P.b.b. Zulassungsnummer: 05Z036134M, Verlagspostamt: 1090 Wien Chirurgie - Österreichische Gesellschaft für Chirurgie
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P.b.b. Zulassungsnummer: 05Z036134M, Verlagspostamt: 1090 Wien
Chirurgie Mitteilungen des Berufsverbandes Österreichischer Chirurgen (BÖC)
und der Österreichischen Gesellschaft für Chirurgie (ÖGCH)
Basalzellkarzinom
Chirurgische Therapie des Lymphödems
Haltungsschäden bei Chirurgen
2|2020
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w w w. a e r z t e s e r v i c e . c o m
Inhalt
Inhalt
3 Inhalt
4 Editorial
5 Grundlegendes
in der chirurgischen Therapie des Basalzellkarzinoms
AutorInnen: S. Sigl, E. Morandi; Innsbruck
9 Lymphovenöse Anastomosen
in der chirurgischen Therapie des Lymphödems
7
Autoren: J. Steinbacher, CHJ Tzou; Wien
12 20. Österreichischer Chirurgentag
14 How I do it – Management nach perkutanen arteriellen Punktionen
Autoren: F. Taher, A. Assadian; Wien
15 How I do it – Management nach arteriellen Punktionen
Autor: G. Delle Karth, Wien
18 Haltungsschäden und
Schmerzproblematiken in der Chirurgie
Autoren: R. Nastl, YZ. Tsai; Wien
22 Generation Y
Autor: M. de Cillia, Salzburg
10
24 Hospitation:
Research Fellowship in Toronto, Kanada
Dr. Marc G. Jeschke’s Stem Cell Laboratory
Autorin: G. Eylert, Wien
26 Hospitation:
Plastische Chirurgie in Kapstadt
Autorinnen: C. Fischer, S. Weber; Wien
ÖGCH
28 Einladung zur Vollversammlung
der Österreichischen Gesellschaft für Chirurgie ÖGCH
und ihren assoziierten Fachgesellschaften
14
30 Ehrung
31 BÖC Akademie Webinare
Service
30 Impressum
32 Terminkalender
34 Ihre Ansprechpartner
CHIRURGIE · Ausgabe 2/2020 3
ed
Editorial
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen!
Es ist schon alleine eine große Aufgabe den Österreichischen Chi- der jungen Forscherinnen und Forscher mit „state oft he art“ Vor-
rurgenkongress zu organisieren. Es ist aber eine ungleich größere trägen erfahrener Chirurginnen und Chirurgen zu mischen. Geplant
Herausforderung solch eine Veranstaltung in einer Pandemiezeit zu sind auch „meet the experts“ Sitzungen und zahlreiche Satelliten-
planen. Letztendlich ist es gelungen den Kongress auf den 17.10. symposien abzuhalten. Ein wichtiger Aspekt soll der Bedeutung der
und 18.10.2020 in der Messe Wien zu verschieben, vor allem in der Interdisziplinarität gewidmet werden, da eine erfolgreiche Chirurgie
Hoffnung, dass keine neuerlichen Einschränkungen unser kommu- heute nur in Zusammenarbeit mit der Anästhesie, der Onkologie, der
nikatives Leben behindern. Ich weiß, es handelt sich dabei um ein Gastroenterologie und Hepatologie sowie der Angiologie möglich
Wochenende, es war aber kein anderer Termin in der Messe Wien für ist. Aber das genaue Programm finden Sie schon auf der Homage
uns verfügbar. Zusätzlich mussten wir einen 3-tägigen Kongress auf (https://www.chirurgenkongress.at/61/) online gestellt.
einen 2-tägigen Kongress umorganisieren. Dies stellte eine weitere
Herausforderung dar, denn bei der Neugestaltung des Programmes war Durch die Absage des Deutsche Chirurgenkongress wegen Corona Pan-
es mir ein besonders Anliegen Parallelsitzungen mit sich überschnei- demie ist eine besondere Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft
denden Themenbereiche zu vermeiden. Eine Grundvoraussetzung für Chirurgie entstanden. Erstmalig werden am Österreichischen Chirur-
für einen hoffentlich erfolgreichen Kongress einer so vielschichtigen genkongress unter der Führung von Prof Schmitz-Rixen, dem Präsident
chirurgischen Gesellschaft. der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie 3 Sitzungen gestaltet. Aus
diesem Grund haben wir auch die Einreichung von Abstracts, die aber
Leider ist die Durchführung der „Hands On“ Kurse für die in Ausbildung nur als Poster angenommen werden können auf den 30.6.2020 verlän-
stehenden KollegenInnen aus zeitlichen Gründen nicht möglich. Als gert. Wir hoffen, dass mit dieser engen Zusammenarbeit auch zahlreiche
Alternative veranstaltet die Österreichische Robotergesellschaft am deutsche KollegInnen nach Wien kommen werden.
Freitag, den 16.10.2020 zwei Liveoperationen mit dem Davinci System
im KH der Bamherzigen Brüder in Wien. Genaue Information zur Anmel- Bitte beachten Sie auch, dass die Einreichfrist für den Billrothpreis
dung werden Sie auf der Hompage des 61. Chirurgenkongresses finden. und für den Wissenschaftspreis bis zum 30.6.2020 verlängert wurde.
Diese Präkongressveranstaltung stellt eine wunderbare Überleitung Für all die Unterstützung, die ich durch mein Team, OA Dr. Clemens
zum Hauptthema des Kongresses dar. Der technisch-medizinische Bittermann, OA Dr. Günther Klein, durch Bianca Theuer von der Wiener
Fortschritt schreitet mit großen Schritten voran und mit dem Motto Medizinischen Akademie und durch den Vorstand der Gesellschaft für
Mensch und Maschine: Innovation mit Leidenschaft möchten wir über Chirurgie erhalten habe möchte ich mich ganz herzlich bedanken.
die Chirurgie der Zukunft, über das Leistungsspektrum der „neuen“
Chirurginnen und Chirurgen sowie über die Anforderungen an die Ich möchte mich auch für die Flexibilität der Industrie bedanken, die
Chirurgie für die nächsten 20 Jahre diskutieren. Die Weichen werden diesen Kongress trotz terminlicher Verschiebung weiterhin unterstützt.
ja jetzt gestellt. Im Landesklinikum Wiener Neustadt wurde schon sehr
früh durch die Innovation der laparoskopischen Chirurgie mit der Cho- Zusammenfassend möchte ich mit meinem Team Sie alle recht herz-
lecystektomie und der TEPP der chirurgische Alltag verändert. Heute lich zum 61. Kongress der Österreichischen Gesellschaft für Chirurgie
erforschen und diskutieren wir kritisch den Stellenwert der transora- nach Wien nochmals einladen und Sie bitten auch kräftig Werbung für
len Schilddrüsenchirurgie und den Stellenwert der Rektumchirurgie, unseren Kongress zu machen.
der Ösophaguschirurgie und der Pankreaschirurgie mit dem Da Vinci
Robotersystem. Ist das der richtige Weg ? Ich freue mich auf ein Wiedersehen im Oktober in Wien
Mit diesem Kongress wollen wir vor allem die in Ausbildung stehen- Ihr
den Kolleginnen und Kollegen sowie die Medizinstudentinnen und
Medizinstudenten ansprechen. Es ist uns ein Anliegen die Ergebnisse Friedrich Längle
KORRESPONDENZADRESSE
Prim. Univ.-Doz. Dr. Friedrich Längle
Leiter Abteilung
Chirurgische Abteilung
Landesklinikum Wiener Neustadt
Corvinusring 3-5
2700 Wiener Neustadt
E-Mail: friedrich.laengle@wienerneustadt.lknoe.at
4 CHIRURGIE · Ausgabe 2/2020
d
Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie
Grundlegendes
in der chirurgischen Therapie des Basalzellkarzinoms
AutorInnen: S. Sigl, E. Morandi; Innsbruck
Hintergrund:
Das Basalzellkarzinom (BCC), auch Basaliom genannt, ist mit einer Inzidenz von bis zu 200 Neudiagnosen pro 100.000 Einwohner
pro Jahr in Europa und bis zu 800/100.000/Jahr in Australien der häufigste bösartige Tumor der Haut. Hauptsächlich betroffen
sind hellhäutige Menschen der Hauttypen I und II nach Fitzpatrick mit einem Altersgipfel um die 6. Lebensdekade. Besonders an
sonnenexponierten Arealen im Kopf-Hals Bereich tritt das BCC häufig (ca. 80 %) auf. Seltenere Lokalisationen sind der Stamm und
die Extremitäten (15-20 %) und besonders selten tritt das BCC in der Genital- und Perinealregion (< 1 %) auf.
