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Ausgabe 4 · Dezember 2021 · www.medizinonline.ch
PNEUMOLOGIE
ALLERGOLOGIE
Ärztliches Magazin für interdisziplinäre Fortbildung
CME-FORTBILDUNG
Asthma-Therapie
Das leichte Asthma bronchiale
Tuberkulose
Hygiene bei Tbc –
Fakten und Mythen
Medizin
GINA-Report 2021
Paradigmenwechsel vollzogen
Obstruktives Schlafapnoesyndrom
(OSAS)
Viele Wege zum erholsamen Schlaf
Lungentumore
Was gibt es Neues?
Statistik in 5 Minuten
Wie war das nochmal mit dem
p-Wert?
Nicht-kleinzelliges
Lungenkarzinom
Die Rolle adjuvanter EGFR-TKIs
Praxismanagement
Neuer Arzttarif TARDOC
Ein steiniger Weg
Verpulvern Sie noch oder
vernebeln Sie schon?
Der RESPIMAT®
bei COPD bringt´s... 1, 2, 3
- einfach mit Tiotropium therapieren
- einfach den Nebel inhalieren
SPIRIVA® SPIOLTO®
RESPIMAT ®# RESPIMAT ®*
# Basistherapie, *Erhaltungstherapie, wenn ein LAMA oder LABA alleine nicht genügend ist
1) Fachinformation SPIRIVA® RESPIMAT® (wiederverwendbar), www.swissmedicinfo.ch. 2) Fachinformation SPIOLTO ® RESPIMAT® wiederverwendbar, www.swissmedicinfo.ch. 3) Ciciliani AM, et al. In vitro dose comparison of Respimat ® inhaler with dry powder
inhalers for COPD maintenance therapy. Int J COPD 2017;12:1565–1577.
Spiriva® Respimat ® (wiederverwendbar): Tiotropium (LAMA: langwirkendes spezifisches Antimuskarinikum/Anticholinergikum) I: Dauerhaft einzusetzender Bronchodilatator bei chronischer obstruktiver Lungenerkrankung (COPD). D: 1x tägl. 2 Hübe = 5mcg Tiotropium.
KI: Überempfindlichkeit gegenüber Tiotropium, Atropin (oder einem Derivat), oder einem der Bestandteile. VM: Enthält Benzalkoniumchorid, das Atemschierigkeiten auslösen kann. Nicht anzuwenden bei Asthma und akutem Bronchospasmus. Weder
zur Erstbehandlung akuter Bronchospasmen noch zur Linderung akuter Symptome anwenden. Immunreaktionen vom Soforttyp möglich. Vorsicht bei Engwinkelglaukom, Prostatahyperplasie, Harnblasenhalsverengung, Nierenfunktionsstörung
(Krea >176μmol/L oder CrCl ≤50ml/min), Hepatopathie (ASAT oder ALAT >80IU/L), kürzlichem Myokardinfarkt, behandlungsbedürftiger Herzrhythmusstörung und Herzinsuffizienz, die stationärer Behandlung bedurften. Inhalationslösung
darf nicht in die Augen gelangen. Karies bei längerer Therapiedauer möglich. Bei zystischer Fibrose und schwerer Leberfunktionsstörung nicht empfohlen. Beeinträchtigung der Verkehrstüchtigkeit möglich. S: Es liegen nur begrenzt klinische
Daten vor. Bei Schwangerschaft und während der Stillzeit nicht anwenden. UW: Häufig: Mundtrockenheit. Gelegentlich: Schwindel, Kopfschmerz, Husten, Pharyngitis, Dysphonie, Obstipation, oropharyngeale Candidose, Hautausschlag,
Pruritus, Harnverhalt, Dysurie. Seltenere UW siehe Fachinformation. Zu schwerwiegenden Nebenwirkungen aufgrund des anticholinergen Effektes gehören Glaukom, Verstopfung und Darmobstruktion einschliesslich paralytischem Ileus, sowie
Harnverhalt. IA: Gleichzeitige Anwendung mit anderen Anticholinergika nicht empfohlen. P: Spiriva Respimat 2,5mcg/Sprühstoss: Packung mit 1 wiederverwendbaren Inhalator und 1 Patrone à 60 Hüben und Packung mit 1 wiederwendbarem
Inhalator und 3 Patronen à 60 Hüben. Liste B. Kassenzulässig. Stand der Information März 2020; vollständige Fachinformation: www.swissmedicinfo.ch. Boehringer Ingelheim (Schweiz) GmbH, Hochbergerstrasse 60B, Postfach, 4002 Basel.
Spiolto ® Respimat ® wiederverwendbar: Tiotropium (LAMA: langwirkendes spezifisches Antimuskarinikum/Anticholinergikum) und Olodaterolum (LABA: langwirksamer Beta2-Agonist). I: bronchienerweiternde Erhaltungstherapie
symptomatischer COPD-Patienten , bei denen eine LAMA oder LABA-Monobehandlung nicht ausreicht D: 1x tägl. 2 Hübe 5mcg Olodaterol und 5mcg Tiotropium). KI: Überempfindlichkeit gegen Olodaterol, Tiotropium oder einem der Bestandteile,
Überempfindlichkeit gegen Atropin oder Atropin-Derivat VM: Enthält Benzalkoniumchlorid, das Atemschwierigkeiten auslösen kann. Nicht anzuwenden bei Asthma und akutem Bronchospasmus. Vorsicht bei paradoxem Bronchospasmus,
Engwinkelglaukom, Prostatahyperplasie, Harnblasenverengung und Nierenfunktionsstörung (CrCl
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2021; Vol. 3, Nr. 4 EDITORIAL
COVID-19-Impfungen
Wer will noch nicht, wer hat schon mal?
■ Das Modewort des Winters wird dann also «Boos- Darüber wurde in den vergangenen Wochen
tern» werden, mit dieser Prognose dürften wir uns bereits vielfach diskutiert. Durchaus seriöse Medien
nicht allzu weit aus dem Fenster lehnen. Wer schon wie die Wochenzeitung «Die Zeit» stellten da gar
mal hat, der darf nochmal, und parallel dazu wird verschwurbelte Zusammenhänge zur deutschen
natürlich weiter daran gearbeitet, die Gesamtquote in Romantik her, deren Weltbild eher der Anschauung
der Bevölkerung zu steigern. Also jenen, die warum von Impfskeptikern entgegenkäme. Der tatsächliche
auch immer bislang noch gar nicht hatten, endlich Grund dürfte jedoch sehr viel rationaler herzuleiten
ihren ersten Schuss zu verabreichen. sein – es geht uns einfach zu gut: Wir wurden in den
Mit Stand vom 9. Dezember 2021 liegt die Rate ersten Wellen nicht so hart getroffen wie andere Län-
der wenigstens einmal Geimpften in der Schweiz bei der und sehen daher vielfach immer noch nicht die
67,68% (Quelle: ourworldindata.org), die Vergleichs- Veranlassung zur Impfung.
daten in Deutschland betragen 71,99% und in Öster- Vielleicht ist die Sichtweise aber auch zu pessi-
reich 71,59%. In unseren Nachbarländern scheint sich mistisch: 70% bedeutet schliesslich, dass schon mal 7
da der (un)sanfte Druck bezahlt zu machen, der in den von 10 Personen geimpft sind. Von den restlichen drei
letzten Wochen aufgebaut wurde: Angesichts der vie- muss also nur noch einer oder zwei überzeugt werden,
len Nachteile in fast allen Bereichen des öffentlichen sich die Vakzinierung zu holen, um auf eine akzepta-
Lebens, die Ungeimpften blühen, – und hier und da ble Gesamtquote zu kommen. Diese beiden sind frei-
vielleicht ja auch aufgrund von Einsicht in Anbetracht lich die schwierigsten – aber vielleicht lassen sie sich
der Infektionszahlen und dem Ausbreiten der Omik- ja überzeugen, wenn sie die Freundin, den Ehemann,
ron-Variante – sind die Zahlen zuletzt doch spürbar Vater, Mutter oder Onkel zum Boostern begleiten.
angestiegen, nachdem sie zuvor lange stagnierten. Die Redaktion wünscht Ihnen eine interes-
Für Freunde von Tabellen und Statistiken aber sante Lektüre der aktuellen Ausgabe unserer InFo
noch viel interessanter als die einzelnen Zahlen dieser Pneumologie & Allergologie.
drei Länder dürfte der Vergleich innerhalb Europas
sein: Portugal liegt hier ganz weit vorne mit 89% der Bleiben Sie gesund!
