MEDIKAMENTE BEI CHRONISCHER POLYARTHRITIS MÉDICAMENTS CONTRE LES MALADIES RHUMATISMALES INFLAMMATOIRES - Schweizerische Polyarthritiker Vereinigung
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SPV / ASP-info
Nr. 156
Juni / Juin / Giugno 2020
Schweizerische Polyarthritiker-Vereinigung Betroffene für Betroffene
Association Suisse des Polyarthritiques Ensemble, l’un pour l’autre
Associazione Svizzera dei Poliartritici Uniti, l’uno per l’altro
MEDIKAMENTE
BEI CHRONISCHER
POLYARTHRITIS
MÉDICAMENTS
CONTRE LES MALADIES
RHUMATISMALES
INFLAMMATOIRES
Vorstand SPV SPV-Geschäftsstelle
Comité central ASP Secrétariat ASP
Comitato centrale ASP Segretariato ASP
Präsidentin / Présidente / Presidente Schweizerische Polyarthritiker-Vereinigung
n. n. Association Suisse des Polyarthritiques
Associazione Svizzera dei Poliartritici
Vizepräsidentin / Vice-présidente / Vicepresidente Josefstrasse 92
n. n. 8005 Zürich
Telefon 044 422 35 00
Vorstandsmitglieder / Membres du comité central / (Montag bis Donnerstag zu üblichen Bürozeiten)
Membri del Comitato centrale spv@arthritis.ch
Annette Legoll www.arthritis.ch
Andreas Spielmann Bankverbindung / Coordonnées bancaires / Appoggio bancario
Bernadette Jost Raiffeisenbank, 9001 St. Gallen
Helene Becker IBAN CH86 8080 8008 3098 2016 4
Redaktionskommission / Commission de rédaction / Geschäftsstelle / Secrétaire générale / Segretaria
Commissione di redazione Gabriela Wegmann, Leitung / Directrice / Direttrice
Dr. med. Adrian Forster Margrith Peralta
Annette Legoll
Gabriela Wegmann
Medizinischer Beirat / Consultant médical / Consulente medico Medizinische Berater
Dr. med. Adrian Forster
Chefarzt Rheumatologie & Rehabilitation, Schulthess Klinik, Zürich Consultants médicaux
Consulenti medici
Ehrenmitglieder / Membres d´honneur / Membri onorari
Gisela Dalvit, Oberrieden
Lotti Hügli, Derendingen Deutschschweiz
Dr. med. Thomas Langenegger, Baar Prof. Dr. med. Haiko Sprott
Beatrix Mandl, Thalwil Arztpraxis Hottingen
Ruth Müller, Wettingen Hottingerstrasse 44
Christine Nicoud, Prilly 8032 Zürich
Gisèle Porta, Cortaillod Telefon 044 577 40 10
Heidi Rothenberger, Wolfhausen www.rheum-sprott.ch
Agnes Weber, Niederlenz
Dr. med. Peter Wiedersheim
Redaktionsschluss / Clôture de rédaction / Chiusura redazionale Rheumatologie im Silberturm
Info 157: 20. Juli 2020 / juillet 20 / luglio 20 Rorschacherstr. 150, 9006 St. Gallen
Telefon 071 245 02 02
Mitgliederbeitrag / Cotisation / Tassa sociale peter.wiedersheim@hin.ch
Der Mitgliederbeitrag beträgt CHF 50.– pro Jahr
(inkl. Jahresabonnement «info»). Dr. med. David M. Germann
RheumaZentrum Hirslanden
Le montant annuel de la cotisation se monte à CHF 50.– Witellikerstrasse 40, 8032 Zürich
(abonnement à la revue info inclus). Telefon 044 387 39 11
info@rheumahirslanden.ch
La tassa sociale annua ammonta a CHF 50.– e comprende
l´abbonamento alla rivista d´informazione. Suisse romande
Dr. Daniel van Linthoudt
Rue de Lyon 91, 1203 Genève
Téléphone 022 319 25 25
Svizzera italiana
Dott. med. Nicola Keller
Via al Ponte 2, 6834 Morbio Inferiore
Telefono 091 682 02 20
Liebe Leserin, lieber Leser Chère lectrice, cher lecteur Cara lettrice, caro lettore
Die klinische Forschung in Bezug auf die La recherche sur les traitements des mala- Sul fronte della ricerca clinica si registrano
Therapie entzündlich-rheumatischer Erkran- dies rhumatismales inflammatoires est aussi una grande attività e altrettanti successi nel
kungen ist sehr aktiv und ebenso erfolgreich. active que couronnée de succès. En plus des trattamento delle malattie reumatiche infi-
Wir haben neben den konventionellen syn- DMARD synthétiques conventionnels, nous ammatorie. Ai farmaci DMARD di sintesi
thetischen DMARDs zwischenzeitlich zu- avons maintenant aussi des DMARD de type convenzionali nel frattempo si sono aggiunti
sätzlich ts-, bo- und bs-DMARDs in unserem ts, bo et bs à disposition. Les médicaments anche i tsDMARD, boDMARD e bsDMARD.
Portfolio. Die Vorstellung der verschiedenen modernes qui sont présentés dans ce numéro I diversi farmaci moderni presentati in questo
modernen Medikamente in diesem info-Heft d’info en sont la meilleure preuve. Pourtant, numero di info ne sono la dimostrazione più
ist der beste Beleg dafür. Doch noch immer tous les patients n’en bénéficient pas encore. calzante. Tuttavia vi sono ancora pazienti che
profitieren nicht alle Betroffenen davon. non ne fanno uso.
Je profite de cette revue de la recherche actu-
Diesen aktuellen Bezug zur Forschung möch- elle pour prendre congé de vous. Mon mandat Il riferimento alla ricerca mi offre lo spunto
te ich als Anlass nutzen, um mich bei Ihnen au sein du Comité arrive à sa fin et je souhaite per informarvi che al termine del mio man-
nach Ablauf meiner gewählten Vorstandstä- désormais consacrer davantage de temps à dato elettivo in seno al comitato prenderò
tigkeit zu verabschieden, um mich wieder mes projets de recherche, à l’enseignement commiato da tutti voi per tornare a dedicarmi
vermehrt meinen Forschungsprojekten und universitaire et à mon cabinet de Zurich. maggiormente ai miei progetti di ricerca e
der Lehre an der Universität wie auch meiner all’insegnamento universitario, oltre che all’at-
Praxistätigkeit in Zürich widmen zu können. Je me retourne sur ces années intenses de tività nel mio studio medico di Zurigo.
travail au sein du Comité et me remémore
Ich blicke auf intensive Jahre der Arbeit im avec plaisir les débats parfois houleux, par- Ripenso agli anni di intenso lavoro nel comita-
Vorstand zurück und denke gerne an die fois controversés. Mais l’expérience la plus to e ricordo con piacere le nostre discussioni
teilweise hitzigen und manchmal auch kon- précieuse qui me reste est celle d’avoir fait a volte accese e anche controverse. La mia
troversen Diskussionen. Meine wertvollste la connaissance de gens extraordinaires qui, esperienza più preziosa di questo periodo ri-
Erfahrung während dieser Zeit war es jedoch, malgré le handicap, gèrent leur quotidien mane tuttavia l’aver conosciuto persone che,
tolle Menschen kennengelernt zu haben, die avec une incroyable joie de vivre, même nonostante le limitazioni, sono in grado di
trotz Handicap ihren Alltag meistern und quand ils ne vont pas bien du tout. J’en res- affrontare il quotidiano emanando un’incre-
dazu unglaubliche Lebensfreude versprühen, sors profondément impressionné, humble et dibile gioia di vivere anche quando in realtà
auch wenn es ihnen eigentlich gar nicht so reconnaissant. Je n’aurais pas voulu être privé non stanno affatto bene. Mi ha colpito molto,
gut geht. Das hat mich zutiefst beeindruckt, de cette expérience. e mi ha insegnato umiltà e gratitudine. Farò
demütig und dankbar gemacht. Ich möchte tesoro di queste esperienze.
diese Erfahrungen nicht missen. C’est une bonne chose qu’un vent de renou-
veau souffle sur le Comité et que l’Association È bene che ora soffi un vento di novità nel co-
Es ist gut, dass nun frischer Wind in den continue à avancer. Je continuerai à suivre les mitato, che possa far crescere l’associazione.
