Zukunftsmodell gesetzliche Krankenversicherung - Positionen des GKV-Spitzenverbandes für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung in der ...
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Zukunftsmodell
gesetzliche Krankenversicherung
Positionen des GKV-Spitzenverbandes
für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung
in der kommenden Legislaturperiode
Berlin, den 27. Juni 2013
Impressum Herausgeber: GKV-Spitzenverband Reinhardtstraße 30 10117 Berlin Verantwortlich: Michael Weller, Stabsbereich Politik Stabsbereich Kommunikation Gestaltung: BBGK Berliner Botschaft Gesellschaft für Kommunikation mbH Fotonachweis: Medizinfotografie Hamburg, Sebastian Schupfner, www.schupfner.com (Titelbilder); Andrea Katheder | fotografie www.andreakatheder.de (Vorwort) Druck: Pinguin Druck GmbH, Berlin Auflage: 3.000 Stand: Juli 2013 Alle Rechte, auch die des auszugsweisen Nachdrucks, vorbehalten. Der GKV-Spitzenverband ist der Spitzenverband Bund der Krankenkassen nach § 217a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V). Er ist zugleich der Spitzenverband Bund der Pflegekassen nach § 53 SGB XI. Der GKV-Spitzenverband ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung. Name, Logo und Reflexstreifen sind geschützte Markenzeichen des GKV-Spitzenverbandes.
Zukunftsmodell
gesetzliche Krankenversicherung
Positionen des GKV-Spitzenverbandes
für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung
in der kommenden Legislaturperiode
Berlin, den 27. Juni 2013
Inhalt
Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
1 Herausforderungen annehmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Tragfähiges Fundament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Entwicklungen vorantreiben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
2 Stärkung der Selbstverwaltung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Gesetzgeber: Klares Bekenntnis zur Selbstverwaltung erforderlich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Selbstverwaltung: Bereit, Verantwortung zu übernehmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
G-BA wichtigstes Entscheidungsgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung . . . . . . . . . . . . . 10
3 Rahmenbedingungen für Wettbewerb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Wettbewerbsordnung im Sozialgesetzbuch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Mehr Vertragswettbewerb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
4 Qualität und Innovationen mit Patientennutzen fördern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Innovationen zum Nutzen der Patientinnen und Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
5 Ärztliche Versorgung und Honorierung reformieren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Modernisierung der ambulanten Versorgungsstrukturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Neues Honorierungssystem für Ärzte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Sachleistungsprinzip als Grundlage auch in der zahnmedizinischen Versorgung . . . . . . . . . . . . 16
Neuen ambulanten spezialfachärztlichen Leistungsbereich weiterentwickeln . . . . . . . . . . . . . . 17
6 Die Finanzierung der Krankenhäuser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
7 Effizienzreserven des Arzneimittelmarktes weiter erschließen und Qualität der
Heilmittelversorgung verbessern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Vorhandene Steuerungsinstrumente des Arzneimittelmarktes wirken lassen . . . . . . . . . . . . . . . 21
Mehr Leistungsqualität und Wirtschaftlichkeit in der Heilmittelversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . 21
8 Bessere Ergebnisse notwendig: Hilfsmittelversorgung und Medizinprodukte . . . . . . . . . . 23
Hilfsmittelversorgung – Ergebnisqualität in den Mittelpunkt stellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Höchste Priorität für Patientensicherheit bei Medizinprodukten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
9 Weichenstellungen in Prävention und Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Prävention und Gesundheitsförderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Teilhabeorientierung in der Rehabilitation fortsetzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
10 Infrastruktur für eine bessere Patientenversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Elektronische Gesundheitskarte – Für mehr Transparenz und Wirtschaftlichkeit . . . . . . . . . . . . 27
Mehr Transparenz in der Gesundheitsversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Telemedizin – großes Potenzial bei noch unklarem Nutzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Personalisierte Medizin – Nutzen erfassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
4Inhalt
11 Patientenrechte weiter verbessern – Schutz vor Fehlverhalten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Patientenrechtegesetz ausbauen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Fehlverhalten im Gesundheitswesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
12 Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Strukturelle Einnahmelücke schließen – Nachhaltige Finanzierungsreform überfällig . . . . . . . . 32
Finanzlage der Krankenkassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Finanzlage Gesundheitsfonds . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Bundesbeteiligung für versicherungsfremde Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Die soziale Pflegeversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
1 Versorgung weiterentwickeln: Qualität in der Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
2 Bessere Transparenz über die Pflegequalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3 Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
4 Medizinischer Dienst der Krankenkassen (MDK) –
ein unverzichtbarer Bestandteil der sozialen Pflegeversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
5 Gute Pflege braucht qualifizierte Fachkräfte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
5Vorwort
Sehr geehrte Damen und Herren,
70 Mio. gesetzlich Versicherte können im Krank- ausforderungen wie den technischen Fortschritt
heitsfall darauf vertrauen, dass sie eine qualitativ und die Alterung der Bevölkerung angemessen zu
hochwertige und wirtschaftliche Versorgung erhal- reagieren. Die notwendigen Veränderungsprozes-
ten und am medizinisch-technischen Fortschritt se müssen in der nächsten Legislaturperiode ein-
unabhängig von ihrer wirtschaftlichen Leistungs- geleitet und fortgeführt werden. Das gilt gleicher-
fähigkeit partizipieren. Zu Recht zählt die gesetz- maßen für die Weiterentwicklung der gesetzlichen
liche Krankenversicherung deshalb zu einem der Pflegeversicherung.
leistungsfähigsten Gesundheitssysteme der Welt.
Nicht zuletzt die Neuordnung des Arzneimittel-
Es wird Aufgabe und Pflicht der kommenden marktes hat gezeigt, dass grundlegende Reformen
Gesundheitspolitik sein – gemeinsam und in möglich sind. Dieser reformpolitische Meilenstein
vertrauensvoller Zusammenarbeit mit der Selbst- hat zudem bewiesen, dass sich die Interessen der
verwaltung – das Gesundheitssystem weiterzu- Patienten, der Beitragszahler und der Industrie
entwickeln. Dabei gilt es, auf drängende Her- in Einklang bringen lassen. Den positiven Ansatz,
6Vorwort
die gesundheitliche und pflegerische Versorgung
stärker am Patientennutzen auszurichten, gilt es
fortzuführen und zu verstetigen.
Der GKV-Spitzenverband beteiligt sich mit dem
vorliegenden Positionspapier aktiv an der Weiter-
entwicklung des deutschen Gesundheitswesens
und der gesetzlichen Pflegeversicherung. Die
gesundheitspolitischen Positionen mit dem Titel
„Zukunftsmodell gesetzliche Krankenversicherung“
stützen sich dabei auf einen breiten Konsens aller
134 Krankenkassen. Wir freuen uns, mit Ihnen auf
dieser Basis in einen gemeinsamen Dialog zu treten
und wünschen Ihnen eine anregende Lektüre.
