Multiresistente Erreger - Informationsbroschüre - Sachsen.de
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Multiresistente Erreger Informationsbroschüre
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungen ................................................................................................................................................................................................................... 4
Einleitung - Multiresistente Erreger ............................................................................................................................................................................ 5
I. Empfehlungen zur Verhütung und Bekämpfung von MRSA im Freistaat Sachsen - Sächsisches Herdbekämpfungsprogramm MRSA -
Stand: März 2008 ........................................................................................................................................................................................................................................ 6
II. MRSA in der ambulanten Patientenversorgung.............................................................................................................................................................................. 11
III. Verhalten beim Auftreten von MRSA und anderen multiresistenten Erregern in stationären Pflegeeinrichtungen ................................................ 15
IV. Umgang mit Trägern multiresistenter Keime in der ambulanten Pflege ................................................................................................................................ 17
V. caMRSA - der ambulant erworbene MRSA ...................................................................................................................................................................................... 18
VI. Maßnahmen bei MRSA-positiven Patienten im Rettungsdienst/ Krankentransportwesen .............................................................................................. 20
VII. Enterobakterien und Nonfermenter mit problematischen Resistenzen durch ESBL, AmpC-Beta-Laktamasen, Carbapenemasen ...................... 22
VIII. E S B L - MERKBLATT für Alten- und Pflegeheime......................................................................................................................................................................... 27
IX. Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) .................................................................................................................................................................................... 29
X. Hygienemaßnahmen bei Vorkommen von Clostridium difficile - eine AWMF-Leitlinie .................................................................................................... 34
| 3Abkürzungen
AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
CC17 clonal complex 17, klonaler Komplex 17 bei VRE
CDAC Clostridium difficile-assoziierte Diarrhoe
CDC Centers for Disease Control and Prevention (USA)
caMRSA community-acquired MRSA, ambulant erworbener MRSA
DGKH Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene e.V.
DGHM Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie e.V.
EARSS European Antimicrobial Resistance Surveillance System
ECDC European Centre for Disease Prevention and Control
ESBL Extended-Spectrum Beta-Laktamase
EUCAST European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing
GRE Glykopeptid-resistente Enterokokken
haMRSA hospital-acquired MRSA, im Krankenhaus erworbener MRSA
haVRE hospital-adapted VRE, „epidemische“ VRE
KTW Krankentransportwagen
LUA Landesuntersuchungsanstalt für das Gesundheits- und Veterinärwesen Sachsen
MHK minimale Hemmkonzentration
MLST Multilokus-Sequenz-Typisierung
MRE multiresistente Erreger
MRSA Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus
MSSA Methicillin-sensibler Staphylococcus aureus
NRZ Nationales Referenzzentrum
ORSA Oxacillin-resistenter Staphylococcus aureus
PBP2a verändertes Penicillin-Bindeprotein (PBP) bei MRSA
PCR Polymerase chain reaction, Polymerase-Kettenreaktion
PEG Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V.
PEG perkutane endoskopische Gastrostomie
PFGE Pulsfeld-Gel-Elektrophorese
PVL Panton-Valentine-Leukozidin
RKI Robert Koch-Institut
rtPCR real time PCR
RTW Rettungswagen
SCC staphylococcal cassette chromosome, Staphylokokken-Genkassette
TSST-1 Toxischer-Schock-Syndrom-Toxin-1
VAH Verbund für Angewandte Hygiene e.V.
VRE Vancomycin-resistente Enterokokken
VRSA Vancomycin-resistenter Staphylococcus aureus
VSE Vancomycin-sensible Enterokokken
ZVK Zentraler Venenkatheter
4 |Einleitung - Multiresistente Erreger
In dieser Broschüre wurden die bisher durch die Landesuntersuchungsanstalt für das Gesund-
heits- und Veterinärwesen (LUA) Sachsen erschienenen Veröffentlichungen zum Thema multi-
resistente Erreger (MRE) zusammengestellt. Sie soll kontinuierlich aktualisiert und erweitert
werden. Ausführliche Artikel sind durch Überschriften gegliedert und am Ende noch einmal
kurz zusammengefasst, um ein rasches Nachlesen z. B. der empfohlenen Hygienemaßnahmen
und der wichtigsten Informationen zu ermöglichen.
Die Broschüre ergänzt die bekannten Veröffentlichungen zu diesem Thema, die z. B. vom Ro-
bert Koch-Institut oder der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene e.V. herausgege-
ben wurden (www.rki.de, www.dgkh.de).
Nosokomiale Infektionen mit multiresistenten Erregern sind ein wachsendes Problem in medi-
zinischen Einrichtungen. Unterschiede in der regionalen Verbreitung oder auch zwischen
verschiedenen Stationen innerhalb eines Krankenhauses spiegeln meist den durch das jeweils
vorherrschende Antibiotikaregime ausgeübten Selektionsdruck wider, aber auch die Konse-
quenz, mit der Hygienemaßnahmen durchgeführt werden.
Die wichtigsten Erreger in diesem Zusammenhang sind der Methicillin-resistente
Staphylococcus aureus (MRSA), Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) sowie Bakterien,
die in der Lage sind Extended-Spectrum Beta-Laktamasen zu bilden (ESBL). Auch Infektionen
mit multiresistenten Pseudomonas- und Acinetobacter-Stämmen nehmen zu. Eine Infektion
mit diesen Erregern wird häufig initial mit einem unwirksamen Antibiotikum behandelt, was
für die Patienten ein erhöhtes Risiko bedeutet, Komplikationen zu erleiden oder an der Infekti-
on zu versterben. Die Behandlung ist i.d.R. langwieriger und teurer, die therapeutischen Mög-
lichkeiten sind stark eingeschränkt und oft muss auf kostenintensive Reserveantibiotika mit
ungünstigem Nebenwirkungsprofil zurückgegriffen werden.
Gründe für den Anstieg der Infektionen durch MRE sind vor allem
y eine Verschiebung innerhalb der Patientenpopulation hin zu älteren, multimorbiden und
abwehrgeschwächten Patienten
y der Selektionsdruck durch breite Anwendung von Antibiotika, der durch die Zunahme von
MRE und der damit verbundenen Anwendung von Reserveantibiotika noch erhöht wird.
Im europaweiten Vergleich liegen die Inzidenzen von MRE in Deutschland im mittleren Be-
reich. Beispielsweise macht der Anteil von MRSA an allen Staphylococcus aureus-Isolaten, die
am Nationalen Referenzzentrum für Staphylokokken untersucht wurden, in Deutschland etwa
21% aus. In Ländern mit hohem Antibiotikaverbrauch wie Portugal, Italien und Frankreich
beträgt er über 30% und in den Niederlanden, Norwegen und Finnland, wo strenge Regeln für
Screening- und Hygienemaßnahmen beachtet werden, unter 3%.
VRE rufen in Deutschland ca. 11% aller Infektionen, die durch Enterococcus faecium bedingt
sind, hervor. In Italien liegt der entsprechende Prozentsatz bei etwa 25% und in Portugal sogar
bei 50%, in den Niederlanden und Norwegen hingegen unter 5%.
Das ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) sieht in der Verbreitung von
MRE eine der größten Bedrohungen der Gesundheit in unserer Zeit.
| 5I. Empfehlungen zur Verhütung und Bekämpfung von MRSA im
Freistaat Sachsen - Sächsisches Herdbekämpfungsprogramm
MRSA - Stand: März 2008
1. Epidemiologie
Staphylococcus aureus ist ein unbewegliches, grampositives, koagulasepositives,
1.1 Erreger
kokkenförmiges Bakterium aus der Familie der Staphylococcaceae. Staphylokokken liegen in
Haufen oder Trauben angeordnet vor.