Weitere Ursachen für die Entstehung eines Das solidzystische (noduläre) Basaliom BCC, eine glänzenden Tumorrand, jedoch
BCC stellen neben der UV-Exposition ein (< 50 %) präsentiert sich als erhabene, weniger deutlich ausgeprägt.
Kontakt mit karzinogenen Substanzen, ins- rundliche, glasig hautfarbene teils weiß-
besondere mit Arsen, sowie eine langdau- grau knotige Läsion mit perlschnurartigem Histologisch kommen bei allen Formen
ernde Immunsuppression dar. Genetische Randwall und mit zunehmender Größe auch solide Epithelstränge aus zytoplasmaar-
Faktoren wie Mutationen von p53 oder des zentralen Ulzerationen mit rezidivierenden men Zellen mit randständig palisadenarti-
Hedgehog-Signalwegs mit konsekutiver Blutungen oder Verkrustungen. Es finden gen dunklen rundlichen bis ovalen Kernen
Entstehung eines Basalzellkarzinomsyn- sich am Tumorrand meist Teleangiektasien in der Hämatoxilin & Eosin Färbung zur
droms (z.B. Gorlin-Goltz-Syndrom) sind und gelegentlich eine Sklerosezone. Ansicht. Die typische Palisadenstellung der
sehr selten (1,2,3). Zellkerne fehlt beim sklerodermiformen BCC
Das sklerodermiforme Basaliom fast immer. Der wichtigste Antikörper in der
Das BCC als semimaligner Tumor, ausge- (ca. 25 %) zeigt ein klinisch unauffälligeres Immunhistochemie, besonders zur Unter-
hend von den epidermalen Stammzellen Wachstum mit unscharfen Tumorgrenzen scheidung vom Plattenepithelkarzinom, ist
aus dem Haarfollikelwulst, wächst primär und meist ohne erhabene Hauteffloreszen- EpCAM (epithelial cell adhesion molecule)
infiltrativ in der Haut und erst in sehr fortge- zen, oft ähnlich einer Narbe. Die Hautfarbe welches sich im BCC positiv darstellt (1,3)
schrittenem Stadium destruierend in tiefere weniger rosig, sondern atroph, wachs- oder
Schichten. Die Metastasierungsrate liegt elfenbeinfarbig erscheinend, oft mit rand- Die Diagnosesicherung erfolgt ausschließ-
bei weniger als 1:1000 somit muss ohne betonten oder intraläsionalen Teleangiek- lich durch die Gewinnung einer repräsenta-
klinischen Verdacht kein routinemäßiges tasien. tiven Histologie. Bei klinischem Verdacht,
Staging durchgeführt werden. abhängig von der Lokalisation und Größe,
Das superfizielle (Rumpfhaut-) Basaliom wird entweder eine vollständige Exzisions-
Histologisch und entsprechendem dem (ca. 15 %) tritt hauptsächlich am Stamm, biopsie oder eine Stanzbiopsie durchge-
klinischen Bild werden wie im Folgen- gelegentlich auch an den Extremitäten auf. führt. Die Stanzbiopsie sollte hierbei aus
den dargestellt drei Haupttypen des BCC Es präsentiert sich als wenig schuppende der Randzone des Tumors zur gesunden
unterschieden. Es gibt auch weitere Unter- Plaque mit rötlich- bräunlichem Charakter Haut erfolgen. Im Falle von solidzystischen
teilungen, aber diese werden sehr selten und wirkt palpatorisch leicht induriert. Der oder superfiziellen BCCs mit gut erkenn-
angewandt. Randsaum zeigt, wie beim solidzystischen baren Grenzen kann einzeitig, also in toto
Exzision und simultaner Wundverschluss,
operiert werden. Sind die Tumorgrenzen
nicht klar abgrenzbar, wie im Falle des skle-
rodermiformen Basalioms, wird ein mehr-
zeitiges Verfahren geplant. Bei sehr großen
Tumoren oder mit fraglicher Beteiligung
funktionell heikler Areale (Lidrand/Tränen-
pünktchen/…) wird als Erstes ein Mapping
durchgeführt, um die Tumorgrenzen abzu-
grenzen und die Resektion zu begrenzen.
In weiterer Folge wird die Läsion exzidiert
und mit einem Verband oder Kunsthaut
bis zum Eintreffen der definitiven Histolo-
gie versorgt. Die Defektdeckung stellt den
Abbildung 1: links nach rechts klinisches Bild eines solidzystischen BCC, letzten Punkt der Behandlung dar. Je nach
sklerodermiformen BCC und superfiziellen BCC Ausmaß des Tumors und je aufwändiger die
CHIRURGIE · Ausgabe 2/2020 5
Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie
Rekonstruktion desto eher werden diese reichenden Infiltration (adhärenter Tumor, freiliegende hypovaskuläre Strukturen
chirurgischen Schritte in Analgosedierung tiefe Ulzeration) wird eine tiefere Exzision (z.B. Knorpel ohne Perichondrium) kommt,
oder in Allgemeinnarkose durchgeführt. durchgeführt. Eine Fadenmarkierung des können Transplantate eine gute Option
Präparates wird an unserer Abteilung, in sein. Je nach Lokalisation kann ein Spalt-
Die Therapie der ersten Wahl stellt stets die Absprache mit den Kollegen der Dermato- hauttransplantat, das zwar im Rahmen
vollständige chirurgische Exzision des BCCs histopathologie, standardmäßig bei 12:00 der Heilung mehr schrumpft, jedoch „nur“
dar. Vollständigkeitshalber werden hier Uhr in Richtung Vertex angebracht. eine Abschürfung als Entnahmestelle hin-
weitere Therapiemöglichkeiten erwähnt. terlässt, eine Möglichkeit sein. An Stellen
Die histologische Aufarbeitung des Präpa- vermehrter mechanischer Beanspruchung
Die topische Therapie mit 5-Fluorouracil, rates sollte einer dreidimensionalen Beur- und dort, wo ein Narbenzug besonders
Imiquimod, Photodynamische Therapie teilung entsprechen und sämtliche Schnit- unerwünscht ist, sollte ein Vollhauttrans-
(PDT) und selten auch die Bestrahlung tränder (Seite und Tiefe) berücksichtigen. plantat Anwendung finden. Die Vollhaut-
sind mögliche Ansätze zur Behandlung bei Wenn die histologische Aufarbeitung eine entnahme sollte der Defektstelle möglichst
entsprechenden Indikationen. Invasivere R0-Resektion angibt, gilt die Läsion als in ähnlich sein in Dicke und Farbton. Dies
Maßnahmen wie Kryochirurgie und CO2 toto exzidiert und erfordert keine weitere erreicht man durch Entnahme möglichst
Laser werden ebenso durchgeführt. Größter Nachresektion. nahe am Defekt, dennoch ist immer eine
Nachteil dieser Therapien ist die fehlende gut kaschierte Entnahmestelle anzustre-
Randschnittkontrolle als Qualitätskriterium Je nach Möglichkeiten der jeweiligen Ins- ben. Typische Vollhautentnahmestellen
und die bestmögliche Lokalrezidivprophy- titution kann auch einer oder mehrere für Rekonstruktionen im Gesichtsbereich
laxe ist hiermit nicht gegeben (4). Schnellschnitte durchgeführt werden, um sind vor oder hinter dem Ohr, oder vom
weitere Operationen zu sparen, dies ist Hals. Stellen mit entsprechendem Haut-
Im Falle von Basalzellkarzinomdermatosen jedoch meist logistisch und zeitlich schwer überschuss hinterlassen eine meist sehr
mit multiplen BCCs oder einer unmöglichen umsetzbar. Dieses Vorgehen wird vor allem unscheinbare Narbe.
