Präbiotika in der Allergieprävention bei Kindern - Topic Fruktose-malabsorption
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Topic
Präbiotika in der
Allergieprävention
bei Kindern
Positionspapier
Fruktose-
malabsorption
Berufspolitik
Qualifikations-
gebundene
Zusatzvolumina
Elternratgeber
Kuhmilchallergie
4/2010
Editorial
Pädiater Allergologie gut zu verbinden vermocht. Ein Highlight war die
im Fokus der Allergologie kompakte Darstellung des immer komplizierter werdenden
Netzes an T-Helfer-Zellen, die bei Entstehung und Therapie
der Allergien von besonderer Bedeutung sind. Neueste Ergeb-
nisse aus der primären Allergieprävention wurden diskutiert,
insbesondere eine neue Probiotika-Studie aus Berlin und Bo-
chum (Wahn, Hamelmann, Lau), welche die Anfang 2000 pu-
blizierten Daten von Isolauri in größerem Umfang bestätigen.
Im Fokus stand weiterhin die Diskussion um die Weiterent-
wicklung der Spezifischen Immuntherapie (SIT) besonders bei
Liebe Kollegin, lieber Kollege, Kindern, verknüpft mit einer kritischen Diskussion der Ende
des vergangenen Jahres publizierten S2-Leitlinie zur SIT.
vor kurzem fand der Deutsche Allergie-Kongress, diesmal in
Hannover zusammen mit der DGAKI und dem ÄDA, statt. Die In diesem Heft konzentrieren wir uns im Topic in konsequen
Federführung hatte die DGAKI, Präsident des Kongresses war ter Weise auf das Neueste zu Prävention und Präbiotika;
Prof. Thomas Werfel. Von dieser Stelle danken wir ihm noch Josef Riedler aus Österreich bringt uns hier auf den aktuells
einmal für seine hochqualifizierte, stimulierende und enga- ten Stand. Daneben verfolgen wir weiter das Thema Asthma
gierte Kongressleitung. Mit über 1.300 Teilnehmern war der therapie mit lang wirksamen β-Agonisten und inhalativen
Kongress der bisher größte dieser Art und stand unter dem Kortikosteroiden. Wir gehen auch einen weiteren Schritt in
Motto „Allergie im Wandel“. der Serie Allergenkunde, mit dem Thema „Die allergene Rela-
tivität“.
Wir Pädiater haben dem Präsidententeam des Kongresses
(Prof. Thomas Werfel und Prof. Ulrike Raap) vor Ort gedankt Die Berufspolitik der pädiatrischen Allergologen ist in unru-
mit einem Begrüßungssong (Text: A. Bufe), frei nach dem higes Wasser vorgedrungen. Frank Friedrichs klärt uns über
Willkommensgruß, den uns die „Eagles“ in den siebziger Jah- die so genannten QZV, die Qualitätsgebundenen Zusatzvolu-
ren des letzten Jahrhunderts für das Hotel California überlie- mina, und ihre Bedeutung auf. Vor diesem Hintergrund wurde
fert haben: in Hannover im Rahmen der Mitgliederversammlung und bei
den anderen Gesellschaften die Forderung nach einem „Fach-
Refrain arzt Allergologie“ intensiv diskutiert. Grundsätzlich stimmen
Willkommen hier zum Deutschen Allergie Kongresse. wir zu, wenn die allergologische Qualifikation an einen Fach-
Ich wünsch ´ne gute Zeit. arzt gebunden werden soll, allerdings fordern wir Sicherun
Macht Eure Birne weit. gen für die spezifisch pädiatrischen Interessen.
Willkommen hier zum Deutschen Allergie Kongresse
Allergie Total Im nächsten Jahr heißt das Motto des Deutsche Allergiekon-
Jetzt zum fünften Mal. gress, der vom 7. bis 10. September in Wiesbaden stattfin-
den wird: „100 Jahre Immuntherapie – eine Erfolgsstory zum
Strophe Wohle allergiekranker Menschen“. Präsident ist Prof. Ludger
Bin ein kleiner Pädiater Klimek. Wir werden natürlich wieder deutlich machen, dass
Vom letzten Bohrloch an der Ruhr. wir Pädiater im Fokus der Allergologie stehen.
Bei uns macht keiner mehr viel Kohle.
Im Ruhr-Pott wächst jetzt die Natur. Mit den besten kollegialen Grüßen
Die Knete kommt nicht mit Staublunge. Ihr
Ein jeder hat jetzt Allergiiiii.
Doch ich hab´ keine Ahnung davon.
Also auf nach Hannoveriii.
Refrain Prof. Dr. Albrecht Bufe
Unser großes Schwerpunktthema in der pädiatrischen Aller-
gologie ist die primäre und sekundäre Prävention allergischer
Erkrankungen. Mit der Verleihung des GPA-Förderpreises
2010 haben wir diesen Umstand ein weiteres Mal hervorge-
hoben. Der Preis ging in diesem Jahr an Dr. Andrea von Berg
aus Wesel, allen durch die Daten der GINI-Studie hinlänglich
bekannt. Der Dank für den GPA-Förderpreis geht erneut an
den edlen Spender, die Firma Phadia.
Der Deutsche Allergie-Kongress hat in diesem Jahr in seinem
Programm die wissenschaftlich orientierte und die praktische
Pädiatrische Allergologie ∙ 13 ∙ 4/2010 3
Inhalt
3 Editorial Berufspolitik
Topic 32 Qualifikationsgebundene Zusatzvolumina
Mit der Erklärung des Ärzteverbands Deutscher Allergologen (ÄDA)
6 Präbiotika in der Allergieprävention bei Kindern zur aktuellen Honorarreform
Ergebnisse von In-vitro-Studien, Tiermodellen und Humanstudien zur
möglichen Vorbeugung allergischer Erkrankungen durch die Gabe von Tagungen
Präbiotika
35 Einladung zur 17. Jahrestagung der WAPPA in Koblenz
11 Fruktosemalabsorption 36 Einladung zum 28. Allergiesymposium der nappa
Eine Stellungnahme der AG Nahrungsmittelallergie in der Deutschen in Hamburg
Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI)
15 Die Rolle der Kombinationstherapie mit inhalativen 37 Ausschreibung des Förderpreises Pädiatrische
Kortikosteroiden und lang wirksamen β2-Sympatho- Allergologie 2011 der GPA
mimetika zur Erreichung von Asthmakontrolle
bei Kindern und Jugendlichen Umweltmedizin
Ein Konsensusstatement 38 Schutz der Familie vor Tabakrauch
Neue Veröffentlichungen zum (mangelnden) Nichtraucherschutz in
Der allergologische Fall Deutschland
24 „Allergische Reaktion“ – oder mehr ...?