Vorstand kommt und die Vereinigung weiter travaux de l’ASP avec intérêt et respect. Continuerò a seguire il lavoro dell’ASP con
vorantreibt. Ich werde die Arbeit der SPV in interesse e rispetto anche in futuro.
der Zukunft mit Interesse und Respekt weiter À chacun de vous, je souhaite le meilleur et
verfolgen. une santé aussi bonne que possible. Auguro a voi tutti personalmente quanto di
meglio possiate desiderare e buona salute.
Ich wünsche Ihnen allen persönlich alles Je vous souhaite personnellement une bonne Personalmente vi faccio i miei migliori auguri
Gute und viel Gesundheit. santé. di buona salute
Herzlich grüsst Sie, Meilleures salutations, Un cordiale saluto,
Ihr / Votre / Il vostro Haiko Sprott
Ehem. Vorstandsmitglied
Ancien membre du Comité
Ex membro del comitato
3
Inhaltsverzeichnis
Sommaire
Indice
05–07 17–19 30–31
Moderne Rheumatologie Médicaments contre les Mieux manger plutôt que
Dr. med. David M. Germann maladies rhumatismales suivre un régime contre les
inflammatoires rhumatismes
Dr. med. Marco Etter Brigitte Buri
08–10
Rhumatologie moderne
Dr David M. Germann 20–22 32–33
Recovery und Peers in der Nachruf Prof. Dr. med.
Rheumatologie Norbert Gschwend
11–13 Ute Maus Beatrix Mandl
Reumatologia moderna
Dr. med. David M. Germann
24–26 34–35
Rétablissement (recovery) Nécrologie professeur
14–16 et pair-aidance (peers)
en rhumatologie
Norbert Gschwend
Beatrix Mandl
Medikamente bei Ute Maus
chronischer Polyarthritis
Dr. med. Marco Etter
38–39
28–29 SPV-Gruppen-Veranstaltungen
Besser essen statt Programmes des groupes ASP
Rheumadiät Programmi regionali ASP
Brigitte Buri
Impressum SPV/ASP-info
Ausgabe / Édition / Edizione Nr. 156, 6/2020 Herausgeberin / Éditeur / Editore SPV/ASP, Zürich
Lektorat (Deutsch) UGZ, Zürich; Sylvia Bluntschli, Zürich Übersetzung / Traduction / Traduzione Französisch und Italienisch, UGZ, Zürich
Titelfoto / Photo de couverture / Foto di copertina istockphoto.com
Gestaltung / Conception / Layout agentur-mehrwert.ch Druck / Impression / Stampa Mattenbach AG, Winterthur
Versand / Envoi / Spedizione Mattenbach AG, Winterthur und ESPAS, Zürich Erscheint / Parution / Pubblicazione 4 x Jahr / An / Anno
Auflage / Tirage / Tiratura 2500 Ex.
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Moderne Rheumatologie
Über die letzten dreissig Jahre haben bahnbrechende Errungenschaften in der Rheuma
tologie die Möglichkeiten von Diagnostik und Behandlung dramatisch erweitert. Zusätz-
lich gibt unser Umfeld eine weitere rasante Entwicklung vor. Dabei spielen zunehmendes
Wissen, vernetztes Datenmanagement und eine Fülle neuer Substanzen und Verfahren
eine entscheidende Rolle. Der folgende Überblick berichtet über aktuelle Therapiemög-
lichkeiten und gibt einen Ausblick auf moderne Entwicklungen.
Dr. med. David M. Germann
RheumaZentrum Hirslanden, Zürich
david.germann@rheumahirslanden.ch
Die fortschrittlichen Lebensbedingungen, die unseren Alltag gene Operation und erfolgreiche Rehabilitation geschaffen.
spürbar erleichtern, gehen einher mit einer höheren Lebens- Information und Motivation des Patienten sind in der Arthro-
erwartung. Doch sind wir mit zunehmendem Alter auch ver- sebehandlung besonders wichtig. Denn das Verständnis für
mehrt konfrontiert mit Abbauvorgängen wie Arthrose und den Krankheitsprozess, die auslösenden Faktoren und die
Osteoporose. Interventionsmöglichkeiten versetzen den Patienten in die
Lage, seine Situation aktiv zu bewältigen.
Degeneratives Rheuma Als hilfreich haben sich dabei die Angebote der Rheumaliga
Osteoporose führt zu einer unmerklich langsamen Verände- (www.rheumaliga.ch) erwiesen, sei es in Form von Broschü-
rung der Körperpostur, kann aber auch über schmerzhafte ren, Vorträgen, gemeinsamen Aktivitäten oder Selbsthilfe-
Frakturen zu einer empfindlichen Beeinträchtigung von Le- gruppen.
bensqualität und Selbstständigkeit führen.
Die Arthrosebehandlung stellt nicht zuletzt auch eine gute
Im Hauptbeitrag von «info 153» haben wir bereits zum The- Gelegenheit dar, Aspekte des Lebensstils wie Bewegung und
ma Osteoporose berichtet. Deshalb seien in diesem Zusam- Ernährung anzusprechen und neu aufzugleisen.
menhang folgende Informationsquellen nur kurz erwähnt: zu
Osteoporose generell (www.svgo.ch; www.rheumanet.ch; Als gezielte Intervention im Rahmen eines langfristigen Be-
www.rheuma-schweiz.ch), zur Abschätzung des Frakturrisi- handlungssettings behalten Injektionen in Gelenke ihren
kos (www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool; www.osteorheuma.ch) bewährten Platz. Die Anwendung von Cortisonpräparaten
und zur Vitamin-D-Versorgung (https://gesundheit-heute.ch/ ist hauptsächlich beim gereizten Knie und diejenige von
wp-content/uploads/2017/11/EEK_Vitamin_D_Executive_ Viscosupplement (Hyaluronsäure) bei der latenten Arthrose
Summary_de.pdf). nützlich. Sie bereiten das Terrain für eine wirksame Physio-
therapie vor.
Substanzen, die ein ähnlich gezieltes Eingreifen bei Arthrose
erlauben würden, sind aktuell leider noch nicht verfügbar. Es Neben den herkömmlichen nichtsteroidalen Antirheumatika
ist deshalb zweckmässig, in der Arthrosebehandlung die be- (NSAR) bieten die heute verfügbaren Coxibe (COX-2 selektive
währten Prinzipien von Vorbeugung und Rehabilitation aus- Antirheumatika Celecoxib und Etoricoxib) den Vorteil eines
zuschöpfen. Führt dies nicht zur erhofften Verbesserung im günstigeren Nebenwirkungsprofils.
