Soziale Ungleichheit und Gesundheit - Tagungsband der 9. Österreichischen Präventionstagung - Fonds Gesundes ...
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Tagungsband der 9. Österreichischen Präventionstagung Soziale Ungleichheit und Gesundheit Ein Geschäftsbereich der Gesundheit Österreich GmbH
Inhaltsverzeichnis
1 Vorwort
Plenarvorträge
2 – 4 Margaret Whitehead, Gesundheitliche 42 – 45 Dr. Manuela Stötzel, Strukturelle Vorrausset-
Ungleichheiten in Europa: Warum sollen wir zungen für einen verbesserten Schutz von Säug-
sie reduzieren und wie kann das gelingen? lingen und Kleinkindern: „Frühe Hilfen für Eltern
und Kinder und soziale Frühwarnsysteme“.
5 – 9 Frank Lehmann, Strategien und Erfahrungen
zur Verminderung gesundheitlicher Ungleich- 45 Workshop 3:
heit in Deutschland
45 – 46 Günther Kienast, Altern – Lernen zwischen
10 – 12 Marilena Korkodilos, Strategien und Erfah- Lebenskrisen und Lebenschancen
rungen zur Verminderung von gesundheitlichen
Ungleichheiten in England 46 Workshop 4:
13 – 16 Simone Weyers, Closing the (health) gap – 46 – 47 Birgit Babitsch, Geschlecht, Gesundheit und
Erfahrungen und Empfehlungen aus einem soziale Benachteiligung
EU-Projekt
46 – 52 Hilde Wolf, Gesundheitliche Unterschiede zwi-
16 – 18 Richard Wilkinson, Kranke Gesellschaften: Un- schen Frauen und Männern im Zusammenhang
gleichheit und Gemeinwohl. Warum funktionie- mit sozialer Lage
ren manche Gesellschaften besser als andere?
53 Workshop 5:
Workshops 53 – 56 Gabriele und Christian Bartuska, Soziale Bar-
19 Workshop 1:
rieren – emotionale Hindernisse in der Gesund-
heitsförderung
19 – 21 Wolfgang Freidl, Soziale Ungleichheit und Ge-
sundheit - Die Relevanz von individuellem Verhal- 56 Workshop 6:
ten und gesellschaftlichen Verhältnissen
56– 59 Bernhard Heinzlmaier, Kommunikation mit
22 – 26 Christine Neuhold, Gesundheitsförderung in Angehörigen junger Zielgruppen in prekären
steirischen Gesunden Gemeinden Lebenslagen
27 – 30 Rainer Possert, Wohnen am Grünanger – 60 Workshop 7:
eine erfolgreiche soziale Intervention für
eine „vulnerable“ Gruppe 60 – 63 Christian F. Freisleben-Teutscher,
Theatermethoden in der Gesundheitsförderung
30 – 33 Willibald J. Stronegger, Gesundheitliche
Ungleichheit – Verhalten oder Verhältnisse? 64 Liz King: Ein Tanzexperiment
Sozial-epidemiologische Modelle und Evidenz
65 Kurze Lebensläufe
34 Workshop 2:
Impressum
34 – 42 Klaus Vavrik, Pränatale und frühkindliche Entwick-
lung als soziale Determinante der GesundheitVorwort
Mag. Christoph Hörhan
Leiter Fonds Gesundes Österreich
Liebe Leserin, lieber Leser!
Österreich hat ein im internationalen Vergleich hervorragendes Gesundheitssystem. Dennoch gibt es auch hierzulande
- wie in allen europäischen Ländern - gesundheitliche Ungleichheit aufgrund der unterschiedlichen sozialen Lage
der Menschen. Personen mit einem niedrigen soziökonomischen Status – niedriger Bildung, niedriger beruflicher
Stellung und niedrigem Einkommen – sterben früher, erkranken häufiger und leben ungesünder. Die Verringerung
sozialer und gesundheitlicher Ungleichheit zählt damit zu den vorrangigen gesundheitspolitischen Aufgaben.
Besorgniserregend sind deshalb Befunde aus der Sozialepidemiologie, die auf eine weiter wachsende Kluft bei den
Gesundheitschancen von ärmeren und wohlhabenderen Bevölkerungsgruppen verweisen. Dieser Trend kann letztlich
sogar gesamtgesellschaftliche Folgewirkungen nach sich ziehen und den sozialen Zusammenhalt einer Gesellschaft
gefährden. Grund genug, die 9. Österreichische Präventionstagung des Fonds Gesundes Österreich der Thematik
„Soziale Ungleichheit und Gesundheit“ zu widmen, die Ursachen zu analysieren und Strategien zur Schaffung
gesundheitlicher Chancengleichheit zu diskutieren.
Einig waren sich die Expert/innen und Teilnehmer/innen, dass die Gründe für soziale Ungleichheit vielfältig und
miteinander verflochten sind. Die Initiativen der Gesundheitsförderung müssen folglich umfassend greifen – von
der Stärkung des Einzelnen, über die Stärkung der Gemeinschaft, bis hin zur Verbesserung von Lebens- und
Arbeitsbedingungen. Diese Herausforderung kann nicht alleine vom Gesundheitssektor bewältigt werden, sondern
bedarf einer bereichsübergreifenden Gesamtstrategie aller maßgeblichen politischen Kräfte („Health in all policies“).
Die Gesundheitsförderung kann kein Patentrezept anbieten, aber durch die umfassende Sicht von Gesundheit unter
Einbeziehung der sozialen Wurzeln in einem fächerübergreifenden Prozess eine tragende Rolle spielen
Die Maßnahmen der Gesundheitsförderung müssen ganz spezifisch auf die unterschiedlichen, sozioökonomischen
Gruppen Rücksicht nehmen. Es darf nicht davon ausgegangen werden, dass eine Intervention, die bei einer Gruppe
wirkt, dies ohne weiteres auch bei allen anderen tut. Die große Bandbreite der Interventionsmöglichkeiten zu
erkennen und daraus die wirksamsten und besten für einzelne Zielgruppen und Settings zu identifizieren, ist eine
unserer großen, aktuellen Herausforderungen.
Dieser Tagungsband soll durch Dokumentation der vielfältigen Praxisbeispiele und wissenschaftlichen Grundlagen
dabei unterstützen.
Mag. Christoph Hörhan
Leiter Fonds Gesundes Österreich
Tagungsband Gesundheitsförderungskonferenz 2007 1Plenarvorträge
Wie können die gesundheitlichen Ungleichheiten in Europa reduziert werden?
Plenarvortrag von Margaret Whitehead, Division of Public Health, University of Liverpool (UK)
In den europäischen Ländern sind nach wie vor Warum sollten wir dies ändern?
große gesundheitliche Ungleichheiten vorhanden. Die Regierungen verschiedener Länder, die Europäische
Der wichtigste Grund, diese zu reduzieren, lautet: Union und die Weltgesundheitsorganisation WHO sind
Gesundheit ist ein Menschenrecht. Um die Unter- sich heute weitgehend darin einig, dass diese Ungleich-
schiede zwischen sozialen Gruppen künftig zu ver- heiten reduziert werden sollten. Dies wird meist da-
ringern, muss bei gesundheitsförderlichen Interven- mit begründet, dass so die Leistungsfähigkeit der Men-
tionen jeweils überprüft werden, in welchem Ausmaß schen gesteigert oder auch der soziale Zusammenhalt
sie dazu beitragen, dieses Ziel zu erreichen. gestärkt werden kann. Der aus meiner Sicht bei wei-
tem wichtigste Grund lautet jedoch: Gesundheit ist ein
In den hoch entwickelten Ländern West- und Nord Menschenrecht. Erst durch sie wird der Zugang zu wei-
europas gibt es zwischen verschiedenen sozialen Grup- teren Menschenrechten möglich. Die Tatsache, dass es
pen nach wie vor große gesundheitliche Unterschiede. derart große gesundheitliche Unterschiede gibt – und
Je höher das Einkommen und das Bildungsniveau sind, auch große Unterschiede bei den entscheidenden De-
desto besser ist tendenziell auch der Gesundheitszustand. terminanten für Gesundheit – ist mit Fairness und Ge-
Diese gesundheitlichen Ungleichheiten haben wesent- rechtigkeit nicht vereinbar.
liche Auswirkungen.
