P.b.b. Zulassungsnummer: 05Z036134M, Verlagspostamt: 1090 Wien Chirurgie - Österreichische Gesellschaft für Chirurgie
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P.b.b. Zulassungsnummer: 05Z036134M, Verlagspostamt: 1090 Wien
Chirurgie Mitteilungen des Berufsverbandes Österreichischer Chirurgen (BÖC)
und der Österreichischen Gesellschaft für Chirurgie (ÖGCH)
Thoraxtrauma
Ernährungstherapie
Lebensqualität mit Kolostoma
1|2022
Editorial
Sehr geehrte Kolleginnen!
Sehr geehrte Kollegen!
Chirurgie, die; Substantiv, feminin
Laut Duden ist das Geschlecht der Chirurgie unmissverständlich fest- Sind unter den Männern also jetzt die besseren Chirurg_innen (Zufall
geschrieben. Blickt man allerdings in die Operationssäle unserer Kran- oder hier wirklich ein Binnen-I gemeint, als provokantes Binnen-I
kenanstalten oder Vortragssäle bei Kongressen stellt sich ein virileres durchaus originell) oder qualifizierteren Führungskräften zu finden
Bild dar. Die Männer dominieren dort meist klar in der Zuhörerschaft oder ist es nicht einfach nur eine Frage der Wahrnehmung? Die
und noch mehr unter den Vortragenden. All das im Jahr 2022, wo wir Geschlechter unterschiedliche Wahrnehmung von Menschen hat
eigentlich der Meinung sind, dass bereits eine völlige Gleichstellung bereits Hildegard Knef vor vielen Jahren treffend beschrieben: „Brüllt
der Geschlechter in der Gesellschaft besteht oder bestehen sollte. ein Mann, ist er dynamisch, brüllt eine Frau, ist sie hysterisch.“ Aber
auch Bette Davis liefert uns ein gutes Zitat dazu: „Wenn ein Mann
In Zeiten der Work-Life-Balance stellt die Chirurgie eine höchst unat- seine Meinung sagt, ist er ein Mann. Wenn eine Frau ihre Meinung
traktive Berufswahl dar, mit – für eine akademisch ausgebildete sagt, ist sie ein Miststück.“ (Ironie off)
Person – weit überdurchschnittlicher Arbeitszeit mit familienun-
freundlichen Wochenend- und Nachtdiensten, unterdurchschnittli- Ansprechen sollte man allerdings auch den Narzissmus (ICD: F60),
chem Gehalt und einer oftmals fast unverändert steilen Hierarchie. der viele Menschen in der Chirurgie heimisch werden lässt, mit seiner
Erschwerend kommt noch die psychisch und physisch schwere Eigenliebe und dem Hunger nach Bewunderung und Anerkennung.
Arbeit unter hoher Verantwortung hinzu. All dies ist bekannt und Narzissmus äußert sich bei Frauen etwas anders als bei Männern.
als Rahmenbedingung kaum veränderbar, sofern man die Struktur Glaubt man der Psychotherapie, ist das Bild bei Männern durch über-
des Gesundheitswesens nicht völlig neu denken will. zeugte Großartigkeit bei hintergründiger Minderwertigkeit geprägt,
hingegen zeigt sich bei Frauen ein perfekter Schein nach außen
Das Problem ist nicht ausschließlich Chirurgie spezifisch: In Österreich (Attraktivität), aber Depression und Leere im Inneren. Unter anderem
beginnen und schließen Frauen das Medizinstudium etwas öfter ab scheint mir dies Männer in Bewerbungsverfahren zu begünstigen.
wie Männer, allerdings finden sich in Führungspositionen nur etwa
12 % Frauen, an den medizinischen Universitäten ist etwa ein Viertel Gerade im Familienleben, konkret beim Nachwuchs zeigt sich ein
der Professorenschaft weiblich. An den deutschen Universitäten stieg weiteres Problem. Der Narzisst ist stolz auf seinen Sohn („den B
esten“)
während der letzten Jahre der Anteil der Medizin studierenden Frauen sofern er die gewünschten Erfolge einfährt, schreckt aber nicht vor
kontinuierlich und betrug im Jahr 2020/2021 sogar 64,2 %. Unter den manipulativer Intervention zurück. Also liebe Jungchirurgen, ihr
Führungspersonen sind bei unseren Nachbarn allerdings auch nur solltet nicht nur euren Papamonat nehmen, sondern auch zuneh-
knapp mehr als 10 % Frauen zu finden. mend eine länger dauernde Karenz beanspruchen. Das wäre mal
ein erster Schritt um die Geschlechter-Wahrnehmung zu verändern
und dadurch auch den Frauen und Töchtern eine Chance auf Selbst-
verwirklichung abseits der Familie und des Haushaltes zu geben.
In der Erwartung, dass sich jetzt endlich bald mal was ändert
Verbleibe ich
Ihr
Andreas Salat
KORRESPONDENZADRESSE
Univ.-Prof. Dr. Andreas Salat
BÖC Generalsekretär und Schriftführer
Alser Straße 4
1090 Wien
Tel: +43 1 4051383-37
E-Mail: sekretariat@boec.at
URL: www.boec.at
2 CHIRURGIE · Ausgabe 1/2022
Inhalt
Inhalt
2 Editorial
4 Das Thoraxtrauma – ein update
Autoren: Udo Anneg, Graz
9 Artifizielle enterale Ernährungsmöglichkeiten – Grundprinzipien der
Ernährungstherapie
Autoren: C. Bartsch, D. Luger, S. Stättner, Vöcklabruck
15 How I do it – Das Überbringen einer onkologischen Diagnose
4
Autorin: I. Haunold, Wien
17 How I do it – Das Überbringen einer onkologischen Diagnose
Autor: M. Zitt, Dornbirn
19 How I do it – Das Überbringen einer onkologischen Diagnose
Autor: M. Schindl, Wien
22 Postoperative Lebensqualität: Verbesserung der Lebensqualität bei
permanentem Kolostoma durch Einsatz der Kolostomie-Irrigation (K.I.)