Alltag, sind zumindest gute Voraussetzungen für eine gelun-
5
Die fortschreitende Digitalisierung ist einer der Erfolgsfaktoren für die Weiterentwicklung der modernen Rheumatologie und der täglichen Behandlung von Patienten.
Entzündliches Rheuma Typische Beispiele sind Insuline für die Diabetestherapie,
Zunehmende Erkenntnisse über Entzündungsvorgänge er- Erythropoetin (EPO) zur Behandlung von Blutarmut und die
lauben eine immer bessere Vorstellung über die Krankheits- TNF-alpha-Inhibitoren für die Behandlung entzündlicher Au-
prozesse. Dies gilt besonders für entzündlich-rheumatische toimmunerkrankungen.
Erkrankungen. Und dies erlaubt heute auch ein immer ge-
zielteres Eingreifen in den Krankheitsablauf. Für Basistherapeutika wird auch der Überbegriff «DMARDs»
verwendet, was eine Abkürzung für «Disease-modifying
Zudem hat sich die Medikamentenherstellung durch biotech- anti-rheumatic drugs» ist. Die verschiedenen Medikamente
nologische Möglichkeiten grundlegend verändert. Dies hat zu werden aufgrund der Herstellung eingeteilt in synthetische
einer neuartigen Klasse von Medikamenten geführt. Basistherapeutika (synthetic bzw. s-DMARDs) und Biologika
(b-DMARDs).
Biologika sind Arzneimittel mit einer komplexen Struktur und
einem hohen Molekulargewicht. Sie werden mithilfe biolo- Eine weitere Unterscheidung der diversen Substanzgruppen
gischer Organismen gewonnen und bestehen aus Proteinen, spiegelt sich in der Namensbildung (cs-DMARDs; ts-DMARDs;
Nukleinsäuren, Zuckern oder Kombinationen dieser Substan- bo-DMARDs; bs-DMARDs).
zen.
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Viel Erfahrung besteht bereits mit den klassischen Basisthera- Ähnliche Behandlungserfolge wünschte man sich auch für
peutika (Methotrexat, Sulfasalazin, Leflunomid, Hydroxychlo- die häufig herausfordernde Therapie chronischer Schmerz-
roquin) sowie verschiedenen TNF-Hemmern (Etanercept, Infli- zustände wie z.B. Kristallarthropathien. Ein entscheidender
ximab, Adalimumab, Certolizumab, Golimumab). Fortschritt ist immerhin, dass wir in der Behandlung der Gicht
zusätzlich zu Allopurinol über den Xanthinoxidasehemmer
Neu stehen heute zudem zahlreiche weitere Basistherapeuti- Febuxostat verfügen. Dieser hat den Vorteil, auch bei leichter
ka zur Verfügung. Sie unterscheiden sich von den TNF-Hem- bis mittelschwerer Niereninsuffizienz ohne Dosisanpassung
mern durch einen unterschiedlichen Angriffsort in der Ent- eingesetzt werden zu können. Diagnostisch erlaubt heute
zündungskaskade. ferner das Gicht-CT, vorhandene Uratkristalle darzustellen
und zu lokalisieren.
Dazu gehören weitere Substanzen, die in Tablettenform ver-
fügbar sind, wie die Targeted Synthetic DMARDs (JAK-Hem-
mer: Tofaticinimb, Bariticinib; PDE4-Hemmer: Apremilast). Weichteilrheuma
Andere sind intravenös oder subkutan applizierbare Substan- Weitere bildgebende Möglichkeiten wie Magnetresonanzto
zen wie Il6-Hemmer (Tocilizumab, Sarilumab), T-Zell-Costimu- mographie und Ultraschalluntersuchung des Bewegungs-
lator-Blocker (Abatacept), Anti-CD20-Antikörper (Rituximab), apparats haben für weichteilrheumatische Erkrankungen
Anti-Interleukin-12/23 Antikörper (Ustekinumab), Anti-Inter- zu einem vertieften Verständnis beigetragen. Auch haben
leukin-17 Antikörper (Secukinumab, Ixekizumab) und BLyS-Sti- sie die Möglichkeit zur ultraschallgesteuerten Intervention
mulatorprotein Antikörper (Belimumab). an Wirbelsäule und Gelenken eröffnet. Bewährt haben sich
gerade hier auch die manualmedizinischen Kenntnisse und
Die Entwicklung neuer Substanzen boomt, sodass die Her- Fertigkeiten, welche einen strukturierten Zugang zu Schmerz-
ausforderung darin besteht, herauszufinden, welches Medi- problemen erlauben (www.samm.ch).
kament in welcher Situation und bei welchem Krankheitszu-
stand am besten eingesetzt werden kann.
Zu den offenen Fragen gehört auch, wie sich Nebenwirkungen Fazit
vermeiden oder lindern lassen und welchen Einfluss gewisse
Digitale Medien ermöglichen es heute, sich eine Übersicht zu
Medikamente auf das Immunsystem haben.
verschaffen über Behandlungsrichtlinien (ACR: www.rheumatology.
org; EULAR: www.eular.org, konkrete Behandlungsempfehlungen
Diese Fragen können nur beantwortet werden, wenn Pa- (www.rheumanet.ch) und fachliche Hintergrundinformationen
tienten mit einer bestimmten Erkrankung wie der rheuma (www.rheuma-schweiz.ch).
toiden Arthritis in möglichst grosser Zahl kontinuierlich und
Eine sorgfältige klinische Untersuchung, zunehmende Interventions-
standardisiert untersucht und ihre Daten anonymisiert der
möglichkeiten und ein offener Wissenstransfer über digitale Medien
Forschung zugänglich gemacht werden. bleiben Erfolgsfaktoren für die Weiterentwicklung der modernen
Rheumatologie und in der täglichen Behandlung unserer Patienten.
In der Schweiz verfolgt die SCQM Foundation (Swiss Clinical
Quality Management in Rheumatic Diseases, www.scqm.ch)
als Forschungsplattform für Langzeitstudien und pharma
ökonomische Fragestellungen dieses Ziel.
Die Datenerhebung bringt zwar für Arzt und Patient einen
Mehraufwand. Andererseits erlaubt sie eine Verbesserung der
Behandlungsqualität. Der Grund dafür ist, dass die Erfassung
von Begleiterkrankungen, Schmerzen und Beeinträchtigungen
im Alltag standardisiert und damit umfassender abgebildet
wird. Damit kann die Krankheit besser eingeschätzt und be-
handelt werden.
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Rhumatologie moderne
Des progrès inédits réalisés ces trente dernières années ont considérablement étoffé les
possibilités de diagnostic et de traitement en rhumatologie. Le tout dans un environne-
ment en rapide évolution. Les connaissances progressent, la gestion des données se fait
en réseau et de nouvelles substances apparaissent, de même que de nouveaux procédés,
ce qui joue un rôle décisif. La synthèse qui suit précise les possibilités thérapeutiques
actuellement disponibles et donne un aperçu des récents développements.