Ein Fall von Juveniler Dermatomyositis
40 Magazin
26 Aktuelle Fragen an den Allergologen Elternratgeber
Propofol bei Patienten mit Erdnuss- und Soja-Allergie?
43 Kuhmilchallergie
Allergenkunde (3)
28 Die allergene Relativität – Standardisierungsverfahren
für Allergenextrakte 46 Termine
Das Titelbild dieser Ausgabe malte Sarah Sophia Rietschel,
IMPRESSUM 6 Jahre, aus Köln.
Pädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis, 13. Jg./Nr. 4
Herausgeber: Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin e.V., Rathausstr. 10, 52072 Aachen, Tel.: 0241-9800-486, Fax: 0241-9800-259,
E-Mail: gpa.ev@t-online.de, Web: www.gpaev.de
Verlag: WURMS & PARTNER Public Relations GmbH, Bernrieder Straße 4, 82327 Tutzing, Web: www.wurms-pr.de. Verlagsleitung: Holger Wurms.
Schriftleitung: Prof. Dr. C. P. Bauer, Fachklinik Gaißach, Dorf 1, 83674 Gaißach, Fax 08041-798-222, E-Mail: carl-peter.bauer@drv-bayernsued.de;
Prof. Dr. A. Bufe, Universitätsklinik Bergmannsheil, Bürkle-de-la-Camp-Platz 1, 44789 Bochum, Fax 0234-3024-682, E-Mail: albrecht.bufe@rub.de;
Dr. E. Rietschel, Kinderklinik der Uniklinik Köln, Kerpener Str. 62, 50924 Köln, Fax 0221-478-3330, E-Mail: ernst.rietschel@uk-koeln.de;
PD Dr. Ch. Vogelberg, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Fetscherstr. 74, 01307 Dresden, E-Mail: Christian.Vogelberg@uniklinikum-dresden.de
Ressortschriftleiter: Dr. P. J. Fischer, 73525 Schwäbisch Gmünd (Elternratgeber); Prof. Dr. J. Forster, St.-Josefskrankenhaus, 79104 Freiburg (Leitlinien);
Dr. F. Friedrichs, 52072 Aachen (Berufspolitik); Prof. Dr. M. Kopp, UKSH Campus Lübeck, 23538 Lübeck (Fragen an den Allergologen); Dr. Th. Lob-
Corzilius, Kinderhospital Osnabrück, 49082 Osnabrück (Umweltmedizin); Dr. H. Ott, Kathol. Kinderkrankenhaus Wilhelmstift, 22149 Hamburg (Pädiatrische
Dermatologie); Prof. Dr. J. Seidenberg, Elisabeth-Kinderkrankenhaus, 26133 Oldenburg (Pädiatrische Pneumologie); Prof. Dr. V. Wahn, Charité Campus
Virchow, Klinik m. S. Pädiatrische Pneumologie und Immunologie, 13353 Berlin (Pädiatrische Immunologie)
Wissenschaftlicher Beirat: Dr. A. von Berg, Prof. Dr. J. Forster, PD Dr. G. Frey, Dr. A. Grübl, Prof. Dr. J. Kühr, Dr. W. Lässig, Dr. W. Rebien,
Dr. S. Scheewe, Dr. K. Schmidt, PD Dr. S. Schmidt, Prof. Dr. A. Schuster, Prof. Dr. V. Stephan.
Redaktion: Ingeborg Wurms M.A., Dr. Albert Thurner, Bernrieder Straße 4, 82327 Tutzing, Tel. 08158-9967-0, Fax 08158-9967-29, E-Mail: info@wurms-pr.de
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Kinderklinik (24, 25), A. Bufe (29), A. Stemmann (36), Robert-Koch-Institut (39), Fotolia/Freefly (40 o), DHA e.V. (40 u), Milupa (41 u), Bencard (42 l), Astellas
(42 r), Techniker Krankenkasse (43), Jörg Lipskoch/FOR IMPACT (45)
Anzeigenleitung: Holger Wurms, Tel. 08158-9967-0, Fax 08158-9967-29. Es gilt die Anzeigenpreisliste Nr. 12 vom 1.1.2010.
Erscheinungsweise: Die Pädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis erscheint vierteljährlich jeweils am Beginn des Quartals.
Bezugspreise: Einzelheft: 12,50 €, Jahresabonnement: 36,00 €, Jahresabonnement für Studenten (bei Vorlage einer Bescheinigung) 27,00 € (jeweils zuzügl.
Versandkosten). Für Mitglieder der vier regionalen pädiatrisch-allergologischen Arbeitsgemeinschaften ist das Abonnement im Mitgliedsbeitrag enthalten.