chirurgischen Therapie kann eine Immun- im englischsprachigen Raum häufig ange-
therapie mit einem Hedgehogpathwayin- wandt (Moh’s Chirurgie) – der Vorteil ist, Knorpeltransplantate, Composite grafts:
hibitor (z.B. Vismodegib oder Sonidegib) dass so die Defektdeckung im selben Ein- werden im Gesichtsbereich meist bei tiefer-
angedacht werden (5). griff ermöglicht wird. reichenden Defekten der Nase nötig. Hier
kann es durch Mitresektion von tumorös
Chirurgische Therapie: Nach Sicherung der Histologie erfolgt die befallenem Knorpel zu einer Instabilität der
Therapie der ersten Wahl ist die radikale Planung für das weitere chirurgische Vorge- Nase mit kollabieren des Ostiums bei tiefer
chirurgische Exzision. Diese erfolgt meist hen. Bei großen BCC im Gesicht bedarf es Inspiration kommen. Um dieses Problem zu
in Lokalanästhesie und soll unter Lupen- oftmals einer aufwändigen Rekonstruktion, beheben kann der Knorpel durch ein Trans-
brillensicht des Operateurs mit Okularen um ein optimales ästhetisches oder funkti- plantat (z.B. aus der Choncha des Ohres)
ab 2,5facher Vergrößerung durchgeführt onelles Ergebnis zu erreichen. Hier können wieder verstärkt werden. Mehrschichtige
werden. Die Anzeichnung der Tumor- alle Stufen der rekonstruktiven Leiter der Composite grafts sind nur in sehr speziellen
grenze und des Sicherheitsabstandes Plastischen Chirurgie Anwendung finden. Situationen indiziert und aufwendig in der
erfolgt immer vor Applikation des Lokal- Nachbehandlung.
anästhetikums, damit auch die perifokalen Rekonstruktives Vorgehen
Teleangiektasien optimal berücksichtigt Sekundäre Wundheilung: Lokale Lappenplastiken:
werden können. Hierbei kann Streiflicht Besonders bei rein dermalen Defekten Durch Verschieben von Haut von Stellen
zur besseren Visualisierung des Rand- unter einem Zentimeter und an konkaven mit Überschuss in den Defekt können
walls hilfreich sein. Je nach Lokalisation Flächen im Gesicht (medialer Augenwinkel, vor allem bei älteren PatientInnen große
wird ein Sicherheitsabstand von 3 mm Übergang Nasenabhang zu Nasenflügel) Defekte bedeckt werden. Abhängig von
an funktionell relevanten oder ästhetisch kommt es durch Anlage von entsprechen- der Art der Mobilisierung und der geo-
auffälligen Lokalisationen, besonders im den Verbänden zu einem sehr schönen metrischen Planung spricht man von Vor-
Gesichtsbereich, und 5 mm bei Resektion Ergebnis mittels Spontanheilung auch ohne schub-, Rotations- oder Transpositionslap-
in unkomplizierten Arealen sowie beim weitere Operation. pen. Die Durchblutung des verschobenen
sklerodermiformen Basaliom eingeplant Gewebes (des Lappens) erfolgt durch die
(6). Eine Fotodokumentation der Anzeich- Direktverschluss: Basis. Ist dem Lappen ein definiertes
nung ist vorrausschauend für eventuelle Durch Erweitern der meist rundlichen Gefäß zugeordnet und wird von diesem
spätere Nachresektionen und auch für die Tumorexzision im Sinne einer Spindel ent- versorgt spricht man von einem axialen,
verbesserte Kommunikation bei Fragen lang der relaxed skin tension lines kann ansonsten von einem random pattern-
durch den befundenden Dermatohistopa- oft ein direkter Wundverschluss erreicht Lappen. Bei random pattern Lappen wird
thologen sehr hilfreich. werden. das Verhältnis der Basis zur Lappenlänge
abhängig von der anatomischen Lokalisa-
Nach Überprüfung der Analgesie erfolgt Transplantate - Spalthaut, Vollhaut: tion angepasst (Gesicht bis zu 1:6, Rumpf
die allschichtige (gesamte Dermis) Excis- Falls es nach Resektion zu einem Defekt bis zu 1:3) um eine stabile Durchblutung
ion. Bei klinischem Verdacht einer tiefer- mit gut vaskularisiertem Wundgrund ohne zu gewährleisten.
6 CHIRURGIE · Ausgabe 2/2020
mit bestätigtem Basalzellkarzinomsyndrom
sollten regelmäßig alle 3 Monate kontrol-
liert werden (1,3,4).
Zusammenfassung:
Welche chirurgische Methode Anwendung
in der Rekonstruktion findet ist einerseits
abhängig vom Defekt und eine sehr indi-
viduelle Entscheidung des Behandlers.
Diese wandelt sich auch mit der chirur-
gischen Erfahrung. Die Exzision wird mit
steigender Erfahrung sicherer und bedarf
damit seltener Nachresektionen. Gewisse
Abbildung 2: Perioperativer Verlauf bei sklerodermiformen BCC, 75-jährige Frau, von links nach rechts präoperativ, rekonstruktive Verfahren werden mit zuneh-
nach Exzision, 3 Monate nach Defektdeckung mit Vollhaut von cervical rechts. mender Erfahrung mit besseren Ergebnis-
sen durchgeführt.
In Summe ist zu sagen, dass das BCC in
erfahrenen Händen eine gut behandelbare
Tumorentität darstellt, die in den meisten
Fällen mit niederer Morbidität und zufrie-
denstellenden ästhetischen und funktio-
nellen Resultaten einhergeht. ■
REFERENZEN:
1. Alter M et al. (2015) Aktuelle Diagnostik und
Abbildung 3: Perioperativer Verlauf bei solidzystisch bis sklerodermiformen BCC, 80 jähriger Mann, von links nach Behandlung des Basalzellkarzinoms. JDDG 13: 862-876
rechts präoperativ, nach allschichtiger Exzision inklusive Knorpel, intraoperativ lokale Lappenplastik gehoben, 2. Bivens MM et al. (2006) Nonmelanoma skin cancer:
nach präauriculär durchgezogen, eingenäht, 3 Monate postoperativ. is the incidence really increasing among patients
younger than 40? A reexamination using 25 years of
U.S. outpatient data. Dermatol Surg 32: 1473-1479
3. Janis JE et al. (2017) Essentials of Plastic Surgery,
Gestielte Lappenplastiken: dieser dann durchtrennt, um an anderer Second Edition ISBN 978-1-62623-657-8
Größere Hautanteile oder ganze Muskeln Stelle nahe dem Defekt, in mikrochirur- 4. Heppt M et al. (2016) Was gibt es Neues zum
Basalzellkarzinom? Hautarzt 67: 876-883
können an einem definierten versorgenden gischer Technik wieder anastomosiert zu 5. Van Hoff et al. (2009) Inhibition of the hedgehog
Gefäß präpariert werden und durch Mobili- werden. Hierzu ist ein Operationsmikros- pathway in advanced basal-cell-carcinoma. N Engl J
sierung des Pedikels (Gefäßstiel mit Arterie kop nötig (3) Med 361: 1164-1172
6. Breuninger H (2015) Sicherheitsabstände bei
und Vene/n) über weitere Strecken bewegt malignen Hauttumoren. Derm 21: 203-211
werden. Diese Art der Lappenplastiken wer- Nachsorge
den bei der Defektdeckung nach BCC sehr Diese bedarf einer engmaschigen derma-
selten nötig. tologischen Kontrolle da 25 % aller Patien-
tInnen mit BCCs innerhalb von 5 Jahren ein
Freie Lappenplastiken: neues BCC oder ein Rezidiv entwickeln. Die
Wie bei den gestielten Lappenplastiken Empfehlung lautet 3monatlich im ersten
werden definierte Areale (Angiosome) an Jahr, dann halbjährlich bis zum 5. Jahr und
einem versorgenden Pedikel gehoben und ab diesem Zeitpunkt jährlich. PatientInnen
KORRESPONDENZADRESSEN
Dr. Stephan Sigl Dr. Evi Morandi
Tirol Kliniken Universitätskliniken Innsbruck Tirol Kliniken Universitätskliniken Innsbruck
Universitätsklinik für Plastische-, Rekonstruktive und Universitätsklinik für Plastische-, Rekonstruktive und
Ästhetische Chirurgie Ästhetische Chirurgie
Anichstraße 35 Anichstraße 35
6020 Innsbruck 6020 Innsbruck
E-Mail: stephan.sigl@tirol-kliniken.at E-Mail: evi.morandi@tirol-kliniken.at
CHIRURGIE · Ausgabe 2/2020 7
Österreichische Gesellschaft für Chirurgische Onkologie
Austrian Society of Surgical Oncology
37. JAHRESTAGUNG T S
A C
DER ACOASSO R
T 0
S 2
& 148. Fortbildungsseminar der AB .8.20
Österreichischen Gesellscha� für Chirurgie F OR e: 1
L L adlin
1. – 3. OKTOBER 2020 CA De
St. Wolfgang, Congress Wolfgangsee
INTERDISZIPLINÄRE
BEHANDLUNG VON GIST,
NET UND SARKOMEN
KONGRESSPRÄSIDENTEN:
Assoz. Prof. Priv.Doz. Dr. Alexander Perathoner
Medizinische Universität Innsbruck, Universitätsklinik für Viszeral,
Transplanta�ons und Thoraxchirurgie
Priv.Doz.in Dr.in Charlo�e Rabl
Uniklinikum Salzburg, Universitätsklinik für Chirurgie
KONGRESSSEKRETÄRE:
Dr. Andreas Lorenz
Dr. Michael Weitzendorfer
KONGRESSBÜRO
Wiener Medizinische Akademie c/o Chris�an Linzbauer,
1090 Wien, Alser Straße 4; T: +43 (0)1 405 13 8317, F: +43 (0)1 405 13 83917
E: acoasso2020@wma.co.at, www.medacard.org
FACHAUSSTELLUNG/SPONSORING:
MAW – Medizinische Ausstellungs und Werbegesellscha� c/o Iris Bobal,
1010 Wien, Freyung 6; T: +43 (0)1 536 6348, F: + 43 (0)1 535 60 16
E: maw@media.co.at, www.maw.co.at
www.acoasso.at
Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie
Lymphovenöse Anastomosen
in der chirurgischen Therapie des Lymphödems
Autoren: J. Steinbacher, C. H. J. Tzou; Wien
Beim Lymphödem handelt es sich um eine multifaktorielle Erkrankung, die mit großen physischen, psychologischen sowie
sozioökonomischen Einschränkungen einhergeht und sich in einer deutlich eingeschränkten Lebensqualität niederschlägt. Ein
Rückstau tritt immer dann auf, wenn die interstitielle Flüssigkeitsansammlung die Transportkapazität des Lymphgefäßsystemes
übersteigt. Weltweit sind gemäß Schätzungen circa 200 Millionen Menschen betroffen.