Dr David M. Germann
RheumaZentrum Hirslanden, Zurich
david.germann@rheumahirslanden.ch
L’amélioration de nos conditions de vie, qui allège de maniè- L’information et la motivation du patient sont deux piliers
re tangible notre quotidien, fait progresser notre espérance particulièrement importants dans le traitement de l’arthrose.
de vie. Pourtant, à mesure que nous prenons de l’âge, nous La compréhension de l’évolution de la maladie, des facteurs
sommes davantage confrontés à des processus de dégénére- qui la déclenchent et des possibilités d’intervention place en
scence tels que l’arthrose et l’ostéoporose. effet le patient dans un rôle actif.
Les supports proposés par la Ligue suisse contre le rhumatis-
Rhumatisme dégénératif me (www.rheumaliga.ch) ont fait la preuve de leur utilité, qu’il
L’ostéoporose provoque une altération lente et discrète de s’agisse de brochures, de présentations, d’activités communes
la posture corporelle, mais peut entraîner aussi, du fait de ou de groupes d’entraide.
fractures douloureuses, une diminution sensible de la qualité
de vie et de l’autonomie. Traiter l’arthrose, c’est aussi une bonne occasion d’aborder
des aspects du mode de vie tels que l’activité physique et
Nous avons déjà abordé l’ostéoporose dans info 153. Nous l’alimentation, et de les remettre sur de bons rails.
ne reviendrons donc que brièvement sur la question en
citant quelques sources d’information: sur l’ostéoporo- Pratiquer des injections dans les articulations fait partie des
se en général (www.svgo.ch; www.rheumanet.ch; www. interventions ciblées qui s’avèrent utiles dans le cadre d’un
rheuma-schweiz.ch), sur l’évaluation du risque de fracture plan thérapeutique à long terme. L’utilisation de préparations
(www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool; www.osteorheuma.ch) à base de cortisone est utile avant tout en cas d’inflammation
et sur l’apport en vitamine D (https://gesundheit-heute.ch/ du genou, notamment la viscosupplémentation (acide hyalu-
wp-content/uploads/2017/11/EEK_Vitamin_D_Executive_ ronique) dans l’arthrose latente. Elle prépare le terrain pour
Summary_de.pdf). rendre la physiothérapie efficace.
Il n’existe malheureusement pas encore de substance dont Les coxibs (inhibiteurs sélectifs de la cyclooxygénase de type
l’action serait ciblée de la même façon contre l’arthrose. Pour 2 appelés célécoxib et étoricoxib) présentent un profil d’effets
la traiter, il est donc utile de miser pleinement sur les principes indésirables meilleur que les antirhumatismaux non stéroï
avérés de prévention et de rééducation. Si ces mesures ne diens habituels (AINS).
permettent pas d’obtenir l’amélioration espérée au quotidi-
en, elles créent au moins de bonnes conditions pour qu’une
opération ou une rééducation se passe bien.
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Le progrès de la numérisation est l’une des clés du succès dans le développement de la rhumatologie moderne et le traitement quotidien des patients.
Rhumatisme inflammatoire L’insuline pour traiter le diabète, l’érythropoïétine (EPO) pour
Mieux connaître les processus inflammatoires permet de mi- traiter l’anémie et les inhibiteurs du TNF-alpha pour traiter les
eux appréhender l’évolution de la maladie. Ce principe vaut maladies autoimmunes inflammatoires en sont des exemples
en particulier pour les maladies rhumatismales inflammatoires caractéristiques.
et permet de mieux cibler l’intervention sur sa progression.
Les médicaments de fond sont également appelés «DMARD»,
Par ailleurs, la fabrication des médicaments a fondamentale- qui est l’abréviation de disease modifying antirheumatic drugs
ment changé grâce aux nouvelles possibilités offertes par la (antirhumatismal modificateur de la maladie). Les divers mé-
biotechnologie. Ce qui a ouvert la voie à une nouvelle classe dicaments sont répartis en deux catégories selon qu’ils sont
de médicaments. synthétiques (DMARD synthétiques ou s-DMARD) ou biolo-
giques (b-DMARD).
Les traitements biologiques correspondent à des médica-
ments à la structure complexe dont le poids moléculaire est La classification de ces substances se reflète aussi dans la
élevé. Ils sont obtenus à partir d’organismes biologiques et façon dont leurs noms sont formés (cs-DMARD; ts-DMARD;
sont constitués de protéines, d’acides nucléiques, de sucres bo-DMARD; bs-DMARD).
ou d’associations de ces divers composants.
9
L’expérience des traitements de fond de type classique (mé- la xanthine oxydase, en complément de l’allopurinol, repré-
thotrexate, sulfasalazine, léflunomide, hydroxychloroquine) et sente un progrès majeur dans le traitement de la goutte. Il a
des inhibiteurs du TNF (étanercept, infliximab, adalimumab, l’avantage de pouvoir être utilisé sans ajustement de dose en
certolizumab, golimumab) est considérable. cas d’insuffisance rénale légère à modérée. L’examen diagnos-
tique par TDM permet également d’observer et de localiser
Il existe désormais aussi de nombreux autres traitements de la goutte.
fond. Ils se distinguent des inhibiteurs du TNF en intervenant
à un autre endroit de la cascade inflammatoire.
Rhumatisme des tissus mous
C’est le cas des substances disponibles sous forme de com- Les autres possibilités d’imagerie que sont l’IRM (imagerie par
primés, tels que les DMARD synthétiques spécifiques, ou résonance magnétique) et l’échographie de l’appareil locomo-
Targeted Synthetic DMARDS en anglais (inhibiteurs de JAK: teur ont contribué à mieux comprendre les maladies rhumatis
tofaticininib, bariticinib; inhibiteurs de PDE4: aprémilast). Il males des tissus mous. Ils ont ouvert la voie aux interventions
existe aussi des substances pour injection intraveineuse ou échoguidées sur la colonne vertébrale et dans les articulations.
souscutanée tels les inhibiteurs d’IL-6 (tocilizumab, sarilumab), Les connaissances et compétences en médecine manuelle,
les modulateurs de la costimulation des lymphocytes T (abata- qui permettent de gérer les problèmes de douleurs de façon
cept), les anticorps anti-CD20 (rituximab), les anticorps anti-in structurée, ont également fait leurs preuves (www.samm.ch).
terleukine 12/23 (ustékinumab), les anticorps anti-interleukine
17 (sécukinumab, ixékizumab) et les anticorps anti-protéine
de stimulation BlyS (bélimumab).
Le nombre de substances nouvelles explose, de sorte que le
défi consiste désormais à savoir quel médicament choisir dans
quelle situation et pour quel état de santé.
Savoir comment éviter ou soulager les effets indésirables fait
aussi partie des questions en suspens, de même que connaître Conclusion
l’influence qu’exercent certains médicaments sur le système
Les médias numériques permettent aujourd’hui d’avoir une vue
immunitaire.
synthétique des directives thérapeutiques (ACR: www.rheumatology.
org; EULAR: www.eular.org, des préconisations concrètes
La seule façon de répondre à ces questions est d’étudier le (www.rheumanet.ch) et des informations spécialisées
plus grand nombre possible de patients atteints d’une mala- (www.rheuma-schweiz.ch).
die précise telle que la polyarthrite rhumatoïde, de façon conti-
L’examen clinique minutieux, le nombre croissant d’interventions
nue et standardisée, puis de rendre leurs données accessibles
possibles et les échanges de savoir par médias numériques interposés
pour la recherche de façon anonymisée. sont autant de facteurs de réussite dans le développement de la
rhumatologie moderne et le traitement quotidien de nos patients.
