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SMF – FMS Schweizerisches Medizin-Forum – Forum Médical Suisse – Forum Medico Svizzero – Forum Medical Svizzer
jo u r n al
Swiss
Peer
re d
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Medical Forum
833 D. Marinescu, C. Pulver, 836 A. P. von Dahlen, 849 P. N. Müller,
A. Wons, et al. L. Aceto, G. Eich, et al. F. Ruschitzka, M. Arrigo
Akute Oxalat-Nephropathie Dieses Fieber liegt uns Husten bis zum Umfallen
bei chronischer Pankreatitis am Herzen
51–52 18. 12. 2019
With extended abstracts from “Swiss Medical Weekly”
Schärfen Sie Ihren klinischen
Blick mit den Fallberichten
im SMF!
Offizielles Fortbildungsorgan der FMH
Organe officiel de la FMH pour la formation continue
Bollettino ufficiale per la formazione della FMH
Organ da perfecziunament uffizial da la FMH www.medicalforum.ch
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INHALTSVERZEICHNIS 825
Redaktion Advisory Board
Prof. Dr. Nicolas Rodondi, Bern (Chefredaktor); PD Dr. Daniel Franzen, Zürich; Dr. Jérôme Gauthey, Biel;
Prof. Dr. Martin Krause, Münsterlingen (stellvertretender Chefredaktor); Dr. Francine Glassey Perrenoud, La Chaux-de-Fonds;
Dr. Ana M. Cettuzzi-Grozaj, Basel (Managing editor); Dr. Daniel Portmann, Winterthur; Prof. Dr. Claudio Sartori, Lausanne;
Prof. Dr. Stefano Bassetti, Basel; Prof. Dr. Idris Guessous, Genf; Prof. Dr. Sven Streit, Bern
Prof. Dr. Reto Krapf, Liestal; Prof. Dr. Klaus Neftel, Bern;
Prof. Dr. Gérard Waeber, Lausanne; Prof. Dr. Maria Monika Wertli, Bern
Editorial
S. Bassetti, K. Neftel
828 Schärfen Sie Ihren klinischen Blick mit den Fallberichten im SMF!
Zum Jahresende präsentiert das Swiss Medical Forum eine Auswahl von «Besonderen Fällen».
Kurz und bündig
R. Krapf
829 Kurz und bündig
Damit Sie nichts Wichtiges verpassen: unsere Auswahl der aktuellsten Publikationen.
Der besondere Fall
D. Marinescu, C. Pulver, A. Wons, J. Neuweiler, I. Binet, D. Tsinalis
a r tic le
833 Akute Oxalat-Nephropathie bei chronischer Pankreatitis
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re
v ie we
d
Ein 85-jähriger Patient stellte sich auf der Notaufnahme vor, da er wegen rezidivieren-
den Erbrechens seit etwa vier Tagen nicht mehr essen und nur geringe Mengen
trinken konnte.
A. P. von Dahlen, L. Aceto, G. Eich, C. Huber, E. Weber
a r tic le
836 Dieses Fieber liegt uns am Herzen
Peer
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v ie we
Eine 65-jährige Philippinin, wohnhaft in der Schweiz, wurde uns bei unklarem Entzündungszustand mit Fieber,
d
Halsschmerzen, Myalgien im Schulter- und Beckenbereich und Schmerzen in beiden Knien zugewiesen.
E. Daetwyler, S. Daetwyler, L. Bönig
a r tic le
839 Das Stiff-Person-Syndrom
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re
v ie we
Ein 86-jähriger Patient wurde wegen zunehmender Immobilität hospitalisiert. Er klagte über Schmerzen und verhärtete d
Muskulatur in Beinen und Rücken. Zudem war es zu einem Gewichtsverlust von über fünf Kilogramm gekommen.
C. Tiefenthaller, S. Brand, T. Breitbach, S. Quentin, V. Stenz, M. Krause
a r tic le
842 Helicobacter Heilmannii: seltene Ursache einer Antrumgastritis
Peer
re
v ie we
Eine 54-jährige Patientin wurde zur ambulanten Gastroskopie zugewiesen aufgrund seit zwei Monaten bestehender,
d
rezidivierender, drückender, epigastrisch-gürtelförmiger Oberbauchschmerzen.
Die Redaktion von Swiss Medical Forum und der Schweizerische
Ärzteverlag EMH wünschen allen unseren Leserinnen und Lesern
ein gesundes und glückliches neues Jahr. Wir freuen uns
darauf, Ihnen auch 2020 interessanten, unabhängigen
und fachlich hochstehenden Lesestoff zur
Verfügung zu stellen.
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INHALTSVERZEICHNIS 826
Der besondere Fall
M. von Rotz, K. Grimm, C. Arranto, F. Burkhalter, S. Erb, M. Trendelenburg, T. Breidthardt
a r tic le
845 Aussergewöhnliche Ursache von Rückenschmerzen
Peer
re
v ie we
d
Eine 38-jährige Patientin stellte sich auf der Notfallstation vor, da sie seit zwei
Wochen unter atraumatischen, immobilisierenden Rückenschmerzen litt.
P. N. Müller, F. Ruschitzka, M. Arrigo
a r tic le
849 Husten bis zum Umfallen
Peer
re
v ie we
Eine 64-jährige Frau wurde zur weiteren Diagnostik und Behandlung zugewiesen aufgrund wiederholter Synkopen.
d
Die Patientin berichtete von seit zwei Wochen bestehenden Hustenattacken mit zunehmendem Schweregrad.
G. M. Stückelberger, M. Santl, M. Röthlin
a r tic le
852 Aortoduodenale Fistel
Peer
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v ie we
d
Eine 64-jährige Patientin wird aufgrund von Hämatochezie sowie zunehmender Tachykardie und Reduktion
des A llgemeinzustandes per Rettungsdienst auf die Notfallstation eingeliefert.
M. L. Pron, S. Stadlmann, S. Götschi, J.-H. Beer, A. Erdmann
a r tic le
855 Tumor im vorderen Mediastinum, Bizytopenie, Agammaglobulinämie und lichenoide Hautläsionen
Peer
re
v ie we
Die notfallmässige Vorstellung des 69-jährigen Patienten erfolgte bei Allgemeinzustandsverschlechterung
d
mit Husten, Dyspnoe, Fieber, Schüttelfrost und Makrohämaturie.
K. D. Hofer, N. Durisch, L. Buser, M. Haberecker, E. Bächli
a r tic le
859 Pulmonale Mukormykose
Peer
re
v ie we
Ein 67-jähriger Patient mit bekannten myelodysplastischem Syndrom stellte sich aufgrund von Fieber bis 38,5 °C,
d
Schüttelfrost und Leistungsminderung seit zwei Tagen in der hämatologischen Sprechstunde vor.
Swiss Medical Weekly
Abstracts of new articles from www.smw.ch are presented at the end of this issue.
Swiss Medical Events
Veranstaltungen aus dem Kongresskalender auf events.emh.ch.
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Swiss Medical Forum – ISSN: Printversion: 1424-3784 / wird. Die kommerzielle Nutzung ist nur Anzeigen:
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und der Schweizerischen Gesellschaft schriftlichen Vereinbarung zulässig. Tel. +41 (0)61 467 85 04,
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a r tic le
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Peer
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Ärztinnen und Ärzte, Elfenstrasse 18,
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EDITORIAL 828
Zum Jahresende präsentiert das Swiss Medical Forum eine Auswahl von «Besonderen Fällen»
Schärfen Sie Ihren klinischen Blick
mit den Fallberichten im SMF!
