ENDOMETRIOSE AKTUELL - WISSENSWERTES FÜR BETROFFENE - wissenswertes für betroffene

ENDOMETRIOSE AKTUELL -
WISSENSWERTES FÜR
BETROFFENE
EVA&ENDOMARCH 2021
LITERATURANGABEN: ESHRE-GUIDELINES 2014, DGGG, ÖGGG, SGGG-LEITLINIE 2018,
A. EBERT: ENDOMETRIOSE 5.AUFLAGE, UPTODATE - TREATMENT OF PELVIC PAIN,
LEYENDECKER G., WILDT L. A NEW CONCEPT OF ENDOMETRIOSIS AND ADENOMYOSIS 2011

WAS IST
ENDOMETRIOSE?

-   Endometriose ist eine Erkrankung
    der Gebärmutter, charakterisiert
    durch das Vorkommen
    schleimhautartiger Zellverbände
    außerhalb der Gebärmutterhöhle

-   Endometriose ist eine gutartige,
    hormonabhängige Erkrankung,
    die Entzündungen, Schmerzen,
    Blutungsstörungen und Infertilität
    verursachen kann

WER HAT
ENDOMETRIOSE?

ENDOMETRIOSE IST EINE
VOLKSKRANKHEIT!

-   betroffen sind weltweit ca 10%
    der Frauen im reproduktiven
    Alter

-   bei Patientinnen mit chronischen
    Unterbauchschmerzen bis zu
    70%

-   bei Patientinnen mit Anomalien
    des Genitaltrakts bis zu 40%

-   bei unfruchtbaren Frauen bis zu
    50%

-   0,05-1,93% der Adoleszentinnen
    Haas et al 2012

-   2,5% der postmenopausalen
    Frauen

-   auch Männer sind betroffen

AUSWIRKUNGEN AUF DEN ALLTAG
BETROFFENER

-   langer Leidensweg bis
    Diagnosenstellung oft erst 10
    Jahre und 3 Ärzte nach
    Auftreten erster Symptome

-   lange und aufwendige
    Therapien (mehrfache
    Operationen, medikamentöse
    Dauertherapie)

-   Ausfall am Arbeitsplatz,
    Erwerbsunfähigkeit

-   Unverständnis bei Freunden,
    Partner, Kollegen, Ärzten -
    Isolation, Rückzug, depressive
    Verstimmung

WIE WIRD DIE DIAGNOSE GESTELLT?
WIE LÄUFT DAS ERSTGESPRÄCH AB?
WAS PASSIERT DANACH?

-   ausführliche Anamnese, Patientin erzählen
    lassen, ggf. mit gezielten Fragen Struktur
    ins Gespräch bringen

-   Untersuchung (Inspektion,
    Tastuntersuchung, Vaginalschall,
    Nierensonographie, Harnbefund)

-   ggf ergänzende Verfahren
    MRT, Cystoskopie, Coloskopie, Abklärung
    hinsichtlich Darmerkrankungen,
    Unverträglichkeiten,

-   Besprechen der erhobenen Befunde

-   bei V.a. Endometriose Planung der
    weiteren Schritte
    Behandlungsplan bedeutet Sicherheit!

-   Kontrolltermin vereinbaren und Möglichkeit
    der kurzfristigen Kontaktaufnahme für
    allfällige Fragen anbieten - Patientinnen
    benötigen Bedenkzeit

-   Zusammenarbeit mit dem betreuenden
    Frauenarzt

WIE ENTSTEHT
ENDOMETRIOSE?