Die Plastische Chirurgie kann durch Anlage lymphovenöser Anastomosen in den meisten Fällen eine substantielle Besserung des
Beschwerdebildes herbeiführen. Der Eingriff ist minimalinvasiv und wird der rekonstruktiven Lymphchirurgie zugerechnet, da er
bestrebt ist, den physiologischen Lymphabfluss wiederherzustellen.
Das Lymphödem Bei vielen onkologischen Erkrankungen ist Das Stadium 3 entspricht im Wesentlichen
Das Lymphgefäßsystem bildet sich während die Entfernung des Sentinellymphknotens einer Elephantiasis. Fibrosklerotische Ver-
der Embryogenese als Teil des vaskulären bzw. die Ausräumung aller Lymphknoten änderungen des Gewebes und der Haut mit
Systems parallel zu Arterien und Venen eines Abflussgebietes gefordert. Diese Maß- typischen warzenförmigen Wucherungen
aus [1]. Aufgrund seiner anatomisch nahme alleine muss nicht zwingend zu einem prägen das Zustandsbild. Das Risiko an
unscheinbaren Größe wird dessen Existenz Lymphödem führen, jedoch kann auf Basis rezidivierenden Erysipelen zu erkranken
im Gegensatz zu seinen blutführenden Ver- einer derartigen Vorschädigung eine kon- ist signifikant erhöht.
wandten oftmals erst dann evident, wenn sekutive Radiatio und/oder Chemotherapie
es seine Rolle für die interstitielle Flüs- auslösend wirken. Ein verzögerter Onset nach Lymphovenöse Anastomosen
sigkeitshomöostase nicht mehr adäquat Lymphadenektomie ist generell nichts Unge- Das Funktionsprinzip einer lymphovenö-
wahrnehmen kann. Neben immunologi- wöhnliches, sondern eher die Regel. In vielen sen Anastomose (LVA) kann am ehesten
schen Funktionen muss es täglich 2–3 Liter Fällen kommt es erst Monate oder Jahre spä- als Bypass erklärt werden.
Lymphe bewältigen. Übersteigt das anfal- ter zum Auftreten eines Lymphstaus.
lende Flüssigkeitsvolumen die Drainage Physiologischerweise wird die Lymphe in
kapazitäten kommt es zur Ausbildung eines Stadieneinteilung der Peripherie über Lymphkapillaren auf-
Lymphödemes. Schätzungen zufolge sind Das Lymphödem wird entsprechend seiner genommen und passiert in immer größeren
davon weltweit circa 200 Millionen Men- Ausprägung in vier Stadien (0-3) eingeteilt Lymphgefäßen mehrere Lymphknotensta-
schen betroffen. [4]. tionen, bevor sie schlussendlich über den
Ductus thoracicus bzw. Ductus lymphaticus
Eine grobe Unterteilung der Erkrankung Verläuft die Erkrankung subklinisch, spricht dexter im Bereich der beiden Venenwinkel
kann nach der Ätiologie in das kongenitale, man von einem Stadium 0. Das Lymphge- in das venöse System eingespeist wird. Tritt
primäre Lymphödem sowie das weitaus fäßsystem ist dann zwar geschädigt, aber in diesem Kreislauf ein nicht kompensier-
häufigere sekundäre Lymphödem erfolgen. noch in der Lage, die anfallende Lymphflüs- bares Abflusshindernis auf, kommt es zur
Letzteres entsteht als Folge von Verletzung sigkeit adäquat abzutransportieren. Es ist Ausbildung eines Lymphödems.
oder Obstruktion der Lymphbahnen. Die somit noch keinerlei manifeste Schwellung
weltweit häufigste Ursache hierfür stellt auszumachen. Lediglich eine pathologi- Durch die chirurgische Anlage einer lym-
der parasitäre Befall mit Filarien (Faden- sche Lymphszintigraphie deutet auf einen phovenösen Anastomose findet die Drai-
würmern) dar und führt unbehandelt zum stattgehabten Schaden hin. nage in das venöse System bereits in der
Maximalbild der Elephantiasis. Peripherie statt. Ein Abflusshindernis kann
Im Stadium 1 ist die Transportkapazität somit elegant umgangen werden. Zu die-
In Industriestaaten spielt die lymphatische bereits überlastet und es kommt zu teigig- sem Zweck wird an der betroffenen Extre-
Filariose kaum eine Rolle. Eine Abflussbe- weichen Gewebeschwellungen. Auf Druck mität ein Lymphgefäß aufgesucht und mit
hinderung entsteht hier zumeist als Folge bildet sich eine Delle. Durch Hochlagern einer dazu passenden Vene End-zu-End
onkologischer Therapien. So entwickelt während der Nachtruhe kann die Schwel- anastomosiert [5].
beispielsweise zumindest jede fünfte Frau lung reduziert werden.
mit Mammakarzinom im Anschluss an die Apparative Diagnostik
Behandlung ein Lymphödem der ipsila- Im Stadium 2 zeigt diese Maßnahme keine Der Goldstandard in der apparativen Dia-
teralen oberen Extremität [2]. Zahlreiche Wirkung mehr. Durch das chronische Lym- gnostik des Lymphödems ist die Lymph
andere Tumorentitäten gehen ebenfalls mit phödem haben bereits Umbauprozesse mit szintigraphie. Sie liefert gute Informationen
einer hohen Rate eines sekundären Lymph- Fibrosierung des Gewebes stattgefunden, zur anatomischen Höhe und dem Ausmaß
ödems einher [3]. die keine Dellenbildung mehr zulassen. des Abflusshindernisses. Abgesehen
CHIRURGIE · Ausgabe 2/2020 9
Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie
Abb. 2: Patientin mit sekundärem Lymphödem nach Mammakarzinom. Präoperativ sowie ein Monat postoperativ.