Mit freundlichen Grüßen
Christian Zahn Dr. Volker Hansen
71 Herausforderungen annehmen
Die deutsche gesetzliche Krankenversicherung Diese Leitplanken der gesetzlichen Krankenversi-
braucht derzeit keinen Vergleich mit anderen cherung sind für ein patientenorientiertes Gesund-
Gesundheitssystemen der Welt zu scheuen. heitswesen unentbehrlich und stellen gleichzeitig
Die ökonomischen, sozialen, demografischen, einen entscheidenden Standortfaktor für die
technologischen und epidemiologischen Rahmen- deutsche Gesundheitswirtschaft und die deutsche
bedingungen ändern sich allerdings laufend. In Wirtschaft insgesamt dar. Eine auf diesen Säulen
der neuen Legislaturperiode müssen daher zügig stabilisierte und weiterentwickelte gesetzliche
notwendige Veränderungsprozesse eingeleitet Krankenversicherung ist auch vor dem Hinter-
oder konsequent weitergeführt werden. Das Ge- grund neuer Technologien und Geschäftsmodelle
sundheitswesen ist dabei vor allem an die sozio- zukunftsfähig.
demografischen Veränderungen anzupassen. Die
gesundheitliche Versorgung muss sich zukünftig Entwicklungen vorantreiben
viel stärker an ihren Ergebnissen und damit am Die gesetzlichen Krankenkassen werden sich aktiv
Nutzen der Intervention messen lassen. Vernetzte für eine Gesetzgebung einsetzen, die bereits ein-
Versorgungsmodelle, aus denen Patientinnen und geleitete richtige und wichtige Entwicklungen im
Patienten die für sie Gesundheitswesen vorantreibt und verstetigt:
Die gesundheitliche Versorgung muss sich am besten geeignete
zukünftig viel stärker an ihren Ergebnissen Versorgung wählen • Förderung des informierten,
messen lassen. können, müssen selbstbestimmten Patienten
die fragmentierten Die Patientinnen und Patienten haben einen
Formen der Behandlung ersetzen. Prävention Anspruch auf alle verfügbaren Informationen
und Gesundheitsförderung, Krankenbehandlung, rund um ihre gesundheitliche Versorgung.
Rehabilitation, Pflege und soziale Dienste müssen Insbesondere Instrumente der Patientenbera-
besser vernetzt werden, um die Qualität, Effek- tung und des Gesundheitscoachings helfen den
tivität und Effizienz der gesundheitlichen und Patientinnen und Patienten und unterstützen
pflegerischen Versorgung spürbar zu steigern. Vor damit auch die Therapietreue.
allem die immer älter werdenden Patientinnen • Mehr Transparenz
und Patienten benötigen geeignete Versorgungs- Die Transparenz des gesamten Versorgungs-
modelle, die darauf abzielen, die Gesundheit im geschehens ist aus Sicht der Patientinnen und
Alter zu stützen und das Selbstmanagement zu Patienten sowie der Beitragszahler durch einen
fördern. Die Infrastruktur des Gesundheitswesens besseren Informationsaustausch und transpa-
muss sich in den nächsten Jahren besser auf das rentes Management zu erhöhen.
veränderte Morbiditätsspektrum einstellen. • Kooperation verbessern
Die gesundheitliche und pflegerische Versor-
Tragfähiges Fundament gung muss viel stärker aus der Patientenper-
Garanten für ein leistungsfähiges Gesundheitssys- spektive gestaltet werden. Notwendig ist ein
tem und damit zugleich Leitplanken für Refor- durchgängiges Schnittstellenmanagement
men in der nächsten Legislaturperiode sind die zwischen den einzelnen Versorgungsbereichen
Strukturprinzipien der gesetzlichen Krankenversi- und Sozialversicherungsträgern.
cherung: • Stärkung der Kosten-Nutzen-Bewertung
• die am medizinischen Bedarf orientierte Um alle Patientinnen und Patienten auch in
gesundheitliche Versorgung, Zukunft am medizinischen und medizinisch-
• das Solidaritätsprinzip, technischen Fortschritt teilhaben zu lassen,
• das Sachleistungsprinzip und bedarf es einer konsequenten Bewertung des
• die Steuerung durch Selbstverwaltung.
8Herausforderungen annehmen
Nutzens neuer Diagnostik und Therapien –
auch im Verhältnis zu den Kosten.
• Entbürokratisierung vorantreiben
Um die begrenzten Ressourcen möglichst
wirtschaftlich zum Wohle der Patientinnen und
Patienten einzusetzen, sind die notwendigen
bürokratischen Verfahren der Leistungsge-
währung, Dokumentation und Abrechnung im
Sinne einer wirtschaftlich gebotenen Ent-
bürokratisierung auf den Prüfstand zu stellen.
Hier müssen die technischen Möglichkeiten
elektronischer Verfahren (Telematik) und
die Potenziale moderner Arbeitsorganisation
stärker genutzt werden, um die unmittelbar
mit der Behandlung und Pflege der Menschen
befassten Gesundheitsberufe bei Verwal-
tungstätigkeiten zu entlasten und zugleich die
Kranken- und Pflegekassen noch effizienter
aufstellen zu können.
Neben den notwendigen Reformmaßnahmen zur
Gestaltung der Versorgung mit besseren und/
oder wirtschaftlicheren Konzepten muss es in der
neuen Legislaturperiode außerdem gelingen, das
fiskalische Dilemma zwischen Wachstumsschwä-
che der Finanzierungsbasis und Dynamik der
Gesundheitsausgaben zu überwinden. Aktuelle
Überschüsse in der gesetzlichen Krankenversiche-
rung dürfen hierüber nicht hinwegtäuschen.
92 Stärkung der Selbstverwaltung
Gesetzgeber: Klares Bekenntnis zur ist nicht in der Lage, die meist hochkomplexen
Selbstverwaltung erforderlich und in ihren Wirkungen für die gesundheitliche
Selbstverwaltung im umfassenden Sinne bedeutet Versorgung der Patientinnen und Patienten oft
die Regelung und Steuerung im Gesundheits- gravierenden Entscheidungen so praxisnah zu
wesen in eigener Verantwortung. Sie steht damit treffen und gleichzeitig die vielfältigen, teilweise
für einen leistungsfähigen Weg, der sich von rein kleinteiligen Wirkungen zu berücksichtigen. Die
staatlicher Steuerung oder rein privatwirtschaft- Selbstverwaltung als Steuerungsprinzip ist dabei
licher Allokation abgrenzt. Die Selbstverwaltung keineswegs Selbstzweck: Sie muss vielmehr ihre
steht für Solidarität und bildet die Grundlage für herausgehobene und zentrale Stellung in der ge-
die institutionelle Mitbestimmung der Beteiligten setzlichen Krankenversicherung tagtäglich durch
durch Versicherte und Arbeitgeber bei den Kran- die Fähigkeit zur adäquaten Lösung und Erfüllung
kenkassen und ihren Verbänden. Diese Form der der ihr übertragenen Aufgaben legitimieren.
Steuerung ergänzt und stärkt das demokratische
Prinzip des Grundge- G-BA wichtigstes Entscheidungsgremium
Die Selbstverwaltung steht für setzes. Im internatio- der gemeinsamen Selbstverwaltung
Solidarität und bildet die Grundlage nalen Vergleich zeigen Der Gesetzgeber hat den Krankenkassen, den Ärz-
für die institutionelle Mitbestimmung sich die Stärken von ten, Zahnärzten und Krankenhäusern im Rahmen
der Beteiligten durch Versicherte und selbstverwalteten des SGB V das Recht zur Selbstverwaltung und
Arbeitgeber bei den Krankenkassen und Gesundheitssystemen, Gestaltung durch Vereinbarungen eingeräumt.
ihren Verbänden. in denen Beteiligte Die Vertreter dieser Selbstverwaltungseinrichtun-
verantwortlich an gen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft
Entscheidungsprozessen teilhaben, besonders wirken im Gemeinsamen Bundesausschuss
deutlich: Während in einem staatlichen Gesund- (G-BA) als Selbstverwaltungsgremium zusammen.