C’est précisément l’objectif que s’est fixé la SCQM Foundation
(Swiss Clinical Quality Management in Rheumatic Diseases,
www.scqm.ch), qui constitue une plateforme de recherche pour
mener des études à long terme et répondre à des questions
pharmacoéconomiques.
Recueillir les données demande au médecin et au patient
d’y consacrer un peu plus de temps. Mais cela permet aussi
d’améliorer la qualité du traitement. Car la saisie des maladies
concomitantes, des douleurs et des handicaps au quotidien
est standardisée afin d’être présentée de façon plus complète.
Il est ainsi plus facile d’évaluer la maladie et de la traiter.
Il serait souhaitable d’obtenir des résultats thérapeutiques
semblables dans le traitement des états douloureux, souvent
compliqué, comme les arthropathies cristallines. Le fait que
nous disposions maintenant du fébuxostat, un inhibiteur de
10 SPV / ASP-info · Nr. 156 · Juni / Juin / Giugno · 2020Reumatologia moderna
Gli enormi progressi fatti dalla reumatologia negli ultimi trenta anni hanno ampliato
enormemente le possibilità diagnostiche e terapeutiche, cui si aggiungono i rapidi
sviluppi del nostro settore, nel quale giocano un ruolo decisivo l’evoluzione del sapere,
la messa in rete della gestione dei dati e una serie di sostanze e processi. La sintesi che
troverete qui di seguito illustra le attuali opportunità terapeutiche e le prospettive future.
Dr. med. David M. Germann
Centro reumatologico Hirslanden, Zurigo
david.germann@rheumahirslanden.ch
Le migliori condizioni di vita, che alleviano sensibilmente la L’informazione e la motivazione del paziente sono partico-
nostra quotidianità, si accompagnano a una maggiore aspet larmente importanti nel trattamento dell’artrosi. Comprende-
tativa di vita. Ma al crescere dell’età aumentano anche i pro- re il processo della malattia, i fattori scatenanti e le possibilità
cessi di degradazione, come l’artrosi e l’osteoporosi. di intervento consente al paziente di assumere un ruolo attivo
nell’affrontare la sua condizione.
Malattie reumatiche degenerative In tal senso si sono rivelati particolarmente utili i suggerimenti
L’osteoporosi comporta un lento e impercettibile cambiamen- della Lega svizzera contro il reumatismo (www.reumatismo.
to nella postura corporea, ma laddove siano presenti anche ch), sotto forma di brochure, presentazioni, attività comuni
dolorose fratture può compromettere in modo significativo o gruppi di autoaiuto.
la qualità della vita e l’autonomia.
La terapia contro l’artrosi rappresenta inoltre una buona oc-
Nell’articolo principale di «info 153» abbiamo già affrontato casione per affrontare e reimpostare aspetti relativi allo stile
l’argomento osteoporosi. Pertanto riportiamo solo un breve di vita, come il movimento e l’alimentazione.
elenco di fonti di informazioni su questa tematica: sull’os-
teoporosi in generale (www.svgo.ch; www.rheuma-net.ch; Le infiltrazioni intrarticolari sono un intervento mirato, e di
www.rheuma-schweiz.ch), sulla valutazione del rischio di indubbia efficacia, che rientra in un approccio terapeutico
fratture (www.sheffield.ac.uk/FRAX/; www.osteorheuma.ch) di lungo periodo. L’utilizzo di cortisonici è utile in presenza
e sul fabbisogno di vitamina D (https://gesundheit-heute.ch/ di gonartrosi, mentre quello di viscosupplementi (acido ialu-
wp-content/uploads/2017/11/EEK_Vitamin_D_Executive_ ronico) in caso di artrosi latente, poiché spianano la strada a
Summary_de.pdf). un’efficace fisioterapia.
Allo stato attuale non esistono purtroppo sostanze che con- Oltre agli antireumatici non steroidei (ARNS), anche i coxibi
sentano di intervenire in modo mirato sull’artrosi, nel suo attualmente disponibili (antireumatici selettivi della COX-2,
trattamento è pertanto utile applicare gli ormai consolidati celecoxib ed etoricoxib) presentano il vantaggio di un migliore
principi della prevenzione e della riabilitazione. Tale approccio, profilo di effetti indesiderati.
se da un lato può non portare al miglioramento auspicato nel
quotidiano, dall’altro crea almeno i presupposti ideali per un
esito chirurgico positivo e un successo riabilitativo.
11Il progresso della digitalizzazione costituisce uno dei fattori di successo nello sviluppo della moderna reumatologia e nel trattamento quotidiano dei pazienti.
Malattie reumatiche infiammatorie TNF-alfa per il trattamento delle malattie infiammatorie au-
Le conoscenze via via più approfondite sulle flogosi consen- toimmuni.
tono di capire sempre meglio i processi patologici. Ciò vale in
particolar modo per le malattie reumatiche infiammatorie e Per i farmaci di fondo si utilizza anche il termine collettivo
consente di intervenire in modo sempre più mirato sul decorso «DMARD», acronimo che indica i farmaci «Disease-modifying
della malattia. anti-rheumatic drugs». Essi si distinguono in base alla produ-
zione in farmaci di fondo di sintesi (synthetic o sDMARD) e
Inoltre, la produzione di farmaci è cambiata in modo radicale biologici (bDMARD).
con le biotecnologie, grazie alle quali ora esiste un’innovativa
classe di farmaci. Un’ulteriore distinzione dei diversi gruppi di sostanze cor-
risponde alla relativa nomenclatura: csDMARD; tsDMARD;
I biologici sono farmaci con una struttura complessa e un boDMARD; bsDMARD.
peso molecolare elevato, ottenuti da organismi viventi e com-
posti da proteine, acidi nucleici, zuccheri o combinazioni di È stata ormai raccolta un’ampia esperienza con i farmaci di
tali sostanze. fondo classici (metotrexato, sulfasalazina, leflunomide, idros-
siclorochina), nonché con diversi inibitori del TNF (etanercept,
Esempi classici sono le insuline per la terapia del diabete, infliximab, adalimumab, certolizumab, golimumab).
l’eritropoietina (EPO) per trattare l’anemia e gli inibitori del
12 SPV / ASP-info · Nr. 156 · Juni / Juin / Giugno · 2020Oggi sono disponibili molti altri farmaci di fondo, che si distin lieve a moderata senza dover adeguare la dose. Da un punto
guono dagli inibitori del TNF perché intervengono in fasi di vista diagnostico, inoltre la Dual-Energy CT consente di
diverse della cascata infiammatoria. individuare e quantificare i cristalli di urato.
A tale famiglia appartengono altre sostanze, disponibili in
compresse, come i targeted synthetic DMARD (inibitori delle Malattie reumatiche dei tessuti molli
JAK: tofaticinimb, bariticinib; inibitori della PDE4: apremilast). Altre tecniche di imaging come la risonanza magnetica e l’esa
Altri sono sostanze somministrabili per via endovenosa o sot- me ecografico dell’apparato locomotore hanno contribuito ad
tocutanea come gli inibitori dell’IL6 (tocilizumab, sarilumab), ampliare le conoscenze sulle malattie reumatiche dei tessuti
i bloccanti della costimolazione delle cellule T (abatacept), gli molli e hanno aperto la strada a interventi ecoguidati su ra
anticorpi anti-CD20 (rituximab), gli anticorpi anti-interleuchi- chide e articolazioni. A tale proposito si sono rivelate anche
ne 12/23 (ustekinumab), gli anticorpi anti-interleuchina 17 utili le conoscenze e le abilità della medicina manuale che
(secukinumab, ixekizumab) e gli anticorpi che bloccano la consentono un accesso strutturato ai problemi legati alle algie
proteina BLyS (belimumab). (www.samm.ch).