Abb. 1: Operativer Situs mit teilweise sklerosiertem
Lymphgefäß (oben im Bild) und Vene auf einem
Millimeterpapier vor und nach Anlage der
Anastomose
davon dient die Untersuchung der Diag-
nosesicherung. Es empfiehlt sich daher
aus forensischen Gründen einen Befund
einzuholen. Für den Informationsgewinn
in der präoperativen Diagnostik spielt die
Lymphszintigraphie eine eher untergeord-
nete Rolle.
Für die Planung lymphovenöser Anasto-
mosen hat sich die Lymphangiographie
mit Indocyaningrün bewährt. Der fluores-
zierende Farbstoff findet in der Medizin
hauptsächlich in der Perfusionsdiagnos-
tik Verwendung und kann aufgrund seiner
molaren Masse von 774,964 g/mol nach
subkutaner Injektion auch von den Lymph- Abb. 3: Patientin mit sekundärem Lymphödem nach aggressiver Fibromatose. Präoperativ sowie drei Monate
kollektoren aufgenommen werden. Durch nach LVA und 21 Monate nach vaskularisierter Lymphknoten- Transplantation. Letztgenannter Eingriff kann bei
Patientinnen und Patienten im Lymphödem Stadium 2 und 3 durchgeführt werden. [9]
Anregung mit einer Nahinfrarotlichtquelle
emittiert die Substanz Licht, welches durch
eine spezielle Kamera visualisiert werden Die Durchführung ist ungleich anspruchs- bahn dargestellt werden konnte. Speziell
kann. voller, da es nicht nur eines hochauflö- an der oberen Extremität verlaufen diese
senden Ultraschallkopfes Bedarf, sondern direkt unter der Haut und müssen dabei
Abhängig von der Transportkapazität des die erfolgreiche präoperative Markierung penibel geschont werden. Der Durchmes-
Lymphgefäßsystems kommen verschie- der Lymphbahnen auch einen erfahrenen ser der Lymphgefäße bewegt sich an den
dene Muster zur Darstellung. Beim Lymph- Radiologen voraussetzt. Extremitäten zwischen 0,2 und 1,0 mm.
gesunden zeigt sich stellvertretend für den Die weitere Präparation erfolgt dement-
ungehinderten Abfluss ein lineares Muster, Operationsablauf einer sprechend mit Mikroinstrumentarium unter
während es bei zunehmender Obstruktion lymphovenösen Anastomose dem Mikroskop.
zum einem Austritt von ICG in das Intersti- Die Operation kann in Abhängigkeit von
tium kommt. Bei maximaler Ausprägung Compliance bzw. Patientenwunsch in Lokal- Hierbei erhält der Eingriff neben seinem
sind aufgrund des dermalen Rückstromes anästhesie oder Vollnarkose durchgeführt therapeutischen Nutzen auch einen dia-
nur mehr wolkige Verdichtungen auszuma- werden. Aufgrund der hohen Erysipelanfäl- gnostischen Aspekt. Die Lymphgefäße
chen. Abgesehen davon ist die Methode ligkeit von Lymphödem-Patienten empfiehlt können direkt in vivo in Hinblick auf eine
durch die geringe Eindringtiefe des Nahin- sich eine perioperative antimikrobielle The- mögliche Ektasie oder Sklerose beurteilt
frarotlichtes auf oberflächlich gelegene rapie, beispielsweise mit Cefuroxim. werden. Dies erlaubt Rückschlüsse auf die
Lymphgefäße limitiert. Funktionalität des Lymphgefäßsystemes.
Der circa 2–3 cm messende, quergestellte
In höheren Stadien mit Vermehrung von Hautschnitt mit dem Skalpell erfolgt eben- Im nächsten Präparationsschritt wird eine
Binde- bzw. Fettgewebe und Akkumula- dort, wo durch die präoperativ durchge- kalibergleiche Hautvene aufgesucht, darge-
tion interstitieller Gewebsflüssigkeit fällt führte Indocyaningrün Lymphangiographie stellt und distal abgesetzt. Das Lymphgefäß
der Sonographie eine tragende Rolle zu [6]. beziehungsweise Sonographie eine Lymph- wird proximal durchtrennt, um im Anschluss
10 CHIRURGIE · Ausgabe 2/2020Parameter wie Schmerzen, Schwereoder
Spannungsgefühle beeinflusst und können
durch den Eingriff in 96 % aller Fälle gelin-
dert werden [7].
Eine Verschlechterung der Symptome durch
lymphovenöse Anastomosen ist in der
Literatur nicht beschrieben. Diese Daten
decken sich auch mit den persönlichen
Erfahrungen der Autoren [8].
Die Operation ist komplikationsarm, mini-
malinvasiv und zumeist in Lokalanästhe-
sie durchführbar. Limitationen sind einzig
durch die benötigten Gerätschaften und
Abb. 4: Patient mir sekundärem, skrotalem Lymphödem nach Prostatakarzinom. Präoperativ sowie sechs Monate das mikrochirurgische Geschick des Ope-
postoperativ. rateurs gegeben. ■
eine spannungsfreie End-zu-End-Anasto- ten einige Bandagisten lockere Strümpfe
mose zu gewährleisten (Abb. 1). Die Naht an, die eine Kompression erst über ein zir- REFERENZEN:
erfolgt mit einem Faden der Stärke 11.0 in kuläres Klettverschlusssystem erzeugen 1. Petrenko VM, Gashev AA: Observations on the
prenatal development of human lymphatic vessels
Einzelknopftechnik unter bis zu 50-facher und dadurch ebenfalls gut geeignet sind. with focus on basic structural elements of lymph flow.
Vergrößerung. Die Dichtigkeit kann intra- Lymphatic research and biology 2008;6:89-95.
operativ mittels Indocyanin-Lymphangio- Bei unauffälligem Verbandswechsel kann 2. DiSipio T, Rye S, Newman B, Hayes S: Incidence of
unilateral arm lymphoedema after breast cancer:
graphie verifiziert werden. die Entlassung am ersten postoperativen a systematic review and meta-analysis. The Lancet
Tag erfolgen. Oncology 2013;14:500-515.
Der schichtweise Wundverschluss erfolgt 3. Cormier JN, Askew RL, Mungovan KS, et al.:
mit resorbierbarem Nahtmaterial unter Zusammenfassung Lymphedema beyond breast cancer: a systematic
review and meta-analysis of cancer-related secondary
strikter Schonung der Anastomose. Diese Die Anlage lymphovenöser Anastomosen lymphedema. Cancer 2010;116:5138-5149.
kann zuvor durch die geschickte Mobili- zielt darauf ab, die physiologische Drainage 4. The Diagnosis and Treatment of Peripheral
Lymphedema: 2016 Consensus Document of the
sation mit dem umgebenden Fettgewebes der Lymphflüssigkeit in das venöse System International Society of Lymphology Lymphology
bedeckt werden. Ein Wundnahtstreifen auf wiederherzustellen. 2016 Dec;49(4):170-84. link: https://pubmed.ncbi.nlm.
der Inzisionsstelle verleiht zusätzlichen nih.gov/
29908550/
Schutz vor Schwerkräften bevor diese mit Alle Patienten wollen verständlicherweise 5. Koshima I, Inagawa K, Urushibara K, Moriguchi T:
einem Wundpflaster versorgt wird. Die vor- wissen, mit welchem Ergebnis sie rechnen Supermicrosurgical lymphaticovenular anastomosis
for the treatment of lymphedema in the upper
sichtige Bandagierung der Extremität been- dürfen bzw. ob der Eingriff mit Risiken ver-
extremities. Journal of reconstructive microsurgery
det die Operation. bunden ist. Eine allgemein gültige Aussage 2000;16:437-442.