Studiendaten aus den Niederlanden zeigen beispielsweise, Wie können wir dies ändern?
dass die Mortalität und Morbidität in der Gesamtbevöl- Wer die gesundheitliche Ungleichheit verringern will, sollte
kerung um 25 bis 50 Prozent reduziert werden könnte, zunächst berücksichtigen, wodurch Gesundheit bestimmt
wenn Menschen mit niedrigerer Bildung denselben Ge- wird. Neben Alter, Geschlecht und konstitutionellen Fak-
sundheitslevel hätten wie jene mit Hochschulbildung. Die toren gibt es Determinanten auf vier Ebenen:
Lebenserwartung ist in den Niederlanden für Menschen
mit einem niedrigen sozioökonomischen Status um fünf • den individuellen Lebensstil
Jahre geringer als für jene mit einem hohen. Wenn die Er-
wartung an gesunden Lebensjahren betrachtet wird, be- • den Einfluss der Gesellschaft und lokaler
trägt dieser Unterschied sogar zwölf Jahre. Gemeinschaften
Für Spanien wurde errechnet, dass es pro Jahr in den är- • die Lebens- und Arbeitsbedingungen
meren Regionen 35.000 Todesfälle weniger gäbe, wenn
die Mortalitätsrate dort gleich niedrig wäre wie in den • die sozioökonomischen, kulturellen und
reicheren Regionen. In England wurde festgestellt, dass Umweltbedingungen.
in den 1990er-Jahren in der niedrigsten von fünf sozialen
Klassen rund fünfmal so viele Kinder und Jugendliche bis Die Verfahrensweisen zur Reduktion von gesundheit-
zu 15 Jahren durch Unfälle und Vergiftungen starben wie lichen Ungleichheiten können in viererlei Hinsicht erfol-
in der höchsten. Nicht zuletzt ist bekannt, dass in Großbri- gen: Maßnahmen, die Individuen stärken sollen, werden
tannien bei einer Unterscheidung nach sieben Berufsklas- kaum erfolgreich sein, wenn sie isoliert erfolgen. Initia-
sen in der untersten mehr als zweimal so viele Menschen tiven, die Gemeinschaften stärken sollen, können hori-
von einem schlechten Gesundheitszustand berichten wie in zontal, also innerhalb einer Gruppe, oder vertikal erfol-
der obersten (Drever F., Doran T., Whitehead M.: Exploring gen – also den Zusammenhalt zwischen unterschiedlichen
the relation between class, gender, and self rated general sozialen Gruppen verbessern. Letzteres erscheint erfolg-
health using the new socioeconomic classification. A study versprechender, speziell falls die Ursachen für ein Ge-
using data from the 2001 census. Journal of Epidemiology sundheitsproblem im weiteren sozioökonomischen Um-
and Community Health. 2004 July; 58 (7): 590-6). feld liegen.
2 Fonds Gesundes ÖsterreichPlenarvorträge
60
Langfristige positive Auswirkungen sind von Interventi-
onen auf der Ebene der Lebens- und Arbeitsbedingungen 50
zu erwarten. Solche Maßnahmen können in zahlreichen
klassischen Aufgaben des öffentlichen Gesundheitswe- 40
sens bestehen, etwa in Verbesserungen bei den Wohnbe-
% smokers
30
dingungen, der Wasserversorgung, den Arbeits- und Um-
weltbedingungen oder bei der Lebensmittelqualität sowie 20
durch Gesundheitsbildung. Weiters kann es hier darum
10
gehen, das psychosoziale Umfeld zu verbessern, sowie
nicht zuletzt darum, den Zugang zur Gesundheitsversor- 0
gung speziell auch für benachteiligte Gruppen zu erleich- 1958 1978 1998
professional unskilled manual
tern. Nachhaltige Verbesserungen sind schließlich auch
von makroökonomischen, ökologischen und kulturellen Quelle: Wald & Nicolaides-Bauman, 1991; ONS, 2001
Veränderungen zu erwarten, zum Beispiel durch eine „ge-
Abbildung 2: % of women smoking cigarettes in highest (professional) & lowest (unskilled manual)
sündere“ Wirtschafts- oder Arbeitsmarktpolitik. socioeconomic groups, Britain, 1958-2000
nomic, cultural a
s to eco nd Rauchverhalten von Frauen stehen. Dazu zählen sozi-
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ch infra ing comm tos ale Nachteile in der Kindheit, dass die schulische Aus-
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nit bildung mit 16 Jahren oder jünger beendet wurde, eine
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t Mutterschaft unter 21 Jahren sowie soziale Nachteile
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als Erwachsene. Für jeden einzelnen dieser Einflüsse
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gilt, dass die Betroffenen mit relativ hoher Wahrschein-
1
lichkeit Raucherinnen sind und mit relativ geringer Ex-
2 Raucherinnen.
3
4
Vom letztgenannten Faktor Betroffene sind beispiels-
weise zu 63 Prozent Raucherinnen und nur zu 17 Pro-
Abbildung 1: Policy Levels for Tackling Inequalities in Health
zent Ex-Raucherinnen. Umgekehrt sind Frauen, auf die
keines der vier erwähnten Merkmale zutrifft, mit hoher
Ein Fallbeispiel Wahrscheinlichkeit Ex-Raucherinnen und mit relativ ge-
Der Tabakkonsum, bei dem zwischen verschiedenen so- ringer Wahrscheinlichkeit Raucherinnen. Das Verhält-
zialen Gruppen große Unterschiede zu beobachten sind, nis beträgt hier 18 Prozent Raucherinnen zu 45 Prozent
kann als Fallbeispiel dienen. Noch im Jahr 1958 war in Ex-Raucherinnen.
Großbritannien der Anteil rauchender Frauen aus der
höchsten von fünf sozioökonomischen Gruppen unge- Wie beeinflussen Interventionen Ungleichheit?
fähr gleich hoch wie in der niedrigsten. Bei den Frauen Um den Tabakkonsum zu regulieren, können auf ver-
aus der Gruppe mit dem höchsten Einkommen ist die- schiedenen Ebenen Maßnahmen gesetzt werden, be-
ser Anteil seither kontinuierlich stark gesunken. Bei den ginnend bei der Kontrolle der Versorgungskette – vom
Frauen aus der Gruppe mit dem niedrigsten Einkommen Anbau bis zum Vorgehen gegen Schmuggler/innen.