Autor: H. Rosen, Wien
24 Im Portrait: Der chirurgische Fragebogen – Evelyn Bareck
25 Im Portrait: Der chirurgische Fragebogen – Alexandra Majerus
26 Ein Ausbildungsquerschnitt durch Österreich zur Zeit von COVID-19
7
Autoren (zusätzlich zu den im Text angeführten): E. Gschwandtner, M. de Cillia
ÖGCH
30 A Clinical Fellowship at the Mayo Clinic, Rochester, MN – what you get
and what it takes
Autor: P. Starlinger
32 63. Österreichischen Chirurgenkongress
33 Einladung zur Vollversammlung der Österreichischen Gesellschaft für
Chirurgie ÖGCH
34 ACO-ASSO-Preis 2022
35 Georg Stumpf Stipendium für Krebsforschung der Österreichischen
10
Gesellschaft für Chirurgische Onkologie (ACO-ASSO)
Service
36 Terminkalender
37 Impressum
38 Ihre Ansprechpartner
CHIRURGIE · Ausgabe 1/2022 3
Thoraxchirurgie
Das Thoraxtrauma – ein update
Autoren: Udo Anneg, Graz
Die Thoraxtraumachirurgie als Akutchirurgie wird in Österreich nicht von allen Thoraxchirurgen
routinemäßig ausgeübt, sondern in der überwiegenden Mehrzahl von orthopädischen
Traumatologen, ehemals „Unfallchirurgen“, mit mehr oder weniger thoraxchirurgischer Expertise.
Im angloamerikanischen Raum gibt es in größeren urbanen Zentren den „trauma surgeon“ als
ausgewiesenen Akutchirurgen mit umfassender traumachirurgischer Ausbildung.
Einleitung
„Hesitance must yield to decision, tardiness to promptness,
timidity to boldness. The patient is saved or lost in a moment“.
Dieses Zitat von Samuel D. Gross (1805– Auseinandersetzungen. Die Gesamtmorta- In Einzelfällen kann in der Subakutphase
1884), dem Nestor der akademischen lität bei Stich- u. Schussverletzung liegt in eine elektive, „verzögerte Thorakotomie“
amerikanischen Chirurgie, verdeutlicht auf Mitteleuropa bei 10 %. („delayed thoracotomy“) als offener oder
sehr einprägsame Weise die überragende minimal invasiver Eingriff erforderlich sein.
Tragweite des Zeitfaktors im Entschei- Die Behandlung des Thoraxtraumas ist in
dungsalgorithmus beim Thoraxtrauma. 85 % auf die Anlage einer Saugdrainage Symptomatik
Ein rationales und stringentes Zeitmanage- beschränkt, nur in Ausnahmefällen ist eine Kardinalsymptome bei der Erstuntersu-
ment mit raschem und klar strukturiertem größere thoraxchirurgische Intervention im chung im Schockraum sind meist
Handeln ist von eminenter prognostischer Rahmen einer Thorakotomie erforderlich.
Bedeutung. Prellmarken
Der adäquate Zeitpunkt derselben richtet
Inzidenz sich nach der Dringlichkeit und Schwere
Im Letalitätsranking rangiert das Thoraxt- der Symptomatik und vor allem danach,
rauma an zweiter Stelle nach dem Schädel- ob hämodynamische und respiratorische
hirntrauma. In Mitteleuropa überwiegt bei Stabilität gegeben ist.
weitem das stumpfe (90 %) im Gegensatz
zum perforierenden Trauma (10 %) bedingt Dementsprechend kann bereits im
durch den dominierenden Einfluss des Ver- Schockraum in besonders dringenden
kehrsunfalles. Fällen am instabilen Patienten eine sog.
Table 1: Major causes of thoracic injury in Europe87
mit Exkoriationen und Hämatomen an Tho-
Mechanism Proportion (%)
rax, Hals, Abdomen hervorgerufen durch
Road traffic accidents 60 stumpfen Aufprall oder auch durch den
Sicherheitsgurt, weiters beim perforieren-
Industrial accidents 15 den Trauma
Domestic accidents 10
Stich- oder Schussmarken
Sporting injuries 10 mit Ein- u. ggf. Austrittswunden, sowie
Interpersonal conflict or suicide 5
Aufgrund der ausgeprägten Unterschiede in „Schockraum- od. „Notfallsthorakotomie“
der Bewaffnung der Bevölkerung verschie- („emergency room thoracotomy“), oder im
dener Nationen gibt es hinsichtlich der Anschluss im OP eine „dringliche Thorako-
Traumaverursachung große geographische tomie“ („urgent thoracotomy“), bzw. eine
Unterschiede mit deutlicher Zunahme von videoassistierte Thorakoskopie („VATS“)
Stich- u. Schussverletzungen in Metropol- beim stabilen Patienten vorgenommen
regionen großer Städte als Folge krimineller werden.
4 CHIRURGIE · Ausgabe 1/2022
Bei Hämoptysen mit Verdacht auf tracheo
Hämoptysen bronchiale Verletzung ist eine Bronchosko-
bei tracheobronchialen Verletzungen. pie absolut indiziert.