HISTORISCHES

-    Zölom-Metaplasie- Theorie
    nach Meyer 1919 - Verwandlung
    normaler Zellen des Bauchfells
    in ektope Endometriumzellen
    hervorgerufen durch hormonelle
    oder immunologische Faktoren

-   Transplantationstheorie nach
    Sampson 1927 - diese besagt,
    dass durch retrograde
    Menstruation
    Endometriumzellen durch die
    Eileiter in die Bauchhöhle
    gelangen und sich dort zu
    Endometriose entwickeln

-   lymphatische/vaskuläre
    benigne
    Metastasierungstheorie nach
    Halban 1925 und Sampson
    1927 - Endometrium wird über
    die Lymph- oder Blutgefäße aus
    der Gebärmutter in den Körper
    verschleppt

AKTUELLES KONZEPT -
TISSUE INJURY AND REPAIR
LEYENDECKER ET AL 2009

-   1. Aufbau der Gebärmutter (Uterus)

-   Schleimhaut (Endometrium) besteht
    aus Stratum functionale - wird mit
    der Regelblutung abgestoßen und
    Stratum basale - bleibt erhalten und
    bildet im nächsten Zyklus ein neues
    Stratum functionale,

-   endo-myometrane Junktionszone -
    Verbindung zwischen Endometrium
    und Myometrium

-   Muskelschicht (Myometrium) -
    dreischichtig

-   Bauchfellüberzug - (Perimetrium)

-   2. Funktion der Gebärmutter

-   zum Zwecke des gerichteten
    Spermientransportes und zur
    Externalisierung der abgestorbenen
    Endometriumzellen (=Menstruation)
    kontrahiert sich die Gebärmutter
    während des gesamten Zyklus;

TISSUE INJURY… -
GEWEBSVERLETZUNG

-   bei Endometriosepatientinnen
    bestehen eine erhöhte uterine
    Aktivität und ein stärkerer
    uteriner Druck wodurch

-   1. Verletzungen = Defekte der
    tieferen (basalen) Schicht des
    Endometriums und der JZ
    resultieren und

-   2. Zellen des vitalen basalen
    Endometriums über die Eileiter
    in die Bauchhöhle gelangen
    und das Bauchfell schädigen

…AND REPAIR - REPARATUR

-   durch die chronische
    Gewebsschädigung werden
    dauerhaft
    Regenerationsprozesse aktiviert,
    die am Ort der Verletzung neue
    Zellverbände, bestehend aus
    Schleimhaut - , Bindegewebs -
    und Muskelzellen bilden
    (tissue injury and repair)

-   da bei
    Endometriosepatientinnen durch
    die gesteigerte Aktivität die
    Gewebsschädigung kein Ende
    nimmt, kommt es zur
    überschießenden
    Zellproliferation mit Ausbildung
    von Endometriose-/
    Adenomyoseherden

-   die Folgen sind Schmerzen,
    Blutungsstörungen, Infertilität,
    Organdestruktion….

WELCHE
THERAPIEFORMEN
GIBT ES?

- Endometriose  ist eine chronische
  Erkrankung, die ein Langzeitkonzept
  erforderlich macht

- der Therapieansatz hängt von
  verschiedenen Faktoren ab, wie
  Beschwerdebild der Frau (Schmerzen,
  Blutungsstörungen,..)
  Kinderwunsch, Sterilität,
  Alter, Organdestruktionen

- esmedikamentöse
      gibt chirurgische und
                     Therapieansätze
  sowie weiterführend komplementäre
  Behandlungsverfahren

- die Kombination ist in vielen Fällen
  die effektivste Therapiestrategie

- eine Prävention oder Heilung sind
  noch nicht bekannt

- Ziele: möglichst lange
  Beschwerdefreiheit, Vermeidung/
  Behebung von Organdestruktionen,
  Verbesserung der Fertilität,
  Verbesserung der Lebensqualität

ENDOKRINE THERAPIE

-   für die Entstehung und den Fortbestand
    der Endometriose ist ein Östrogenstimulus
    erforderlich

-   dementsprechend führt ein
    Östrogenentzug zur Atrophie und zur
    bindegewebigen Umwandlung
    vorhandener Herde und verhindert eine
    Neubildung
    es kommt zur Abnahme der Uterusgröße
    und folglich zur Reduktion von Schmerzen
    und Blutungsstärke

-   derzeit eingesetzt werden als
    Erstlinientherapie
    Gestagenmonopräparate (Dienogest), als
    Zweitlinientherapie kombinierte orale
    Kontrazeptiva (off label use) und
    Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analoga
    mit addback