hat sich der Anteil der Raucherinnen hingegen nur un- Weitere mögliche Interventionen umfassen die spezi-
wesentlich verringert. Im Jahr 2000 rauchten schließ- fische Gesetzgebung im Allgemeinen, die Preisgestal-
lich rund zweieinhalbmal so viele Frauen aus der ärms- tung, Einschränkungen der Werbung für Tabakkon-
ten Schicht wie aus der reichsten. sum sowie Rauchverbote für öffentliche Plätze oder
Aus Studien wissen wir auch, dass verschiedene ein- Gebäude. Außerdem können beispielsweise öffentliche
zelne soziale Faktoren in engem Zusammenhang zum Kampagnen für Raucherentwöhnung durchgeführt und
Tagungsband Soziale Ungleichheit und Gesundheit 3Plenarvorträge
Beratungs- und Kursangebote gemacht werden. Margaret Whitehead lehrt Public Health an der Univer-
sität Liverpool in Großbritannien. Sie ist dort auch Direk-
Um den erwünschten Effekt zu erzielen, ist bei jeder torin des „Collaborating Centre for Policy Research on
einzelnen Maßnahme zu überprüfen, ob und inwieweit Social Determinants of Health“ der Weltgesundheitsor-
sie auf verschiedene sozioökonomische Gruppen einen ganisation WHO. Der Schwerpunkt ihrer wissenschaft-
unterschiedlichen Einfluss hat. Letztlich kann so fest- lichen Arbeit liegt seit rund 20 Jahren im Bereich so-
gestellt werden, mit welcher Kombination von Maß- ziale Ungleichheiten und Gesundheit. Die Expertin aus
nahmen soziale Ungleichheiten mit der höchsten Wahr- Großbritannien war maßgeblich an zahlreichen natio-
scheinlichkeit reduziert werden können. nalen und internationalen Projekten beteiligt, die eine
Verbesserung der Gesundheitschancen für die Gesamt-
Was insgesamt zu beachten ist bevölkerung zum Ziel hatten. Außerdem hat Margaret
Wenn gesundheitliche Ungleichheiten verringert wer- Whitehead mehrere wichtige Publikationen zu diesem
den sollen, so sind insgesamt vor allem folgende drei Thema verfasst.
Punkte zu beachten:
• Die Gründe für soziale Ungleichheiten sind vielfäl-
tig und miteinander verflochten. Daraus folgt, dass
auch Maßnahmen zur Reduzierung dieser Unter-
schiede ineinander greifen müssen – und zwar über
alle gesellschaftlichen Sektoren und Ebenen der In-
tervention hinweg.
• Es ist notwendig, die gesamte Bandbreite an mög-
lichen Interventionen zu kennen und zu wissen, wie
effizient sie soziale Ungleichheiten verringern.
• Schließlich müssen wir Strategien zur Gesundheits-
förderung entwickeln, die auf die spezifischen Struk-
turen und Bedürfnisse der unterschiedlichen sozio-
ökonomischen Gruppen Rücksicht nehmen. Es kann
nicht davon ausgegangen werden, dass eine Inter-
vention, die bei einer Gruppe wirkt, das auch bei al-
len anderen tut.
4 Fonds Gesundes ÖsterreichPlenarvorträge
Strategien und Erfahrungen zur Verminderung gesundheitlicher
Ungleichheit in Deutschland
Frank Lehmann, Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA), Köln
1. Ausgangslage und strategischer Ansatz Bevölkerungsgruppen mit besonders großem Interventi-
in Deutschland onsbedarf sind: Personen mit sehr niedrigem Einkommen,
beruflichem Status und/oder Schulbildung, Personen, die
Wie in allen europäischen Ländern gibt es auch in in sozial benachteiligten Gebieten wohnen, Langzeitar-
Deutschland gesundheitliche Ungleichheit auf Grund beitslose, Alleinerziehende, Erwachsene und Kinder in
der unterschiedlichen sozialen Lage der Menschen. Eine kinderreichen Familien, Menschen mit Migrationshinter-
aktuelle Auswertung auf der Grundlage des sozioöko- grund und Wohnungslose (Mielck 2003). Die konkrete
nomischen Panels (1995 bis 2005, N=32.500) kommt Situation in Deutschland ist gekennzeichnet durch eine
zu dem Ergebnis, dass die Lebenserwartung von Män- Bevölkerung von ca. 82 Mio. Bewohnerinnen und Be-
nern (Frauen) zwischen der untersten und der obersten wohnern in 16 Bundesländern mit 12.300 Kommunen.
Einkommensgruppe um 11 Jahre (8 Jahre) zu unguns- Seit dem Jahr 2000 besteht eine Zuständigkeit auch der
ten der untersten Einkommensgruppe differiert. Frauen gesetzlichen Krankenversicherung für Prävention/Ge-
(Männer) haben in der untersten Einkommensgruppe sundheitsförderung (§ 20 Sozialgesetzbuch V). Es gibt eine
eine Lebenserwartung in Gesundheit von 61 (57) Jah- Vielzahl staatlicher und nicht staatlicher Akteure/innen.
ren, in der obersten Einkommensgruppe eine Lebenser-
wartung in Gesundheit von 71 (71) Jahren (Lampert et Um die in den Erklärungsmodellen dargestellten kom-
al. 2007). Ein sozialer Schichtgradient gesundheitlicher plexen Einflussfaktoren sowie die Vielfalt der Ak-
Ungleichheit wurde ebenso für Kinder und Jugendliche teure/innen in Deutschland adäquat zu berücksichtigen,
in allen Altersgruppen und für fast alle gesundheitsre- wurde als Interventionsstrategie zur Lösung des Pro-
levanten Themen (z.B. Rauchen, sportliche Inaktivität, blems gesundheitlicher Ungleichheit im ersten Schritt
Fernsehen/Video länger als 3 Stunden pro Tag, Adipo- der Netzwerkansatz gewählt. Die Bundeszentrale für ge-
sitas und psychische Auffälligkeiten) nachgewiesen (zu- sundheitliche Aufklärung initiierte daher den Koopera-
sammengefasst in einer Sonderausgabe des Bundesge- tionsverbund „Gesundheitsförderung bei sozial Benach-
sundheitsblattes Mai/Juni 2007). teiligten“, dem die Spitzenverbände der Krankenkassen
Dahlgren und Whitehead (1991) erklären diese Ungleich- und der Wohlfahrt (Caritas, Diakonie, Arbeiterwohl-
heit durch ein Zusammenwirken von generellen sozioö- fahrt, Deutsches Rotes Kreuz), Ärzteverbände und wis-
konomischen, kulturellen und Umweltbedingungen, di- senschaftliche Institute auf Bundesebene angehören.
rekt einwirkenden Lebens- und Arbeitssituationen (z.B. Auf der Länderebene arbeiten alle Landesvereinigungen
unmittelbares Arbeits- und Wohnumfeld), sozialen und für Gesundheit, mehrere Länderministerien und weitere
gemeindlichen Netzwerken, individuellen Lebensstil- Krankenkassen zusammen in diesem Kooperationsver-
sowie konstitutionellen Faktoren (sog. Schalenmodell). bund. Insgesamt haben sich inzwischen 50 Organisati-
Mielk (2000) hat ein Erklärungsmodell vorgelegt, wel- onen bereit erklärt, im Bereich Gesundheitsforderung
ches Wirkungspfade ausgehend von sozialer Ungleich- bei sozial Benachteiligten zusammenzuwirken. Auf der
heit (Unterschiede in Wissen, Macht, Geld und Prestige) kommunalen Ebene haben sich bisher ca. 1.400 Projekte
über Unterschiede in gesundheitlichen Belastungen gemeldet, die die Gesundheit von Menschen in schwie-
und/oder Bewältigungsressourcen und Erholungsmög- rigen sozialen Lagen unterstützen (zusammenfassend
lichkeiten sowie Unterschieden in der gesundheitlichen dargestellt bei Lehmann (2006), aktueller Stand unter
Versorgung über Unterschiede im Gesundheitsverhal- www.gesundheitliche-chancengleichheit.de). Sowohl
ten hin zur gesundheitlichen Ungleichheit (Unterschiede die Gesundheitsministerkonferenz als auch die Arbeits-
in Morbidität und Mortalität) aufzeigt. Gesundheitliche gemeinschaft der Spitzenverbände der Krankenkassen
Ungleichheit wiederum wirkt sich auf soziale Ungleich- haben offiziell den Netzwerkansatz der Gesundheits-
heit aus. förderung bei sozial Benachteiligten befürwortet.