Prof. Dr. med. Stefano Bassetti, Prof. Dr. med. Klaus Neftel
Redaktion Swiss Medical Forum
Die Fallberichte sind eine zentrale Rubrik im Swiss Me- eines Tests kennen, wie etwa jene des Stuhl-Antigen-
dical Forum (SMF). Sie tragen dazu bei, den diagnosti- tests für Helicobacter pylori. Zusätzlich muss aber die
schen Blick zu schulen, sie setzen Engramme und we- Vortestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen der ge-
cken Assoziationen. Für viele Autorinnen und Autoren suchten Krankheit aufgrund der Klinik geschätzt wer-
sind ihre im SMF publizierten Fallberichte auch die Pu- den. Das Resultat des «besten» Tests ist wertlos (oder
blikation, die sie zur Erlangung des Facharzttitels «All- sogar irreführend), wenn es nicht im klinischen Kon-
gemeine Innere Medizin» einreichen. Am Kongress text interpretiert wird, wie das Tiefenthaller et al. in
der Schweizerischen Gesellschaft für Allgemeine In- i hrem Fall einer Helicobacter-Heilmannii-Infektion
nere Medizin (SGAIM) im Frühjahr 2020 wird ein neuer (Seite 842) vorbildlich getan haben.
Poster-Preis für den besten Fallbericht ausgeschrieben Von Rotz et al. illustrieren in ihrem sehr lehrreichen
Stefano Bassetti
werden. Dieser Preis wird vom SMF gestiftet und wir Artikel «Aussergewöhnliche Ursache von Rücken-
sind schon sehr gespannt auf die Einreichungen! schmerzen» (Seite 845) das diagnostische Wechselbad,
Gut verfasste Fallberichte sind ausserordentlich lehr- in das man bei der Konfrontation mit gewöhnlichen
reich, weil sie uns zeigen, wie wir unser klinisches Den- Manifestationen ungewöhnlicher Krankheiten – und
ken schärfen und verbessern können. Da die «Schlag- umgekehrt – geraten kann.
lichter» der medizinischen Fachgesellschaften künftig «Husten bis zum Umfallen» von Müller et al. (Seite 849)
nicht mehr alle gleichzeitig zum Jahresende, sondern ist ein Lehrstück zu den Reflexsynkopen. Der Zuwei-
über das Jahr verteilt publiziert werden, haben wir in sungsgrund «Orbitabodenfraktur» führte zur Dia
der vorliegenden Sondernummer eine Kollektion von gnose einer Hustensynkope in seltenem Kontext.
aktuellen Fallberichten für Sie zusammengestellt. Eine Stückelberger et al. beschreiben in «Aortoduodenale Fis-
zweite Serie folgt in der übernächsten Nummer. tel» (Seite 852) eine seltene, aber lebensbedrohliche Form
Klaus Neftel
Der Beitrag «Akute Oxalat-Nephropathie bei chroni- einer gastrointestinalen Blutung bei vorbestehender an-
scher Pankreatitis» von Marinescu et al. (Seite 833) eurysmatischer Erkrankung der Bauchaorta, die bei frü-
zeigt, wie wichtig es ist, dass man sich die pathophysio- her Diagnosestellung beherrscht werden kann.
logischen Mechanismen überlegt, die zu einem Symp- Vor eine diagnostische und therapeutische Herausfor-
tom oder einer Organfunktionsstörung führen. Ist die derung sahen sich Pron et al. bei einer Raumforderung
angenommene Ursache auch tatsächlich die richtige? im vorderen Mediastinum und einem komplexen
Von Dahlen et al. demonstrieren mit «Dieses Fieber Krankheitsbild gestellt: «Tumor im vorderen Mediasti-
liegt uns am Herzen» (Seite 836), dass die genaue Er- num, Bizytopenie, Agammaglobulinämie und licheno-
kennung und Erfassung der Leitsymptome (z.B. als «ty- ide Hautläsionen» (Seite 855). Das Akronym 4-T hilft uns
pische» Trias) zur korrekten Diagnose auch von bei uns in der Differentialdiagnose der mediastinalen Raum-
seltenen Krankheiten wie einem akuten rheumati- forderung: Thymom, Thyroidea, «terrible lymphoma»,
schen Fieber führt. Teratom?
Ebenso wegweisend für die korrekte Diagnose ist die Hofer et al. haben in ihrem Beitrag «Pulmonale Mukor-
sorgfältige Erhebung und Einordnung von klinischen mykose» (Seite 859) anhand eines typischen Falles eine
Befunden, wie im Fallbericht «Das Stiff-Person-Syn- Miniübersicht zu einer seltenen opportunistischen In-
drom» von Daetwyler et al. beschrieben wird (Seite fektion zusammengestellt.
839).
Zentral für das klinische Denken ist weiter die korrekte Wir wünschen Ihnen, liebe Leserinnen und Leser, eine
Interpretation von Testresultaten. Dafür muss man Ei- spannende Lektüre, frohe Festtage und einen guten
genschaften (Sensitivität, Spezifität) und Limitationen Rutsch ins neue Jahr!
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2019;19(51–52):828
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KURZ UND BÜNDIG 829
Das «Kurz und bündig» noch aktueller lesen: «online first» unter w w w.medicalforum.ch
Kurz und bündig
Prof. Dr. med. Reto Krapf
den Fall wirken sie mehr auf Angst- als auf Depres
Fokus auf … Medikamenteninduzierte Ösophagitis sionssymptome und ein Effekt ist erst nach zwei bis
drei Monaten abzuschätzen. Einmal verschrieben,
Medikamente müssen sie laut Empfehlungen sechs Monate über die
– Orale Bisphosphonate Beschwerdefreiheit (-armut) hinaus weiter ein
ge
– Tetrazykline und Clindamycin nommen werden. Viele Patient(inn)en führen die
– Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) Therapie aber trotzdem weiter, unter anderem wegen
– Kaliumchlorid (KCl) und selten andere (Fallberichte) des Absetz- oder Entzugseffektes. Also nach wie vor
ein schwieriger und wörtlich weitreichender Ent
Risikofaktoren
scheid …
– Vorbestehende funktionelle und strukturelle Ösophagusveränderungen
– Einnahme in liegender Position Lancet Psychiatry 2019, doi.org/10.1016/S2215-0366(19)30366-9.
– Alter Verfasst am 21.10.2019.