Lo sviluppo di nuove sostanze è in forte crescita, al punto
che la sfida ora consiste nel determinare quale farmaco possa
essere utilizzato al meglio in funzione della situazione e della
condizione del paziente.
Anche come evitare o contenere gli effetti collaterali e quali
effetti possono avere alcuni farmaci sul sistema immunitario
sono aspetti che non hanno ancora trovato una soluzione.
A tali quesiti si può rispondere solo esaminando in modo
continuo e standardizzato un numero possibilmente elevato Conclusioni
di pazienti affetti da una determinata patologia come l’artrite
Grazie ai media digitali oggi è possibile farsi un quadro comples-
reumatoide, anonimizzando i loro dati e mettendoli a dispo-
sivo delle linee guida terapeutiche (ACR: www.rheumatology.org;
sizione della ricerca. EULAR: www.eular.org, delle raccomandazioni terapeutiche concrete
(www.rheuma-net.ch) e delle informazioni specifiche
Tale obiettivo è perseguito in Svizzera dalla SCQM Foundation (www.rheuma-schweiz.ch).
(Swiss Clinical Quality Management in Rheumatic Diseases),
Un’accurata indagine clinica, crescenti possibilità di intervento e
che in quanto piattaforma di ricerca si occupa di studi di lungo
un trasferimento di know-how aperto grazie ai media digitali sono
periodo e di aspetti farmaeconomici. e rimangono fattori di successo nello sviluppo della moderna
reumatologia e nel trattamento quotidiano dei nostri pazienti.
La raccolta di dati comporta un ulteriore aggravio per medico
e paziente. D’altro canto consente un miglioramento della
qualità terapeutica, poiché comorbilità, dolori e limitazioni nel
quotidiano sono rilevate in modo standardizzato, fornendo
un quadro d’insieme. Il risultato è una migliore valutazione e
terapia della malattia.
Successi terapeutici analoghi sarebbero auspicabili anche
per le terapie, spesso molto complesse, delle algie croniche,
come p.es. le artropatie da cristalli. Un progresso decisivo
nel trattamento della gotta, tuttavia, consiste nell’inibitore
della xantinossidasi febuxostat che può essere somministrato
assieme all’allopurinolo. Tale sostanza presenta il vantaggio di
poter essere impiegata nei pazienti con insufficienza renale da
13Medikamente bei
chronischer Polyarthritis
Wie im Artikel von Dr. Germann bereits erwähnt, ist die Behandlung der entzündlich-
rheumatischen Erkrankungen eine Erfolgsgeschichte der Medizin. War es bei fast allen
rheumatologischen Erkrankungen früher nur möglich, die Schmerzen etwas zu lindern,
gelingt es uns heute in einer Vielzahl der Fälle, die Entzündung deutlich zu reduzieren
und zum Teil sogar zu stoppen.
Dr. med. Marco Etter
Oberarzt Rheumatologie und Rehabilitation,
Schulthess Klinik, Zürich
Gelenkzerstörende Verläufe kommen zwar auch heute noch herstellt und die wir zum Überleben brauchen. Die klassischen
vor, sind aber unter einer adäquaten Therapie viel seltener Nebenwirkungen sind denn eigentlich nichts anderes als ein
geworden. Mehr Medikamente bedeuten aber auch mehr Überzeichnen der Effekte, welche diese Hormone auch sonst
Komplexität, sodass eine kurze Übersicht hier sicher hilfreich im Körper haben. So hat zum Beispiel eine Erhöhung des Blut-
sein kann. Grundsätzlich gilt es bei jeder Therapie der rheu- zuckers in einer kurzfristigen Stresssituation durchaus ihren
matoiden Arthritis, neben einer Verbesserung der Schmerzen Sinn (Energie für die Flucht vor dem Tier, das einen fressen
eine anhaltende Schädigung der Gelenke zu vermeiden. Ent- wollte, zur Verfügung zu stellen), führt dann aber auf lange
sprechend soll eine Therapie auch immer so rasch wie möglich Sicht zu den klassischen Problemen eines D iabetes Mellitus
begonnen werden, da so am meisten Schäden vermieden («Zuckerkrankheit»). Insgesamt sind aber gezielt und bewusst
werden können. sowie meistens zeitlich limitiert eingesetzte Glukokortikoide
nicht nur gerechtfertigt, sondern auch sinnvoll. Wie so oft
macht hier die Dosis (und die Dauer) das Gift.
Glukokortikoide («Kortison»)
Zu Beginn werden insbesondere auch bei rheumatoider Arth-
ritis nach wie vor Glukokortikoide (umgangssprachlich oft als Krankheitsmodifizierende Medikamente, rheumato-
Kortison bezeichnet) eingesetzt. Diese haben den Vorteil, dass logische Basistherapeutika
sehr rasch eine Wirkung eintritt, und es gibt Hinweise, dass Da Glukokortikoide, wie erwähnt, möglichst nur temporär
der Einsatz von Glukokortikoiden zu Beginn einen positiven zum Einsatz kommen sollen, brauchen wir also Medikamen-
Einfluss auf den weiteren Verlauf der Erkrankung haben kann. te, die den gleichen Job erfüllen, ohne dabei die gleichen
Auf lange Sicht sind Glukokortikoide (v. a. hohe Dosierungen) Nebenwirkungen zu erzeugen. Da die Krankheit ins Positive
aber problematisch, was ihnen das schlechte Image in der beeinflusst, also modifiziert werden soll, spricht man bei diesen
Bevölkerung eingebracht hat (eigentlich zu Unrecht). Ziel soll Medikamenten auch von krankheitsmodifizierenden Anti
es immer sein, so wenig und so kurz wie möglich Glukokor- rheumatika (engl. disease-modifying anti-rheumatic drugs;
tikoide einzusetzen, wobei in gewissen Situationen aber auch kurz DMARDs), wobei diese zuweilen auch als rheumatologi-
heute noch eine Dauertherapie nötig und vertretbar sein kann sche Basistherapeutika bezeichnet werden (sie stellen die Ba-
(z.B. bei Polymyalgia Rheumatica sind und bleiben Glukokor- sis der Therapie dar). Weiter unterscheidet man bezüglich des
tikoide weiterhin die Therapiemittel der Wahl). Eigentlich sind Wirkmechanismus und des Herstellungsprozesses zwischen
Glukokortikoide etwas «Natürliches». Es sind nämlich Hor- synthetischen konventionellen DMARDs, gezielten (englisch
mone, die auch unser Körper tagtäglich in den Nebennieren targeted) DMARDs und biologisch hergestellten DMARDs.
14 SPV / ASP-info · Nr. 156 · Juni / Juin / Giugno · 2020Die Wahl der richtigen Medikamente ist entscheidend für eine erfolgreiche Behandlung.
