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AUSGABE 01 / 2019
PÄDIATRISCHE ALLERGOLOGIE
IN KLINIK UND PRAXIS
TOPIC TOPIC TOPIC UMWELTMEDIZIN
Urtikaria: Tattoos: Neurodermitis: Luftverschmutzung:
Umsetzung der aktuellen Farbe in der Haut Update zur Pflegeberatung – Feinstaub und Kindergesundheit
europäischen Leitlinie und ihre Entfernung ein Erfahrungsbericht (Teil 2)
2 Pädiatrische Allergologie » 01 / 2019 » Impressum
INHALT / IMPRESSUM
TOPIC das Verfahren einer Photothermolyse mittels 27 In eigener Sache
Laser am vielversprechendsten. Verschiedene Die Preise der GPA 2018
4
Urtikaria − Ein Vorschlag zur Umsetzung Verfahren werden beschrieben.
der aktuell überarbeiteten europäischen 32 Pneumologischer Fall
Leitlinie in die pädiatrische Praxis 19 Update Pflegeberatung Therapierefraktäres Asthma oder eine Spielart
In der kinderärztlichen Praxis sind Patientinnen für Neurodermitis – der Natur?
und Patienten mit akuter Urtikaria deutlich ein Erfahrungsbericht
häufiger als solche mit einer chronischen Form. Im Rahmen der üblichen Betreuung von Kindern 35 Frage an den Allergologen
Anfang dieses Jahres ist eine überarbeitete mit Atopischer Dermatitis durch den Kinderarzt Nussallergie: Wann ist ein Notfallset
Version der europäischen Leitlinie zu Diagnos- bleibt meist zu wenig Zeit, um die Patienten indiziert?
tik, Differenzialdiagnosen und therapeutischem umfassend zu informieren. An Neurodermitis
Management der Urtikaria erschienen. Die
36 Serie Quartheft
schulungen können manche Familien nicht
Autoren fassen die wesentlichen Aspekte Handtellergroße Schwellung der Haut nach SCIT
teilnehmen. Um auch diese Patienten zu versor-
dieser Leitlinie zusammen und machen einen gen, bietet die Arbeitsgemeinschaft Neuroder-
38 Journal Club
Vorschlag zur Umsetzung für die pädiatrische mitisschulung (AGNES) in Zusammenarbeit
MAS-Studie: Langzeitdaten über 20 Jahre
Praxis. mit Beiersdorf Dermo Medical GmbH, Eucerin,
seit 2012 das Projekt Pflegeberatung an. Die 40 Neue Immundefekte
12 Tattoo: Ergebnisse von rund 5000 solcher Beratungen Defekt des Interleukin 7 (IL-7)
Wie kommt die Farbe in die Haut – werden in diesem Beitrag vorgestellt.
und wie lässt sie sich wieder entfernen? 42 Umweltmedizin
Für eine Tätowierung werden als Farbmittel
Feine und ultrafeine Stäube beeinflussen
feste Strukturen eingebracht, die in der Haut WEITERE THEMEN
wesentlich die Kindergesundheit (Teil 2)
ähnlich einem Implantat liegen bleiben.
23 Aus den WAG
Wesentliche Risiken der Tätowierung sind
Ekzem- und Allergieprävention 47 Elternratgeber
eine Infektion bei unhygienischem Vorgehen So können Sie die Hausstaubmilben-Belastung
durch vorbeugendes Eincremen
sowie immunologische Reaktionen. Besonders reduzieren
problematisch sind die Spaltprodukte der 26 Aktuelles
verschiedenen verwendeten Farbstoffe. Zur Dupilumab – 50 Veranstaltungen
Entfernung nicht mehr gewünschter Tattoos ist neues Wirkkonzept bei Neurodermitis Termine
Pädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis, 22. Jg. / Nr. 1
Herausgeber: Ressortschriftleiter: Bildnachweis:
Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie Dr. med. Peter J. Fischer, 73525 Schwäbisch Gmünd Fotos: Prof. A. Bufe: S. 38 | Fotolia: Titelseite:
und Umweltmedizin e. V., Rathausstraße 10, (Elternratgeber); Dr. med. Frank Friedrichs, 52072 kwanchaichaiudom, S. 13: kohanova1991,
52072 Aachen, Tel. 02 41/98 00-4 86, Aachen (Gesundheitspolitik); Dr. med. Michael S. 25: Kaspars Grinvalds, S. 31 (Noten): dlyastokiv,
Fax 02 41/98 00-2 59, gpa.ev@t-online.de, Gerstlauer, Klinikum Augsburg, Klinik für Kinder S. 45: Ingo Bartussek, S. 47: Anke Thomass,
E www.gpau.de und Jugendliche, 86156 Augsburg (Fragen an den S. 50: Picture-Factory | Dr. A. Grübl: S. 3 | GPA: S. 27,
Allergologen); Dr. med. Thomas Lob-Corzilius, 29, 31 | Dr. K. Hoffmann: S. 17 | iKOMM GmbH: S. 39 |
Verlag: Wielandstr. 15, 49078 Osnabrück (Umweltmedizin); PROCAVE GmbH: S. 48 | Dr. C. Walter: S. 4
iKOMM • Information und Kommunikation im Prof. Dr. med. Jürgen Seidenberg, Elisabeth-Kin-
Gesundheitswesen GmbH, Friesenstraße 14, Anzeigenleitung:
derkrankenhaus, 26133 Oldenburg (Pädiatrische
53175 Bonn, Tel. 02 28 /37 38 41, Fax 02 28 /37 38 40, iKOMM GmbH, Albrecht Habicht.
Pneumologie); Prof. Dr. med. Volker Wahn, Charité
info@ikomm.info, E www.ikomm.info Es gilt die Anzeigenpreisliste Nr. 5 vom 1. Oktober 2018.
Campus Virchow, Klinik m. S. Pädiatrische Pneumo-
Verlagsleitung: Dr. Ulrich Kümmel logie und Immunologie, 13353 Berlin (Pädiatrische Erscheinungsweise:
Immunologie) Die Pädiatrische Allergologie in Klink und Praxis er-
Schriftleitung:
scheint vierteljährlich jeweils zu Beginn des Quartals.
Prof. Dr. med. Albrecht Bufe, Experimentelle Pneumo Redaktion:
logie, Ruhr Universität Bochum, 44780 Bochum, Dr. med. Susanne Meinrenken, Am Schäferhof 3, Bezugspreise:
albrecht.bufe@rub.de; 28759 Bremen, susanne.meinrenken@sprachzeug.de Einzelheft (eJournal): 15,35 Euro, Jahresabonnement:
Dr. med. Armin Grübl, Kinderklinik München Schwa- 47,60 Euro, Jahresabonnement für Studenten
bing, Klinik und Poliklinik für Kinder-und Jugendme- Hinweis: Bei Berufsbezeichnungen sind immer (bei Vorlage einer Bescheinigung): 33,80 Euro
dizin, Klinikum Schwabing, StKM GmbH und Klinikum beide Geschlechter gemeint, also Kinder- und
Layout: kippconcept gmbh, Bonn
rechts der Isar (AöR) der Technischen Universität Jugendärztinnen bzw. Kinder- und Jugendärzte.
München, Kölner Platz 1, 80804 München, ISSN: 2364-3455
armin.gruebl@tum.de
Pädiatrische Allergologie » 01 / 2019 » Editorial 3
Liebe Leserinnen und Leser,
unsere Haut ist etwas Besonderes, des- Keine eindeutigen „nackten Tatsachen“
Dr. med. Armin Grübl
halb haben wir ihr dieses Ihnen vorlie- führen uns zur Auflösung kniffliger Fra-
gende Heft gewidmet. gen an den Kinderpeumologen, den Al-
lergologen und an den an praktischen
„Wehe wenn es juckt und kratzt“: Christian Lösungen interessierten Quartheft-Ex-
Walter aus Bad Homburg, Hagen Ott aus perten.
