Nephrologie ZUKUNFTSBERICHT - niere-hochdruck.at - Österreichische Gesellschaft für ...
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
ZUKUNFTSBERICHT
Nephrologie
ZUKUNFTSBERICHT Nephrologie
ÖSTERREICHISCHE
GESELLSCHAFT
FÜR NEPHROLOGIE
niere-hochdruck.at
1 Vorwort Der medizinische Meilenstein, PatientInnen mit akutem und chronischem Nierenver- sagen mittels Dialyse ein Überleben zu ermöglichen, markiert in den 1960er Jahren den Anfang der Nephrologie als Subdisziplin der Inneren Medizin. Nach anfänglichen Schwierigkeiten kam es weltweit und auch in Österreich zur Errichtung von Dialyse- zentren und zur Etablierung von nephrologischen Fachabteilungen. Seither hat sich die Nephrologie zu einem breiten Fach mit einem umfassenden Leistungsspektrum entwickelt. Der nachfolgende Bericht bietet Ihnen einen Überblick über die zentrale Rolle von NephrologInnen in der Behandlung internistischer und kritisch kranker PatientInnen, sowohl in der Versorgung von Akutfällen, als auch in der dauerhaften, chronischen Behandlung. Die Attraktivität der Nephrologie begründet sich heute vor allem auf den zukunfts- weisenden neuen Entwicklungen auf klinischem und wissenschaftlichem Gebiet. Die Interaktionen mit anderen Fachgebieten werden sich deshalb in der Zukunft weiter intensivieren und ausbreiten. Die Nephrologie kann sich so vor allem für junge KollegInnen als ein Fach der Zukunft präsentieren. Die Österreichische Gesellschaft für Nephrologie wünscht Ihnen beim Lesen dieser Übersicht viel Freude und hofft Ihr Interesse für die Nephrologie zu wecken und Ihr Verständnis für die Probleme von NierenpatientInnen, aber auch von jenen Patient- Innen anderer Disziplinen, die von NephrologInnen mitbetreut werden, vertiefen zu können.
2 3
Inhaltsverzeichnis
Einführung und historischer Hintergrund 4
Die Nephrologie – ein zentrales Fach 8
1. Extrakorporale Therapieverfahren 11
1.1 Chronische Hämodialyse 11
ZUKUNFTSSZENARIEN 11
1. Individualisierte Therapie 11
2. Gefäßzugänge 13
3. Biosensorgesteuerte Dialyse 14
4. Die tragbare Niere 14
5. Nierenfunktion ist mehr als glomeruläre Filtration 15
6. „ReBuilding a Kidney“ 15
1.2 Hämofiltration als besonderes Nierenersatzverfahren 16
1.3 Peritonealdialyse (CAPD) 17
1.4 Hämoperfusion 2.0 20
1.5 Plasmaseparation 23
2. Interventionelle Nephrologie 26
2.1 Biopsie 26
2.2 Skills 28
2.3 Gefäßzugänge und Monitoring 28
3. Schwangerschaften bei Nierenerkrankungen 30
4. Zelltherapie 34
5. SpezialistInnen für die klassische Nephrologie 36
5.1 Lifestyle 38
5.2 Genetik 38
5.3 Medikamentöse Blutdruck-Therapie 38
5.4 Interventionelle Techniken 39
6. Salz, Wasser und Säure-Basen-Regulation 41
6.1 Salz 41
6.2 Säure-Basen-Haushalt 43
7. Systemerkrankungen mit Nierenbeteiligung 44
8. Nierentransplantation 48
9. Pädiatrische Nephrologie 53
4 5
Die Nephrologie – das Fach der Zukunft der Immunologie und in der Technik der extrakorporalen
Therapieverfahren ermöglichen es, Abstoßungsreaktionen
Expertise auch andere extrakorporale Therapieverfahren
betreuen. Epidemiologische Studien zeigen, dass die
zu minimieren oder Transplantationen über die Blutgrup- Anzahl von PatientInnen, die diese spezielle Betreuung
penbarriere durchzuführen. benötigen, in Europa und global deutlich weiter zu-
Einführung und historischer nehmen wird (Kainz A et al. NDT 2015; „Global Burden
Auch auf dem Gebiet der akuten und chronischen Eigen- of Disease“ 2016: The Lancet: 2017). Dies ist u. a. auf
Hintergrund nierenerkrankungen gab es enorme Fortschritte. Die
Arbeitsgruppe um Brenner in Bosten, USA beschrieb
die gestiegene Lebenserwartung und die Zunahme von
wesentlichen renalen Risikofaktoren wie Diabetes und
in den 70er und 80er Jahren des 20. Jahrhunderts die Hypertonie zurückzuführen. Ungeachtet der Fortschritte
In Österreich leben je nach Definition (Reduktion der intraglomeruläre Hypertonie als entscheidenden Faktor kommt die Studie „Global Burden of Disease“ daher auch
glomerulären Filtrationsrate unter 60 ml/min/1,73 m2 für die Progression von chronischen Nierenerkrankungen. nicht ganz überraschend zum Schluss, dass der Verlust an
oder Verlust von mehr als 30 mg Albumin/Tag) zwischen In Österreich leben Der daraus resultierende Einsatz von Medikamenten, die gesunden Lebensjahren durch chronische Nierenerkran-
200 und 900 Tausend Menschen mit einem chronischen die Aktivität des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems kungen in den letzten 25 Jahren jährlich um 0,6 Prozent
Nierenleiden. Diese werden von 250 SpezialistInnen, so- zwischen 200 und reduzieren, hat es vielen PatientInnen ermöglicht, trotz zugenommen hat. In Österreich stieg die Mortalität durch
genannten NephrologInnen (NierenärztInnen) und etwa
100 ÄrztInnen in Ausbildung betreut. Diese Fachkräfte
900 Tausend Menschen einer Nierenerkrankung ein Leben ohne Nierenersatz-
therapie zu führen. Auch auf dem Gebiet von immuno-
ein chronisches Nierenversagen in den letzten Jahr-
zehnten um etwa 4 Prozent und damit stärker als durch
behandeln aber auch PatientInnen mit akuten Nieren- mit einem chronischen logischen oder genetischen Nierenerkrankungen gab und andere Erkrankungen, derzeit sind etwa 3 Prozent aller
erkrankungen, nach einer Transplantation, mit Hypertonie gibt es bahnbrechende diagnostische und therapeutische Todesfälle darauf zurückzuführen (siehe Grafik Seite 6–7).
oder Störungen des Elektrolyt- oder Säure-Basenhaus- Nierenleiden. Weiterentwicklungen. In den letzten Jahren wurden Anti-
halts umfassend und mit höchster fachlicher Qualifika- diabetika entwickelt, die nicht nur über die Niere selbst
tion. Gemäß der Ärztinnen-/Ärzte-Ausbildungsordnung ist
die Nephrologie auch ein eigenes internistisches Sonder- niere durch Alwall 1946, der Plattendialysatoren durch
ihre Wirkung entfalten (wie die SGLT-2 Hemmer), sondern
auch über die blutzuckersenkende Wirkung hinaus die
In Österreich stieg die
fach. Skeggs und Leonards 1948 und vor allem der Spulenniere Niere schützen. Mortalität durch ein
(TwinCoil), die der Österreicher Bruno Watschinger ge-
In der Geschichte der klinischen Medizin ist die Nephro- meinsam mit Kolff 1955 in Cleveland, USA entwickelte, Erythropoetin war eines der ersten gentechnologisch chronisches Nierenver-
logie eine vergleichsweise relativ junge Disziplin, obwohl sowie wiederverwendbaren Dialysatoren durch Kiil 1960, hergestellten Hormone und sein Einsatz zur Therapie der
PhysiologInnen die Nierenfunktion und klinisch tätige ebneten den Weg für den Einsatz der Hämodialyse auch renalen Anämie hat die Lebensqualität nicht nur von
sagen um etwa 4 Prozent.