Druck: Erdl Druck Medienhaus GmbH, 83308 Trostberg. ISSN: 1435-4233
Pädiatrische Allergologie ∙ 13 ∙ 4/2010 5
Topic
Präbiotika in der
Allergieprävention bei Kindern
Josef Riedler, Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus, Schwarzach, Österreich
Einleitung suchungen konnte gezeigt werden, dass Einen sehr wesentlichen Anteil an der
das Fehlen der regulatorischen Mechanis Darmbesiedelung hat die frühkindliche
Allergische Erkrankungen haben in den men der Darmbakterien mit der Entwick Ernährung. Gestillte Kinder haben eine
vergangenen Jahrzehnten in vielen Tei lung bestimmter autoimmunologischer deutlich höhere Konzentration von Bifi
len der Welt massiv zugenommen. Verant Erkrankungen und Allergien verbunden dobakterien und Laktobazillen im Stuhl
wortlich dafür ist zumindest teilweise der sein kann. Bei Säuglingen, die später Aller als nicht gestillte Kinder. Diese „nützlichen
Verlust von Schutzfaktoren. Bestimmte gien entwickeln, wurde in den ersten Le (kommensalen) Keime“ können patho
Populationen haben sich diese protek bensmonaten eine andere Zusammen gene Keime verdrängen und die Pro
tiven Faktoren erhalten und weisen deut setzung der Darmbakterienflora gefun duktion von Defensinen fördern. Zusätz
lich geringere Prävalenzen allergischer Er den als bei Babys, die später nicht aller lich scheinen die Bifidobakterien einen
krankungen auf [1]. Änderungen des Le gisch werden [4]. immunstimulierenden Effekt zu haben
bensstils, der Ernährung und der Umwelt Die Zusammensetzung der Mikrobio und die Bildung von B-Vitaminen zu för
haben auch zu Veränderungen in der in ta des Darmes ist für die immunologische dern [6]. Eine besondere Bedeutung für
testinalen Keimbesiedelung des Men Prägung, also die sehr frühe Beeinflus den bifidogenen Effekt der Muttermilch
schen geführt [2]. Für den Körper hilf sung des kindlichen Immunsystems in kommt den darin enthaltenen Oligosac
reiche und die Entwicklung seines Im den ersten Lebensmonaten mit länger an chariden zu. Daneben spielen verschie
munsystems fördernde Bakterien wurden haltender Auswirkung, mitverantwortlich. dene probiotische Stämme, Fettsäuren
durch weniger gut an die Umwelt ange Bestimmte Bakterien wie Bifidobakterien wie Omega-3-Fettsäuren, Lactoferin, Ly
passte und für das Immunsystem weniger und Laktobazillen scheinen bezüglich der sozym, Immunglobuline und Nukleotide
nützliche Keime ersetzt. Ein Zusammen Immunprägung eine günstige Wirkung in der Muttermilch für die Zusammenset
hang zwischen der Zunahme allergischer zu haben [2, 4]. zung der Darmflora und vor allem für de
Erkrankungen wie dem Asthma bronchi ren immunmodulatorische Wirkung eine
ale, der allergischen Rhinokonjunktivitis Mögliche Beeinflussung große Rolle.
und der atopischen Dermatitis und der der humanen Mikrobiota
Veränderung der intestinalen Keimflora Was sind Präbiotika
wird spekuliert [2, 3]. Epidemiologische Daten zeigen eine und wie wirken sie?
Der tägliche und frühe Kontakt mit Assoziation zwischen dem Geburtsmo
„normaler Keimflora“ ist für die Entwick dus und späterer Allergieentstehung. So Präbiotika sind Oligosaccharide, die
lung einer immunologischen Toleranz konnte in einigen Studien gezeigt wer von intestinalen Enzymen nicht abge
notwendig. Die Annahme, dass der Gas den, dass Babys, die durch Kaiserschnitt baut werden und selektiv und nützlich
trointestinaltrakt des Säuglings bei der entbunden wurden, später leichter zu ato die Keimbesiedelung des Darms beein
Geburt steril sei, wird in neueren Untersu pischer Dermatitis oder Asthma bronchi flussen und zusätzliche gesundheitsför
chungen angezweifelt. Es scheinen schon ale und allergischer Rhinokonjunktivitis dernde Eigenschaften zeigen. Im Unter
in utero Bakterien über die Plazenta ins neigen [5]. Der Grund dafür wird in der schied dazu sind Probiotika Lebendkul
kindliche Immunsystem zu gelangen. Ge fehlenden oder verspäteten bzw. anders turen von Mikroorganismen, die oral ver
sichert ist, dass im Zuge einer vaginalen zusammengesetzten bakteriellen Besie abreicht werden und die Gesundheitsent
Entbindung eine Besiedelung des obe delung des Darms des Neugeborenen wicklung fördern.
ren und unteren Intestinaltraktes mit ver durch die sterile Kaiserschnittentbindung Muttermilch enthält 10 bis 12g/Liter
schiedenen Keimen der Scheiden- und im Vergleich zur Geburt per vias naturales Galakto-Oligosaccharide. Eine Vielzahl
Darmflora der Mutter auftritt. In Tierunter gesehen. unterschiedlicher, unverdaulicher Oligo
6 Pädiatrische Allergologie ∙ 13 ∙ 4/2010gen die pathogenen Keime im Stuhl
Wirkmechanismen von Präbiotika auf ein Zehntel der Kontrollgruppe re
duzieren und die Konzentration der Bi
fidobakterien in den Bereich erhöhen,
wie sie bei vollgestillten Kindern gefun
den wird [7]. Die Zusammensetzung der
Bifidus-flora Bacterial fermentation (e.g. SCFA, pH)
SCFAs im Darm war nach Einnahme ei
ner GOS/FOS-Säuglingsnahrung für sechs
Wochen im Vergleich zu einer Standard
kontrollnahrung ähnlich jener von Mut
termilch mit erhöhtem Anteil von Acetat
Immunity Barrier Integrity Mucoprotection
und vermindertem Anteil von Propionat
Infection Resistance Permeability Regeneration Mucin und Butyrat [8].
Allergy Prevention Synthesis Quality
Studien zu Präbiotika
Abb. 1: Wirkmechanismen von Muttermilch-Oligosacchariden und GOS/FOS-Präbiotika [modifiziert nach und möglicher Allergieprävention
Boehm G, Stahl B, Garssen J, Bruzzese E, Moro G, Arslanoglu S: Prebiotics in infant formulas: Immune
modulators during infancy; NUTRAfoods 2005; 4: 51–57] Bisher wurden vorwiegend Studien mit
Probiotika und nicht Präbiotika zur Aller
gieprävention durchgeführt. Erste erfolg
saccharide hat einen positiven Einfluss nahrung mit Galacto-Oligosacchariden versprechende Studien zu Probiotika und
auf das Milieu im Darm. Neben der im und Fructo-Oligosacchariden (GOS/FOS- möglicher Allergieprävention [9] konnten
munstimulierenden Wirkung kommt der Mischung) kann ähnlich der Muttermilch durch Ergebnisse anderer Studien nicht
Senkung des Säurewertes im Stuhl durch ernährung die bifidogene Darmflora för bestätigt werden [10]. Deshalb spricht
die Fermentierung der Oligosaccharide dern (Abb. 2). Im Vergleich zur Ernährung auch eine rezente Cochrane-Analyse
in kurzkettige Fettsäuren (SCFA) eine be mit einer Standardmilchnahrung konnte von einem nur sehr geringen und hete
sondere Bedeutung zu. Dieser Effekt be eine GOS/FOS-Mischung mit 0,8 g/100 ml rogenen Effekt von Probiotika in der Prä
wirkt eine Verbesserung der Mukosabarri Säuglings-Anfangsnahrung nach 28 Ta vention von atopischer Dermatitis. Ande
ere durch Optimierung der Regeneration
und Verminderung der Permeabilität z. B.