Pathogenese Nicht nur beim amerikanischen Fussball
– Medikamente als Säuren Wie sähe er aus, wie interessant bliebe die englische
– Lokale Hyperosmolalität (KCl) Version dieses weltweit am häufigsten betriebenen
– Zellwandschäden (NSAR) Ballsports ohne Kopfballspiel? Vielleicht werden wir
Ein eindrücklicher Fall einer Tetrazyklin-induzierten Ösophagitis in: Lancet 2019,
das schon bald erfahren, denn laut Informationen aus
doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32565-6. dem Gesundheitsregister von knapp 8000 ehemaligen
Verfasst am 11.11.2019. schottischen Fussballprofis (geboren vor 1977) hatten
diese (im Vergleich zu dreimal mehr Kontrollindivi
duen) eine signifikant erhöhte Wahrscheinlichkeit,
Praxisrelevant eine zentralnervöse degenerative Erkrankung zu erlei
Antidepressiva in der Hausarztpraxis den. Basis für die Analyse waren Todesursachen, ein
Antidepressiva haben in ihrer Kernindikation einen Index der sozialen Isolierung und die Verschreibehäu
schweren Stand. Sie bewirken einen statistisch signifi figkeit von Demenzmedikamenten. Torhüter scheinen
kanten, wenn auch bescheidenen Effekt bei ausgepräg vor dieser Entwicklung relativ geschützt, was rezidivie
ten depressiven Episoden. Leider wirken sie bei einem rende Traumata als Folge von Kopfballstössen als
Drittel bis zur Hälfte der Patient(inn)en gar nicht. Eine wahrscheinlichste Ursache nahelegt. Allerdings war
Personalisierung der antidepressiven Therapie ist also die demenzbedingte Mortalität bei Torhütern nicht ge
dringend. Was ist aber ihr Effekt bei weiterhin un ringer. Insgesamt lag die Gesamtmortalität bis etwa
selektionierten Patient(inn)en in der Hausarztpraxis? zum 70. Altersjahr vor allem wegen geringerer kardio
Hausärztinnen und -ärzte (ohne Pharma-Sponsoring) vaskulärer Ursachen bei Profifussballern tiefer, stieg
behandelten in der PANDA-Studie Patient(inn)en mit danach aber – demenzbedingt – signifikant über jene
Depression und Angststörungen plazebokontrolliert der Kontrollgruppe an.
mit dem Antidepressivum Sertralin. Die Diagnose N Engl J Med. 2019, doi.org/10.1056/NEJMoa1908483.
wurde im Wesentlichen mit einem Fragenbogen (PHQ- Verfasst am 08.11.2019.
9) gestellt. Nach sechs Wochen war die Depression un
ter Plazebo und Antidepressivum gleich unbeeinflusst, «Vaping illness»: ein toxisches Vitamin?
nach 12 Wochen unter letzterem leicht, aber signifikant Tocopherole (alpha, beta, gamma, «Vitamin E») werden
besser. Allerdings waren die Angstsymptomatik sowie in die doppelschichtige, aus Phospholipiden und Cho
die subjektiv beurteilte «allgemeine Lebensqualität» lesterol bestehende Zellmembran eingebaut und er
und «geistige Gesundheit» deutlich und signifikant höhen dort die sogenannte Gelphase auf Kosten der
besser unter Sertralin. festen (soliden) Phase der Membran, induzieren also
Also Antidepressiva in der Hausarztpraxis häufiger quasi eine Membranverflüssigung (gut bekannt von
verschreiben, wie die Autoren empfehlen? Auf je In-vitro-Tests bei humanen Thrombozyten [1]). In der
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Kurz und Bündig 830
Flüssigkeit der Bronchiallavage von Patient(inn)en mit behandelt [1]. Die meisten Patient(inn)en erhielten zu
«vaping illness» wurde Vitamin-E-Acetat, aber nicht sätzlich den Neuraminidasehemmer Oseltamivir. Ob
andere der auch inkriminierten Additiva (Pflanzenöle, wohl die Immunglobuline einen signifikant höheren
Petrol, Terpene etc.) gefunden [2]. Vitamin E wurde Titeranstieg (gemessen mit der Hämagglutinations
in allen 29 untersuchten Proben von Erkrankten ge hemmung) induzierten, war ein klinischer Nutzen
funden, wobei in 28 der 29 Fälle auch Tetrahydrocan (Tod, Hospitalisationen, Sauerstoffbedarf, Intensivsta
nabinol (THC) nachweisbar war, inklusive bei drei tionsbedürftigkeit) bei Influenza A nicht nachweisbar.
Patient(inn)en, die eine THC-Einnahme verneinten. Die Wahrscheinlichkeit solcher Endpunkte bei Infekt
Vitamin E wird dem THC zugesetzt, zumindest in den mit Influenza B war aber bei der Immuntherapie signi
USA. Vitamin-E-Acetat könnte die Zellmembranen in fikant tiefer («odds ratio» um 3,2 für alle Endpunkte zu
den Alveolen oder die Surfactant-Flüssigkeit direkt sammen). Eine zweite Studie – fokussierend auf den Ef
schädigen. Eine Interventionsstudie wohl an einem fekt bei Influenza A – kommt für diesen Infekt zum
Tiermodell wäre wichtig. Der offizielle, für das Auffin gleichen Schluss [2].
den weiterer Information wichtige Name für diese 1 Lancet Respir Med. 2019, doi.org/10.1016/S2213-2600(19)30253-X
Krankheit ist übrigens: «e-cigarette, or vaping, product 2 Lancet Respir Med. 2019, doi.org/10.1016/S2213-2600(19)30199-7.
use associated lung injury», einfacher EVALI. Bis zum Verfasst am 08.11.2019.
11. November 2019 sind gut 2100 EVALI-Fälle gemeldet,
die Mortalität betrug etwa 2%. Prävention der ventilatorassoziierten Pneumonie
1 Biochem Biophys Res Com 1982,
Im Gegensatz zu einer früheren, (zu) kleinen, unizen
doi.org/10.1016/0006-291X(82)91787-9. trischen Studie führte die plazebokontrollierte Gabe
2 MMWR Morb Mortal Wkly Rep.. 2019, von Amoxicillin/Clavulansäure (3× 1,2 g/Tag für 2 Tage)
doi.org/10.15585/mmwr.mm6845e2. bei Patient(inn)en mit Reanimation nach Herzkreis
Verfasst am 11.11.2019. laufstillstand ausserhalb des Spitals zu einer Reduk
tion der Inzidenz einer frühen (erste 7 Tage) ventilator
Für Ärztinnen und Ärzte am Spital assoziierten Pneumonie um fast die Hälfte, bei
allerdings bescheidener Signifikanz (p = 0,03). In dieser
Immunglobuline: ohne Nutzen bei Influenza A, multizentrischen, französischen Studie gehörte eine
dafür bei B? artifizielle Hypothermie von 32–34 oC zum Protokoll
In einer Studie über fünf Grippesaisons (2013/14– beider Gruppen, die je 99 Patient(inn)en umfassten.
2017/18) in verschiedenen Ländern wurden über 18-jäh Andere Infekte wie katheterassoziierte Infekte oder
rige (im Falle von Frauen nicht schwangere) Patient(inn) Harnwegsinfekte wurden nicht signifikant beeinflusst.
en mit Influenza A oder B doppelblind, prospektiv, ran N Engl J Med. 2019, doi.org/10.1056/NEJMoa1812379.
domisiert entweder einmaIig mit Immunglobulinen Verfasst am 08.11.2019.
(0,25 g/kg Körpergewicht, n = 168) oder Plazebo (n = 161)
Neues aus der Biologie
Genetik von Krebsgenomen: Wirksamkeits
hinweise für bekannte Medikamente
Diese Studie macht wieder einmal auf die zu limitiert
und zu wenig benutzte Möglichkeit der Tumorgenetik
aufmerksam: Bei Analyse des gesamten Exoms (aller in
RNA/Proteine übersetzten DNA-Abschnitte, sogenann
tes «whole exome sequencing») von Zervixkarzino
men wurden eine Reihe von Mutationen in verschiede
nen zellulären Prozessen (Wachstumsregulierung,
Apoptose, Zellzyklusmechanismen etc.) gefunden. Der
mTOR-Weg erwies sich als speziell erfolgversprechend
für eine Intervention, und Mutationen in ihm erklären
mindestens 70% der Zervixkarzinomentstehung. Me
Grippeverlauf 2019/2020 in der Schweiz: Anzahl wöchentlicher Konsultationen aufgrund
dikamente, die den mutierten Rezeptor des epiderma
grippeähnlicher Erkrankungen, hochgerechnet auf 100 000 Einwohner (Woche 48/2019).