Hannover und Birgit Ahrens, aus Langen,
Frankfurt machen uns einen Vorschlag, Man „fühlt sich sehr wohl in seiner Haut“,
wie wir bei Urtikaria die aktuell überar- wenn man erfährt, wie sorgfältig das
beitete europäische Leitlinie in unserer Forscherteam der MAS-Studie sich mit
täglichen pädiatrischen Praxis umsetzen der Entwicklung von allergischen Er- Kinderklinik München-Schwabing,
können. krankungen über die letzten zwei Jahr- Klinik und Poliklinik f. Kinder-
und Jugendmedizin der TUM,
zehnte beschäftigt hat. Unser Journal
Kölner Platz 1 | 80804 München
Wir wissen zwar nicht, „was so alles auf Club stellt die neueste Übersichtsarbeit
armin.gruebl@tum.de
keine Kuhhaut passt“, aber wie die Farbe dazu vor.
beim Tätowieren in die Haut gelangt, was
sie da so alles verursacht und wie wir „Warzen“ verschandeln unsere Haut. Vol-
sie letztendlich wieder rausbekommen ker Wahn aus Berlin ist möglichen Ursa-
– das alles beschreiben uns Silas Paras chen dafür in seiner Serie Immundefekte
Soemantri, Kristina Hoffmann, Klaus auf der Spur: Defekt des Interleukin 7.
Hoffmann aus Bochum.
Man braucht ein „dickes Fell“, um feinen
„An meine Haut lasse ich nur Wasser und und ultrafeinen Stäuben widerstehen zu
Seife“ – ob das so ausreicht, schildern uns können, wie uns Thomas Lob-Corzilius
Doris Staab und Marion Trentmann aus aus Osnabrück in seinem umweltmedi-
der Charité Berlin mit ihrem Update Pfle- zinischen Artikel Teil 2 anschaulich dar-
geberatung für Neurodermitis. Und Frank stellt.
Ahrens aus Hamburg frägt sich gar, ob vor-
beugendes Cremen sinnvoll ist und schaut Und um sich gemütlich „auf die faule Haut
dazu für uns in die aktuelle Literatur. Und legen“ zu können, sollte man als Haus-
Sie können auch nachlesen, ob Dupilumab staubmilbenallergiker unbedingt den
einen beträchtlichen Zusatznutzen bei neuen Elternratgeber von Dominik und
der Behandlung von mittelschwerer bis Peter Fischer aus Schwäbisch Gmünd
schwerer Atopischer Dermatitis hat. beachten.
Die „Schönheit von Haut und Fell“ Wenn Sie nach dem Lesen erschöpft
war nicht ausschlaggebendes Kriterium sind, träumen Sie doch schon mal vom
bei der Auswahl zu den diesjährigen nächsten Urlaub in diesem Jahr, aber
Preisträgern der GPA am 13. Deutschen beachten Sie dabei ein altes iranisches
Allergiekongress in Dresden. Lesen Sie Sprichwort:
*
in diesem Heft über die Preisträgerin für „ تاغوس رفس، “ تسا یتمالس
den Förderpreis Pädiatrische Allergo
logie sowie über die diesjährige Trägerin Viel Spaß beim Lesen!
der Lucie Adelsberger Medaille und den * Das Beste, was man vom Reisen nach Hause
Gewinner für „Die Welle“! Ihr Armin Grübl bringt, ist die heile Haut …
4 Pädiatrische Allergologie » 01 / 2019 » Topic Urtikaria
TOPIC URTIKARIA
Urtikaria
Ein Vorschlag zur Umsetzung der aktuell überarbeiteten europäischen
Leitlinie in die pädiatrische Praxis
Christian Walter, Bad Homburg, Hagen Ott, Hannover und Birgit Ahrens, Langen, Frankfurt
In der kinderärztlichen Praxis sind Patientinnen und Patienten mit akuter Urtikaria deutlich häufiger als solche mit einer chronischen
Form. Während die akute Urtikaria meist keine spezifischen diagnostischen Maßnahmen erfordert und die Therapie in der Regel prob-
lemlos gelingt, stellen die chronischen Formen von Urtikaria mit oder ohne Angioödeme oft eine erhebliche Herausforderung dar. Die
Patienten leiden häufig unter psychischen Beeinträchtigungen und einer ausgeprägten Einschränkung der Lebensqualität. Nicht zuletzt
daher bedürfen sie einer zielgerichteten Diagnostik und einer Therapie, die weitestgehend eine Symptomkontrolle ermöglicht [8]. Anfang
dieses Jahres ist eine überarbeitete Version der europäischen Leitlinie zu Diagnostik, Differenzialdiagnosen und therapeutischem Ma-
nagement der Urtikaria erschienen EAACI/GA2LEN/EDF/WAO [17]. Wir möchten im Folgenden einige wesentliche Aspekte dieser Leitlinie
zusammenfassen und mit einem Vorschlag zur Umsetzung für die pädiatrische Praxis verbinden (vgl. auch [11]).
Patient 1
Paula1 ist 14 Jahre alt. Bereits seit mehreren Jahren leidet sie unter wiederholten Quaddeln an unterschiedlichen Köperstel-
len sowie Schwellung des Gesichts und im Thoraxbereich – alles verbunden mit einem starken Juckreiz. Eine umfangreiche
Diagnostik in einer Universitätshautklinik konnte keine zugrunde liegenden Ursachen oder spezifische Auslöser ermitteln. Die
Beschwerden treten unvermittelt auf, sowohl Angioödeme als auch Quaddeln sind rasch flüchtig und wechselnd in der Lokali-
sation. Eine gewisse Verstärkung tritt bei Sonneneinstrahlung auf (Schwimmbad). Aufgrund von rezidivierenden Kopfschmer-
zen nimmt sie wiederholt (nicht regelmäßig) Ibuprofen ein.
Die emotionale Belastung sowie die Beeinträchtigung im Alltag sind hoch (Fortsetzung folgt).
Definition und Pathophysio- vaskulitis (vgl. Tab. 2) kommt es nicht zu
Abbildung 1. Urticae
logie Gefäßwandnekrosen (und demzufolge
In 80 % der auch zu keinen länger persistierenden
Die Urtikaria ist definiert durch das Auf- Fälle bei der Quaddeln). Die Aktivierung sensorischer
treten von flüchtigen (juckenden oder chronischen Nervenzellen bedingt den für die Erkran-
Urtikaria aus-
brennenden) Quaddeln (Abb. 1), von An- kung typischen Juckreiz [17].
schließlich
giödemen oder von beidem [17]. Quaddeln, in
15 % isolierte Eine Urtikaria mit einer Dauer von < 6 Wo-
Angioödeme,
Die Freisetzung von Histamin und ande- chen ist per definitionem eine akute Urti-
in ca. 10 %
ren Botenstoffen durch die Degranulati- Urticae und
karia [17]. Bei einer persistierenden oder
on von Mastzellen führt zu einer Vaso- Angioödeme häufig rezidivierenden Urtikaria mit einer
dilatation, einer gesteigerten vaskulären kombiniert Dauer von > 6 Wochen liegt eine chroni-
[11].
Permeabilität mit der Folge von Ödem sche Urtikaria vor.
und Erythem entweder in der oberen Der-
mis (Quaddel) oder der unteren Dermis /
Subkutis. Im Unterschied zur Urtikaria- 1 Namen der Patientinnen und Patienten geändert
Pädiatrische Allergologie » 01 / 2019 » Topic Urtikaria 5
Diagnostik der akuten Urtikaria
Tabelle 1. Formen der Urtikaria Da die akute Urtikaria in den meisten Fäl-
len infolge von bisher unverstandenen
Akute Urtikaria
Prozessen im Rahmen von Infektionser-
Urtikaria mit einer Dauer < 6 Wochen krankungen ausgelöst wird, ist eine Diag-
Chronische Urtikaria nostik in der Regel nicht erforderlich und
sollte nur bei konkretem Verdacht für eine
Chronische spontane Urtikaria Chronische induzierbare Urtikaria
andere Ursache erfolgen. Vielmehr sollte
Spontan auftretende Urtikaria Physikalische Urtikaria: es unsere Aufgabe sein, in diesem Fall die
> 6 Wochen mit ❙ Urticaria factitia Eltern aufzuklären und zu beruhigen, um
❙ bekannter Ursache ❙ Kälteurtikaria die Kinder vor einer überflüssigen Diag-
❙ unbekannter Ursache ❙ Druck- / Vibrationsurtikaria
nostik zu bewahren. Lediglich in Ausnah-
❙ Lichturtikaria
mefällen ist unter begründetem Verdacht
Andere chronische induzierbare Urtikaria: eine differenzialdiagnostische Abklärung
❙ Cholinerge Urtikaria hilfreich (z. B. die Abklärung einer Typ I/
❙ Aquagene Urtikaria IgE-vermittelten Nahrungsmittelallergie).
❙ Kontakturtikaria
❙ Anstrengungsinduzierte Urtikaria
Bei der akuten Urtikaria ist in der Re-
gel keine Diagnostik erforderlich!