ÄrztInnen Nierenerkrankungen bereits seit vielen Jahr- bei chronischem Nierenversagen. Watschinger etablierte PatientInnen mit chronischen Nierenerkrankungen massiv
hunderten beobachtet und beschrieben haben. Allerdings die Hämodialyse nach seiner Rückkehr aus den USA auch verbessert. Pathophysiologische Untersuchungen und epi- Neben der hohen Mortalität sind chronische Nieren-
hatte ein fortgeschrittener Funktionsverlust der Niere in seinem Heimatland (einen historischen Überblick der demiologische Beobachtungen machten auch rasch klar, erkrankungen in Österreich auch für 1,5 Prozent aller
praktisch immer den Tod zur Folge. Aufgrund fehlender Entwicklung der Nephrologie in Österreich finden Sie dass chronisch Nierenkranke an speziellen Problemen Disability Adjusted Life Years verantwortlich. Diese Zahl
adäquater Interventionsmöglichkeiten beschränkt sich in einer 2015 erschienenen Sonderausgabe der Wiener leiden. So steht zum Beispiel der plötzliche Herztod und bedeutet, dass jährlich bei ein bis zwei von hundert
die Therapie auf Diätvorschriften und soweit möglich, klinischen Wochenschrift). nicht der Myokardinfarkt bei den kardiovaskulären Todes- Personen, die ein Lebensjahr in voller Gesundheit verlie-
auf eine Linderung der Symptome. Dies änderte sich ursachen an der Spitze, im Gegensatz zu den typischen ren, eine Nierenerkrankung dafür verantwortlich ist.
grundlegend in der Mitte des 20. Jahrhunderts. Basierend Ein dauerhaft sicherer Gefäßzugang wurde 1960 von stenosierenden Gefäßveränderungen in der „Normal- Das ist eine dramatisch hohe Zahl, die von keiner
auf Erkenntnissen von Graham (dieser prägte 1861 den Scribner in Zusammenarbeit mit Quinton entwickelt und bevölkerung“ kommt es bei einer Nephropathie zu einer anderen Erkrankung übertroffen wird.
Begriff „Dialyse“ in seinem Buch „On Osmotic Force“, in 1965 von Cimino durch die native arteriovenöse Fistel rapiden Gefäßalterung mit einer Kalzifizierung der Media.
dem er erstmals den, von einem Konzentrationsgradien- verfeinert. Dies stellte eine weitere wichtige Voraus- Dies ist verbunden mit einem Verlust der Elastizität der Nierenerkrankungen verursachen auch eine enorme
ten getriebenen Transport von Stoffen durch permeable setzung für die Hämodialyse dar. In den 1970er Jahren Arterien und einer daraus resultierenden ungünstigen finanzielle Belastung für das Gesundheitssystem. Wenn
Membranen beschrieb), führten 1913 Abel, Rowntree und begann sich mit der Peritonealdialyse auch eine andere Veränderung der zentralen Hämodynamik. neue medizinische Interventionen in Hinblick auf ihre Fi-
Turner in den USA und 1924 Haas in Deutschland tier- Form der Nierenersatztherapie zu etablieren, wobei das Eine wesentliche Bedeutung haben in diesem Zusammen- nanzierbarkeit getestet werden, gelten in vielen Ländern
experimentelle, später aber auch humane Versuche durch, Konzept bereits im 18. Jahrhundert von einigen Forschern hang Umstellungen im Bereich des Kalzium-Phosphat- die Kosten für ein Jahr Hämodialyse als obere Grenze.
mit dem Ziel, Urämietoxine maschinell aus dem Körper zu diskutiert und in durchaus kreativer Form getestet wor- Vitamins D-FGF-23 und des Parathormonhaushalts und Die USA geben pro Jahr für die Therapie von chronischen
entfernen. den war. so wird rasch klar, wie komplex Nierenerkrankungen sind Nierenerkrankungen (exklusive der Nierenersatztherapie)
und wie spezifisch Diagnostik und Therapie sein müssen. 49 Milliarden Dollar aus und in Großbritannien kostet
Der klinische Durchbruch gelang 1945 dem holländi- Parallel zur „konservativen Nierenersatztherapie“ ent- Störungen des Elektrolythaushaltes wurden ebenso eine die Behandlung einer Dialysepatientin/eines
schen Arzt Willem Kolff, als er eine 68-jährige Patientin wickelte sich das Feld der Transplantation. 1902 führte Domäne der Nephrologie wie die Diagnostik und Therapie Dialysepatienten fast 20 mal mehr als die von chronisch
mit einem akuten Nierenversagen mit seiner Rotating Ullmann in Wien eine Nierentransplantation am Hund der arteriellen Hypertonie (obwohl bereits Guyton erkannt Nierenerkrankten.
Drum Kidney erstmals so lange dialysieren konnte, bis durch. 1936 versuchte dies (allerdings erfolglos) Woronoi hatte, dass ohne eine Störung der Nierenfunktion keine
es zu einer ausreichenden Wiederaufnahme der Eigen- erstmals am Menschen in der Ukraine. Nach einer nur Hypertonie persistieren kann).
nierenfunktion kam. Die Verfügbarkeit der systemischen kurz erfolgreichen Transplantation durch Hamburger in
Antikoagulation (1918 beschrieb Howell die Wirkung von Paris im Jahr 1953, gelang dem späteren Nobelpreis- Angetrieben von diesen Entwicklungen entstanden in
Heparin) und Fortschritte auf dem Gebiet der Dialyse- träger Murray 1954 unter der Leitung des Nephrologen Österreich vor allem in Spitälern eigene Abteilungen für
technik (Einsatz von Cellophan als semipermeables Merril die erste, längerfristig erfolgreiche Transplantation Nephrologie, in denen neben der Behandlung der oben
Membranmaterial durch Thalheimer 1938, der Trommel- bei Zwillingsbrüdern. Erst die heutigen Fortschritte in genannten PatientInnen NephrologInnen aufgrund ihrer
6 7
1990 In Österreich sind etwa
drei Prozent aller Todes-
ursachen direkte Folge
einer chronischen
Nierenerkrankung.
TODESURSACHE TODESURSACHE In den letzten 25 Jahren
HERZERKRANKUNGEN: NIERENERKRANKUNGEN:
stieg diese Rate um fast
27,07 % 0,9 % 4 Prozent pro Jahr.
2016
TODESURSACHE TODESURSACHE
HERZERKRANKUNGEN: NIERENERKRANKUNGEN:
25,16 % 2,9 %
Quelle: Institute for Health
Metrics and Evaluation, Univ.
of Washington, USA
8 9
Die Nephrologie – ein zentrales Fach
Tabelle 2:
NephrologInnen werden nicht nur aufgrund ihrer Expertise NephrologInnen übernehmen auch die Durchführung von Beispiele von nephrologisch interdisziplinär behandelten Erkrankungen
bei extrakorporalen Therapieverfahren und der Behandlung extrakorporalen Therapieverfahren bei anderen Indikatio- im Bereich der operativen Fächer
von akuten und chronischen Nierenerkrankungen sowie der nen (Plasmapherese, Immunadsorption, Lipidapherese, oder
Betreuung von transplantierten PatientInnen konsultiert, Hämoperfusion, siehe Tabelle 1) Das Fach etablierte sich
Behandlung von Flüssigkeits-, Elektrolyt-, und Säure-Basen-Haushalts-
sondern auch in die Behandlung primär nicht nephrologi- deshalb als Kooperationspartner für viele konservative wie
störungen bei Kurzdarmsyndromen, Leberersatztherapie nach
scher Erkrankungen miteinbezogen. operative Spezialgebiete. Abdominalchirurgie
großen Leberresektionen oder als Bridging-Therapie zur Transplantation,
Management eines akuten Nierenversagens
Tabelle 1:
Beispiele für Indikationen von extrakorporalen Therapieverfahren in internistischen Management des akuten Nierenversagens, Indikationsstellung zur Inter-
Fächern abseits der Nephrologie und Transplantationsmedizin: Gefäßchirurgie vention bei renovaskulärer Hypertonie, Indikationsstellung zur invasiven
Therapie bei therapieresistenter Hypertonie, Shuntchirurgie
ie
ie
og
og
n
ge
ol
ol
at
n
gi
kr /
ku
m
er gie
ie
An
Hä
an
og
en
em lo
e
ie/
ie
gi
ie
e/
ol
ng
st to
og
og
lo
og
gi
in
Sy ma
ftu
to
ol
lo
ol
kr
ol
Endokrine Chirurgie Indikationsstellung zur Parathyreoidektomie
di
ko
pa
eu
gi
lm
do
ur
r
r
On
He
Rh
Pu
Ne
Ka
En
Ve
Hämodialyse x x x x
Hämofiltration x x x x x
Peritonealdialyse x x x Management des akuten Nierenversagens, Indikationsstellung zur
Immunadsorption x x x x x x x invasiven Therapie von koronaren und valvulären Erkrankungen
Herzchirurgie
Plasmaseparation x x x x x x bei PatientInnen mit chronischen Nierenerkrankungen, Therapie des
kardiorenalen Syndroms
Hämoperfusion x
Lipidapherese x x
Photopherese x Interaktion auf dem Gebiet der Transplantationsmedizin;
Leberersatz Therapie x x Thoraxchirurgie Therapie von Abstoßungsreaktionen (Plasmaseparation,
Immunadsorption, eventuell Photopherese).