über den Operationserfolg lässt sich im Ein- 6. Czedik-Eysenberg M, Steinbacher J, Obermayer B, et
Postoperatives Management zelfall leider nicht treffen. Zu sehr ist dieser al.: Exclusive use of ultrasound for locating optimal
LVA sites-A descriptive data analysis. Journal of
Die perioperativ verabreichte antimikro- von sehr individuellen Faktoren wie dem surgical oncology 2020;121:51-56.
bielle Therapie wird bis zur gesicherten Stadium, dem Zustand der Lymphgefäße 7. Chang EI, Skoracki RJ, Chang DW: Lymphovenous
Anastomosis Bypass Surgery. Seminars in plastic
Wundheilung fortgeführt. Beim Anziehen oder dem Vorhandensein einer adäquaten surgery 2018;32:22-27.
konventioneller Kompressionswäsche ent- Vene abhängig. Gemäß der derzeitigen 8. Tzou CJ, Steinbacher J, Czedik-Eysenberg M, et al.:
stehen oftmals ungewollte Scherkräfte, Datenlage dürfen 74 % der Patientinnen Institutionalization of reconstructive lymphedema
surgery in Austria-Single center experience. Journal of
sodass die betroffene Extremität für 14 Tage und Patienten innerhalb eines Jahres auf surgical oncology 2020;121:91-99.
nur bandagiert werden sollte. Diese Maß- eine mittlere Volumsreduktion von 42 % 9. Referenz: J. Steinbacher, C. H. J. Tzou (2019) "Surgical
nahme ist nicht evidenzbasiert, trägt aber hoffen (Abb. 2–4). Schwerer objektivier- aspects of the use of lymphovenous anastomoses and
vascularized lymph node transfer for lymphedema
dazu bei, die vulnerable Anastomose nicht bare Messgrößen wie die Patientenzufrie- Treatment" LymphForsch 2019;23(1):41-44
unnötig zu gefährden. Alternativ dazu bie- denheit werden vor allem durch subjektive
KORRESPONDENZADRESSEN
Dr. Johannes Steinbacher Assoc.-Prof. PD. Dr. TZOU MEDICAL.
Göttlicher Heiland Krankenhaus, Chieh-Han John Tzou, MBA Lymphzentrum Wien
Abteilung für Chirurgie Göttlicher Heiland Krankenhaus, Gumpendorferstrasse 10-12 / 14
Dornbacher Str. 20-30 Abteilung für Chirurgie 1060 Wien
1170 Wien Dornbacher Str. 20-30 E-Mail: office@tzoumedical.com
1170 Wien
Sigmund Freud Privatuniversität Wien,
Medizinische Fakultät
Freudplatz 1
1020 Wien
CHIRURGIE · Ausgabe 2/2020 1120.
Österreichischer
Chirurgentag
12. und 13. November 2020
Congress Casino Baden
14. November 2020
10. Forum Niedergelassener Chirurgen
gemeinsam mit:
em ie
Österreichische Gesellschaft
Akad
für Chirurgie (ÖGCH)
www.boec.ate d ate
ave th
S
„Best of Chirurgie“
Möglichkeiten und Grenzen der Standards in der chirurgischen Onkologie
minimalinvasiven Chirurgie Timing der Chirurgie nach neoadjuvanter Therapie:
Verbreitung der MIC in Österreich Rektumkarzinom
Wann schadet eine Konversion? Timing der Chirurgie nach neoadjuvanter Therapie:
kolorektale Lebermetastasen
Anastomosentechniken in der MIC
Tumorboards: Wie gut sind unsere Entscheidungen?
Simulatortraining in der MIC – von der Box zum Roboter
Die korrekte onkologische Resektion: Magen (Video)
Wieviel Robotics braucht das Land?
Die korrekte onkologische Resektion: CME (Video)
Fast Track Chirurgie
Fokus Lebensqualität
Präoperative Patientenoptimierung (Prähabilitation)
Chronisch rezidivierende Divertikulitis: Lebensqualität
Präoperatives Carboloading und Immunonutrition
unter konservativer und nach chirurgischer Therapie
Tagesklinische Chirurgie in Österreich:
Chirurgie als palliative Maßnahme
Möglichkeiten und Grenzen
Lebensqualität nach ultratiefer Rektumresektion
Einfluss der Darmvorbereitung auf
Anastomosenkomplikationen Möglichkeiten in der Behandlung des
Kurzdarmsyndroms
Lebensqualität nach großen viszeralchirurgischen
Der abdominelle Fokus Eingriffen
Alternative Methoden zur Diskontinuitätsresektion
in der Peritonitis
Komplikationsvermeidung und
Akute Pankreatitis – noch eine chirurgische Erkrankung? Komplikationsmanagement
Management der akuten Cholezystitis
Voraussetzungen für sichere Anastomosen
Management enteroatmosphärischer Fisteln
Bedeutung des Mikrobioms in der Chirurgie
Der Bauchdeckenverschluss nach offener
Abdominalbehandlung Interdisziplinäres Management der
Anastomosendehiszenz
Worst case best safe
Alltägliches in der Chirurgie
Arbeitsgesetz und chirurgische Ausbildung –
Wunsch trifft Realität
Zentrumsbildung – Auswirkungen auf die Kliniken
der Regionalversorgung
Traut man sich eine Appendizitis noch klinisch
zu diagnostizieren?
Ganz einfach(e) Proktologie?
www.boec.atHow I do it
How I do it – Management nach perkutanen arteriellen Punktionen
Autoren: F. Taher, A. Assadian; Wien
Der perkutane Zugang zu EVAR arterielle Hypertonie, sowie die Verwen-
dung größerer Schleusen, die peri-inter-
Mit der Entwicklung und Verbreitung von ventionelle Antikoagulation des Patienten
Verschlusssystemen kam es in den letzten und auch die unbeabsichtigte Punktion
Jahren zu einer vermehrten Anwendung des distal der Femoralisgabel. Die Erfahrung
perkutanen endovaskulären Aortenrepairs des Operateurs mit der Punktionstechnik
(pEVAR). Dieser wird oft mit einer geringe- und dem Verschlusssystem wurde bereits
ren Morbidität und auch einer Kosteneffi- als eigener Risikofaktor dargestellt.3 Die
zienz auf Grund kürzerer Operationsdauer Anwendung einer Ultraschall-gezielten
und kürzerer Krankenhausaufenthalte Punktion und ein in die Ausbildung imple-
assoziiert. Traditionell erfolgt EVAR über mentiertes Simulationstraining (zusätzlich
offen-chirurgische Zugänge zu den Femoral- zur Zertifizierung zur Verschlusssysteman-
gefäßen beidseits. Hier haben die Autoren wendung) sind Maßnahmen um einigen
gute Erfahrungen mit einem etwa 6 Zenti- dieser Risikofaktoren entgegenzuwirken
meter messenden Schnitt über dem Unter- Abbildung 1. Simulation einer Ultraschall-gezielten (Abbildung 1).
rand des Leistenbandes gemacht. Dieser Punktion im pulsatilen Modell.
ermöglicht eine ausreichende Freilegung Postinterventionelle Kontrollen nach arteri-
der Femoralgefäße unter Vermeidung eines ellen Punktionen erfolgen in erster Linie kli-
größeren inguinalen Längsschnittes, wie er nisch. Die Inspektion kann eine Schwellung
bei Rekonstruktionen der Femoralgefäße Fr eine Hämostase am Ende der Prozedur im Bereich der Punktionsstelle aufdecken.
benötigt wird. Als Alternative zu diesem zu erzielen, werden zumindest zwei Pro- Auch wird auf ein etwaiges Hämatom der
offen-chirurgischen Vorgehen bietet sich Glide Systeme verwendet. Diese werden Haut geachtet. Bei der Palpation wird die
in einigen Fällen die Durchführung eines am Beginn des Eingriffs vorgelegt, noch Pulsation des Gefäßes überprüft und eine
pEVARs an. An der Abteilung der Autoren bevor ein großer Defekt an der Gefäßvor- Pulsation in einem eventuell vorliegenden
erfolgt der perkutane Zugang zu EVAR in derwand entstanden ist, und am Ende der Hämatom ausgeschlossen. Ein Schwirren
der Regel Ultraschall-gezielt und unter Ver- Prozedur zum Verschluss der Punktions- kann bei einem Aneurysma spurium vor-
wendung eines Naht-basierten Verschluss- stelle zugezogen (pre-close Technik). Pro- kommen, ist aber häufig ein Zeichen einer
systems, dem Perclose ProGlide (Abbott Glide Systeme werden über intraluminal arteriovenösen Fistel. Relevante Häma-
Laboratories, Chicago, IL, USA). befindliche Führungsdrähte (≤0.038-inch) tome, als auch falsche Aneurysmen, sind
eingebracht und die Schritte zur Veranke- bei Palpation meist verhärtet und können
rung der Nähte in der Gefäßvorderwand druckdolent sein. Auch asymptomatische
Wahl des geeigneten Verschlusssystems sind am Einführsystem nummeriert. Zug Fälle sind möglich. Die Duplexsonographie
Bei Schleusendurchmessern von bis zu 6 am längeren Faden und ein Knotenschie- ist eine einfache Methode zur sicheren Dia-
French (Fr; 1 Fr = 1/3 Millimeter; 6 Fr ent- ber werden am Ende der Intervention gnosestellung bei punktionsassoziierten
sprechen 2 Millimeter oder 0.079 Inch verwendet, um den vorgelegten Rutsch- Pseudoaneurysmen.