Bei der chronischen Urtikaria unter- zeptor) auf Mastzellen binden. Alternativ
scheiden wir die verschiedenen Formen führt auch die Bindung von Autoantikör-
der induzierbaren chronischen Urtikaria pern vom Typ IgE an bereits rezeptorge- Diagnostik der chronischen Urtikaria
(CIndU) von der chronischen spontanen bundenes IgE auf Mastzellen zur Aus- Die aktuelle Leitlinie definiert als Ziele
Urtikaria (CsU) (Tab. 1). lösung der Degranulation [5, 11]. der Diagnostik:
a. Das Ausschließen von Differenzial
Die Mastzelldegranulation erfolgt bei der Diagnostik diagnosen.
CsU häufig aufgrund von Autoimmun- b. Die Identifikation von Triggerfaktoren
mechanismen. Sie kann z.B. durch Au- Eine gute Anamneseerhebung und eine und ggf. weiteren zugrunde liegen-
toantikörper vom Typ-Immunglobulin-G gründliche körperliche Untersuchung den Ursachen / Grunderkrankungen.
ausgelöst werden, die an den hochaffi- stellen die Basis für die diagnostische c. Das Erfassen von Aktivität, Auswir-
nen Immunglobulin-E-Rezeptor (IgE-Re- Einordnung dar (s. Kasten) [17]. kung und Kontrolle der Erkrankung.
a. Differenzialdiagnosen
Anamnese und Differenzialdiagnosen bei chronischer Urtikaria Die Urtikaria muss von anderen Erkran-
kungen abgegrenzt werden (Tab. 2), bei
❙❙ Erkrankungsbeginn, Häufigkeit, Dauer, Lokalisation, Zahl von Quaddeln, Angio denen es ebenfalls zu Quaddeln und /
ödemen (ggf. Tagebuch) oder Angioödemen kommt [17].
❙❙ Persistenz der Läsionen (Urtikaria < 24 h, hereditäres Angioödem > 24 h)
❙❙ Schwere des Juckreizes (z. B. UAS-Score) Hierzu zählen z. B. Autoimmunerkran-
❙❙ Begleitsymptome: z. B. Fieber, Bauchschmerzen, Gelenk- / Knochenschmerzen kungen (z. B. Morbus Still), die Bradyki-
❙❙ Familienanamnese in Bezug auf Urticae / Angioödeme nin-vermittelten Angioödeme (hereditä-
❙❙ Auslöser / Triggerfaktoren: Physikalisch, Anstrengung, Medikamente, Nah- res oder erworbenes angioneurotisches
rungsmittel / Zusatzstoffe, Infektionen, Stress etc. Ödem) sowie die Urtikariavaskulitis und
❙❙ Krankheitsanamnese in Bezug auf Allergien, Infektionen, internistische Erkran- die makulopapulöse kutane Mastozyto-
kungen, Autoimmunerkrankungen se (Urticaria pigmentosa).
❙❙ Bisherige Therapien und Ansprechen
❙❙ Bisherige Diagnostik Meist können Differenzialdiagnosen be-
reits im Rahmen der Anamneseerhebung
6 Pädiatrische Allergologie » 01 / 2019 » Topic Urtikaria
Tabelle 2. Differenzialdiagnosen der Urtikaria (ausgewählt)
Diagnose Merkmale Diagnostik
Hereditäres Angioödem Angioödeme ohne Urticae, kein Juckreiz, C1-Esterase-Konzentration und
Dyspnoe, Bauchschmerzen -Aktivität, C4-Konzentration
Systemischer Lupus erythematodes Arthralgien, Fieber, Polyserositis BSG, ANA, Ds-DNA-AK
Urtikariavaskulitis Persistierende Urticae an einem Ort > 24 h Biopsie (Gefäßwandnekrose)
Kutane Mastozytose Hyperpigmentierung, Tryptase fakultativ erhöht
positives Darier-Zeichen
Kryopyrinopathien Chronische Urtikaria im Säuglingsalter – Humangenetische Diagnostik
oft Begleitsymptome (Chronische Meningi- (Mutationen im NLRP3-Gen)
tis, Fieberschübe, Schwerhörigkeit etc.)
modifiziert nach Ott 2017 [11]
sowie der klinischen Untersuchung aus- b. Triggerfaktoren und weitere Ursachen Hier helfen wiederum die Anamnese und
geschlossen und durch die weitergehen- oder Grunderkrankungen die gezielte Suche nach Triggerfakto-
de Diagnostik eingegrenzt werden. Zum Wurde die Diagnose einer chronischen ren (Kälte, Wärme, Druck, Anstrengung
Beispiel: Urtikaria gestellt, sollte eine Abgren- etc.). Eine sinnvolle Frage ist z. B., ob die
❙❙ Flüchtige Angioödeme mit Juckreiz zung zwischen der CIndU (chronische Patienten in der Lage sind, ihre Urtika-
und Quaddeln sind typisch für die induzierbare Urtikaria) und der CsU ria selbst herbeizuführen. Bei Verdacht
chronische Urtikaria, (chronische spontane Urtikaria) erfol- auf eine Kälteurtikaria sollten z. B. auch
❙❙ persistierende Angioödeme ohne gen. Symptome bei / nach Verzehr von kalten
Juckreiz, mit Bauchschmerzen und
ohne begleitende Urtikaria sind ver-
dächtig auf ein hereditäres angioneu- Abbildung 2. Algorithmus bei Verdacht auf Urtikaria: Vorschlag für das
rotisches Syndrom, diagnostische Vorgehen
❙❙ länger als 24 Stunden persistierende
Quaddeln an einem Ort deuten auf
eine Urtikariavaskulitis hin,
❙❙ begleitende Arthralgien, Fieber und
Polyserositis können hinweisend sein
auf einen Morbus Still,
❙❙ bei einer (sehr seltenen) chronischen
Urtikaria im frühen Säuglingsalter
muss an eine Kryopyrinopathie ge-
dacht werden.
Anamnese und klinische Untersu-
chung sind die wichtigsten diagnosti-
schen Maßnahmen bei allen Formen
der Urtikaria!
Abbildung 2 zeigt einen Vorschlag eines
für pädiatrische Patienten geeigneten Di-
agnose-Algorithmus (angelehnt an [17]).
Pädiatrische Allergologie » 01 / 2019 » Topic Urtikaria 7
Tabelle 3. Diagnostik bei chronischer induzierbarer Urtikaria (CindU)
CindU-Form Testareal Testdurchführung Ablesung und Bewertung
Symptomatischer Dermogra- Volarer Unteram Moderates Reiben Ablesung nach 10 min
fismus (Urticaria factitia) Oberer Rücken z. B. mit einem Holzspatel Positive Reaktion:
Quaddel und Juckreiz
Kälteurtikaria Volarer Unterarm Schmelzender Eiswürfel Ablesung nach 10 min
Abdomen in dünner Plastiktüte (5 min) Positive Reaktion:
Quaddelbildung
Verzögerte Druckurtikaria Schulter Schulter: Ablesung 6 Std.
Oberschenkel 7 kg Gewicht, nach Testende
3 cm breiter Tragegurt Positive Reaktion:
Oberer Rücken
(15 min) Angioödem und Erythem
Volarer Unterarm
Wärmeurtikaria Volarer Unterarm Kontakt mit Wärmequelle Ablesung nach 10 min
(45°C), z.B. warmes Wasser Positive Reaktion:
(5 min) Quaddelbildung
Lichturtikaria Glutealregion UVA-Bestrahlung 6 J/cm2 Ablesung nach 10 min
UVB-Bestrahlung 60 mJ/cm 2
Positive Reaktion:
Sichtbares Licht Quaddelbildung
Vibratorische Urtikaria Volarer Unterarm Vortex-Schüttler Ablesung nach 10 min
1000 Umdrehungen/min Positive Reaktion:
(10 min) Quaddel, Angioödem
Cholinerge Urtikaria − Körperliche Belastung Ablesung sofort
(Ergometer, Laufband, und nach 10 min
Treppensteigen) Positive Reaktion:
Quaddelbildung
aus: Ott 2017 [11]
Nahrungsmitteln oder Getränken erfragt NSAID Induced Urticaria / Angoödem fangreiche Screeninguntersuchungen
werden. NIUA) als auch ihren Verlauf verstär- sind abzulehnen. So ist beispielsweise
ken (NECD = NSAID Exacerbated Cuta- bei einer eindeutigen CIndU in der Regel
Physikalische Provokationstests können neous Disease) [16]. keine weitere Labordiagnostik notwen-
die Diagnostik einer CindU ergänzen und ❙❙ Autoimmunerkrankungen (z. B. der dig. Eine Ausnahme bildet hier die Kälte
zur Bestimmung eines Schwellenwerts Schilddrüse) [17]. urtikaria, bei der eine Bestimmung von
der Auslösung von Symptomen beitra- ❙❙ Infektionen (z. B. Helicobacter pylo- Entzündungsparametern (Blutbild, BSG,
gen (Tab. 3). Dieser kann dann im Laufe ri, Mycoplasmen, Giardia Lamblia, CRP) sowie auch der Ausschluss von In-
der Therapie erneut überprüft und neben EBV) [17]. Sichere Erkenntnisse über fekten (z. B. Mycoplasmen) v. a. bei klini-
der Häufigkeit von Symptomen als Maß die tatsächliche Relevanz von positi- schem Verdacht sinnvoll sein kann.