Neurologie
Trans-
plantations-
Hematologie/ chirurgie
Nephrologie und Kardiologie Nephrologie und
Onkologie
extrakorporale Therapie- extrakorporale Therapie-
verfahren als Partner von verfahren als Partner Thorax- Adominal-
KONSERVATIVEN Fächern von OPERATIVEN Fächern chirurgie chirugie
NEPHROLOGIE
Endo-
Rheuma- NEPHROLOGIE
tologie/System-
krinologie
erkrankungen
Herz- Gefäß-
chirurgie chirurgie
Pulmologie Hepatologie
Endokrine-
chirurgie
10 11
Transplantationschirurgie:
Neben der Zusammenarbeit mit anderen Fachdisziplinen
Durch ein ausgezeichnet organisiertes System ist es mög-
lich, die Mehrzahl der PatientInnen innerhalb der ersten
1. Extrakorporale Therapieverfahren
wie oben beschrieben ist ein wesentlicher Schwerpunkt drei Jahre nach Wartelistenanmeldung zu transplantie-
der Nephrologie die Organisation, das Management und ren. PatientInnen, für die eine Lebendnierenspenderin/ In den folgenden Abschnitten werden die einzelnen Teilgebiete des Faches Nephrologie noch einmal
die postoperative Nachsorge von PatientInnen nach ein Lebendnierenspender zur Verfügung steht, sollten kurz beschrieben und dabei wird insbesondere auf das hohe Entwicklungspotential eingegangen.
Nierentransplantationen. Dies erfolgt in enger Zusammen- und werden auch präemptiv, d. h. knapp bevor die Dialyse
arbeit mit der Transplantationschirurgie. überhaupt gestartet werden muss, transplantiert.
Hier besteht jedoch in den nächsten Jahren eine deutliche 1.18Chronische Hämodialyse
Die Nierentransplantation ist zweifellos die beste Form der Optimierungsmöglichkeit, da derzeit weniger als 20 Pro-
Nierenersatztherapie für geeignete PatientInnen zent der PatientInnen in Österreich durch eine Lebend- Jährlich unterziehen sich weltweit ca. 2,6 Millionen Die Hämodialyse beruht auf dem Prinzip der Diffusion
und die exzellenten Ergebnisse basieren auf der großen spende versorgt werden. In anderen europäischen Ländern Menschen einer Nierenersatztherapie (NET), bis zum (zwischen dem Blutkompartment und dem Dialysat-
Expertise der TransplantnephrologInnen und führen zu wie zum Beispiel Norwegen, Dänemark, Großbritannien Jahr 2030 wird diese Zahl auf 5,4 Millionen anstei- kreislauf) und der Konvektion (Transport höhermoleku-
einer kontinuierlichen Ausweitung der Indikationen und oder Holland liegt diese Rate über 30 Prozent. Selbst in gen. Gleichzeitig sterben derzeit etwa 2,3 Millionen larer Substanzen mit dem Flüssigkeitsstrom). Während
Akzeptanzkriterien. In den 74 Dialysestationen in Öster- den USA, ohne flächendeckende Gesundheitsversicherung, Menschen, vor allem in Asien und Afrika, weil aus der konvektive Stofftransport bei der Standarddialyse
reich sind derzeit etwa 800 PatientInnen bei Eurotrans- ist dieser Prozentsatz gleich hoch und global betrachtet Kosten- und Infrastrukturgründen keine Dialyse ver- nur eine geringe Rolle spielt, versucht man ihn (weil
plant für eine Leichenspenderniere gelistet. liegt er sogar bei 58 Prozent. fügbar ist. Die Mortalität ist bei PatientInnen an der höhermolekulare Substanzen für die Erkrankung
NET noch immer exzessiv hoch und die Lebensqualität Urämie zumindest mitverantwortlich sind) mit dem
deutlich reduziert. Dementsprechend benötigen wir Verfahren der Hämodiafiltration zu steigern.
Anzahl der Nierentransplantationen pro noch effektivere und effizientere Maßnahmen, um die Die Hämodialyse ist ein inzwischen durchaus ausge-
Million Einwohner: Progression von Nierenerkrankungen zu verhindern. reiftes Verfahren, trotzdem sind Innovationen in den
Die NET selbst muss günstiger werden und Neuerun- nächsten Jahren auf einigen Gebieten zu erwarten
gen in der Technik sollen die Lebensquantität und und notwendig.
–qualität verbessern.
Zukunftsszenarien
1. Individualisierte Therapie
Die Hämodialyse ist in der Welt der Therapie einer ter Blutdruck, Erreichen eines Zielhämoglobinbereichs
chronischen Erkrankung ziemlich einzigartig. Zu- etc.). Dieses Bündel an Vorgaben, das von Leitlinien
mindest in den Industrienationen wird sie (geräte- propagiert wird, wird von manchen Kostenträgern
seitig) relativ einheitlich durchgeführt und die Zahl inzwischen sogar als Basis für die Refundierung der
der Behandelten ist groß. Die PatientInnen werden Dialyse herangezogen. Gute Dialysestationen und
entweder in Zentren therapiert oder zumindest von NephrologInnen zeichnen sich dadurch aus, dass mög-
Zentren überwacht. Damit können in Datenbanken lichst viele PatientInnen einer Dialysestation diese
viele Parameter gespeichert werden, die mit der Vorgaben erreichen. Man darf aber auf der anderen
Prognose quo ad vitam oder dem Risiko des Auftretens Seite auch nicht vergessen, dass Dialysestationen
von Komorbiditäten assoziiert werden können. Daher präzise organisiert werden müssen und individuelle
überrascht es nicht, dass über Jahrzehnte die Praxis Abweichungen in der Therapie wenig berücksichtigt
der Dialysetherapie zunehmend von Laborwerten oder werden können. Wenn zum Beispiel in Studien vor
anderen Qualitätsparametern dominiert wurde. Bei der einer positiven Kalziummassenbilanz bei Verwendung
Frage nach dem optimalen Zeitpunkt für den Beginn einer hohen Dialysatkalziumkonzentration gewarnt
0,01–4,9 der Einleitung der Therapie spielt(e) das Ausmaß der wird, weil die Kalziumzufuhr zur vaskulären Verkal-
5,0–14,9 Reduktion der glomerulären Filtrationsrate eine ent- kung beitragen könnte und Leitlinien daraufhin die
15,0–24,9 scheidende Rolle. Die Qualität der Dialysebehandlung „optimale“ Dialysatkalziumkonzentration nach unten
25,0–34,9 wird über komplexe Werte evaluiert (Kt/V), in die die korrigieren, wird dies wegen einer zentralen Auf-
35,0–44,9 keine Transplantationen Harnstoff-Clearance, die effektive Dialysezeit und bereitung des Dialysats auf einer gesamten Station
45,0–54,9 Daten nicht vorhanden der Gesamtkörperwassergehalt einfließen. Zusätz- umgesetzt.