-   als wesentliches Prinzip einer effektiven
    Therapie gilt es Blutungsfreiheit
    (Amenorrhö) durch eine langfristige und
    ununterbrochene Therapie zu erreichen

-   o.g. Formen der Hormontherapie zeigen
    eine ähnliche Reduktion
    endometrioseassoziierter Beschwerden
    Takaesu et al 2016,
    sie unterscheiden sich jedoch im
    Nebenwirkungsprofil

-   Rezidivrate 5 Jahre nach Therapieende:
    50-75%

1. GESTAGENMONOTHERAPIE
AS

- werden bevorzugt eingesetzt
- viele verschiedene Substanzen
- tägliche
  Uhrzeit
           Einahme zur selben

- potentielle
  Wachstumsstimulierung der
     Endometriose durch Östrogen
     entfällt

- Nebenwirkungen    - abhängig von
  der jeweiligen Substanz und
     Dosierung: Zwischenblutungen,
     Gewichtszunahme, Akne,
     Haarausfall, Libidoverminderung,
     Antriebslosigkeit, depressive
     Verstimmung

- parenterale Applikationsformen:
  Hormonspirale (Levonorgestrel),
     Implanon (Etonogestrel),
     3-Monatsspritze (MPA, Vorsicht
     Knochendichte!)

AKTUELLES GESTAGEN DER WAHL - DIENOGEST

-   als einziges Gestagen (Nortestosteronderivat) für Endometriose zugelassen

-   am besten untersucht und in seiner Wirksamkeit durch Studien belegt (Takaesu et al 2016, Lee et al
    2018, Vercellini et al 2016))

-   mittlerweile auch kostengünstiger

-   Vorteil: stärkere antiproliferative und atrophisierende Wirkung am Endometrium als andere
    Gestagene, dadurch Reduktion der Durchbruchsblutungen, vermindertes Risiko einer
    transtubaren Dissemination von vitalen Endometriumzellen in die Bauchhöhle bzw. des
    Einwachsens ins Myometrium

-   Ovulationshemmung durch Verhinderung des LH- und FSH-Peak mittzyklisch

-   antiandrogen, neutral in Bezug auf Zucker- und Fettstoffwechsel und Wasserhaushalt

-   Vorsicht bei manifester Depression

2. KOMBINIERTE ORALE KONTRAZEPTIVA

-   Östrogen+Gestagen=Pille

-   Vorteil: es entfallen die potentiellen
    NW des Östrogenentzugs
    (Osteoporoserisiko, Hitzewallungen,
    depressive Verstimmung, Akne,..)

-   Nachteil:
    Thrombose-/Embolie-Risiko
    (30/100.000/Jahr)
    potentiel besteht weiterhin die
    östrogene Stimulation der
    Endometriose

-   deshalb Präparat mit niedrigem
    Östrogenanteil wählen (20-30mcg
    Ethinylestradiol) = Mikropille

-   Option: Vaginalring
    (15mcg EE+120mcg Etonogestrel/d)
    gleich effektiv in Schmerzlinderung
    wie KOK

-   zur Endometriosetherapie sollte
    jedes Präparat ohne Pause
    eingenommen werden (wichtig
    blutungsfrei!)

-   off label use

3. GNRH-ANALOGA

-   blockieren GnRH-Rezeptoren
    des Hypophysenvorderlappens,
    FSH- und LH-Sekretion versiegt,
    es kommt zum
    Hypoöstrogenismus

-   sehr effizient zur Reduktion von
    Schmerzen und
    Blutungsstörungen Brown et al 2014

-   schwere Nebenwirkungen:
    Abnahme der Knochendichte,
    Hitzewallungen, trockene
    Scheide, Schlafstörungen,
    Depressionen, Libidoverlust

-   deshalb zusätzlich add back
    Therapie (niedrig EE+Gestagen)

-   max. 12 Monate mit add back
    anwenden Wu et al 2014

NICHT HORMONELLE THERAPIE
- ANALGETIKA

-   NSAR (Diclofenac, Ibuprofen,
    Arcoxia,..) wirksamer als
    Paracetamol Marjoribanks et al. 2015

-   nicht-opioide Analgetika
    (Metamizol, Paracetamol,..)