heitssystem die Versorgung darunter leidet, dass Während der Gesetzgeber den Rahmen vorgibt,
nicht die beteiligten Akteure Entscheidungen im ist es die Aufgabe dieser gemeinsamen Selbst-
Verhandlungsprozess treffen und die gesundheitli- verwaltung, den Rahmen auszufüllen und für
che Versorgung vom Staatshaushalt abhängig ist, die alltagstaugliche Umsetzung der gesetzlichen
kann ein rein marktwirtschaftliches System eine Vorgaben zu sorgen. Soweit die mit dem Ver-
bedarfsgerechte und bezahlbare Versorgung nicht sorgungsstrukturgesetz vorgenommenen Ände-
für alle Versicherten sicherstellen. Die Rechte der rungen einer Verbesserung der Transparenz und
Selbstverwaltung müssen deshalb gestärkt und der Arbeitsfähigkeit des G-BA dienen, sind diese
weiter ausgebaut werden. umzusetzen und auszubauen. Gestoppt und um-
gekehrt werden muss die stärkere Abhängigkeit
Selbstverwaltung: Bereit, von der Politik, insbesondere bei der Entschei-
Verantwortung zu übernehmen dung über die Unparteiischen Vorsitzenden des
In der nächsten Legislaturperiode braucht es G-BA. Für die patientenorientierte Gestaltung der
gesetzgeberische Klarstellungen für eine Steue- gesundheitlichen Versorgung ist die Überführung
rung des Gesundheitswesens durch die soziale des G-BA in sektorbegrenzende Strukturen und
Selbstverwaltung in der gesetzlichen Krankenver- Vetorechte nicht zielführend. Es ist sicherzustel-
sicherung einerseits und die gemeinsame Selbst- len, dass sich die Beteiligten im G-BA der gemein-
verwaltung im Gesundheitswesen andererseits. In samen Verantwortung für das Versorgungssystem
einem permanenten Veränderungsprozess kann stellen und gemeinsam nach am Patientenwohl
nur die Selbstverwaltung Versorgungsqualität, orientierten Lösungen suchen. Wenn Vernetzung
die am Patientenwohl orientiert ist, sachgerecht und mehr integrierte Versorgung keine leeren
und praxisnah fortentwickeln. Der Gesetzgeber politischen Worthülsen bleiben sollen, müssen
10Stärkung der Selbstverwaltung
die Grundlagen hierfür auch im G-BA geschaffen
werden. Die sektoren- und einrichtungsübergrei-
fende Struktur und Aufgabenstellung des G-BA ist
deshalb wieder herzustellen. In sich widersprüch-
liche gesetzliche Rahmenbedingungen, die es
dem G-BA schwer machen, seine Gestaltungsauf-
gaben zu meistern, sind zu verändern. Hier sind
insbesondere der Bereich der Steuerung von nicht
medikamentösen Innovationen und die ambulante
spezialfachärztliche Versorgung zu nennen.
113 Rahmenbedingungen für Wettbewerb
Wettbewerbsordnung im Sozialgesetzbuch Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversi-
Die wettbewerbliche Weiterentwicklung der cherung muss bei den Sozialgerichten liegen.
gesetzlichen Krankenversicherung erfordert
einen einheitlichen Ordnungsrahmen für alle Mehr Vertragswettbewerb
wettbewerblichen Rechtsbeziehungen. Dies gilt Für den Wettbewerb in der gesetzlichen Kran-
auch für das Wettbewerbsverhältnis der Kranken- kenversicherung sollte in Zukunft neben dem
kassen untereinander. Es sind klare Spielregeln Preis vor allem die Qualität der gesundheitlichen
notwendig, die den Wettbewerb zwischen den Versorgung das Unterscheidungsmerkmal sein.
Krankenkassen in einer Weise regulieren, die dem Selektivverträge sind daher als wettbewerbliche
besonderen Charakter der sozialen Krankenver- Versorgungsform zu fördern. Dadurch wird die
sicherung gerecht wird. Der Wettbewerbsrahmen Innovationskraft für neue Versorgungsangebote
muss den Besonderheiten des sozialversiche- freigesetzt, und die hinsichtlich ihrer Ergebnisqua-
rungsrechtlichen Gesundheitsmarktes Rechnung lität besten Anbieter(netze) können sich durch-
tragen, zu denen der gesetzlich vorgegebene setzen. Um dieses Ziel zu erreichen, müssen Se-
Leistungskatalog, der Kontrahierungszwang, das lektivverträge verbindliche Vereinbarungen über
gesetzliche Zusammenarbeitsgebot sowie der Qualitätsver-
gesetzliche Versorgungsauftrag der Krankenkas- In Zukunft sollte neben dem besserungen
sen zählen. Deshalb dürfen zentrale Normen des Preis vor allem die Qualität und deren
Kartellrechts nicht als neuer Ordnungsrahmen der gesundheitlichen Evaluierung
für den Wettbewerb der Krankenkassen unterein- Versorgung das enthalten.
ander für anwendbar erklärt werden. Das würde Unterscheidungsmerkmal Informati-
keinen adäquaten Ordnungsrahmen schaffen, sein. onen über
sondern unvereinbare Wertungswidersprüche die Qualität,
erzeugen. Während in der gesetzlichen Kranken- insbesondere bei der sektorenübergreifenden ge-
versicherung das sozialgesetzliche Zusammenar- sundheitlichen Versorgung, fehlen bisher. Rechts-
beitsgebot die erste Maxime des Kassenhandelns sichere Grundlagen sind deshalb zu schaffen.
darstellt, gilt im privatwirtschaftlich ausgerichte- Selektive Verträge müssen in den ordnungspoliti-
ten Wettbewerbsrecht als Grundsatz das Kon- schen Rahmen zur flächendeckenden Sicherstel-
kurrenzprinzip. Was in der lung der medizinischen Versorgung eingebunden
Der Wettbewerbsrahmen Krankenversicherung die und Qualitätssicherungsdaten allgemein zur
muss den Besonderheiten des Regel ist, stellt im Wettbe- Verfügung gestellt werden.
sozialversicherungsrechtlichen werbsrecht die Ausnahme
Gesundheitsmarktes Rechnung tragen. dar. Eine angemessene In Zukunft ist auch der stationäre Sektor in die
Wettbewerbsordnung, wettbewerbliche Vertragssteuerung einzube-
mit der das Verhältnis der ziehen, um Qualitäts- und Effizienzpotenziale
Krankenkassen untereinander und im Verhältnis zu heben. Das bedeutet konkret: Für elektive
zu den Versicherten geregelt wird, sollte daher Leistungen, z. B. planbare Operationen, und die
konsequenterweise unmittelbar im Sozialgesetz- ambulante spezialfachärztliche Versorgung sind
buch verankert werden. Die undifferenzierten der Kontrahierungszwang zu lockern und ein Ver-
Verweisungen in das Kartellrecht werden der dem tragsspielraum zu eröffnen. Außerdem gehören
Solidarprinzip verpflichteten Krankenversicherung die Vorschriften des Krankenhausrechts, des Apo-
nicht gerecht. Zudem sollte die staatliche Auf- theken- und Arzneimittelrechts auf den Prüfstand.
sicht allein von den sozialrechtlichen Behörden Auch hier ist mehr Wettbewerb zu ermöglichen:
wahrgenommen werden. Der Rechtsweg für die Selektivvertragliche Regelungen dürfen nicht
unnötig behindert werden.