Oft vergesellschaftet mit einer Rippenfrak- Besonders zu betonen ist, dass die Erst-
tur, Pneumothorax und Lungenkontusionen diagnostik immer auf die Identifikation
tritt ein potenziell letaler Verletzungen ausgerichtet
ist und dass ggf. unverzüglich therapeuti-
sche Maßnahmen ohne weitere Diagnostik
Weichteilemphysem gesetzt werden müssen.
zunächst an der Thoraxwand und in weite-
rer Folge an Hals und Gesicht auf. Ebenso „Treat first what kills first“ Hämoptysen
kausal für dieses kann die deutlich selte-
nere tracheobronchiale oder ösophageale Gewarnt sei vor einem Trauma-CT beim
Ruptur im Gefolge eines stumpfen Traumas instabilen Patienten, welcher rasch einer
sein. dringlichen chirurgischen Intervention
zugeführt werden sollte. Diese Fehlent-
scheidung konsumiert kostbare Zeit und
Zyanosen kann z. B. bei schwerer innerer Blutung
Ausgeprägte Zyanosen trotz Intubation und durch Verzögerung operativer Maßnahmen
Ventilation können außer durch einen uner- zum Tode des Patienten führen.
kannten Spannungspneumothorax auch im
Rahmen eines kardiozirkulatorischen Ver- Beim stabilen Patienten jedoch gehört das
sagens z.B. durch eine Perikardtamponade Trauma-CT als Schädel-u. Körperstamm-
ausgelöst werden. CT naturgemäß zum Routine-workup des
Trauma-Patienten.
Ein weiteres eindrucksvolles Symptom
des spontanatmenden Patienten ist die Potentiell letale Verletzungen
paradoxe Atmung mit gegenläufigen Tho-
raxbewegungen infolge einer instabilen
· Die Laryngotrachealverletzung mit
Atemwegsobstruktion
Thoraxwand („flail chest“) mit multiplen
Doppelfrakturen benachbarter Rippen. · Der massive Hämatothorax
Diagnostik · Die Perikardtamponade
Die Schockraumdiagnostik ist fokussiert · Der Spannungspneumothorax bei
Beatmung
Weichteilemphysem
auf die Identifikation unmittelbar lebens-
bedrohlicher zerebraler und trunkaler Läsi-
onen und sollte zunächst alle peripheren,
· Der instabile Thorax mit Lungenkontu-
sionen
nicht lebensbedrohlichen Verletzungen,
wie z.B. Extremitätenfrakturen vernachläs-
sigen. Laryngotrachealverletzung
Als stumpfe Halsverletzung nach Verkehrs-
Nach rascher äußerlicher Untersuchung unfällen durch Aufprall am Lenkrad nach
des vom Notarzt meist schon intubierten Frontalzusammenstößen („steering wheel
Patienten und kardiorespiratorischem injury“) ist die laryngotracheale Prellung /
Monitoring erfolgt die Schockraumsono- Ruptur in Zeiten von Sicherheitsgurt und
graphie („FAST“) zum Ausschluss einer Airbag erfreulicherweise selten gewor-
Perikardtamponade, freier Flüssigkeit im den. Penetrierende Traumata durch Stich-,
Thorax u./o. Abdomen. Schnitt-, Schussverletzungen jedoch wer-
den in den letzten Jahren häufiger regist-
Als weitere unverzichtbare Maßnahme im riert. Die Intubation kann für den Notarzt
Schockraum sollte danach ein Thoraxrönt- schwierig sein, eventuell ist am Unfallsort
gen zum Ausschluss eines Pneumothorax bei Stufenbildung in der Trachea eine Tra-
u./o. eines Hämatothorax etc. durchgeführt cheotomie oder bei einer offenen Wunde
werden. am Hals mit klaffendem Tracheallumen Zyanosen
CHIRURGIE · Ausgabe 1/2022 5
Thoraxchirurgie
Laryngotrachealverletzung Massiver Hämatothorax Spannungspneumothorax
eine durch dieselbe geführte Intubation aus verschiedenen thorakalen Blutungs- 10 % aller Thoraxtraumapatienten erfor-
erforderlich. Im Schockraum erfolgt die quellen (Lungenlazerationen, Intercostal- derlich und der überwiegende Großteil der
Bronchoskopie mit Evaluation des Ver- gefäße, Hilusgefäße, Herz, große Gefäße). Patienten mit einer Saugdrainage suffizient
letzungsausmaßes und bei präklinisch Abhängig von der Quelle und dem Ausmaß versorgt.
transkutaner Notfallsintubation die oro- der Läsion gestaltet sich naturgemäß die
tracheale, bronchoskopisch gestützte Akuität der klinischen Symptomatik als auch
Reintubation mit Positionierung des Cuffs die Dringlichkeit der nunmehr erforderlichen
distal der Läsion. therapeutischen Maßnahmen. Zunächst
wird im Schockraum ein Thoraxdrain gelegt.
