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Informationsbroschüre der
surg.ch
Klinik für Viszeral- und Transplantationschirurgie
des UniversitätsSpitals Zürich Nr. 1/2010
Management im
Gesundheitswesen
Start der randomisierten
Multizenter-Studie beim
resektablen
Pankreaskarzinom
www.vis.usz.ch www.transplantation.usz.ch
www.hpb-center.ch www.surgicalcomplication.info
surg.ch
Inhalt Editorial Board
1 Editorial
R. Vonlanthen, Editor
Ksenija Slankamenac, Pierre-Alain Clavien
R. Graf, Scientific Editor
2 Management im Gesundheitswesen K. Slankamenac, Junior Editor
Christoph A. Zenger A. Rickenbacher, Junior Editor
4 Start der randomisierten Multizenter-Studie beim resektablen P.-A. Clavien
Pankreaskarzinom
Stefan Heinrich; Stefan Breitenstein; Pierre-Alain Clavien
Kontaktadresse:
5 Publikation der 3. Ausgabe von „Malignant Liver Tumors:
Current and Emerging Therapies“ (Editor: Pierre-Alain Clavien) UniversitätsSpital Zürich
Pierre-Alain Clavien, Stefan Breitenstein Klinik für Viszeral- und
Die chirurgische IMC Transplantationschirurgie
Beatrice Beck-Schimmer K. Slankamenac
7 Erster Clinical Research Retreat Rämistrasse 100
Ksenija Slankamenac 8091 Zürich
Tel.: +41 44 255 21 36
8 European Surgical Association, XVI Meeting
Fax: +41 44 255 44 49
Assessment of Hepatic Steatosis by Expert Pathologists. e-mail: ksenija.slankamenac@usz.ch
The End of a Gold Standard
Ashraf M. El-Badry H. Osman
Entwicklung und Validierung eines „Prediction Score“ für die akute
Niereninsuffizienz nach leberchirurgischen Eingriffen
Ksenija Slankamenac
9 One Hour Hypothermic Oxygenated Perfusion (HOPE) protects
nonviable Liver Allografts donated after cardiac Death
Olivier de Rougemont
Etablierung eines Kleintier-MRI für die Forschung
Rolf Graf
10 IVIS (In Vivo Imaging System)
Christian E. Oberkofler
11 Erkenntnisse aus der klinischen Forschung
Erkenntisse aus der Grundlagenforschung
12 Neues aus unserer Klinik
13 Workshop in Biostatistik und klinischen Studien
Ksenija Slankamenac, Christian E. Oberkofler, Dimitri A. Raptis
16 Veranstaltungen
Editorial
Liebe Leserinnen und Leser
Das UniversitätsSpital Zürich geht seit Im November 2009 führten wir zum er- Transplantations-Fellow gewählt und
Januar 2010 neue Wege. In der Zeit des sten Mal einen Clinical Research Retreat verstärkt das Transplantations-Team.
Wandels halten wir an bewährten Sy- in Maienfeld durch. Wir berichten über Dr. med. Mickael Lesurtel erhielt im
stemen und Werten fest und dürfen Ih- dieses Meeting, bei dem alle chirurgischen Oktober 2009 als erster Chirurg den
nen hiermit die aktuellste Ausgabe von Disziplinen des UniversitätsSpitals Zürich Georg-Friedrich-Götz-Preis der Univer-
surg.ch präsentieren. In dieser Ausgabe anwesend waren. sität Zürich verliehen, für seine Arbeit
haben wir als thematischen Schwer- Seit März 2009 steht uns zu Forschungs- über den Neurotransmitter Serotonin
punkt das Management im Gesund- zwecken ein Kleintier-MRI zur Verfügung, und dessen Einwirkung auf die Leber-
heitswesen gewählt. Hierzu konnten wir das nicht-invasive repetitive Messungen regeneration.
Dr. iur. Ch. A. Zenger, Lehrbeauftragter erlaubt und so zur Verringerung der Ver- Wir wünschen Ihnen nun viel Spass
des öffentlichen Gesundheitsrechts der suchstierzahl beiträgt. beim Lesen von surg.ch.
Universität Bern gewinnen. Neues gibt es auch aus unserer Klinik und Anregungen und Bemerkungen können
In Kürze werden wir die hepato-pankre- dem UniversitätsSpital Zürich zu berich- Sie jederzeit senden an:
ato-biliäre Intermediate Care eröffnen ten: PD Dr. med. Markus K. Müller wur- ksenija.slankamenac@usz.ch
und hierzu präsentiert uns in dieser de zum Chefarzt der chirurgischen Klinik
Ausgabe Frau Prof. Dr. med. B. Beck- des Kantonsspital Frauenfeld berufen. Dr. Ksenija Slankamenac
Schimmer eingehendere Informationen. med. Ashraf Osman wurde zum neuen Pierre-Alain Clavien
1
surg.ch
Management im Gesundheitswesen
Christoph A. Zenger, christoph.zenger@rw.unibe.ch
Die Frage, die sich am Anfang stellt - „Ist wicklung, steigende Wirksamkeits-, Sicher- Professionen und Funktionen
Management im Gesundheitswesen in heits- und Qualitätsanforderungen (EBM, Ein charakteristisches Merkmal industriel-
der Schweiz etwas Spezielles?“ QM, QS), zunehmende Spezialisierungen, ler Produktion ist das Auseinandertreten
Es sind hier sicherlich einige Besonder- dominierende technische Expertise, Er- von fachlichen Funktionen und Manage-
heiten der Schweiz zu berücksichtigen, so setzbarkeit von Menschen durch Maschi- mentfunktionen. Viele fachliche Funktionen
die Kleinräumigkeit, die Bundesstaatlich- nen sowie eine zunehmende Wirkungs- sind im Gesundheitswesen Angehörigen
keit sowie die kulturelle Vielfalt und Mehr- reichweite medizinischen Handelns. Unter der Gesundheitsfachberufe vorbehalten;
sprachigkeit. Doch diese Eigenschaften diesen sich entwickelnden industriellen diese orientieren sich häufig noch am alten,
machen Managementaufgaben zwar kom- Bedingungen verändert sich auch der Be- vorindustriellen Berufsverständnis. Für Ma-
plexer, aber nicht nur im Gesundheitswe- ruf. Er bildet keine Einheit mehr aus Ar- nagementfunktionen hingegen kommt es
sen. beitsfähigkeiten, -tätigkeit, -organisation auch im Gesundheitswesen nicht so sehr
Der Stellenwert der Professionen (1), der und -vermarktung wie unter vorindustriel- darauf an, welchen Beruf jemand gelernt
Autonomieanspruch des Gesundheitswe- len Bedingungen, sondern wird von der hat, sondern darauf, ob er oder sie die je-
sens unter der Leitidee der Gesundheit (2) Arbeitstätigkeit abgetrennt und lässt sich weilige Funktion kompetent erfüllen kann.
und moralische Rechtfertigungen (3) sind nur noch definieren als eine bestimmte Dies führt zu grundlegend verschiedenen
drei Merkmale, welche die Management- fachliche Qualifikation, oder genauer als Einstellungen zur eigenen Tätigkeit, zur
Aufgaben im Gesundheitswesen speziell ein spezifisch kombiniertes, institutionali- Organisation als Arbeitgeberin und zum
machen. Im Weiteren zu den einzelnen siertes Bündel von Arbeitsfähigkeiten. Umfeld. Für Organisationsführungen und
Punkten: Gesundheitspolitik sind diese Divergenzen
Konsequenzen der Industrialisierung nicht immer leicht zu überbrücken.
1. Professionen und Funktionen für die Arbeitsorganisation
Es findet ein Wechsel von der hand- 2. Autonomie des Gesundheitswesens
Provinzielle Verspätung des Gesund- werkstypischen Arbeitsorganisation zur und andere Bereiche
heitswesens arbeitsteilig organisierten Produktion statt.