für den Therapieerfolg herangezogen ven mikrobiologischen Befunden bei
werden (z. B. im Rahmen einer Toleranz Kindern und Jugendlichen existieren Bei einer CsU ohne klinische oder anam-
induktion, siehe Therapie, Punkt 3). allerdings nicht, sodass eine entspre- nestische Hinweise auf eine auslösende
chende Diagnostik nur bei klinischem Erkrankung (s. u.) und bei gutem Anspre-
Mögliche Triggerfaktoren bei einer CsU Verdacht empfohlen wird [11]. chen auf die Therapie mit nichtsedieren-
sind z. B.: ❙❙ Sehr selten: IgE-vermittelte Allergien. den Anthistaminika sollte, gerade bei
❙❙ die Einnahme von NSAID (z. B. Ibupro- pädiatrischen Patienten, keine weiterge-
fen): NSAID können eine chronische Laboruntersuchungen bei der chroni- hende Diagnostik über eine Basisdiag-
Urtikaria sowohl auslösen (NIUCA= schen Urtikaria: Undifferenzierte um- nostik hinaus erfolgen (Tab. 4).
8 Pädiatrische Allergologie » 01 / 2019 » Topic Urtikaria
CU-Q2oL (Chronic Urticaria Quality of Life
Tabelle 4. Vorschlag Diagnostik bei chronischer spontaner Urtikaria Questionnaire) und der AE-Qol (Angioe-
Form der Urtikaria Vorgehen dema Quality of Life Questionnaire) emp-
Akute spontane Urtikaria Keine Diagnostik! fohlen. Sowohl UCT- als UAS-Score sind
(außer bei konkretem Verdacht) unserer Erfahrung nach in der kinderärzt-
Chronische spontane Urtikaria (CsU): Ausschluss entzündlicher Erkrankung lichen Praxis gut einsetzbar und wertvoll.
unkomplizierte Formen (Blutbild, BSG, CRP)
(mit gutem Ansprechen auf eine Absetzen potenziell auslösender Therapie und Management
Therapie mit Antihistaminika) Medikamente (z. B. NSAID)
Chronische spontane Urtikaria (CsU): Ursachensuche:
schwere, langwierige und therapie ❙ Autoimmunerkrankungen Ziel der Behandlung der chronischen
resistente Formen ❙ Infektionen Urtikaria (CU) ist die vollständige
❙ Triggerfaktoren Kontrolle der Symptome!
❙ IgE-vermittelte Allergien
Der therapeutische Ansatz kann dabei
weist auf die Risiken bei Vertauschung aus mehreren Säulen bestehen:
Weitergehende Diagnostik bei der
von Patientenseren hin und gibt keine ein- 1. Beseitigung (Behandlung) zugrunde
CsU nur bei klinischem Verdacht und
deutige Empfehlung [17]. Aus (unserer) liegender Ursachen / anderer Grund
therapierefraktärem Verlauf.
pädiatrischen Sicht sprechen sowohl die erkrankungen,
geringe Spezifität, der letztlich fehlende 2. Vermeidung von gesicherten Auslö-
Nur bei therapieresistenten Verläufen und klinische Nutzen im Hinblick auf die The- sefaktoren (z. B. NSAID),
insbesondere bei klinischem Verdacht soll- rapie bei der CsU als auch die schmerz- 3. Versuch einer Toleranzinduktion und /
te die Diagnostik erweitert werden. Zu den hafte Durchführung gegen diesen Test oder
dann empfohlenen Untersuchungen zählt bei Kindern und Jugendlichen. 4. Einsatz medikamentöser Therapie.
der Ausschluss von Infektionen (u. a. My-
coplasmen, Helicobacter pylori), von Au- c. Erfassen von Aktivität, Auswirkung Als Basisprinzip für die Behandlung gilt:
toimmunerkrankungen und, bei konkretem und Kontrolle der Erkrankung „as much as needed and as little as possi-
Verdacht, von IgE-vermittelten Allergien. Die Leitlinie empfiehlt zur Bestimmung ble“. Dabei sollte ein „stepping up“ oder
der Krankheitsaktivität sowohl vor als „stepping down“ des Behandlungsalgo-
Ein Autologer Serumtest wird als Intra- auch während der Therapie die Verwen- rithmus dem Krankheitsverlauf ange-
kutantest zum Nachweis von Histamin dung von Symptom-Scores wie dem Ur- passt werden [17].
freisetzenden Serumfaktoren eingesetzt. tikaria Control Test (UCT) und UAS-Sco-
Er erfolgt mittels intrakutaner Injektion res (Tab. 5) [17]. Zur Bestimmung des 1. Beseitigung / Behandlung von
von patienteneigenem Serum und Kont- Ausmaßes von Einschränkungen der Le- Ursachen / Grunderkrankungen
rollen mit Histamin und NaCl. Die Leitlinie bensqualität werden Instrumente wie der Dies kann schwierig sein, da oft ein kau-
saler Zusammenhang zwischen z. B. einer
Infektion und einer Urtikaria nicht beleg-
Tabelle 5. UAS-Score bar ist. Auch die Remission einer chroni-
Score Quaddeln pro 24 Std. Juckreiz schen Urtikaria nach Behandlung einer
0 Keine Kein als Ursache vermuteten Grunderkrankung
1 < 20 Leicht, nicht störend ist kein sicherer Beweis für einen kausa-
2 20−50 Mittel: störend, kein Einfluss len Zusammenhang. Eine Spontanremis-
auf Alltagsaktivitäten und Schlaf sion bei der CsU ist jederzeit möglich.
3 > 50 Stark: schwerer Juckreiz
(oder große konfluierende Flächen) mit Einfluss auf Alltagsaktivitäten Eine im Rahmen einer Diagnostik fest-
und Schlaf
gestellte (Grund)Erkrankung bedarf in
Summe der Scores: 0−6 pro Tag. 0−42 pro Woche (= UAS7) jedem Fall einer adäquaten Behandlung
aus: Ott 2017 [11] (beispielhaft: Eradikation von H. pylori
Pädiatrische Allergologie » 01 / 2019 » Topic Urtikaria 9
oder die Therapie einer Autoimmuner- Die IgE-vermittelte Nahrungsmittelaller- schlüssigen Anamnese mit Hinweisen
krankung der Schilddrüse). gie ist eine extrem seltene Ursache ei- auf einen möglichen Trigger (z. B. ein
ner CsU. Pseudo-allergische Reaktionen Nahrungsmittelallergen) und nachge-
sind bei Erwachsenen beschrieben [18]; wiesener Sensibilisierung empfiehlt sich
Keine ungezielten Diäten bei Kindern
ihre Rolle bei Kindern bleibt allerdings eine definierte Elimination und ggf. eine
und Jugendlichen mit chronischer
ungeklärt, sodass von ungezielten Diät- Provokationstestung (möglichst dop-
spontaner Urtikaria (CsU)!
versuchen abzuraten ist. Nur bei einer pelblind plazebokontrolliert).
Patient 2
Jan ist 5 Jahre alt. 2015 erkrankte er erstmals an einer Urtikaria. Im Verlauf kamen auch ein Angioödem der Lippen, Bauch-
schmerzen und Übelkeit hinzu. Er vertrage keine Tomaten/Zitrusfrüchte. Ein Diätversuch bewirkt keine Besserung. Es kommt
weiterhin zu urtikariellen Schüben und Angioödemen.
Bei zunächst unauffälliger Diagnostik und leicht erhöhtem Gesamt-IgE wird keine Symptomkontrolle unter Cetirizin erreicht.