≥55,0 nicht anwendbar lich bemüht man sich auch andere Parameter, die mit Dabei wird völlig außer Acht gelassen, dass schon
dem Überleben assoziiert sind, zu optimieren (nativer Graham 1861 schrieb, dass der Massentransfer durch
Gefäßzugang besser als zentralvenöser Verweilka- eine Membran vom Konzentrationsgradienten abhängt
Quelle: WHO Report‚ Global Organ Donation and Transplant theter, gute Kontrolle des Kalzium-, Phosphat- und und daher bei ein und demselben Dialysatkalzium,
Activities GODT 2017 PTH-Haushalts, Optimierung des Dialyseendgewichtes, eine Patientin/ein Patient mit einer höheren ionisier-
Reduktion des Dialysatnatriums, um die interdialyti- ten Serumkalziumkonzentration viel weniger Kalzium
sche Gewichtszunahme zu minimieren, gut eingestell- zugeführt bekommt, als jemand mit einer niedrigeren
12 13
Konzentration im Blut. Das anscheinend so „normierte Umfragen, dass die Lebensqualität an der Dialyse oft
Verfahren“ der Hämodialyse wird in diesen Fällen völ- als schlecht eingeschätzt wird. Offensichtlich haben Weltweit sind mehr Männer
ÄrztInnen und PatientInnen (zumindest manchmal) in Dialysetherapie als
40 %
lig ungewollt individualisiert, was unabsehbare Folgen
für die Prognose hat. Die organisatorischen Zwänge eine sehr verschiedene Sicht, was erreicht werden soll. Frauen. In Österreich beträgt
wirken teilweise angesichts des Qualitätsdogmas Insbesondere ist es ein Irrtum zu glauben, dass die das Verhältnis seit FRAUEN
manchmal geradezu paradox. Es gibt viele Studien, die
beispielsweise zeigen, dass die Mortalität nach dem
Maximierung der Lebensquantität für PatientInnen im-
mer im Vordergrund steht, manchen ist beispielsweise
2013 zwischen Männern und
Frauen 60/40 Prozent. 60 %
MÄNNER
langen Dialyseintervall am Wochenende höher ist als freie Zeit und die Möglichkeit zu Reisen wichtiger. Die
unter der Woche, jedoch scheint die Organisation Erkenntnis, dass DialysepatientInnen eine heterogene Quelle: USRDS Coordinating Center
des Betriebes mit einer Dialyse jeden zweiten Tag un- Gruppe darstellen, deren Therapie einen individuali-
möglich. sierten Zugang benötigt, ist wahrscheinlich eine der Seit den 1980er Jahren existiert die von Kjellstrand dass Frauen, bevor sie mit der Dialysetherapie begin-
größten Herausforderungen an die Dialysetherapie. formulierte These einer Ungleichbehandlung nen können, an den Folgen einer Nierenerkrankung
Trotzdem, die „Idealwerte“ für die Maßzahlen wurden Die Zukunft der NephrologInnen als DienstleisterIn- von Männern und Frauen beim Beginn der Nieren- oder an den Folgen inadäquat behandelter kardiovas-
aus großen epidemiologischen Studien abgeleitet und nen wird darin bestehen, diese PatientInnengruppen ersatztherapie (Dialyse oder Transplantation). kulärer Erkrankungen versterben. Diese Annahme wird
haben sicher zur Verbesserung der Dialysetherapie voneinander zu unterscheiden und entsprechend zu durch Ergebnisse einer Meta-Analyse des Chronic Kid-
beigetragen. Unabhängig davon zeigte sich in vielen behandeln. Epidemiologische Daten zeigen eindeutig, dass Frauen ney Disease Prognosis Consortium bei zwei Millionen
gleich häufig oder sogar öfter als Männer an einer Menschen aus der Allgemeinbevölkerung unterstützt.
chronischen Nierenerkrankung leiden. An der NET aber Blickt man auf die Geschichte der Hämaodialyse-
Diese Grafik visualisiert die Ergebnisse einer Studie zur Implementierung sind Männer mit 60 Prozent häufiger vertreten (ein therapie zurück, fällt auf, dass schon unter den ersten
von PatientInnenzentriertheit im Bereich der Hämodialyse. sehr ähnliches Ungleichgewicht gibt es zwischen 13 DialysepatientInnen, die von einer Kommission
Dazu wurden 58 NephrologInnen aus neun Ländern befragt. Afroamerikanern und Kaukasiern in den USA). ausgesucht und in England zur Dialysebehandlung zu-
Die genauen Ursachen für diese Imbalance sind trotz gelassen wurden („lucky thirteen“), 11 Männer waren.
langjähriger Forschungstätigkeit immer noch nicht In Österreich ist zumindest seit 2013 das Verhält-
klar. Auf der einen Seite steht die Hypothese einer nis zwischen Männern und Frauen stabil bei 60/40
HETEROGENITÄT VERSTEHEN Diskriminierung gegen Frauen, bzw. dass psycho- Prozent. Wir erwarten uns von einer Nephrologie der
> Unterschiedliche Prioritäten setzen sozio-ökonomische Faktoren eine Rolle spielen und Zukunft, dass diese Frage beantwortet wird.
WOHLBEFINDEN STEIGERN
> Stark individualisieren
> PatientInnenwünsche respektieren
> Versuchen Folgen zu präzisieren
> Auf Symptomatik fokussieren
> PatientInnenkontexte erweitern
> Auf Wahrnehmbares und Spürbares 2. Gefäßzugänge
eingehen
> Relevanz und Konsequenzen Ohne funktionierenden Dialysezugang ist eine Hämo- Oft ist es möglich, über eine lange Zeit mit nativen
abschätzen dialyse nicht möglich und leider ist die Komplikations- Arterien bzw. Venen der Patientin/des Patienten das
rate in diesem Bereich noch immer hoch. Damit ver- Auslangen zu finden. Trotzdem gibt es Menschen,
bunden ist ein hohes medizinisches Risiko (inadäquate bei denen dies nicht mehr möglich ist (Out-of-ves-
Intrinsische Barrieren
Dialyse bis hin zur Unmöglichkeit noch eine Hämodia- sel-Syndrom). Im Bioreaktor gezüchtete menschliche
PRIORITÄTEN DER PATIENTINNEN
lyse durchzuführen), aber auch ein enormer Stress für Blutgefäße können hier eine Alternative sein. Wur-
> Präferenzen und Ziele artikulieren
die PatientInnen de facto bei jeder Punktion. Wegen den ursprünglich tierische Ausgangsmaterialien (wie
> Behandlungsbelastung einer erhöhten Infektion- und Dysfunktionsrate, sind glatte Gefäßmuskelzellen von Schweinen) verwendet,
verständlich kommunizieren zentralvenöse Zugänge nur zweite Wahl, präferiert versucht man nun funktionell hochwertige Gefäße
> Erfolge bei der Hämodialyse wird eine sogenannte native Fistel. Klassischerweise aus Arterien von jüngeren LeichenspenderInnen her-
Ärztliche Barrieren
definieren KLINISCHE wird diese durch eine operative Verbindung zwischen zustellen. Diese arteriellen „Grafts“ werden mit Hilfe
> ÄrztInnen-PatientInnen-Dichotomie EINSCHRÄNKUNGEN einer Arterie und einer Vene angelegt und kann nach von Detergenzien und Salzen komplett von Zellen
bewusst machen > Fachliche Mängel einer Reifezeit von 3–6 Wochen verwendet werden. befreit und werden daher vom Immunsystem nicht
> Gemeinsame Entscheidungsfindung > Unsicherheit und Inzwischen wurden minimalinvasive Techniken mehr als fremd erkannt. Nach einer Implantation
fördern Komplexität der Ergebnisse entwickelt, die bei geeigneter Gefäßmorphologie wachsen Zellen der Empfängerin/des Empfängers ein.