124 Qualität und Innovationen
mit Patientennutzen fördern
Alle Versicherten haben Anspruch auf eine qua- bewusst Leistungserbringer auswählen können.
litativ hochwertige gesundheitliche Versorgung. Auch im ambulanten Bereich sollte es künftig
Insgesamt bedarf das Gesundheitssystem daher mehr Transparenz über Qualitätsdaten geben. Die
einer stärkeren Fokussierung auf patientenre- Berichterstattung über Ergebnisse der Qualitäts-
levante Ergebnisse. Medizinische Innovationen sicherung muss für die Versicherten verständlich
mit nachge- und für ihre Entscheidungen nutzbar sein. Auch
Qualitätssicherung über wiesenem den Ärzten sind diese Qualitätsergebnisse zur Ver-
Ergebnisindikatoren ist Zusatznutzen fügung zu stellen, damit sie ihre eigene Leistung
eine Voraussetzung für müssen allen im Vergleich mit anderen Leistungserbringern be-
gezielte Innovationen in Versicherten werten und zielgerichtet weiterentwickeln können
den Versorgungsstrukturen. zur Verfügung (Benchmark). Für den anzustrebenden Qualitäts-
stehen. Qua- wettbewerb in der Gesundheitsversorgung sind
litätssicherung über Ergebnisindikatoren ist eine transparente, zuverlässige Informationen eine
Voraussetzung für gezielte Innovationen in den Grundvoraussetzung.
Versorgungsstrukturen.
Qualitätssicherung benötigt einheitliche
Qualitätsmessung schließt auch die Standards in der Dokumentation
Verlaufsbeobachtung ein Qualitativ hochwertige Versorgung muss von
Die meisten Fragestellungen in der Qualitätssi- schlechter Versorgung unterscheidbar gemacht
cherung der medizinischen Versorgung lassen werden. Als Grundlage für solche Bewertungen
sich sinnvoll nur mit einer sektorenübergreifen- sind verlässliche und überprüfbare Daten über die
den Qualitätssicherung abbilden. Heute beruhen Versorgungsrealität erforderlich. Die Dokumen-
die meisten Qualitätssicherungsverfahren auf tationsanforderungen haben sich am Prinzip der
einmaligen und punktuellen Datenerhebungen. Datensparsamkeit unter Beachtung des Informati-
Tritt nach der Entlassung aus dem Krankenhaus onsnutzens auszurichten. So können Schwachstel-
eine Komplikation auf oder muss die Patientin len identifiziert und Versorgungsabläufe effektiv
oder der Patient nach einiger Zeit erneut im verbessert werden. Zurzeit gibt es jedoch große
Krankenhaus behandelt werden, werden diese Er- Unterschiede zwischen den Dokumentationsan-
eignisse bisher nicht zusammenhängend erfasst. forderungen in den verschiedenen Versorgungsbe-
Damit gehen wesentliche Informationen über die reichen. Um Qualitätsdaten sinnvoll vergleichen
Qualität des Versorgungsgeschehens verloren. zu können, muss sichergestellt werden, dass die
Deshalb ist es notwendig, die Qualitätssicherung grundlegenden Regeln zur Kodierung und Doku-
auf Längsschnittbetrachtungen auszudehnen. Die mentation von Behandlungsfällen sektorenüber-
dafür notwendigen, zum Teil auch gesetzlichen, greifend und vertragsunabhängig gelten.
Voraussetzungen sind so schnell wie möglich zu
schaffen. Innovationen zum Nutzen der
Patientinnen und Patienten
Ergebnisse der Qualitätssicherung sind Prozessinnovationen fördern
öffentlich zu machen Innovationen im Gesundheitswesen ergeben sich
Patientinnen und Patienten, Versicherte und Kran- nicht nur durch die Entwicklung und Einführung
kenkassen haben Anspruch auf Informationen neuer Produkte und Behandlungsmethoden,
über die Prozesse und Ergebnisse der Qualitäts- sondern auch durch die Verbesserung von
sicherung. Wir brauchen Offenheit über aktuelle Behandlungsprozessen und Versorgungsstruktu-
Ergebnisse zu allen verfügbaren Qualitätsdaten, ren sowie durch Transparenz über tatsächliche
damit sich die Betroffenen informieren und Leistungsqualität. Damit können sowohl bessere
13Qualität und Innovationen mit Patientennutzen fördern
Ergebnisse in der gesundheitlichen Versorgung perspektiven für Krankenkassen, die schrittweise
der Patientinnen und Patienten als auch finan- Überwindung des Kontrahierungszwanges bei
zielle Einsparungen erzielt werden. Deshalb ist elektiven Leistungen im Krankenhaus und die
eine der wichtigsten Herausforderungen in der Weiterentwicklung und Implementierung funktio-
neuen Legislaturperiode, Organisationsstruktu- nierender Bereinigungsverfahren zur Vermeidung
ren (z. B. durch integrierte Versorgungsverträge) der Doppelfinanzierung von Leistungen.
im Gesundheitswesen zu fördern, in denen eine
gemeinsame Verantwortung für die Gesundheits-
ergebnisse übernommen wird.
Patientenrelevanter Nutzen entscheidend
Bei der flächendeckenden Einführung medizi-
nischer Innovationen muss die Sicherheit der
Patientinnen und Patienten Vorrang haben.
Medizinische Innovationen müssen in Zukunft den
patientenrelevanten Nutzen vor ihrer flächen-
deckenden Einführung belegen. Dabei sind vor
allem folgende Fragen zu
Bei der flächendeckenden Einführung beantworten: Ist die neu-
medizinischer Innovationen muss este Methode wirklich die
die Sicherheit der Patientinnen und beste? Was wissen wir über
Patienten Vorrang haben. den tatsächlichen Nutzen?
Wie wirkt die Innovation im
Vergleich zur Standardtherapie – auch im Hinblick
auf Nebenwirkungen und das Risiko von Folge-
erkrankungen? Reformziel muss es sein, neue
Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, über
deren Nutzen und Schaden wir noch nicht genug
wissen, künftig nur noch in klinischen Studien
einzusetzen. Damit werden wissenschaftliche
Erkenntnisse zum Wohle der Patientinnen und
Patienten gewonnen, bevor sie flächendeckend
zur Anwendung kommen.
Abbau von Innovationshindernissen
Zur Förderung der Innovationsbereitschaft im Ge-
sundheitswesen sind Anreize und Instrumente für
einen innovationsfördernden Vertragswettbewerb
kontinuierlich und konsequent auszubauen. Heute
werden Krankenkassen und andere potenzielle
Investoren durch eine Reihe von Hindernissen
oder durch sprunghafte Gesetzgebung behindert.
Hier ist deutlich mehr Planungssicherheit für alle
Beteiligten erforderlich. Zu Anreizen und Instru-
menten gehören u. a. nachhaltige Finanzierungs-
145 Ärztliche Versorgung und Honorierung reformieren
Modernisierung der ambulanten • Zulassung von Ärzten und Psychotherapeuten
Versorgungsstrukturen in Zukunft zeitlich befristet ermöglichen. Mit
Wohnortnahe hausärztliche Versorgung dem bisherigen starren Bedarfsplanungssystem
sichern und dem nicht mehr zeitgemäßen Zulassungs-
Der mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz verfahren können Arztsitze in der Regel nur
eingeschlagene Weg einer Differenzierung des dauerhaft neu geschaffen werden. Die zzt.