Sobald der Atemweg gesichert ist wird der Sollte sich initial mehr als 1,5 Liter Blut dar-
Patient unverzüglich operativ versorgt. Bei aus entleeren, ist bei anhaltender Blutungs-
extrathorakalen Trachealläsionen erfolgt intensität mit hämodynamischer Instabili-
der Zugang via Kocherscher Inzision mit tät ggf. eine Schockraumthorakotomie mit
allfälliger Extension nach lateral entlang Ausklemmung großer Hilusgefäße oder der
des Vorderrandes des M. sternocleido- Aorta erforderlich. Bei erhaltener hämo-
mast. oder bei offenen Schnittverletzun- dynamischer Stabilität und fortgesetzter,
gen über die bestehende Öffnung. Bei aber geringerer Blutung (>250 ml/h über die
intrathorakalen Verletzungen wird meist nächsten 4 Std.) ist eine dringende Thora-
über eine Rechtsthorakotomie im 4. ICR kotomie oder VATS im OP indiziert. Die Ver-
geöffnet, da sich die meisten Trachealläsi- wendung eines cell savers mit Möglichkeit
onen innerhalb von 3 cm der Hauptcarina zur Autotransfusion wird im Traumasetting
befinden. Der (Spiral)tubus sollte davor ohne Vorliegen einer neoplastischen oder
bronchoskopisch in den nicht betroffenen entzündlichen Erkrankung dringend emp- Pericardtamponade
Hauptbronchus positioniert worden sein. fohlen. Lazerierte Lungenlappen sollten
Die Läsion wird entweder mittels Direkt- nach chirurgischer Blutstillung nach Mög-
naht bei glatten Wundrändern oder bei lichkeit parenchymerhaltend mittels Umste- Pericardtamponade
ausgefransten, devitalen Wundrändern chungen und evtl. Keilresektionen der dest- Im Gefolge von Schuss-und Stichverlet-
nach Debridement bzw. bei Substanzde- ruierten Anteile versorgt werden. Sollte die zungen, seltener stumpfen Traumata,
fekten (Schuss) mittels End-End-Anasto- Blutung nach einem tiefen Hiluseinriss nicht führt eine Myocardläsion abhängig von
mose versorgt. Eine Tracheotomie sollte mehr beherrscht werden können, kann nur ihrem Ausmaß unterschiedlich schnell
vermieden werden. mehr die zentrale Ausklemmung der Lunge zu einer intraperikardialen Blutansamm-
mit anschließender Pneumonektomie das lung mit zunehmendem Füllungsdefekt
Leben des Patienten retten. des Herzens. Die Kardinalsymptome sind
Massiver Hämatothorax Zyanose, Hypotonie, gestaute Halsvenen
Der Hämatothorax im Gefolge eines stump- Grundsätzlich ist die Thorakotomie nach und in weiterer Folge Kammerflimmern mit
fen oder penetrierenden Traumas resultiert Hämato-(pneumo) thorax in weniger als Herz-Kreislauf-Stillstand. Nach Objektivie-
6 CHIRURGIE · Ausgabe 1/2022
rung der Tamponade mittels FAST ist die Zu betonen ist, dass die Intubation mit
einzig potentiell lebensrettende Sofort- PEEP-Beatmung (ca 15 cm H2O) als innere
massnahme die mediane Sternotomie oder Schienung der Thoraxwand („internal
bei einer linksthorakalen Eintrittspforte die splinting“) für mindestens eine Woche
anteriore Linksthorakotomie. Nach rascher aufrechtzuerhalten ist, um eine Rippen-
Perikardiotomie und Entfernung des meist fehlstellung mit atemfunktioneller Beein-
geronnenen Blutes kann die Myokardlä- trächtigung durch zu frühe Extubation zu
sion provisorisch verschlossen (genäht, vermeiden.
geklammert) werden bis diese im Herz-OP
definitiv versorgt wird. Die überwiegende Mehrzahl der Lungen-
kontusionen heilen konservativ unter anti-
CAVE: Die Perikariozentese hat im Not- Instabiler Thorax biotischer Abschirmung und regelmäßigen
fallsetting keinen Platz, da das Blut meist bronchoskopischen Atemwegstoiletten ab.
koaguliert und damit nicht aspiriert werden Sollte es dennoch zu Abszedierungen oder
kann. Weiters kann die Myokardläsion nicht größenprogredienten Kavitationen des Lun-
detektiert und naturgemäß auch nicht ver- genparenchyms kommen ist naturgemäß
sorgt werden. Im ungünstigsten Fall kann eine Resektion in der Postakutphase indi-
sogar eine Koronararterie angestochen und ziert.
damit ein weiterer Schaden gesetzt werden.
Schockraumthorakotomie
Die Entscheidung zur SR-Thorakotomie
sollte bei jüngeren und sonst gesunden
Spannungspneumothorax Patienten niederschwellig getroffen wer-
Falls ein Pneumothorax präklinisch über- den, wenn eine chirurgisch beherrsch-
Instabiler Thorax
sehen wird, kann er beim beatmeten Pati- bare Situation (Stich-, Schussverletzung)
enten rasch als Spannungspneumothorax zugrunde liegt und ein HK-Stillstand
vital bedrohlich werden. Meist jedoch besteht oder einzutreten droht.
wird vom Notarzt bereits auf Verdacht hin
beim intubierten Patienten mit Thoraxt- Welche Patienten könnten von einer sol-
rauma eine Entlastungsdrainage mittels chen Maßnahme profitieren?
Trachealtubus angelegt. Symptomatisch
sind beim Spannungspneumothorax eine Prinzipiell steigen die Überlebenschan-
progrediente Tachykardie, Hypotonie und cen signifikant beim Patienten mit pene-
Desaturation mit Zyanose und terminal eine trierendem Thoraxtrauma, der im Schock-
akute kardiale Dekompensation durch Aus- raum (SR) einen HK-Stillstand erleidet oder
wurfversagen zu beobachten. unter laufender Reanimation ankommt. Die
Schockraumthorakotomie
Reanimationszeit sollte dabei 15 min nicht
Meist ist im Traumasetting der Pneumotho- überschritten haben.
rax mit einer (Serien-)Rippenfraktur, einem
Hämatothorax und Lungenkontusionen ver- Weiters sollte ein Thoraxchirurg oder ein
gesellschaftet. Instabiler Thorax thoraxchirurgisch versierter Traumachirurg
Durch Serienrippenfrakturen von min- Teil des SR-Teams sein.
Als rasche Sofortmassnahme ist die Anlage destens vier aneinandergrenzenden
einer Thoraxsaugdrainage dringend indi- Rippen mit jeweils doppelten Frakturen Beim stumpfen Thoraxtrauma sollte gene-
ziert, im Notfall kann auch behelfsmäßig kann dieser Teil der Thoraxwand den rell eher Zurückhaltung vorherrschen,
ein Tubus als Entlastung intralpleural einge- physiologischen Atembewegungen nicht insbesondere ist bei Patienten mit
führt werden, der Überdruck ausgeglichen mehr folgen und beschreibt deshalb Reanimationszeiten von mehr als 5 min.
und im Anschluss nach Stabilisierung des eine gegenläufige Bewegung mit Pen- dieser Eingriff nicht mehr gerechtfertigt.