Innerhalb der Gattung Staphylococcus sind über 30 Spezies und Subspezies bekannt. Die für
die Humanmedizin wichtigste Spezies ist S. aureus. Sie kommt sowohl als harmloser
Besiedler als auch als Krankheitserreger (invasive Infektionen, Toxikosen, Mischformen) vor.
MRSA steht für Methicillin-resistenter S. aureus (synonym wird der Begriff ORSA für
Oxacillin-resistenter S. aureus verwendet). Man unterscheidet die haMRSA-Stämme (hospi-
tal-acquired MRSA), die sich seit den 70er- Jahren im Krankenhausbereich als Problemkeim
bei Risikopatienten ausbreiten, von caMRSA-Stämmen (community-acquiredMRSA), die
meist im ambulanten Bereich erworben werden und auch bei Menschen ohne Risikofaktoren
zu bedrohlichen Erkrankungen führen können.
Resistenz
MRSA sind resistent gegen alle Beta-Laktam-Antibiotika (Penicilline, Cephalosporine,
Carbapeneme). Sie verfügen über das mecA-Gen, das für ein verändertes Penicillin-
Bindeprotein PBP2a mit einer stark verminderten Affinität zu Beta-Laktam-Antibiotika
kodiert. Dieses mecA-Gen liegt auf einer Staphylokokken-Genkassette (SCCmec), auf der
weitere Resistenzgene codiert sein können. haMRSA tragen i.d.R. die größere SCCmec I, II
oder III mit zusätzlichen Resistenzgenen gegen z. B. Chinolone, Makrolide, Lincosamide,
Aminoglykoside und Tetracycline. Deshalb handelt es sich bei haMRSA oft um multi-
resistente Stämme.
caMRSA tragen meist die kleinere SCCmec IV. Sie verfügen neben der Methicillin-Resistenz
i.d.R. nur über eine weitere Resistenz, in Mitteleuropa am häufigsten gegen Fusidinsäure.
Virulenz
S. aureus besitzt eine Vielzahl von Toxinen und Enzymen, die für die Pathogenese/ Virulenz
verantwortlich sind: Hyaluronidase, Lipase, DNAse ermöglichen die lokale Ausbreitung im
Gewebe. Plasmakoagulase schützt die Erreger durch Bildung eines Fibrinwalls vor Phagozy-
tose. Protein A bindet Antikörper am Fc-Teil. Hämolysine und Leukozidine schädigen be-
stimmte Wirtszellmembranen durch Porenbildung. Darüber hinaus können manche Stämme
Exfoliatine (Epidermolyse), das Toxischer-Schock-Syndrom-Toxin-1 (TSST-1) oder
Enterotoxine (Lebensmittelintoxikation) bilden.
Charakteristisch für caMRSA-Stämme ist die Bildung von Panton-Valentine-Leukozidin
(PVL), einem porenbildenden Zellgift, das vermutlich maßgeblich zu ihrer Virulenz beiträgt.
Infektionen: 4-10 Tage. Eine endogene Infektion kann jedoch auch Monate nach der initialen
1.2 Inkubationszeit
Besiedlung auftreten.
Intoxikationen: 2-6 Stunden
Menschen, die Keimträger sind (erkrankt oder klinisch gesund), selten Haustiere (Pferde,
1.3 Infektionsquelle
Hunde, Katzen, Schweine)
Schmierinfektion. Endogene (von der patienteneigenen Flora ausgehende) und exogene
1.4 Übertragung
(Hände des medizinischen Personals, Kontaktpersonen) Infektionen sind möglich.
Nach vorangegangener Besiedlung oder Infektion mit MRSA entsteht keine Immunität.
1.5 Immunität
6 |haMRSA:
1.6 Vorkommen
Weltweit in medizinischen Einrichtungen, v.a. bei Patienten mit Risikofaktoren.
Hochprävalenzländer sind z. B. USA und Japan mit einem MRSA-Anteil an allen S.-aureus-
Isolaten aus Krankenhäusern von >50% sowie Portugal, Italien, Frankreich, England mit
>30%. Niedrigprävalenzländer sind z. B. die Niederlande, Norwegen und Finnland mit 20%.
caMRSA:
Weltweit, auch bei jungen, gesunden Menschen. Im Jahr 2006 waren in Deutschland 2,7%
der am Nationalen Referenzzentrum (NRZ) für Staphylokokken typisierten MRSA-Isolate
caMRSA (2005: 1,5%), in den USA deutlich höhere Prozentzahlen.
2. Klinik haMRSA:
Alle Arten von Infektionen, v.a. Haut- und Wundinfektionen, Endokarditis, Pneumonie, Sepsis
caMRSA:
Vor allem multiple, rezidivierende und oft familiär gehäuft auftretende Abszesse, tiefgehende
Haut- und Weichteilinfektionen, nekrotisierende Fasziitis, nekrotisierende Pneumonie
3. Labordiagnostikk
haMRSA:
3.1 Indiktionen zur Diagnostik
y Bei Vorliegen von Infektionen
y Screening im Krankenhaus:
y Bei Wiederaufnahme mit bekannter MRSA-Anamnese
y Bei Aufnahme oder Verlegung aus Einrichtungen oder Ländern mit hoher MRSA-
Prävalenz
y Bei Nachweis genotypisch gleicher MRSA-Stämme bei >2 Patienten in räumlichem
oder zeitlichem Zusammenhang: alle Patienten der Behandlungseinheit und medizini-
sches Personal
y Das Krankenhaus kann weitere Screening-Indikationen festlegen (z. B. Patienten mit
offenen/ chronischen Wunden oder Katheter-, Sonden- oder Tracheostomata-Träger)
caMRSA:
y Multiple, rezidivierende oder familiär gehäuft auftretende Abszesse
y Tiefgehende Haut- und Weichteilinfektionen
y Nekrotisierende Fasziitis oder nekrotisierende Pneumonie
y Kontaktpersonen von caMRSA-Patienten
Nachweis des Erregers (Anzucht/ Direktnachweis mittels Polymerase-Ketten-Reaktion (PCR))
3.2 Diagnostische Verfahren
und Nachweis der Oxacillin-Resistenz,
bei caMRSA zusätzlich Nachweis des lukF-lukS-Gens (PVL) mittels PCR
3.2.1 Erregeranzucht/ y Anzucht auf bluthaltigen Nährmedien - Screening auf Nähragar mit Antibiotika-Zusatz
S.-aureus-Identifizierung y Abgrenzung von koagulase-negativen Staphylokokken (z. B. mittels Test auf Koagulase)
y evtl. biochemische Bestätigung
3.2.2 Resistenzbestimmung y Phänotypischer Nachweis der Oxacillin-Resistenz mittels Mikrobouillon-Verdünnungstest/
Grenzkonzentrationstest. Keine alleinige Resistenztestung mit Agardiffusionstest, da häu-
fig in vitro Heteroresistenzphänotyp vorliegt
y Nachweis des PBP2a mit monoklonalen Antikörpern (Latexagglutination) möglich
y Nachweis des mecA-Gens mittels (real-time-)PCR möglich
y Empfindlichkeitsprüfung gegenüber weiteren Antibiotika
y Bei V.a. caMRSA Überprüfung der Fusidinsäure-Empfindlichkeit
3.2.3 PCR y Direktnachweis von MRSA aus Originalmaterial (z. B. Nasenabstrich)
y Nachweis des mecA-Gens mittels (real-time-)PCR aus Kulturmaterial
y bei caMRSA zusätzlich Nachweis des lukF-lukS-Gens (PVL) aus Kulturmaterial
| 73.2.4 Typisierung Sicherung des epidemiologischen Zusammenhangs mehrerer Isolate z. B. mittels Pulsfeld-
Gel-Elektrophorese (PFGE), Multilokus-Sequenz-Typisierung (MLST) bzw. Sequenzierung.