Tagungsband Soziale Ungleichheit und Gesundheit 5Plenarvorträge
Die BZgA nimmt neben ihrer Koordinierungsfunktion • Seit dem Jahr 2000 ist im § 20 des Sozialgesetzbuches
für die Partner im Kooperationsverbund ebenso ihre V der Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Un-
Funktion der bundesweiten Realisierung von Präven- gleichheit von Gesundheitschancen als Aufgabe der
tions- und Gesundheitsförderungsmaßnahmen wahr. gesetzlichen Krankenversicherung formuliert und ein
Sie führt ihre Angebote insbesondere in sozial benach- nationaler Gesundheitszieleprozess begonnen worden.
teiligten Gebieten durch (Bund-Länder-Programm „So- Soziale Ungleichheit wird im nationalen Gesundheits-
ziale Stadt“, www.sozialestadt.de). Dies betrifft bei- zieleprozess als Querschnittsthema aufgegriffen.
spielsweise die Jugendaktion „Gut drauf“, die primäre
Suchtpräventionskampagne „Kinder stark machen“, das • Seit 2001 hat die BZgA ihren Netzwerkansatz zur Ge-
Programm zum Aufbau von Lebensperspektiven für Ju- sundheitsförderung bei sozial Benachteiligten begon-
gendliche „Komm auf Tour“ und die Aktion zur Steige- nen und 2003 den genannten Kooperationsverbund
rung der Früherkennungsuntersuchungen „Ich geh zur gegründet. In den Jahren 2004 bis 2007 wurden in al-
U! und Du?“. Das seit Juli 2007 bei der BZgA einge- len 16 Bundesländern gemeinsam von BZgA, Ländern
richtete Nationale Zentrum Frühe Hilfen (Trägerschaft und Krankenkassen in der Trägerschaft der Landes-
BZgA und Deutsches Jugendinstitut (DJI)) richtet sich vereinigungen für Gesundheit regionale Netzwerke
an Multiplikator/innen, die in verstärkter Zusammen- der Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten
arbeit zwischen der Jugendhilfe und dem Gesundheits- („Regionale Knoten“) aufgebaut.
wesen werdende Eltern sowie Eltern von Säuglingen
und Kleinkindern unterstützen, um Vernachlässigung • 2007 hat der Sachverständigenrat zur Begutachtung
und Misshandlung zu verhindern. Zum überwiegenden der Entwicklung im Gesundheitswesen ein Gutachten
Teil sind auch hier sozial Benachteiligte angesprochen erstellt, in dem er die Strategien zur Primärpräven-
(weitere Informationen über die verschiedenen Maß- tion in vulnerablen Gruppen beschreibt und den An-
nahmen der BZgA unter www.BZgA.de ). satz des Kooperationsverbundes als einen von zwei
gangbaren Wegen der Primärprävention für sozial Be-
nachteiligte beschreibt.
2. Entwicklung des Themas
3. Good Practice als Kern des
Es ist nicht selbstverständlich, dass gesundheitliche Un- Netzwerkansatzes
gleichheit als gesellschaftliches Problem wahrgenommen
wird, obwohl es vorhanden ist. So wurde in Deutsch- Im Gutachten des Sachverständigenrates (2007) wird
land lange Zeit davon ausgegangen, dass auf Grund des zwischen einem deduktiven Ansatz und einem induk-
bestehenden Sozialversicherungssystems jeder Mensch tiven Ansatz als wirksame Strategien zur Primärprä-
einen guten Zugang zur medizinischen Versorgung hat vention bei vulnerablen Gruppen unterschieden. Der
und daher keine gesundheitliche Ungleichheit besteht. deduktive Ansatz setzt bei der Identifizierung von Le-
Seit Mitte der 1990er-Jahre hat eine Neuorientierung benswelten (Stadtteile, Quartiere, Schulen, Freizeit-
stattgefunden: einrichtungen usw. ) an, in denen mit erhöhter Wahr-
scheinlichkeit überproportional viele Menschen aus
• Die Landesvereinigungen für Gesundheit haben das vulnerablen Gruppen erreicht werden können. In die-
Thema als erste ab 1995 aufgegriffen, z.B. durch die sen Settings werden Interventionen organisiert, die er-
jährliche Durchführung des Kongresses „Armut und fahrungsgestütztes Lernen erlauben mit dem Ziel der
Gesundheit“ mit über 1.000 Teilnehmerinnen und Gesundheitsförderung (z.B. Projekte der Spitzenver-
Teilnehmern in Berlin. bände der Krankenkassen zur Gesundheitsförderung
in Schulen). Im Gegensatz hierzu besteht die Möglich-
• Seit 1998/99 gibt es darüber hinaus die Armuts- keit, an der Praxis der vielen tausend Sozialprojekte an-
und Reichtumsberichterstattung des Bundes (aktu- zuknüpfen, die von einer Vielzahl öffentlicher und ka-
ell wurde der 3. Armuts- und Reichtumsbericht ver- ritativer Träger in Deutschland betrieben werden, und
öffentlicht unter www.bmas.de ). mit diesen gemeinsam gesundheitsförderliche Interven-
6 Fonds Gesundes ÖsterreichPlenarvorträge
tionen zu stärken und weiterzuentwickeln. Der induk- tion/Evaluation und/oder eine günstige Kosten-Nutzen
tive Ansatz nutzt die gegebenen Zugänge zu Menschen Ration. Diese Good Practice Kriterien haben mittlerweile
in schwierigen Lebenslagen für gezielte Angebote und in Deutschland zur Ausbildung eines praxisrelevanten
Maßnahmen der Gesundheitsförderung ohne die sozio Standards der Gesundheitsförderung bei sozial Benach-
kulturelle Authentizität der Projekte zu zerstören. In teiligten geführt. Sie wurden als Förderkriterien im Leitfa-
einem gemeinsamen Prozess der partizipativen Qualitäts den Prävention der Spitzenverbände der Krankenkassen
entwicklung werden Erfahrung und Wissen für die Ver- aufgenommen. Sie dienen sowohl als Orientierungsmar-
besserung von Zugängen und Interventionen in einem ken im Prozess der partizipativen Entwicklung der Ak-
Austausch zwischen Akteure/innen der Gesundheits- teur/innen des Gesundheits- und Wohlfahrtsbereichs
förderung und des Wohlfahrtsbereichs vermehrt. als auch zur Auswahl von Good Practice Projekten der
Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten. Bisher
Konkret wurde wie folgt vorgegangen: Im beratenden wurden über 70 Good Practice Projekte in einem diffe-
Arbeitskreis „Gesundheitsförderung bei sozial Benach- renzierten Auswahlverfahren identifiziert und auf der
teiligten“ des Kooperationsverbundes, in dem führende Plattform www.gesundheitliche-chancengleichheit.de
Persönlichkeiten aus Wissenschaft und Praxis vertre- veröffentlicht.
ten sind, wurden Good Practice Kriterien der Gesund-
heitsförderung bei sozial Benachteiligten konsentiert. 4. Beispiel für die Arbeit mit dem induktiven
Grundlage war der Forschungsstand zur Gesundheitsför- Ansatz (Good Practice) am Kriterium
derung und die Good Practice Kriterien des Bund-Län- Partizipation
der-Programms „Soziale Stadt“ (dargestellt in Lehmann
et al. (2007)). Good Practice Projekte sollten auf jeden Die Partizipation ist eins von zwölf Kriterien der Guten
Fall einen klaren Zielbezug (Gesundheitsförderung, Prä- Praxis in der Gesundheitsförderung bei sozial Benach-
vention) aufweisen und nachweislich die Gruppe so- teiligten. Über die Steigerung von Partizipation wird
zial Benachteiligter erreichen. Darüber hinaus sollten Selbstwirksamkeit und soziale Einbindung erhöht. Durch
weitere Kriterien guter Praxis erfüllt sein: Innovation die Steigerung von Selbstwirksamkeit und sozialer Ein-
und Nachhaltigkeit, ein wirksames Multiplikatorenkon- bindung wird die Gesundheit gefördert (z.B. Schwar-
zept, eine niedrigschwellige Arbeitsweise, die Partizipa- zer (2004) für den Bereich der Gesundheitspsycholo-
tion der Zielgruppe, Empowerment, ein Settingansatz, gie). Was Partizipation in der konkreten Realisierung
ein integriertes Handlungskonzept/Vernetzung, Quali- bedeutet, kann in neun Stufen operationalisiert wer-
tätsmanagement und Qualitätsentwicklung, Dokumenta- den (siehe Tabelle).