In westlichen Gesellschaften ist das Ge- Das Gesundheitswesen besteht in einem
Die Berufe, auch die voll professionalisier-
sundheitswesen im Übergang von der vor- integrierten sozialen Wirkungszusammen-
ten, verlieren ihre Bedeutung als zentrale
industriellen zur industriellen Produktion, hang von Institutionen, die auf die Idee
Institution des Gesundheitswesens; an
während der Staat ebenso wie andere Be- der Gesundheit bezogen sind. Es bildet
ihre Stelle tritt die Funktionserfüllung in
reiche seit längerem auf eine industrielle insofern zugleich einen kulturell geltenden
arbeitsteiligen Organisationen. Feudalisti-
Gesellschaft zugeschnitten sind und die Sinnzusammenhang (siehe Abb. 1).
scher Machtausübung wird dadurch der
Wirtschaft bereits im Übergang zur nach- Boden entzogen, sie wird ersetzt durch Das Gesundheitswesen ist so als eine
industriellen Produktion steht. geregelte Kompetenzwahrnehmung. von der Leitidee geprägte, durch Sitte und
Ausdruck der vorindustriellen Organi-
sation des Gesundheitswesens
ist insbesondere die nach wie vor grosse
Bedeutung der Professionalisierung von
Gesundheitsfachberufen. Die Professio-
nalisierung wird angestrebt durch die Be-
rufspolitik. Ziele der Berufspolitik, die jeder
Beruf anstrebt, sind die Steigerung der ei-
genen Wichtigkeit und Unverzichtbarkeit,
die Erweiterung möglicher Einsatzfelder
für den eigenen Beruf, die Reduzierung
der zwischen- und innerberuflichen Kon-
kurrenz und der Ersatz von Fremdkontrol-
len durch Selbstkontrollen. Die entspre-
chenden berufspolitischen Interessen der
Berufsangehörigen wirken sich strukturer-
haltend und –gestaltend aus.
Welche Merkmale der Industrialisie-
rung im Gesundheitswesen finden wir?
Wir verzeichnen eine Beschleunigung
der Entwicklung durch Forschung und Ent- Abb. 1
2
surg.ch
Recht öffentlich garantierte Ordnung und einen Nebenzweck bildet. Wichtige an- zipien der Fürsorge und des Nichtscha-
bildet einen Rahmen für das Zusammen- dere an den Gesundheitsaufgaben betei- dens sowie der Pflicht zur Respektierung
arbeiten von Menschen. ligte Bereiche bzw. Sektoren sind neben des Selbstbestimmungsrechts des Pati-
dem Gesundheitswesen insbesondere die enten. Das Prinzip der Fürsorge verpflich-
Innerhalb des Wirkungszusammenhangs
Wirtschaft und der Staat, künftig vermehrt tet dazu, das Leben des Patienten nach
haben sich bestimmte Verhaltenserwar-
auch das Bildungswesen und die Medien- Möglichkeit zu erhalten, und ist beispiels-
tungen und Rollenanforderungen ausge-
welt, früher auch der Bereich der Kirchen. weise Grundlage für das Einleiten von
formt, die im praktischen Vollzug dauer-
Reanimationsbemühungen in Notfallsitua-
haft geworden sind.
Institutionen und Akteure des Gesund- tionen bei bewusstlosen Unfallopfern. Die
Das Gesundheitswesen bildet also einen heitswesen wirken heute überwiegend an Verpflichtung, nicht zu schaden, ist die
eigenständigen institutionellen Bereich. Aufgaben der Krankenversorgung mit. Grundlage für das Unterlassen von Reani-
Innerhalb dieses Bereichs bestehen be- Aufgaben des Gesundheitsschutzes mationsbemühungen, wenn diese den Pa-
sondere Machtstrukturen, die ein eigenes werden hauptsächlich durch staatliche tienten nur belasten und ihm nicht helfen
Gepräge haben und sich namentlich von Institutionen erfüllt, weil Massnahmen würden. Die Pflicht zur Respektierung des
den Machtstrukturen in den Bereichen des mindestens subsidiär mit Zwangsgewalt Selbstbestimmungsrechts des Patienten
Staates und der Wirtschaft unterscheiden. durchgesetzt werden müssen. Institutionen erfordert schliesslich, Reanimationsver-
Charaktermerkmale des bestehenden für Aufgaben der Gesundheitsförderung suche zu unterlassen, wenn dies dem
Gesundheitswesens in der Schweiz sind: fehlen bislang zum grossen Teil, weil die Willen des (im Moment der Willensäusse-
entsprechenden Aufgaben noch zu wenig rung urteilsfähigen) Patienten entspricht.
• krankheitsorientiert (nicht gesundheits- konturiert sind bzw. weil noch gar nicht Der Reanimationsentscheid erfordert
orientiert) klar ist, auf welche Probleme sie antwor- eine sorgfältige Abwägung, welche den
• tendenziell paternalistisch (nicht frei- ten sollen. Ebenfalls in staatlichen Institu- obgenannten Prinzipien Rechnung trägt.
heitlich) tionen werden Aufgaben der Normierung, *Siehe SAMW, Reanimationsentschei-
• korporatistisch (nicht demokratisch, Kontrolle und Konfliktbearbeitung erfüllt. dungen. Medizinisch-ethische Richtlinien
nicht wettbewerbsorientiert) und Empfehlungen, vom 27.11.2008, S. 6.
• sozialverpflichtet (nicht neoliberal) 3. Moralische und andere Rechtferti-
gungen Ökonomische Rationalität
An sich unterscheidet sich das Gesund- Aus Sicht der ökonomischen Rationalität
Akteure im Gesundheitswesen und in der
heitswesen, dessen Institutionen auf die ist für Behandlungsentscheide in erster Li-
Gesundheitspolitik – Organisationen und
Leitidee der Gesundheit bezogen sind, nie ausschlaggebend, ob (volkswirtschaft-
Personen – sind in vielfältige Abhängig-
deutlich von anderen institutionellen Be- lich) sie im Verhältnis zu den Kosten einen
keiten von Interessen verstrickt.
reichen, namentlich vom Staat, dessen akzeptablen Nutzen erbringen, und ob
Die Interessenabhängigkeit führt die
Institutionen auf die Idee des Friedens (betriebswirtschaftlich) die mit den damit
beteiligten Personen, auch integre Per-
bezogen sind, und von der Wirtschaft, de-
sonen, in Macht- und Interessenkonflikte, verbundenen Behandlungsleistungen die
ren Institutionen auf die Idee der Versor- nötigen Deckungsbeiträge an das Betriebs-
in welchen sie ihr Handeln regelmässig
gung bezogen sind. Heute stellt sich die ergebnis erbracht werde (siehe Abb. 2).
rechtfertigen müssen. Rechtfertigen kön-
Frage, ob das Gesundheitswesen auch in
nen sie ihr Handeln mit rationalen Grün-
Zukunft als autonomer institutioneller Politische Rationalität
den. Entscheidend ist, was für Gründe sie
Bereich Bestand haben wird, oder ob es Unter politischen Aspekten steht das
und die anderen, mit welchen ihre Interes-
als eigenständiger Wirkungs- und Sinn-
sen konfligieren, als rational verstehen. Es Selbstbestimmungsrecht des Patienten
zusammenhang aufgelöst wird und seine im Zentrum. In den Worten des Bundes-
folgen einige Beispiele von Rationalitäten:
Institutionen teils in den staatlichen, teils gerichts: „Im Zusammenhang mit ärztli-
in den wirtschaftlichen Bereich integriert Moralisch-ethische Rationalität* lichen Eingriffen in Spitälern ist unter dem
werden. Je schneller es gelingt, die Leit- Reanimationsentscheidungen haben ihre Gesichtswinkel der persönlichen Freiheit
idee der Gesundheit und die spezifischen ethische Grundlage in drei medizine- davon auszugehen, dass es dem Arzt
Erwartungen und Rollen im Gesundheits- thischen Prinzipien, die in einer konkreten gestützt auf das mit dem Spitaleintritt des
wesen für industrielle Verhältnisse neu zu Entscheidungssituation miteinander in Patienten entstandene Rechtsverhältnis
interpretieren, desto besser stehen die Konflikt geraten können, nämlich den Prin- grundsätzlich nicht erlaubt ist, ohne einge-
Chancen für den Fortbestand als autono-
mer Bereich.