> Elemente, die außerhalb einen chirurgischen Eingriff ersetzen. Bei diesen Eine erste prospektive multizentrische Phase-II-Studie
des medizinischen Bereichs Techniken werden dünne, magnetische Katheter in und eine multizentrische randomisierte open-label
liegen zwei eng benachbarte Gefäße (eine Arterie und eine Phase-II-Studie wurde bereits begonnen.
Vene) eingeführt. Durch die magnetische Anziehung
Organisatorische
> Betreuungsanforderungen
DRUCK AUFGRUND VON VORGABEN der Katheter nähern sich diese, bis sie sich schluss-
> Mechanistische Denkweise
Barrieren
endlich berühren; über einen elektrischen Impuls
> Festhalten an übergreifenden Strategien > Die Entstehung von Angst wird dann eine Verbindung hergestellt und damit ein
> Schlecht abgestimmte Richtlinien bei PatientInnen verhindern arteriovenöser Shunt geschaffen. Die ersten großen
> Ressourcenbeschränkungen > Paradoxisches Dilemma Studien aus Kanada zeigen vielversprechende Daten.
14 15
3. Biosensorgesteuerte Dialyse 5. Nierenfunktion ist mehr als glomeruläre Filtration
Moderne Dialysemaschinen sind mit Feedback- zunehmende Personalisierung der Nierenersatz- Die derzeitigen Dialyseverfahren versuchen vor allem können (noch) nicht übernommen werden. Derzeit
Schleifen ausgestattet, diese überwachen und steuern therapie ermöglichen. „Sense more and solve more“ ist die glomerulären Aspekte der Toxin-Elimination über laufende Versuche eine bessere Entgiftung z. B. von
die Therapie. Die kontinuierlichen Messungen von das Schlagwort für pervasive sensing, die Erfassung das Prinzip der Diffusion und Konvektion zu kopieren. Protein gebundenen Urämie-Toxinen durch den zu-
Elektrolyten, der Ultrafiltration, der Temperatur und eines Maximums gesundheitsrelevanter Daten (Hämo- Tubuläre Funktionen werden nur teilweise ersetzt. sätzlichen Einbau von Adsorber-Systemen (z. B.
des Blutdrucks steuern das Dialysegerät und pas- dynamik, Elektrolyte, Wasserhaushalt, Bewegung, ...). Zwar werden auch der Flüssigkeits-, Elektrolyt- oder Albumin) zu erreichen, sind erste Ansätze dafür,
sen die Abläufe an die momentanen Bedürfnisse der Durch Dialysegeräte, mobile Apps, an der Bekleidung Säure-Basen-Haushalt korrigiert, andere wichtige letztendlich auch die tubulären Aspekte der Nieren-
PatientInnen an. Bei einem plötzlichen Blutdruckab- befestigte Sensoren oder das Einbinden sozialer tubuläre Funktionen wie z. B. die tubuläre Sekretion, funktion zu ersetzen.
fall wird die Liege zum Beispiel automatisch in eine Netzwerke, kann in Zukunft die Dialysebehandlung aber auch Reabsorption von bestimmten Metaboliten
Schocklagerung gebracht. Die Integration weiterer, verbessert werden.
durch das Dialysegerät erhobener Daten, wird eine
4. Die tragbare Niere 6. „ReBuilding a Kidney“
Ein grundlegendes Problem der konventionellen theoretisch maximal erreichbaren Nierenersatz- Nieren-Organoide sind nephronartige Vorläuferstruk- sogenannten Kidney in a Dish oder sogar eine für die
Hämodialyse ist ihr zyklischer Charakter (z. B. drei mal therapie-Dosis ist (dies wäre die Behandlung über turen, welche unter anderem nach einer speziellen Transplantation fähige, gezüchtete Niere, liegt nach
pro Woche/vier Stunden). Diese Art der Entgiftung 24 Stunden sieben Tage pro Woche). Die tragbare Umprogrammierung (Induzierung) von z. B. embryona- derzeitigem Stand der Forschung noch außer Reich-
ist nicht physiologisch, aber dem Umstand geschul- künstliche Niere (wearable kidney) ist hier eine len oder humanen pluripotenten Stammzellen gebildet weite. Herausforderungen hier sind vor allem die
det, dass die Therapie ein Kompromiss zwischen der Möglichkeit der Weiterentwicklung. werden können. Je nach Ansatz enthalten sie tubuläre Vaskularisierung der Organoide bis zum Erreichen
Lebensqualität der PatientInnen und der zumindest Strukturen oder (frühe und späte) Podozyten. einer funktionell hochwertigen Nephroneinheit und
Die großen Herausforderungen bei der Weiterentwick- In einigen Modellen können teilweise auch schon die vollständige Differenzierung. Unerreichbar ist
lung der tragbaren künstlichen Niere sind unter ande- fast glomeruläre d. h. Kapillaren enthaltende Gebilde dieses Ziel jedoch nicht.
rem die Regenerierung des Dialysats (bei Hämodialyse generiert werden. Die komplette Erstellung einer
mit Diffusion) sowie der kontinuierlich notwendige
Gefäßzugang. Trotzdem ist es vorstellbar, dass in
einigen Jahren Dialysezentren nur mehr für unselbst-
ständige PatientInnen mit vielen Begleiterkrankungen
benötigt werden und hoffentlich ein Großteil der mo-
bilen PatientInnen die Nierenersatztherapie zu Hause
durchführen können.
16 17
1.2 Hämofiltration als besonderes Nierenersatzverfahren 1.38Peritonealdialyse (CAPD)
Während die Hämodialyse vor allem in der Therapie des chronischen Nierenversagens eingesetzt wird, ist Bei der kontinuierlichen ambulanten Peritonealdialyse durch Diffusion und in geringerem Ausmaß auch durch
die primäre Domäne der Hämofiltration (Abfiltrieren von Plasmawasser mit Substitution) die Behandlung (CAPD) werden 1,5 bis 2,5 Liter Peritonealdialysat- konvektiven Transport aus den peritonealen Kapillaren
des akuten Nierenversagens (ANV oder acute kidney injury, AKI), einer plötzlichen, potentiell aber lösung drei- bis fünfmal täglich im Austausch über in das Dialysat in der Peritonealhöhle. Für den Dialy-
reversiblen Reduktion der Elimination von Toxinen und/oder der Harnmenge. einen in Lokalanästhesie oder Vollnarkose implan- satwechsel werden Doppelbeutelsysteme, Y-Schlauch-
tierten Katheter in die Peritonealhöhle instilliert. Die system mit Einlauf- und Auslaufbeutel verwendet, die
Peritonealdialyseflüssigkeit enthält ein osmotisches an den Katheter konnektiert und nach Beendigung des
Bei einem schweren akuten Nierenversagen kann von Toxinen ausschließlich über Konvektion erfolgt. Agens (z. B. Glukose), um durch den Aufbau eines Dialysatauslaufes und der Füllung der Peritonealhöh-
eine extrakorporale Nierenersatztherapie notwendig Pro Stunde entfernt ein Hämofiltrationsgerät typi- osmotischen Gradienten einen Flüssigkeitsentzug le mit frischer Dialysatlösung wieder diskonnektiert
werden. Prinzipiell wäre auch die Hämodialyse dazu scherweise circa 1,5–2,5 Liter Plasmawasser, welches aus den peritonealen Kapillaren in die Peritoneal- werden. Nach entsprechender Einschulung können die
geeignet, allerdings ist ihr intermittierender Cha- dann kontinuierlich durch eine gepufferte, pyrogen- höhle zu ermöglichen. Das Ausmaß der peritonealen PatientInnen diese Therapie selbstständig zu Hause
rakter vor allem bei schwerer kranken PatientInnen freie Elektrolytlösung (Substituat) ersetzt wird. Um Ultrafiltration ist dabei von der Glukosekonzentration durchführen. Eine ambulante Kontrolle ist etwa alle
(Sepsis, schwere Myokardiopathien, postoperatives auch eiweißgebundene Toxine (wie z. B. Medikamente) der Dialysatlösung abhängig, welche individuell den vier Wochen notwendig. Für funktionell eingeschränk-
entfernen zu können, kombiniert man Bedürfnissen der Patientin/des Patienten angepasst te PatientInnen mit Sehbehinderung werden auch
die Hämofiltration auch mit anderen werden kann. Die Elimination der Urämietoxine erfolgt entsprechende Wechselhilfen angeboten.