Durchführung im Nationalen Referenzzentrum für Staphylokokken (siehe unter www.rki.de)
4. Therapie haMRSA:
Kombination aus Glykopeptid und Rifampicin oder – in Abhängigkeit vom Resistenzmuster –
Fosfomycin, Clindamycin, Aminoglykoside, Chinolone oder Cotrimoxazol
Reserveantibiotika sind Linezolid und Quinupristin/ Dalfopristin.
caMRSA:
Kombination aus Cotrimoxazol und Rifampicin oder Clindamycin und Rifampicin
Reserveantibiotikum ist Linezolid.
Auch kleinere Solitärfurunkel sollen bei caMRSA systemisch antibiotisch behandelt werden.
5. Sanierung
haMRSA:
5.1 Indikation
Im Krankenhaus soll eine Sanierung von MRSA-Trägern durchgeführt werden. In Alten- und
Pflegeheimen und im ambulanten Bereich wird eine Sanierung in Abhängigkeit vom Risiko-
potential empfohlen.
caMRSA:
Eine Kolonisation soll sowohl in medizinischen Einrichtungen als auch im ambulanten Be-
reich immer saniert werden.
Zur Dekolonisierung von haMRSA und caMRSA:
5.2 Maßnahmen
Dauer der Sanierungsmaßnahmen: 5 Tage
y Nasenvorhöfe: 3 x tgl. Mupirocin-Nasensalbe
y Rachenraum: 3 x tgl. Gurgeln mit 0,1%iger Chlorhexidinlösung oder
Octenidinlösung
y Wunden: 3 x tgl. Octenidin, bei kleineren Läsionen (Bei Besiedelung oder Infektion mit haMRSA bzw. caMRSA
6.2 Hygienemaßnahmen
in stationären medizinischen Gesundheitseinrichtungen:
y Isolierung oder Kohortenisolierung von Patienten
y Strikte Händehygiene des medizinischen Personals
y Anlegen eines patientenbezogenen Schutzkittels bei Betreten des Zimmers
y Tragen von Einmalhandschuhen und Mund-Nasen-Schutz bei der Pflege am Patienten
y Mindestens tägliche Wischdesinfektion aller patientennahen und potentiell kontaminier-
ten Flächen
y Verwendung patientenbezogener Stethoskope, Thermometer u.ä.
y Information von Patienten und Angehörigen
in Alten- und Pflegeheimen:
y Strikte Händehygiene des medizinischen Personals
y Tragen eines bewohnerbezogenen Schutzkittels, von Einmalhandschuhen und ggf. Mund-
Nasen-Schutz bei der Pflege am Bewohner
y Mindestens tägliche Wischdesinfektion aller bewohnernahen und potentiell kontaminier-
ten Flächen
y Verwendung bewohnerbezogener Stethoskope, Thermometer u.ä.
y Evtl. Isolierung oder Kohortenisolierung besiedelter und infizierter Bewohner
y Bei Einhaltung aller Standardhygienemaßnahmen i.d.R. jedoch keine Einschränkung
sozialer Kontakte notwendig. Vorsicht ist allerdings im Kontakt mit Menschen geboten,
die durch offene Wunden oder chronische Hauterkrankungen besonders infektionsgefähr-
det sind.
y Körperpflegegegenstände (Handtücher, Seife, Rasierer etc.) nicht gemeinsam benutzen
y Wäsche bei mindestens 60°C waschen
y Verbandswechsel mit no-touch-Technik
y Information von Bewohnern und Angehörigen
im ambulanten Bereich:
y Händehygiene
y Körperpflegegegenstände (Handtücher, Seife, Rasierer etc.) nicht gemeinsam benutzen
y Wäsche bei mindestens 60°C waschen
y Verbandswechsel mit no-touch-Technik
y Bei Einhaltung aller Standardhygienemaßnahmen i.d.R. keine Einschränkung sozialer
Kontakte notwendig. Vorsicht ist allerdings im Kontakt mit Menschen geboten, die durch
offene Wunden oder chronische Hauterkrankungen besonders infektionsgefährdet sind.
y Die Einbestellung MRSA-positiver Patienten in die Arztpraxis sollte im Sinne einer funkti-
onellen Trennung am Ende der Sprechzeiten erfolgen, anschließend ist eine gründliche
Flächendesinfektion durchzuführen.
Alle mit- bzw. nachbehandelnden medizinischen Einrichtungen sowie der Krankentransport
müssen über das MRSA-Trägertum eines Patienten vorab informiert werden.
haMRSA:
6.3 Maßnahmen bei Kontaktpersonen
Bei Häufung im Krankenhaus Screening auf haMRSA bei Patienten und Personal der betrof-
fenen Station. Bei Trägertum Sanierungsversuch.
caMRSA:
Bei allen nahen Kontaktpersonen sollten Abstriche aus den Nasenvorhöfen entnommen
werden. Träger sollen saniert werden.
MRSA-Träger unter dem medizinischen Personal sollten bis zur nachgewiesenen Sanierung
6.4 Tätigkeitsverbot/-einschränkung
(drei negative Abstriche an aufeinanderfolgenden Tagen drei Tage nach Abschluss der Sanie-
rung) keine Patienten behandeln und pflegen.
| 9Literatur 1. Kommission für Krankenhaushygiene 2. Robert Koch-Institut. Staphylokokken- Aufmerksamkeit. Epid Bull 2005; 30: und Infektionsprävention. Empfehlungen Erkrankungen, insbesondere Infektionen 466-467 zur Prävention und Kontrolle von durch MRSA; RKI-Ratgeber Infektions- 4. Robert Koch-Institut. Fachtagung der AG Methicillinresistenten Staphylococcus krankheiten – Merkblätter für Ärzte Nosokomiale Infektionen am RKI zur In- aureus-Stämmen (MRSA) in Kranken- 2007 tensivierung der Umsetzung von Präven- häusern und anderen medizinischen Ein- 3. Robert Koch-Institut. cMRSA: Heterore- tionsstrategien bei MRSA. Epid Bull richtungen. Bundesgesundheitsbl 1999; sistenzphänotyp erfordert besondere 2007; 5: 31-38 12: 954-958 10 |
II. MRSA in der ambulanten Patientenversorgung
die ersten MRSA-Stämme mit zusätzlichen Patienten mit einer MSSA-Septikämie vergli-
Der Methicillin-resistente Staphylococcus Resistenzen gegenüber weiteren chen. MRSA-Patienten wurden demnach
aureus (MRSA) ist als Erreger nosokomialer Antibiotikaklassen. MRSA sind resistent durchschnittlich 6,4 Tage länger stationär
Infektionen gefürchtet. Krankenhäuser sind gegen alle Beta-Laktam-Antibiotika (Penicil- behandelt und verursachten ca. doppelt so
auf sein Auftreten vorbereitet und haben in line, Cephalosporine und Carbapeneme). Sie hohe Therapiekosten (22.735 versus 11.205
der Regel hygienische Maßnahmen festge- bilden ein verändertes Penicillin- US-$). Die etwa dreifach erhöhte Letalität
legt, um eine Weiterverbreitung zu verhin- Bindeprotein PBP2a mit einer stark vermin- bei MRSA-Septikämien war allerdings bei
dern. Doch wie begegnet der behandelnde derten Affinität zu Beta-Laktam-Antibiotika. multivariater Analyse der Daten nicht mehr
Arzt Besiedelungen oder Infektionen mit Das mecA-Gen, das für die Beta-Laktam- statistisch signifikant, d.h. die Risikofaktoren
MRSA im Alten- und Pflegeheim oder im Resistenz kodiert, wird oft gemeinsam mit für eine Infektion mit MRSA waren auch
ambulanten Bereich? Was ist ein hospital- anderen Resistenzgenen erworben, die zu- entscheidend für die ungünstigere Prognose
acquired und was ein community-acquired sammen auf einer Staphylokokken- der Patienten mit einer Septikämie durch
MRSA, wodurch unterscheiden sie sich und Genkassette (SCCmec) liegen. Deshalb han- MRSA.