Bevölkerung, die wenigstens einen Piks bekommen
hat, gefolgt von Island, Spanien, Dänemark, Italien,
Norwegen und Finnland, allesamt mit einer Quote von
knapp über oder unter 80%. Es sind also die Länder
aus dem Norden und Süden des Kontinents, die die
Impfkampagnen besonders gut annehmen. Auffallend
ist, dass unsere drei deutschsprachigen Länder zwar im
Mittelfeld liegen – hinter uns aber nur noch osteuropä-
ische Staaten wie Ungarn, Polen, Belarus, Rumänien
und Bulgarien folgen, in denen die Impfskepsis seit
jeher grösser ist. Mit anderen Worten: In Westeuropa
bilden die Schweiz (inklusive Liechtenstein), Deutsch-
land und Österreich die Schlusslichter. Jens Dehn, Redaktion
Die Fortbildungsthemen in dieser Ausgabe:
Asthma-Therapie: Das leichte Asthma bronchiale.......................................................... Seite 6
Tuberkulose: Hygiene bei Tbc – Fakten und Mythen................................................. Seite 12
CME-Fortbildungsfragen.......................................................................................................... Seite 17
Credits auf medizinonline.ch
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1
INHALTSVERZEICHNIS medizinonline.ch
PNEUMOLOGIE
ALLERGOLOGIE
Ärztliches Magazin für interdisziplinäre Fortbildung
EDITORIAL SONDERREPORT
1 COVID-19-Impfungen 20 Relvar Ellipta verbessert die Asthmakontrolle
Wer will noch nicht, wer hat schon mal? Asthmakontrolle ist und bleibt das nicht
Jens Dehn, Redaktion verhandelbare Therapieziel
34 Mepolizumab als Zusatztherapeutikum
bei schwerer CRSwNP
MEDIZIN Symptomatische Verbesserung bei guter
Verträglichkeit
5 GINA-Report 2021
Paradigmenwechsel vollzogen
18 Obstruktives Schlafapnoesyndrom (OSAS) PRAXISMANAGEMENT
Viele Wege zum erholsamen Schlaf
33 Neuer Arzttarif TARDOC
24 Lungentumore Ein steiniger Weg
Was gibt es Neues?
27 Statistik in 5 Minuten
Wie war das nochmal mit dem p-Wert?
WEITERE RUBRIKEN
32 Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom 4, 30,
Die Rolle adjuvanter EGFR-TKIs 31, 36 News
36 Impressum
CME-FORTBILDUNG
6 Asthma-Therapie
Das leichte Asthma bronchiale
Dr. med. Stefanie Keymel, Düsseldorf (D)
12 Tuberkulose
Hygiene bei Tbc – Fakten und Mythen
Dr. med. Peter Witte, Minden (D);
Dr. med. Thorben Witte, Berlin (D)
15 Credits auf medizinonline.ch
Anleitung zur Online-Fortbildung
17 CME-Fortbildungsfragen
Titelbild: Mycobacterium tuberculosis. Dr_Microbe, istock
2
Verschreiben Sie TRELEGY Ellipta Ihren
COPD-Patienten unter ICS/LABA oder LAMA/LABA
und mit ≥1 Exazerbation in den letzten 12 Monaten*1
Wussten Sie, dass jede Exazerbation den
Zeitraum bis zur nächsten schweren Exazerbation
oder bis zum Tod verringern kann?2
TRELEGY Ellipta zeigte auf die Exazerbationsrate:
44% Reduktion vs. Symbicort Turbuhaler
der jährlichen Rate an mässigen/schweren
Exazerbationen (ARR: 0.16; p=0.006)†3
34% Reduktion vs. LAMA/LABA
der jährlichen Rate hospitalisierungsbedürftiger
Exazerbationen (UMEC/VI) (p
NEWS medizinonline.ch
Mukoviszidose & COPD
Zäher Schleim fördert Entzündungen der Atemwege
Lungenerkrankungen wie Mukoviszidose und COPD gehen mit einer starken Abbildung: Dr. Joschka Hey /DKFZ / biorender.com
Verschleimung und Entzündung der Atemwege einher. Die Ursache der dauer-
haften Atemwegsentzündungen war jedoch unklar. Ein Team des Deutschen
Zentrums für Lungenforschung (DZL) hat nun herausgefunden, wie die Verstop-
fung der Atemwege mit zähem Schleim Entzündungsreaktionen fördert.
■ (jd) Normalerweise sind Entzündungsreaktio Schleim verändert Eigenschaften
nen ein wichtiger Teil des Heilungsprozesses. der Makrophagen
Bei Patientinnen und Patienten mit Mukovis- Die Ergebnisse wurden durch weitere Experi-
zidose und COPD führen anhaltende Entzün- mente bestätigt, bei denen Makrophagen ge-
dungen jedoch zu einer fortschreitenden Zer- sunder Mäuse mit Schleim behandelt wurden. In
störung des Lungengewebes und verstärkten Folge des Kontakts zeigten die Atemwegsmakro-
Infektionen. «Selbst junge Kinder mit Mukovis- phagen die gleichen Veränderungen wie die aus Die Atemwege von mit Mukoviszidose- und COPD-
zidose, bei denen keine Infektion der Lunge mit den Lungen der genetisch veränderten Mäuse. Patienten sind mit zähem Schleim verstopft.
Krankheitserregern nachgewiesen werden kann, Daraufhin sahen sich die Wissenschaftler das
haben bereits chronisch entzündete Atemwege. Erbgut der Immunzellen genauer an und legten
Wir fragten uns also, wie diese chronischen Ent- ein besonderes Augenmerk auf die Struktur der schleimlösender Therapien zur Behandlung bei-
zündungen ausgelöst werden und hatten den DNA im Zellkern. «Wir konnten zeigen, dass be- der Lungenerkrankungen. Zukünftig könnten
Schleim selbst in Verdacht», erklärt Prof. Mar- stimmte Abschnitte der Makrophagen-DNA so die veränderten Atemwegsmakrophagen als
cus Mall, Direktor der Klinik für Pädiatrie mit verändert waren, dass Gene für entzündungs- Angriffspunkt für die Entwicklung zielgerichteter
Schwerpunkt Pneumologie, Immunologie und fördernde Botenstoffe vermehrt abgelesen wer- Therapien für Mukoviszidose und COPD dienen,
Intensivmedizin an der Charité – Universitäts- den», fasst Prof. Christoph Plass, Abteilungs- so das Fazit der Autoren.
medizin Berlin und Co-Letztautor der Studie [1]. leiter am DKFZ zusammen. Die beobachteten
Die Forscher am Universitätsklinikum Hei- Veränderungen an der Makrophagen-DNA be- Quelle: Translational Lung Research Center Heidelberg
(TLRC), Standort des Deutschen Zentrums für Lungen
delberg und dem Deutschen Krebsforschungs- wirkten eine Lockerung der DNA-Struktur. forschung e.V. (DZL)
zentrum Heidelberg (DKFZ) beobachteten Die Studie zeigt, dass die starke Verschlei-
jedoch, dass Makrophagen aus den Atemwe- mung der Atemwege durch eine Umprogram-
gen kranker Mäuse mit stark verschleimten mierung von Atemwegsmakrophagen zur chro-
Literatur:
Atemwegen entzündungsfördernde Eigenschaf- nischen Entzündung der Atemwege beiträgt und 1. Hey J, Paulsen M, Toth R, et al.: Epigenetic reprogram-
ten besitzen. Die kranken Mäuse dienen als die Symptome von Patientinnen und Patienten ming of airway macrophages promotes polarization and
inflammation in muco-obstructive lung disease. Nature
Tiermodell für die Erforschung von Mukoviszi- mit Mukoviszidose und COPD verschlimmert. Communications 2021;
dose und COPD beim Menschen. Die Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung doi: 10.1038/s41467-021-26777-9.
Asthma bei Kindern fanden die Forscher heraus, dass Immunzellen,
die das Protein CD8 auf ihrer Oberfläche tra-
Unbekannte Biomarker gefunden gen, in verminderter Anzahl vorkommen.
Die genetische Charakterisierung förderte
bislang unbekannte Biomarker zutage, die typi-
Bei Kindern mit allergischem Asthma enthält das Blut andere Immunzellen als scherweise mit allergischem Asthma im Kindes-
bei Gesunden. Das ist das Ergebnis einer Studie, die ein Team aus Marburger alter einhergehen. Bislang würden viele Kinder
Wissenschaftlern durchgeführt hat. Demnach lassen sich molekulare Merk- mit Asthma im klinischen Alltag ähnlich behan-
male von Immunzellen dazu verwenden, um allergisches Asthma im Kindesalter delt, erläutern die Autoren. Die neue Methode
zu identifizieren. der Massenzytometrie eröffne die Möglichkeit,
unterschiedliche Subgruppen von Kindern mit
■ (jd) Asthma kommt bei Kindern häufiger vor tät Marburg (D). Für die Studie [1] kooperierte Asthma besser immunologisch zu charakterisie-
als bei Erwachsenen. Beim allergischen Asthma sie mit Arbeitsgruppen des Dr. von Haunerschen ren. Die Untergruppen könnten künftig mögli-
bewirken Reizstoffe aus der Umwelt, dass der Kinderspitals am LMU Klinikum München sowie cherweise von spezifischeren, individualisierten
Körper Proteine bildet, die eine Verengung der vom Dt. Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ). Therapiemöglichkeiten profitieren.