Verfahren (z. B einer Hämoperfusion).
Moderne Hämofiltrationsgeräte können
in verschiedenen Behandlungsein- Das Prinzip der kontinuierlich-ambulanten
EINLAUFBEUTEL
stellungen (CVVH = kontinuierliche Peritonealdialyse (CAPD)
venovenöse Hämofiltration mit prä/
post Dilution, CVVHD = kontinuierliche Die automatisierte Peritonealdialyse (CAPD) erfolgt PERITONEALHÖHLE
venovenöse Hämodialyse, CVVHDF = mit Hilfe eines Cyclers. Hier handelt es
kontinuierliche venovenöse Hämo- sich um eine Maschine, die nach
diafiltration mit Prä/Postdilution) den Konnektion an den Peritoneal-
Bedürfnissen der PatientInnen ange- dialysekatheter automatisch
passt werden, je nachdem, ob in erster
Y-SCHLAUCHSYSTEM
den Dialysatwechsel durch-
Linie Flüssigkeit entfernt werden soll, führt. Der Cycler füllt und
oder ob die Entgiftung im Vordergrund entleert die Peritonealhöhle
steht. in einem Rhythmus der
akutes Nierenversagen etc.) problematisch und unter Die Antikoagulation bei der Hämofiltration, die bei zu Beginn programmiert
anderem mit einer erhöhten hämodynamischen In- allen länger andauernden extrakorporalen Verfahren werden kann. Dies kann
stabilität verbunden, die die PatientInnen noch mehr durchgeführt werden muss, kann durch eine systemi- zum Beispiel auch
gefährdet. In diesen Fällen ist es angezeigt auf eine sche Antikoagulation mit nieder- oder hochmolekula- während der Nacht-
kontinuierliche Form der NET (Nierenersatztherapie) rem Heparin erfolgen oder mittels Zitrat. Dieses wird stunden durchgeführt
wie die Hämofiltration zurückzugreifen. Diese Metho- vor der Filtrationsmembran dem Blut beigemischt und werden.
de, die in der englischen Fachliteratur als continuous bindet Kalzium. Damit ermöglicht man eine regionale
renal replacement therapy (CRRT) bezeichnet wird, Antikoagulation, da die normale Blutgerinnung nach
kann für mehrere Tage ununterbrochen durchgeführt dem Dialysator durch Zugabe von Kalzium wieder KATHETER
werden und ermöglicht damit eine optimale Steuerung hergestellt wird. Diese Form der Gerinnungshemmung
der Entgiftung und der Volumenbilanz. Ein wesent- wird vor allem bei PatientInnen mit Blutungen,
licher Unterschied zur Hämodialyse ist, dass (oft) kein Blutungsneigung und vor bzw. nach Operationen
Dialysatkreislauf mitgeführt wird und die Elimination favorisiert. AUSLAUFBEUTEL
Schematische Darstellung eines Cycler
Zukunftsszenarium Diese Form der Peritonealdialyse können PatientIn- Neben der größeren Unabhängigkeit von einem
nen üblicherweise selbstständig nach entsprechender Zentrum, bietet die Peritonealdialyse noch einige
Die Fortschritte der Hämofiltration und deren Modi- brechungen, eine Reduktion des benötigten extra- Einschulung zu Hause durchführen. Für PatientInnen, andere Vorteile gegenüber der Hämodialyse.
fikationen haben dieses Verfahren in den letzten Jahr- korporalen Blutvolumens, eine bessere Mobilität und die aufgrund funktioneller oder kognitiver Einschrän- Darüber hinaus eignet sich die Peritonealdialyse zur
zehnten zum Goldstandard der Therapie für kritisch Größe der Hämofiltrationsgeräte sowie die Weiterent- kungen die Behandlung nicht zu Hause durchführen Therapie bei Volumenüberladungen (schwere
kranke, kreislaufinstabile PatientInnen mit akutem wicklung von biokompatiblen Materialien die Zukunft können, steht noch die intermittierende Peritoneal- Herzinsuffizienz oder therapierefraktärer Aszites).
Nierenversagen gemacht. Dies wird wohl auch eine bestimmen. Darüber hinaus ist es notwendig, genauer dialyse (IPD) zur Verfügung. Sie wird meistens dreimal
absehbare Zeit so bleiben. Trotzdem werden verbes- zu untersuchen, ab wann eine Hämofiltration begon- pro Woche im Zentrum durchgeführt. Die Effektivität
serte Monitoringsysteme mit Feedback-Funktion, neue nen werden und wie lange und mit welcher Intensität der IPD ist allerdings geringer als jene der anderen
Algorithmen zur Vermeidung von Behandlungsunter- sie durchgeführt werden muss. Verfahren.18 19
Zukunftsszenarium
Vorteile der Peritonealdialyse Kontinuierliche
Ultrafiltration zu
• KONTINUIERLICHE ULTRAFILTRATION – Hause möglich Zirka ein Prozent aller Menschen über 60 Jahre sind Syndrom“ wird nicht nur durch das „Vorwärtsversa-
ZU HAUSE MÖGLICH wegen einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz wie- gen“ (eingeschränkte linksventrikuläre Auswurfleis-
Geringere
eine kontinuierliche Volumen- und Elektrolyt- Schonender, derholt hospitalisiert, bei den über 80-Jährigen etwa tung mit reduzierter Nierenperfusion und Aktivierung
Infektions-
kontrolle und eine damit verbundene größere kontinuierlicher 10 Prozent. Die absolute Zahl der Betroffenen wird in entsprechender gegenregulatorischer Mechanismen,
gefahr als mit
hämodynamische Stabilität Flüssigkeits- den nächsten Jahrzehnten mit Zunahme der Lebenser- wie z. B. Renin-Angiotensin-Aldosteron-System
Zentralvenen-
entzug wartung massiv steigen. Damit wird auch jene Gruppe (RAAS), sympathisches Nervensystem (SNS)) verur-
katheter
• GERINGERE INFEKTIONSGEFAHR ALS PERITONEAL- wachsen, die mit medikamentöser Therapie nur mehr sacht, auch das „Rückwärtsversagen“ (venöse Stauung
MIT ZENTRALVENENKATHETER insuffizient behandelt werden kann. Dabei spielt eine und Erhöhung des renalvenösen Druckes) spielt eine
Es besteht zwar das potentielle Risiko einer periton-
DIALYSE begleitende Nierenfunktionseinschränkung, die bei wichtige Rolle. Die Folge ist die zunehmende Nieren-
eladialyseassoziierten Infektion (katheterassoziierte etwa 60 Prozent der herzinsuffizienten PatientInnen funktionseinschränkung, Diuretikaresistenz, Salz- und
Aszites
Infektion, Peritonitis), vor allem bei bestimmten auftritt, eine wichtige Rolle. Dieses „kardiorenale Wasserretention und oft auch Aszites.
sehr leicht
PatientInnengruppen (ältere Menschen, Menschen Kein Shunt
mobilisierbar
mit Herzinsuffizienz etc.), jedoch ist dieses Risiko notwenig
geringer als jenes einer Sepsis, die durch einen zen- Kardiales Schlagvolumen
tralvenösen Katheter bedingt wird. Dieser wäre aber Geringe
gerade in diesen Fällen oft der einzige Zugang für Hyperkaliämie-
eine chronische Hämodialyse, da ein Shunt wegen Gefahr
Venöse Stauung Arterielle Hypovolämie
der zusätzlichen kardialen Belastung nicht toleriert „Rückwärtsversagen“ „Vorwärtsversagen“
werden würde.