Weit über Partizipation
Stufe 9 Selbstständige Organisation
hinaus
Stufe 8 Entscheidungsmacht
Stufe 7 Teilweise Entscheidungskompetenz Partizipation
Stufe 6 Mitbestimmung
Stufe 5 Einbeziehung
Stufe 4 Anhörung Vorstufe der Partizipation
Stufe 3 Information
Stufe 2 Erziehen und Behandeln
Nicht-Partizipation
Stufe 1 Instrumentalisierung
Quelle: Wright, Unger (2007); siehe auch: BZgA 2003
Abbildung 3: Operationalisierung: Partizipation in der Gesundheitsförderung
Tagungsband Soziale Ungleichheit und Gesundheit 7Plenarvorträge
18 von 75 identifizierten Good Practice Projekten auf die Gesundheit bei sozial Benachteiligten kann in der
der Internetplattform www.gesundheitliche-chancen- Regel nicht auf Wirksamkeitsnachweise auf der Basis
gleichheit.de wurden als vorbildlich in Bezug auf das von randomisiert kontrollierten Studien (so genannte
Kriterium Partizipation beschrieben. So unterstützt das „proven“ Evidenz) zurückgegriffen werden. Hier hält
Good Practice Projekt Eltern AG aus Sachsen-Anhalt El- das Institut of Medicine, Washington, USA, eine Pro-
tern von Kleinkindern, die z.B. in Supermärkten von so mising-Evidenz für ausreichend (Smedley, Syme 2001).
genannten Mentor/innen angesprochen wurden, in der Es sollte eine theoretische Fundierung (im genannten
Entwicklung ihrer Erziehungskompetenz. Elemente der Beispiel: Erfüllung des Good Practice Kriteriums Parti-
Partizipation bestehen darin, dass die Eltern ihre Treffen zipation; Partizipation auf einer höheren Stufe ist ge-
zunehmend selbst organisieren, die Treffen selbständig sundheitsförderlich) und eine empirische Evidenz (im
durchführen („Mentoren werden zu Paten“) und das El- genannten Beispiel hat die Evaluation ergeben, dass
ternfeedback einbezogen wird in die Veränderung der die Eltern tatsächlich profitiert haben) bestehen. Es ist
Gesamtprojektgestaltung. Das Projekt führt im Idealfall daher immer kritisch zu hinterfragen, auf der Grund-
zur Bildung von selbständigen Nachbarschaftsnetzwer- lage welcher Evidenz die Maßnahmen gerade im Be-
ken. Eltern, die zuvor keine sozialen Netzwerke mit an- reich der Gesundheitsförderung bei sozial Benachtei-
deren Eltern hatten, können sich selbständig im Rahmen ligten wirksam sind.
ihrer neuen sozialen Kontakte austauschen (Stufe 9 der
Partizipation: selbständige Organisation). Die Anwendung des Netzwerkansatzes auf sozial Be-
Ein weiteres Beispiel ist das Good Practice Projekt „Kietz- nachteiligte in Deutschland hat Vor- und Nachteile:
detektive“. Kinder werden am Stadtentwicklungspro- Vorteile sind, dass die Aufmerksamkeit der Akteur/in-
zess beteiligt, gehen auf Erkundung, wo gesundheits- nen für diese sonst vernachlässigten Zielgruppen ge-
fördernde oder gesundheitsschädliche Einflussfaktoren schärft wird, dass Mittel verstärkt eingesetzt werden
im Stadtteil sind, analysieren den Handlungsbedarf und und dass für die Gesundheitsförderung dieser schwie-
erarbeiten Lösungsvorschläge, die mit dem Stadtteilpar- rigen Zielgruppen die Fähigkeiten der Akteur/innen und
lament diskutiert werden (Stufe 7 der Partizipation: teil- der Netzwerke ausgebaut werden (Capacity building).
weise Entscheidungskompetenz). Die Nachteile bestehen in der Gefahr eines „blaming“ der
Zielgruppen und darin, dass der soziale Schichtgradient
Durch den induktiven Ansatz kommt die Praxis der Ge- in der Gesamtbevölkerung durch Konzentrierung auf
sundheitsförderung bei sozial Benachteiligten zur Gel- die untere Schicht aus dem Blick gerät. So gibt es nicht
tung. Partizipation als wichtiges theoretisch fundiertes nur einen sozial bedingten gesundheitlichen Schichtgra-
Kriterium der Gesundheitsförderung bei sozial Benach- dienten zwischen Hauptschulen und Gymnasien, son-
teiligten wird aus der Praxis heraus anschaulich, wird in dern auch einen zwischen Haupt- und Real- sowie zwi-
der Praxis auch für andere Projekte besser realisierbar schen Realschulen und Gymnasien. Außerdem könnte
und verbreitet sich als machbarer Standard. der Anreiz für eine „Health in all (HIA)-policy“ mögli-
Ein erster Erfolg in Deutschland wurde durch das cherweise verringert werden, weil das „Kümmern“ um
Good Practice Projekt „Schutzengel“ (u.a. aufsuchende sozial Benachteiligte als Alibi benutzt wird, um erfor-
Hebammenhilfe) erreicht. Das Good Practice Projekt derliche politische Entscheidungen zur positiven Beein-
„Schutzengel“ wurde in den Kinder- und Jugendakti- flussung von Gesundheitsdeterminanten z. B. in der Ar-
onsplan des Landes Schleswig Holstein aufgenommen beitsmarkt- oder Wirtschaftspolitik nicht zu fällen.
und ist nun empfohlen und gefördert in allen Landkrei-
sen und kreisfreien Städten dieses Bundeslandes. Insgesamt wird jedoch die Netzwerkstrategie in
Deutschland national und international sehr aner-
5. Kritische Bewertung der Netzwerkstrategie kannt, wie z.B. innerhalb des von der EU-Kommission
in Deutschland unterstützten Projektes „Closing the gap“ mit 21 Part-
nerländern (Nachfolgeprojekt „DETERMINE“) (www.
Auf Grund der Komplexität von Einflussfaktoren auf health-inequalities.eu).