für Allergene. Zusätzlich kommt es zu ei
ner Mukoprotektion mit Steigerung des
Muzins sowohl quantitativ als auch qua Bifidogener Effekt der Präbiotika
litativ (Abb. 1). Reife Neugeborene (Tag 28)
Neben Muttermilch sind Präbiotika in
12 – 10 –
vielen pflanzlichen Lebensmitteln in sehr Bifidus Lactobacillus
log 10 of CFU/g wet faeces (median, IQR)
log 10 of CFU/g wet faeces (median, IQR)
11 – 9–
unterschiedlicher Konzentration ent
halten. Fructo-Oligosaccharide befin 10 – reference range (IQR) of
8–
breastfed infants (n=15) # *
den sich in Gemüse wie Zwiebel, Porree, 9– * 7– reference range (IQR) of
breastfed infants (n=15)
Knoblauch, Spargel und Artischocken, 8– 6–
im Getreide, vor allem im Weizen und * *
7– 5–
Roggen, und in Früchten wie Bananen.
6– 4–
Durchschnittlich werden in Europa pro
Person und Tag 3 bis 11 g natürliche Prä 5– 3–
biotika mit Nahrungsmitteln aufgenom 4– 2–
men [6]. 3– 1–
Ein gestillter Säugling nimmt mit 600 * p < 0.05 vs. 0.0, # vs. 0.4 * p < 0.05 vs. 0.0, # vs. 0.8
2– 0–
bis 1.000 ml Muttermilch pro Tag 6 bis 12 g 0 0.4 0.8 0 0.4 0.8
g/100 ml g/100 ml g/100 ml g/100 ml g/100 ml g/100 ml
Galacto-Oligosaccharide auf. Nach dem (n=33) (n=30) (n=27) (n=33) (n=30) (n=27)
Abstillen sinkt die Versorgung des Säug
lings mit Präbiotika deutlich ab, was sich
Abb. 2: Dosisabhängiger Einfluss von GOS/FOS-Präbiotika auf Bifidusbakterien und Laktobazillen im Stuhl
auch in der Umstellung der bifidogenen von Neugeborenen [Moro G, Minoli I, Mosca M, Jelinek J, Stahl B, Boehm G: Dosage related bifidogenic
Darmflora Richtung Erwachsenen-Darm effects of galacto- and fructo-oligosaccharides in formula fed term infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;
flora äußert. Eine präbiotische Säuglings 34: 291–295]
Pädiatrische Allergologie ∙ 13 ∙ 4/2010 7Topic
re allergische Erkrankungen diese Studie erstmals einen
wie Nahrungsmittelallergien, Weniger Allergien durch FOS/GOS Effekt auf die Entstehung
Pollinose und Asthma bron späterer respiratorischer Er
chiale können durch Probio 30 – krankungen wie des „recur
tika präventiv nicht beein * rent wheezing“ im Alter
Placebo GOS/FOS
flusst werden [11]. 25 – von zwei Jahren [15]. Die
Cumulative Incidence (%)
Die immunmodulatori weiteren Ergebnisse dieser
20 – *
sche Wirkung verschiedener Studie werden zeigen, ob
Präbiotika wie z. B. einem dieses kleinkindliche „whee
GOS/FOS-Gemisch im Ver 15 – zing“ einem speziellen Phä
hältnis 9:1 wurde am Maus notyp des kindlichen Asth
impfmodell untersucht. 10 – * mas entspricht bzw. ob da
Nach der Impfung mit einem mit ein späteres allergisches
5–
Grippevakzin kam es zu einer Asthma bronchiale reduziert
Verbesserung der Impfim werden kann.