Patienten ein Drain durch dieselbe Inzision delatmung („paradoxe Atmung“). Die
eingelegt werden. meist konkomitanten Lungenkontusionen Indikationen
· Perikardtamponade
sowie auch pulmonalen Einspiessungen
CAVE: Nadelthorakozentese – im Notfall durch dislozierte Rippenfragmente mit
ist die größtlumige verfügbare Kanüle
gerade zur Minderung des intrapleuralen
Hämato-pneumothorax tragen zu der
resultierenden Hypoxämie bei. Oftmals · Massiver
blutung
Hämatothorax mit Massen-
· Massive
Drucks bei Spontanatmung geeignet, sollte sind aufgrund der dafür notwendigen
jedoch bei ansonsten vorhandenen Trache- beträchtlichen äußeren Krafteinwirkung Abdominal- oder Beckenblu-
altuben nicht angewandt werden, da beim Verletzungen anderer Kompartments tung
beatmeten Patienten in der Zeiteinheit nie (Schädel, Abdomen) assoziiert. Kontraindikationen
so viel Luft durch die Kanüle eliminiert wie
durch Ventilation eingebracht wird, sodass Die initiale Massnahme ist die unver- · Schweres Schädel-Hirn-Trauma
der intrapleurale Nettodruck sukzessive
ansteigt.
zügliche Intubation und routinemäßig
auch die Thoraxdrainage zur Verhinde- · Hohes Alter
rung eines Spannungspneumothorax. · Multimorbidität
CHIRURGIE · Ausgabe 1/2022 7
Thoraxchirurgie
Überlebensraten
Table 2: Survival Following Emergency Department Thoracotomy in Adults
Injury Pattern Shock No Vital Signs No Signs Of Life Total
Cardiar
Denver (57) 3/9 (33%) 0/7 (0%) 1/53 (2%) 4/69 (6%)
Detroit (58) 9/42 (21%) 3/ 1 10 (3%) 12/152 (8%)
Johannesburg (59) 13/108 (12%)
Los Angeles (60) 2/5 (40%) 6/ 11 (55%) 2/55 (4%) 10/71 (14%)
New York (61) 7/20 (35%) 18/53 (32%) 0/18 (0%) 24/91 (26%)
San Francisco (62) 18/37 (49%) 0/25 (0%) 18/63 (29%)
Seattle (63) 4/11 (36%) 11/47 (23%) 15/58 (26%)
Overall 43/124 (35%) 47/254 (19%) 4/126 (3%) 96/612 (16%)
Penetrating
Denver ( 1 5) 19/78 (24%) 14/399 (4%) 33/477 (7%)
Detroit (58) 9/42 (21%) 3/110 (3%) 12/152 (8%)
Houston (64) 14/156 (9%) 18/162 (11%) 32/318 (10%)
Indianapolis (65) 3/7 (43%) 1/50 (2%) 0/80 (0%) 4/137 (3%)
Johannesburg (59) 31/413 (8%) 10/149 (7%) 1/108 (1%) 42/670 (6%)
Los Angeles (60) 215 (40%) 6/11 (55%) 2/55 (4%) 10/71 (14%)
New York (66) 8/32 (25%) 8/77 (10%) 0/25 (0%) 16/134 (12%)
Oakland (67) 8/24 (33%) 2/228 ( 1%) 10/252 (4%)
San Francisco (62) 321198 (30%)
Seattle (63) 4/11 (36%) 11/47 (23%) 15/58 (25%)
Washington (68) 7/13 (54%) 3/47 (6%) 10/60 (17%)
Overall 145/1007 (14%) 100/1252 (8%) 6/615 (1%) 283/2986 (10%) REFERENZEN
Blunt 1. Westaby S et al, Cardiothoracic trauma,
Denver (15) 4/86 (5%) 4/311 (1%) 8/397 (2%) London:Arnold;1999, p.3-22.
2. Karmy-Jones R et al Arch Surg
Houston (64) 0/42 (0%) 0/27 (0%) 0/69 (0%) 136:513-518,2001.“Advanced Trauma Life Support
Guidelines (ATLS)”
Johannesburg (59) 1/109 (1%) 0/39 (0%) 0/28 (0%) 1/176 (1%)
3. Cothren CC et al World J Emerg Surg. 2006 Mar 24;1:4.
San Francisco (62) 1/60 (2%) 4. Demetriades et al.. Br J Surg 1986; 73:880-90.
5. Grove et al, Am Surg.2002;68(4):313-6
Seattle (63) 1/88 (1%)
Overall 5/237 (2%) 4/377 (1%) 0/28 (0%) 11/790 (1.4%)
Chest trauma: Algorithm
KORRESPONDENZ-
ADRESSE
FAST
ERT
CT-scan
CT-scan
VATS
VATS Priv. Doz. Dr. Udo Anegg
Klinische Abteilung für Thoraxchirurgie
MedUniGraz
Auenbruggerplatz 29
8036 Graz
TEAMWORK: Anesthetist, Radiologist, Visceral, Thoracic,Cardiac, Vascular, Tel.: +4331638581622
Orthopedic Surgeon Email: udo.anegg@medunigraz.at
8 CHIRURGIE · Ausgabe 1/2022
Ernährungstherapie
Artifizielle enterale Ernährungsmöglichkeiten –
Grundprinzipien der Ernährungstherapie
Autoren: C. Bartsch, D. Luger, S. Stättner, Vöcklabruck
Wenn im Krankheitsfall die orale Nahrungsaufnahme nicht mehr möglich ist, können Grundbedürfnisse wie Essen und Trinken
nicht mehr ausreichend gedeckt werden. In diesem Fall muss oftmals eine künstliche enterale Ernährung, die der physiologischen
Nahrungszufuhr des Menschen am nächsten ist, eingeleitet werden. Hierfür werden Sonden wie perkutane endoskopische
Gastrostomie (PEG), perkutane endoskopische Jejunostomie oder - für den kurzfristigen Bedarf – nasogastrale/ nasojejunale Sonden
angelegt. Ein rascher Beginn der enteralen Ernährung unter Berücksichtigung bestimmter Kriterien wird empfohlen.