Quelle: Bundesamt für Gesundheit (BAG). Saisonale Grippe – Lagebericht Schweiz len Wachstumsfaktors (HER, bekannt vom Mamma
48/2019, © BAG. www.bag.admin.ch/rapport-grippe. karzinom) irreversibel hemmen, in Kombination mit
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2019;19(51–52):829–832
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Kurz und Bündig 831
tierte Arbeit wird immer noch als Evidenz dafür an
gesehen, dass die Differentialdiagnose normal oder
Wachstumsfaktoren
«wahnsinnig» («sane or insane») schwierig war oder
Neratinib* Rezeptor für epidermalen vielleicht immer noch ist [1]. Eine Journalistin deckte in
Wachstumsfaktor = HER aufwendiger Recherche Ungenauigkeiten und fehlende
Informationen auf und hat diese in Buchform eben pu
Phosphoinositol-3-
Copanlisib* bliziert [2]. Ob dadurch die zentralen Konklusionen der
Kinase (PI3K)
Publikation ungültig werden, bleibt unklar. Der Autor
kann sich nicht mehr wehren, da er vor ein paar Jah
AKT ren verstorben ist. Allerdings dürfte seine Arbeit die
DNA-Korrektur- Problematik zumindest überzeichnet haben. In den
mechanismen
frühen 70er Jahren gab es nämlich eine wichtige
Zellwachstum und Zell-
«Anti-Psychiatrie»-Bewegung, was die Rezeption der
Eiweisssynthese
Studie bei Reviewern und Lesern einseitig beeinflusst
Regulation Stoffwechsel haben könnte. Aus literarischer Sicht ist ihr Titel ziem
der Apoptose lich bemerkenswert («On being sane in insane
places») …
1 Science 1973, doi.org/10.1126/science.179.4070.250.
Aktivierende Tumormutationen
2 Callahan S. «The Great Pretender». 1st ed. New York: The Grand
Central Publishing; 2019.
* In der Studie verwendete irreversible Hemmer
Verfasst am 12.11.2019.
Hemmsubstanzen gegen aktivierende Mutationen beim Zervixkarzinom.
AKT, auch unter dem Namen Protein Kinase B bekannt, ist eine Serin/Threonin-Kinase. Auch noch aufgefallen
Kinasen fügen ihrer Zielsubstanz ein Phosphat hinzu (Phosphorylierung).
Orale HPV-Infektionen und Effekt der Impfung
Hemmsubstanzen der nach der Rezeptorwirkung fol
in der weiblichen Adoleszenz
genden, ebenfalls mutierten intrazellulären Signal
Orale Infekte mit humanen Papillomaviren (HPV) kön
übermittelungen erwiesen sich als hochwirksam in
nen unter anderem durch oralen Sex übertragen wer
der Induktion und Erhaltung einer Zervikarzinom-Re
den. Etwa 10% der sexuell aktiven Männer und knapp
mission (tierexperimentell, Xenotransplantate, siehe
4% der sexuell aktiven Frauen weisen einen oralen
Abbildung).
HPV-Infekt auf, wobei die Häufigkeit mit dem Alter (in
Proc Natl Acad Sci U S A. 2019, doi.org/10.1073/pnas.1911385116. nerhalb der sexuell aktiven Lebensspanne) zunimmt.
Verfasst am 11.11.2019.
Meist sistiert der Infekt nach 1–2 Jahren spontan. Wa
rum er bei einer Subgruppe persistiert und dann für
Immer noch lesenswert ... 70% (wohl meist in Kombination mit Nikotin- und
oder lieber vergessen? Alko
holabusus) der Oropharynxkarzinome verant
wortlich wird, ist nicht bekannt. Die HPV-Vakzinie
Undercover in der Psychiatrie rung richtet sich auch gegen die tumorigenen HPV-Ty
1970–1972 liessen sich acht «normale» Menschen (dar pen im Oropharynx, ob dadurch auch oropharyngeale
unter auch der Einzelautor) in acht verschiedene Karzinome reduziert werden, ist zu erwarten, aber
psychiatrische Kliniken einweisen mit der Hauptbe nicht bewiesen [1]. 92% von 1259 weiblichen, nach eige
schwerde auditiver Halluzinationen. Ausser einer ge nen Angaben sexuell aktiven Adoleszenten aus New
wissen nervösen Spannung zu Beginn, die darauf grün York (Bronx, etwa zur Hälfte Schwarze und Hispanike
dete, dass sie Angst hatten, entdeckt zu werden, fühlten rinnen) berichteten, oralen Sex zu haben / gehabt zu
sie sich in der Klinik wohl. Verwunderung machte sich haben. Gut 6% waren zu Beginn der Studie oral HPV-
bei ihnen breit, wie einfach die Selbsteinweisung um positiv. Diese Positivität ging über vier Jahre etwa auf
gesetzt wurde. Sofort nach Eintritt erklärten die acht die Hälfte zurück. HPV-Vakzinierte hatten ein fünffach
Proband(inn)en, dass die Symptome verschwunden kleineres Risiko eines Infektes mit den entsprechen
seien und verhielten sich angeblich wie zuhause (hal den HPV-Vakzinetypen (HPV 6, 11, 16, 18; [2]).
fen bei Stationsverrichtungen und suchten Gespräche
1
w ww.cdc.gov/cancer/hpv/basic_info/hpv_oropharyngeal.htm.
mit Mithospitalisierten und dem Personal). Es gelang 2 JAMA Netw Open. 2019, doi.org/10.1001/jamanetworko-
den Fachkräften anscheinend in keinem Fall, die seeli pen.2019.14031.
sche Gesundheit dieser Leute zu erkennen. Die weit zi Verfasst am 22.11.2019.
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2019;19(51–52):829–832
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Kurz und Bündig 832
Ein «neues» Antibiotikum für die ambulant unterbreitet (Aktienpreis wieder plus 80 US-Dollars).
erworbene Pneumonie Bei längerer und hochdosierter (daher wohl auch teu
Pleuromutilin ist ein seit den 1950er Jahren bekanntes rerer) Anwendung sollen gewisse Patient(inn)en (Da
Antibiotikum aus dem Pilz Pleurotus mutilus (daher sein ten nicht separat publiziert, nachträgliche Subgrup
Name), das via Bindung an die ribosomale RNA die bak pen-Analyse) einen langsameren Verlauf aufweisen.
terielle Proteinsynthese hemmt. Semisynthetische De Nature 2019, doi.org/10.1038/d41586-019-03261-5.
rivate von Pleuromutilin wurden bislang in der Tierme Verfasst am 11.11.2019.
dizin und in topischer Applikation für die Impetigo
(Retapamulin 1% [Altargo®]) angewendet. Ein anderes Zytomegalie als Wegbereiter für Tuberkulose
Derivat, Lefamulin (Zulassung durch die «Food and bei Kindern
Drug Administration» im August 2019), wurde per os im Die Immunantwort auf einen Zytomegalie Primoinfekt
Vergleich mit Moxifloxacin für die Behandlung ambu kann zu einer erhöhten Anfälligkeiten von Kindern auf
lant erworbener Pneumonien evaluiert (LEAP2-Studie) Tuberkulose führen. Die Aktivität sogenannter «natural
und zeigte eine vergleichbare Wirkung (sog. «non-infe killer cells» und die zelluläre Immunantwort (CD3-CD4-
riority»). Allerdings traten Diarrhoe mit 12% etwa zehn CD8) werden durch den Zytomegalie-Infekt unterdrückt
mal und Nausea mit gut 5% fast dreimal häufiger auf als und könnten einen Teil der Tuberkulose-Infekte erklä
unter Moxifloxacin. In den USA wird das in der Schweiz ren.
noch nicht zugelassene Lefalumin (Xenleta™) intrave JCI Insight. 2019, doi.org/10.1172/jci.insight.130090.
nös oder oral zu Tagesbehandlungskosten von über 200 Verfasst am 12.11.2019.