Intra- Renalvenöser
abdomineller Druck Aktivierung des
• ASZITES SEHR LEICHT MOBILISIERBAR • GERINGE HYPERKALIÄMIEGEFAHR Druck neurohumoralen
Die Mobilisation eines Aszites ist mittels der Peri- Die Dialyselösung für die Peritonealdialyse ist kalium- Systems
tonealdialyse wesentlich einfacher als durch eine frei. Somit ist die Gefahr einer Hyperkaliämie sehr ge- Renalinterstitieller z. B. SNS, RAAS
Hämodialyse. Eine kontinuierliche Hämodialyse oder ring und herzinsuffizienzwirksame Medikamente wie Druck
Hämofiltration ist wiederum nur temporär auf der z. B. Spironolacton oder ACE-Hemmer können leichter
Intensivstation durchführbar. eingesetzt und adäquater dosiert werden.
• KEIN SHUNT NOTWENIG • SCHONENDER, KONTINUIERLICHER
FLÜSSIGKEITSENTZUG Renale Hypoperfusion
Salz/Wasser-Exkretion
GFR (glomerulären Filtrationsrate)
Pathophysiologie des kardiorenalen Syndroms
Bei etwa vierzig Prozent der, wegen einer Dekompen- und Wasserentzug aus dem Blut im Vordergrund steht.
sation der Herzinsuffizienz stationär aufgenommenen Die Entnahme des Blutes und die Rückführung in den
PatientInnen besteht eine (wenn auch mildere) Form Körper nach der Flüssigkeitselimination ist zumindest
der Überwässerung. bei einem Teil der PatientInnen über periphere Venen
30 Prozent dieser PatientInnen müssen innerhalb möglich. Für die Aquapherese stehen relativ kleine,
von drei Monaten abermals stationär aufgenommen teilweise auch tragbare Geräte zur Verfügung. Da
werden. Das hat zur Folge, dass die Mortalität, wie diese Entwässerung vollkommen unabhängig von der
auch die Kosten deutlich ansteigen und die Lebens- medikamentösen Therapie stattfindet, kann damit
qualität sinkt. auch eine Rekompensation bei herzinsuffizienten
Um eine Optimierung des Salz- und Flüssigkeits- PatientInnen mit Diuretikaresistenz erreicht werden.
haushalts sowie der medikamentösen Therapie zu Natürlich eignet sich auch die Hämodialyse bzw. die
erreichen, sollte eine Kooperation zwischen Kardio- Hämofiltration für diese PatientInnen. Eine besondere
logie und Nephrologie bei PatientInnen mit schwe- Rolle kommt der Peritonealdialyse zu. Sie ermöglicht
rer Herzinsuffizienz schon sehr früh beginnen. Bei den PatientInnen das „Heimverfahren“ – wiederholte
medikamentöser Therapieresistenz kann die Nephro- stationäre Aufnahmen können vermieden werden.
logie tatsächlich entscheidende Impulse geben. Eine PatientInnen sind dadurch weitgehend unabhängig
therapeutische Möglichkeit ist die extrakorporale und können so ein besseres Leben führen.
Ultrafiltration (Aquapherese), bei der primär der Salz-20 21
1.4 Hämoperfusion 2.0
ECMO–Kreislauf (Extrakorporale Membranoxygenierung) Femoralarterie
Schematischer Aufbau eines Schaltkreises zur Integration einer
Femoralvene Hämoperfusion mittels Polymyxin B im intensivmedizinischen
Setting bei gleichzeitig betriebenem Membranoxygenierungs- und
Nierenersatzverfahren.
Oxygenator Zentrifugal-
pumpe
Zugangs-
schlauch
Rückführungs-
schlauch
Polyamin B Hämoperfusion Einsatz von Adsorber
CRRT
(kontinuierliche Ein weiterer interessanter Ansatz ist die Möglichkeit, darauf hin, dass sich durch den Einsatz solcher
renale Ersatztherapie) in der Sepsis überschießend produzierte, körpereigene Adsorber eine Verbesserung der Hämodynamik und
schädliche Entzündungsmediatoren (Zytokine, Che- der Organfunktion in kritisch kranken, septischen
mokine, Anaphylatoxine etc.) mittels HP zu entfernen. PatientInnen erzielen lassen kann. Sollten sich diese
Dabei werden Adsorber eingesetzt, die mit winzigen Ergebnisse weiter bestätigen lassen, könnte in naher
Die Hämoperfusion (HP) ist ein bereits seit den siebziger Jahren bekanntes Verfahren zur Beads aus porösem Polymer gefüllt sind, die durch ihre Zukunft eine weitere Therapieoption für die Sepsis
Elimination von Toxinen, das gerade eine Renaissance erlebt und in Zukunft im klinischen Struktur ein breites Spektrum von Entzündungsmedia- zur Verfügung stehen, die seitens der Nephrologie an-
Alltag der Nephrologie eine wichtige Rolle spielen wird. Neben den klassischen Indikationen toren binden. Erste randomisierte Studien deuten geboten werden kann.
wie Medikamentenvergiftungen könnten vor allem Verfahren zur CO2- und Endotoxin-
elimination ein breites Einsatzgebiet in der Intensivmedizin haben und damit die Bedeutung
der Nephrologie in diesem Fachgebiet untermauern.
Diese Abbildung zeigt den Querschnitt eines Adsorbers für Endotoxine. Der Adsorber ist
mit winzigen Beads aus porösem Polymer gefüllt, die eine Gesamtoberfläche von mehr
Bei der klassischen Hämoperfusion wird das Blut der Neben der klassischen Hämoperfusion zur Elimination als 40.000 Quadratmetern (> 4 Fußballfelder) ergeben. Dabei können hauptsächlich
intoxikierten PatientInnen durch eine Säule mit ad- von Arzneimittel- oder Chemikalienintoxikationen hydrophobe (wasserunlösliche) Moleküle bis zu einer Größe von 55 kDa entfernt werden.