Öffentliche Gesundheitsaufgaben der
Krankenversorgung und des Gesund-
heitsschutzes, aber auch der Gesund-
heitsförderung, werden zum Teil im Ge-
sundheitswesen, zum Teil aber auch in
anderen Bereichen erfüllt. Sie sind in
Netzwerken organisiert. Die netzwerkar-
tigen Verknüpfungen zwischen beteiligten
Akteuren verfestigen sich institutionell oft
so sehr, dass man von institutionellen Auf-
gabenarrangements sprechen kann. Die
Gesundheitsaufgaben bzw. die darin ge-
gliederten Gesundheitspolitiken sind mul-
tisektoral. Sie sind mit anderen Worten auf
die Verwirklichung auch in Bereichen an-
gewiesen, in deren Institutionen die Ver-
wirklichung von Gesundheitsaufgaben nur Abb. 2
3
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hende Aufklärung und ohne Einverständ- scheidungen generell entweder nur mo- von Rationalitäten grundsätzlich gelten zu
nis des Patienten einen medizinischen ralische oder nur ökonomische oder nur lassen (Differenzierungsorientierung).
Eingriff vorzunehmen. Der Anspruch auf politische Gründe gelten lassen (Einheits-
vorherige Information und auf Einholung und Eindeutigkeitsorientierung). Welches sind die Konsequenzen einer
des Einverständnisses folgt direkt aus der Sowohl-als-auch Option?
persönlichen Freiheit (…).“ (BGE 126 I Welches sind die Konsequenzen dieser Nebst den spezifischen technischen Hand-
112, 116 f.). Entweder-oder Option? lungskompetenzen für das Management
Die Konsequenzen sind absehbar. Diese von Organisationseinheiten braucht es zu-
Moralische und andere Rechtfertigungen Option führt über kurz oder lang zu sätzliche anspruchsvolle Anforderungen an
Handeln im Gesundheitswesen legiti- die Inhaber von Managementfunktionen wie:
miert sich herkömmlich als moralisch • ausschliesslicher Funktionsorientierung
für die Personalorganisation
bestimmter Kampf gegen Krankheit und • Funktions- und fächerübergreifende Ver-
Tod. Heute zeichnen sich zwei unter- • Desintegration des Gesundheitswesens
ständigung
und Zuordnung der Aufgabenverantwor-
schiedliche Veränderungstendenzen ab • Verbindung von Praxis, Theorie und Re-
tung entweder zum Staat oder zur Wirt-
- die Politisierung und Kommerzialisie- flexion
schaft, und
rung. Unter Politisierung versteht man • Kommunikations- und Kooperationsbe-
Handeln im Gesundheitswesen, um die • alleinige Geltung von ökonomischen
reitschaft
Gründen zur Rechtfertigung von Ma-
Welt zu verändern (oder zu bewahren), • Flexibilität und Polyvalenz
nagemententscheidungen.
und unter Kommerzialisierung Handeln • Bereichs- und disziplinübergreifendes
im Gesundheitswesen, um die „Wa(h)- Wissen und selbständige Lernfähigkeit
b. Sowohl-als-auch Option
re Nächstenliebe“ zu Geld zu machen. und
Die andere Option für das Management im
Gesundheitswesen ist, jeweils beide resp. • Vertrautheit mit den technischen, strate-
4. Am Scheideweg gischen und pragmatischen sowie mo-
alle drei Pole innerhalb der geschilderten
a. Entweder-oder Option Spannungsfelder zu akzeptieren. Dies ralischen, politischen und ökonomischen
Eine Option für das Management im Ge- bedeutet, im konkreten Einzelfall und je Aspekten des Gesundheitswesens und
sundheitswesen ist, jeweils einen Pol nach Problemstellung, den einen oder an- der Gesundheitspolitik.
innerhalb der geschilderten Spannungs- deren Pol zu bevorzugen, also für die Per-
felder zulasten der anderen zu bevor- sonalorganisation je nachdem die Profes-
zugen: Das Management kann für die sionszugehörigkeit oder die Qualifikation
Personalorganisation generell entwe- für die jeweilige Funktion vorauszusetzen Schluss
der die Professionszugehörigkeit oder (Berufs- und Funktionsorientierung), für ge- Es ist paradoxerweise zu erwarten,
die Qualifikation für die jeweilige Funkti- sundheitspolitische Aufgaben je nachdem dass die tradierte Professionsorientie-
on voraussetzen (entweder Berufs- oder eine führende Rolle und Verantwortung von rung, die Autonomie des Gesundheits-
Funktionsorientierung). Es kann für ge- Akteuren des Gesundheitswesens oder des wesens und der Geltungsanspruch
sundheitspolitische Aufgaben jeweils Staates oder der Wirtschaft zu verlangen der medizinischen Ethik vom Tisch der
die führende Rolle und Verantwortung von (Kooperationsorientierung), und als Recht- Geschichte gewischt werden, wenn
Akteuren des Gesundheitswesens oder fertigung für Managemententscheidungen die Beteiligten im Gesundheitswesen
des Staates oder der Wirtschaft verlangen je nachdem moralischen, ökonomischen diese drei Pole wie in der Vergangen-
(Hegemonieorientierung). Und es kann oder politischen Gründen den Vorzug zu heit absolut setzen.
als Rechtfertigung für Managementent- geben, aber alle drei (und weitere) Arten
Start der randomisierten Multizenter-Studie beim
resektablen Pankreaskarzinom
Stefan Heinrich, stefan.heinrich@usz.ch
Stefan Breitenstein, stefan.breitenstein@usz.ch
Pierre-Alain Clavien, pierre-alain.clavien@usz.ch
Im November 2005 wurde das Swiss HPB- Die chirurgische Therapie des Pankre- gewebes bei über 20% der Patienten zu
Center eröffnet, welches sich auf Leber-, askopfkarzinoms bedarf einer Whipple- einer Insuffizienz (Pankreasfistel) kommt,
Pankreas- und Gallenwegserkrankung fo- Operation, welche in spezialisierten Zen- die dann lebensbedrohliche Folgen haben
kussiert. Wir führen ca. 150 Leber- und 50 tren eine Mortalität von weit unter 5% kann: neben lokalen Peritonitiden können
Pankreaseingriffe pro Jahr durch. Diese aufweist. Allerdings hat diese Operation auch lebensbedrohliche Blutungen durch
zunehmende Nachfrage und das stetige immer noch eine hohe Komplikationsrate. die Arrosion von viszeralen Arterien ent-
Wachstum unseres Swiss HPB-Centers Das grösste Problem der Whipple-Opera- stehen. Viel schwerwiegender als die Mor-
führten zur Initialisierung einer randomi- tion ist die Pankreatiko-Jejunostomie, an talität der Pankreasresektion ist jedoch die
sierten kontrollierten Studie bei Pankreas- der es gemäss Literatur in Abhängigkeit limitierte Prognose des Pankreaskopfkar-
karzinomen. von der Beschaffenheit des Pankreasge- zinoms.
4
surg.ch
Nachdem die Wertigkeit der adjuvanten resektablen Tumor auf, die R0-Resekti- Um die notwendige Patientenzahl (n=310)
Strahlentherapie umstritten bleibt, haben onsrate betrug 80%. Neben einem histo- einschliessen zu können, wurde unter der
nun mehrere randomisierte Studien einen logischen Tumoransprechen bei über Leitung des Swiss HPB-Centers am Uni-
Überlebensvorteil durch eine adjuvante 80% der Patienten, führte diese Thera- versitätsspital Zürich ein Netzwerk europä-
systemische Chemotherapie aufgezeigt pie zu einer signifikanten Verbesserung ischer Zentren aufgebaut, welches stetig
[Neoptolemos 2004, Oettle 2007, Ueno des Ernährungszustandes [Heinrich wächst. Zurzeit besteht eine Kollaboration
2009]: eine 6-monatige systemische Che- 2008a]. Auch die chirurgische Morbidität mit Zentren in Belgien, Deutschland, Fran-
motherapie mit Gemzar hat zu einem war sehr gering: eine Pankreasfistel trat kreich und Italien.
medianen Überleben von 22.8 Monaten bei nur 3,8% der Patienten auf [Heinrich
verglichen zu 20.2 Monaten der Beobach- 2008b]. Das Gesamtüberleben aller neo-
tungsgruppe geführt [Neuhaus 2008]. Auf- adjuvant behandelten Patienten betrug
Literatur
grund der hohen Morbidität der Whipple- in dieser Studie 26.5 Monate. - Heinrich S, Pestalozzi BC, Schäfer M, Weber A,
Operation können jedoch ca 25% der Bauerfeind P, Knuth A, Clavien PA.