Indikationen für die artifizielle verfügbar ist, keine Allgemeinnarkose Kontraindikationen
enterale Ernährung benötigt und kosteneffizient ist. [3] Sollte
Zahlreiche Ursachen können dazu führen, aus mechanischen Gründen, zum Beispiel Absolute Kontraindikationen
dass eine enterale Ernährung notwendig bei stenosierendem Tumor, keine endos-
Endoskopische Intubation nicht möglich
wird. Neurologische Erkrankungen, die kopische Intubation möglich sein, kann
mit Bewusstseinstrübung oder Schluck- auch eine chirurgische oder radiologische Floride Peritonitis
störungen assoziiert sind (z.B. Schädel- Anlage der Ernährungssonde erfolgen. Für
hirntrauma, Morbus Parkinson, Multiple die radiologisch gesteuerte Sondenan- Fehlender Kontakt der Bauchdecke
Sklerose, cerebrale Tumore, Demenz), lage ist vorab die Anlage einer nasogastri- zur Magenwand (Peritonealkarzinose,
oder Passage Störungen durch Tumore im schen Sonde notwendig um eine adäquate ausgeprägter Aszites)
HNO-Trakt oder Ösophagus, die oft einer Magendistension zu erreichen. Mit Hilfe Gerinnungsstörung
Radiatio bedürfen, bedürfen einer entera- Bildgebender Verfahren kann die gezielte
len Ernährung mittels PEG-Sondenanlage. Punktion des Magens und die Sondenan- allgemeine Kontraindikationen zur
Ebenso gilt Malnutrition, vor allem bei lage von außen erfolgen. [4] enteralen Ernährung z.B. Darmobstruktion
TumorpatientInnen, als Indikation für die (Ausnahme: Entlastungssonde)
Initiierung einer dauerhaften enteralen Nach chirurgischen Eingriffen des oberen
Ernährung. [1] Gastrointestinaltrakts (Ösophagektomie
oder Gastrektomie, komplikativer Revisi-
Zugangswege: onseingriff mit erwarteter längerer Rekon- Relative Kontraindikationen
Es existieren unterschiedliche Formen der valeszenz bzw. ICU Aufenthalt) kann zeit-
Negative Diaphanie
Sondenernährung. Wie oben ausgeführt, gleich intraoperativ eine Jejunalsonde
kann für die kurzfristige enterale Ernäh- angelegt werden. Eine generelle Empfeh- Veränderung der Magenwand (Ulkus,
rung eine nasogastrale oder nasojejunale lung zur Anlage einer Jejunalsonde im Rah- Tumore, Entzündung, Varizen)
Sonde appliziert werden. Vorteilhaft ist hier men einer Operation am oberen Gastroin-
die einfache unkomplizierte Anlage direkt testinaltrakt besteht nicht. [5,6] Magenentleerungsstörung
am Patientenbett, wobei die nasojejunale [10,11]
Sonde mit Hilfe eines Gastroskops einge- PEG (Perkutane endoskopische
bracht werden muss. Ein möglicher Nachteil Gastrostomie) Sonde: Präinterventionelle Vorbereitung
ist das hohe Risiko einer ungewollten Luxa- Seit Einführung der perkutanen endo-
tion sowie die belastende nasolaryngeale skopischen Gastrostomie 1980 hat die Laut Leitlinie wird bei perkutaner Anlage
Situation des Fremdkörpers, weshalb diese PEG-Sonde einen fixen Stellenwert in der einer Ernährungssonde in Magen oder Jeju-
Strategie nur für kurzzeitige Interventionen enteralen Ernährung von PatientInnen, num mit peroralem Durchzug der Sonde
angewandt wird. [2] deren orale Nahrungszufuhr aus unter- eine Antibiotikaprophylaxe empfohlen. Bei
schiedlichen Gründen über einen länge- MRSA-positiven PatientInnen sollte eine
Ist eine langfristige enterale Ernährung ren Zeitraum nicht oder nur unzureichend lokale Dekontamination versucht werden.
notwendig, wird der chirurgischen oder möglich ist. Die PEG-Sonde kann auch als [10]
endoskopischen Sondenanlage der Vorzug Entlastungssonde bei prolongierter Ileus-
gegeben. In Abwesenheit von Kontraindika- symptomatik bei palliativen PatientInnen Die PEG- Anlage gilt als endoskopischer Ein-
tionen, wird die perkutane endoskopische indiziert sein. [7,8] griff mit hohem Blutungsrisiko, sodass im
Sondenanlage präferiert, da diese breit Rahmen der präinterventionellen Vorberei-
CHIRURGIE · Ausgabe 1/2022 9
Ernährungstherapie
tung ADP-Rezeptorantagonisten wie Clopi- tion, gefolgt von einer kleinen Stichinzi- ren Öffnung mit Hemoclip oder OTSC-System
dogrel, sowie niedermolekulares Heparin, sion. Über diesen Kanal wird der Mandrin (over-the-scope-clip) zum Einsatz gebracht
Vitamin K-Antagonisten und direkte orale eingebracht, durch welchen der Faden in werden. Bleiben diese Strategien ohne Erfolg
Antikoagulantien pausiert werden sollten. den Magen eingeführt werden kann. Mittels kann eine chirurgische Sanierung notwendig
Aspirin (ASS) kann periinterventionell ein- Biopsiezange wird der Faden gefasst und werden. In einer Studie von Currais P et al.