Atemwege auslösen. «Obwohl die Ursprünge Das Team untersuchte, wie sich Immunzel-
von allergischem Asthma oftmals im Kindes- len bei allergischem Asthma im Kindesalter ver- Literatur:
1. Raifer H, Schulz AR, Theodorou J, et al.: Mass
alter liegen, war bislang noch nicht im Detail ändern. Dabei kam eine neue, am DRFZ Berlin cytometry-based identification of a unique T-cell
verstanden, wie die Zellen des Immunsystems etablierte Methode der Massenzytometrie zum signature in childhood allergic asthma, Allergy 2021;
doi: 10.1111/all.15110.
daran beteiligt sind», erklärt Magdalena Huber Einsatz, die mithilfe von Schwermetall-Reagen-
aus dem Institut für Medizinische Mikrobiologie zien die Vielfalt der Immunzell-Arten auch aus
und Krankenhaushygiene der Philipps-Universi- kleinsten Blutproben erfasst. Auf diese Weise Quelle: Philipps-Universität Marburg (D)
4
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2021; Vol. 3, Nr. 4 MEDIZIN
GINA-Report 2021 den, dass Patienten auf die Idee kommen, ihr
Asthma ausschliesslich mit einem SABA zu be-
Paradigmenwechsel vollzogen handeln. Diese Vorgehensweise bringt jedoch
zwei Risiken mit sich: Einerseits mangelt es den
Patienten bei ICS häufig an der nötigen Com-
pliance. Und auf der anderen Seite birgt auch
Die Global Initiative for Asthma (GINA) hat sich in ihrem Update 2021 [1] klar eine kurzzeitige SABA-Anwendung über 14 Tage
positioniert: Auch Fälle von leichtem Asthma bronchiale sollen künftig initial bereits die Gefahr einer verstärkten bronchia-
ein inhalatives Steroid erhalten, kurz wirksamen Beta-2-Mimetika (SABA) len Hyperreagibilität. >3 SABA-Verordnungen
haben in ihrer Bedeutung dagegen stark verloren. innerhalb von 12 Monaten steigern das Risiko
schwerer Exazerbationen. Aus diesem Grund
■ (jd) In den aktualisierten Empfehlungen gibt schlag der GINA-Autoren, dasselbe Präparat wird Track 2 klar als Option der zweiten Wahl
es nun zwei Wege, sogenannte Tracks, die thera- für die Erhaltungs- und die Bedarfstherapie hinter Track 1 positioniert.
peutisch beschritten werden können. Auf Track zu verwenden, um bei einem Anfall mögliche SABA plus ICS bei Bedarf solle man nur in
1 wird in allen Stufen eine Fixkombination aus Verwechslungen vonseiten des Patienten aus- Betracht ziehen, wenn man davon ausgehen
ICS und Formoterol als Akutmedikation verab- zuschliessen. Track 1 wird in der GINA-Aktua- könne, dass der Patient zuverlässig das ICS
reicht. Der lang wirksame Beta-2-Agonist (LABA) lisierung klar priorisiert empfohlen, zumal es zum SABA inhaliere und ICS/Formoterol nicht
bietet sich aufgrund seines schnellen Wirkein- laut den Autoren auch bei leichtem Asthma zu verfügbar sei, so die Autoren. Schlägt die The-
tritts für die Bedarfstherapie an. In der Kom- schweren Exazerbationen kommen kann, die rapie an und zeigt sich das Asthma über zwei
bination wird den Patienten automatisch auch eine orale Steroidgabe nötig machen. bis drei Monate als gut kontrolliert, können Arzt
ein Hub inhalatives Kortikosteroid verabreicht, und Patient gemeinsam über eine Reduktion
weshalb GINA bei Aufflammen der Symptome SABA mit Risiken verbunden der Dosierung entscheiden.
die Empfehlung hierzu ausspricht. Die Alternative zur ICS/LABA-Kombination lautet
Die Anwendung als reine Bedarfstherapie nach wie vor SABA als Bedarfstherapie. Jedoch Literatur:
ist auf den Stufen 1 und 2 möglich, ab Stufe sollen in diesem Track 2 die Patienten trotzdem 1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma
Management and Prevention (2021 update);
3 ist eine Dauertherapie angezeigt (Abb. 1). auch immer ein ICS gleichzeitig inhalieren. Hin- https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/05/
Auf den höheren Stufen 3 bis 5 lautet der Rat- tergrund dessen ist es, von Anfang an zu vermei- GINA-Main-Report-2021-V2-WMS.pdf.
Abb. 1 Stufenschma der Asthmatherapie gemäss der GINA 2021-Richtlinien
STUFE 5
Add on LAMA (hohe
STUFE 4
Dosierung)
ICS/Formoterol
bzgl. phänotypen
(mittlere Dosierung)
STUFE 3 spezifisches Assess-
CONTROLLER und zur erhaltung
ment ± anti-lgE,
BEVORZUGTER RELIEVER ICS/Formoterol
anti-IL5/5R, anti-IL4R
(Track 1). ICS/Formoterol (niedrigdosiert) als
STUFEN 1–2
als Reliever reduziert das Erhaltungstherapie Hoch dosiertes ICS/
ICS/Formoterol (niedrigdosiert) Formoterol erwägen
Risiko von Exazerbationen
bei Bedarf
im Vergleich zur Verwen-
dung eines SABA-Relievers RELIEVER: Bei Bedarf niedrig dosiertes ICS/Formoterol
STUFE 5
Add on LAMA
STUFE 4
ICS-LABA
STUFE 3 phänotypenspezifisch
(mittlere/hohe
CONTROLLER und STUFE 2 ICS/LABA ± anti-lgE, anti-
Dosierung) zur
ALTERNATIVE RELIEVER ICS (niedrig (niedrigdosiert) zur IL5/5R, anti-IL4R
STUFE 1 Erhaltung
(Track 2). Vor Erwägung dosiert) Erhaltung
eines SABA-Relievers über- ICS immer zur Erhaltung Hoch dosiertes ICS/
prüfen, ob sich der Patient zusammen mit
LABA erwägen
bzgl. eines täglichen Con SABA nehmen
trollers adhärent verhält.
RELIEVER: Bei Bedarf kurz wirksamer β2-Agonist
Niedrig dosiertes Mittel dosiertes ICS Add LAMA oder LTRA Add Azithromycin
ICS immer bei oder add LTRA oder oder HDM SLIT, (Erwachsene) oder
modifiziert nach [1]
Andere Controller-Optionen SABA-Einnahme add HDM SLIT oder Switch zu hoch LTRA; add niedrig
für beide Tracks oder tägl. LTRA dosiertem ICS dosiertes OCS
oder add HDM (Cave: Nebeneffekte!)
SLIT
ICS: inhalative Kortikosteroide; SABA: kurzwirksame β2-Agonisten; LTRA: Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten; LABA: langwirksame β2-Agonisten;
OCS: orale Kortikosteroide; HDM: Hausstaubmilbe; SLIT: sublinguale Immuntherapie; IL: Interleukin.
5
CME-FORTBILDUNG medizinonline.ch
Asthma-Therapie
Das leichte Asthma bronchiale
Stefanie Keymel, Düsseldorf (D)
Asthma bronchiale | GINA-Leitlinie | Lungenfunktionsdiagnostik
■ Asthma bronchiale ist eine heterogene, multi- linie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit
faktorielle Erkrankung, die charakterisiert ist durch Asthma (2017) Addendum 2020, AWMF-Register-
eine chronische Entzündung der Atemwege und eine Nr. 020-009
bronchiale Hyperreagibilität. Typisch ist eine anfalls- – Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma Langfas-
weise und variable Symptomatik. Nicht nur die Symp sung 4. Auflage, 2020 Version 1, AWMF-Register-
tomatik, auch die Atemwegsobstruktion ist im zeit- Nr.: nvl-002
lichen Verlauf und in der Intensität variabel. Es ist – 2021 GINA Report, Global Strategy for Asthma
möglich, dass mit oder ohne Behandlung Phasen der Management and Prevention. www.ginaasthma.org.
Symptomfreiheit bestehen und/oder Episoden einer Es liegen neue Erkenntnisse zur Therapie des leichten
akuten Exazerbation auftreten. Exazerbationen sind Asthma bronchiale vor, die in dem aktuellen Bericht
definiert als Phasen einer progredienten Zunahme der Global Initiative for Asthma (GINA) bereits zu
der Asthmasymptome und/oder Abnahme der Lun- einer Änderung der Therapieempfehlung des leichten
genfunktion, die über das für den Patienten übliche Asthma geführt hat. In den nationalen Leitlinien ist
Mass an Variabilität hinausgehen und die einer Ände- dies aus verschiedenen Gründen wie der Aktualität
rung bzw. Intensivierung der Therapie über mehrere der Leitlinie oder Zulassungsstatus der medikamen-
Tage bedürfen. Die Beschwerden im Rahmen von tösen Therapie bisher unterschiedlich dargestellt.