Patienten keine adjuvante Chemotherapie Aufgrund der positiven Ergebnisse die- J Clin Oncol. 2008;26:2526-31
- Heinrich S, Schäfer M, Weber A, Hany TF, Bhure U,
erhalten. ser 2-monatigen neoadjuvanten Chemo-
Pestalozzi BC, Clavien PA.
Im Gegensatz zur adjuvanten Chemothe- therapie wurde am Universitätsspital Ann Surg. 2008;248:1014-22.
rapie erhalten in einem neoadjuvanten Zürich eine randomisierte Studie initiiert, - Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, Bassi C,
Behandlungskonzept alle Patienten eine die die Wertigkeit dieser neoadjuvanten Dunn JA, Hickey H, Beger H, Fernandez-Cruz L,
Dervenis C, Lacaine F, Falconi M, Pederzoli P,
systemische Chemotherapie vor der ge- Chemotherapie bei resektablem Pankre- Pap A, Spooner D, Kerr DJ, Büchler MW; European
planten Whipple-Operation. Dieses Kon- askarzinom weiter untersuchen soll. Die Study Group for Pancreatic Cancer.
zept wurde am Universitätsspital Zürich neoadjuvante Chemotherapie besteht N Engl J Med 2004; 350: 1200-1210.
- Neuhaus P, Riess H, Post S, Gellert K, Ridwelski K,
erstmals in einer prospektiven Phase aus einer 2-monatigen Chemotherapie
Schramm H.
II-Studie getestet. Die Nebenwirkungen mit Gemzar (Gem) und Oxaliplatin (Ox), J Clin Oncol 2008; 26 abstr LBA4504
dieser Therapie waren überwiegend mild, welche jede zweite Woche gegeben - Oettle H, Post S, Neuhaus P, Gellert K, Langrehr J,
und die Resektion wurde durch diese nicht werden. Die adjuvante Chemotherapie Ridwelski K, Schramm H, Fahlke J, Zuelke C,
Burkart C, Gutberlet K, Kettner E, Schmalenberg H,
negativ beeinflusst: 93% der Patienten wird über 6 Monate wöchentlich (3/4 Weigang-Koehler K, Bechstein WO, Niedergethmann
wiesen nach der Chemotherapie einen Wochen) gegeben. M, Schmidt-Wolf I, Roll L, Doerken B, Riess H.
JAMA 2007; 297: 267-277
- Ueno H, Kosuge T, Matsuyama Y, Yamamoto J,
R Nakao A, Egawa S, Doi R, Monden M, Hatori T,
A Tanaka M, Shimada M, Kanemitsu K.
N Br J Cancer 2009; 101: 908-915
D
O GemOx Whipple-OP Gemcitabine (Gem)
Kontakt:
M
Dr. med. S. Heinrich, stefan.heinrich@usz.ch
I Dr. med. S. Breitenstein, stefan.breitenstein@usz.ch
S Prof. Dr. med. P.A. Clavien, clavien@chir.unizh.ch
I Swiss HPB-Center
E Viszeral- und Transplantationschirurgie
R Whipple-OP Gemcitabine (Gem) Universitätsspital Zürich
U Rämistrasse 100
N 8091 Zürich
G Tel.: 044 255 33 00
Publikation der 3. Ausgabe von „Malignant Liver Tumors:
Current and Emerging Therapies“ (Editor: Pierre-Alain Clavien)
Pierre-Alain Clavien, pierre-alain.clavien@usz.ch
Stefan Breitenstein, stefan.breitenstein@usz.ch
Anfangs 2010 durften wir eine komplett Im Vergleich zu den beiden vorherigen über die Leberanatomie,
überarbeitete und ergänzte 3. Auflage Ausgaben haben wir für die neue Ausga-
unseres Buches über maligne Lebertumo- be bedeutende Änderungen vorgenom- Veränderungen der Leber-Histologie, Epi-
ren und deren aktuelle und neue Thera- men. Die aktuelle Ausgabe erscheint demiologie und Geschichte des hepatozel-
pieoptionen veröffentlichen. Es umfasst nun in Farbe und neuem Format. Alle lulären Karzinoms, cholangiozellulären Kar-
alle aktuellen Aspekte bösartiger Leber- Kapitel wurden kritisch überarbeitet und zinoms und kolorektalen Lebermetastasen,
tumoren und wurde unter Mitarbeit vieler aktualisiert. Zudem wurde das Buch sowie die neuesten operativen Strategien,
namhafter Experten aus allen Kontinenten mit sechzehn neuen Kapiteln ergänzt. Therapien und ökonomischen Aspekte in
verfasst. Zum Beispiel findet man neu die Kapitel der Leberchirurgie.
5
surg.ch
Als bedeutendste Ergänzung im aktuellen Notwendigkeit eines multidisziplinären
Buch wurden Richtlinien für das Thera- Ansatzes für die erfolgreiche Durchfüh-
pie-Management der häufigsten maligne rung von Therapien der malignen Leber-
Lebertumoren erarbeitet. So findet man tumoren.
strukturierte Guidelines zur Behandlung
des hepatozellulären Karzinoms, des Das Buch kann direkt beim Verlag „Wiley-
cholangiozellulären Karzinoms, des Gal- Blackwell“ oder offiziell im Buchhandel er-
lenblasenkarzinoms und der kolorektale worben werden.
Lebermetastasen, welche unter Berück-
sichtigung internationaler Standards ver-
fasst wurden. Damit wurde auf ein wich-
tiges Bedürfnis der Leserschaft der ersten
beiden Ausgaben eingegangen (1).
Das Buch ist in 6 Sektionen mit insgesamt
44 Kapiteln gegliedert. Diese 3. Ausgabe
unterstreicht durch die enge Zusammen-
arbeit von Fachleuten aus den verschie- Referenzen:
densten Subspezialitäten (Hepatologie, (1) Di Bisceglie A M. Book review. N Engl J Med
Onkologie, Chirurgie und Radiologie) die 2004;350,2:203.
Die chirurgische IMC
Beatrice Beck-Schimmer, beatrice.beck@usz.ch
In einer Klinik wird die perioperative Ver- die Idee der Nutzung der IMC als ‚step up sind - nach Eröffnung einer IMC Station
sorgung eines Patienten idealerweise unit’ für Patienten von der Normalstation in einem grossen medizinischen Bereich
an den Verlauf der Chirurgie und die Er- auf, und wurde entsprechend eingeführt. die Anzahl der Herzstillstände auf Normal-
krankung angepasst, und entsprechend Dabei wurden Patienten, deren Zustand station um 39% gesenkt werden (2). Eine
kann die Versorgungsqualität und -inten- sich im präoperativen oder weiteren post- neuere Arbeit, die retrospektiv Patienten
sität flexibel modifiziert werden. Während operativen Verlauf verschlechterte, von der IMC Station mit sogenannten ‚low risk’
noch vor einigen Jahren eine zweistufige der Normalstation auf die IMC verlegt. Patienten von Intensivstationen vergleicht,
Graduierung der Patientenbetreuung auf zeigt auf, dass sich die Patienten von den
Intensivstation oder Normalstation adä- Zwischenzeitlich hat sich die Nutzung der beiden Einheiten kaum unterscheiden.