-   schwache Opioide (Tramadol,
    Codein,..)

-   Antideppressiva (Sertralin,
    Citalopram, Venlafaxin,..)

-   Gabapentin bei
    Nervenschmerzen

-   psychologische Unterstützung
    bei Schmerzgedächtnis

OPERATIVE THERAPIE

-   indiziert bei Schmerzen, Organdestruktionen,
    Malignomausschluss, Sterilität

-   laparoskopische OP-Verfahren werden
    bevorzugt durchgeführt

-   enge Einbindung der Patientin in OP-Planung

-   grundsätzlich sollten eine komplette
    Entfernung aller Herde sowie eine
    Wiederherstellung der Organfunktionen
    angestrebt werden

-   Expertise des Operateurs essenziell - größter
    Risikofaktor ist der behandelnde Arzt!

-   interdisziplinäre Zusammenarbeit bei
    ausgedehnter Endometriose nötig

-   postoperativ sollte eine endokrine
    Rezidivprophylaxe über mind. 1 Jahr erfolgen

-   Rehabilitation nach ausgedehnten Eingriffen

-   eine Re-Laparoskopie ist nur bei
    Wiederauftreten medikamentös nicht
    beherrschbarer Schmerzen indiziert

KOMPLEMENTÄRE THERAPIEANSÄTZE

-   Akupunktur -
    in der TCM wird die Idee vertreten, dass
    ein natürlicher Fluss (Qi) durch den
    Körper fließt, Krankheit und Schmerz
    werden als Folge einer Unterbrechung
    dieses Flusses gesehen (Chong und Ren)
    Akupunktur soll diese Blockade auflösen
    es konnten schmerzstillende und
    entzündungshemmende Effekte
    nachgewiesen werden (Zhu et al., 2013)

-   TENS - transkutane elektrische
    Nervenstimulation
    Schmerzhemmung durch elektr.
    Nervenstimulation mit Freisetzung von
    Endorphinen,
    mehrfache Sitzungen nötig,
    signifikante Schmerzreduktion vor allem
    bei TIE mit Dyspareunie und Dyschezie
    (Mira et al., 2015)

-   Phytotherapeutika - zeigten bei
    Patientinnen mit prim. Dysmenorrhö eine
    äquivalente Wirksamkeit im Vergleich zu
    NSAR, Placebo, KOK hinsichtlich
    Schmerzreduktion

-   Manualtherapie /Bewegungstherapie

-   Psychotherapie - Kontakt herstellen

ERNÄHRUNG

- westliche  Essgewohnheiten,
  Alltagsstress,
  Umweltverschmutzung und der
  Einsatz von Pestiziden führt zur
  vermehrten Bildung von
  oxidativem Stress,
  dies führt zur Entstehung/
  Verschlechterung von
  Erkrankungen

- nachgewiesene  Verbesserung
  der Symptomatik sowie
  Minderung des Risikos zu
  erkranken durch Lebensmittel
  mit entzündungshemmenden
  und antioxidativen
  Eigenschaften

- unbehandeltes
  (Vit. A,C,E)
                   Obst und Gemüse

- Kalzium,  Zink, Selen Aufnahme in
  Form von Lebensmittel effektiver

- Vitamin D
- Omega 3 Fettsäuren
- Kurkuma

ENDOMETRIOSE
NACH LOKALISATION

ENDOMETRIOSE DER
GEBÄRMUTTER - ADENOMYOSE

-   starke Schmerzen während der
    Menstruation - Dysmenorrhö

-   starke, teils unregelmäßige
    Blutungen - Hypermenorrhö,
    Meno-Metrorrhagie