US-Dollars vermarktet. Somit dürfte diesem Antibioti
kum vorerst Reservestatus vorbehalten sein.
JAMA 2019, doi.org/10.1001/jama.2019.15468.
Wussten Sie?
Verfasst am 08.11.2019.
Ein 78-jähriger Mann mit multiplem Myelom (IgG-
kappa) weist ein Kalzium von 2,23 mmol/l, ein nor-
In arbeitsreicher Vorweihnachtszeit: males Kreatinin und eine schwere Hyperphosphat
Noch kürzer als bündig! ämie von 12,9 mmol/l auf.
Die wahrscheinlichste Ursache der Hyperphosphat
Vestibularistraining online ämie ist:
Für die Erholung der Vestibularisfunktionen ist ein A) Sekundärer Hypoparathyreoidismus (im Rahmen
monatelanges Training wichtig. Mit einem Internet- eines sog. POEMS: Polyneuropathie, Organome-
basierten Training konnten in Holland dank einfache galie, Endokrinopathie, M-Gradient, Hautverände-
rem Zugang für die Patient(inn)en das Training verbes rungen)
sert und die offensichtlich zu wenig verschriebene B) Hämolytische Anämie
Therapie auch appliziert werden. C) Pseudohyperphosphatämie
BMJ 2019, doi.org/10.1136/bmj.l5922. Die relevante Website für das
Training ist: https://balance.lifeguidehealth.org.
Verfasst am 11.11.2019. Antwort
Die richtige Antwort ist C. Die monoklonalen Myelom-Proteine
Zweiter Anlauf für monoklonalen Antikörper können (selten) Phosphat- (wie auch Kalzium-) bindende Eigen-
bei Morbus Alzheimer schaften aufweisen. In der Routinediagnostik wird das Gesamt-
Der in der Schweiz entwickelte Antikörper (Aduca Phosphat bestimmt. Der Patient war von seiten der Hyperphos-
numab) gegen das humane Beta-Amyloid wird von der phatämie symptomlos. Nach Deproteinisierung war das Phosphat
normalisiert.
Firma Biogen nach einer als negativ beurteilten klini
schen Studie (Aktienpreis fiel von 320 auf 220 US-Dol Am J Med2019, doi.org/10.1016/j.amjmed.2019.10.022.
lars) nun doch der «Food and Drug Administration» Verfasst am 12.11.2019.
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DER BESONDERE FALL 833
Akutes Nierenversagen als Erstmanifestation
Akute Oxalat-Nephropathie
bei chronischer Pankreatitis
Diana Marinescu a , dipl. Ärztin; Dr. med. Cedric Pulver a ; Dr. med. Annette Wons b ; Dr. med. Jörg Neuweiler c ;
Dr. med. Isabelle Binet b ; Dr. med. Dimitrios Tsinalis b
Kantonsspital St. Gallen:
a
Klinik für Allgemeine Innere Medizin; b Klinik für Nephrologie/ Transplantationsmedizin; c Institut für Pathologie
Hintergrund Nichtraucher, der Konsum von Alkohol und anderen
Drogen wurde verneint.
a r tic le
Die chronische Oxalat-Nephropathie ist eine bekannte Als Vorerkrankungen bekannt sind ein Diabetes melli-
Peer
Komplikation einer chronischen Pankreatitis. Im Ge- tus Typ 2, eine arterielle Hypertonie, ein Vorhofflim-
re
v ie we gensatz dazu wurde die akute Oxalat-Nephropathie mern und eine chronische Niereninsuffizienz CKD
d
viel seltener in Zusammenhang mit einer chroni- («chronic kidney disease») G3a. Zur regelmässigen Medi-
schen Pankreatitis beschrieben, kann jedoch zu einem kation gehören Aspirin®, Bisoprolol, Lisinopril, Janu-
oft irreversiblen akuten Nierenversagen führen. Da met® und Insulin Novomix 30. Nichtsteroidale Anti-
zu den Risikofaktoren neben einer vorbestehenden rheumatika hat der Patient nicht eingenommen.
Nierenschädigung auch akut prärenale Zustände zäh- Der betagte, jedoch rüstig wirkende und afebrile
len, ist bei suggestiver Anamnese die Gefahr gegeben, (36,4 °C) Patient mit einem Body-Mass-Index von
eine Fehldiagnose aufgrund der häufigeren Ursache 22,8 kg/m² präsentierte sich in deutlich reduziertem
zu stellen. Zustand. Es bestand eine Hypotonie (100/47 mm Hg)
mit normalem, rhythmischem Puls (67/min) und eine
regelrechte Oxygenation (SpO2 98% unter Raumluft).
Fallbericht
In der klinischen Untersuchung zeigte sich der Patient
Anamnese und Status kardiopulmonal kompensiert und neurologisch un-
Der 85-jährige Patient stellte sich auf der Notaufnahme auffällig. Es bestanden Zeichen der Exsikkose mit aus-
vor, da er wegen rezidivierenden Erbrechens seit etwa getrockneter Mundschleimhaut, leeren Jugularvenen
vier Tagen nicht mehr essen und nur geringe Mengen und vermindertem Hautturgor. Keine Petechien. Ab-
trinken konnte. Vorangehend sei es bereits seit etwa dominell palpatorisch gab es keine Resistenzen, jedoch
einem Monat zu einer deutlichen Verschlechterung eine Druckdolenz im Epigastrium. Sichtbar waren
des Allgemeinzustandes mit Diarrhoe und Erbrechen leichte Unterschenkelödeme beidseits. Die digital-rek-
gekommen. Eine schleichende Verschlechterung sei tale Untersuchung war unauffällig. Die vom Patienten
schon seit etwa einem halben Jahr aufgefallen, ins bereits beschriebene Abnahme der Urinausscheidung
besondere durch eine Veränderung des Geschmacks- bestätigte sich, die Diurese lag bei 25 ml innerhalb von
empfindens. drei Stunden. Sonographisch wurde eine postrenale
In der Anamnese fiel eine hohe Stuhlfrequenz (alle drei Stauung ausgeschlossen.