Schließlich berichten die Eltern auf gezielte Nachfrage von einer ausgeprägten Urtikaria, Angioödem der Lippen nach Verzehr
von Hackfleischbällchen sowie einer perioralen Urtikaria nach Salamiverzehr. Die erweiterte Diagnostik zeigt ein erhöhtes spe-
zifisches IgE gegen Galactose-alpha-1-3-galactose („alpha-Gal“). Der Pricktest mit Schweinefleisch, Rindfleisch, Rinderniere,
Schweineniere, Lamm und Kaninchen ist jeweils positiv. Nach Elimination dieser Nahrungsmittel treten keine Beschwerden
mehr auf.
Diagnose: Chronische Urtikaria mit Angioödemen als Manifestation eines Alpha-Gal-Syndroms.
2. V
ermeidung von Auslösern klusive Epinephrin-Autoinjektor notwen- Urtikaria [15] und Bestandteil eines um-
NSAID können wie oben beschrieben dig werden [11]. fassenden Therapiekonzepts. Allerdings
eine chronische Urtikaria sowohl ver- wurden diese Daten wie die meisten
ursachen als auch verstärken und Stress ist ein möglicher Augmentati- Studien zur chronischen Urtikaria bei
sollten vermieden oder − wenn eine onsfaktor der CsU – und die Erkrankung Erwachsenen erhoben. Die klinische Be-
Therapie notwendig ist − durch Wirk- selbst ein Auslöser für erheblichen see- obachtung an eigenen Patienten lässt al-
stoffe anderer Klassen ersetzt werden lischen Stress. Eine Stressreduktion lerdings erkennen, dass Stress auch bei
[6, 16]. ist daher ein weiterer Faktor der Auslö- Kindern und Jugendlichen ein wesentli-
servermeidung bei einer chronischen cher Faktor im Krankheitsverlauf ist.
Bei der physikalischen Urtikaria ist die
Vermeidung des auslösenden Stimulus
oft nicht vollständig zu erreichen. Einige Maßnahmen zur Symptomreduzierung bei chronischer physikalischer
Maßnahmen können jedoch zu einer er- Urtikaria (Beispiele)
heblichen Symptomreduktion führen (s.
Infokasten) [12]. ❙❙ Sitzkissen, breite Tragegurte (Rucksäcke) bei Druckurtikaria
❙❙ Konsequent warme Kleidung bei Kälteurtikaria, Meiden stark gekühlter Getränke
Eine Sonderstellung nimmt hier erneut
(Larynxödem!), kein Baden in sehr kaltem Wasser
die Kälturtikaria ein. Hier kann ein Ana-
phylaxierisiko bestehen und auch die ❙❙ Urticaria factitia: Vermeiden von zu enger Kleidung und Scherkräften
Verordnung einer Notfallmedikation in-
10 Pädiatrische Allergologie » 01 / 2019 » Topic Urtikaria
3. Toleranzinduktion Für alle Patienten, die unter einer hoch-
Nichtsedierende Antihistaminika sind
Eine Toleranzinduktion sowohl bei der dosierten Therapie mit Antihistaminika
erste Wahl bei der medikamentösen
solaren Urtikaria als auch bei Kälte nicht symptomfrei sind, steht seit
Therapie.
urtikaria und cholinerger Urtikaria wird 2014 (Zulassung ab 12 Jahren) der
in der Leitlinie beschrieben [17]. Bei monoklonale Antikörper Omalizumab
erfolgreicher Verschiebung der Tole- Antihistaminika der ersten Generati- zur Verfügung (Stufe 3). Dieser soll
ranzschwelle sollte meist eine kon on sind in der Behandlung der akuten zu
sätzlich zu dem nichtsedierenden
tinuierliche Exposition erfolgen, um den und chronischen Urtikaria obsolet! Sie H1-Antihistaminikum eingesetzt wer-
Therapieerfolg aufrechtzuerhalten [2]. wirken sedierend, penetrieren in das den [17]. Somit steht bei diesen Patien-
ZNS [7], beeinflussen den REM-Schlaf ten diese sichere und effektive Thera-
4. M
edikamentöse Therapie und können einen negativen Einfluss pieoption vor einem (off label) Einsatz
auf Lernprozesse haben [3]. Von den von Ciclosporin (Stufe 4) zur Verfügung
Es gilt „as much as needed – as little
Antihistaminika der 2. Generation soll- [17].
as possible“.
ten, aufgrund ihrer potenziell kardio
toxischen Effekte, weiterhin Astemizol Die Zulassung von Omalizumab (in ei-
Die Empfehlungen der neuen Leitlinie in und Terfenadin nicht eingesetzt wer- ner Dosierung von 300 mg alle 4 Wo-
Bezug auf die medikamentöse Therapie den. chen) erfolgte für die Behandlung der
der chronischen Urtikaria sind eindeutig CsU [17]. Die Studiendaten zeigten bei
und bilden eine gute Grundlage für die den Patienten unter Therapie mit Oma-
Antihistaminika der 1. Generation
Beratung unserer Patienten, aber auch lizumab ein geringeres Auftreten von
sollten in der Therapie nicht einge-
für die Rechtfertigung unserer Therapie Angioödemen und eine Verbesserung
setzt werden.
gegenüber Kostenträgern [17]. Die Leit der Lebensqualität und scheint auch
linie unterscheidet 4 Stufen der Behand- nach Beendigung der Therapie für eine
lung. Bei unzureichender Kontrolle der Sym- Rezidivprophylaxe geeignet zu sein [9,
ptome in der Normaldosierung sieht die 10, 14].
First-line-Therapie ist die Behandlung Leitlinie eine schrittweise Erhöhung der
mit nichtsedierenden H1-Antihistamini- Dosis bis auf die vierfache Normaldosie- Die Behandlung sollte bis zur vollstän-
ka der 2. Generation (Stufe 1). Dies kann rung vor (entspricht einer Off-label-An- digen Symptomkontrolle erfolgen. Im
in Form einer Dauertherapie bei der CsU wendung) [4, 13]. Hierdurch wird in fast Falle eines Rezidivs nach Absetzen des
oder bei Bedarf wie z. B. bei einer akuten allen Fällen eine vollständige Symptom- Omalizumab kann die Behandlung ohne
Exazerbation einer Kälteurtikaria ge- kontrolle bei Kindern und Jugendlichen Wirkungsverlust wieder aufgenommen
schehen [17]. erreicht (Stufe 2). werden.
Patient 1 (Fortsetzung)
Auch nach Absetzen von Ibuprofen und unter einer Therapie mit Desloratadin in vierfacher Tagesdosis kommt es bei Paula zu
keiner wesentlichen Besserung der Symptomatik (UCT 0 Punkte). Daher wurde eine Therapie mit Omalizumab begonnen. Nach
der zweiten monatlichen Injektion berichtet die Patientin von einer deutlichen Besserung der Symptome: keine morgendlichen
Angioödeme, wenige Urticae, kaum noch Juckreiz (UCT 12 Punkte – gute Symptomkontrolle).
Auch bei schweren Formen der CindU, Keinen Platz in der Behandlung der chro- oralen Steroiden [17]. Letztere könnten
z.B. der cholinergen Urtikaria, Kälteurti- nischen Urtikaria hat nach den Empfeh- laut Leitlinie bei schweren Schüben der
karia und Lichturtikaria wurde Omalizu- lungen der neuen Leitlinie Montelukast Erkrankung kurzzeitig eingesetzt werden
mab (off label) bereits erfolgreich einge- sowie auch H2-Antihistaminika (fehlen- [17].
setzt [17]. de Evidenz) und eine Dauertherapie mitPädiatrische Allergologie » 01 / 2019 » Topic Urtikaria 11
Fazit Dr. med. Christian Walter
Eine gute Anamneseerhebung und eine
Facharzt für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Allergologie, pädiatrische Pneumologie
gründliche körperliche Untersuchung Louisenstraße 22 | 61348 Bad Homburg
ermöglichen eine weitgehende diagnos- dr.christian.walter@gmx.de
tische Einordnung und ersparen unseren
Patientinnen und Patienten unnötige Un-
tersuchungen. Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Beitrag
besteht.