-   Schmerzen beim GV - Dyspareunie

-   Infertilität, höhere Rate an
    Fehlgeburten, Frühgeburten

-   ein Drittel der Betroffenen ist
    beschwerdefrei

-   Diagnose wird mittels
    Vaginalsonographie gestellt

-   Therapie: Hormonspirale, komb.
    orale Kontrazeptive, Gestagene
    Pontis et al 2014
    Excision fokaler od. zystischer
    Herde kann Blutungsstörungen,
    Schmerzen und Fertilität
    verbessern

OVARIELLE ENDOMETRIOSE

-   typische Beschwerden sind
    Dysmenörrhö, Chron. UB-
    Schmerzen, Infertilität

-   Diagnose durch Vaginalsonographie

-   OP nur bei Schmerzen und größer
    als 4 cm

-   alleinige hormonelle Therapie bringt
    keinen Erfolg, postoperativ dringend
    endokrine Rezidivprophylaxe! (KOK)

-   bei unerfülltem Kinderwunsch führt
    die erstmalige Zystenentfernung zu
    einer höheren spontanen SS-Rate
    (54 vs 17%)

-   jedoch vermindert jede
    Zystenentfernung die ovarielle
    Reserve und somit die Fertilität
    (AMH-Abfall bis zu 38%), daher
    Zurückhaltung bei Rezdiven!!

ENDOMETRIOSE DES BAUCHFELLS

- das Bauchfell (Peritoneum) kleidet
  die Bauchhöhle und das Becken
  aus

- Dysmenorrhö,   chronische
  Unterbauchschmerzen

- Diagnose  kann nur
  laparoskopisch gestellt werden

- bei Beschwerden zeitgleich
  operative Entfernung der
  Endometrioseherde (vorallem
  Besserung der Dysmenorrhö
  belegt)

- Ausdehnung     der Endometriose
  korreliert nicht mit Symptomatik

- durch  Excision einer minimalen
  bis milden peritonealen
  Endometriose Steigerung der
  spontanen SS-Rate

- postoperativ endokrine
  Rezidivprophylaxe!

ENDOMETRIOSE DES DARMS,
DES SEPTUM REKTOVAGINALE UND
DER SCHEIDE

-   Schmerzen beim Stuhlgang,
    (Dyschezie), Druckgefühl, Blähungen,
    Bauchkrämpfe, Diarrhö im Wechsel mit
    Obstipation, Schmerzen beim GV, selten
    zyklusabhängige Darmblutungen

-   Abklärung bzgl. chronisch entzündlicher
    Darmerkrankungen, Nahrungsmittel-
    Unverträglichkeiten (Zöliakie, Lactose-,
    Fruktose-Intoleranz,..)

-   Diagnose durch Palpation,
    Vaginalsonograpie, ev. MRT,
    Darmspiegelung

-   primär endokriner Therapieversuch mit
    engmaschigen Kontrollen inkl.
    Nierensonographie

-   operative Entfernung nur bei
    symptomatischer tief infiltrierender
    Endometriose, da erhebliche Morbidität
    und Komplikationsrate insbesondere
    bei Darmteilresektion

-   Darm-Rezidive in etwa 14%

-   postop. endokrine Rezidivtherapie!

ENDOMETRIOSE DER HARNBLASE
UND DES HARNLEITERS

-   mit ca. 2% selten

-   häufiges Harnlassen und Harndrang,
    Schmerzen beim Harnlassen (Dysurie),
    zyklische Blutbeimengungen
    (Hämaturie)

-   bei Stenose des Harnleiters durch
    Endometrioseknoten Gefahr der
    Stauungsniere mit Funktionsverlust!

-   Diagnose durch Vaginalschall,
    Sonographie der Niere und HL, ggf.
    Blasenspiegelung mit Biopsie

-   differentialdiagnostisch an interstitielle
    Cystitis, Rez. Harnwegsinfekte,
    Urethralsyndrom denken

-   operative Entfernung (LSK) der
    Blasenendometriose und der HL-
    Endometriose (Ureterolyse)

-   HL und Niere erholen sich in den
    meisten Fällen

-   postoperative endokrine
    Rezidivprophylaxe!