Stunden) auf, wobei der Stuhl als breiig ohne Blutbei-
mengung und ohne faulen Geruch beschrieben wurde. Diagnostik
Es bestand keine Dysurie oder Pollakisurie, die Urin- Im initialen Labor fielen in erster Linie stark erhöhte
portionen hätten jedoch in den letzten 14 Tagen deut- Werte von Kreatinin (1253 µmol/l) und Harnstoff
lich abgenommen. In den letzten eineinhalb Jahren (48 mmol/l) auf. Passend dazu bestand eine schwere
sei es zu einem unbeabsichtigten Gewichtsverlust von metabolische Azidose (pH 7,03, CO₂ 2,28 kPA, HCO3
ca. 30 kg gekommen, in den letzten zwei Tagen aber zu 4,3 mmol/l, Lactat 1,0 mmol/l). CRP (9 mg/l) und Elek
einer Zunahme um 2,5 kg, einhergehend mit einer trolyte waren unauffällig. ALT (57 U/l) und ALP (129 U/l)
leichten symmetrischen Beinschwellung. Eine B-Sym- lagen minim über dem Referenzbereich, Bilirubin, AST,
ptomatik wurde verneint. In der Reiseanamnese war GGT und α-Amylase waren nicht erhöht. Im Blutbild
ein Urlaub in Sizilien bis zwei Wochen vor der Präsen- zeigte sich bei normalen Leukozyten (7,3 G/l) eine hy-
Diana Marinescu tation auf der Notaufnahme eruierbar. Der Patient ist poregenerative, normochrom-makrozytäre Anämie
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Der Besondere Fall 834
(Hb 76 g/l, MCH 31 pg; MCHC 309 g/l, Retikulozyten 2%) ein Malignom, es wurde jedoch gastroskopisch ein
und eine milde Thrombopenie (133 G/l). Der Urinstatus Barett-Ösophagus nachgewiesen und koloskopisch
zeigte keine relevante Erythrozyturie, eine gering wurde vier Polypen ohne höhergradige Dysplasie ab-
gradige Leukozyturie konnte bei gleichzeitig massen- getragen. Hinweise auf Sprue, Morbus Whipple, Lam-
haft Plattenepithelien durch Kontamination erklärt blien oder mikroskopische Kolitis konnten nicht ge-
werden. In der Urinchemie zeigte sich ein konzentrier- funden werden.
ter Urin (Dichte 1,018 kg/l, Kreatinin 12,4 mmol/l) mit In der Abdomen-Sonographie zeigte sich ein «double-
verhältnismässig niedrigem Natrium (38 mmol/l) und duct-sign» (Dilatation des Ductus hepaticus communis
Harnstoff (141 mmol/l). Der Protein-/Kreatinin-Quo und Ductus pancreaticus auf je 9 mm) sowie eine Inho-
tient betrug 222 mg/mmol. mogenität des Pankreas, so dass Verdacht auf eine Pan-
kreatikolithiasis mit Abflusshindernis bestand. Eine
Erste Einschätzung und Therapie Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP)
Aus diesen Werten ergab sich eine fraktionierte Harn- mit Sekretstimulation zeigte zwei Konkremente im dis-
stoffexkretion von 30%, so dass in Zusammenschau talen Ductus pancreaticus mit deutlicher Dilatation,
mit der Anamnese und den klinischen Befunden von wobei jedoch der Sekretabfluss unbeeinträchtigt war
einer prärenalen Genese des akuten Nierenversagens und unter Sekretinstimulation keine Beschwerden auf-
auf Basis einer vorbestehenden diabetischen Nephro- traten. Eine ergänzende Endosonographie bestätigte
pathie ausgegangen wurde. Aufgrund der Thrombozy- den Verdacht einer chronischen kalzifizierenden Pan
topenie und Anämie erfolgte der Ausschluss einer kreatitis. Als Ursache wurde eine chronische intermit
thrombotischen Mikroangiopathie (Haptoglobin und tierende Obstruktion des Ductus pancreaticus gesehen.
LDH normal, Fragmentozyten einmalig 1,4%, danach Zusätzlich bestand eine exokrine Pankreasinsuffizienz
raschDer Besondere Fall 835
Zusammenfassend ist es bei diesem Patienten mit be-
Korrespondenz:
Diana Marinescu, dipl. Ärztin reits vorbestehender CKD G3a im Rahmen einer chroni-
Exokrine Pankreasinsuffizienz mit
Klinik für Innere Medizin schen Pankreatitis mit exokriner Pankreasinsuffizienz Zunahme freier Fettsäuren im Stuhl
Spital Altstätten
F.-Marolani-Strasse 6
zu einer akuten Oxalat-Nephropathie mit in der Folge
CH-9450 Altstätten dialysebedürftigen Nierenversagen gekommen. Kalzium- Höhere
ancadiana.marinescu[at]
Es wurde eine Enzymsubstitution mit Creon® begon- Diarrhoe Bindung durch Permeabilität
srrws.ch
Fettsäuren Kolonmukosa
nen und dem Patienten zur Oxalat-Bindung CaCO3 ver-
abreicht. Obwohl auch in der Folge eine ausreichende
Diurese erreicht werden konnte, war die Nierenfunk- Mehr freies Höhere Oxalat-
Hypovolämie
Oxalat Resorption
tion mit einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) von
6 ml/min auch im Verlauf so gering, dass der Patient
weiterhin Hämodialyse-bedürftig blieb. Konzentrierter
Hohe Oxalat-Serumspiegel
Urin
Diskussion
Die einer Oxalat-Nephropathie zugrunde liegende me- Akute Oxalat-Nephropathie
tabolische Störung ist die Hyperoxalurie, definiert
als Oxalurie >0,45 mmol/24 Stunden. Normalerweise
Abbildung 2: Pathomechanismen der akuten Oxalat-Nephro-
werden im Darm nur 10% des mit der Nahrung zu pathie bei Pankreasinsuffizienz.
geführten Oxalats resorbiert, da der grösste Teil mit
Kalzium komplexiert und mit dem Stuhl ausgeschie-
den wird. Bei exokriner Pankreasinsuffizienz kom- Therapeutisch ist daher von Bedeutung, einerseits eine
men mehrere ungünstige Faktoren zusammen (Abb. 2): Hypovolämie zu verhindern und andererseits das
Nicht resorbierte Fettsäuren im Darmlumen binden resorbierbare Oxalat im Darmlumen zu reduzieren;
Kalzium, womit eine grössere Menge ungebundenes letzteres wird erreicht mit einer Enzymsubstitution
Oxalat resorbiert werden kann. Daneben erhöhen der exokrinen Pankreasinsuffizienz, einer kalziumrei-
freie Fettsäuren die Permeabilität der Kolonmukosa chen Diät sowie gegebenenfalls Kalziumcarbonat als
für Oxalat um bis zu 40% [1]. Die erhöhte Resorption Oxalat-Binder.
führt zu einem erhöhten Plasmaspiegel des Oxalats Prognostisch lassen sich betroffene Patienten je nach
und damit zu einer erhöhten renalen Ausscheidung. Ausmass eines eventuell vorbestehenden Nierenscha-
Speziell bei gleichzeitiger Diarrhoe und damit einher- dens und des Diuresestatus bei der Präsentation in zwei
gehender Dehydratation mit Produktion eines kon- Gruppen unterteilen [2]: Patienten mit einer vorgängig
zentrierten Urins kommt es rasch zu einer Über- normalen Nierenfunktion und erhaltener Diurese bei
schreitung der Löslichkeit und zur Ausfällung von der Präsentation haben gute Chancen, im Verlauf wie-
Oxalat-Kristallen in den Tubuli mit Destruktion der der eine ausreichende Nierenfunktion zu erlangen,
histologischen Struktur. auch wenn intermittierend ein Nierenersatzverfahren
benötigt wird. Im Falle einer vorbestehenden chroni-
schen Niereninsuffizienz oder mit initialer Anurie ist
Das Wichtigste für die Praxis in über der Hälfte der Fälle mit einer dauerhaften Dia-
lysebedürftigkeit zu rechnen.