was bedeutet das für die Therapie? delt es sich bei MRSA häufig um multiresis-
tente Stämme. Weitere Resistenzen sind am Risikofaktoren für eine Besiedelung oder
2.1. Vorkommen von Staphylococcus häufigsten gegen Chinolone, Makrolide, Infektion mit MRSA sind:
aureus Lincosamide, Aminoglykoside und
y Längerer Aufenthalt im Krankenhaus,
Tetracycline gerichtet.
insbesondere auf Intensivstation
Staphylokokken sind weit verbreitete, gram- In den USA, wo die Prävalenz von MRSA
y Vorangegangener chirurgischer Eingriff
positive Bakterien, die beim Menschen so- unter S.-aureus-Isolaten inzwischen bei 35
y Vorliegen einer oder mehrerer Grunder-
wohl als Kommensalen als auch als Krank- bis 70% liegt, treten bereits Vancomycin-
krankungen
heitserreger vorkommen. Die bedeutendste resistente MRSA (VRSA) auf. Die verbleiben-
y Vorangegangene Behandlung mit Antibi-
Spezies in der Humanmedizin ist S. aureus. den therapeutischen Möglichkeiten sind hier
otika
Seinen Namen „der Goldene“ verdankt er der drastisch eingeschränkt.
y Wundflächen (v.a. Verbrennungen) und
gelblichen Pigmentierung seiner Kolonien
chronische Hautläsionen (z. B. Ulcus
auf Blutagar. In der Vergangenheit dauerte es (Ausnahme:
cruris, Dekubitus)
Bei 30 bis 40% aller Menschen besiedelt S. Vancomycin) von der Einführung neuer
y Vorhandensein von intravasalen Kathe-
aureus dauerhaft oder vorübergehend Haut Substanzklassen bis zum Auftreten resisten-
tern (z. B. ZVK, Dialyse-Shunt) und
oder Schleimhäute, vornehmlich den Nasen- ter S.-aureus-Stämme durchschnittlich nur
Wunddrainagen
Rachenraum, ohne dass dies Krankheitswert etwa 4 Jahre - ein ständiger Wettlauf zwi-
Die volkswirtschaftlichen Kosten von Erkran-
erlangt. Ca. 70% des medizinischen Perso- schen der Entwicklung neuer Chemothera-
kungen und Kolonisierungen durch MRSA in
nals und beinahe 100% der Menschen mit peutika auf der einen und neuer Mutanten
Deutschland werden auf ca. 430 Millionen €
ekzematöser Haut sind kolonisiert. auf der anderen Seite.
jährlich geschätzt.
Bei invasiven Infektionen durch S. aureus
handelt es sich überwiegend um endogene, 2.3. haMRSA
2.4. caMRSA
also von der patienteneigenen Flora ausge-
hende Infektionen. In Krankenhäusern und Die MRSA-Stämme, die sich seit den 70er-
Seit den 90er-Jahren wurden vor allem in
Pflegeeinrichtungen werden jedoch 10 bis Jahren weltweit zum Problemkeim in Kran-
Nordamerika und Australien vermehrt ambu-
20% der S.-aureus-Infektionen durch die kenhäusern entwickelt haben, nennt man
lant erworbene Infektionen durch MRSA
Hände des medizinischen Personals übertra- haMRSA (hospital-acquired MRSA). In
beobachtet. Die ersten Fälle wurden bei
gen. Deutschland liegt ihr Anteil an allen S.-
nationalen Minderheiten beschrieben, doch
aureus-Isolaten heute bei etwa 21% (1). Sie
bald traten Infektionen in allen Bevölke-
2.2. Resistenzentwicklung bei S. aureus zeigen die Tendenz zur epidemischen Aus-
rungsschichten auf, auch bei jungen und
breitung im Krankenhaus und können
gesunden Menschen ohne erkennbare Risi-
Bei S. aureus wurden schon bald nach Ein- schwere Infektionen wie Wundinfektionen,
kofaktoren. Als in den USA vier Kinder an
führung der Antibiotikatherapie in den 40er- Beatmungspneumonien und Sepsisfälle
einer nekrotisierenden Pneumonie durch
Jahren zahlreiche Resistenzphänotypen verursachen. Dabei sind sie nicht virulenter
ambulant erworbene MRSA starben, erlangte
beobachtet. Die ersten Penicillinase (Beta- als Methicillin-sensible S. aureus (MSSA),
der Erreger als Verursacher einer sogenann-
Laktamase)-bildenden Stämme wurden nur aber wesentlich schwieriger zu behandeln.
ten „new emerging disease“ vermehrte
drei Jahre nach Einführung des Penicillins Sie tragen meist die Resistenz-codierenden
Aufmerksamkeit, und der Begriff communi-
beschrieben. In Deutschland bilden inzwi- SCCmec I, II oder III-Genkassetten.
ty-acquired MRSA (caMRSA) wurde einge-
schen 70 bis 80% der S.-aureus-Stämme In einer Studie aus den USA (2) wurden die
führt.
Penicillinase. Dauer des stationären Aufenthaltes, die
1961 wurde der erste Methicillin-resistente Therapiekosten und der Krankheitsverlauf bei
S. aureus beschrieben, in den 70er-Jahren Patienten mit einer MRSA-Septikämie versus
| 112001 wurde in Europa der erste caMRSA-Fall noch weitere Pathogenitätsfaktoren eine Einhaltung der basishygienischen Maßnah-
beschrieben, retrospektive Studien zeigen Rolle spielen (11, 12). men - hier selbst bei Unterbringung im
allerdings, dass es auch schon in den 90er- Das Resistenzspektrum von caMRSA ist in Zweibettzimmer nur selten vorkommt. Unter
Jahren unerkannte Infektionen mit caMRSA der Regel schmaler als das von haMRSA. konsequenter Einhaltung aller Standard-
gab. In Deutschland stieg der Anteil von Neben der mecA-Gen-vermittelten Beta- hygienemaßnahmen ist eine Teilnahme am
caMRSA an allen MRSA-Isolaten, die am Laktam-Resistenz verfügen caMRSA meist Gemeinschaftsleben und an Therapieangebo-
Nationalen Referenzzentrum (NRZ) für lediglich über eine weitere Resistenz. Der in ten möglich. haMRSA-Träger sollten jedoch
Staphylokokken untersucht wurden, von Mitteleuropa am häufigsten vorkommende nicht mit Bewohnern das Zimmer teilen, die
1,1% im Jahr 2004 auf 2,7% im Jahr 2006 Stamm weist eine Fusidinsäure-Resistenz durch offene Wunden sowie Katheter-,
(1). Studien aus Regensburg legen nahe, dass auf. Da Fusidinsäure vor allem in der Derma- Sonden- oder Tracheostomata besonders
es sich hierbei um eine Untererfassung tologie als Lokal-Antibiotikum Anwendung infektionsgefährdet sind.
handelt, da bei ambulanten Infektionen oft findet, muss hier die Möglichkeit einer Se-
keine Erregerbestimmung durchgeführt wird. lektion resistenter caMRSA-Stämme beson- Bei einer Besiedelung mit caMRSA sollte
In den USA haben sich caMRSA-Stämme ders beachtet werden (13). sowohl in medizinischen Einrichtungen als
schnell ausgebreitet und verursachen heute auch ambulant immer eine Sanierung ange-
schon 15 bis 75% der ambulant erworbenen Klinik und Diagnostik strebt werden.