0–
munantwort. Die DTH-Reak Atopic dermatitis Recurrent wheezing Allergic urticaria
Die Autoren geben mehre
tion als Ausdruck der zellu re Spekulationen zum Wirk
lären Immunität gemessen mechanismus an. Einerseits
an der Ohrschwellung war Abb. 3: Kumulative Inzidenz von atopischer Dermatitis, rezidivierender ob- wird die Erhöhung der Kon
struktiver Bronchitis und Urtikaria bei Kleinkindern im Alter von zwei Jahren
nach vorheriger oraler Ga nach Präbiotikaernährung in den ersten Lebensmonaten zentration von Laktobazillen
be einer 2-prozentigen GOS/ [Arslanoglu S et al. J Nutr 2008; 138 (6): 1091–5] und Bifidobakterien im Stuhl
FOS-Mischung signifikant für den Effekt verantwortlich
verstärkt [12]. Dies konnte gemacht. Andererseits wird
durch Zugabe einer sauren Oligosaccha lung der atopischen Dermatitis im Alter ähnlich wie bei Milcholigosacchariden
ridkomponente (AOS) noch deutlich ver von sechs Monaten und zwei Jahren so eine direkte Beeinflussung von T-Zellen
bessert werden [13]. Diese und andere wie für allergische Urtikaria und rezidivie spekuliert. So konnte für saure Milcholi
Untersuchungen zeigen weiter, dass be rende obstruktive Bronchitiden im Alter gosaccharide gezeigt werden, dass sie die
stimmte Präbiotika-Mischungen in der La von zwei Jahren zur Verfügung. Im Alter Anzahl IF-γ produzierender CD3+CD4+-
ge sind, eine Th1-abhängige Reaktion des von sechs Monaten war die Inzidenz der und CD3+CD8+-Zellen im Nabelschnur
Immunsystems im Mausmodell zu ver atopischen Dermatitis in der mit Präbio blut erhöhen können. Daraus ergeben
stärken [12]. tika ernährten Gruppe 9,8 % (95 CI 5,4– sich Hinweise, dass vor allem saure Oli
Die Ergebnisse lassen vermuten, dass 17,1), während sie in der Kontrollgruppe gosaccharide die Lymphozytenreifung
bestimmte oral zugeführte Präbiotika ohne Präbiotika 23,1 % (95 CI 16–32,1) be direkt beeinflussen können [17]. In Tier
nicht nur das mukosale Immunsystem trug (p = 0,014) [14]. modellen wurde ein Einfluss von Inulin
des Darmes, sondern offensichtlich auch 152 dieser Kinder erklärten sich für die und Oligofruktose auf die Immunzellen
systemisch das Immunsystem modulie Follow-up-Studie bereit [15]. Die kumu der Peyerschen Plaques mit Erhöhung
ren können. lative Inzidenz der atopischen Dermatitis der IL-10-Produktion, der Zytotoxizität
Aus diesem Grund lag es nahe, die Wir im Alter von zwei Jahren betrug 13,6 % in von natürlichen Killerzellen und des se
kung dieser Gemische auf die Allergieprä der Präbiotika-Gruppe und 27,9 % in der kretorischen IgAs gefunden. Die Autoren
vention beim Menschen näher zu unter Kontroll-Gruppe (pTopic
Plasmaspiegel der kuhmilchproteinspe gruppe verglichen. Nach Vollendung des wurde. Die Ernährung mit einem spezi
zifischen IgG1 waren in der GOS/FOS- vierten Lebensmonats wurde mit Beikost ellen Präbiotika-Gemisch während der
Gruppe signifikant vermindert (p = 0,015) begonnen. Die teilnehmenden Familien ersten Lebensmonate kann die Inzidenz
[20]. Die Autoren folgern daraus, dass bei wurden bei Beginn der Studie bestärkt, der atopischen Dermatitis im späteren Le
Säuglingen mit familiär bedingtem Aller wenn möglich ihre Babys zu stillen und ben deutlich verringern (5,7 % in der In
gierisiko ein antiallergisches Immunglo bei Stillunmöglichkeit oder Unwillen in terventionsgruppe vs. 9,7 % in der Kon
bulinprofil durch die Ergänzung mit Prä einer der beiden Gruppen mit kommerzi trollgruppe, p = 0,0377) [21].
biotika erreicht werden kann. ell erhältlicher Säuglingsanfangsnahrung
Eine weitere große multizentrische eu teilzunehmen. Die Kinder wurden im Alter Konklusion
ropäische Studie (MIPS) untersucht die von zwei, vier, sechs und zwölf Monaten
Wirkung von Immunofortis+® (Gemisch klinisch ausführlich untersucht, zweimal Bisherige Ergebnisse aus In-vitro-Studi
von GOS/FOS im Verhältnis 9:1 und sau erfolgte eine Blutuntersuchung auf ver en, Tiermodellen sowie einigen Human
ren Oligosacchariden aus Pektin) auf die schiedene Allergie- und Immunparameter studien deuten darauf hin, dass die Bei
Infektanfälligkeit und Allergieentstehung. und Stuhlproben wurden für mikrobiolo fügung von bestimmten Präbiotika in die
Insgesamt werden dabei 6,8 g/l neutrale gische Untersuchungen gewonnen. Die Säuglingsanfangsnahrung allergische Er
und 1,2 g/l saure Oligosaccharide einer Studie wurde nach zwölf Monaten erst krankungen wie z.B. die atopische Derma
nicht hydrolisierten Säuglingsanfangs mals ausgewertet und erste Ergebnisse titis und rezidivierende obstruktive Bron
nahrung beigefügt. Diese Studie wird an liegen vor. Zurzeit läuft die Studie im Rah chitiden des Kleinkindes präventiv redu
Säuglingen und Kleinkindern ohne fami men einer Follow-up-Studie bei den nun zieren kann. Um eine generelle Empfeh
liäres Allergierisiko durchgeführt und ist drei- bis vier-jährigen Kindern und es ist lung für diese Form der alimentären Prä
somit die erste Allergiepräventionsstudie geplant, die Kinder bis ins Schulalter wei vention von allergischen Erkrankungen
in einer Niedrig-Risiko-Population. ter zu verfolgen. Details der Einjahresana geben zu können, sind weitere Studien
Rund 1.000 Babys erhielten in dieser lyse werden bald publiziert und erste Ma notwendig.
Untersuchung von der achten Lebenswo nuskripte sind eingereicht [21].
che bis zum Ende des sechsten Lebens Ohne den kommenden Publikationen Prim.Univ.-Prof. Dr. med. Josef Riedler
monats entweder eine normale Säug vorgreifen zu wollen, kann gesagt wer Kardinal Schwarzenberg´sches Kranken-
lingsanfangsnahrung oder die mit der den, dass in dieser multizentrischen Stu haus, Kinder- und Jugendheilkunde
Präbiotikamischung angereicherte Säug die mit über 1.000 Säuglingen ohne Ato Kardinal-Schwarzenbergstraße 2–6
lingsnahrung. Beide Gruppen wurden pierisiko bestätigt werden konnte, was 5620 Schwarzach, Österreich
mit voll gestillten Kindern als Referenz bisher in Hochrisiko-Familien gefunden E-Mail: josef.riedler@kh-schwarzach.at
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10 Pädiatrische Allergologie ∙ 13 ∙ 4/2010Positionspapier
sults of the German Infant Nutritional Intervention Study. chanisms of orally applied nondigestible carbohydrates. specific mixture of short-chain galacto-oligosaccharides
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Immune-modulatory effects and potential working me- Stahl B, Arslanoglu S, Moro G, Boehm G, Garssen J: A JACI 2010 accepted.