Konventionelle, synthetische DMARDs Methotrexat ist dabei unser «Arbeitspferd» und bei verschie-
Diese Gruppe stellt fast immer die erste Wahl der Therapie dar. denen Erkrankungen haben wir fundierte wissenschaftliche
Hierzu zählen Methotrexat, Hydroxychloroquin, Sulfasalazin Belege für die Wirksamkeit dieser Therapie. Zumeist erfolgt
und Leflunomid. Allen gemeinsam ist, dass sie das Immun- die Verabreichung in der Schweiz als Spritze, da so die effek-
system eher ungezielt modifizieren. Hydroxychloroquin wird tiv wirksame Dosierung besser abgeschätzt werden kann als
bei rheumatoider Arthritis eher als Zugabe angewandt, wobei bei der Darreichungsform als Tablette (vor allem bei höheren
es bei systemischem Lupus erythemtodes eine zentrale Rolle Dosierungen). Methotrexat wurde ursprünglich als Krebstherapie
in der Therapie einnimmt. Das ursprünglich zur Bekämpfung (Chemotherapie) entwickelt, wesh alb es bei Betroffenen oft
von Malaria entwickelte Medikament hat im Rahmen der CO- grosse Skepsis hervorruft. Die Verträglichkeit ist aber insge-
VID-19-Erkrankung neue Berühmtheit erlangt und der eine samt sehr gut und schwere Nebenwirkungen sind sehr selten.
oder andere dürfte mittlerweile schon mal davon gehört oder Man muss sich vor Augen führen, dass die Dosierungen von
gelesen haben. All diesen Medikamenten gemeinsam ist der Methotrexat in der Rheumatologie und bei der Tumorthera-
verzögerte Wirkungseintritt. Bis die Medikamente ihre vol- pie sehr unterschiedlich sind. Genauso, wie es einen grossen
le Wirkung zeigen, verstreichen einige Wochen und sogar Unterschied macht, ob man ein Glas Wein oder eine ganze
Monate. Dies bedingt, dass die Betroffenen zunächst keine Kiste trinkt, verhält sich das auch bei Medikamenten. Als
positiven Erfahrungen machen und vielleicht sogar nur leichte Therapiealternativen stehen Sulfasalazin und Leflunomid zur
Nebenwirkungen verspüren. Das stellt hohe Ansprüche an Verfügung.
ihren Durchhaltewillen und ihr Verständnis, dass die Wirkung
noch kommen wird.
15Herpes Zoster genannt). Eine Impfung noch vor der Therapie
kann hier sinnvoll sein, wobei die wirksamste aktuell in der
Schweiz noch nicht zugelassen ist. Daneben ist zu beachten,
dass bei diesen Medikamenten ein leicht erhöhtes Throm-
bose- und Lungenembolie-Risiko beobachtet wurde (also
das Risiko einer Blutgerinnselbildung in den Beinvenen). Das
Risiko ist nicht riesig, aber insbesondere bei Betroffenen mit
bereits anderen entsprechenden Risikofaktoren (z.B. enge
Familienmitglieder mit Thrombose oder bereits einmal selbst
eine Thrombose gehabt) ist daran zu denken.
Biologische DMARDs
Biologische DMARDs werden umgangssprachlich als Biologika
(Mehrzahl; Einzahl Biologikum) bezeichnet. Biologika sind zu-
meist Antikörper und werden durch biologische Prozesse, z.B.
mithilfe einer Zellkultur, hergestellt. Antikörper sind grosse
Proteine (Moleküle), welche in unserem Verdauungstrakt ver-
daut werden könnten. Entsprechend werden diese Medika-
mente in der Regel als Spritze oder Infusion verabreicht. Die-
se Antikörper binden an spezifische Rezeptoren oder andere
Strukturen in unserem Körper, um so das Immunsystem in
eine bessere Richtung zu lenken und die Autoimmunerkran-
kung positiv zu beeinflussen. In der Rheumatologie werden
Antikörper gegen den TNF-alpha-Rezeptor, das Interleukin 6
Bei rheumatischen Erkrankungen erfolgt die Basistherapie mit disease-modifying oder das CD-20-Antigen und andere Strukturen angewandt.
anti-rheumatic drugs (DMARDs)
Gewisse Antikörper wirken nachweislich bei verschiedenen
Erkrankungen, andere wurden bisher erst für eine Erkrankung
untersucht. So kommt z.B. der Interleukin-6-Antagonist To-
cilizumab bei rheumatoider Arthritis und bei Riesenzellarte-
riitis zum Einsatz, TNF-alpha-Inhibitoren werden bei Morbus
Gezielte DMARDs (targeted DMARDs) Bechterew, aber auch bei entzündlichen Darmerkrankungen
Neben den oben genannten, als konventionelle DMARDs eingesetzt. Je nach Krankheit und Medikament müssen diese
bezeichneten Medikamenten gibt es eine neue Medikamen- in Kombination mit anderen Medikamenten eingesetzt werden
tengruppe, welche gezielter einzelne Mechanismen im Im- oder können als Einzeltherapie verabreicht werden. Die Ver-
munsystem beeinflusst. Im Gegensatz zu den Biologika (siehe träglichkeit ist in der Regel gut, wobei ein leicht erhöhtes
unten) sind diese aber so konstruiert, dass es soweit stabile Infektionsrisiko besteht, v. a. für Atemwegsinfekte.
Strukturen sind, welche nicht direkt im Magen-Darm-Trakt
verdaut werden und somit als Tablette verabreicht werden
können. Aktuell zugelassene Vertreter dieser Medikamenten-
gruppe sind die sogenannten JAK-Inhibitoren. JAK ist die Ab-
kürzung für Janus-Kinasen, was wiederum die Bezeichnung
für Enzyme ist, welche im Immunsystem eine relevante Rolle
einnehmen. Aufgrund verschiedener Forschungsarbeiten ist
bekannt, dass diese Janus-Kinasen bei der Entstehung und
Unterhaltung einiger entzündlich-rheumatischer Erkrankungen
(z.B. bei rheumatoider Arthritis) eine wichtige Rolle spielen
und deren Hemmung somit einen positiven Effekt haben
kann. Die Einfachheit der Einnahme (als Tablette) macht diese
Substanzen attraktiv in der Anwendung. Auch hier braucht
es einige Zeit, bis sich die Wirkung voll entfaltet. Die Medika-
mente können in Kombination mit konventionellen DMARDs,
aber auch als Einzeltherapie (sogenannte Monotherapie) zum
Einsatz kommen. Wichtigste Nebenwirkungen sind ein leicht
erhöhtes Risiko für Infektionen und im Vergleich zu anderen
Substanzen ein etwas höheres Risiko einer Gürtelrose (auch
16 SPV / ASP-info · Nr. 156 · Juni / Juin / Giugno · 2020Médicaments contre les
maladies rhumatismales
inflammatoires
Comme l’indique l’article du docteur Germann, le traitement des maladies rhumatismales
inflammatoires est un exemple de réussite en médecine. Longtemps, la seule possibilité
de lutte contre ces maladies a été de soulager les douleurs. Aujourd’hui, il est souvent
possible de réduire l’inflammation, voire de l’endiguer.