Haut- und Weichteilinfektionen (3, 4).
Zur Übertragung kommt es zwischen Men- Infektionen durch caMRSA manifestieren Zur Sanierung eines haMRSA- oder
schen, die engen körperlichen Kontakt haben sich meist als multiple und rezidivierende, caMRSA-Trägertums sollten über 5 Tage
oder Hygieneartikel gemeinsam benutzen, oft familiär gehäuft auftretende Abszesse folgende Maßnahmen erfolgen:
also beispielsweise zwischen Familienmit- und tiefgehende Haut- und Weichteilinfekti-
gliedern, Geschlechtspartnern, Sportlern, onen. Hier sollte auch im ambulanten Be- y Dekolonisation der Nasenvorhöfe:
Gefängnisinsassen, medizinischem Personal reich immer eine gezielte Diagnostik auf 3 x tgl. Mupirocin-Nasensalbe oder
und Patienten (5, 6). caMRSA erfolgen. Seltene, aber lebensbe- Octenidin-Lösung
drohliche Erkrankungen, bei denen immer an y Dekolonisation des Rachenraumes:
caMRSA wurden mehrmals als Erreger einer caMRSA gedacht werden sollte, sind die 3 x tgl. Gurgeln mit 0,1%iger
nekrotisierenden Pneumonie mit einer hohen nekrotisierende Fasziitis und die Chlorhexidin- oder Octenidin-Lösung
Letalität bei jungen Menschen beschrieben, nekrotisierende Pneumonie (7, 14). y Dekolonisation von Wunden:
oft im Zusammenhang mit einem grippalen 3 x tgl. Octenidin-Lösung, bei kleineren
Infekt (7). An erster Stelle der Diagnostik bei S.- Läsionen (>3 cm2) ist auch
aureus-Nachweis steht die Analyse des Mupirocinsalbe möglich
Panton-Valentine-Leukozidin und Resis- Resistenzmusters. Die gleichzeitig vorliegen- y Dekolonisation anderer Körperstellen:
tenzen de Methicillin- und Fusidinsäure-Resistenz 1 x tgl. Ganzkörperwaschung einschließ-
ist immer caMRSA-verdächtig (13). Die lich der Haare mit einer antiseptischen
caMRSA verursachen zwar überwiegend weiterführende Diagnostik umfasst den Waschlotion
Infektionen im ambulanten Bereich, können Nachweis des mecA-Gens (Methicillin- y Flächendesinfektion der Dusche/Wanne
aber auch in Krankenhäuser sowie Alten- Resistenz) und des lukF-lukS-Gens (PVL) mit nach jeder Benutzung
und Pflegeheime eingeschleppt werden (8). der Polymerase-Ketten-Reaktion (PCR). y Zur Verhinderung der Rekolonisierung
Der Ort des Auftretens alleine ist also kein Sinnvoll ist auch eine molekularbiologische während der Sanierung: täglicher Wech-
ausreichendes Unterscheidungskriterium Typisierung, durch die Erregerisolate den sel von Bettwäsche, Kleidung und Kör-
gegenüber haMRSA. verschiedenen MRSA-Stämmen zugeordnet perpflegeutensilien (Waschlappen, Hand-
und epidemiologische Zusammenhänge tücher). Persönliche Gegenstände (z. B.
Charakteristisch für caMRSA-Stämme ist (Infektionsketten) aufgeklärt werden können Rasierer) sind nach Anwendung zu desin-
das Vorhandensein der im Vergleich zu (15). fizieren bzw. auszutauschen. Verzicht auf
haMRSA kleineren SCCmec IV-Einheit in den Deo-Roller.
meisten Fällen sowie die Fähigkeit, den 2.5. Vorgehen bei Besiedelung mit MRSA
Pathogenitätsfaktor Panton-Valentine- Der Erfolg der Sanierung muss durch Kont-
Leukozidin (PVL) zu produzieren. PVL ist ein Sanierungsmaßnahmen rollabstriche bestätigt werden. Zur Aufhe-
porenbildendes Zellgift, das hochspezifisch bung der Isolierung im Krankenhaus sind
an polymorphkernige Leukozyten und Mak- Im Krankenhaus wird im Allgemeinen eine negative Abstriche an drei aufeinander
rophagen bindet und sie lysiert. Das lukF- Sanierung von haMRSA-Trägern angestrebt. folgenden Tagen nötig, die frühestens drei
lukS-Gen, das für PVL kodiert, ist auf einem Dies gelingt jedoch v.a. bei Patienten mit Tage nach Abschluss der Sanierungsmaß-
Plasmid lokalisiert, das durch Bakteriopha- chronisch offenen Wunden nicht immer nahmen bzw. nach Beendigung einer anti-
gen zwischen verschiedenen S.-aureus- nachhaltig. In Alten- und Pflegeheimen biotischen Therapie entnommen werden
Stämmen übertragen werden kann. S.- sowie im ambulanten Bereich wird eine sollen. Weitere Kontrollabstriche sollten in
aureus-Stämme mit PVL sind virulenter als Sanierung nicht grundsätzlich, sondern in Abhängigkeit einer möglichen Gefährdung
solche ohne PVL (9, 10). Neuere Studien Abhängigkeit von der epidemiologischen durchgeführt werden. Auch im ambulanten
lassen allerdings vermuten, dass bei der Situation und vom individuellen Risiko emp- Bereich und im Alten- und Pflegeheim sollte
Entstehung großflächiger Gewebsnekrosen fohlen, da eine Weiterverbreitung - bei der Sanierungserfolg durch drei negative
12 |Abstriche bestätigt werden. Im Fall eines Ansonsten ist eine Einschränkung der sozia- infektionsgefährdeten Personen besteht.
Misserfolgs können die Maßnahmen wieder- len Kontakte i.d.R. nicht angezeigt. Deshalb muss in Alten- und Pflegeheimen
holt werden (16, 17). über eine Sanierung situationsabhängig
Eine Häufung von zwei oder mehr zusam- entschieden werden.