• Die akute Oxalat-Nephropathie ist eine seltene Komplikation einer chro-
Disclosure statement
nischen Pankreatitis und kann zu einem irreversiblen akuten Nierenver-
Die Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Verbindun-
sagen führen. Das frühzeitige Erkennen der Ursache ist entscheidend, da gen im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.
eine rasche Therapie für die Langzeitprognose zentral wichtig ist.
Literatur
• Bei noch nicht bekannter Pankreatitis besteht die Gefahr, das Nierenver- 1 Robijn S, Hoppe B, Vervaet BA, D’Haese P, Verhulst A. Hyperoxaluria:
sagen fälschlicherweise als prärenal einzustufen. a gut kidney axis? Kidney Int. 2011;80(11):1146–58.
2 Cartery C, Faguer S, Karras A, Cointault O, Buscail L, Modesto A, et.
• Eine ausführliche Anamnese und explizite Fragestellung nach allen
al. Oxalate Nephropathy Associated with Chronic Pancreatitis.
Stuhlqualitäten kann die seltene Ursache hervorheben und dadurch die CJASN. 2011;6(8):1895–902.
Therapie in die richtige Richtung steuern.
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Unklarer Entzündungszustand
Dieses Fieber liegt uns am Herzen
Anita P. von Dahlen a , dipl. Ärztin; Dr. med. Leonardo Aceto b; Dr. med. Gerhard Eich b; PD Dr. med. Lars C. Huber a ;
Dr. med. Elisabeth Weber a
a
Klinik für Innere Medizin Triemli, Departement Innere Medizin Stadtspital Waid und Triemli, Zürich
b
Abteilung für Infektiologie, Departement Innere Medizin Stadtspital Waid und Triemli, Zürich
Fallbericht zu keinem Zeitpunkt ein bakterielles Wachstum nach-
gewiesen. Ein Gruppe-A-Streptokokken(GAS)-Schnell-
a r tic le
Anamnese test, abgenommen nach Beginn einer empirischen
Peer
Eine 65-jährige Philippinin, seit 1994 in der Schweiz Antibiotikatherapie mit Amoxicillin/Clavulansäure
re
v ie we
d
wohnhaft, wurde uns bei unklarem Entzündungszu- (Co-Amoxicillin intravenös 1,2 g 3×/d), war negativ.
stand mit Fieber, Halsschmerzen, Myalgien im Schulter- Im Verlauf kam es zu einer bilateralen Gonarthritis
und Beckenbereich und seit zirka einer Woche zuneh- und wandernden Gelenkschmerzen, insbesondere an
menden Schmerzen in beiden Knien zugewiesen. Der den Ellbogen. Die Kniegelenkpunktion ergab einen
Symptombeginn fiel mit dem Ende einer zweiwöchi- sterilen Erguss mit polynukleärer Pleozytose (Zellzahl
gen Israelreise zusammen. Die persönliche Anamnese 15 250/μl [50–200/μl], 88,5% PMN). Eine «polymerase
war bis auf eine unbehandelte arterielle Hypertonie un- chain reaction»(PCR)-Untersuchung auf Chlamydien,
auffällig. Insbesondere wurden keine Gelenkschmer- Gonokokken und Tropheryma whipplei war negativ,
zen, Hautausschläge oder unklare Fieberepisoden be- Kristalle wurden nicht nachgewiesen. Serologisch be-
richtet. standen keine Hinweise auf eine Erkrankung aus dem
rheumatologischen Formenkreis.
Status Bei im Verlauf zunehmenden klinischen Herzinsuffi
Bei Eintritt war die Patientin febril (39 °C) und hypoton zienzzeichen ergab die echokardiographische Verlaufs-
(minimal 76/42 mm Hg); Herzfrequenz (64/min) und kontrolle neu eine mittelschwere Mitralklappeninsuf-
Atemfrequenz (12/min) waren normal. Klinisch zeigte fizienz und eine leichte Aortenklappeninsuffizienz.
sich ein 3/6-Systolikum mit Punctum maximum über
Erb. Die schmerzhaften Gelenke wiesen keine Rötung Diagnose
oder Überwärmung auf. Aufgrund der Trias Entzündungszustand, Polyarthritis
und echokardiographisch neu dokumentiertem Mi
Befunde tralvitium postulierten wir ein rheumatisches Fieber.
In der Blutentnahme zeigten sich deutlich erhöhte Ent- Gut vereinbar damit fand sich ein deutlich erhöh-
zündungswerte (CRP 234 mg/l [1600 U/ml
14,4 G/l [3,6–10,5 G/l], BSR >140 mm/h [Der besondere Fall 837
wurde aufgenommen. In der Verlaufsechokardiogra- Die Diagnosestellung richtet sich nach den Jones-Krite-
phie nach vier Monaten war die Mitralk lappeninsuffi rien, die seit ihren Anfängen 1944 mehrfach revidiert
zienz auf ein leichtes Ausmass zurückgegangen, die wurden. In der letzten Version (2015) wurden zwei un-
leichtgradige Aortenklappeninsuffizienz blieb stabil. terschiedliche Schwellenwerte zur Diagnose bei Popu-
In den weiteren Verlaufskontrollen blieb die Patientin lationen mit hohem, respektive niedrigem ARF-Risiko
bisher (>12 Monate nach Akuterkrankung) asympto angesetzt (Tab. 1). Zudem wurde die subklinische, also
matisch. rein echokardiographisch manifeste Karditis als Ma-
jor-Kriterium eingeschlossen. Für eine erste ARF-Epi-
sode müssen entweder zwei Major-Kriterien oder ein
Diskussion
Major- plus zwei Minor-Kriterien erfüllt sein. Bei einem
Das akute rheumatische Fieber (ARF) ist eine auto Rezidiv sind zwei Major-Kriterien oder ein Major- plus
immunvermittelte, entzündliche Folgekrankheit nach zwei Minor-Kriterien oder drei Minor-Kriterien für die
einer Gruppe-A-Streptokokken(GAS)-Infektion. Mit Diagnose erforderlich. Kardiale und Gelenkmanifes
einer Latenz von 10–35 Tagen nach stattgehabter Strep- tationen können jeweils nur einmalig, das heisst ent-
tokokkentonsillitis kommt es dabei zu Fieber (90%) weder als Major- oder als Minor-Kriterium gezählt
und einer wandernden Polyarthritis (75%). 50–70% der werden [1, 2].