Raumbezugs nach hausärztlichem, allgemein bestehende Beschränkung einer befristeten Zu-
fachärztlichem und spezialisiertem fachärztlichen lassung nur in Planungsgebieten, die einen Ver-
Bereich ist richtig und muss konsequent weiter sorgungsgrad von 100 bis 110 Prozent aufwei-
beschritten werden. Der Schwerpunkt muss sen, ist nicht ausreichend wirksam und muss
hierbei auf deshalb verschärft werden. Dies ist dringend
Unter- und Überversorgung die Ausge- erforderlich, da sich die Versorgungsbedarfe
sind zwei Seiten einer staltung einer angesichts der demografischen Entwicklung in
Medaille, deshalb wird wohnortnahen Zukunft deutlich verändern werden.
das zukünftige Problem hausärztlichen • Stärkung der Steuerung durch Preise mit der
der Sicherstellung Versorgung Wiedereinführung von Abschlägen auf den
einer wohnortnahen im ländlichen Orientierungswert in überversorgten Regionen.
hausärztlichen Raum gelegt
Versorgung nur gelöst werden. Ins- Klare Regelungskompetenzen für Landes-
werden können, wenn besondere in und Bundesebene
ärztliche Überversorgung dünn besiedel- Die mit dem Versorgungsstrukturgesetz neu
stringenter als bisher ten Regionen geschaffene Möglichkeit, auf Landesebene wegen
ausgeschlossen wird. muss durch regionaler Besonderheiten bei der Bedarfsplanung
eine neue Ar- von Vorgaben des Gemeinsamen Bundesaus-
beitsteilung zwischen qualifizierten Gesundheits- schusses abzuweichen, führt zu Überschnei-
berufen die hausärztliche Versorgung ergänzt und dungen bei den Regelungskompetenzen von
gestärkt werden. Hier sind populationsbezogene Bundes- und Landesebene. Als Lösung bietet sich
Angebotsstrukturen zu schaffen, z. B. durch den eine Makrosteuerung der Arztzahlen durch den
Aufbau von regionalen Versorgungszentren. Gemeinsamen Bundesausschuss und eine Fein-
steuerung der Verteilung auf der regionalen Ebene
Überversorgung abbauen an; eine entsprechende rechtliche Verankerung
Da Unterversorgung und Überversorgung zwei muss hierfür implementiert werden.
Seiten einer Medaille sind, wird das zukünftige
Problem der Sicherstellung einer wohnortnahen Kooperation verbessern –
hausärztlichen Versorgung nur gelöst werden Vorfahrt für integrierte Versorgung
können, wenn ärztliche Überversorgung strin- Die Entwicklung der Medizin erfordert aus
genter als bisher ausgeschlossen wird. Es gilt fachlichen wie aus wirtschaftlichen Gründen
daher, bestehende Anreize für eine Niederlassung integrierte Versorgungsformen, seien es Medizini-
in bereits überversorgten Gebieten abzubauen. sche Versorgungszentren oder Versorgungsnetze
In der nächsten Legislaturperiode sind weitere von Arztpraxen und Krankenhäusern. Ein aktives
gesetzgeberische Schritte erforderlich: Versorgungsmanagement mit der bewussten
Förderung von Kommunikation, Koordination
• Verpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigun- und Kooperation zwischen den Beteiligten ist zu
gen zum Aufkauf und zur Stilllegung von Arztsit- entwickeln. Ziele sind nicht nur die Verbesserung
zen, die in überversorgten Regionen frei werden. und Standardisierung der Versorgungsqualität
15Ärztliche Versorgung und Honorierung reformieren
sowie die Optimierung der Ressourcenallokation len Risiken verbunden. Mehrfachverhandlungen
im Gesundheitswesen, sondern auch die Stärkung auf Bundes- und Landesebene über ähnliche oder
der Position der Patientinnen und Patienten. sogar gleiche Sachverhalte machen das System
Dieser Ansatz muss gesetzgeberisch konsequent intransparent und nur noch schwer kalkulier-
weiter verfolgt und ausgebaut werden. bar. Eine Vergütungsreform muss sich daher auf
wenige Anpassungsfaktoren konzentrieren, die
Für den Versorgungsalltag sind bessere Voraus- Mehrfachfinanzierungen ausschließen, einheitli-
setzungen für indikationsbezogene Strukturen che Rahmenbedingungen für die Fortentwicklung
zur gesundheitlichen Versorgung chronisch und der Vergütungen schaffen und auf Landesebene
psychisch Kranker zu schaffen. In der psychia- in diesem Rahmen Gestaltungsspielräume für
trischen Versorgung sowie bei der Versorgung die Ausgestaltung der ambulanten medizinischen
multimorbider und chronisch Kranker müssen Versorgung eröffnen. Die gegenwärtige morbi-
Versorgungsnetze gemeindenahe und stationäre ditätsorientierte Vergütungsordnung auf Basis
Angebote einbeziehen. In beiden Versorgungs- einer Diagnosekodierung weist darüber hinaus
strukturen ist die Einbindung der Rehabilitation erhebliche Mängel auf, die nur zum Teil auf eine
zu gewährleisten. Das Prinzip „Reha vor Pflege“ fehlende ambulante Kodierrichtlinie zurückzufüh-
muss gestärkt werden. ren sind. Die Messung der Morbidität muss daher
künftig auf der Grundlage besser geeigneter und
Neues Honorierungssystem für Ärzte objektivierbarer Kriterien erfolgen.
Ziel der Honorarreform:
Mehr Patientenorientierung Stärkung der hausärztlichen Versorgung
Wesentliche Zielsetzung eines Vergütungssys- Die neue Honorarordnung soll die hausärztliche
tems ist es, Anreize zu einem effektiven und Versorgung durch eine bessere Justierung der Ge-
effizienten Ressourceneinsatz für einen bestehen- samtvergütungen stärken. Grundlage hierfür sind
den medizinischen Bedarf im entsprechenden die auch bisher vorgesehenen Pauschalen, die im
Versorgungssystem Hinblick auf die Versorgungsrelevanz geprüft und
Die dem Vergütungssystem zugrunde zu schaffen. Dazu mit Qualitätssicherungsmaßnahmen und qua-
liegende Gebührenordnung muss muss die dem Vergü- litätsbezogenen Vergütungsanteilen kombiniert
grundsätzlich patientenorientiert gestaltet tungssystem zugrunde werden müssen.
werden. liegende Gebühren-
ordnung grundsätzlich Sachleistungsprinzip als Grundlage auch in
patientenorientiert gestaltet werden. Hierzu der zahnmedizinischen Versorgung
gehört auch, das bestehende Missverhältnis in Patientinnen und Patienten vor finanzieller
der Honorierung zwischen „sprechender Medi- Überforderung schützen
zin“ und „apparativer Diagnostik“ ohne zusätz- Die Mundgesundheit hat sich in Deutschland in
liche finanzielle Belastung der Beitragszahler den letzten Jahrzehnten kontinuierlich verbessert.
abzubauen. Schließlich muss die Komplexität des Damit wird nicht zuletzt das hohe Qualitätsniveau
bestehenden Honorierungssystems reduziert wer- der zahnmedizinischen präventiven und kon-
den. Ein neues Honorarsystem muss im Ergebnis servierend-chirurgischen Versorgung belegt, zu
Vergütungsstrukturen schaffen, die eine qualitativ der die gesetzliche Krankenversicherung sowohl
hochwertige Versorgung fördern. mit der Finanzierung als auch mit der Leistungs-
definition den entscheidenden Beitrag leistet. Die
Stabiles, konsistentes Vergütungssystem Ausweitung privat zu finanzierender Leistungen,
Das ärztliche Vergütungssystem ist in seiner der- insbesondere infolge des Festzuschuss-Systems
zeitigen Ausgestaltung mit erheblichen finanziel- beim Zahnersatz, gefährdet jedoch zunehmend
16Ärztliche Versorgung und Honorierung reformieren
das Leistungsangebot der gesetzlichen Kranken- und Patienten sowie Kostenträger zunehmend
versicherung und droht, die Versicherten finanzi- auf Angebote verschiedener Akteure zurückgrei-
ell zu überfordern. Zum Schutz der Versicherten fen. Diese Entwicklung ist auch mit Blick auf die
sind daher eine gesetzliche Begrenzung der Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung
Steigerungssätze im Rahmen der Gebührenord- positiv zu bewerten.
nung für Zahnärzte (GOZ) oder aber erweiterte
Vertragsmöglichkeiten der Krankenkassen durch Medizinisch ungerechtfertigte
Öffnungsklauseln notwendig. Eine weitere Aus- Mengenentwicklung vermeiden
dehnung des Festzuschuss-Systems ist abzuleh- Der Gesetzgeber hat in der 17. Wahlperiode in
nen. Der Leistungskatalog muss aktuell und das einem ersten Schritt den intersektoralen Leis-
Sachleistungsprinzip muss auch zukünftig die tungsbereich der ambulanten spezialfachärztli-
Grundlage der zahnmedizinischen Versorgung chen Versorgung definiert. Weiterhin bedarf es
sein. jedoch einer Vereinheitlichung der gesetzlichen
Vorgaben für ambulante Krankenhausleistungen.