Fruktosemalabsorption
Stellungnahme der AG Nahrungsmittelallergie in der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und
klinische Immunologie (DGAKI)
Christiane Schäfer1, Imke Reese2, Barbara K. Ballmer-Weber3, Kirsten Beyer4, Stephan Erdmann5, Thomas Fuchs6, Margot Henzgen7, Isidor Huttegger8,
Uta Jappe9, Jörg Kleine-Tebbe10, Ute Lepp11, Bodo Niggemann12, Martin Raithel13, Joachim Saloga14, Zsolt Szépfalusi15, Stefan Vieths9, Thomas Werfel16,
Torsten Zuberbier17, Margitta Worm17*
1
Ernährungstherapie, Hamburg; 2 Ernährungstherapie, München; 3 Dermatologische Klinik, UniversitätsSpital Zürich, Schweiz; 4 Klinik für Pädiatrie mit
Schwerpunkt Pneumologie und Immunologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin; 5 Praxis für Dermatologie, Bergisch-Gladbach; 6 Abteilung Dermatologie
und Venerologie, Universitätsmedizin Göttingen; 7 Pneumologie und Allergologie, Klinik für Innere Medizin I, Friedrich-Schiller-Universität, Jena;
8
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Salzburger Landeskliniken, Salzburg, Österreich; 9 Abteilung
Allergologie, Paul-Ehrlich-Institut, Langen; 10 Allergie- und Asthma-Zentrum Westend, Berlin; 11 Herz-Lungen-Praxis Stade; 12 Pädiatrische Allergologie und
Pneumologie, Hedwig-von-Rittberg-Zentrum, DRK-Kliniken Westend, Berlin; 13 Gastroenterologie, Pneumologie und Endokrinologie, Medizinische Klinik 1,
Universität Erlangen; 14 Universitätshautklinik, Johannes-Gutenberg-Universität, Mainz; 15 Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Medizinische
Universität Wien, Österreich; 16 Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie, Medizinische Hochschule Hannover; 17 Allergie-Centrum-Charité, Klinik
für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin
*Die Autoren bilden die Arbeitsgruppe Nahrungsmittelallergie der DGAKI.
Erstabdruck im Allergo Journal 2010; 19: 66–9
Einleitung gnostik und Therapie zusammenfassend Testverfahren zum Teil nicht vergleichbar
dargestellt werden. und deshalb bezüglich ihrer Schlussfol
Der Begriff der Nahrungsmittelunverträg Verbesserte Diagnostikmethoden und gerungen inkohärent und kritisch zu be
lichkeit umfasst eine Vielzahl von unter ein verändertes Ernährungsverhalten ha werten [18].
schiedlichen Pathomechanismen. Vor ben zu einer gehäuften Diagnosestellung
allem bei gastrointestinalen Symptomen der Fruktosemalabsorption geführt. Die Pathophysiologie und Diagnostik
spielen Enzymdefekte und Malabsorp Fruktosemalabsorption ist zwar patho der Fruktosemalabsorption
tionen differenzialdiagnostisch zur IgE- physiologisch ein bekanntes, aber mit
vermittelten Nahrungsmittelallergie eine therapeutischen Unsicherheiten behaf Anders als bei den Monosacchariden
wichtige Rolle, so dass in der folgenden tetes Beschwerdebild, über dessen Krank Glukose und Galaktose, die im oberen
Stellungnahme auch aufgrund der hohen heitswert Uneinigkeit herrscht. Eine Viel Duodenum bzw. Jejunum vollständig re
Prävalenz der Fruktosemalabsorption die zahl von vorliegenden Studien ist hin sorbiert werden, ist die Resorptionskapa
wichtigsten Schritte einer sinnvollen Dia sichtlich fehlender Standardisierung der zität für Fruktose begrenzt [19, 26]. We
Pädiatrische Allergologie ∙ 13 ∙ 4/2010 11Positionspapier
Speisebreis im oberen Gastrointestinal
Modell der Fruktoseresorption durch den Enterozyten im Duodenum/Jejunum trakt, so dass die Aufnahme von Fruk
tose eingeschränkt ist [12, 14, 24] (Abb.
1). Nicht resorbierte Fruktose gelangt in
tiefer gelegene Darmabschnitte und wird
dort durch Bakterien – vor allem im Ko
lon – metabolisiert. Hierdurch entstehen
vermehrt kurzkettige Fettsäuren, und es
kommt zu einer verstärkten Gasbildung
(u. a. H2, CO2, Methan), die dann zu Be
schwerden führen kann [5].