Fälle entwickeln eine klinisch manifeste Karditis, in Zwar ist ein Nachweis einer vorangegangenen GAS-
12–21% wird echokardiographisch eine subklinische Infektion für die sichere Diagnosestellung erforder-
Karditis festgestellt. Seltener und im Verlauf einiges lich [1], die Sensitivität des Antigen-Schnelltests ist
später kommt es zu einer Chorea Minor Sydenham allerdings niedrig (70–90%), weswegen eine GAS-Infek-
(10–30%) infolge Beteiligung der Basalganglien, zu tion mit einem negativen Antigen-Schnelltest nicht
einem Erythema marginatum (95% erreicht.
ist jedoch seit 24 Jahren nicht mehr in ihrer Heimat Das Erkennen einer kardialen Beteiligung einschliess-
gewesen. Die Israelreise hat in ein Land mit niedriger lich subklinischer Fälle ist entscheidend, weshalb alle
Prävalenz geführt. Aufgrund des Alters und der Her- Patienten mit vermutetem ARF eine Echokardiogra-
kunft der Patientin ist nicht ausgeschlossen, dass es phie erhalten sollten [4]. Im Falle einer unauffälligen
sich um ein Rezidiv eines in der Kindheit erworbenen Echokardiographie ist bei hohem Verdacht eine Wie-
ARF handelt. derholung – mit Beachtung der 2015 revidierten echo
kardiographischen Kriterien – im Verlauf sinnvoll [1].
In unserem Fall fanden sich bei Eintritt ein AV-Block-
Tabelle 1: Major- und Minor-Diagnosekriterien des akuten rheumatischen Fiebers Grad-I und im Verlauf echokardiographische Befunde,
(Jones-Kriterien, revidiert 2015), nach [1, 4]. die eine Karditis vermuten lassen.
Populationen mit niedrigem Risiko Populationen mit hohem Risiko Das therapeutische Management zielt darauf ab, eine
Inzidenz ≤2/100 000 Schulkinder/Jahr Inzidenz >2/100 000 Schulkinder/Jahr rheumatische Herzkrankheit und ihre Folgen – die
RHK-Prävalenz ≤1/1000/Jahr RHK-Prävalenz >1/1000/Jahr
Entwicklung einer Herzinsuffizienz, thromboemboli-
Major- Karditis (klinisch oder subklinisch) dito
Kriterien sche Komplikationen mit oder ohne Vorhofflimmern
Polyarthritis Mono-/Polyarthritis oder P
olyarthralgie
(schätzungsweise 4–10% der ischämischen Schlagan-
Chorea minor Sydenham dito
Erythema marginatum dito
fälle in weniger entwickelten Ländern) und infektiöse
Subkutane Noduli dito Endokarditiden – zu vermeiden. Die Mortalität der
Minor- Polyarthralgie Monoarthralgie rheumatischen Herzkrankheit in weniger entwickel-
Kriterien Fieber (≥38,5 °C) Fieber (≥38,0 °C) ten Ländern ohne Zugang zur Sekundärprophylaxe
BSR ≥60 mm und/oder CRP ≥3,0 mg/dl BSR ≥30 mm und/oder CRP ≥3,0 mg/dl wird auf 1,5% jährlich geschätzt [5].
Verlängerte PQ-Zeit (altersadaptiert) dito Die Behandlung des akuten rheumatischen Fiebers
RHK = Rheumatische Herzkrankheit; BSR = Blutsenkungsreaktion; CRP = C-reaktives Protein. beinhaltet im Wesentlichen die GAS-Eradikation, die
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symptomatische Therapie von Fieber, Arthritis, Herz- in einer intramuskulären Penicillin-G-Injektion alle
Korrespondenz:
Anita P. von Dahlen, insuffizienz und Chorea sowie die Prävention einer vier Wochen. Alternativ kann bei guter Medikamen-
dipl.Ärztin Progression zur chronischen rheumatischen Herz- tenadhärenz eine orale Antibiotikaprophylaxe mit
Klinik für Innere Medizin
Stadtspital Waid und Triemli
krankheit. Eine GAS-Eradikation erfolgt üblicherweise Penicillin V (500 000 E 2×/Tag) durchgeführt werden.
Birmensdorferstrasse 497 mit oralem Penicillin V (Phenoxymethylpenicillin, Kontaktpersonen im Haushalt, die sich als GAS-Träger
CH-8063 Zürich
Ospen®) oder Amoxicillin. Entzündliche Beschwerden erweisen (definiert durch positive Rachenkulturen auf
anita.vondahlen[at]triemli.
zuerich.ch werden primär mit nicht-steroidalen Antirheumatika GAS ohne klinischen oder serologischen Infektnach-
im oberen Dosisbereich behandelt. Alternativ kann weis) erhalten ebenfalls eine Eradikationstherapie.
auch Acetylsalicylsäure verwendet werden. Steroide GAS-Infektionen im gleichen Haushalt sollten jeweils
kommen erst bei Unverträglichkeit oder sehr schwe- prompt behandelt werden. Die Dauer der Antibiotika
rem Verlauf zum Einsatz [4]. Diese antientzündliche prophylaxe richtet sich nach dem Risiko für eine
Therapie in der Akutphase zeigte allerdings bislang schwere kardiale Beteiligung bei erneuten ARF-Episo-
keinen statistisch untermauerten Vorteil für das kar den [6].
diale «outcome» [2]. Hingegen minimiert die anti Entsprechend dieser Empfehlungen wird unsere Pa
biotische S
ekundärprophylaxe erwiesenermassen das tientin sekundärprophylaktisch mit Penicillin V be-
Risiko für eine Progression der rheumatischen Klap- handelt. Die Dauer sollte gemäss Empfehlungen der
penveränderungen. Die Standardprophylaxe besteht «American Heart Association» (AHA) bei rheumati-
scher Karditis mit/ohne valvuläre Residuen mindes-
tens zehn Jahre betragen.
Das Wichtigste für die Praxis
Disclosure statement
• Das akute rheumatische Fieber (ARF) ist eine entzündliche Folgekrankheit Die Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Verbindun-
gen im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.
nach einer Gruppe-A-Streptokokken(GAS)-Infektion. Sie tritt typischer-
weise bei Kindern auf und ist in unseren Breitengraden sehr selten. Literatur
• Die Diagnose wird anhand der Jones-Kriterien gestellt und sollte bei 1 Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al. Revision of the Jones
criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of
Fieber und Entzündungszeichen im Kontext mit Gelenkbeschwerden und doppler echocardiography: a scientific statement from the
Hinweisen auf eine Karditis erwogen werden. american heart association. Circulation. 2015;131:1806.
2 Karthikeyan G, Guilherme L. Acute rheumatic fever. Lancet. 2018;
• Trotz fehlendem Nachweis einer aktiven GAS-Infektion mittels Antigen-
392(10142):161–74.
Schnelltest oder Rachenkultur ist ein ARF möglich. Ein hoher Anti-Strep- 3 Carapetis JR, Beaton A, Cunningham MW, et al. Acute rheumatic
tolysin-O-Titerkann den Verdacht auf eine Streptokokken-assoziierte fever and rheumatic heart disease. Nat Rev Dis Prim. 2016;2:15084.
4 Haller S, Kahlert CR, Strahm C, Albrich WC. Akutes rheumatisches
Krankheit im klinischen Kontext bekräftigen. Fieber. Swiss Med Forum. 2018;18(4):75–80
• Bei vermutetem ARF muss eine Karditis echokardiographisch gesucht 5 World Health Organization. The current evidence for the
burden of group A streptococcal diseases. Geneva;2005.
werden, da sie zur rheumatischen Herzkrankheit mit hoher Mortalität https://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/
voranschreiten kann. fch_cah_05_07/en/
6 Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, et al. Prevention of rheumatic
• Ist eine rheumatische Karditis bestätigt, kommt der GAS-Eradikation fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal
sowie der antibiotischen Sekundärprophylaxe grosse Bedeutung zu. pharyngitis. Circulation. 2009;119(11):1541–51.
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