Qualitätssicherungsverfahren in der Eine medizinisch nicht gerechtfertigte, unkontrol-
zahnmedizinischen Versorgung lierte Mengenausweitung und eine Doppelfinan-
Für eine weitere Verbesserung der zahnmedizini- zierung müssen vermieden werden, indem die
schen Versorgung ist es unerlässlich, in diesem Vergütung auf die tatsächlich versorgte Morbidität
Bereich rasch eine Qualitätssicherung einzufüh- beschränkt wird. Hierzu sind geeignete Rahmen-
ren. Dabei sind ausdrücklich auch Privatleistun- bedingungen für eine Bereinigung der morbiditäts-
gen in die Qualitätssicherung einzubeziehen, bedingten Gesamtvergütung um die ambulante
für die die Krankenkassen einen Teil der Kosten spezialfachärztliche Versorgung zu schaffen.
übernehmen. Grundlage für mehr Qualität ist Nachgewiesene Leistungsverlagerungen von der
mehr Transparenz. Dies kann durch die Einfüh- vertragsärztlichen Versorgung in den ambulanten
rung einer einrichtungsübergreifenden Qualitäts- spezialfachärztlichen Bereich müssen aus den
sicherung sowie durch die Übermittlung unkodier- morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen heraus-
ter Zahnarztdaten im Rahmen der Abrechnung gelöst werden können.
erreicht werden.
Neuen ambulanten spezialfachärztlichen
Leistungsbereich weiterentwickeln
Vorfahrt für ambulante Leistungserbringung
Immer mehr medizinische Leistungen, die früher
stationär erfolgten, können heute ambulant
erbracht werden. Das ist in der Regel patienten-
gerechter und zugleich wirtschaftlicher. Diese
Leistungen
Immer mehr medizinische werden sowohl
Leistungen, die früher von niederge-
stationär erfolgten, lassenen Ärzten
können heute ambulant als auch von
erbracht werden. Krankenhäusern
Das ist in der Regel angeboten.
patientengerechter und Damit können
zugleich wirtschaftlicher. Patientinnen
176 Die Finanzierung der Krankenhäuser
Zielgerichtet Krankenhausleistungen Krankenkassen, die Finanzierung der Investi-
finanzieren tionen der Krankenhäuser hingegen durch die
Die wirtschaftliche Situation der Kliniken ist Bundesländer vor. Die Bundesländer kommen
insgesamt gut. Unabhängige Veröffentlichungen ihrer Finanzierungsverpflichtung kaum noch
wie der Krankenhaus Rating Report oder die nach. Im Jahr 1991 betrug der Finanzierungsanteil
Branchenreporte von Banken belegen diesen der Bundesländer an den Gesamtausgaben der
Umstand eindrucksvoll. Unabhängig davon kann Krankenhäuser noch 8,9 Prozent. Heute ist der
die Gewinnsituation der Krankenhäuser kein Beitrag der Länder auf eine Restgröße von unter
Kriterium für die Notwendigkeit zusätzlicher 3,6 Prozent geschrumpft. Insgesamt wurden im
finanzieller Mittel sein, solange die Frage der Be- Jahr 2011 lediglich ca. 2,7 Mrd. Euro Investitions-
darfsnotwendigkeit der Krankenhauskapazitäten mittel bereitgestellt. Im gleichen Zeitraum sind
und –strukturen nicht zufriedenstellend geklärt die Krankenhausausgaben der Krankenkassen um
ist. Mit zusätzlichen Investitions- und Betriebs- 15,4 Mrd. Euro gestiegen. Betriebsmittel, die die
mitteln nicht bedarfsnotwendige Strukturen zu gesetzliche Krankenversicherung für die Kranken-
finanzieren, muss im Interesse der Beitragszahler versorgung bereitstellt, werden zunehmend für
vermieden werden. notwendige Investitionen zweckentfremdet. Die
duale Finanzierung ist unter den heute geltenden
Orientierungswert – Produktivität der Rahmenbedingungen gescheitert. Am Ende dieses
Krankenhäuser einbeziehen Jahrzehnts ist nicht mehr mit einem nennenswer-
Die Veränderung der Krankenhauspreise wird ten Beitrag der Länder zur Krankenhausfinanzie-
gesetzlich nach oben begrenzt. Diese Art der rung zu rechnen. Die Bundesländer agieren im
Preissetzung ist sinnvoll, um den größten Ausga- Bereich der Krankenhausplanung zunehmend
benbereich der gesetzlichen Krankenversicherung ohne finanzielle Rücksichtnahme gegenüber
steuern zu können. Die langjährige Bindung der der gesetzlichen Krankenversicherung. Das von
Ausgabenobergrenze an die Grundlohnrate wurde den Bundesländern geplante Niveau der Ge-
durch den Veränderungswert ab 2013 abgelöst. sundheitsversorgung zementiert alte und schafft
Die Grundlohnrate war das geeignetere Instru- neue Überkapazitäten. Die Rolle der gesetzlichen
ment zur Umsetzung einer einnahmeorientierten Krankenversicherung darf nicht zu Zwecken
Ausgabenpolitik. Basis des neuen „Veränderungs- der Struktur- und Arbeitsmarktförderung in den
wertes“ ist der durch das Statistische Bundesamt Bundesländern missbraucht werden. An die Stelle
ermittelte sogenannte „Orientierungswert“. Die der klassischen bettenorientierten Kapazitätspla-
neutrale Ermittlung des Wertes ist richtig, da sich nung müssen andere Steuerungsmechanismen
so die Entwicklung der Kosten der Krankenhäuser treten. Sofern weiterhin Kapazitätssteuerung mit
quantifizieren lässt. Problematisch ist allerdings, den Landeskran-
dass bei der Ermittlung des Orientierungswertes In Ballungsgebieten kenhausplänen
die Entwicklung der Produktivität der Kranken- sollte den Krankenkassen erfolgen soll,
häuser nicht einbezogen wird. Eine künftige Ober- die Auswahl effizienter dürfen diese
grenze sollte deshalb die Entwicklung der Kosten und qualitativ guter nicht mehr
je Fall abbilden. Häuser erlaubt werden. uneingeschränkt
einen Kontrahie-
Investitionsfinanzierung der Länder rungszwang nach sich ziehen. In Ballungsgebieten
gescheitert – neue Steuerungsmechanismen sollte den Krankenkassen die Auswahl effizienter
gefordert und qualitativ guter Häuser erlaubt werden.