Exazerbationen können gering ausgeprägt oder auch
schwergradig sein und ohne adäquate Behandlung bis Epidemiologie
zum Tode führen. Asthma bronchiale ist eine häufige, weltweit auftre-
Es werden verschiedene Formen des Asthma tende Erkrankung, wobei unterschiedliche Häufig-
bronchiale beschrieben, die bestimmte Phänotypen keiten in verschiedenen Ländern beobachtet wur-
und/oder typische Krankheitsverläufe zu Clustern den [1]. Die Prävalenz des Asthma bei Erwachsenen
zusammenfassen. Nach dem Schweregrad wird ein beträgt in der Schweiz 7%. In Deutschland wird die
leichtes, von einem moderaten und einem schweren Prävalenz in der erwachsenen Bevölkerung mit ca. 5%
Asthma bronchiale unterschieden. Die Bewertung angegeben. Leichtes Asthma ist häufiger als mode-
erfolgt retrospektiv unter einer adäquaten Therapie rates oder schweres Asthma, bei etwa jedem zweiten
und richtet sich nach der Intensität der Behandlung, Asthma-Patienten liegt ein leichtes Asthma vor [2,3].
die zu einer Kontrolle des Asthma führt:
– Leichtes Asthma: Therapiekontrolle unter Stufe-1- Leichtes Asthma ist nicht harmlos
oder Stufe-2-Therapie Die Exazerbationsrate steigt mit dem Schweregrad
– Moderates Asthma: Therapiekontrolle unter Stufe- des Asthma bronchiale an. Es ist jedoch anzumer-
3-Therapie ken, dass auch Patienten mit einem leichtgradigen
– Schweres Asthma: Therapiekontrolle unter Stufe-4- Asthma bronchiale eine jährliche Exazerbationsrate
oder Stufe-5-Therapie von 0,139–0,143 (USA, Stufe 1 und 2) bzw. 0,56 bzw.
Im deutschsprachigen Raum gibt es verschiedene Leit- 0,70 (UK, Stufe 1 und 2) aufweisen. Bei Patienten mit
linien bzw. Empfehlungen, die zur Behandlung des Stufe-4-Therapie wurden im Vergleich hierzu jähr-
Asthma bronchiale zur Anwendung kommen: liche Exazerbationsraten von 0,186 (USA) bzw. 0,126
– Diagnosis and Management of Asthma – The Swiss beschrieben [4]. Es wurde ausserdem gezeigt, dass
Guidelines Respiration 2018; 95: 364–380 3,6% der Patienten mit leichtem Asthma in den letzten
– S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von 12 Monaten hospitalisiert waren und dass 20% in den
Patienten mit Asthma (2017) und S2k-Leitlinie Leit- letzten 12 Monaten aufgrund des Asthma bronchiale
eine Notfallpraxis aufgesucht haben [5].
Dr. med. Stefanie Keymel
Klinik für Kardiologie, Pneumologie Anamnese
und Angiologie Die wesentlichen Säulen für die Diagnose des Asthma
Medizinische Fakultät bronchiale sind die Anamnese und der Nachweis einer
Universitätsklinikum Düsseldorf typischerweise reversiblen Atemwegsobstruktion.
Moorenstrasse 5 Die typischen Symptome sind Husten, Giemen,
D-40225 Düsseldorf Luftnot und Brustenge. Die Symptome können sich
stefanie.keymel@
während der Nacht oder während der frühen Morgen-
med.uni-duesseldorf.de
stunden verschlechtern. Die Symptome können in Zeit
6
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2021; Vol. 3, Nr. 4 CME-FORTBILDUNG
und Intensität variieren und treten ggf. nur episoden- TAKE-HOME-MESSAGES
haft aus. Es ist eine Vielzahl an Einflussfaktoren und/
― Leichtes Asthma ist nicht harmlos.
oder Trigger des Asthma bekannt, die durch eine sorg-
fältige Anamnese identifiziert werden sollten (Über- ― Die klinische Einschätzung sowie eine präzise Lungenfunktionsdiagnostik,
sicht 1). Hierzu zählen auch eine Allergieanamnese ggf. einschliesslich direkter und/oder indirekter Provokationstests, sind
einschliesslich der Familienanamnese für atopische entscheidend für die Diagnose des leichten Asthma bronchiale.
Erkrankungen, der Symptomatik anderer allergolo- ― Kurz wirksame Beta-2-Mimetika als Bedarfstherapie als alleinige Therapie
gischer Manifestationen und einer Berufsanamnese. ist in der Vermeidung von Exazerbationen gegenüber einer Bedarfstherapie
Zu den typischen Befunden der körperlichen mit Budesonid+Fomoterol (200 µg/6 µg) bzw. einer Dauertherapie mit Bu-
Untersuchung zählen trockene Nebengeräusche wie desonid (400 µg/Tag) unterlegen.
Giemen, Pfeifen und Brummen in der Auskultation ― GINA empfiehlt keine alleinige SABA-Bedarfstherapie mehr. Es wird eine
und ein verlängertes Exspirium. Bei schwerer Obst- Bedarfstherapie mit Budesonid + Formoterol als neue Therapieoption des
ruktion kann das Atemgeräusch leise sein oder fehlen. leichten Asthma bronchiale für Stufe 1 und 2 bevorzugt empfohlen. Alterna-
Bei der Inspektion ist auf das Atemmuster bzw. auf tiv wird bei der Wahl von SABA als Bedarfstherapie empfohlen, ein inhala-
den Einsatz von Atemhilfsmuskulatur zu achten. Der tives Steroid einzunehmen, wenn SABA eingesetzt wird (Stufe 1) bzw. eine
körperliche Untersuchungsbefund kann auch unauf- Dauertherapie mit einem inhalativen Steroid (Stufe 2). Budesonid + Formo-
fällig sein. terol bei Bedarf sowie ein inhalatives Steroid bei Bedarf sind jedoch bisher
in Europa nicht zugelassen.
Lungenfunktionsdiagnostik
Ziel ist, eine variable, reversible Atemwegsobstruktion
mittels Lungenfunktionsdiagnostik, typischerweise Provokationstest
durch Spirometrie, nachzuweisen. Es soll mindestens Bei einem bronchialen Provokationstest wird geprüft,
einmal eine Obstruktion nachgewiesen werden, d.h. ob durch einen direkten oder indirekten Stimulus eine
das Verhältnis FEV1 zu Vitalkapazität ist in einer Mes- Atemwegsobstruktion herbeigeführt werden kann
sung niedriger als die untere Normwertgrenze (lower [6,7]. Als direkter Stimulus wird häufig Methacholin
limit of normal). eingesetzt, als indirekter Stimulus körperliche Bela-
Die Dokumentation der Variabilität der Atemwe- stung. Direkte bronchiale Provokationstest werden als
gsobstruktion kann durch verschiedene Vorgehens- sensitiv für die Detektion einer bronchialen Hyperre-
weisen erfolgen: agibilität angesehen, sie sind jedoch weniger spezifisch
– Nachweis eines positiven Reversibilitätstests mit für Asthma. Spezifischer für Asthma bronchiale, aller-
einem Anstieg der FEV1 >12% bzw. >200 ml nach dings weniger sensitiv, sind indirekte Provokationstest
Inhalation eines schnell wirksamen Beta-2-Mimeti- wie die Belastungs-induzierte oder Allergen-spezi-
kums (SABA) fische Provokation. Provokationstest erfordern eine
– Nachweis einer positiven Reversibilitätstests mit sorgfältige Prüfung von Indikation und Kontraindika-
einem Anstieg der FEV1 >12% bzw. >200 ml nach tionen sowie eine angemessene Vorbereitung des Pati-
4 Wochen einer antiinflammatorischen Therapie mit enten, Schulung des Personals sowie die Verfügbarkeit
einem inhalativen Steroid, ggf. in Kombination mit einer Notfallbehandlung. Die zeitliche Ressource für
weiteren Antiasthmatika. einen Provokationstest ist relativ hoch.