Dr Marco Etter
Médecin-chef en rhumatologie et réhabilitation
Clinique Schulthess, Zurich
Les formes qui évoluent vers une destruction articulaire exis- glucocorticoïdes sont en fait d’origine «naturelle». Ce sont
tent encore, mais sont devenues bien plus rares avec un trai- des hormones produites quotidiennement par notre organis-
tement approprié. Pourtant, disposer d’un plus grand nombre me dans les surrénales et dont nous avons besoin pour vivre.
de médicaments rend aussi la situation plus complexe. Pré- Les effets indésirables habituels ne sont rien d’autre que la
sentons ici une courte synthèse qui sera certainement utile surexpression des effets qu’a habituellement cette hormone
à cet égard. Tout traitement de la polyarthrite rhumatoïde a dans l’organisme. Ainsi, une élévation du taux de sucre dans
pour objectif fondamental d’éviter une lésion durable des ar- le sang dans un bref moment de stress a du sens (fournir de
ticulations, en plus de soulager les douleurs. Il doit donc être l’énergie pour fuir devant un animal qui veut vous dévorer),
instauré aussi rapidement que possible, car c’est le meilleur mais conduit à long terme au problème classique du diabè-
moyen d’éviter la plupart des lésions. te sucré. L’utilisation ciblée et raisonnée, mais aussi le plus
souvent limitée dans le temps, de glucocorticoïdes est donc
non seulement justifiée dans l’ensemble, mais aussi judicieuse.
Glucocorticoïdes («cortisone») Comme souvent, c’est la dose (et la durée) qui fait le poison.
Ce sont surtout les glucocorticoïdes (appelés cortisone dans
le langage courant) qui restent utilisés au début, y compris
dans la polyarthrite rhumatoïde. Ils ont l’avantage de produire Les médicaments modificateurs de la maladie,
un effet très rapide et des éléments indiquent que le fait de traitement antirhumatismal de base
les utiliser dès le début de la maladie influence positivement Puisque les glucocorticoïdes ne peuvent être utilisés que de
son évolution. Mais au long cours, les glucocorticoïdes (no- façon temporaire, il est nécessaire de disposer de médica-
tamment à haute dose) posent problème, ce qui leur vaut ments qui remplissent la même fonction, sans produire les
cette mauvaise image auprès du public (à tort cependant). mêmes effets indésirables. Ces médicaments sont appelés
L’objectif doit toujours être de traiter aussi peu et aussi briè- antirhumatismaux modificateurs de la maladie, car ils sont
vement que possible par glucocorticoïdes, même si un trai- censés influer positivement sur le cours de la maladie (en
tement à long terme s’avère nécessaire et défendable dans anglais: disease modifying antirheumatic drugs, DMARD en
certaines situations (les glucocorticoïdes restent par exemple abrégé). Le nom d’antirhumatismaux de base leur est parfois
le traitement de choix dans la polymyalgia rheumatica). Les donné aussi parce qu’ils constituent la base du traitement.
17ralement par injection, qui permet de mieux évaluer la dose
efficace que l’administration par comprimés (notamment
lorsqu’elle est élevée). Le méthotrexate a été initialement dé-
veloppé comme traitement anticancéreux (chimiothérapie),
ce qui engendre souvent un scepticisme chez les personnes
concernées. Pourtant sa tolérance est très bonne dans l’en-
semble et ses effets indésirables très rares. Il faut bien garder
à l’esprit que les dosages du méthotrexate diffèrent beaucoup
en rhumatologie et en cancérologie. On observe la même
différence qu’entre boire un verre de vin ou boire une bou-
teille entière. La sulfasalazine et le léflunomide représentent
des alternatives à ce traitement.
DMARD ciblés (targeted DMARDs)
En plus des DMARD conventionnels dont nous venons de
parler, il existe un nouveau groupe de médicaments qui agis-
sent de façon ciblée sur certains mécanismes du système im-
munitaire. Contrairement aux traitements biologiques (voir
ci-après), ils sont conçus pour former des structures stables
qui ne sont pas digérées directement par le système digestif;
ils peuvent donc être administrés sous forme de comprimés.
Les médicaments actuellement autorisés dans ce groupe sont
appelés inhibiteurs des JAK. JAK est l’abréviation de janus
kinases, qui sont des enzymes jouant un rôle important dans
Le traitement de fond des maladies rhumatismales repose sur les médicaments le système immunitaire. Divers travaux de recherche ont per-
modificateurs de la maladie (DMARD).
mis de révéler que les janus kinases sont très impliquées dans
la survenue et la persistance des maladies rhumatismales in-
flammatoires (par exemple dans la polyarthrite rhumatoïde)
et que les inhiber produit donc un effet positif. La simplicité
On distingue ensuite les DMARD conventionnels, les DMARD de leur administration (par comprimés) rend l’utilisation de
ciblés (targeted en anglais) et les DMARD biologiques, eu ces substances intéressante. Il faut là aussi un peu de temps
égard à leur mécanisme d’action et au procédé de fabrication. pour que leur effet se déploie entièrement. Ces médicaments
peuvent être associés à des DMARD conventionnels ou être
administrés en monothérapie (c’est-à-dire seuls). Les effets
DMARD synthétiques conventionnels indésirables les plus importants consistent en une élévation
Ce groupe constitue presque toujours le traitement de pre- du risque d’infection, avec une légère augmentation du ris-
mier choix. Le méthotrexate, l’hydroxychloroquine, la sulfa- que de zona (également appelé herpès zoster), ce qui n’est
salazine et le léflunomide en font partie. Tous ont pour point pas le cas avec les autres substances. Il peut être judicieux
commun d’agir sur le système immunitaire de façon plutôt de se faire vacciner avant le traitement, même si le vaccin
non ciblée. L’hydroxychloroquine est utilisée en complément le plus efficace n’est pas encore autorisé en Suisse. Il faut
dans la polyarthrite rhumatoïde, mais joue un rôle essentiel noter par ailleurs qu’une légère augmentation du risque de
dans le lupus érythémateux systémique. Ce médicament initi- thrombose (formation d’un caillot de sang dans une veine de
alement conçu contre le paludisme a vu sa cote de popularité la jambe) et d’embolie pulmonaire a été observée avec ces
augmenter avec le Covid-19 et rares doivent être ceux qui n’en médicaments. Ce risque n’est pas énorme, mais il convient de
ont jamais entendu parler ou qui n’ont rien lu à son sujet. Tous le prendre en considération notamment chez les personnes
ces médicaments ont en commun d’agir avec retard. Il s’écou- présentant déjà d’autres facteurs de risque à cet égard (cas de
le plusieurs semaines, voire plusieurs mois, avant qu’ils ne thrombose dans la parenté proche ou antécédent personnel
déploient leur pleine efficacité. La personne concernée n’en de thrombose).
ressent donc pas les effets bénéfiques dans un premier temps
et peut même n’en percevoir que les légers effets indésirables.
De quoi mettre à mal sa volonté de poursuivre le traitement DMARD biologique
et sa conviction que l’efficacité reste à venir. Les DMARD biologiques sont appelés communément agents
biologiques (ou traitement biologique). Ce sont majoritaire-
Le méthotrexate, dont plusieurs preuves scientifiques vi- ment des anticorps produits par procédés biologiques, par
ennent étayer l’efficacité dans diverses maladies, est notre exemple à l’aide d’une culture cellulaire. Les anticorps sont
cheval de bataille. En Suisse, son administration se fait géné- de grosses protéines (molécules) que notre système digestif
18 SPV / ASP-info · Nr. 156 · Juni / Juin / Giugno · 2020Sie können auch lesen