Durchmesser) wird eine Kompression knoten in Richtung Gefäßvorderwand zu
einer arteriellen Punktionsstelle oft als bewegen. Leichter Zug am kürzeren Faden Die Therapie eines Aneurysma spuriums
ausreichend erachtet.1 Bei Schleusen- fixiert diesen dann. Eine korrekte Handha- besteht in erster Linie aus einer Kompres-
durchmessern von 6 bis 8 Fr kommen häu- bung des Systems und ein Verständnis der sion, welche besonders Ultraschall-gezielt
fig Plug-basierte Systeme wie das Angio- Funktionsweise erlauben die Vermeidung eine gute erste Therapieoption darstellen
Seal (Terumo Interventional Systems, von Komplikationen und sind Inhalt der kann.4 Dies scheint vor allem bei stabilem
Somerset, NJ, USA) zum Einsatz. Mit dem üblichen Ausbildung und Zertifizierung für Befund (mit kontrollierbarer Schmerzsym-
Naht-basierten Verschlusssystem Perclose ProGlide Anwendungen. ptomatik und ohne progredienter Blutung,
ProGlide werden auch perkutane Eingriffe Ruptur, Ischämie oder drohender Haut-
mit deutlich größeren Schleusendurch- nekrose), sowie kleiner Ausdehnung und
messern möglich (zugelassen für arterielle Qualitätssicherung und geringem Fluss in das Aneurysma sinnvoll.
Anwendungen von Schleusen bis 21 Fr oder postinterventionelle Kontrollen Die Ultraschall-gezielte Thrombininjek-
äußeren Durchmessern bis 26 Fr). Beim Die Spanne an berichteten Erfolgsraten tion5 ist in weiterer Folge eine wertvolle
pEVAR begegnet man regelhaft Schleusen- von pEVAR ist groß.2 Risikofaktoren für ein Option mit hoher Erfolgs- und niedriger
durchmessern von 14 bis über 20 Fr (der Aneurysma spurium nach arterieller Punk- Komplikationsrate. Sollten andere Thera-
derzeit kleinste Außendurchmesser der tion in der Leiste sind unter anderem athe- pieformen versagen oder eine akute Situ-
Hauptkörper von „low-profile“ Systemen rosklerotische Veränderungen im Bereich ation vorliegen, so wird die chirurgische
liegt bei 14 Fr). Um bei Durchmessern >8 der geplanten Punktion, Adipositas und Versorgung indiziert.
14 CHIRURGIE · Ausgabe 2/2020Zusammenfassung L I T E R AT U R V E R Z E I C H N I S
Die relativ großen Device-Durchmesser oft eine chirurgische Sanierung vermieden
ab 14 Fr der verwendeten Hauptkörper bei werden. Die Ultraschall-gezielte Durchfüh- 1. 1. Schulz-Schupke S., et al. (2014): JAMA 312: 1981-1987
pEVAR beeinflussen maßgeblich die Wahl rung von Punktionen und die Möglichkeit 2. 2. Starnes B.W., et al. (2006) J Vasc Surg 43: 270-276
3. 3. Bechara C.F., et al. (2013) J Vasc Surg 57: 72-76
des geeigneten Verschlusssystems. An der des Trainings derselben am pulsatilen 4. 4. Hajarizadeh H., et al. (1995) J Vasc Surg 22: 425-430
Abteilung der Autoren erfolgen diese Ein- Modell sind Maßnahmen, um Komplikati- 5. 5. Kang S.S., et al. (2000) J Vasc Surg 31: 289-298
griffe unter Verwendung des Naht-basierten onen des perkutanen Zugangs bei pEVAR
Verschlusssystems Perclose ProGlide in pre- zu vermeiden. ■
close Technik. Bei sicherer Durchführung
von Punktionen und sicherer Anwendung
geeigneter Verschlusssysteme wird der per-
kutane Zugang zu EVAR mit geringerer Mor-
bidität und weiteren Vorteilen gegenüber KORRESPONDENZADRESSE
dem offen-chirurgischen Prozedere asso-
ziiert. Postinterventionelle Kontrollen nach
arteriellen Punktionen erfolgen zunächst Dr. Fadi Taher
Wilhelminenspital Wien
klinisch. Die Duplexsonographie ist die
Abteilung für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie
wichtigste Form der Bildgebung zur Diag-
Montleartsraße 37, Pavillon 30B
nose eines Aneurysma spuriums, welches
1160 Wien
in bestimmten Fällen mittels Ultraschall-
E-Mail: fadi.taher@wienkav.at
gezielter Kompression oder Thrombininjek-
tion behandelt werden kann. Dadurch kann
How I do it – Management nach arteriellen Punktionen
Autor: G. Delle Karth, Wien
“It doesn’t matter how great of a job we do inside the patient if we do a poor job outside the patient!”
In den letzten Jahren kam es im Bereich der interventionellen Kardiologie zu einem Paradigmen-Wechsel hinsichtlich arterieller
Punktionen: War über Jahrzehnte der Arteria (A.) femoralis Zugang Standard für diagnostische Koronarangiografien und perkutane
koronare Interventionen, so ist es heute der A. radialis Zugang. Nicht nur ein höherer Patientenkomfort mit Ermöglichung der
ambulanten Herzkatheter- Untersuchung, sondern auch die signifikante Reduktion von Blutungskomplikationen (Valgimigli M et
al. Lancet 2015; 385: 2465–76) begründet den Strategiewechsel in den meisten Katheterlaboren. Auf der anderen Seite bleibt der
Femoralis-Zugang auch durch die Weiterentwicklung der minimal invasiven Klappeninterventionen - allen voran der transkatheter
Aortenklappen-Interventionen - eine essentielle Standard-Prozedur und muss von allen interventionell tätigen Kardiologen sicher
beherrscht werden.
zedurale Radialisverschlüsse mit einer wieder leicht erhöht wird. Postprozedural
Radialis-Punktion Frequenz von < 5% selten auf (Bernat I et reicht in der Regel eine klinische Kontrolle
Die Radialis-Punktion ist auch ohne vorher- al. JACC: Cardiovascular Interventions 12: der Punktionsstelle.