Hygieneempfehlungen menhängenden Fällen von MRSA-
Infektionen im Alten- und Pflegeheim oder Auch caMRSA werden durch Schmierinfekti-
Infektionen mit MRSA sind i.d.R. Schmierin- in ambulanten Praxen ist an das zuständige on übertragen. Da sie über weniger Resisten-
fektionen. Dementsprechend ist die hygieni- Gesundheitsamt meldepflichtig (IfSG § 6, zen als haMRSA verfügen und gewöhnlich
sche Händedesinfektion mit einem VAH- Abs. 3). die kleineren SCCmec IV-Elemente tragen,
gelisteten alkoholischen Desinfektionsmittel haben sie ähnliche Wachstumseigenschaften
die wichtigste Hygienemaßnahme. Therapie wie MSSA und werden deshalb von diesen
nicht verdrängt. Sie sind virulenter und
Empfohlene Hygienemaßnahmen: Systemische Infektionen durch haMRSA verursachen auch bei Gesunden im ambu-
y Strikte Händehygiene des medizinischen können mit einer Kombination aus einem lanten Bereich hartnäckige Infektionen,
Personals Glykopeptid und Rifampicin therapiert wer- typischerweise der Haut und Weichteile.
y Tragen eines bewohnerbezogenen den. Weitere mögliche Kombinationspartner Eine Besiedelung mit caMRSA soll daher
Schutzkittels, von Einmalhandschuhen könnten – abhängig vom Resistenzmuster immer saniert werden.
und ggf. Mund-Nasen-Schutz bei der des MRSA-Stammes – Fosfomycin,
Pflege am Bewohner (im Alten- und Pfle- Clindamycin, Aminoglykoside, Chinolone und
geheim) Cotrimoxazol sein. Auch die Reserveantibio-
y Mindestens tägliche Wischdesinfektion tika Linezolid, das parenteral und oral verab-
aller bewohnernahen und potentiell kon- reicht werden kann, und Quinupristin/
taminierten Flächen (im Alten- und Pfle- Dalfopristin können eingesetzt werden.
geheim)
y Verwendung bewohnerbezogener Stetho- Zur Therapie von Haut- und Weichgewebe-
skope und Thermometer (im Alten- und Infektionen durch caMRSA steht z. B. eine
Pflegeheim) Kombination von Cotrimoxazol und
y Evtl. Isolierung oder Kohortenisolierung Rifampicin zur Verfügung. Reserveantibioti-
besiedelter und infizierter Bewohner (im kum ist Linezolid (MRSA-Pneumonien wegen
Alten- und Pflegeheim) der besseren Gewebegängigkeit immer mit
y Information von Bewohnern und Angehö- Linezolid therapieren). Bei Infektionen mit
rigen (im Alten- und Pflegeheim) caMRSA müssen auch kleinere Solitärfurun-
y Körperpflegegegenstände (Handtücher, kel systemisch antibiotisch behandelt wer-
Seife, Rasierer etc.) nicht gemeinsam be- den. Bei Betroffenen und ihren Kontaktper-
nutzen sonen sollten Abstriche aus dem Nasenvor-
y Wäsche bei mindestens 60°C waschen hof genommen und gegebenenfalls eine
y Verbandswechsel mit no-touch-Technik Sanierung durchgeführt werden (17, 19, 20).
y I.d.R. keine Einschränkung sozialer Kon-
takte notwendig. Vorsicht ist allerdings 2.6. Zusammenfassung
im Kontakt mit Menschen geboten, die
durch offene Wunden oder chronische haMRSA stellen vor allem im Krankenhaus
Hauterkrankungen besonders infektions- ein Problem dar. Wo vermehrt Antibiotika
gefährdet sind. zum Einsatz kommen, sind sie aufgrund ihrer
Resistenzen im Vorteil, und sie werden durch
Die Einbestellung MRSA-positiver Patienten Schmierinfektion, v.a. über die Hände des
in die Arztpraxis sollte im Sinne einer funk- medizinischen Personals, relativ leicht über-
tionellen Trennung am Ende der Sprechzei- tragen.
ten erfolgen, anschließend ist eine gründli- Wo der Selektionsdruck durch Antibiotika
che Flächendesinfektion durchzuführen. Alle fehlt, werden die großen Resistenz-
mit- bzw. nachbehandelnden medizinischen codierenden Staphylokokken-Genkassetten
Einrichtungen sowie der Krankentransport (SCCmec I bis III) der haMRSA-Stämme
müssen über das MRSA-Trägertum eines jedoch zu einem Nachteil, da sie zu energie-
Patienten vorab informiert werden (16, 17, aufwendigeren Zellteilungen führen und die
18). Generationszeit verlängern (21, 22). Deshalb
werden den Gesunden besiedelnde haMRSA
MRSA-Positive sollten keinen Kontakt zu im ambulanten Bereich i.d.R. nach einigen
besonders gefährdeten Personen (z. B. mit Monaten von Methicillin-sensiblen S.-
offenen Wunden oder Stomata) haben. aureus-Stämmen (MSSA) verdrängt. Vorsicht
ist allerdings geboten, wenn Kontakt zu
| 13Literatur
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14 |III. Verhalten beim Auftreten von MRSA und anderen multiresisten-
ten Erregern in stationären Pflegeeinrichtungen
Ältere Menschen haben aufgrund verschie- y Die einzelnen Hygienemaßnahmen wer- y Einmalpapiertücher und Händehygiene
dener Ursachen (Bettlägerigkeit, Dekubitus, den immer in Abhängigkeit vom individu- seitens des Bewohners vor allem bei na-
Harnwegskatheter, Diabetes mellitus, offene ellen Risiko des jeweiligen Heimbewoh- saler Besiedelung
Wunden, hoher Pflegebedarf u.a.) eine er- ners und des Mitbewohners umgesetzt. y Transurethraler Harnwegskatheter nur bei
höhte Disposition gegenüber Infektionen y Soziale Kontakte zu Angehörigen, Besu- strenger Indikationsstellung und nur ge-
(Risikofaktoren). Im Alter kommt es häufiger chern und Mitbewohnern unterliegen schlossene Systeme
zu Infektionen der Haut, Weichteile und keinen Einschränkungen, jedoch sind ko- y Mitarbeiter mit chronischen Hautverän-
Harnwege. In den letzten Jahren haben lonisierte/infizierte Hautläsionen, Wun- derungen (z.B. Ekzeme) sollen MRSA-
antibiotikaresistente Erreger (z.B. MRSA, den oder Tracheostomaöffnungen abzu- positive Bewohner nicht betreuen
VRE, ESBL u.a. MRE) im Krankenhaus aber decken.