Eine akute Urtikaria ist die häufigste
Form der Urtikaria im Kindesalter und
bedarf meist keiner Diagnostik, son-
dern einer symptomatischen Therapie Literatur
mit nicht sedierenden Antihistami- 1 Altrichter S, Peter H-J, Pisarevskaja D, Metz M, Mar- 10 Metz M, Ohanyan T, Church MK, Maurer M. Retreat-
tus P, Maurer M. IgE mediated autoallergy against ment with omalizumab results in rapid remission
nika.
thyroid peroxidase − a novel pathomechanism of in chronic spontaneous and inducible urticaria. In:
chronic spontaneous urticaria? In: PloS one 2011; JAMA Dermatology 2014; 150 (3): 288-290
Die CsU sowie die CindU sind im Kindes- 6 (4): e14794
11 O tt H. Chronische Urtikaria im Kindesalter. Rationa-
alter seltener. Durch eine differenzierte
2 Beissert S, Stander H, Schwarz T. UVA rush harden- le Diagnostik und Therapie. In: Monatszeitschrift für
Anamnese und Befunderhebung können ing for the treatment of solar urticaria. J Am Acad Kinderheilkunde 2017; 165: 437-488
Differenzialdiagnosen häufig ohne weit- Dermatol 2000; 42: 1030-1032
12 O tt H, Kopp MV, Lange L. Kinderallergologie in Klinik
reichende Diagnostik ausgeschlossen 3 Church MK, Maurer M, Simons FER et al. Risk of und Praxis. Springer Verlag, Berlin-Heidelberg 2014
werden. Ziele der Diagnostik sind die first-generation H(1)-antihistamines. A GA(2)LEN
position paper. In: Allergy 2010; 65 (4): 459-466
Identifikation von Triggerfaktoren und 13 S taevska M, Popov TA, Kralimarkova T et al. The
effectiveness of levocetirizine and desloratadine in
ggf. zugrunde liegenden anderen Erkran- 4 Guillén-Aguinaga S, Jáuregui Presa I, Aguinaga-
up to 4 times conventional doses in difficult-to-treat
kungen, Bestimmung der Krankheitsakti- Ontoso E, Guillén-Grima F, Ferrer M. Updosing
urticaria. In: J Allergy Clin Immunol 2010; 125 (3):
nonsedating antihistamines in patients with chron-
vität sowie der Ausschluss von Differen- 676-682
ic spontaneous urticaria. A systematic review and
zialdiagnosen. meta-analysis. In: The British Journal of Dermatol
14 S taubach P, Metz M, Chapman-Rothe N et al. Effect
2016; 175 (6): 1153-1165
❙❙ Bei der gesicherten CindU ist meist of omalizumab on angioedema in H1-antihista-
keine weitere Labordiagnostik not- mine-resistant chronic spontaneous urticaria pa-
5 Kolkhir P, Church MK, Weller K, Metz M, Schmetzer
tients. Results from X-ACT, a randomized controlled
wendig (Ausnahme: Kälteurtikaria). O, Maurer M. Autoimmune chronic spontaneous ur-
trial. In: Allergy 2016; 71 (8): 1135-1144
ticaria. What we know and what we do not know. In:
Bei der CsU sollte eine weitgehende
J Allergy Clin Immunol 2017; 139 (6): 1772-1781.e1
15 Varghese R, Rajappa M, Chandrashekar L et al. As-
Diagnostik v. a. bei therapieresisten-
sociation among stress, hypocortisolism, systemic
ten Verläufen und abhängig von klini- 6 Kowalski ML, Woessner K, Sanak M. Approaches to
inflammation, and disease severity in chronic urti-
the diagnosis and management of patients with a
schen Verdachtsmomenten erfolgen. history of nonsteroidal anti-inflammatory drug-re-
caria. In: Annals of allergy, asthma & immunology :
official publication of the American College of Aller-
Die Rolle von Infektionen und Pseudo- lated urticaria and angioedema. In: J Allergy Clin
gy, Asthma, & Immunology 2016; 116 (4): 344-348.
Immunol 2015; 136 (2): 245-251
allergien in der Auslösung der CsU bei e1
Kindern ist noch ungeklärt. 7 Kubo N, Senda M, Ohsumi Y et al. Brain histamine
16 Wöhrl S. NSAID hypersensitivity − recommenda-
❙❙ Die Therapie erfolgt über die Vermei- H1 receptor occupancy of loratadine measured by
positron emission topography. Comparison of H1 tions for diagnostic work up and patient manage-
dung von Ursachen und Triggerfak- ment. In: Allergo Journal international 2018; (4):
receptor occupancy and proportional impairment
toren (wo möglich), ggf. einer Tole- ratio. In: Human Psychopharmacology 2011; 26 (2): 114-121
ranzinduktion (bei der CindU) sowie 133-139
17 Zuberbier T, Aberer W, Asero R et al. The EAACI/
medikamentös. Mittel der ersten Wahl 8 Maurer M, Abuzakouk M, Bérard F et al. The burden GA²LEN/EDF/WAO guideline for the definition, clas-
sind nicht sedierende H1-Antihistami- of chronic spontaneous urticaria is substantial. Re- sification, diagnosis and management of urticaria.
al-world evidence from ASSURE-CSU. Allergy 2017; In: Allergy 2018; 73 (7): 1393-1414
nika. Nach sorgfältiger, individueller
72 (12): 2005-2016
Abwägung stellt Omalizumab eine 18 Zuberbier T, Chantraine-Hess S, Hartmann K,
Therapiemöglichkeit (ab einem Alter 9 Maurer M, Kaplan A, Rosén K et al. The XTEND-CIU Czarnetzki BM. Pseudoallergen-free diet in the
study. Long-term use of omalizumab in chronic id- treatment of chronic urticaria. A prospective study.
von 12 Jahren) in therapieresistenten iopathic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2018; 141 In: Acta dermato-venereologica 1995; 75 (6): 484-
Fällen dar. (3): 1138-1139.e7 48712 Pädiatrische Allergologie » 01 / 2019 » Topic Tattoo
TOPIC TATTOO
Tattoos: Wie kommt die Farbe in die Haut
und wie lässt sie sich wieder entfernen?
Silas Paras Soemantri, Kristina Hoffmann, Klaus Hoffmann, Bochum
Der Duden definiert eine Tätowierung als ein Bild oder ein Motiv, das mit einem Farbmittel in die Haut eingebracht wird. Dabei müssen
die Farbmittel die Eigenschaft haben, dass sie nicht löslich sind. In aller Regel werden daher feste Strukturen eingebracht, die in der
Haut, und dort v.a intrazellulär in Fibroblasten, aber auch in Makrophagen, ähnlich einem Implantat liegen bleiben. Auch wenn Tätowie-
rungen in den letzten Jahrzehnten noch häufiger geworden sind, sind Reste solcher Techniken schon bei der Gletscherleiche Ötzi oder
auch Mumien aus Ägypten nachzuweisen. Wesentliche Risiken der Tätowierung sind eine Infektion bei unhygienischem Vorgehen sowie
immunologische Reaktionen. Besonders problematisch sind die Spaltprodukte der verschiedenen verwendeten Farbstoffe. Zur Entfer-
nung nicht mehr gewünschter Tattoos ist das Verfahren einer Photothermolyse mittels Laser am vielversprechendsten. Je nach Farbe
der Tätowierung kommen Laser unterschiedlicher Wellenlänge zum Einsatz, wobei auch Hauttyp und Alter des Patienten sowie die Lo-
kalisation und das Alter der Tätowierung eine Rolle für die Auswahl des Lasers spielen. Die Lasertherapie geht nicht ohne Hitzeschäden
am Gewebe einher; hier könnten Picosekunden-Laser oder weitere Neuentwicklungen einen Vorteil gegenüber den üblichen Nanosekun-
den-Lasern bieten.
Gesellschaftliche Bedeutung Gesellschaft mit der wohl längsten Tra- Bevölkerung und 8 % der männlichen Be-
von Tattoos dition von Tätowierungen, fanden sich völkerung ein Tattoo. Schaut man sich
Tätowierungen häufiger bei weniger die Altersgruppe der unter 25-Jährigen
Tätowierungen sind in der jüngeren Ge- angesehenen Bevölkerungsschichten an, waren es 14 %, in der Altersgruppe
neration so häufig geworden, dass man wie Prostituierten oder Kriminellen. In zwischen 25 und 34 Jahren 22,3 % und
mittlerweile schon von der Bodymodifi- der Neuzeit bedeuten diese Tätowierun- in der Altersgruppe von 35−44 Jahren
cation-Generation spricht. Als psycho- gen gerade in Japan immer noch eine 14,7 % der Bevölkerung, die tätowiert wa-
logischen Hintergrund sieht man hier Stigmatisierung. Auch im moderneren ren. Man darf also mittlerweile durchaus
insbesondere eine Art Freiheitsbegeh- Westeuropa bedeutet eine Tätowierung von einem Massenphänomen sprechen.