genommen werden. [10] das Endoskop samt Faden zurückgezogen. mussten circa 16 % der persistierenden Fis-
Am Ende des Fadens wird die PEG-Sonde teln chirurgisch therapiert werden. [15]
PEG-Sondenanlage angebracht und durch Zug am Fadenende
im Bereich der Bauchdecke die PEG-Sonde Erfolgt ein Wechsel von PEG-Sonde auf
Die Anlage der PEG-Sonde erfolgt mittels von oralwärts in Richtung Bauchdecke plat- einen Gastrotube sollte der Ballon vor Ein-
Durchzugsverfahren in Sedierung und nach ziert. Nach komplettem Durchzug wird der führung auf Dichtigkeit überprüft werden.
lokaler Anästhesie der Punktionsstelle Schlauch in adäquater Länge abgeschnitten Regelmäßige Wechsel des Gastrotube-Sys-
unter sterilen Kautelen. Nach Einführung und die externe Halteplatte, die Klemme tems werden alle drei Monate, spätestens
des Gastrokops wird mittels Diaphanosko- und der Sondenanschluss angebracht. Eine aber nach sechs Monaten empfohlen. [13]
pie die adäquate Position der Sonde dar- Kontrolle mittels Gastroskopie sollte zum
gestellt, diese befindet sich meist im linken Blutungsausschluss und zur Lagekontrolle Risiken und Komplikationen:
oberen Quadranten circa zwei bis vier Zenti- der Halteplatte erfolgen. [9]
meter unterhalb des linken Rippenbogens. Die Komplikationsrate bei PEG-Sonden-
Nach lokaler Anästhesie erfolgt nach ent- Postinterventionelles Procedere anlage wird in der Literatur sehr diver-
sprechender Insufflation die Probepunk- gierend angegeben. Eine retrospektive
Die PEG-Sonde kann ab dem Tag der Anlage Beobachtung von PatientInnen mit einem
zur Ernährung genutzt werden. [10] Postin- Malignom als Grunderkrankung zeigte
terventionell ist bereits innerhalb von vier eine major Komplikationsrate von 10 %,
Stunden eine Verabreichung von Tee, stil- bei 11 % traten minor Komplikationen auf.
lem Wasser und Sondennahrung möglich. [16] Als minor Komplikationen werden
[12] Verbandswechsel sollten in den ersten dabei vor allem lokale Beschwerden wie
sieben Tagen täglich erfolgen. [10] Lokal Wundschmerz, lokale Wundinfektionen,
muss auf Rötung, Schwellung oder Exsu- Sondenverlust, Sondenokklusion oder
dation geachtet werden. Nach Abheilung Leckage im Stomabereich beschrieben. Als
sollte die Sonde regelmäßig um die eigene schwerwiegendere Komplikationen gelten
Achse (mindestens 180 Grad) gedreht Aspirationspneumonie, Blutung, Peritoni-
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sowie ein bis zwei Zentimeter auf und ab tis, nekrotisierende Fasziitis, Entstehung
bewegt werden. Regelmäßiges Spülen vor von Implantationsmetastasen (Tumor-
und nach jeder Nahrungs-, oder Medika- zellverschleppung), Perforation (Colon,
PEG-Anlage mentenapplikation ist notwendig, um eine Dünndarm) und seltener Leber-, oder Milz-
Sonden Okklusion zu vermeiden. [1,13] verletzungen. [1,17] Eine weitere major
Komplikation im Langzeitverlauf stellt das
PEG Entfernung: Einwachsen der inneren Halteplatte in die
Magenwand dar, das sogenannte Buried-
Sollte eine PEG-Sonde nicht mehr benötigt Bumper-Syndrom (BBS). Ursächlich hier-
werden oder eine Entfernung aufgrund von für ist mangelnde Pflege und Mobilisation
Komplikationen (persistierende Leckage der inneren Halteplatte sowie zu festes
oder Buried-Bumper-Syndrom – siehe Anziehen der PEG-Sonde an die Bauchde-
unten) notwendig sein, kann diese grund- cke. Frühsymptome des BBS sind Rötung,
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sätzlich ambulant entfernt werden. Jedoch Sekretion und Schmerzen. Die fehlende
sollte die Entfernung nicht vor Ausbildung Mobilisierbarkeit der Sonde und der kon-
einer stabilen Verbindung zwischen Magen sekutive Funktionsverlust der PEG-Sonde
innere Halteplatte und Bauchdecke erfolgen. Als Mindestinter- sind typische Symptome des BBS. Je nach
vall gelten hierfür ebenso wie für den Wech- Lokalbefund ist eine endoskopische oder
sel auf eine Sonde mit Ballon (Gastrotube) chirurgische Entfernung der innen Halte-
vier bis sechs Wochen. [13] platte notwendig. [18]
Die innere Halteplatte sollte endoskopisch Verabreichung von Medikamenten
mit einer Polypektomie-Schlinge geborgen
werden um Komplikationen wie Dünndar- Bei medikamentöser Therapie über die PEG-
mileus oder Perforation zu vermeiden. [14] Sonde sollte vor allem auf das sorgfältige
Meist verheilt die Stomastelle problemlos Spülen vor, nach und zwischen der Verab-
innerhalb von zwei bis drei Tagen, selten reichung geachtet werden. Grundsätzlich
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bleibt eine persistierende gastrokutane Fis- wird eine Spülung mit fünf bis zehn ml Was-
tel zurück. Als Therapie der persistierenden ser empfohlen. [13]. Bezüglich der Darrei-
Fistel können endoskopische Verfahren wie chungsform ist darauf zu achten, flüssige
äußere Halteplatte Argonplasmatherapie oder Klippung der inne- perorale Medikamente zu verordnen. [19]
10 CHIRURGIE · Ausgabe 1/2022supportive künstliche parenterale Ernährung
Stufe VI
(Broviac, Hickman, Port)
supportive künstliche enterale Ernährung
Stufe V
(PEG/PEJ-Sonde)
Trink-, Zusatznahrung
Stufe IV
(Getränke, Suppen, Joghurt, etc.)