8 Fonds Gesundes ÖsterreichPlenarvorträge
Literaturverzeichnis Smedley, B.D.; Syme, S.L. (2001): Promoting health. In-
tervention strategies from social and behavioral re-
Bundesgesundheitsblatt, Band 50, Heft 5/6, Mai/Juni search. Washington D.C.: National Academy Press
2007
Wright, M.; Unger, H. (2007): Stufen der Partizipation in
Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) der Gesundheitsförderung - ein Modell zur Beurteilung
(Hrsg.) (2003): Leitbegriffe der Gesundheitsförderung - von Beteiligung. In: Gesundheit Berlin e. V. (Hrsg.):
Glossar zu Konzepten, Strategien und Methoden in der Info-Dienst für Gesundheitsförderung. 7. Jahrgang,
Gesundheitsförderung. 4. erweiterte und überarbeitete 3. Ausgabe
Auflage. Schwabenheim: Verlag Peter Sabo
Dahlgren, G.; Whitehead, M. (1991): Policies and Strate-
gies to Promote Social Equity in Health. Stockholm: Ins-
titute for Future Studies
Lampert, T. et al. (2007): Soziale Ungleichheit der Le-
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Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung
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tens. 3. überarbeitete Auflage. Göttingen u. a.: Hogrefe
Tagungsband Soziale Ungleichheit und Gesundheit 9Plenarvorträge
Strategien und Erfahrungen zur Verminderung von gesundheitlichen
Ungleichheiten in England
Marilena Korkodilos, Beraterin für Public Health Medicine, Health Inequalities Unit,
Department of Health, London (UK)
Schon im „Black Report“ von 1980 wurden die ge- wurde auch angemerkt, dass ein großer Teil des Problems
sundheitlichen Ungleichheiten in England doku- nicht innerhalb des Gesundheitssystems zu bewältigen sei.
mentiert. In der Regierungspolitik wurde dieses Vielmehr handle es sich um eine Herausforderung für die
Thema jedoch erst 17 Jahre später berücksich- gesamte Gesellschaft, speziell in den Bereichen Ökono-
tigt. 2001 wurde dann ein nationales Aktionspro- mie, Ökologie und Bildung. Die in dem Bericht gegebenen
gramm zur Reduktion bestimmter Unterschiede bis Empfehlungen wurden jedoch auf politischer Ebene weit-
2010 beschlossen. Bei ersten Evaluationen zeigten gehend nicht berücksichtigt.
sich keine messbaren Erfolge. Vor allem auf loka-
ler Ebene sind noch bessere Umsetzungsstruktu- Vom „Black Report“ zum „Acheson Bericht“
ren notwendig. Neue Interventionsstrategien wur- Nach dem Regierungswechsel in Großbritannien im Jahr
den entwickelt. 1997 wurde die Beseitigung von gesundheitlichen Un-
gleichheiten zu einer nationalen Aufgabe erklärt. Sir Do-
Das Interesse daran, wie sich soziale Unterschiede auf die nald Acheson, der vormalige Chief Medical Officer der
Gesundheit auswirken, ist in England keineswegs neu. englischen Regierung, wurde als Leiter einer unabhän-
Schon im Jahr 1980 wurde im „Black Report“ festgestellt, gigen Untersuchungskommission eingesetzt. Der unter
dass das Ausmaß der gesundheitlichen Ungleichheiten der Leitung des Mediziners und Epidemiologen heraus-
besorgniserregend sei. Das Dokument weist zudem dar- gegebene Bericht kam im Kern zu ähnlichen Schlussfol-
auf hin, dass die unteren Klassen während sämtlicher Le- gerungen wie bereits der Black Report: Armut ist eine be-
bensphasen einen im Durchschnitt schlechteren Gesund- deutende Determinante von Gesundheit, und es bestehen
heitszustand hätten. wesentliche gesundheitliche Unterschiede zwischen den
verschiedenen sozialen Schichten.
Der grundlegende Bericht ist nach seinem Herausgeber,
dem Arzt Sir Douglas Black (1913 bis 2002), benannt. Im Der Acheson Bericht beeinflusste in der Folge wesent-
Detail wurde darin unter anderem hervorgehoben, dass lich die Entstehung des Weißbuches „Saving Lives: Our
zwischen 1970 und 1972 in England geschätzte 74.000 To- Healthier Nation“. In dieser Publikation aus dem Jahr 1999
desfälle von Unter-75-Jährigen hätten vermieden werden wurden Vorschläge zur Reduktion gesundheitlicher Un-
können, wenn die Mortalitätsrate in den unteren sozialen gleichheiten gesammelt. Weiters wurden die Gesundheits-
Klassen V und IV ebenso niedrig gewesen wäre wie in der institutionen auf lokaler Ebene aufgefordert, Pläne zu de-
Klasse I. Von der genannten Zahl betrafen allein 10.000 ren Umsetzung auszuarbeiten. 2001 wurde schließlich ein
vermeidbare Todesfälle Kinder und weitere 32.000 Män- „Public Service Agreement (PSA) Target“ beschlossen –
ner zwischen 15 und 64 Jahren. Bei der Differenzierung also eine konkrete Zielsetzung der Regierung in England.
nach sozialen Klassen wurden in den beiden untersten die Diese bestand darin, dass bis 2010 gesundheitliche Un-
ungelernten und angelernten Arbeiter/innen erfasst. Die gleichheiten um zehn Prozent reduziert werden sollten,
oberste Klasse umfasste „Fachleute“ wie etwa Ärzte/in- und zwar in zwei messbaren Teilbereichen.
nen, Anwälte/innen oder auch Buchhalter/innen.
Zwei konkrete Teilziele
Herausforderung für die Gesellschaft Das erste Teilziel betraf die sozialen Unterschiede bei der
Im Black Report wurde bereits gefordert, dass es in einem Sterblichkeit von Kindern unter einem Jahr. Zwischen dem
Land mit so großen Ressourcen wie Großbritannien eines Durchschnitt der Bevölkerung und den sozialen Schichten
der wesentlichsten gesellschaftlichen Ziele sein sollte, die der ungelernten Arbeiterinnen und Arbeiter hatte es bei
gesundheitlichen Ungleichheiten zu verringern. Dabei diesem Messwert für die Dreijahresperiode von 1997 bis
10 Fonds Gesundes ÖsterreichPlenarvorträge
7
R&M
socio-economic group
6.5 6.3
Rate per 1,000 live births, 3year average
6 Gap 5.9
13%
5,5
5.6
Gap
19%
All*
deaths Target
5
10%
4.9 minimum
reduction
Gap in relative
4.5 12% gab from
Health
inequality 1997-99
target baseline
baseline
4
1994- 1995- 1996- 1997- 1998- 1999- 2000- 2001- 2002- 2003- 2004- 2005- 2006- 2007- 2008- 2009-
96 97 98 99 2000 2001 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11
NS SEC 90 NS SEC 2001
Projection of infant mortality in R&M socio-economic group Difference in rate Target
Projection of infant mortality among all* deaths
Target Reduction Relativ gap (Ratio of „Routine and Manuala“/all deatchs)
*All relates to inside marriage and joint registrations outside marriage, not including „social class not specified“ for 1995 and 1999. Sole registration and unlinked births are excluded. Information on
the father‘s occupation is not collected for births outside marriage if the father does not attend the registration of the baby‘s birth. Figures for live births are a 10% sample coded for father‘s occupation.
Abbildung 4: Infant Mortality
1999 eine Differenz von rund 13 Prozent gegeben. Diese programm sieht unter anderem eine ressortübergreifende
Zahl wurde als Ausgangspunkt gewählt, und es wurde an- Zusammenarbeit innerhalb der Regierung vor. Dadurch
gestrebt, sie um ein Zehntel zu reduzieren. sollen auch Maßnahmen ermöglicht werden, die mit der
Gesundheit in Zusammenhang stehen, aber nicht direkt
Das zweite Teilziel bezog sich auf die durchschnittliche in den Aufgabenbereich des Gesundheitssystems fallen.
Lebenserwartung in jenem Fünftel an Regionen mit den Das Programm beinhaltet auch, dass Entwicklungen und
schlechtesten sozialen Indikatoren. Diese war in der Drei- Fortschritte kontinuierlich beobachtet und in regelmä-
jahresperiode 1995, 1996 und 1997 für Männer um 2,57 ßigen Abständen festgehalten werden sollen. Schließlich
Prozent niedriger als in der Gesamtbevölkerung, für Frauen soll für beide Teilziele ein umfassender wissenschaftlicher
um 1,77 Prozent. Dieser Unterschied sollte ebenfalls bis Rückblick erfolgen.
2010 um zehn Prozent reduziert werden.