ren, ein Statement für eine Überzeugung bisweilen, vorurteilsbehaftet, eine Stig-
oder schlicht und einfach den Wunsch, matisierung. Schaut man sich die Korrelation zwi-
sich von anderen in irgendeiner Weise schen dem Vorhandensein eines Tattoos
zu unterscheiden. Tattoos werden heute Viele Menschen glauben auch heute und der Schulbildung an, so findet sich
als absolute Normalität angesehen, dies noch, dass Tätowierungen mit einem ge- beim Vergleich von Menschen mit einem
gilt gerade für die jüngere Generation. ringeren Bildungsgrad, sozialem Status Haupt- oder Volksschulabschluss und
Der Wunsch nach Bodymodifications oder Einkommen verbunden sind. Bei solchen mit einem Mittel-, Real- / Fach-
ist aber so alt, wie wir rückblickend For- einer Studie, die an der Ruhr-Universität oder Handelsschul-Abschluss und denje-
schung betreiben können. Bereits Ötzi, Bochum gemeinsam mit allen Tätowier- nigen, die eine Hochschulreife haben, ein
die Gletscherleiche, hatte Tätowierun- verbänden durchgeführt wurde, zeigte erkennbarer Trend, es zeigen sich aber
gen. Gleiches gilt für Mumien aus dem sich das Gegenteil [13]. Die Gesellschaft keine signifikanten Unterschiede (9,4 %
alten Ägypten. Tätowierungen haben für Konsumforschung hat eine repräsen- versus 10,4 % versus 6,0 %).
aber auch gesellschaftliche Bedeutung. tative Umfrage durchgeführt, die erst-
mals sichere Zahlen für Deutschland ge- Berücksichtigt man in der Gesamtschau
In der Südsee waren Stammeskrieger, liefert hat. Zu Beginn 2014 wurden 2000 auch Menschen, die möglicherweise noch
bestimmte Kasten oder auch einfach deutschsprachige Männer und Frauen ein Piercing tragen, kommt es im Sinne
ethnische Zugehörigkeiten durch ihre ab 16 Jahren in Deutschland befragt. der neudeutschen Formulierung der Bo-
Tätowierung zu erkennen. In Japan, die Dabei fand sich bei 10 % der weiblichen dymodifications zu noch sehr viel höherenPädiatrische Allergologie » 01 / 2019 » Topic Tattoo 13
Zahlen. Dann beträgt der Anteil von Men-
schen mit Körperschmuck in Deutschland
ca. 40 %, wobei der Anteil bei Frauen, ge-
rade wegen des Piercings, deutlich höher
liegt als bei Männern. Es konnte zudem
ein Zusammenhang zwischen einer nied-
rigen sozialen Herkunft und Tattoos, die
im Nachhinein als misslungen empfun-
den werden, gezeigt werden. Somit kann
ausweislich dieser Studie gesagt werden,
dass die Bodymodifications zur Normali-
tät in der Bevölkerung gehören.
Technik der Tätowierung
Das Tätowiermittel wird von einem Tä-
towierer, heute zumeist mit einer Täto-
wiermaschine, die mit einer oder mehre-
ren Nadeln bestückt ist, punktuell in die
Haut gestochen. Die Auswahl der Nadeln
richtet sich dabei nach den gewünsch-
ten Effekten − von einer Linie bis hin zu den meisten histologischen Studien, die einzelnen Teile eines Tätowiermittels auf,
Schattierungen oder größeren decken- durchgeführt wurden. Neuere Studien ist nur ca. ein Drittel des eingebrachten
den Flächen. In aller Regel wird dazu zu- zeigen jedoch, dass es möglich ist, dass Materials das eigentliche Tätowiermittel,
nächst ein Motiv gezeichnet und im Um- sich Tattoo-Material auch dauerhaft in der Rest sind Hilfsstoffe.
kehrbild auf die Haut gebracht, sodass Makrophagen sammelt (Abb. 1). Hier
es dann entsprechend einer Vorlage in wird ganz offensichtlich ein ganz erheb- Medizinische Risiken der
die Haut eingestochen werden kann. licher Teil des Materials eben nicht ver- Tattoos
daut, sondern sogar von Makrophage zu
Das Farbmittel wird dabei in unterschied- Makrophage weitergegeben. Ein Teil des Nimmt man die zuvor genannten Zah-
lichen Lagen der Dermis abgelegt. Das Materials geht dabei natürlich verloren, len, so darf man davon ausgehen, dass
tiefe Stechen ist notwendig, da sich an- sodass Tattoos über die Zeit verwasche- in der deutschen Bevölkerung zwischen
sonsten das Farbmittel durch die schnel- ner aussehen und die Farben verblassen. 8 und 10 Millionen Menschen tätowiert
le Erneuerung der Epidermis innerhalb sind. Eine erhebliche Anzahl an täto-
von einigen Wochen reduzieren würde. Gleichsam ist bekannt, dass über lympha- wierten Menschen ist, was Krankheiten
tische Wege, insbesondere kleinste Par- betrifft, bislang epidemiologisch unauf-
Tattoo-Partikel in tikel in die Lymphknoten weitertrans- fällig, soweit man dies wissenschaft-
Makrophagen portiert werden [8]. Man geht bei den lich beurteilen kann. Die immer wieder
Tattoos davon aus, dass diese zwischen geäußerte Annahme, dass Tätowierun-
Dauerhaftes Einbringen in die Haut be- 10 und 100 nm groß sind. Je kleiner ein gen krank machen können, ist bislang
deutet ein Einbringen in die mittlere Der- Tattoo-Partikel ist, umso schwieriger ist wissenschaftlich nicht belegt. Man darf
mis mit unterschiedlicher Tätowiermit- er in die Haut zu implantieren, da erhebli- dabei jedoch nicht verkennen, dass Tat-
teldichte. Die Tätowiermittel verdichten che Teile über die Lymphwege und durch too-Farbstoffe dann, wenn sie in den
sich dabei insbesondere um die Gefäße die Makrophagenreaktion abgetragen Körper eingebracht werden, z. B. durch
herum. Man hat bisher angenommen, werden. In aller Regel werden die Täto- UV-Strahlung, aber auch durch körpe-
dass diese sich im Wesentlichen intra- wiermittel daher mit Schellack, Titanium- reigene Prozesse zersetzt werden kön-
zellulär in Fibroblasten ansammeln. Die dioxid oder anderen Beimengungen in die nen und die Spaltprodukte toxische bis
intrazelluläre Ablagerung findet sich in Haut selbst eingebracht. Trennt man die hin zu kanzerogenen Wirkungen haben14 Pädiatrische Allergologie » 01 / 2019 » Topic Tattoo
könnten. Inwieweit dies tatsächlich zu
Krankheiten führt, bleibt umstritten. Zu- Abbildung 1a, b. Elektronenmikroskopische Aufnahme im Längsschnitt (a)
mindest ist es so, dass das Bundesamt und Querschnitt (b) von intrazellulärem Tattoopigment (Carbon black) in
für Risikobewertungen auf die Probleme aggregierter und agglomerierter Form.
der Abspaltung und ihre Folgen hinweist.
a b
Ein weiteres besonderes wichtiges Pro-
blem bei der Betrachtung zu Tätowie- b
rungen ist die Frage, wie Tätowierungen
eingebracht werden. Es ist sicherlich so,
dass Tätowierungen in professionellen
Tattoo-Studios unproblematischer sind
als von Laien eingebrachte Tätowierun-
gen, wenn man es vom Hygienestand-
punkt her betrachtet. Bei unsachgemä-
ßem, unhygienischem Arbeiten können
natürlich verschiedene Infektionen über-
tragen werden. Es sind Infektionen be-
schrieben, die bis hin zum Verlust von
Gliedmaßen gereicht haben.