Die duale Finanzierung sieht die Finanzierung
der Betriebsmittel der Krankenhäuser durch die
18Die Finanzierung der Krankenhäuser
Mehr Vertragswettbewerb im Forschungsauftrag zu vergeben und gemeinsame
Krankenhausbereich Lösungsvorschläge zu der Problematik bis Mitte
Für ein definiertes Spektrum von planbaren Kran- 2013 für die Umsetzung im Jahr 2015 zu erarbei-
kenhausleistungen sollte für Krankenkassen die ten. Dieser Forschungsauftrag ist zu begrüßen,
Möglichkeit geschaffen werden, Direktverträge mit er ändert aber nichts an der Tatsache, dass „der
zugelassenen Krankenhäusern abzuschließen. Da- Preis die Menge macht“: Je höher die Preise für
mit soll ein Einstieg in das selektive Kontrahieren Krankenhausleistungen sind, desto eher werden
auf freiwilliger Basis auch im stationären Bereich Krankenhäuser aus ökonomischen Gründen Mehr-
ermöglicht werden. In definierten Versorgungsre- leistungen erbringen. Die gegenwärtige Verhand-
gionen, insbesondere in Ballungsräumen, könnten lung des Preises für Krankenhausleistungen auf
Krankenhausleistungen ausgeschrieben werden. der Landesebene unter Berücksichtigung der Men-
Qualität, Menge und Preis wären dann verpflich- genentwicklung muss daher bestehen bleiben.
tender Bestandteil der Ausschreibung. Ein Katalog
geeigneter DRGs existiert bereits seit 2007. Direkt- Bessere Rahmenbedingungen bei
verträge ermöglichen den Ausschluss schlechter Rechnungsprüfung
Qualität vom Markt, erschließen Effizienzreserven Rechnungsprüfungen sind immanenter Bestandteil
und ermöglichen eine Kompensation der Mengen- jeglicher Abrechnungsverfahren und dienen der
steigerung durch Versorgungssteuerung. Vermeidung fehlerhafter Abrechnungen. Das gilt
insbesondere auch für Krankenhausleistungen,
Mengensteuerung: Mengenexplosion und die im Jahr 2013 etwa 64 Mrd. Euro der GKV-
struktureller Erstarrung entgegentreten Ausgaben verursachen werden. Die Kranken-
Die Summe der Krankenhausleistungen wächst kassen sind gesetzlich zur Prüfung verpflichtet.
seit Jahren deutlich stärker, als dies die Demo- Dabei müssen sie in bestimmten Fällen eine
grafie erwarten lässt. Lediglich ein Drittel der gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen
zusätzlichen Leistungen lässt sich so erklären. Um Dienstes der Krankenkassen einholen, was bei
den wahrscheinlich primär ökonomisch moti- etwa zwölf Prozent der Fälle geschieht. Entgegen
vierten Anteil am Leistungsmengenzuwachs der aller im sonstigen Prüfrecht üblichen Gepflogen-
Krankenhäuser mit Risiken für die Patientinnen heiten werden die Krankenkassen jedoch mit
und Patienten durch unnötige Operationen zu einer Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro
beschränken, sieht das Gesetz derzeit Mehrleis- je Fall belastet, wenn die Rechnungsprüfung eines
tungsabschläge Krankenhausfalles nicht zur Minderung des Rech-
Die Summe der vor. Diese Maß- nungsbetrages führt. In der Hälfte der geprüften
Krankenhausleistungen nahme senkt den Fälle stellten die Krankenkassen im Jahr 2011
wächst seit Jahren Preis für zusätz- notwendige Rechnungskorrekturen fest. In diesen
deutlich stärker, als lich erbrachte Fällen zahlen die Krankenhäuser lediglich die zu
dies die Demografie Leistungen und viel erlösten Beträge zurück, müssen darüber hi-
erwarten lässt. trifft so gezielt naus jedoch keine Sanktionen befürchten. Damit
Krankenhäuser schützen die bestehenden Rahmenbedingungen
mit besonders starken Mengensteigerungen. Der Falschabrechner und
Mehrleistungsabschlag setzt aber auch ungewollte reglementieren Kran- In der Hälfte der geprüften Fälle
Anreize, da er nicht ausreichend zwischen der kenkassen. Mangels stellten die Krankenkassen im Jahr 2011
Vermeidung ökonomisch motivierter Mengenstei- drohender Sanktionen notwendige Rechnungskorrekturen fest.
gerungen und gewollten Mengensteigerungen, haben die Kranken-
z. B. im Wettbewerb, unterscheidet. Die gemein- häuser kaum Anlass, ihr Abrechnungsverhalten
same Selbstverwaltung ist beauftragt, einen zu ändern. Dies zeigt die wachsende Zahl der als
19Die Finanzierung der Krankenhäuser
fehlerhaft bewerteten Krankenhausrechnungen.
Abrechnungsfehler werden bei mehr als jeder
zweiten geprüften Rechnung festgestellt. Der
aktuelle wirtschaftliche Gesamtschaden durch
fehlerhafte Krankenhausabrechnungen beläuft
sich mittlerweile auf ca. 2 Mrd. Euro jährlich. Ein
Anreiz für Krankenhäuser zur korrekten Abrech-
nung ist längst überfällig und würde die Zahl
der fehlerhaften Abrechnungen und damit auch
die Prüfungen deutlich reduzieren. Die Politik ist
aufgefordert, hierfür die Rahmenbedingungen zu
schaffen. Ein erster Schritt in diese Richtung ist
die symmetrische Ausgestaltung der Aufwands-
pauschale, damit ein Anreiz zur sachgerechten
Abrechnung besteht. Die Krankenhäuser zahlen
dann bei fehlerhafter Abrechnung die Aufwands-
pauschale an die Krankenkassen.
207 Effizienzreserven des Arzneimittelmarktes
weiter erschließen und Qualität der
Heilmittelversorgung verbessern
Vorhandene Steuerungsinstrumente des Leistungsgerechte Finanzierung der Apotheken
Arzneimittelmarktes wirken lassen Ein „Apothekensterben“ in Deutschland gibt es
Positiver Meilenstein: nicht. Vielmehr dürfen unwirtschaftliche Struktu-
Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz ren, etwa durch eine Konzentration auf Ballungs-
In der vergangenen Legislaturperiode wurde räume, den Beitragszahlern nicht durch übermä-
mit dem Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz ßige Erhöhungen der
(AMNOG) eine wichtige Weichenstellung getätigt: Apothekenvergütung Der Charakter des Apothekenabschlages
Die frühe Nutzenbewertung und die Verhandlung aufgebürdet werden. als „Großkundenrabatt“ zugunsten der
von Erstattungsbeträgen für patentgeschützte Die bisher parallelen gesetzlichen Krankenversicherung muss
Arzneimittel sind ein Meilenstein für eine quali- Wege zur Anpassung erhalten bleiben.
tätsorientierte und wirtschaftliche Arzneimittel- der Apothekenvergü-
versorgung. Nach dem ersten Verhandlungsjahr tung – einerseits über die Arzneimittelpreisverord-
ist festzustellen, dass das Verfahren funktioniert. nung, andererseits über den Apothekenabschlag
Ein „Aufweichen“ der AMNOG-Regelungen ist der Krankenkassen – sind deshalb zukünftig über
daher abzulehnen. Perspektivisch ist eine Weiter- die Preisvorschrift festzulegen. Der Charakter des
entwicklung zu prüfen, die die Nutzenbewertung Apothekenabschlages als „Großkundenrabatt“
neuer Arzneimittel zeitlich vor den Markteintritt zugunsten der gesetzlichen Krankenversicherung
stellt. Von besonderer Bedeutung und Umset- muss erhalten bleiben. Zur nachhaltigen Dämp-
zungsrelevanz ist die eindeutige gesetzliche fung der Preisentwicklung muss außerdem die
Festlegung des Erstattungsbetrags als Bezugs- prozentuale Apothekenvergütung – wie beim phar-
größe für Handelsstufen und Zuzahlungen sowie mazeutischen Großhandel – auf einen Höchst-
die Schaffung einer validen Datengrundlage für betrag begrenzt werden.
alle Beteiligten.