auch in Alten- und Altenpflegeheimen zu- Reinigung/Desinfektion
nehmende Bedeutung erlangt. Durch Kran- Räumliche und funktionelle Isolierung y Bewohnernahe Flächen routinemäßig bei
kenhausverlegungen kann es zur Einschlep- y Nicht grundsätzlich, sondern nur bei Heimbewohnern mit Risikofaktoren
pung der Erreger ins Heim und durch Rück- Heimbewohnern mit Risikofaktoren not- y Fußboden im Bewohnerzimmer neben
verlegungen zur Einschleppung ins Kranken- wendig der routinemäßigen Reinigung bei Kon-
haus kommen. y Isolierung des Bewohners bei: tamination und Schlussdesinfektion
y Kontakt zu besonders infektionsge- y Information und Belehrung des Reini-
MRSA-besiedelte Heimbewohner stellen für fährdeten Bewohnern (Wunden, gungsdienstes
den gesunden Menschen und damit auch für Atemwegsinfektionen, Katheter, Son- y Reinigung der Zimmer mit MRSA-Trägern
das Pflegepersonal sowie für Familienange- den, Absaugen usw.) immer am Ende eines Reinigungsdurch-
hörige bei richtigem Verhalten keine Infekti- y Desorientiertheit, mangelnder Comp- ganges
onsgefahr dar. Allerdings ist eine Kolonisie- liance y Instrumentendesinfektion im Zimmer
rung von Kontaktpersonen und damit eine y Mangelnder persönlicher Hygiene oder geschlossener Transport zur Aufbe-
Weiterverbreitung durchaus möglich. y Eine eigene Nasszelle sollte vorhanden reitung
Eine Übertragung von resistenten Keimen sein. y Wäsche: Bettwäsche, Handtücher, Unter-
innerhalb von Heimen ist selten, jedoch bei y Kohortenisolierung ist möglich. bekleidung während der Sanierung täg-
Ausbrüchen die Regel. lich wechseln
Händehygiene, Schutz vor Kontamination y Sammlung im Zimmer in keimdichten
Die wichtigste Schutzmaßnahme gegen eine y Strikte hygienische und prophylaktische Säcken
Weiterverbreitung von MRSA und zur Vor- Händedesinfektion seitens des Personals y Waschen bei 60°C mit einem geliste-
beugung von Ausbrüchen ist die strikte y Tragen von Schutzhandschuhen und ten Desinfektionsmittel
Einhaltung der Händehygiene des Personals Schutzkleidung beim Umgang mit dem y Geschirr: Reinigungsverfahren im Ge-
bei Pflege- und Behandlungsmaßnahmen Bewohner, mit infektiösem Material und schirrspüler oder zentral (Transport ohne
und die Einhaltung weiterer notwendiger potenziell kontaminierten Gegenständen Zwischenlagerung)
Hygienemaßnahmen. (ggf. Aufhängen der Schutzkleidung im
Zimmer mit der Außenseite nach außen Entsorgung
Maßnahmen beim Auftreten von MRSA bei aerogener Keimverbreitung, Wechsel y Als Abfall der Gruppe B (AS 18 01 04) in
täglich und sofort bei Verschmutzung) dicht verschließbaren Plastiksäcken
Allgemein y Anlegen eines Mund-Nasen-Schutzes vor y Spitze und scharfe Gegenstände in
y Aufklärung und Unterweisung des Perso- Betreten des Zimmers in der Schwerst- durchstichsicheren Behältern (AS 18 01
nals zum Umgang mit MRSA-positiven und Langzeitpflege bei/beim: 01)
Bewohnern y Versorgung ausgedehnter Wunden y Lagerung und Transport verschlossen und
y Information des Betreuungspersonals y endotrachealen Absaugen eines besie- kontaminationssicher
über neue MRSA-positive Bewohner delten Nasen-Rachen-Raumes des
y Erfassung positiver Befunde Bewohners
y Einbeziehung des Gesundheitsamtes beim y Bettenmachen, wenn Bewohner stark
Auftreten von zwei oder mehr Fällen im schuppendende Haut hat
zeitlichen und räumlichen Zusammen- y Abdecken offener Wunden
hang
| 15Verlegung und Transport in externe Ein- Sanierung (siehe auch 2.5) Eine im Krankenhaus bzw. Heim begonne- richtungen (z. B. Krankenhaus) (nicht routinemäßig zu fordern, nach Rück- ne Sanierung/Therapie ist bei Verlegungen y Information der Zieleinrichtung und des sprache mit dem behandelnden Arzt nach fortzuführen. Krankentransportes Abwägung der Gefährdung des Bewohners y Abdeckung von Wunden und Läsionen und der epidemiologischen Gesamtsituation) Erfolgskontrolle y bei Besiedelung im Mund-Rachen-Raum: y Bei nasaler Besiedelung y Ab 3. Tag nach Abschluss der Sanie- Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes sei- y Lokalantibiotische bzw. lokalantisepti- rung 3 negative Abstriche an aufei- tens des Bewohners empfehlenswert sche Sanierung (Mupirocin-, nanderfolgenden Tagen Schutzausrüstung des Krankentransportes: Octenidin-Salbe) y Ggf. weitere Kontrollen nach längeren Handschuhe, Schutzkittel, ggf. Mund-Nasen- y Antiseptische Behandlung von Mund- Zeitabständen Schutz (eine spezielle Schutzausrüstung ist höhle und Rachen (Gurgeln, Austupfen nicht erforderlich!) usw.) y Keine mehrmaligen Sanierungsversuche. Screening in der Schwerst- und Langzeit- y Bei Besiedelung der Haut Mit MRSA besiedelte Mitarbeiter sollten pflege y Tägliche antiseptische Ganzkörperwa- möglichst aus der direkten Betreuung der y Nur beim Auftreten von 2 oder mehr schungen Bewohner abgezogen bzw. mit Schutzklei- Fällen im zeitlichen und räumlichen Zu- y Danach Wechsel der Bettwäsche und dung tätig werden. Die Sanierung und Er- sammenhang wird ein Screening bei Be- der persönlichen Wäsche folgskontrolle ist analog den Bewohnern wohnern und Personal empfohlen, wenn y Desinfektion oder Austausch persönli- vorzunehmen. ein Verdacht auf Weiterverbreitung be- cher Pflegeutensilien (Rasierer, Zahn- steht. bürste) 16 |
IV. Umgang mit Trägern multiresistenter Keime in der ambulanten
Pflege
Patienten mit einer Infektion mit multiresis- Erreger umfassend und aktuell geschult y Sofern nicht grundsätzlich Einwegmate-
tenten Keimen werden in der Regel bis zur sein. rial als Schutzkleidung getragen wird, ist
Heilung ihrer Grundkrankheit im Kranken- Wichtigste und wirksamste Maßnahme zur textile Schutzkleidung mindestens bei
haus behandelt. Zum Zeitpunkt der Entlas- Prävention von multiresistenten Keimen ist 60°C zu waschen.
sung aus der stationären Behandlung kann die Händehygiene: y Bei der Gefahr der Erregerübertragung
mitunter noch eine Besiedlung (Kolonisation) y Tragen von Handschuhen und Schutzklei- durch Aerosole sollte ein Mund-Nasen-
z. B. mit MRSA (Nasen-Rachenraum, Wund- dung (patientenbezogen, Schutzkleidung Schutz getragen werden.
flächen) oder VRE (Darm) vorliegen. kann in der Wohnung des zu Pflegenden
Zu Hause verlieren sich die multiresistenten verbleiben) bei allen Pflegemaßnahmen Sollte eine Sanierung eines Patienten, der
Mikroorganismen bei Patienten ohne invasi- notwendig, bei denen Kontakt zu Körper- mit MRSA besiedelt ist, aus Gründen der
ve Eingriffe meist ohne Therapie oder Sanie- ausscheidungen und damit auch Kontakt Infektionsprävention im Rahmen der häusli-
rung, da im häuslichen Milieu der Selekti- zu Erregern möglich ist (Bettenmachen, chen Pflege notwendig sein, sind alle dazu
onsdruck durch Antibiotikagabe für diese Katheterpflege, Wundversorgung usw.) erforderlichen Maßnahmen mit dem behan-
Mikroorganismen fehlt sowie belastende y Nach Ablegen der Handschuhe ist eine delnden Hausarzt abzusprechen und sorgfäl-
psychische und soziale Faktoren wegfallen. hygienische Händedesinfektion erforder- tig durchzuführen (siehe auch 2.5):
Normale soziale Kontakte unter Familienan- lich. y Dekontamination des Nasenraumes mit
gehörigen stellen unter diesen Umständen y Beim Verlassen des Zimmers ist eine geeigneten Präparaten
kein Risiko dar. Dagegen besteht eine ernst hygienische Händedesinfektion durchzu- y Dekontamination der Haut durch tägliche
zu nehmende Gefährdung für Säuglinge, führen. Ganzkörperwaschung einschließlich
Kleinkinder und Personen mit großflächigen y Gegenstände und Flächen sind bei Kon- Kopfhaare, anschließend Seiflappen und
Wunden, nässenden Ekzemen oder für Ab- tamination einer Scheuer-Wischdesin- Handtücher wechseln
wehr- und Immungeschwächte, auf die u.U. fektion zu unterziehen. y Infizierte Hautstellen täglich behandeln
multiresistente Erreger übertragen werden y Entsorgungsgüter sind sofort in geeigne- y Antiseptische Behandlung der Mundhöhle
können, wenn Hygienemängel in der Pflege ten verschließbaren Plastesäcken/ -tüten und des Rachenraumes durch Austupfen,
zugelassen werden. dem Müll beizugeben. Spitze und scharfe Spülen oder Gurgeln mit Antiseptika
Gegenstände, von denen eine Verlet- y Desinfektion persönlicher Gegenstände (z.