quat war, hat sich dies mit der Folge zu- IMC in der unmittelbaren postoperativen
nehmend komplexer Eingriffe bei zum Teil Phase etabliert. Postoperativ kann somit Ein interessanter Diskussionspunkt ist der
erhöhter altersbedingter Polymorbidität von drei Behandlungsstufen ausgegangen Standort einer IMC. Hierbei gibt es zwei
der Patienten geändert: es entstand die werden: verschiedene Modelle mit unterschied-
Intermediate Care (IMC) Unit, die Über- lichen Argumentationspunkten. Einerseits
wachungsstation. Somit war eine weitere 1. Intensivtherapie findet sich die IMC innerhalb oder unmit
Stufe im Behandlungskonzept gegeben, 2. Therapie auf Intermediate Care Unit telbar neben einer Intensivstation, ande-
wodurch Normalstationen von ihrer gros- 3. Therapie im Aufwachraum, gefolgt rerseits ist die IMC einem entsprechenden
sen Last befreit, und die zum Teil inadä- von Behandlung auf Normalstation chirurgischen Bereich angegliedert, und
quaten Möglichkeiten der vorhandenen somit auch räumlich deutlich von der In-
Intensivstationen verbessert wurden. Obwohl bis heute randomisierte Studien tensivstation getrennt. Letztere Version
fehlen, die den direkten Nutzen und die bringt den Vorteil der Nähe der IMC zur
In den USA und Grossbritannien schaff- ökonomischen Vorteile einer IMC belegen, normalen Abteilung, zum Pflegepersonal
te man zunächst eine ‚step down unit’ für gibt es sehr gute Argumente für die Ein- und zu den Ärzten. Vor allem die dadurch
spezielle Patientengruppen nach grös- richtung vom IMC, wie beispielsweise die gewährleistete Kontinuität behandelnder
seren Eingriffen. Patienten konnten nach verbesserte postoperative Versorgung der Chirurg/Pflege ist für den Patienten we-
einer ersten postoperativen intensivmedi- Patienten im Sinne einer Qualitätssteige- sentlich. Entsprechend kann der Patient
zinischen Betreuung auf die IMC entlassen rung der medizinischen Versorgung (1). ohne grossen Aufwand bei Bedarf von
werden, bevor sie definitiv auf Normalstati- So konnte - wenn auch die Resultate ei- der Normalabteilung auf die IMC verlegt
on verlegt wurden. Gleichzeitig kam auch ner älteren Veröffentlichung zu entnehmen werden. Im Gegensatz dazu entfallen bei
6
surg.ch
IMC und der Intensivstation lassen sich nur
unscharfe Grenzen ziehen. Für beide Ein-
heiten gilt die nicht-invasive oder invasivÜ-
berwachung verschiedener Organsysteme
als Voraussetzung: HerzKreislauf (Blut-
druck, EKG), Lunge (Oxygenierung) und
Zerebrum (Wachheitszustand). Mes- sung
des pulmonalarteriellen Druckes sowie in-
trakranielles Druckmonitoring sind zwingend
auf der Intensivstation durchzuführen. Inwie-
weit Patienten auf IMC Stationen für kurze
Zeit beatmet werden, ist eine Frage, die je
nach Klinik geklärt werden muss, entspricht
jedoch eher nicht dem Standard.
Die personelle Ausstattung der IMC stellt
im Bereich der Pflege ein wesentliches
Merkmal zur Differenzierung zwischen
IMC- und Intensivtherapie. Während auf
Intensivstationen der Pflegeschlüssel von
1:1 bis 1:2 Pflegekraft/Patient liegt, beläuft
sich dies auf der IMC von 1:2 auf 1:3 je
nach Intensität der Überwachung.
Durch kritische Zuteilung der Patienten
bezüglich verbindlicher Aufnahme- und
Entlassungskriterien kann durch Vorhan-
Integration der IMC in die Intensivstation ungseinheit ist der Allgemeinzustand des densein einer dreigestuften postopera-
aufwändige Verlegungsberichte und der Patienten, erfasst über die American So- tiven Versorgungsform eine optimale Qua-
Verlust von Information wird reduziert. ciety of Anesthesiologists Physical Status lität und Effizienz angestrebt werden.
Ebenso ist die psychische Belastung des Klassifizierung (ASA), die Dringlichkeit
Pflegepersonals geringer mit der Arbeit des Eingriffs (Wahl-/Notfalleingriff) und die
auf einer ‚gemischten’ Station. Komplexität der geplanten Operation. Im
Team von Chirurgen, Anästhesisten und Literatur
In der Regel wird präoperativ festgelegt, Intensivmedizinern sollte vor dem Eingriff 1. Goldhill DR. Introducing the posoperative care
wo der Patient nach einem Eingriff betreut besprochen werden, wie sich die postope- team. British Medical Journal 1997; 314: 389.
wird. Dies ermöglicht ein individuelles rative Betreuung des Patienten gestalten 2. Franklin CM, Rackow EC, Mandani B, Nightigale
postoperatives Behandlungskonzept für wird. S, Burke S, Weil MH. Decreases
in mortality on a large urban medi-
jeden Patienten. Wichtig für die Zuordnung cal service by facilitating acces to critical
zur entsprechende postoperativen Betreu- Zwischen dem bettseitigen Monitoring der care. Arch of Internal Med 1988; 148:1403-05.
Erster Clinical Research Retreat
Ksenija Slankamenac, ksenija.slankamenac@usz.ch
Vom 19. – 21. November 2009 fand in Mai- ungen zur Klosterkirche Pfäfers mit der kussionen bezüglich Studiendesign und
enfeld der erste Clinical Research Retreat historischen Orgel und der Besuch der Biostatistik geführt werden. Ebenfalls
des chirurgischen Departements des Uni- Wellness Therme in Bad Ragaz vorgese- wurden durch die Anwesenheit von Prof.
versitätsSpitals Zürich (USZ) statt. In einer hen. Das wurde auch durch viele Teilneh- Bossuyt viele Probleme bei aktuellen Pro-
ungezwungenen Atmosphäre, fern ab vom mer begeistert genutzt. Unsere Unterkunft, jekten gelöst und neue Ansätze gefunden.
klinischen Alltag, stellten sich die verschie- Swiss Heidi Hotel, war nicht nur als Aus- Am Ende des Retreats zeigte Frau Dr.
densten chirurgischen Kliniken vor, mit ihren gangspunkt für die Ausflüge eine hervor- Gabriella Senti, Leiterin des Zentrums
aktuellsten klinischen Forschungsprojekten, ragende Wahl, sondern überzeugte auch für klinische Forschung (ZKF) am Uni-
in kurzen und interessanten Vorträgen. durch sein modernes Interieur, kompe- versitätsSpital Zürich, in ihrem Vortrag
Die anschliessen-den regen Diskussionen tente und freundliche Mitarbeiter und die die Möglichkeiten und Grenzen der Un-
zeigten das interdisziplinäre Interesse kulinarischen Höhepunkte. terstützung klinischer Studien durch das
und verbanden die Kliniken bei anschlies- Spezielle fachliche Unterstützung er- ZKF auf.
sendem Mittag- und Abendessen in weiteren hielten wir durch Prof. Patrick M. M. Durch die rege und erfolgreiche Teilnah-
fachlichen aber auch sozialen Kontakten, Bossuyt, Departementsvorsteher der kli- me aller Mitglieder der chirurgischen Dis-
sodass der gesellschaftliche Teil während nischen Epidemiologie und Biostatistik ziplinen des UniversitätsSpitals Zürich
des Retreats nicht zu kurz kam. Während der Universität Amsterdam. Durch seine wurde entschieden, diesen Retreat auch
des freien Nachmittags waren Wander- Expertise konnten viele interessante Dis- 2010 wieder durchzuführen.
7
surg.ch
European Surgical Association, XVI Meeting -
April 17-18th, 2009
Es ist uns eine Freude Ihnen hier unsere in einer jeweiligen kurzen Zusammenfas- den in der November- Ausgabe 2009 von
drei Beiträge der letztjährigen ESA 2009 sung vorzustellen. Die drei Beiträge wur- Annals of Surgery publiziert.
Assessment of Hepatic Steatosis by Expert Pathologists.
The End of a Gold Standard
Ashraf M. El-Badry H. Osman, ashraf.osman@usz.ch
Liver steatosis represents a major risk sections. Inter-observer agreement and (Spearman rank correlation coefficients:
for postoperative complication after liver correlation between the pathologists’ and 0.22, 0.82, 0.28 and 0.38). Therefore, we
surgery and transplantation. Currently, computerized assessment were evalua- concluded that quantification of hepatic
the gold standard of quantification of he- ted. Poor agreement among pathologists steatosis in histological sections is stron-
patic steatosis is microscopic evaluation with an intra class coefficient of 0.57 was gly observer-dependent, not reproducible,
by pathologists, although consistency in found regarding the assessment of total and does not correlate with a compute-
such assessment remains unclear. Com- steatosis, (ICC > 0.7 indicates accept- rized assessment. Current standards of
puterized image analysis is an alternative able agreement). Pathologists’ estimation assessment, previously published data
method for objective assessment of the of micro- and macrosteatosis disclosed and the clinical relevance of hepatic ste-
degree of hepatic steatosis. High reso- also poor correlation (ICC: 0.22, 0.55, atosis for liver surgery and transplantation
lution images of hematoxylin and eosin respec tively). Inconsistent assessment must be reevaluaized.