– Nachweis einer erhöhten Variabilität des Peakflows Belastungsinduzierte Bronchokonstriktion [7]: Der
mit einer PEF Variabilität >10% Stimulus bei der Belastungs-induzierten Broncho-
– Nachweis eines positiven Provokationstests mittels konstriktion (EIB) ist die gesteigerte Ventilation.
indirekter Provokation wie z.B. körperlicher Bela- Die Untersuchung wird üblicherweise auf dem Lauf-
stung band oder Ergometer durchgeführt. Hierbei wird
– Nachweis eines positiven Provokationstests mittels es als methodisch entscheidend angesehen, dass ein
direkter Provokation wie z.B. Methacholin, Hista- schneller Anstieg der Ventilation erreicht wird. Das
min, Hyperventilation, hypertone Kochsalzlösung Protokoll soll so ausgerichtet sein, dass die Ziel-Herz-
oder Mannitol frequenz (>85% der maximal vorgesehenen Herzfre-
Hierbei wird die Diagnose des Asthma bronchiale quenz; maximale Herzfrequenz 220-Alter in Jahren)
als gesichert angesehen, wenn bei Nachweis einer bzw. die Ziel-Ventilation (60% der maximalen wil-
bronchialen Obstruktion der Reversibilitätstest eine
vollständige Reversibilität zeigt. Im Fall einer nicht
vollständigen Reversibilität und/oder pathologischer Übersicht 1 Einflussfaktoren und Auslöser von Asthma bronchiale
Provokationstest wird die Diagnose Asthma bronchi-
– Geschlecht – Umweltbedingungen
ale als wahrscheinlich angesehen.
– Allergenexposition – Psychosoziale Bedingungen
– Körperliche Belastung – Ernährung
– Gewicht – Inhalative Irritanzien
– Tages und Jahreszeit – Rauchen
– Atemwegsinfektionen – Medikamente
– Genetische Prädisposition – Berufliche Exposition
> Fortbildungsfragen auf Seite 17
– Wetterwechsel, kalte Luft
7
CME-FORTBILDUNG medizinonline.ch
lentlichen Ventilation (MMV); MMV = FEV1 × 40)
Tab. 1 Dosis der inhalativen Steroide für
innerhalb von 2–3 Minuten erreicht wird, danach soll
Einsatz in niedriger Dosierung
das Niveau für 6 Minuten beibehalten bleiben. Die
Spirometrie soll vor und bis 30 Minuten nach der Bela- Wirkstoff inhalatives Steroid Tagesdosis (µg)
stung gemessen werden, um die EIB zu detektieren. niedrige Dosis
Häufig wird die niedrigste FEV1 5 –10 Minuten nach
Beclomethasondipropionat (CFC) 200–500
Belastungsende gemessen. Als pathologisch wird ein
Abfall der FEV1 um mindestens 10% oder >200 ml Beclomethasondipropionat (HFA) 100–200
gegenüber dem Ausgangswert angesehen.
Budesonid (DPI) 200–400
Methacholintest [6]: Methacholin ist ein Muskarin-
rezeptoragonist. Bei Patienten mit einer bronchialen Ciclesonid (HFA) 80–160
Hyperreagibilität führt die Inhalation mit Methacholin
in niedrigeren Dosen zu einer Bronchokonstriktion als Fluticasonfuroat (DPI) 100
bei Personen mit gesunden Atemwegen. Methacholin
Fluticasonpropionat (DPI) 100–250
wird nach einem standardisierten Protokoll in stei-
gender Konzentration als Aerosol über einen Ver- Fluticason propionat (HFA) 100–250
nebler appliziert. Nach jedem Inhalationsschritt wird
Mometasonfuroat 110–250
eine Spirometrie gemessen. Abschliessend erfolgt eine
nach [21]
Spirometrie nach der Gabe eines SABA. Der Test Triamcinolonacetonid 400–1000
wird als positiv bewertet, wenn die FEV1 um 200 ml
oder um 20% abfällt oder sich der Atemwegswider-
stand verdoppelt. Als Testergebnis wird die kumula- eingesetzt werden, die selten kurz anhaltende Sym-
tive Provokationsdosis angegeben, die zu einem Abfall ptome am Tag aufweisen (seltener als zweimal monat-
der FEV1 um 20% geführt hat. lich), keine nächtlichen Symptome beschreiben und
Eine interessante aktuellere Studie zum Reversi- eine normale Lungenfunktion zeigen.
bilitätstest und Provokationstest im Rahmen der Dia- Bisherige Leitlinien-gerechte Therapie des leichten
gnostik bei V.a. Asthma bronchiale wurde von Louis Asthma bronchiale Stufe 2: Erste Wahl in der Stufe 2
und Kollegen veröffentlicht [8]. In der retrospektiven ist bzw. war die Behandlung mit einem ICS in niedriger
Studie wurde bei symptomatischen Patienten ohne Dosierung als Langzeittherapie in Kombination mit
Dauertherapie, die mit der Fragestellung des Vor- eine Bedarfstherapie mit SABA. Dies betrifft in der
liegens eines Asthma bronchiale vorgestellt wurden, Regel Patienten, die typischerweise mehr als zweimal
die Resultate des Reversibilitätstests und des Provo- in der Woche eine bedarfsweise Inhalation bedürfen.
kationstest mittels Methacholin analysiert. Die FEV1 Als Alternative kann eine Langzeittherapie mit einem
betrugt im Durchschnitt 94%, die FEV1 /VC 77%. Leukotrienrezeptorantagonisten (LTRA) plus eine
Die Diagnose Asthma bronchiale wurde in 91% der Bedarfstherapie mit SABA erwogen werden. LTRA
Fälle gestellt. Hierbei hatten nur 3% einen positiven kommen bei Erwachsenen vor allem für Patienten in
Reversibilitätstest, 17% zeigten eine positiven Rever- Betracht, die ein ICS ablehnen bzw. nicht tolerieren.
sibilitäts- und Provokationstest, während der Metha-
cholintest allein in 71% positiv war. Neue Erkenntnisse in der medikamentösen
Bei der Abklärung eines Asthma können weitere Behandlung des leichten Asthma
Untersuchungen für die Diagnose und/oder Charakte- Aus Sicherheitsgründen wird von GINA nicht mehr
risierung herangezogen werden. Hierzu zählen Diffe- empfohlen, dass erwachsene Patienten mit Asthma
renzialblutbild /Eosinophilie, fraktioniertes exhaliertes bronchiale allein mit SABA, ohne inhalative Steroide,
Stickstoffmonoxid (FeNO), Röntgen-Thorax und eine behandelt werden. Diese Empfehlung basiert darauf,
allergologische Stufendiagnostik. dass die Behandlung mit SABA allein die Patienten
nicht optimal vor schweren Exazerbationen schützt.
Therapie Hierzu liegen fünf richtungsweise klinische Studien
Die nicht-medikamentösen Therapiemassnahmen ste- vor.
hen prinzipiell allen Asthma-Patienten unabhängig START reloaded: Inhalative Steroid als Dauerthera-
von ihrem Schwergrad zur Verfügung. Hierzu zählen pie bei seltener Symptomatik [9]: START war eine
die Patientenschulung, körperliches Training, Atem- randomisierte, multizentrische Studie, die bei Patien
physiotherapie, Tabakentwöhnung, psychosoziale ten mit persistierendem Asthma eine inhalative The-
Aspekte und die Kontrolle des Körpergewichts. Bei rapie mit Budesonid (400 µg, 1 täglich) versus Placebo
allergischem Asthma bronchiale kann darüber hinaus geprüft hat. START reloaded hat zu einem späteren
eine Hyposensibilisierung angeboten werden. Zeitpunkt eine post-hoc Analyse durchgeführt, die
Bisherige Leitlinien-gerechte Therapie des leichten die Therapieeffekte in Abhängigkeit von der Basis-
Asthma bronchiale Stufe 1: Für die Stufe-1-Therapie Symptomatik geprüft hat: Patienten mit Symptomen
wird bzw. wurde eine Bedarfstherapie mit SABA an 0–1 Tag/Woche, Patienten mit Symptomen an
als erste Präferenz empfohlen, ein inhalatives Ste- 1– 2 Tagen/Woche versus Patienten mit Symptomen
roid (ICS) in niedriger Dosierung als Langzeitthera- an mehr als 2 Tagen/Woche. Es konnte gezeigt wer-
pie (Tab. 1) plus eine Bedarfstherapie mit SABA ist den, dass in allen drei Studiengruppen die inhalative
eine alternative Behandlungsoption. Eine alleinige Dauertherapie mit Budesonid im Vergleich zu Pla-
Bedarfstherapie mit SABA sollte nur bei Patienten cebo vorteilhaft war: die Zeit bis zum ersten schweren
8InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2021; Vol. 3, Nr. 4 CME-FORTBILDUNG Ereignis war länger, das Risiko für Exazerbationen moterol-Bedarfsgruppe und 63% in der Budesonid- wurde reduziert, die Lungenfunktion war besser und Dauertherapie-Gruppe niedriger als bei SYGMA 1. die Symptome waren geringer ausgeprägt. Aus den PRACTICAL: Kombinierte inhalative Bedarfsthe- Ergebnissen der Studie wurde die Schlussfolgerung rapie mit Budesonid und Formoterol bei leichtem gezogen, dass auch Patienten mit leichtem Asthma bis moderatem Asthma, offenes Studiendesign [12]: bronchiale mit wenig Symptomatik eine inhalative PRACTICAL ist eine offene, prospektive randomi- Steroidtherapie in Betracht gezogen werden sollte. sierte, multizentrische Studie aus Neuseeland, die SYGMA 1: Kombinierte inhalative Bedarfstherapie ähnlich wie SYGMA 2 bei 890 Patienten mit leichtem mit Budesonid und Formoterol bei leichtem Asthma bis moderatem Asthma die Bedarfstherapie mit Bude- [10]: In der prospektiven doppelblinden multizentri- sonid/Formoterol mit einer Budesonid Dauertherapie schen Studie wurden über einen Studienzeitraum von + Terbutalin-Bedarfstherapie verglichen hat. Primärer 52 Wochen bei 3849 Patienten mit leichtem Asthma Endpunkt war die Rate an schweren Exazerbationen. drei Behandlungsarme geprüft: zweimal täglich Pla- Die Adhärenz war mit 76% relativ hoch. In dieser cebo + Terbutalin als Bedarf versus zweimal täglich Studie war die Rate an jährlichen schweren Exazerba- Placebo + Budesonid/Formoterol (Bud/Form) als tionen in der Studiengruppe Bud/Form Bedarfsthera- Bedarfstherapie versus zweimal täglich Budesonid + pie signifikant niedriger als in der Studiengruppe der Terbutalin bei Bedarf. Der primäre Endpunkt dieser Budesonid-Dauertherapie. ACQ-5 und FEV1 waren Studie war die Asthmakontrolle. Die Adhärenz wurde vergleichbar. durch zweimal tägliche Erinnerungen unterstützt und NOVEL START: Kombinierte inhalative Bedarfs- war mit 79% vergleichsweise hoch. Bezüglich des therapie mit Budesonid und Formoterol bei leichtem primären Endpunkts der Asthmakontrolle (Prozent bis moderatem Asthma, offenes Studiendesign [13]: Wochen mit kontrolliertem Asthma) war die Bud/ NOVEL-START ist ebenfalls eine offene, prospek- Form Bedarfstherapie der Bedarfstherapie mit Ter- tive randomisierte, multizentrische Studie, die 668 butalin überlegen, der Dauertherapie mit Budesonid Patienten mit leichtem bis moderatem Asthma in Neu- jedoch unterlegen. Die jährliche Rate an schweren seeland, dem Vereinigten Königreich von England, Exazerbationen war in der Bud/Form Studiengruppe Italien und Australien eingeschlossen hat. Geprüft signifikant niedriger als in der Studiengruppe mit Ter- wurde ähnlich wie SYGMA 1 die Behandlung mit butalin Bedarfstherapie und vergleichbar mit der Stu- einer SABA-Bedarfstherapie mit Albuterol im Ver- diengruppe der Budesonid-Dauertherapie. Die Ände- gleich zu einer Bud/Form-Bedarfstherapie und Bude- rung der FEV1 war mit Budesonid Dauertherapie sonid als Dauertherapie + Albuterol bei Bedarf. Pri- grösser als mit Bud/Form Bedarfstherapie, die wiede- märer Endpunkt war die Rate an Exazerbationen. Die rum grösser war als bei Terbutalin als Bedarfstherapie. Adhärenz war mit 56% niedrig. Die jährliche Rate an SYGMA 2: Kombinierte inhalative Bedarfstherapie Exazerbationen war mit der Form/Bud Bedarfsthera- mit Budesonid und Formoterol bei leichtem Asthma pie signifikant niedriger als mit der SABA-Bedarfsthe- [11]: Die Ergebnisse von SYGMA 2 sind in der glei- rapie und vergleichbar mit Budesonid-Dauertherapie. chen Ausgabe des New England Journal of Medicine Die Anzahl an schweren Exazerbationen war mit der erschienen wie SYGMA 1. Bei SYGMA 2 handelte es Form/Bud Bedarfstherapie sogar niedriger als bei der sich ebenfalls um eine prospektive, doppelblinde mul- Budesonid-Dauertherapie. Die ACQ-5-Werte zeigte tizentrische Studie über 52 Wochen, bei der bei 4215 hier auch statistisch signifikant, aber klinisch nicht Patienten mit leichtem Asthma bronchiale 1:1 auf die relevant unterschiedlich. Die FEV1-Unterschiede vor Behandlung mit zweimal täglich Placebo + Budesonid/ und nach Therapie waren in dieser Studie nicht unter- Formoterol als Bedarfstherapie versus zweimal täglich schiedlich zwischen der verschiedenen Studienarmen. Budesonid + Terbutalin als Bedarfstherapie randomi- In den 4 beschriebenen klinischen Studien zur siert wurde. Als Device wurde wie bei SYGMA 1 der Bedarfstherapie mit Budesonid/Formoterol wurden Turbohaler eingesetzt. Hier habe es keine Erinnerung vergleichsweise Dosierungen eingesetzt: in der Bude- an die regelmässige Inhalation. Der primäre Endpunkt sonid-Dauertherapie war Budesonid 400 µg/Tag im war die jährliche Rate an schweren Exazerbationen, Einsatz, für die Budesonid/Formoterol Bedarfsthe- für die zunächst eine Überlegenheit, im späteren Stu- rapie die Dosierung 200/6 µg bei Bedarf. Als Device dienverlauf eine Nicht-Unterlegenheit für die Bedarfs- für die ICS-haltige Therapie wurde der Turbohaler therapie mit Budesonid/Formoterol gezeigt werden gewählt. sollte. Die Therapie mit Budesonid/Formoterol als Bedarfstherapie (jährliche Exazerbationsrate 0,11) Neue Therapieoptionen für Stufe 1 und Stufe 2 war der Dauertherapie mit Budesonid + Terbutalin Die GINA-Empfehlungen nehmen die neue Evidenz Bedarfstherapie (jährliche Exazerbationsrate 0,12) bereits auf und sehen keine Therapieoption mehr für bezüglich des primären Endpunkts nicht unterlegen. eine ausschliessliche SABA-Bedarfstherapie (Tab. 2). Bezüglich der Symptomatik, die mittels Asthma Con- Es werden nun zwei sogenannte Tracks beschrieben, trol Questionnaire (ACQ-Test) untersucht wurde, wobei der Track 1 dadurch charakterisiert ist, dass er zeigte sich ein statistisch signifikanter, jedoch klinisch keine Bedarfstherapie mit SABA vorsieht: sowohl bei nicht relevanter Unterschied (ACQ Differenz
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Tab. 2 Stufentherapie leichtes Asthma bronchiale (Stufe 1 und Stufe 2)
Stufe 1 Stufe 2 Stufe 1 Stufe 2 Stufe 1 Stufe 2
Bedarfstherapie Langzeittherapie Bedarfstherapie Bedarfstherapie Bedarfstherapie Langzeittherapie
SABA ICS niedrige Dosis + LABA/ICS LABA/ICS LABA/ICS ICS niedrige
Bedarfstherapie oder Dosis +
1. Wahl
1. Wahl
Track 1
SABA SABA Bedarfstherapie
SABA
oder
Bedarfstherapie
LABA/ICS
Langzeittherapie Langzeittherapie ICS, wenn SABA Langzeittherapie Langzeittherapie Langzeittherapie
Alternative
Alternative
ICS niedrige Dosis LTRA + eingenommen wird ICS niedrige Dosis ICS niedrige LTRA +
Track 2
+ Bedarfstherapie Bedarfstherapie + Bedarfstherapie + Dosis + Bedarfstherapie
SABA SABA SABA Bedarfstherapie Bedarfstherapie SABA
Quelle: Keymel
SABA SABA
Schweiz GINA 2021 Deutschland
Dargestellt werden die aktuellen Empfehlungen für die Stufentherapie der Stufe 1 und 2 entsprechend eines leichten Asthma bronchiale der Leitlinien der Schweizer
Leitlinie (Diagnosis and Management of Asthma – The Swiss Guidelines Respiration 2018; 95: 364), der Nationalen Versorgungsleitlinie Asthma (Nationale Versorgungs-
Leitlinie Asthma Langfassung 4.Auflage, 2020 Version 1, AWMF-Register-Nr.: nvl-002) bzw. der Global Initiative for Asthma (GINA; 2021 GINA Report, Global Strategy for
Asthma Management and Prevention. www.ginaasthma.org). Neu in der Therapie des leichten Asthmas sind zwei zwei Therapieoptionen: 1. Formoterol+Budesonid als
Bedarfstherapie ohne eine Dauertherapie und 2. ICS, wenn SABA inhaliert wird.