Ein erster Zwischenbericht hat 2005 festgehalten, dass die
Das Problem anpacken soziale Ungleichheit bei der Säuglingssterblichkeit von 13
Dafür wurde ein nationales Aktionsprogramm entwickelt, Prozent für den Zeitraum 1997 bis 1999 auf 19 Prozent
das im Jahr 2003 in Form einer 74-seitigen Broschüre ver- für den Zeitraum 2002 bis 2004 gestiegen ist. Ähnlich ver-
öffentlicht wurde. Deren Titel lautet: „Tackling Health hält es sich mit dem zweiten Teilziel. Für Frauen aus so-
Inequalities“ – frei übersetzt also: „Das Problem der ge- zial benachteiligten Regionen ist die Differenz ihrer Le-
sundheitlichen Ungleichheiten anpacken“. Das Aktions- benserwartung zum Bevölkerungsdurchschnitt von 1,77
Tagungsband Soziale Ungleichheit und Gesundheit 11Plenarvorträge
Prozent für den Zeitraum 1995, 1996 und 1997 auf 1,91 zen ist von zentraler Bedeutung. Auf Ebene des nationalen
Prozent für den Zeitraum 2003, 2004 und 2005 angestie- Gesundheitssystems wurden deshalb in England meh-
gen. Bei Männern hat sich der Unterschied von 2,57 auf rere Werkzeuge und Unterstützungssysteme für lokale
2,61 Prozent erhöht. Akteur/innen entwickelt. Das umfasst beispielsweise ein
Online-Tool mit dem Interventionen zur Beseitigung von
Was ist falsch gelaufen? gesundheitlichen Ungleichheiten detailliert geplant wer-
Eine Überprüfung auf der Ebene der lokalen Gesundheits- den können. Weiters wurde das „National Support Team
einrichtungen zeigte, dass die meisten keine gezielten Stra- (NST) for Health Inequalities“ geschaffen. Dessen Mit-
tegien zur Umsetzung des Programmes entwickelt hatten. glieder sollen dafür sorgen, dass Best Practice Modelle
Außerdem zeigten sich Mängel bei der Erhebung der Da- in den einzelnen Zielregionen bekannt und genutzt wer-
ten, die Fortschritte oder Rückschritte auf dem Weg zu den. Außerdem sollen sie bei Bedarf auch intensivere
den angestrebten Zielen hätten dokumentieren können. Unterstützung bei der praktischen Arbeit geben.
Weiters fehlte es auch an Personen, die bei den geplanten
Aufgaben eine Führungsrolle übernommen hätten, sowie „National Health System (NHS) Health Trainers“ sol-
an externer Unterstützung. len künftig ebenfalls dazu beitragen, gesundheitliche
Ungleichheiten zu verringern. Sie sollen mit den Men-
Was könnte man anders machen? schen vor Ort arbeiten und am besten selbst aus der je-
Was sollte also verändert werden? Zunächst sollte der weiligen lokalen Gemeinschaft stammen oder diese gut
Schwerpunkt darauf gesetzt werden, die Zahl der vorzei- kennen. Die Health Trainer sollen sichtbar und für alle
tigen Todesfälle bei Erwachsenen in den sozial besonders leicht zugänglich sein. Ihre Aufgabe besteht darin, mit
benachteiligten Regionen zu reduzieren. In den Jahren den Menschen gemeinsam Gesundheitsziele festzule-
2003 bis 2005 gab es dort in der Altersgruppe der 30- bis gen, zu motivieren, zu unterstützen und dabei zu helfen,
59-Jährigen 13.700 Todesfälle, die auf die im Vergleich Barrieren zu überwinden. Eine weitere unserer aktuellen
zum Landesdurchschnitt höhere Mortalität zurückgeführt Maßnahmen ist das Online-Quiz „Teen Life Check“, das
werden können. Teenager dazu motivieren soll, sich mit ihrer Gesund-
Diese erschreckend hohe Zahl an vermeidbaren Todesfäl- heit auseinanderzusetzen. In ähnlicher Weise wurde
len sollte fast zwingend für eine hohe Motivation zur Re- auch ein „Early Years Life Check“ sowie ein „Mid-Life
duktion gesundheitlicher Ungleichheiten sorgen. Konkret Check“ entwickelt.
kann das beispielsweise bedeuten, dass in den benachtei-
ligten Regionen die Angebote zur Raucherentwöhnung Fortschritte in der Ursachenforschung
verdoppelt werden, dass der Umfang der Prävention von Gesundheitliche Ungleichheiten sind das Ergebnis eines
Herz-Kreislauf-Krankheiten erweitert und dass die Krebs- komplexen Zusammenspiels von persönlichen Entschei-
Früherkennung verbessert wird. dungen und seit langem bestehenden strukturellen Pro-
Maßnahmen für das überregionale Ziel der Reduzierung blemen. In England wurden entscheidende Fortschritte
der sozialen Unterschiede bei der Säuglingssterblichkeit in der Erforschung der Ursachen für diese sozialen Un-
tragen zusätzlich zur Verringerung der Differenzen bei der terschiede gemacht. Weiters wurden wirksame neue
Lebenserwartung bei. Das kann im Detail zum Beispiel eine Formen der Intervention entwickelt, die dazu beitragen
Verringerung der Zahl der Schwangerschaften von Un- sollen, die Gesundheitsdeterminanten generell positiv zu
ter-18-Jährigen durch präventive Arbeit mit Teenagern beeinflussen und die festgesetzten Ziele zu erreichen.
aus Risikogruppen umfassen. Weiters sollten Schwan-
geren aus den unteren sozialen Gruppen ebenfalls ver- Marilena Korkodilos hat 1994 ihren Abschluss an der
mehrt Maßnahmen zur Raucherentwöhnung sowie zur London Medical School gemacht. Anschließend war sie im
Gewichtsreduktion angeboten werden. Bereich der Pädiatrie tätig und wurde Mitglied einer Kom-
mission zur Erforschung der Ursachen für Totgeburten
Lokale Partner/innen einbinden und frühkindliche Todesfälle. Seit 2005 arbeitet sie als Be-
Engagierte Partner/innen auf lokaler Ebene einzubinden raterin für Public Health Medicine der Health Inequalities
und gemeinsam Modellprojekte zu planen und umzuset- Unit des britischen Gesundheitsministeriums in London.
12 Fonds Gesundes ÖsterreichPlenarvorträge
Closing the (health) gap – Erfahrungen und Empfehlungen aus einem EU Projekt
Simone Weyers, Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA), Köln
Einleitung nationalen Fachebene einnehmen und (3) das Thema ge-
sundheitlicher Ungleichheiten durch die Zusammenar-
Zu Beginn des 21. Jahrhunderts sind viele Länder Eu- beit mit Organisationen und Institutionen aus anderen
ropas reicher und gesünder als je zuvor. Und doch ha- gesellschaftlichen Bereichen vor Ort positionieren und
ben alle diese Länder innerhalb ihrer Bevölkerungen anwaltschaftlich begleiten.
mit beträchtlichen Unterschieden im Gesundheitsbe-
reich zu kämpfen. Menschen mit niedrigerem Bildungs- Ziel von ‚Closing the Gap’ war es, Strategien zur Reduzie-
stand, niedrigerem beruflichen Status oder geringerem rung gesundheitlicher Ungleichheit zu identifizieren bzw.
Einkommen sterben tendenziell früher und sind auch zu entwickeln und eine europäische Datenbank mit fun-
anfälliger für die meisten Gesundheitsprobleme. Die dierten Informationen und vorbildlichen Projekten zu er-
Sterblichkeits- und Erkrankungsraten sind unter Men- stellen. Im Einzelnen beinhaltete dies folgende Module,
schen mit niedrigerem sozioökonomischem Status fast die nachfolgend erläutert werden:
immer erhöht.