stained liver sections from 46 consecutive of histological features of steatohepatitis
patients, initially diagnosed with liver stea- (lobular inflammation, portal inflammation,
tosis, were blindly assessed by four esta- hepato cyte ballooning and Mallory hy-
blished expert pathologists from different aline) was documented. Poor conformity
institutions. Computerized analysis was was also shown between a computerized (El-Badry AM, Breitenstein S, Clavien PA et al. Ann
carried out simultaneously on the same quantification and ratings of 3 pathologists Surg. 2009;250(5):691-7)
Entwicklung und Validierung eines „Prediction Score“ für die
akute Niereninsuffizienz nach leberchirurgischen Eingriffen
Ksenija Slankamenac, ksenija.slankamenac@usz.ch
Die post-operative akute Niereninsuffizi- nen Erkrankungen hatten. Davon entwi- Mit der Entwicklungs-Population entwi-
enz nach grossen chirurgischen Eingrif- ckelten 86 Patienten (15.1%) eine post- ckelten wir den Prediction Score. Hierfür
fen ist mit einem Anstieg der Morbidität, operative akute Niereninsuffizienz (ANI). wählten wir sieben rein prä-operative Prä-
Mortalität und Kosten eng verbunden. Aus Unter den Patienten mit einer post-opera- diktoren (kardio-vaskuläre Erkrankungen,
diesen Gründen ist eine frühzeitige Iden- tiven ANI war die Mortalität (23.2%) signi- chronische Niereninsuffizienz, Diabetes
tifikation der Risikopatienten von grösster fikant höher (p
surg.ch
Die schwächsten Prädiktoren waren das diction Score zu vereinfachen entwi- Zusammenfassend bieten sowohl das
weibliche Geschlecht (1 Punkt) und der ckelten wir mittels einer schrittweisen volle als auch das reduzierte Model eine
erhöhte prä-operative Bilirubin-Wert (1 rückwärts Regressionsanalyse ein redu- genau Vorhersage des Risikos zur Ent-
Punkt). Der Prediction Score wurde mit ziertes Model (0 bis 7 Punkte) mit den vier wicklung einer post-operativen ANI nach
den restlichen 1/3 der Studienpopulati- stärksten Prädiktoren (kardio-vaskuläre Leberresektion. Die Anwendung dieses
on (Validation-Population) validiert, da- Erkrankungen, chronische Niereninsuf- Prediction Scores erlaubt eine frühe Er-
bei zeigte der Hosmer-Leme-show Test fizienz, Diabetes mellitus, präoperativ kennung der Risikopatienten und damit
(p=0.98) eine gute Übereinstimmung des erhöhter ALT Wert). Auch das reduzierte frühzeitige nephro-protektive periopera-
vorhersagbaren (11.5%) zum beobachte- Model wurde ebenfalls validiert und tive Interventionen.
ten Risiko (14.8%). zeigte im Hosmer-Leme-show Test eine (Slankamenac K, Breitenstein S, Clavien PA et al.,
Um die klinische Anwendbarkeit des Pre- gute Kalibirerung des Models (p=0.75). Ann Surg. 2009;250:720-8)
One Hour Hypothermic Oxygenated Perfusion (HOPE) protects
nonviable Liver Allografts donated after cardiac Death
Olivier de Rougemont , olivier.derougemont@rsv-gnw.ch
In den letzten Jahren besteht weltweit Ziel unserer jetzigen Arbeit war es, den pro- lysiert. In einem zweiten Schritt wurden
ein dramatischer und gleichzeitig zu- tektiven Effekt in einem klinisch relevanten Überlebensversuche durchgeführt.
nehmender Organmangel. Um diesem Grosstiermodel (Schwein) zu untersuchen, Lebern der DCD-Gruppe zeigten hohe
Notstand zu begegnen versucht man zu- bevor diese Therapie beim Menschen An- Transaminasenwerte, keinen Gallefluss
sätzliche Spender zu identifizieren. Als wendung finden kann. sowie histologisch eine diffuse Hepato-
potentielle Spender kommen daher unter Schweinelebern wurden hierzu 60 Minu- zytennekrose. Weiterhin bestanden eine
anderem Patienten mit Kreislaufstillstand in ten nach Herzstillstand entnommen. Es erhöhte Plättchenaggregation und eine
Betracht (sogenannte DCD-spender: dona- wurden danach zwei Studiengruppen ge- ausgeprägte Depletion des ATP- und Glu-
tion after cardiac death). Hochrechnungen bildet. Zum einen wurden Lebern 7 Stun- tathiongehalts des Lebergewebes. Es kam
ergaben diesbezüglich, dass solche Spen- den statisch und kalt in Celsior gelagert zum Leberversagen und Tod aller Tiere
der die Anzahl aller verfügbaren Organe (DCD Gruppe). In einer zweiten Gruppe dieser Gruppe innerhalb von 6 Stunden.
um bis zu 20% erhöhen könnten. Bisher ist wurde nach identischer Entnahme und Im Gegensatz dazu fand sich in der HOPE-
deren Verwendung jedoch im Bereich der Lagerungsperiode in der letzten Stunde Gruppe eine Erholung der Leberfunktion
Lebertransplantation stark limitiert durch der Konservierung eine 1-stündige Ma- sowie eine deutliche Verringerung des Ge-
den ausgeprägten ischämischen Schaden. schinenperfusion (HOPE) durchgeführt. webeschadens. Darüber hinaus konnten
Methoden zur Optimierung sind deshalb Anschließend wurde in beiden Gruppen alle Tiere dieser Gruppe extubiert werden.
von großem klinischem Interesse. eine orthotope Lebertransplantation durch- Dies ist die erste Grosstierstudie, die einen
Unsere Arbeitsgruppe zeigte in früheren geführt. In einem ersten Schritt wurden die Schutz schwerst ischämisch-beschädigter
Arbeiten am Rattenmodell, dass eine hy- Tiere während 6 Stunden nach Reperfusi- Lebern mittels kalter oxygenierten Maschi-
potherme oxigenierte Perfusion (HOPE) on in Narkose gehalten. Das Ausmaß des nenperfusion zeigt.
am Ende einer kalten Lagerung schwer be- Gewebeschadens (Transaminasen, ATP,
schädigte DCD-Lebern bezüglich Reperfu- Glutathion, Histologie) und die Leberfunk- De Rougemont O, Clavien PA, Dutkowski P et al.;
sionsschaden und Funktion schützt. tion (Gallenfluss, Gerinnung) wurden ana- Ann Surg. 2009;250:674-83)
Etablierung eines Kleintier-MRI für die Forschung
Rolf Graf, rolf.graf@usz.ch
Die hoch spezialisierte intra-vitale Bildge- co-biliären Chirurgie sein könnten. Es wur- neben musste ein geeigneter Stand-
bung macht vor der Grundlagenforschung de deshalb ein eigenes Projekt Kleintier- ort gefunden werden, der einen leich-
nicht halt. Vor einigen Jahren wurde uns MRI in Angriff genommen. Als erstes mus- ten Zugang zu den Tieren erlaubt, aber
bewusst, dass die diagnostischen und ste die Finanzierung gesichert werden, vor allem auch den Sicherheitsanfor-
analytischen Möglichkeiten der Darstel- was einerseits mit einem ‚matching’ Grant derungen genügte. Letztere wurden in
lung von inneren Organen auch eine vom Schweizerischen Nationalfonds er- Zusammenarbeit mit dem technischen
grosse Chance für die Forschungsbemü- reicht wurde, andererseits mit der Finan- Dienst, dem kantonalen Baudepartement
hungen im Bereich der hepato-pancreati- zierung durch den Einrichtungskredit. Da- und einer externen Firma gewährleistet.