Als Fruktosemalabsorption wird die un
physiologisch begrenzte Aufnahmekapa
zität von < 25 g Fruktose mit Auftreten
von typischen Symptomen nach Verzehr
bezeichnet [20]. Die Fruktosemalabsorp
SLGT1: Na+/Glukose-Kotransporter an der Bürstensaummembran tion wird mittels des H2-Atemtests dia
GLUT-2: Glukose-/Fruktose-Transporter (basolateral)
GLUT-5: Fruktose-Transporter (apikal) gnostiziert. Bei der Durchführung von
H2-Testungen werden 25 g Fruktose in
250 ml Wasser (Kinder: 1 g/kg Körperge
Abb. 1 (modifiziert nach [15, 24])
wicht) gelöst. Vorher und in 20-minütigen
Abständen über drei Stunden werden die
gen dieser langsamen Resorbierbarkeit stiegen und kann bei ausgiebigem Süßig H2-Konzentrationen in der Atemluft ge
besteht für Fruktose eine physiologische keiten- und/oder Obstkonsum die physio messen und das Auftreten von Beschwer
Kohlenhydratmalabsorption, wenn mehr logischen Grenzen übersteigen [9]. den dokumentiert. Als pathologisch wird
als 35–50 g aufgenommen werden [3, 6, Vor allem ein niedriger Fett- und Pro ein Anstieg > 20 ppm vom Leerwert, ver
25]. Durch veränderte Verzehrgewohn teingehalt der Nahrung führen zu einer bunden mit klinischen gastrointestinalen
heiten ist die Fruktoseaufnahme stetig ge deutlichen Transitbeschleunigung des Symptomen, definiert. Die Messung des
Differenzialdiagnostik der Fruktoseunverträglichkeit
Hereditäre Fruktoseintoleranz (HFI) Fruktosemalabsorption (FM) Fruktoseüberhang
Prävalenz Deutschland: 1 : 20.000 Europa/Nordamerika: 1 von 3 Erwachsenen,
2 von 3 Kleinkindern
Patho-
Angeborene Stoffwechselstörung mit Eingeschränkte Transportkapazität (< 25 g) Physiologische Resorptions-
physiologie
Defizienz der Fruktose-1-Phosphat-Aldolase in der Biomembran führt zu Anflutung von kapazität von Fruktose (35 g)
(Aldolase B), so dass es zur toxischen Fruktose im Dickdarm, die dort bakteriell wird durch das augenblickliche
Akkumulation von Fruktose-1-Phosphat in zersetzt wird Nahrungsangebot und die
Leber, Niere und Dünndarm kommt Zusammenstellung der Nahrung
überschritten [2]
Symptome Übelkeit, Erbrechen, schwere Hypoglykämien, Meteorismus, Flatulenz, Völlegefühl, Unregelmäßige wiederkehrende
Transaminasenerhöhung, Quick-Erniedrigung, breiige Stühle, Diarrhö, Obstipation weiche breiige Stühle, Diarrhö,
unklare Leber- und/oder Nierenfunktions- Flatulenz, Obstipation
störungen
Diagnostik
2–5 ml EDTA-Blut zur Aldolase-B-Gen- H2-Atemtestung mit 25 g Fruktose in Kontrolle der Ernährungs-
Mutationsanalyse (DNA-Test bezüglich der 250 ml Wasser (Messabstände alle 20 min und Symptomprotokolle
Mutationen A149P, A174D, Y203X, N334K) über 180 min): klinische Symptome und
durchschnittlicher Anstieg um 20 ppm
gegenüber dem Ausgangswert [18, 21, 23]
Therapie
Lebenslang bestehende Störung, die Temporär befristete moderate Fruktose- Ernährungsumstellung durch
strengster fruktosefreier Kost bedarf reduktion der Nahrung mit anschließender Beseitigung isolierter Verzehr-
Austestung des individuellen Schwellenwerts angebote von Zuckeralkoholen
Tab. 1
12 Pädiatrische Allergologie ∙ 13 ∙ 4/2010Konzept der Ernährungstherapie bei Fruktosemalabsorption
Phase Ziel Empfehlung Dauer
1. Phase: Weitestgehende ▪ Fruktosearme Kost durch Beschränkung der Fruktosezufuhr Maximal 2 Wochen
Karenz Beschwerdereduktion ▪ Verzicht auf Zuckeralkohole
▪ Unterstützung der Fruktoseresorption durch die gleichzeitige
Aufnahme von Glukose
2. Phase: Erweiterung der Nahrungsmittelauswahl ▪ Prinzipien der leichten Vollkost Bis zu 6 Wochen
Testphase unter Berücksichtigung der Speisen- ▪ Fruktosemodifizierte Kost
kombinationen und ggf. einer Fett- ▪ Wiedereinführung von verschiedenen Obstsorten
und Proteinanreicherung, um die ▪ Verzicht auf Zuckeralkohole
physiologische Verträglichkeit ▪ Strikte Diätvorgaben „aufweichen“
von Fruktose zu erhöhen ▪ Ermittlung der individuellen Fruktoseverträglichkeit
3. Phase: Nährstoffbedarfsdeckung ▪ Individuelle Ernährungsempfehlungen,
Dauerernährung die sich an Patientenvorgaben bezüglich
Mahlzeitenanzahl und Mahlzeitenrhythmus orientieren
Tab. 2
Blutzuckerspiegels ist nicht zur Diagnos lichen Nahrung in physiologischen Men rung die Fruktoseverträglichkeit wieder
tik einer Fruktosemalabsorption geeig gen erreicht werden [4, 11, 16, 25]. ansteigen lässt [8, 15, 17, 21, 28] (Tab. 2).
net [25, 27]. Nahrungsmittelempfehlungen, die bei Die diätetische Führung der Patienten
Differenzialdiagnostisch ist die Fruk Vorliegen einer HFI indiziert sind, verfol mit einer Fruktosemalabsorption sollte
tosemalabsorption von der hereditären gen diätetisch eine lebenslange strikte während der Karenz- und Testphase durch
Fruktoseintoleranz (HFI), einem gene Fruktosemeidung und sind für Fruktose eine versierte Ernährungsfachkraft erfol
tisch bedingten Enzymdefekt (Aldolase- malabsorber nicht sinnvoll [13]. Durch ei gen, da die alleinige Reduktion der Fruk
B-Mangel), abzugrenzen (Tab. 1). ne fruktosefreie Kost würde es zwar ini tosezufuhr in der Nahrung nicht zielfüh
tial zu einer kurzfristigen Verbesserung rend ist, sondern individuelle Ernährungs
Fruktose ist ein Monosaccharid mit der Symptome, im Verlauf jedoch zu einer muster in die Verzehrempfehlungen Ein
einer physiologischen Aufnahmekapazi- zunehmenden gastrointestinalen Sym gang finden sollten. So können die Nah
tätsgrenze von 35–50 g. Die Aufnahme ptomatik kommen, da die Expression des rungsmittelauswahl ohne Pauschalver
erfolgt über passive Diffusion und über fruktosespezifischen GLUT-5-Transporters bote großzügig gestaltet, Nährstoffdefizi
den GLUT-5-Transporter (erleichterte durch die Fruktosekarenz absinkt [1, 7, 22]. te verhindert und die Lebensqualität ge
passive Difussion) im Duodenum/Je- sichert werden.