1. Konsens und Definition, was Reduzierung
Gesundheitliche Ungleichheiten abzubauen, stellt für die gesundheitlicher Ungleichheiten für den
Gesundheitssysteme der europäischen Länder eine der Bereich von Gesundheitsförderung und
größten Herausforderungen dar. Es ist jedoch bisher un- Prävention bedeutet.
zureichend beschrieben, ob und welche Strategien und
Maßnahmen in den Mitgliedsstaaten der Europäischen Zu Beginn unserer Zusammenarbeit musste man sich
Union zur Reduzierung gesundheitlicher Ungleichheiten zunächst auf ein einheitliches Verständnis einigen. Was
durchgeführt werden, wie soziale und politische Entwick- meinen wir eigentlich, wenn wir von Ungleichheiten
lungen die gesundheitliche Schere beeinflussen und wie sprechen, wie kommen Ungleichheiten in der Gesund-
Strategien konzipiert sind, die diese erfolgreich verklei- heit zustande und welche Interventionschancen beste-
nern. hen? Was bedeutet Abbau gesundheitlicher Ungleich-
heiten in der Praxis?
Zwischen 2003 und 2007 koordinierte die deutsche
Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) Hierbei ist ein gemeinsames Positionspapier entstanden,
daher in Zusammenarbeit mit dem Netzwerk Europäischer dass die folgenden Kernpunkte als Analyse- und Hand-
Gesundheitsförderungsorganisationen ’EuroHealthNet’ lungsgrundlage definiert:
das EU-Projekt ‚Closing the Gap: Strategies for Action to
Tackle Health Inequalities in Europe’ – Die gesundheitliche • der soziale Gradient beschreibt eine Systematik im Zu-
Schere verkleinern: Handlungsstrategien zur Verringe- sammenhang von sozialer Lage und Gesundheit: je
rung gesundheitlicher Ungleichheiten in Europa. Nationale größer das Ausmaß gesellschaftlicher Benachteiligung
Gesundheitsförderungsinstitutionen aus 22 europäischen (gemessen an Bildung, beruflicher Stellung oder Ein-
Ländern leisteten dazu im Rahmen des dreijährigen Pro- kommen), umso schlechter die Gesundheit;
jektes einen Beitrag.
• neben dem eigenen Verhalten bestimmen soziale
Die nationalen Organisationen für Gesundheitsförde- Bedingungsfaktoren (= Determinanten) die Gesund-
rung und Prävention sind besonders hierfür geeignet, da heit und Lebenserwartung der Menschen, wie z.B.
sie (1) in der europäischen Zusammenarbeit den Blick Bildung, Arbeits- oder Wohnumfeld. Diese sozialen
über den Tellerrand, also zu ihren europäischen Nach- Bedingungsfaktoren sind auch entsprechende An-
barn und zur Europapolitik werfen können, (2) eine satzpunkte für Interventionen zum Abbau gesund-
fachliche Mittlerposition zwischen der europäischen und heitlicher Ungleichheiten;
Tagungsband Soziale Ungleichheit und Gesundheit 13Plenarvorträge
• effektive Interventionen sollten sich an den sozialen • Informationen zu vier Kernbereichen der EU-Politik:
Determinanten orientieren, idealerweise als Kombina- gemeinschaftliche Landwirtschafts-, Strukturfonds-,
tion gesamtgesellschaftlicher und individueller, auf das Binnenmarkt- und Sozialpolitik.
Verhalten der Menschen abzielender Maßnahmen.
• Links zu weiteren wichtigen Politikfeldern, die Auswir-
2. Analyse, wie sich Europapolitik auf die kungen auf gesundheitliche Ungleichheiten in den EU-
gesundheitliche Schere auswirkt Mitgliedstaaten haben könnten.
Ein gemeinsamer Markt mit 450 Millionen Menschen • Beispielen dafür, wie ausgewählte Politikbereiche ge-
kann durch vermehrte Mobilität, höheres Wirtschafts- sundheitliche Ungleichheiten auf nationaler und loka-
wachstum, niedrigere Preise, neue Beschäftigungschan- ler Ebene beeinflussen.
cen und damit einem höheren allgemeinen Lebensstan-
dard zur Verringerung gesundheitlicher Ungleichheiten Diejenigen, die mit den Institutionen und Gesetzge-
beitragen. Umgekehrt kann hierdurch die gesundheit- bungsverfahren der EU nicht vertraut sind, finden in
liche Schere aber auch noch weiter auseinanderklaffen. dieser Rubrik außerdem eine Schlagwortliste sowie
Dann nämlich, wenn Menschen aus sozioökonomisch eine kurze Einführung in die politischen Entschei-
benachteiligten Bevölkerungsgruppen von den Vortei- dungsprozesse der EU.
len dieses Markts (etwa dem Zugang zu Waren und
Dienstleistungen im Gesundheits- und Sozialwesen) we- 3. Analyse nationaler Strategien zum Abbau
niger profitieren oder durch marktbedingte Preissteige- von gesundheitlichen Ungleichheiten; Ent-
rungen oder Zugangsbeschränkungen von bestimmten wicklung nationaler Handlungsstrategien
Dienst- und Versorgungsleistungen (Gas, Strom, Was-
ser) abgekoppelt werden. Auch die Harmonisierung der In Closing the Gap haben die 21 Projektpartner die
Zollsätze oder die Vereinheitlichung technischer und nationalen Programme und Strategien zur Vermin-
regulierungsbehördlicher Standards kann sich sowohl derung gesundheitlicher Ungleichheiten jeweils zu-
positiv als auch negativ auf gesundheitliche Ungleich- sammengetragen. Dies wurde von interdisziplinär
heiten auswirken. In einzelnen EU-Mitgliedstaaten ha- zusammengesetzten Expertengruppen in den Part-
ben EU-Verordnungen etwa zur Festlegung der Größe nerländern unterstützt. Als Ergebnis kann festge-
von Gesundheitshinweisen auf Zigarettenpackungen halten werden, dass die Regierungen der EU-Länder
oder in der Tabakwaren- und Lebensmittelwerbung zu die Schwierigkeiten im Zusammenhang mit gesund-
höheren Standards im Gesundheitswesen geführt. In an- heitlichen Ungleichheiten anerkennen, zu den von
deren Ländern hingegen, waren die durch die EU-Ver- der WHO formulierten Gerechtigkeitsprinzipien und
ordnungen festgeschriebenen Standards niedriger als die Werten stehen und sich das Ziel der gesundheitlichen
bisherigen nationalen Standards. Dies könnte die nati- Chancengleichheit politisch zu eigen gemacht haben.
onalen Maßnahmen zum Schutz der menschlichen Ge- In vielen Ländern zählt der Abbau gesundheitlicher
sundheit in Frage stellen. Ungleichheiten zu den Hauptzielen in der Gesund-
heitspolitik.
Die nationalen Gesundheitsbehörden und andere Ak-
teur/innen mit einem Interesse an der Förderung der Allerdings wird die Frage, wie dieses Ziel zu verste-
gesundheitlichen und sozialen Gerechtigkeit sollten die hen und mit welchen Maßnahmen und Strategien es
politische Entwicklung auf nationaler und EU-Ebene im zu erreichen ist, von den einzelnen Ländern sehr un-
Auge behalten, und dafür Sorge tragen, dass die Gerech- terschiedlich beantwortet. Es zeigt sich, dass es kein
tigkeit in Gesundheitsfragen nicht in den Hintergrund Einheitsrezept für eine erfolgreiche gesundheitspoli-
rückt und alle Chancen zur Verringerung gesundheit- tische Strategie zur Verminderung gesundheitlicher
licher Ungleichheiten genutzt werden. Das Portal unter- Ungleichheiten gibt. Schwerpunkte und Inhalte va-
stützt diese Zielsetzung in der Rubrik EU-Politik durch riieren mit den Besonderheiten der einzelnen Länder,
die Bereitstellung von: die sich außerdem in sehr unterschiedlichen Phasen
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