Apothekenmarkt liberalisieren
Festbeträge und Rabattverträge weiterhin Die deutsche Apothekenlandschaft ist noch immer
unverzichtbar eine weitgehend wettbewerbsfreie Zone. Weil
Arzneimittel sind mit rd. 29,4 Mrd. Euro der markt- und wettbewerbswidrig, ist insbesondere
zweitgrößte Ausgabenbereich der gesetzlichen das Mehr- und Fremdbesitzverbot bei Apotheken
Krankenversiche- abzuschaffen. Neue Vertriebswege geben den
Die frühe Nutzen- rung. Nachhaltige Versicherten die Chance auf flexiblere Angebots-
bewertung und die Preispolitik bleibt strukturen. Für ein Verbot von Pick-up-Stellen
Verhandlung von das Gebot der besteht keine Notwendigkeit, der Versandhandel
Erstattungsbeträgen Stunde. Unver- ist zu stärken, soweit für alle Vertriebswege die
für patentgeschützte zichtbar zur Sicherheit der Versorgung gewährleistet ist.
Arzneimittel sind ein Erschließung von
Meilenstein für eine Effizienzreserven Mehr Leistungsqualität und
qualitätsorientierte sind die bewähr- Wirtschaftlichkeit in der
und wirtschaftliche ten Steuerungs- Heilmittelversorgung
Arzneimittelversorgung. instrumente der Anbieter- und Mengenstruktur in der
Festbeträge sowie Heilmittelversorgung steuern
der Rabattverträge zwischen Krankenkassen und Der Ausgabenanstieg im Heilmittelbereich lag in
Pharmaunternehmen. den vergangenen Jahren mit jeweils über 6 Pro-
zent deutlich über den durchschnittlichen Stei-
gerungsraten der gesetzlichen Krankenversiche-
rung. Die vorhandenen Steuerungsinstrumente,
21Effizienzreserven des Arzneimittelmarktes weiter erschließen und Qualität der Heilmittelversorgung verbessern
wie Heilmittel-Richtlinien, Vereinbarungen zu
Heilmittel-Ausgabenvolumina je Kassenärztlicher
Vereinigung sowie die getroffenen Vereinbarun-
gen zu Richtgrößen, wirken offensichtlich nicht
ausreichend. Ein Reformziel muss es daher
sein, stringentere gesetzliche Rahmenbedingun-
gen zu schaffen, die zu einem sachgerechteren
Verordnungsverhalten der Vertragsärzte, zu
einer deutlich höheren Ergebnisqualität und zu
einer besseren Vernetzung der einzelnen Ver-
sorgungsbereiche beitragen. Zudem sind derzeit
Heilmittelerbringer zwingend zuzulassen, wenn
sie die notwendigen Zulassungsvoraussetzungen
erfüllen. Dabei ist es unerheblich, ob für eine
weitere Praxis tatsächlich Bedarf besteht. Das
Zulassungsverfahren in der jetzigen Form ist
daher umzugestalten. Geeignete Instrumente zur
Steuerung der Anbieter- und Mengenstruktur in
der Heilmittelversorgung sind zu entwickeln. Um
Qualitätspotenziale auszuschöpfen und Wirt-
schaftlichkeitsreserven zu heben, benötigen die
Krankenkassen bessere einzelvertragliche Gestal-
tungsmöglichkeiten.
228 Bessere Ergebnisse notwendig:
Hilfsmittelversorgung und Medizinprodukte
Hilfsmittelversorgung – Ergebnisqualität in dynamischen und innovativen Märkten müssen
den Mittelpunkt stellen nicht mehr zeitgemäße gesetzliche Bestimmungen
Den Versicherten steht ein umfassendes Leis- zugunsten der Patientensicherheit weiterentwickelt
tungsspektrum an medizinisch-technischen bzw. werden. Das Medizinprodukterecht weist gerade in
therapeutischen Produkten zur Verfügung, von Bezug auf das Zulassungsverfahren, die klinischen
denen mehr als 20.000 im Hilfsmittelverzeichnis Prüfungen und die Überwachung bereits auf dem
gelistet sind. Durch die Veränderung der Alters- Markt befindlicher Medizinprodukte Defizite auf.
und Morbiditätsstruktur der Bevölkerung, der
steigenden Versorgungsansprüche aufgrund des Unabhängige behördliche Zulassung statt
medizinisch-technischen Fortschritts sowie durch Selbsterklärung der Hersteller
die Ausdehnung des Leistungsrahmens durch die Medizinprodukte werden von den Herstellern
Rechtsprechung wird der Bedarf an Hilfsmitteln eigenverantwortlich auf den Markt gebracht und
kontinuierlich wachsen. Der Gesetzgeber hat im mit einer Selbsterklärung versehen. Bei Medi-
Zuge mehrerer Reformen das Ziel verfolgt, den zinprodukten höherer Risikoklassen überprüfen
Vertragswettbewerb im Hilfsmittelbereich zu stär- sogenannte „Benannte Stellen“ die Verkehrsfähig-
ken. Gleichzeitig ist aber festzustellen, dass sich keit. Problematisch sind hier die Intransparenz
systemische Fehlanreize, zum Teil divergierende des Prüfvorgangs, der erhebliche Ermessens-
Interessenlagen, eine zu geringe Patientensou- spielraum sowie die wirtschaftliche Abhängigkeit
veränität, aber auch mangelnde Kontrollmecha- dieser Zertifizierungsstellen. Außerdem haben
nismen negativ auf das Qualitätsniveau und die „Benannte Stellen“ keine Möglichkeit, Überwa-
Ausgabenentwicklung auswirken. Darüber hinaus chungsstudien nach Markteinführung anzuordnen.
ist ein Trend zu immer aufwendigerer Versorgung Für Medizinprodukte mit hohem Anwendungs-
festzustellen, ohne dass eine entsprechende Nut- risiko ist daher ein klar geregeltes zentrales und
zenmehrung für die Versicherten erkennbar wäre. einheitliches behördliches Zulassungsverfahren
Ein wichtiges Reformziel muss es daher sein, vorzusehen, wie es beispielsweise bei Arzneimit-
die Hilfsmittelversorgung unter wirtschaftlichen teln gesetzlich vorgeschrieben ist.
Aspekten qualitätsorientiert weiterzuentwickeln.
Dazu bedarf es gesetzlicher Regeln, die den Ver- Klinische Prüfung von Hochrisiko-
tragswettbewerb weiter vorantreiben. Die Auswei- Medizinprodukten qualitativ verbessern und
tung der Festzuschüsse auf weitere Hilfsmittel ist transparent gestalten
nicht zielführend, die Qualitätsprobleme würden Grundsätzlich müssen die Hersteller die Eignung
hiermit nicht gelöst: Die Problematik der finanziel- ihres Medizinproduktes anhand klinischer Daten
len Eigenbeteiligungen würde weiter verschärft. nachweisen, wobei sie sich auf Fremdstudien
berufen können. Wenn eigene klinische Prüfun-
Höchste Priorität für Patientensicherheit bei gen durchgeführt werden, sind diese häufig nicht
Medizinprodukten geeignet, um das Nutzen- oder Schadenspotenzial
Medizinprodukterecht anpassen gegenüber der Standardbehandlung zu evaluieren.
Angesichts der rasant fortschreitenden technologi- Sofern jedoch Daten aus klinischen Studien zu
schen Entwicklung von Medizinprodukten in hoch- ähnlichen Produkten bereits vorliegen, besteht die
Möglichkeit, das eigene Produkt aufgrund seiner
Das Medizinprodukterecht weist gerade „Gleichartigkeit“ ohne weitere Studie auf den
in Bezug auf das Zulassungsverfahren, Markt zu bringen. Gerade vor dem Hintergrund
die klinischen Prüfungen und die des technologischen Fortschritts ist die derzeitige
Überwachung bereits auf dem Markt Prüfpraxis unzureichend und inakzeptabel. Im
befindlicher Medizinprodukte Defizite auf. Sinne der Patientensicherheit sind daher obliga-
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