SELTENE LOKALISATIONEN

-   Nabelendometriose
    gekennzeichnet durch
    zyklisches Schwellung und
    seltener Blutungen,
    operative Entfernung

-   Endometriose des Zwerchfells,
    der Pleura, der Lunge
    gekennzeichnet durch
    zyklusabhängige thorakale
    Schmerzen, Kurzatmigkeit,
    Schmerzen rechte Schulter,
    Hämoptysen, Pneumothorax

-   primär endokrine Therapie, bei
    Versagen chirurg. Intervention
    durch Thoraxchirurgen

SPEZIELLE
SITUATIONEN BEI
ENDOMETRIOSE

INFERTILITÄT/STERILITÄT

-   bis zu 50% der Betroffenen sind von
    Infertilität/Sterilität betroffen

-   mögliche Ursachen:

-   Verwachsungen (Entzündung, OP)
    beeinträchtigen den
    Eiauffangmechanismus und -Transport

-   veränderte Peritonealflüssigkeit, die
    negative Auswirkungen auf Spermien,
    Eizelle und Eileiterfunktion haben

-   schlechte Eizellqualität, reduzierte
    ovarielle Reserve durch Endometriome,
    Adenomyose,

-   verminderte Empfänglichkeit der
    Gebärmutterschleimhaut und somit
    höhere Abortrate

-   Beeinträchtigung des gerichteten
    Spermientransport durch uterine
    Hyperperistaltik

-   Dyspareunie

INFERTILITÄT/STERILITÄT

-   Therapie

-   prim. OP oder IVF von vielen
    Faktoren abhängig
    (Schweregrad, Schmerzen, Alter,
    ovarielle Reserve, male factor,
    Eileiterdurchgängigkeit)

-   OP bei minimaler - milder
    Endometriose erhöht spontane
    SS-Rate, sowie SS-Rate nach IVF
    Marcoux et al; Opoien et al.

-   Vorgehen bei moderater -
    schwerer Endometriose wird
    kontrovers diskutiert, abhängig
    von Schmerzsymptomatik und
    Alter

-   Rezidivoperationen zur
    Fertilitätssteigerung sind
    abzulehnen

GEBURT UND ENDOMETRIOSE

-   junges Thema mit geringer
    wissenschaftlicher Datenlage

-   Spontangeburt bei Bauchfell- und
    ovarieller Endometriose sowie
    tiefinfiltrierender Endometriose und
    Endometriose des Sigma, Coecum,
    Dünndarm möglich

-   höheres Risiko für Komplikationen
    bei Sectio 39% vs Spontangeburt
    14% (Thomin et al. 2016)

-   bei Spontangeburten kein erhöhtes
    Risiko für Vaginalrisse nach
    Entfernung einer vag. Endometriose
    im Vergleich zum Gesamtkollektiv

-   bei Rektumendometriose kann
    keine Empfehlung bzgl
    Geburtsmodus abgegeben werden

-   höheres Risiko für Frühgeburt und
    vorzeitigen Blasensprung,
    Plazentationsstörungen, fetale
    Wachstumretardierung

WÜNSCHE, ANREGUNGEN,
BESCHWERDEN…

-   Aufklärung und Wissensvermittlung an Gesundheitspersonal durch Ausbildungskonzepte,
    Fortbildungen, soziale Medien, etc.

-   intensivere Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten, Schmerztherapeuten,
    Physiotherapeuten, Psychotherapeuten, Reproduktionsmedizinern - multimodale
    Therapiekonzepte

-   mehr monetäre Mittel für Wissenschaft und Forschung

-   Nachsorge und Rehabilitation - in Ö gibt es keine einzige auf Endometriose spezialisierte
    Rehaeinrichtung!

-   Früherkennung und Prävention!

WAS WÜNSCHEN
SIE SICH?

ANREGUNGEN UND IDEEN AN
ASTRID.SAUTNER@KLINIKUM-WEGR.AT

     Vielen Dank fürs Zuhören!