ICS=inhalatives Steroid; LTRA=Leukotrienrezeptorantagonist; SABA=kurz wirksames Beta-2-Mimetikum
einer Langzeittherapie mit einem niedrig dosierten – Vermeidung von Komplikationen und Folgeschä-
ICS in Kombination + SABA Bedarfstherapie. den
Bei der Verordnung ist jedoch zu beachten, dass – Vermeidung von unerwünschten Nebenwirkungen
die Fixkombination ICS/LABA als Bedarfstherapie der Therapie
ebenso wie die Bedarfstherapie mit einem inhalativen – Normalisierung der Lungenfunktion und Reduktion
Steroid in dieser Indikation nicht zugelassen sind und der bronchialen Hyperreagibilität
somit ein Off-Label-Use vorliegt. Hier besteht im – Verbesserung der gesundheits- und asthmabezo-
Sinne des Patienten und im Sinne des Verordners drin- genen Lebensqualität
gender Klärungsbedarf. Es bleibt abzuwarten, ob und – Reduktion der asthmabedingten Letalität
wie die geplante Leitlinie der European Respiratory
Society (ERS; «ERS Guideline on ICS/formoterol on Früherkennung von Asthma
demand») hierzu Stellung nehmen wird. Bei der Früherkennung soll eine zeitlich vorverlegte
Diagnose ermöglichen, mit mehr Erfolgsaussicht
Bewertung des Asthma bronchiale behandelbare Formen der Krankheit zu erkennen.
Es soll in regelmässigen Abständen, üblicherweise Dazu nimmt man implizit an, dass sich die Erkrankung
nach 3 Monaten, überprüft werden, ob eine Asthma- ohne Behandlung mit der Zeit zu Formen mit schlech-
kontrolle vorliegt und/oder ob eine Therapieanpas- terer Prognose weiterentwickeln würde [14]. Die Stu-
sung (Intensivierung oder Deeskalation) erforderlich dienlage zu einem möglichen Vorgehen, der optimalen
ist. Hierfür wird empfohlen, neben der Analyse der Testauswahl und des therapeutischen sowie ökono-
Symptomatik auch das Exazerbationsrisiko einzu- mischen Effektes einer Früherkennung von Asthma
schätzen (Tab. 3). Unterstützt werden kann die Ana- ist bisher begrenzt. Eine Untersuchung in Dänemark
mnese durch standardisierte Fragebögen wie der hat die Kombination eines Fragenbogens in der ersten
Asthma Control Test (ACT) oder Asthma Control Stufe und einer Anamnese in Kombination mit einer
Questionnaire (ACQ-5). Gleichzeitig wird empfohlen, Spirometrie und gegebenenfalls einen Provokations-
Komorbiditäten sowie relevante Behandlungsaspekte test in der zweiten Stufe bei 10 877 Studienteilnehmern
zu evaluieren. geprüft. Es wurden 493 Studienteilnehmer mit Asthma
Das Ziel der Asthmatherapie ist, die Asthmakon- bronchiale identifiziert, wobei die Diagnose bei 249
trolle mit geringst möglicher Anzahl an Antiasthma- Studienteilnehmern neu war. Dies entspricht 2,3% der
tika in niedrigst möglicher Dosis aufrechtzuerhalten. ursprünglich 10 877 kontaktierten Personen. 47% der
Als Therapieziele gelten: Teilnehmer mit neu diagnostiziertem Asthma hatten
– Vermeidung von Exazerbationen ein leichtes Asthma, 53% ein moderates bis schweres
– Vermeidung einer krankheitsbedingten Beeinträch- Asthma [15].
tigung der körperlichen und sozialen Aktivitäten im Eine kanadische Studie hat im ersten Schritt nach
Alltag einer zufälligen Auswahl mittels einer standardisierten
10InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2021; Vol. 3, Nr. 4 CME-FORTBILDUNG
Tab. 3 Beurteilung der Asthmakontrolle sowie des Risikos für einen schweren Verlauf
Grad der Asthmakontrolle Gut kontrolliert Teilweise kontrolliert Unkontrolliert
Symptomkontrolle
In den letzten 4 Wochen …
– häufiger als zweimal in der Woche tagsüber Symptome?
– nächtliches Erwachen durch Asthma? Kein Kriterium erfüllt 1–2 Kriterien erfüllt 3–4 Kriterien erfüllt
– Gebrauch von Bedarfsmedikation für Symptome
häufiger als zweimal in der Woche?
– Aktivitätseinschränkung durch Asthma?
Risiko für ungünstigen Verlauf
– Lungenfunktion: niedrige FEV1CME-FORTBILDUNG medizinonline.ch
Tuberkulose
Hygiene bei Tbc – Fakten und Mythen
Peter Witte, Minden (D); Thorben Witte, Berlin (D)
Tuberkulose | Hygiene | Raumlufttechnik
■ Tuberkulose tritt in der Schweiz, Österreich und im schweizerischen Davos spielt, die verschiedenen
Deutschland zunehmend seltener auf. So wurden bei- Facetten der Tuberkuloseerkrankung, aber auch die
spielsweise 2019 in Deutschland lediglich 4791 Tuber- hygienischen Massnahmen [4]. So wurde bei jeder Ent-
kulose-Fälle gemeldet, was einer Inzidenz von 5,8 Neu- lassung, die nicht selten erst nach dem Tod erfolgte,
erkrankungen pro 100 000 Einwohnern entspricht. eine gründliche Desinfektion des Patientenzimmers
Nach einer deutlichen Zunahme im Jahre 2015 im durchgeführt, die wir heute als «Schlussdesinfektion»
Rahmen der Flüchtlingswelle waren die Zahlen erst- bezeichnen würden. Interessant an diesem im Jahre
mals 2017 wieder rückläufig und stagnierten 2018. Im 1924 erschienenen Roman ist, dass keinerlei Isolierung
Jahre 2019 ist eine deutliche Abnahme zu beobachten. der Tb-Kranken beschrieben wird und auch keinerlei
Das Jahr 2020 zeigt zwar einen weiteren Rückgang, ist Massnahmen gegen eine aerogene Übertragung. Es
allerdings zum einen durch eine Unterdiagnostik, zum finden sich weder Darstellungen von Abstandsregeln
anderen durch die im Rahmen der Corona-Pandemie noch, dass Masken oder ähnliches getragen wurden.
eingeleiteten Distanzierungen und verbreiteten Mas- Dieses ist umso erstaunlicher, als dass Robert Koch
ken ein besonderes Jahr [1,2]. bereits 1892 das Mycobacterium tuberculosis als Erre-
Gänzlich anders stellt sich die Situation weltweit ger der Tuberkulose publiziert hatte. Es zeigt aber
dar: Nach Schätzungen der Weltgesundheitsorgani- exemplarisch, wie sehr der Fokus auf der Übertragung
sation (WHO) erkrankten 2018 weltweit ca. 10 Mil- von unbelebten Oberflächen bei Infektionskrankhei-
lionen Menschen an Tuberkulose und 1,5 Millionen ten liegt und weniger auf der Übertragung von Mensch
verstarben daran. Die Tuberkulose ist damit eine der zu Mensch. Diese bei Infektionserkrankungen ver-
zehn häufigsten Todesursachen weltweit. Die am häu- breitete Denkweise war auch zu Beginn der Corona-
figsten betroffenen Länder sind Indien, Indonesien, Pandemie sehr populär und führte zu exzessiven Des-
China, Philippinen, Bangladesch, Nigeria, Pakistan infektionsmassnahmen bis hin zur Desinfektion von
und Südafrika, in denen zwei Drittel der weltweiten Schreibutensilien.
Tuberkulosefälle leben [1]. Dies hat auch Einfluss auf Ziel dieses Artikels ist, auf Basis der aktuellen
Deutschland, Österreich und die Schweiz. So hat in internationalen Empfehlungen die notwendigen
den letzten Jahren in Deutschland der Anteil der im Hygienemassnahmen bei Tuberkulose zu beschreiben
Ausland geborenen Tuberkulosekranken auf 72% in und nicht notwendige Massnahmen zu benennen.
2019 zugenommen [3].
Da die Tuberkulose in der Schweiz, Deutschland Prävention in medizinischen Einrichtungen
und Österreich immer seltener wird, verliert sich in Die grösste Infektionsgefahr geht von nicht erkannten
der Ärzteschaft das Wissen um die Erkrankung und und/oder nicht behandelten Tuberkulosefällen aus.
die Hygienemassnahmen. Anders war dies noch zu Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Gesundheits-
Beginn des letzten Jahrhunderts. So beschreibt Tho- wesen unterliegen dabei einem erhöhten Übertra-
mas Mann in seinem Roman «Der Zauberberg», der gungsrisiko [5–7]. Mit Beginn der Behandlung sinkt
die Ansteckungsfähigkeit rasch. Mit Erkennen eines
Tuberkulosefalls können die unten beschriebenen
Dr. med. Peter Witte Schutzmassnahmen ergriffen und das Infektionsrisiko
Institut für Krankenhaushygiene stark reduziert werden. Aus diesem Grunde sollten
Johannes Wesling Klinikum
die Massnahmen bereits bei unklaren Fällen bzw. bei
Universität Klinikum der RUB
Verdachtsfällen auf Tuberkulose Anwendung finden.