9surg.ch
Der Umbau der zur Installation des MRI unterstützen.
notwendigen Räume begann im Novem- Mit der Etablierung dieses Systems hof-
ber 2008 im Biologischen Zentrallabor. fen wir einen Beitrag zur Verbesserung
Das MRI wurde Ende Januar 2009 gelie- des Forschungsumfeldes beigetragen zu
fert, installiert und nach einigen Nachbes- haben, was nicht nur uns, sondern auch
serungen konnte das System im März in allen anderen interessierten Arbeitsgrup-
Betrieb genommen werden. Inzwischen pen zugute kommen soll.
wird das Kleintier-MRI rege benutzt. Für
uns interessant ist die Volumetrie der
Leber nach einer Resektion zur Unter-
suchung der Regeneration. Da das MRI
für das Tier nicht belastend ist, können
wir mehrere Messungen am gleichen Tier
über eine bestimmte Beobachtungsperio- suchungen benutzt. Andere Forschungs-
de vornehmen. Dies hat den Vorteil, dass gruppen sind z.B. an Schädigungen des
man repetitive Messdaten vom gleichen Gehirns interessiert. Das Gerät steht allen
Tier erhält und damit auch Tiere sparen Forschungsgruppen am USZ zur Verfü-
kann. Neben unserem Fokus in der Le- gung, die mit einem kleinen Beitrag zur
ber, wird das MRI auch für andere Unter- Deckung der Betriebskosten das Gerät
IVIS (In Vivo Imaging System)
Christian E. Oberkofler, christian.oberkofler@usz.ch
Die komplexen Vorgänge der Tumorent- hier aufgeführt ist ein Xenograft Modell, und das Wachstum der Lebermetasta-
stehung und Ausbreitung (Metastasie- bei welchem wir humane fluoreszierende sen anhand der Signalintensität messen.
rung) sind trotz jahrelanger intensiver Kolonkarzinomzellen über die Portalvene Die Zunahme des Tumorwachstums ist in
Forschung noch nicht aufgeklärt. Die Be- in die Leber von Nacktmäusen inokulieren Abb. B deutlich zu erkennen.
obachtung des Tumorwachstums und die
Auswirkung möglicher therapeutischer
Substanzen auf den Tumor sind in der
Tumorforschung von entscheidender
Bedeutung. Das „In Vivo Biolumines-
cent Imaging“ erlaubt ein nicht invasives
Messen des Tumorwachstums und der
Metastasen im Tiermodell. Fluoreszieren-
de Tumorzellen werden dabei von einer
hochauflösenden Photokamera detek-
tiert und in ein Lichtsignal umgewandelt.
Die Intensität des Signals entspricht der
Anzahl der lebenden Tumorzellen und
korreliert mit der Grösse und Ausbreitung
des Tumors. Den Tieren werden subkutan
oder auch in ein Organ fluoreszierende
Tumorzellen injiziert und anschliessend A: 3 Tage nach Inokulation von humanen Ko- B: 10 Tage nach Inokulation.
lonkarzonimzellen in die Portalvene von Nude-
mit dem IVIS zu beliebigen Zeitpunkten
mäusen.
untersucht. So können dieselben Tiere
wiederholten Messungen unterzogen und
Tiere dadurch gespart werden. Das Ziel
dieser experimentellen in vivo Studien
ist es, ein profunderes Wissen und Auf-
schluss über das Tumorwachstum und der
Metastasen zu erlangen. Zudem können
Auswirkungen neuer therapeutischer Sub-
stanzen auf den Tumor und das Tier gete-
stet und genauestens untersucht werden.
In unserem Labor nützen wir das IVIS zur
Erforschung und Therapie von Tumoren D: Mausleber mit ausgedehnten Metastasen
bzw. Metastasen in der Leber. Als Beispiel C: normale Mausleber. 10 Tage nach Tumorzellinokulation.
10surg.ch
Erkenntnisse aus der klinischen Forschung
Unterschiedliche Mor- Das Spitalvolumen Risikofaktoren für die
talität bei stationären beeinflusst das Aus- Entstehung einer Pan-
chirurgischen Eingrif- mass der Operation kreasfistel nach dista-
fen für Schilddrüsen- ler Pankreatektomie:
karzinome Konsekutive Analyse
von 100 Patienten
Ghaferi AA. et al haben an 84‘730 Patienten Die Gruppe von Lifante JC. et al untersuchte In einer retrospektiven Studie untersuchte
die Inzidenz der Morbidität und Mortalität 20‘140 Thyreoidektomien, davon 4006 Ope- Yoshioka R. et al. die Morbidität und Mor-
untersucht. Hierfür wurden die Spitäler in rationen aufgrund eines Karzinoms, von talität anhand 100 konsekutiver Patienten
fünf Gruppen anhand der Mortalitätsrate 1999-2004. Die Untersuchung zeigte, dass von 2001-2009, welche eine distale Pan-
(sehr tiefe bis sehr hohe Mortalität) einge- das Risiko einer unilateralen Thyreoidekto- kreatektomie erhielten. Die post-operative
teilt. Die Mortalität variierte zwischen 3.5- mie bei Schilddrüsenkarzinomen bei Spitä- Morbidität lag bei 65%, davon hatten 9%
6.9% in Spitälern mit sehr tiefer bis sehr ho- lern mit einem niedrigen Operationsvolumen eine schwerwiegende Komplikation (Grad
her Mortalität. Es konnte kein Unterschied (weniger als 10 Thyreoidektomie pro Jahr) IIIa und höher im Clavien-Dindo Score). Die
hinsichtlich der Inzidenz der gesamten um 2.46 (95%-Konfidenz-Intervall (KI): 1.63- Pankreasfistel trat in 50% der Patienten auf,
(24.6% vs. 26.9%) oder schwerwiegenden 3.71) und bei mittlerem Operationsvolumen wobei diese in 23% auch klinisch relevant
(18.2% vs. 16.2%) post-operativen Kompli- (10-99 Thyreoidektomie pro Jahr) um 1.56 erschien. Die Autoren ermittelten in der sta-
kationen zwischen den Spitälern mit sehr (95%-KI: 1.27-1.92) erhöht ist gegenüber tistischen Analyse drei unabhängige Risiko-
tiefer und sehr hoher Mortalität nachgewie- Spitälern mit einem hohen Volumen von faktoren, welche die post-operative Pankre-
sen werden. Jedoch eine beinahe zweifach über 100 Thyreoidektomien pro Jahr. Zu- asfistel begünstigten: Patienten jünger als
erhöhte Mortalität in Spitälern mit sehr ho- sammenfassend konnte eine signifikante 65 Jahre (OR 2.96, 95% Konfidenz-Intervall
her Mortalität bei Auftreten von schwerwie- Beziehung zwischen dem Spitalvolumen (KI): 1.01-8.69, p=0.049), nicht-ligierter Duc-
genden Komplikationen (21.4% vs. 12.5%, und der Entscheidung zu einer bilateralen tus pancreaticus (OR 4.93, 95%-KI:1.28-
psurg.ch
Neues aus unserer Klinik
Es freut uns Ihnen mit- Wir gratulieren Dr. med. GEORG-FRIEDRICH-GÖTZ-PREIS 2009
teilen zu dürfen, dass PD Daniel Steinemann, Ober-
Dr. Markus K. Müller per arzt i.V. zur Wahl zum „Tea-
Anfang Juni 2010 zum cher of the Year 2009“. Dr.
Chefarzt der chirurgischen Steinemann ist seit Juli
Klinik des Kantonsspitals 2009 Oberarzt i.V. und ar-
Frauenfeld gewählt wur- beitet bereits seit 2007 in
de. Dr. Müller ist seit 2009 unserer Klinik.
Leitender Arzt, zuvor war er seit 2003 als
Oberarzt an unserer Klinik tätig. Wissen-
schaftlich und im Rahmen seiner Lehrtätig-
Uns freut:
keit wird er auch in Zukunft unserer Klinik
weiterhin verbunden bleiben. Wir gratulie-
ren Herrn PD Dr. med. Markus K. Müller
zu dieser Berufung und neuen Herausfor-
derung. Gleichzeitig danken wir ihm ganz Am 22. Oktober 2009 wurde Dr. med.
herzlich für seinen grossen Einsatz in den Mickael Lesurtel der Georg-Friedrich-
letzten Jahren. Er hat wesentlich beim Auf- Götz-Preis der Universität Zürich verliehen.
bau der Klinik mitgearbeitet und auch zu Dieser Preis zeichnet junge Forscher für
deren Erfolg beigetragen. aussergewöhnliche und innovative For-
Wir gratulieren Dr. med. Olivier de schung aus, welche an der Universität Zü-
Rougemont und PD Dr. med. Philipp rich durchgeführt wurde. Die Idee einer Stif-
Dutkowski für den ersten Preis des Swiss tung entstand, nachdem Georg Friedrich
Transplant Research Awards für den wis- Götz, ein Unternehmer aus Frankfurt/M,
Dr. Mickael Lesurtel er-
senschaftlichen Beitrag „One Hour Hypo- mehrere Male erfolgreich in Zürich operiert
hielt Ende Februar 2010
thermic Oxygenated Perfusion (HOPE) wurde. Die Stiftung wurde schliesslich 1969
die Förderungsprofessur
protects nonviable Liver Allografts donated gegründet.