junum und ist über die Kostzusammen-
Eine Ernährungsumstellung auf eine
setzung vielfältig beeinflussbar. Patientenliteratur
fruktosemodifizierte Kost führt für Fruk-
Die Fruktosemalabsorption bezeichnet tosemalabsorber zu einer verbesserten
die Unverträglichkeitsreaktion von ▪ Kamp A, Schäfer C: Gesund essen,
Fruktoseverträglichkeit. Dabei wird Fruktosearm genießen. München:
< 25 g Fruchtzucker infolge einer ge- durch eine veränderte Mahlzeitenkom-
störten Aufnahme im Dünndarm mit Gräfe und Unzer, 2007
position sowie durch Anhebung der Fett-
gastrointestinalen Beschwerden nach und Proteinmenge in der Nahrung eine ▪ Schäfer C, Kamp A: Köstlich essen:
Ingestion. verbesserte Aufnahme der Fruktose im Fruktose, Laktose & Sorbit vermei-
Dünndarm erreicht. den. Stuttgart: TRIAS, 2008
Fruktosefreie Ernährungsempfehlungen,
Therapie der die sich vorrangig am Fruktosegehalt
Fruktosemalabsorption Erklärung zum Interessenkonflikt: Die Autoren
in der Nahrung orientieren, sind nicht erklären, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.
zielführend für die Therapie der Frukto-
Die therapeutischen Empfehlungen
semalabsorption.
für eine gesicherte Fruktosemalabsorp Korrespondenzadresse:
tion beinhalten eine zeitlich befriste Dipl. oec. troph. Christiane Schäfer
te moderate Fruktosereduktion [10, 17]. Eine effektive therapeutische Ernäh Allergologische Schwerpunktpraxis
Anschließend können durch eine beglei rungsempfehlung gründet sich auf eine Colonnaden 72, 20354 Hamburg
tende Kostumstellung die Expression des dreiphasige Ernährungsumstellung, die E-Mail: ernaehrung@allergopraxis.de
GLUT-5-Transporters gesteigert und die über Beeinflussung von Mahlzeitenkom
Verträglichkeit von Fruktose in der täg position, Fett- und Proteingehalt der Nah Literatur auf der folgenden Seite
Pädiatrische Allergologie ∙ 13 ∙ 4/2010 13Positionspapier
Literatur
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824–31 1071–90 Deisenhofen: Dustri, 2006
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dung genügt) durch schriftliche Mitteilung an die nebenstehende Adresse widerrufen.
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––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
14 Datum, 2. Unterschrift des Abonnenten Pädiatrische Allergologie ∙ 13 ∙ 4/2010Die Rolle der Kombinationstherapie mit
inhalativen Kortikosteroiden und
lang wirksamen β2-Sympathomimetika zur
Erreichung von Asthmakontrolle
bei Kindern und Jugendlichen Korrigierte Fass
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Dieser Beitrag
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Monika Gappa1, Antje Schuster2, Carl Peter Bauer3, Frank Friedrichs4, Wolfgang Kamin5, Karl Paul6, Ernst „Asthmakontr ikels
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Rietschel7, Gratiana Steinkamp8, Erika von Mutius9, Ulrich Wahn10 binationstherap – Rolle der Kom-
ie mit inhalativ
Kortikosteroid
1
Klinik für Kinder und Jugendmedizin und Forschungsinstitut zur Prävention von Allergien und Atemwegs- en und lang w en
erkrankungen im Kindesalter, Marienhospital Wesel gGmbH, Wesel; 2 Universitätsklinikum, Klinik für samen β -Sym irk-
pathomimetik
Kinder und Jugendmedizin, Düsseldorf 3 Kinderfachklinik Gaißach der LVA Oberbayern, Gaißach; Kindern un 2
d Jugendliche a bei
4
Kinderarztpraxis Laurensberg, Aachen; 5 Pädiatrie/Kinderheilkunde, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, n“.
Evang. Krankenhaus Hamm gGmbH, Hamm; 6 Praxis Paul, Berlin; 7 Kinderklinik, Universität Köln; Die Autoren
8
Medizinisch-wissenschaftliches Publizieren, Schwerin; 9 Kinderklinik und Poliklinik, Dr. von Haunersches
Kinderspital, Ludwig-Maximilians-Universität München; 10 Abteilung Pneumologie und Immunologie,
Charité-Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow-Klinikum, Berlin
M. Gappa und A. Schuster haben zu gleichen Teilen zum Konzept und zur Umsetzung des Manuskriptes beigetragen.
Erstabdruck unter dem Titel „Asthmakontrolle – Rolle der Kombinationstherapie mit inhalativen Kortikosteroiden und lang wirksamen β2-Sympathomimetika
bei Kindern und Jugendlichen“ in der Monatsschr Kinderheilkd 2010, DOI 10.1007/s00112-010-2230-4, © Springer-Verlag 2010
Zusammenfassung Summary
Im vorliegenden Beitrag wird das in den internationalen Leitlinien einge- The current article presents the concept of long-term asthma
führte Konzept der Asthmakontrolle zur Steuerung der Langzeittherapie management introduced in international guidelines, which
vorgestellt, das eine Behandlung gemäß Stufenplan je nach Grad der envisages treatment according to a staged plan depending
Asthmakontrolle vorsieht. Zur Beurteilung Letzterer stehen einfache, on the degree of asthma control. To assess the latter, short
inzwischen auch für das Kindesalter validierte, kurze Fragebögen wie and simple questionnaires, such as the Asthma Control Test
der Asthmakontrolltest ACT™ zur Verfügung. Inhalative Kortikosteroide ACT™, are available and also validated for use in children.
(ICS) sind weiterhin als Basis der antiinflammatorischen Therapie Inhaled corticosteroids (ICS) are to be considered the basis
anzusehen. Kinder mit unzureichend kontrolliertem Asthma unter einer of antiinflammatory therapy. Children with poorly controlled
Monotherapie mit sicher dosierten ICS können gleichzeitig mit einem asthma under monotherapy with safely dosed ICS may be
lang wirksamen inhalativen β2-Sympathomimetikum behandelt werden. treated concurrently with a long-acting inhaled β2-agonist. In
Dabei gibt es Gründe, festen Wirkstoffkombinationen aus Gründen this context, fixed combinations of active substances may be
der Compliance den Vorzug zu geben, ihre Art und Dosierung müssen preferred for reasons of compliance, while type and quantity
jedoch regelmäßig an die Asthmakontrolle angepasst werden, um eine should be adjusted to asthma control regularly in order to
langfristige Übertherapie zu vermeiden. avoid long-term overtreatment.
Pädiatrische Allergologie ∙ 13 ∙ 4/2010 15Sie können auch lesen