gehende Diagnostik wie dem Allen-Test rein 22, 2019). Nach Entfernen der Schleuse ist
palpatorisch sicher durchführbar (Maniotis es notwendig den Druckverband erstens
C et al. Invasive Cardiol. 2015; 27:416-20). lokal und zweitens mit so wenig Druck und Femoralis-Punktion
Nur in Einzelfällen erfolgt eine Punktion so kurz wie möglich anzuwenden. In der Bei rein palpatorisch geführten Punktionen
Ultraschall gezielt. (z.B. bei schlecht pal- Praxis kann dies mit einem pneumatischen im Bereich der A. femoralis soll auf eine
pablem Puls). Auch durch die Verbesse- Kompressionsverband so gestaltet werden, streng anteriore Punktion geachtet werden
rung der Radialis-Schleusen treten - meist dass der Druck so lange reduziert wird bis um retroperitoneale Blutungen zu vermei-
a- oder oligo-symptomatische - postpro- eine Blutung sichtbar wird und dann dieser den. In Seldinger Technik muss sich der
CHIRURGIE · Ausgabe 2/2020 15How I do it – Tracheostoma
eine retroperitoneale Blutung bedingt ist. Punktionsverlauf von der Adventitia ausge-
Bei der Anwendung von Verschluss-Syste- hend bis zur Haut lokal anästhesiert. Die
men bei stark athero- bzw. arterioskleotisch eigentliche Punktion erfolgt analog wobei
veränderten Gefäßen muss auch regelmä- darauf geachtet wird die Punktionsstelle
ßig auf eine post-interventionelle Beinisch- möglichst zentral anzusetzen („tenting“ -
ämie geachtet werden. Versuche ohne die Gefäßwand zu durch-
stechen). Nach einer kleinen Hautinzision
Anders verläuft die Diagnostik bei geplan- kann dann in Seldinger-Technik meist mit
ten A. femoralis Punktionen mit groß- steifem Führungsdraht die großlumige
lumigen Schleusen > 8 Fr. Hier wird zur Schleuse sicher platziert werden. Je nach
Bestimmung der Gefäßgröße, der Gefäß- Verschlusstechnik kann ein Nahtsystem
morphologie und des Gefäßverlaufes prä- vorgelegt (z.B. Perclose-Proglide®) oder
interventionell eine CT-Angiographie der nach einer Vermessung der Punktionstiefe
Becken- und Leistengefäße durchgeführt. ein kollagenbasiertes „large bore“ Ver-
Diese definiert einerseits die Machbarkeit schluss-System (z.B. PerQSeal® Vivasure
des transfemoralen Zugangs durch Ermitt- Medical,Galway Ireland, oder Manta®, Tele-
lung des Gefäß-Durchmessers bzw. des flex Inc. USA) zum Einsatz kommen. Auch
CT-Angio vor Punktionen mit großlumigen Verkalkungsgrades und andererseits die der kombinierte Einsatz eines vorgelegten
Schleusen
geeignetste Punktionsstelle. Nahtsystems und eines für ≤ 8 Fr Schleu-
sen vorgesehenen Verschluss-Systems
Folgte früher nach der CT die Punktion wie FemoSeal® oder AngioSeal® haben
dann meist wieder palpatorisch so setzt sich bewährt. Bei unkompliziertem Verlauf
Draht ohne Widerstand vorschieben lassen, sich heute die Ultraschall (US) gezielte reicht in der Regel eine klinische Kontrolle
sonst muss eine fluoroskopische Kontrolle Punktion immer mehr durch. Diese ver- der Punktionsstelle bzw. der Extremität bei
erfolgen. Die Punktionshöhe im Bereich hindert zu tiefe oder zu hohe Punktionen Schmerzen bzw. Schwellungen soll großzü-
der A. femoralis communis ist oft schwie- und ermöglicht auch bei stark athero- oder gig eine Ultraschallkontrolle erfolgen. ■
rig einzuschätzen – generell ist es ratsam arterio-sklerotische Gefäßen ein sicheres
eine virtuelle Linie zwischen Spina iliaca Platzieren von großlumigen Schleusen.
anterior superior und Schambein (dem Natürlich erfordert auch die US-gezielte
gedachten Leistenband) zu definieren und Punktion Praxis und bedeutet für den jah-
sich nicht auf die Leistenfalte zu verlassen, relangen „Femoralisten“ eine Umstellung.
da dies insbesondere bei adipösem Status Meine Technik beginnt mit der Identifi-
regelmäßig zu Punktionen der A. femoralis kation und Markierung des Femurkopfes
superficialis oder noch schlechter der A. mittels Röntgen. Dann wird mit einer steril
femoralis profunda führt. Eine Metanalyse umkleideten US-Sonde (mittels enganlie-
konnte keinen klinischen Vorteil von vasku- gendem Klebeteil ist kein US-Gel notwen-
lären Verschluss-Systemen gegenüber der dig - Flüssigkeit im Schallgebiet reicht) wird
manuellen Kompression finden (Koreny M in einem Längsschnitt die Gabelung der A.
et al. JAMA 2004; 291: 350–7), diese tragen femoralis superficialis und A. femoralis
aber sehr zum Patienten-Komfort bei und profunda identifiziert und dann die Punkti-
haben in geübter Hand ein sehr niedrige onsstelle im Bereich des Femurkopfes nach
Komplikationsrate. In der Nachbeobach- möglichen Wandveränderungen gescreent.
tung besteht generell die Regel, dass ein Dann erfolgt ein Wechsel in den anatomisch
Blutdruckabfall nach einer Femoralis-Punk- richtigen Querschnitt. Nun wird mittels
tion bis zum Beweis des Gegenteils durch Sondierungsnadel - Ultraschall geführt der
KORRESPONDENZADRESSE
Prim. Priv. Doz. Dr. Georg Delle Karth
Abteilungsvorstand Kardiologie
Krankenhaus Nord/ Klinik Floridsdorf
Brünner Straße 68
1210 Wien
E-Mail: georg.delle-karth@wienkav.at
16 CHIRURGIE · Ausgabe 2/2020Österreichische Gesellschaft für Chirurgische Onkologie
Austrian Society of Surgical Oncology
www.aco-asso.at
Georg Stumpf Stipendium für Krebsforschung der
Österreichischen Gesellschaft für Chirurgische Onkologie (ACO-ASSO)
Einreichfrist 30. Juni 2020
Die Österreichische Gesellschaft für Chirurgische Onkologie vergibt im Jahr 2020 wieder das Georg
Stumpf Stipendium für Krebsforschung. Das Stipendium ist mit € 10.000.- dotiert.
Gefördert werden hochqualifizierte Nachwuchskräfte, deren Forschungsfokus auf dem Gebiet der
Chirurgischen Onkologie liegt. Die Mitgliedschaft in der Österreichischen Gesellschaft für
Chirurgische Onkologie ist Voraussetzung.
Das Stipendium wird pro Projekt einmalig vergeben. Die Übergabe des Stipendiums erfolgt
im Vergabejahr auf der ACO-ASSO Jahrestagung, wo die StipendiatIn auch Gelegenheit
erhält das Projekt kurz zu präsentieren. Die Projektdaten sind einmal jährlich zu
aktualisieren (jeweils Dezember). Die Datenbank ist auf der ACO-ASSO Homepage
einsehbar. Jedes Projekt ist mit einem Abschlussbericht zu beenden, der ebenfalls auf der
ACO-ASSO Homepage veröffentlicht wird. Publikationen, die aus oder in Zusammenhang mit
dem Projekt entstehen sind ebenfalls in der Datenbank anzuführen. In Publikationen ist die
Förderung durch das Georg Stumpf Stipendium der ACO-ASSO anzuführen. Nach spätestens
drei Jahren werden die StipendiatInnen aufgefordert das Projekt bzw. Ergebnisse im
Rahmen der Schlussveranstaltung der ACO-ASSO Jahrestagung zu präsentieren.
Bewerbung
Anträge sind bis spätestens 30. Juni 2020 an die Österreichische Gesellschaft für Chirurgische
Onkologie zu richten (ACO-ASSO Sekretariat, St. Veiter Str. 34/3, 9020 Klagenfurt). Dem formlosen
Antrag sind in dreifacher Ausfertigung folgende Unterlagen in vorgegebener Reihenfolge
beizugeben:
1. Lebenslauf;
2. Beschreibung der bisherigen wissenschaftlichen Tätigkeit einschließlich der Ausbildung;
3. Liste der bisherigen wissenschaftlichen Veröffentlichungen;
4. detaillierter Projektplan mit Kostenaufstellung
5. schriftliche Bestätigung des Abteilungsvorstands, aus dem hervorgeht, dass die für eine erfolgreiche
Durchführung des Forschungsvorhabens erforderlichen Arbeitsmöglichkeiten bestehen;
6. Angaben von zwei Referenzen (keine Befürwortungen - nur Namen von WissenschaftlerInnen, die
sich zur Ausbildung und zur wissenschaftlichen Tätigkeit der Antragstellerin bzw. des Antragstellers
Stellung nehmen können);
7. Angaben zur Dauer des Forschungsvorhabens und zum Zeitraum, für den das Stipendium erbeten
wird;
8. Erklärung, ob Zuwendungen von dritter Seite zur Verfügung stehen oder beantragt worden sind.
Für das Jahr 2020 erfolgt die offizielle Verleihung des "Georg Stumpf Stipendiums für
Krebsforschung" im Rahmen der 37. Jahrestagung der ACO-ASSO vom 1. - 3. Oktober 2020,
in St. Wolfgang.
Weitere Informationen finden Sie unter: www.aco-asso.at
Univ. Prof. Dr. Sebastian Schoppmann Prim. Univ. Prof. Dr. Jörg Tschmelitsch
Präsident der ACO-ASSO Kassier
ACO-ASSO Sekretariat: St.-Veiter-Str. 34, A- 9020 Klagenfurt
Tel: +43-463-501686 Fax: +43-463-501696, email: office@aco-asso.atSie können auch lesen