vom Schweizer National-
after cardiac Death“, welcher im Rahmen Dr. Lesurtel wurde für seine Arbeit über
fonds (SNF). Diese Förde-
des jährlichen Kongresses der Schweize- einen neuen Mechanismus in der Leberre-
rungsprofessur ermöglicht
rischen Nationalen Stiftung für Organspen- generation ausgezeichnet, welche im La-
neben der klinischen Tä-
de und Transplantation in Interlaken an die bor von Prof. Clavien durchgeführt wurde.
tigkeit 50% der Zeit in For-
beste wissenschaftliche Arbeit 2010 verlie- Er konnte zeigen, dass das in Blutplättchen
schungsprojekte zu investieren. Die finan-
hen wurde. enthaltene Serotonin eine entscheidende
zielle Unterstützung dauert vier Jahre und
erlaubt den Aufbau eines eigenen Teams. Rolle in der Initiierung der Leberregenera-
Dr. Lesurtel ist der erste Chirurg, welcher tion spielt. Diese Erkenntnis, welche einem
diese Unterstützung erhält. Er wird damit seit langer Zeit bekannten Molekül eine
Es freut uns Ihnen mittei-
an einem Projekt über reversible Pfort- neue Funktion hinzufügte, wurde in der
len zu dürfen, dass Prof.
aderembolisationen bei Leberchirurgie Zeitschrift „Science“ publiziert (1). Die Er-
Dr. med. Markus Weber
und -transplantation arbeiten. Wir wün- kenntnis über Blutplättchen und Serotonin
per Oktober 2010 zum
schen Dr. Lesurtel viel Glück bei der be- während der Leberregeneration, trägt zum
Chefarzt der chirurgischen
vorstehenden Forschungsarbeit und gratu- besseren Verständnis der Mechanismen in
Klinik im Stadtspital Triemli
lieren ihm zur Förderungsprofessur. der Leberregeneration bei. Möglicherweise
gewählt wurde. Prof. Weber
öffnet sie auch Türen für neue Behand-
war über 15 Jahre unserer
lungsmethoden für Patienten, bei welchen
Klinik und dem UniversitätsSpital Zürich
grosse Leberresektionen indiziert sind.
treu. Seit April 2009 war er als Chefarzt
Der Georg-Friedrich-Götz-Preis 2009 wird
Dr. Ashraf M. El-Badry H. der chirurgischen Klinik des Kantonsspi-
geteilt mit Dr. rer. nat. Mathias Florian Hei-
Osman wurde per 1. Ok- tals Schaffhausen tätig. Wir gratulieren
kenwälder vom Institut der Neuropathologie
tober 2009 als HPB-Fel- Prof. Weber für seine neue Berufung und
für seine Arbeit über “Molekulare und zel-
low gewählt und ergänzt Herausforderung und wünschen ihm auf
luläre Mechanismen der Prionenvermeh-
das HPB- und Transplan- seinem beruflichen und privaten Weg alles
rung”.
tationsteam. Dr. Osman Gute.
absolvierte sein Medizin- (1) Lesurtel et al. Science 2006; 312(5770):
studium an der Sohag 104-7.
Universität in Ägypten. Anschliessend
absolvierte er seine Assistenzzeit in der
Chirurgie am Sohag Universitätsspital und
erlangte nach 6-jähriger Ausbildung den
Facharzt in Allgemeiner Chirurgie. Im Mai
2004 wechselte Dr. Osman an unsere Kli-
nik und arbeitete als Research Fellow im
Labor. Er untersuchte die Rolle von Stea-
tose bei Leberischämie und mögliche the- Der 2007 erschienene Atlas of Upper Gas-
rapeutische Ansätze. Während dieser Zeit trointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary
erhielt er ebenfalls den Doktor der Medizin Surgery wurde ins Russische übersetzt. Es
von der medizinischen Fakultät der Uni- freut uns, dass nun eine grössere Leser-
versität Zürich. Wir wünschen Dr. Osman- gruppe Zugang zum Atlas mit 950 lehr-
alles Gute in seiner neuen Tätigkeit. reichen Bildern hat.
12surg.ch
Workshop in Biostatistik und klinischen Studien
Ksenija Slankamenac, ksenija.slankamenac@usz.ch
Christian E. Oberkofler, christian.oberkofler@usz.ch
Dimitri A. Raptis, dimitri.raptis@usz.ch
Mitte November 2009 haben wir zum er- wissenschaftliche Vorträge zur internatio-
sten Mal einen Workshop in Biostatistik nalen Studienregistrierungen, korrekten
und klinischen Studien für die Weiter- und effizienten Online-Literatursuche, Er-
bildung unserer Assistenzärzte/-innen stellung von Datenbanken mit anschlies-
durchgeführt. Die Organisatoren waren sender Übung in Excel und Access, zum
Christian E. Oberkofler, Dimitri A. Raptis Studiendesign und zur Biostatistik mit
und Ksenija Slankamenac. Die wissen- anschliessenden Übungen und Einführ-
schaftlichen Beiträge wurden von Dimitri ung ins SPSS. Am Ende durften wir einen
A. Raptis, abgeschlossener Master in spannenden und informativen Vortrag von
Health Care Research Methods an der PD Dr. R. Graf zur korrekten Erstellung
London Queen Mary’s School of Medicine eines medizinischen Manuskriptes ge-
and Dentistry, und Ksenija Slankamenac, niessen.
in Ausbildung im PhD für klinische Epide- anschliessende rege Diskussion zeigte
miologie und Biostatistik an der Universi- die Wichtigkeit und Notwendigkeit eines Zusammenfassend kann man von einem
tät von Amsterdam, präsentiert. solchen informativen Vortrages sehr erfolgreichen, spannenden und lehrrei-
Der Workshop wurde über 2 Tage an klar auf. Im weiteren Verlauf folgten chen Wochenende sprechen, sodass
einem Wochenende durchgeführt. Die wir diesen Workshop in Biostatistik und
maximale Teilnahme war aus organisa- klinischen Studien auch für das Jahr
torischen Gründen auf acht Teilnehmer 2010 planen. Ziel für 2010 ist es, die
beschränkt. Jeder Teilnehmer erhielt ein Teilnehmerzahl auf maximal 15 Per-
zusammenfassendes Handout zu allen sonen zu vergrössern und auch externen
Vorträgen. Assistenzärzten/-innen die Teilnahme da-
In einem ersten Vortrag präsentierte uns ran zu ermöglichen. Wir werden die näch-
Frau Prof. Dr. med. B. Beck-Schimmer, sten Kursdaten auf unserer Webseite
ehemalige Präsidentin und aktuelle Vize- http://www.dataandstats.com rechtzeitig
präsidentin der Ethikkommission für die veröffentlichen. Zudem wird für den näch-
operativen Fächer im Kanton Zürich, den sten Workshop eine Online-Registrierung
korrekten Weg für einen Ethikantrag. Die über diese Webseite möglich sein.
Unsere Publikationen
September 2009- März 2010
Quality Assessment in Surgery: Current and future trends in liver Finding the right position: A three-
Riding a Lame Horse. transplantation in Europe. year, single-center experience with
Daniel D, Hahnloser D, Clavien PA. Dutkowski P, De Rougemont O, the „self-locating“ catheter.
Ann Surg. 2010 Mar 10 Müllhaupt B, Clavien PA. Bergamin B, Senn O, Corsenca A,
Gastroenterology. 2010 Mar; Dutkowski P, Weber M, Wüthrich RP,
138(3):802-9 Segerer S, Pechula Thut M.
Value of combined 6-[(18)F]fluoro- Perit Dial Int. 2010 Mar 12.
dihydroxyphenylalanine PET/CT for
imaging of neuroendocrine tumours. Circulating tumor cells in gastrointe- Biological modulation of liver
Schiesser M, Veit-Haibach P, Muller stinal malignancies: current tech- ischemia-reperfusion injury.
MK, Weber M, Bauerfeind P, Hany T, niques and clinical implications. de Rougemont O, Dutkowski P,
Clavien PA. Lurje G, Schiesser M, Claudius A, Clavien PA.
Br J Surg. 2010 Mar 11 Schneider PM. Curr Opin Organ Transplant. 2010
J Oncol.;2010:392652 Feb 1
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