Mitarbeiter ambulanter Pflegedienste müs- zungsgefahr ausgehen kann, sind in B. Brille, Haarbürste, Rasierapparat)
sen zur Problematik der multiresistenten durchstichsicheren Behältnissen verpackt y Täglicher Wäschewechsel
in den Müll zu geben.
| 17V. caMRSA - der ambulant erworbene MRSA
Der Begriff „caMRSA“ steht für ambulant MRSA sind resistent gegen alle Beta- fisch an polymorphkernige Leukozyten und
erworbenen („community-acquired“) Laktam-Antibiotika (Penicilline, Cephalo- Makrophagen bindet. Durch die Poren wer-
Methicillin-resistenten Staphylococcus sporine, Carbapeneme). Testsubstanz für die den chemotaktische Faktoren freigesetzt, die
aureus. MRSA sind bisher vor allem als Methicillin-Resistenz ist Oxacillin, weshalb zu Vasodilatation und vermehrtem Einstrom
Erreger nosokomialer Infektionen bekannt. synonym zu MRSA auch der Begriff „ORSA“ von Leukozyten führen. Die Zelle wird lysiert
Man spricht hier auch von haMRSA (hospi- (Oxacillin-resistenter S. aureus) verwendet und stirbt. Es kann zu großflächigen Ge-
tal-acquired MRSA). Im Gegensatz dazu wird. websnekrosen kommen.
verursacht caMRSA überwiegend Infektionen Angriffspunkt aller Beta-Laktam-Antibiotika PVL ist ein aus zwei Komponenten zusam-
im ambulanten Bereich, auch bei jungen und ist eine für den Zellwandaufbau der Bakteri- mengesetztes Protein, das durch das lukF-
gesunden Menschen ohne erkennbare Risi- en essentielle Transpeptidase, die auch lukS-Gen codiert wird. Dieses Gen ist auf
kofaktoren. Klinisch manifestiert sich eine Penicillin-Bindeprotein (PBP) genannt wird. einem Plasmid lokalisiert, das durch Bakte-
Infektion oft durch multiple und rezidivie- Beta-Laktame hemmen die Aktivität dieser riophagen zwischen verschiedenen S.
rende Abszesse und tiefgehende Haut- und Transpeptidase und somit den Zellwandauf- aureus-Stämmen übertragen werden kann.
Weichteilinfektionen, aber auch lebensbe- bau. MRSA verfügen über ein verändertes
drohliche Erkrankungen kommen vor. Penicillin-Bindeprotein PBP2a mit einer Resistenzfaktoren
geringen Affinität zu Beta-Laktamen, so dass
Charakteristisch ist die Fähigkeit von trotz Anwesenheit von Beta-Laktam- PVL-MRSA haben in der Regel ein schmale-
caMRSA-Stämmen, den Pathogenitätsfaktor Antibiotika die Zellwandsynthese mithilfe res Resistenzspektrum als haMRSA. Neben
Panton-Valentine-Leukozidin zu produzieren PBP2a ablaufen kann. der Resistenz gegen Beta-Laktam-
(PVL-MRSA). Da die genetische Information für die Beta- Antibiotika (mecA-Gen-vermittelt) verfügen
Laktam-Resistenz (mecA-Gen) oft gemein- caMRSA meist nur über eine weitere Resis-
Staphylococcus aureus und MRSA sam mit anderen Resistenzgenen erworben tenz, oft gegen Makrolide oder Chinolone.
wird, handelt es sich bei MRSA häufig um Der in Mitteleuropa verbreitetste Stamm
Staphylokokken kommen beim Menschen multiresistente Erreger. Weitere Resistenzen weist eine Fusidinsäure-Resistenz auf (far-1-
sowohl als Kommensalen von Haut und sind beispielsweise gegen Chinolone, Makro- Gen). Da Fusidinsäure vor allem in der Der-
Schleimhäuten als auch als Krankheitserre- lide, Tetracycline und Aminoglykoside ge- matologie als Lokal-Antibiotikum Anwen-
ger vor. Die wichtigste Spezies in der Hu- richtet. In den USA, wo die Prävalenz von dung findet, muss hier die Möglichkeit einer
manmedizin ist Staphylococcus aureus. Die MRSA unter S. aureus- Isolaten inzwischen Selektion von resistenten caMRSA-Stämmen
klinische Symptomatik der durch diesen bei 35 bis 70% liegt, hat der um das 10fache besonders beachtet werden.
Erreger verursachten Erkrankungen umfasst angestiegene Verbrauch von Vancomycin
invasive Infektionen, toxin-vermittelte schon zum ersten Auftreten Vancomycin- Klinik
Erkrankungen (z. B. Lebensmittelvergiftun- resistenter MRSA geführt. Bei solchen Erre-
gen) sowie Mischformen. gern sind die therapeutischen Möglichkeiten Typischerweise verursachen caMRSA rezidi-
Bei den Infektionen handelt es sich bei- drastisch eingeschränkt. vierende und multiple Abszesse, die familiär
spielsweise um Furunkel, Karbunkel, Impeti- gehäuft auftreten können, sowie tiefgehende
go, Wundinfektionen, Otitis media, aber Risikofaktoren für Infektionen mit MRSA Haut- und Weichgewebeinfektionen, oft
auch Endokarditis, Pneumonie und Sepsis. sind längere Aufenthalte im Krankenhaus ohne erkennbare Eintrittspforte. Furunkel,
Mischformen sind die Dermatitis exfoliativa oder in Pflegeeinrichtungen, intensivmedizi- Karbunkel, Wundinfektionen, Panaritium und
(Ritter-Erkrankung), bullöse Impetigo und nische Maßnahmen, längere Antibiotika- nicht-bullöse Impetigo kommen vor. Seltene,
das Syndrom des Toxischen Schocks. behandlung, chirurgische Eingriffe, Vorliegen aber schwere Krankheitsbilder sind die
Da 70 bis 80% der S. aureus-Stämme in einer Grunderkrankung und engere Kontakte nekrotisierende Fasziitis sowie die
Deutschland Penicillinase bilden, sind bei der mit „MRSA-positiven“ Menschen. Aufgrund nekrotisierende Pneumonie. Letztere tritt oft
Therapie Penicillinase-feste Penicilline Mittel der eingeschränkten Therapiemöglichkeiten als Superinfektion eines grippalen Infekts vor
der Wahl. haben Infektionen mit MRSA im Vergleich zu allem bei Kindern, Jugendlichen und jungen
sensiblen S. aureus eine schlechtere Progno- Erwachsenen auf und hat eine Letalität von
In den letzten zwanzig Jahren haben sich se. ca. 70%.
Methicillin-resistente Staphylokokken
(MRSA) als Problemkeim in medizinischen caMRSA Epidemiologie
Einrichtungen zunehmend verbreitet. In
Deutschland sind inzwischen über 20% aller Pathogenitätsfaktor Panton-Valentine- Erste Fälle von PVL-MRSA wurden Anfang
am Nationalen Referenzzentrum (NRZ) für Leukozidin der 1990er-Jahre bei nationalen Minderhei-
Staphylokokken untersuchten S. aureus- ten in den USA und Australien beschrieben.
Isolate MRSA. Das Panton-Valentine-Leukozidin (PVL) ist Bald darauf wurden vermehrt ambulant
ein porenbildendes Zellgift, das hochspezi- erworbene Infektionen mit MRSA bei Kin-
18 |Sie können auch lesen