Hans-Nolte-Strasse 1
D-32429 Minden Wichtig für die Umsetzung der Hygienemassnah-
peter.witte@muehlenkreiskliniken.de men ist die Kooperation des Patienten. Daher sollte
auf die individuelle Aufklärung besonderer Wert
gelegt werden. Der Patient sollte im Kontakt mit wei-
teren Personen immer einen Mund-Nasen-Schutz tra-
Dr. med. Thorben Witte gen. Durch diesen wird effektiv die Bildung des Aero-
Klinik für Pneumologie sols als infektiöses Agenz verhindert. Darüber hinaus
Lungenklinik Heckeshorn ist eine sogenannte «Hustenetikette» einzuhalten.
Helios Klinikum Emil von Behring Das heisst der Patient wird angehalten, niemanden
Walterhöferstrasse 11
direkt anzuhusten und Mund und Nase ggf. zusätz-
D-14165 Berlin
lich beim Husten durch ein Papiertuch zu überdecken
12InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2021; Vol. 3, Nr. 4 CME-FORTBILDUNG
und ggf. ausgehustetes, erregerhaltiges Material in
bereitgestellte Abfallbehälter zu entsorgen und sich
anschliessend die Hände zu desinfizieren.
Tuberkulose gilt als nicht hochinfektiöse Erkran-
kung und wird fast ausschliesslich aerogen über
die Inhalation kleinster Tröpfchenkerne (Aerosole
Fortbildungsfragen auf Seite 17 einer Lungentuberkulose, in deren Sputum bereits im
mikroskopischen Präparat Bakterien nachzuweisen
13CME-FORTBILDUNG medizinonline.ch
TAKE-HOME-MESSAGES UV-Lichtes als Teil eines Massnahmenbündels in Stu-
dien zu belegen, weshalb bis heute nur eine geringe
― Die wichtigste Massnahme, um Ansteckungen durch Tuberkulose zu
Evidenz für den Einsatz besteht und UV-Licht noch
verhindern, ist die frühzeitige Diagnose einer Tuberkulose.
keinen Eingang in die oben genannten Empfehlun-
― Beim Kontakt mit nicht-ansteckungsfähiger, sogenannter «geschlossener» gen aus den USA, Grossbritannien und Deutschland
Tuberkulose genügen in der Regel die Massnahmen der Basis- oder Stan- gefunden hat. Diel et al. sehen ihren Wert daher als
dardhygiene. Bei einer extrapulmonalen Tuberkulose ist in fast allen Fällen ergänzende Interventionsmöglichkeit, wenn eine aus-
nicht von einer Ansteckungsfähigkeit auszugehen. reichende Belüftung schwierig umzusetzen ist [6].
― Bei einer ansteckungsfähigen Lungentuberkulose ist das Tragen einer
FFP2-Maske durch das medizinische Personal erforderlich, der Patient Flächendesinfektion
sollte möglichst einen Mund-Nase-Schutz tragen. Wie eingangs bereits erwähnt, ist die Flächendesinfek-
― Eine Tb-Übertragung über kontaminierte Oberflächen ist unwahrscheinlich. tion seit mehr als 100 Jahren in die Hygiene bei Tuber-
In der Praxis bedeutet dies, dass eine Wischdesinfektion der Kontakt kulose eingeführt. Trotz dieser grossen Popularität und
flächen ausreicht und der Raum nach Antrocknung sofort wieder genutzt Verbreitung stuft das DZK eine von kontaminierten
werden kann. Flächen ausgehende aerogen Infektionsgefährdung
als sehr gering ein, da sedimentierte Partikel praktisch
― Für die ambulante Praxis ist neben der Standardhygiene zu empfehlen,
nicht als lungengängige Tröpfchenkerne erneut in die
Patienten mit Verdacht auf eine ansteckungsfähige Tuberkulose zu Beginn
Luft freigesetzt werden [7]. Aus diesem Grunde wird
oder zum Ende der Sprechstunde einzubestellen, um unnötigen Kontakt
im Krankenhaus keine besondere Desinfektion des
mit anderen Patienten zu vermeiden.
Patientenzimmers eines Tuberkulosekranken während
des stationären Aufenthaltes propagiert [7,9]. Auf
sind, sogenannte «Sputum-positive Patienten», die Prä- der anderen Seite konnte in experimentellen Unter-
misse einer Raumlufttechnik mit Unterdruck, soweit suchungen gezeigt werden, dass Tuberkuloseerreger
sie verfügbar ist. Die wenigsten Kliniken und medi- über bis zu 4 Monate auf unbelebten Oberflächen vital
zinischen Einrichtungen, in denen ansteckungsfähige bleiben [8]. Sowohl die deutschen Empfehlungen des
Tuberkulosepatienten behandelt werden, dürften über DZK als auch der KRINKO enthalten übereinstim-
eine derartige Technik verfügen. Daher wird beispiels- mend eine Desinfektion der Patientenzimmer wäh-
weise in Deutschland für die Behandlung auch einer rend des Aufenthaltes des Tuberkulosepatienten, die
multiresistenten Tuberkulose keine raumlufttechni- sich nicht von den übrigen Patientenzimmern unter-
sche Anlage (RLTA) vorausgesetzt [9]. Wenn aller- scheidet [7,9,12,13]. Hintergrund ist hierbei neben
dings eine Raumlufttechnik vorhanden ist, muss diese der beschriebenen fehlenden Infektionsgefahr durch
mit negativem Druck gefahren werden, das heisst das bereits sedimentierte Mykobakterien die Tatsache,
Patientenzimmer muss gegenüber der Umgebung im dass schon nach wenigen Minuten eine signifikante
relativen Unterdruck sein, um ein Abströmen der Luft Reduktion der Mykobakterienzahl durch die Stan-
in die Nachbarräume zu verhindern. Eine Schleuse darddesinfektionsmittel erzielt wird.
wird im Übrigen in keiner Empfehlung explizit gefor- Für Funktionsbereiche fehlt es bisher an einheit-
dert. Sollte eine Raumlufttechnische Anlage genutzt lichen Empfehlungen. In Analogie zu den Patienten-
werden, ist die Luft verständlicherweise direkt nach zimmern und zu anderen multiresistenten Erregern,
Aussen zu befördern oder über eine effektive Filte- wie MRSA, ist auch hier davon auszugehen, dass eine
rung zurück in das Patientenzimmer. Der wesentliche Desinfektion der patientennahen und ggf. zusätzlich
Effekt einer Raumlufttechnischen Anlage liegt neben verschmutzten Flächen ausreichend ist, um eine Wei-
der Filterung in einem gesicherten regelmässigen Aus- terverbreitung der Erreger zu verhindern [6,7]. Anders
tausch der Luft. Daher wird bei Fensterlüftung sowohl verhält es sich bei der Entlassung des Patienten, wo
von der WHO als auch vom DZK eine Luftwechsel- man eine vollständige Beseitigung aller Mykobak-
rate von mindestens 2-fach pro Stunde genannt. Die terien anstrebt und gleichzeitig nach Entlassung des
Fensterlüftung erfolgt idealerweise über gegenüber- Patienten die Möglichkeit hat, längere Einwirkzeiten
liegende Fenster, soweit vorhanden. In einer kana- und höhere Konzentrationen im Zimmer ohne Patien-
dischen Studie konnte gezeigt werden, dass bei einer tengefährdung zu gewährleisten. Für diesen Fall wird
Luftaustauschrate von weniger als 2-fach pro Stunde von DZK, KRINKO und CDC eine gezielte Desin-
das Risiko einer Tuberkulin-Konversion, also einer fektion mit Mykobakterien-wirksamen Flächendes-
Infektion des medizinischen Personals, sich verdrei- infektionsmitteln empfohlen [7,16–18]. Zu beachten
fachte [15]. Ein Einhalten dieser Luftaustauschrate ist ist hierbei die korrekte Einhaltung der Konzentration
daher essenziell einzuhalten, wenn keine RLTA vor- und der Einwirkzeit der eingesetzten Desinfektions-
handen ist [6]. mittel. Je nach eingesetztem Desinfektionsmittel und
UV-Bestrahlung wird zunehmend eingesetzt zur gewählter Konzentration kann diese 2 bis 4 Stunden
Zerstörung von Bakterien-DNA. Hierbei wird typi- betragen [19]. Eine Raumluftdesinfektion, bei der
scherweise eine Wellenlänge von 294 nm genutzt. Die Flächendesinfektionsmittel in die Raumluft versprüht
Geräte werden entweder direkt in Lüftungskanälen wird, ist nicht erforderlich [7].
oder als transportable Einrichtungen zur Schlussdesin-
fektion von Patientenzimmern verwendet [6]. Die UV- Für die Arztpraxis
Lichtbestrahlung ist dabei als Ergänzung bestehender Wenn beispielsweise in einer Radiologiepraxis im
Massnahmen und nicht als alleinige Massnahme zu Rahmen der Röntgenuntersuchung der Verdacht auf
verstehen. Es ist allerdings schwierig, den Effekt des das Vorliegen einer ansteckungsfähigen Lungentu-
14Sie können auch lesen