Haut an spezifische Proteine gekoppelt bei schwächeren Reaktionen kann kurz-
Die direkte toxische Wirkung der ein- (Hapten) und wirken so allergen [9]. Aller- fristig eine lokale Immunsuppression mit
gebrachten Farbstoffe ist durch die dings ist die Häufigkeit deutlich seltener einer glukokortikoidhaltigen Creme oder
Tätowiermittelverordnung, die wir in als angenommen. Genaue Zahlen sind die Unterspritzung mit einer Kristall-
Deutschland haben, und verschiedene eu- nicht bekannt. In Zentren, die schwer- suspension versucht werden. In vielen
ropäische Kontrollmechanismen zwar in punktmäßig tätowierte Menschen behan- Fällen sind derartige Versuche aber frus-
ihrer Brisanz nicht vollständig gelöst, aber deln, wie z. B. die Hautklinik der Ruhr-Uni- tran, sodass eine Exzision unumgänglich
doch deutlich entschärft. Schwermetalle versität Bochum, wird durchschnittlich wird. In keinem Fall kann hier eine La-
und Ähnliches mehr werden nicht mehr ein Patient im Monat mit einer derartigen serung eingesetzt werden, da auf diese
eingebracht. Die deutsche Tätowiermit- schwer zu kontrollierenden allergischen Weise weitere Allergene freigesetzt wer-
telszene kämpft daher dafür, klare Regeln, Reaktion auf Rot gesehen. Diese kann den können, die eine bereits bestehende
saubere Farben sowie einen professionel- granulomatös sein oder sämtliche an- Allergie verstärken würden [3].
len Umgang mit denselben zu organisie- dere Formen einer immunologischen
ren. Diese Bestrebung unterscheidet Eu- Abwehrreaktion zeigen [11]. Gegen rote Sicherheit bei der Einschätzung, ob ein
ropa von anderen Industrienationen wie Bestandteile der Tätowiermittel treten Mensch auf die Farbstoffe reagieren
z. B. den Vereinigten Staaten, wo die FDA deshalb häufiger allergische Reaktionen wird, gibt es bislang nicht. Nicht selten
(Food and Drug Administration) eher kein auf, weil diese Farben besonders häufig gibt es Fälle, bei denen bereits mehrere
Interesse (schon aus haftungsrechtlichen sensibilisierende Metalle wie Quecksil- farbige, Rot enthaltende Tätowierungen
Gründen) an der echten Kontrolle der ein- ber oder Quecksilbersulfid (Zinnober) bestehen und es erst bei der letzten ein-
gebrachten Tätowiermittel zeigt. und Azo-Pigmente enthalten. Aber auch gebrachten Tätowierung zu einer immu-
anderweitige organische und nichtorga- nologischen Reaktion kommt. Eine abso-
Neben den toxischen Wirkungen, die et- nische Substanzen, z. B. Kadmium, die lute Sicherheit gibt es daher nicht.
was häufiger auf den Farbstoff Grün ge- für rote Farbstoffe verwendet werden,
sehen werden, gilt es zudem auch aller- können verzögerte Hypersensitivitäts Die wesentlichen bekannten Risiken bei
gische Reaktionen auf die eingebrachten reaktionen auslösen [12]. einer Tätowierung sind somit die immuno-
Stoffe zu beachten [10]. Diese treten in logische Reaktion oder Infektion. Bedacht
aller Regel gegen rote Bestandteile der In aller Regel hilft dann nur die Exzision werden muss beim Einbringen eines Tat-
Tätowiermittel auf. Diese werden in der des entsprechenden Tätowiermaterials, too-Farbstoffs auch immer die Frage derPädiatrische Allergologie » 01 / 2019 » Topic Tattoo 15
Langzeitwirkung im Körper selbst, die Zum einen liegen die Partikel, wie bereits Die heutige Technologie zur selektiven
nach heutigem Wissen eher unproble- beschrieben, intrazellulär, zum anderen Tattoo-Entfernung beinhaltet den Ge-
matisch zu sein scheint. Genauere Daten neigen diese zur Aggregation und zur Ag- brauch von pulsativen Lasern, nament-
hierzu gibt es bislang aber nicht. glomeration, sodass größere Verbände lich „q-switched“-oder „quality-switched“-
entstehen. Lasern, welche Nanosekunden-Pulse
Sieht man sich die Spaltprodukte aus produzieren, indem sie auf einmal die
Tattoo-Farbstoffen im Labor an, so kann Eine weitere Schwierigkeit sind gemisch- gesamte Energie, welche in der Vorbe-
man die Besorgnis der hieran beteiligten te Pigmente: Sofern Mixturen von Pig- reitungsphase generiert wird, aus dem
Wissenschaftlicher allerdings mehr als menten und / oder multiple Farben ver- Lasermedium entlassen. Dieses Kon-
gut verstehen. Dies gilt umso mehr, als wendet wurden, kann eine vollständige zept basiert auf dem Prinzip der Photo-
dass in einem bundesweiten Überwa- Entfernung der Tätowierung mit Lasern thermolyse, welche den Gebrauch einer
chungsplan 2007 gezielt Tätowiermittel unter Umständen nicht erreicht werden. Wellenlänge, welche das Tattoo-Pigment
angeschaut und auf Schwermetalle, Kon- Verschiedene Farben werden normaler- adressiert und den Einsatz von Hitze am
servierungsstoffe sowie auf Keimbelas- weise gemischt, um verschiedene Hel- Pigment impliziert (wobei die Länge des
tung untersucht wurden. Diese immer ligkeiten und Lichteffekte zu erzeugen. Pulses kürzer ist als die thermale Relaxa-
wieder zitierten Studien zeigten zum Ein anderer Faktor, der zum Misserfolg tionszeit des Pigments). Dies erlaubt die
Teil sehr bedenkliche Ergebnisse. Eine führen kann, ist die Tatsache, dass die selektive Zerstörung der Zielpigmente in
mittlerweile gegründete europäische meisten Tattoo-Pigmente nicht kontrol- der Haut ohne das umliegende Gewebe zu
Forschungsgemeinschaft aus Wissen- liert werden und verschiedene Elemente schädigen.
schaftlern und Tattoo-Verbänden, die und chemische Bestandteile beinhalten
erstmals 2013 in Kopenhagen getagt hat, können. Sollten die exakten Bestandtei- Zurzeit existieren 4 verschiedene Typen
zeigte aber, dass die Situation sich mitt- le eines Tattoo-Pigments nicht bekannt von QS-Nanosekunden-Lasern mit fol-
lerweile deutlich entschärft hat. sein, kann auf die Tattoo-Entfernung eine genden Wellenlängen, welche breit zur
paradoxe Verdunklung des Pigments ent- Tattoo-Entfernung eingesetzt werden:
Zudem wurde ein Meldesystem eta- stehen, welches schwierig zu entfernen ❙❙ 532 nm (Nd:YAG),
bliert, das „Rapid Exchange of Informa- ist. Des Weiteren sind weiße, orange, gel- ❙❙ 1064 nm (Nd:YAG),
tion System“ (RAPEX), ein europäisches be und braune Tattoo-Farben schwierig ❙❙ 755 nm (Alexandrit) und
Schnellwarnsystem, das vor gefährli- zu behandeln. ❙❙ 694 nm (Rubin).
chen Verbraucherprodukten warnt und
über bedenkliche Inhaltsstoffe in Täto- Man darf heute bei der Tattoo-Entfer- Wellenlängen von 1064 nm (Nd: YAG)
wierfarben berichtet. nung davon ausgehen, dass insbesonde- und 755 nm (Alexandrit) werden zur
re die Entfernung mittels Laser die ziel- Entfernung schwarzer und blauer Täto-
Entfernung von Tattoos führendste Methode ist. wierungen eingesetzt, 694 nm (Rubin)
Wellenlänge für blaue, schwarze und
Verschiedene Pigmente Die nichtselektive Tattoo-Entfernung be- grüne Tätowierungen, 532 nm (Nd: YAG)
Das Problem bei der Tattoo-Entfernung steht hauptsächlich aus folgenden Ver- Wellenlänge für rote Tätowierungen. Ne-
ist, dass der behandelnde Arzt nicht fahren: ben der Farbe sind Typ, Alter und Loka-
weiß, wieviel Pigment eingebracht wur- ❙❙ mechanisch lisation der Tätowierung, Patientenalter
de, in welcher Tiefe es sich befindet und (Salabrasion und Exzision), und Hauttyp des Patienten entscheidend
um welches Pigment es sich tatsächlich ❙❙ chemisch (Trichloressigsäure) und für die Wahl des richtigen Lasers und der
gehandelt hat. Die Pigmentgrößen wer- ❙❙ thermisch individuellen Parameter für jeden Patien-
den auf den Farbpigmentbehältern näm- (Elektrokauterisierung, Kryotherapie ten. Abhängig von der Breite an vorhan-
lich in aller Regel nicht angegeben. Es und kontinuierliche Wellen-Laserung). denen Farben variiert zudem unter Um-
könnte sich somit um Partikel von 10 nm ständen die Anzahl an einzusetzenden
bis hin zu 100 nm Größe handeln. Diese invasiven Methoden variieren stark Lasern.
in ihrer Wirksamkeit und ziehen immer
Bezüglich der Behandlung mit Lasern Narben und Fehlpigmentierungen nach Momentan werden QS-Nanosekun-
kommt eine weitere Erschwernis hinzu. sich. den-Laser erfolgreich zur effektiven undSie können auch lesen