sorptiven Eigenschaften (Adsorber), meist Aktivkohle wurde in den letzten Jahren ein neuer Indikationsbe-
oder Austauscherharze gepumpt, um die toxischen reich für die Hämoperfusion in der Intensivmedizin
Substanzen zu entfernen. Dabei werden insbeson- geschaffen. Hier sind vor allem Verfahren zur
ders mittlere Moleküle eliminiert, die früher bei einer CO2- und Endotoxinelimination zu nennen. Bei der
konventionellen Hämodialyse (HD) nur schwer ent- Endotoxinelimination werden Adsorber eingesetzt,
fernt werden konnten. In den letzten Jahren wurde die mit Stoffen beschichtet sind, die bakterielle
allerdings durch Einführung neuer Dialysemembrane (z. B. Lipopolysaccharide, LPS) oder körpereigene
(High-Flux-Dialysatoren, medium und high cut-off (z. B. Cytokine wie IL-6) Toxine binden. So wurde
Membranen) die klassische Hämoperfusion zur Be- z. B. in einer rezenten Metaanalyse eine Mortali-
handlung von Arzneimittel- oder Chemikalienintoxi- tätsreduktion bei PatientInnen mit schwerer Sepsis
kationen ersetzt. Somit konnte die Clearance (Elimi- und septischem Schock gezeigt, die mit Polymyxin B
nationsrate) für viele Gifte vergrößert werden und beschichteten Adsorbern behandelt wurden. Polymyxin
gleichzeitig konnten auch teilweise proteingebundene B ist ein gegen Gram-negative Bakterien antibiotisch
Toxine entfernt werden. So hat die Hämoperfusion wirksames Protein, das unter anderem LPS binden
eine Grad 1 Empfehlung der Extracorporal Treatments und neutralisieren kann. Der Polymyxin-B-Adsorber
in Poisoning Workgroup (extrip-workgroup.org) zur kann dabei parallel zu bestehenden extrakorporalen
Behandlung von Intoxikationen einer großen Anzahl Membranoxygenierungs- oder Nierenersatzverfahren
in der Klinik aktuell breit angewendeter Medikamente geschalten werden. Die Ergebnisse sind klinisch von
wie z. B. Salizilaten, Theophyllin, Lithium, Phenytoin größter Bedeutung, da in den letzten Jahrzehnten
und Valproinsäure aber auch von Metallen oder kaum neue therapeutische Möglichkeiten etabliert
Alkoholen, die zu Intoxikationen führen. wurden, um die Mortalität bei Sepsis zu senken.22 23
Extrakorporale Kohlendioxidentfernung 1.5 Plasmaseparation
Eine weitere Neuerung auf dem Gebiet der Hämo- kombinierten Lungen-Nieren-Unterstützung gekoppelt Extrakorporale Verfahren in der Nephrologie beinhalten neben Hämodialyse, Hämofiltration,
perfusion (HP) ist die Ausweitung der Indikation zur (siehe Grafik unten). Die Ergebnisse aus den ersten Hämodiafiltration auch den Plasmaaustausch nach Plasmaseparation und die Immunapherese mit
extrakorporalen Kohlendioxidentfernung (ECCO2R) bei experimentellen und klinischen Anwendungen sind er- Immunadsorption sowie Lipidadsorption. Allen Verfahren gemeinsam ist die Entfernung von Blut-
IntensivpatientInnen mit Lungenversagen. Eliminiert mutigend. Sollten sich diese in einem randomisierten bestandteilen, was zumeist einen hohen medizinischen Aufwand erfordert, so dass intensivme-
die Lunge im Rahmen einer Funktionseinschränkung und kontrollierten Studiendesign bestätigen lassen,
dizinische Bedingungen unabdingbar sind. Beim Plasmaaustausch und der Plasmapherese können
nicht genügend CO2 kann dies zu einer toxischen kann ein System mit kontinuierlicher Nierenersatz-
Störung des Säure-Basenhaushalts (respiratorische therapie und ECCO2R als Mehrorganunterstützungs-
als Blutzugang periphere Armvenen verwendet werden, wobei nach dem venovenösen Prinzip
Azidose) führen, wenn die Niere nicht ausreichend plattform entwickelt werden, das als Routineinstru- über eine Unterarmvene das Blut entnommen und anschließend mit Hilfe einer Blutpumpe über
durch Bikarbonatregeneration gegensteuert. ECCO2R ment in der Intensivmedizin eingesetzt werden kann. eine zweite Punktionsnadel – vorzugsweise am kontralateralen Arm – das ausgetauschte bzw. das
ist eine Therapie, bei der über einen extrakorporalen Die Nephrologie rückt damit von der Versorgung des gereinigte Plasma gemeinsam mit den zellulären Blutbestandteilen rückgeführt wird.
Kreislauf CO2 aus dem Blut der PatientInnen entfernt reinen Nierenversagens ins Zentrum der Behandlung
wird. Somit kann ECCO2R bei PatientInnen eine erhöh- des Mehrorganversagens. Es ist anzunehmen, dass die
te CO2-Konzentration im Blut und eine damit verbun- HP in Zukunft eine wichtige Rolle in der Intensivmedi-
dene Störung des Säure-Basenhaushalts behandeln. zin spielen wird und damit die Nephrologie zur 1.5.1 Plasmaaustausch
Interessanterweise wurde ECCO2R kürzlich mit einer zentralen Fachrichtung innerhalb der Betreuung
kontinuierlichen Nierenersatztherapie zur spezifischen kritisch kranker PatientInnen wird. Beim Plasmaaustausch (PA) werden in einem konti- krankungen, die neben dem Nierenversagen auch zu
nuierlichen Verfahren große Plasmamengen (2–5 Liter Lungenblutungen führen können. Es werden mit dieser
pro mehrstündiger Behandlung) aus der Zirkulation Therapieform Erkrankungen aus unterschiedlichen me-
Schematischer Aufbau einer Kombination aus Nierenersatzverfahren und extrakorporaler der PatientInnen entfernt und durch Fresh Frozen Plas- dizinischen Gebieten wie Neurologie, Rheumatologie,
CO2-Elimination. Das Blut kommt dabei mit einer Membran in Kontakt, an deren Gegenseite ma (FFP) oder konservierte Plasmaproteinlösungen er- oder Hämatoonkologie abgedeckt und sie stellt somit
ein Gasgemisch fließt. Durch ein Druckgefälle kommt es zu einer CO2-Elimination. setzt. Es können aber auch Substitutionslösungen wie eine zentrale Therapieform im Rahmen der Tertiärver-
Anschließend wird das Blut einer herkömmlichen Hämodiafiltration zugeführt. 5-prozentige Humanalbumin-Lösungen oder Kombina- sorgungsstruktur dar.
tionen aus FFP und Humanalbumin verwendet werden. Bei massiven Hypertriglyzeridämien mit Triglyzerid-
Bei jedem Plasmaaustausch werden die korpuskulären werten über 1000 mg/dl kann eine triglyzeridassoziier-
Blutbestandteile mittels Zentrifugation vom Plasma te Pankreatitis auftreten, da zirkulierende Triglyzeride
getrennt. Die bisherigen Indikationen reichen vom laufend zu einer Schädigung des Pankreasgewebes
hämolytisch-urämischen Syndrom (eine Erkrankung führen. Wenn durch konservative Therapieansätze kei-
die vor Jahren in Deutschland durch kontaminier- ne ausreichende Heilung erzielt werden kann, kommt
te Lebensmittel eine medizinische Notsituation mit der Plasmaaustausch zum Einsatz, da durch einen
hunderten von gleichzeitig notwendigen PA-Behand- einzelnen Plasmaaustausch die Triglyzeride um mehr
lungen zur Folge hatte), bis zu vielen Autoimmuner- als 50 Prozent gesenkt werden können.
Spülgas ein
Membran 1.5.2 Immunapherese/Immunadsorption
Hämofilter
Basierend auf den Erfahrungen mit der Plasma- Immunadsorption, dem Ig-Immunadsorber auf Basis
Substitutions-
austausch-Behandlung wurde kontinuierlich nach von polyklonalen Schaf-AK und dem Globaffin-System,
füssigkeit (Rep) Möglichkeiten gesucht, pathogene Substanzen bei dem ein an Sepharose gekoppeltes synthetisches
Prädilution UF spezifisch aus dem Blut zu entfernen, ohne dass eine Peptid Eigenschaften ähnlich dem Protein A aufweist.
Spülgas aus begleitende Substitution von Plasma bzw. kolloidalen
Lösungen erforderlich ist. Dadurch sollten wesentlich Im Bereich der Nierentransplantation sind hier einer-
Rep größere Plasmavolumina im extrakorporalen Kreislauf seits der Einsatz von semiselektiven Adsorbern (z. B.
Rep Ultrafiltrat therapierbar und wesentlich drastischere Absenkungs- Protein A) zur Desensibilisierung von PatientInnen mit
raten der IgG- bzw. Auto-AK-Spiegel (als Auslöser für einer hohen Zahl an schon vorhandenen, potentiell
verschiedene Autoimmunerkrankungen) möglich sein. schädlichen Antikörpern gegen ihre Organspenderin/
Blutpumpe
In den letzten 25 Jahren wurden auch Apheresetech- ihren Organspender, sowie andererseits die Behand-
Substitutions- nologien entwickelt, die spezifisch in der Therapie von lung einer schon manifesten antikörpervermittelten
Filtrat füssigkeit (Rep) Autoimmunerkrankungen eingesetzt werden. Über die Abstoßung nach der Transplantation notwendig. Bartel
Postdilution
Membrandoppelfiltration und den Tryptophan- et al. konnten hierbei 2008 zeigen, dass sich der Ein-
Alanin-Adsorber führte der Weg zu den heute um- satz von Immunadsorption im Rahmen des Transplan-
fangreich eingesetzten Systemen der Protein-A- tationsvorganges insbesondere auch dann lohnt, wennSie können auch lesen