Anreicherung der Nahrung
Stufe III
(z.B. Eiweißkonzentrate, Maltodextrin)
Ernährungsmodifikation, Ernährungsberatung, intensivierte Betreuung, indi-
Stufe II
viduelle Wunschkost, etablierte Allgemeinmaßnahmen, Einsatz von Hilfsmitteln
Stufe I Evaluation und konsequente Therapie der individuellen Ursachen
Abbildung 1: Stufenbau der Ernährungstherapie (Löser C.)
Grundprinzipien der Gefahrenrate erfolgen. Voraussetzung
Ernährungstherapie - Stufenbau dafür ist eine komplikationslose Anlage.
Ist die Indikation zur Ernährungstherapie Mit dem Kostaufbau nach Erstanlage sollte
gestellt, sollte möglichst früh damit begon- langsam begonnen werden. [20] Die ente-
nen werden. Die Ernährungstherapie kann rale Ernährung nach chirurgischen Eingrif-
grundsätzlich in sechs Stufen eingeteilt fen beim Intensivpatienten hingegen sollte
werden. Sind die Stufen eins bis vier aus- innerhalb der ersten 24 Stunden erfolgen
geschöpft und wurde die Entscheidung für (sofern keine Kontraindikationen vorlie-
eine künstliche enterale Sondenernährung gen). Hierfür ist der Start mit einer minimal
getroffen (Stufe fünf), kommt es zur Anlage enteralen Ernährung mit einer Flussrate von
einer künstlichen Ernährungssonde. Nach- 10-20 ml/h empfohlen. [22]
folgend werden der Kostaufbau, Arten von
Sondennahrungen, Komplikationen und Bolus oder kontinuierliche Verabreichung
das Monitoring nach erfolgter Sondenan-
lage beschrieben. Die gastrale Ernährung kann kontinuierlich
oder als Bolusgabe erfolgen. [23]
Kostaufbau
Nach erfolgreichem Kostaufbau können
Gastrale Sondenlage
beispielsweise vier bis sechs Boli täglich
Bereits wenige Stunden nach Anlage einer à 200-400 ml Sondennahrung erfolgen. Ein
komplikationslosen PEG-Sonde (ohne vor- Bolus kann innerhalb von ca. 15-60 Minuten
herigen größeren operativen Eingriff) kann verabreicht werden. [20]
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mit der enteralen Ernährung begonnen
werden. Die Empfehlung beruht auf einer Bei gastraler Sondenlage und Unverträg-
Metaanalyse sowie einer offenen kontrol- lichkeit der Bolusernährung bzw. der kon-
lierten Studie und knüpft an bestehende tinuierlichen Schwerkrafternährung sowie
Leitlinien an. Es wurde festgestellt, dass ein bei Intensivpatienten soll eine kontinuier-
Beginn mit Sondenernährung innerhalb von liche Pumpenernährung angewandt wer-
vier Stunden nach Anlage, nicht mehr Kom- den. Bei metabolischen Problemen wie z.B.
plikationen verursacht, als ein verzögerter Blutzuckerschwankungen und bei jejunaler
Beginn nach sechs bis zwölf Stunden. Ein Sondenlage wird ebenfalls die kontinuier-
Start der Sondenernährung kann bereits liche Verabreichung mittels Ernährungs-
drei Stunden nach Anlage ohne erhöhte pumpe empfohlen.
CHIRURGIE · Ausgabe 1/2022 11Ernährungstherapie
Beispiel für Aufbauschema bei Tabelle 1: Beispiel für Aufbauschema bei kontinuierlicher Verabreichung nach kurzer
kontinuierlicher Verabreichung nach Nahrungskarenz
kurzer Nahrungskarenz
(weniger als 500 kcal/Tag die letzten drei
Flussrate
bis vier Tage) – Tabelle 1. Stufe Menge Sondennahrung
+ Dauer
1 40 ml/h = 13 Std. 500 ml
Zur Vermeidung von Komplikationen sollte 2 60 ml/h = 13 Std. 750 ml
die Ernährungssonde vor und nach dem Makromolekulare
Gebrauch bzw. vor und nach der Medika- 3 80 ml/h = 13 Std. 1000 ml ballaststoffreiche
mentenapplikation gründlich mit ca. 30-40 Sondennahrung
ml frischem Leitungswasser in Trinkwas- 4 100 ml/h = 15 Std. 1500 ml
serqualität gespült werden. Bei längerem
Nichtgebrauch der Sonde empfiehlt es sich, 5 120 ml/h = 13 Std. 1500 ml
diese ebenfalls 2-mal täglich zu spülen.
Wasser ist dabei Tee vorzuziehen, denn Tee
kann durch die enthaltenen Gerbstoffe Son- Quelle: Kostaufbauschema enterale Ernährung kontinuierlich (SK-Klinikum Vöcklabruck Diätologie)
denverfärbungen sowie Inkompatibilitäten
mit Sondennahrung oder Medikamenten
bewirken. [21] widerlegt werden. Ob jejunale Sonden mittelkettige (MCT)-Fette, die einer-
besser mit isotoner NaCL-Lösung gespült seits unabhängig von Pankreaslipasen
Jejunale Sondenlage werden sollten, ist derzeit wissenschaftlich absorbiert sowie auch carnitinun-
nicht belegt. [20] abhängig in Mitochondrien oxidiert
Bei jejunaler Sondenlage und bei Verwen- werden können, und Kohlenhydrate
dung mobiler Systeme in der heimentera- Arten von Sondennahrungen als Di- und Oligosaccharide. Diese
len Ernährung sollte die Applikation der Bei der Auswahl der Sondennahrung gilt Produkte werden bei eingeschränkter
Sondennahrung kontinuierlich mittels es folgende Aspekte zu berücksichtigen: Digestions- und Absorptionsfähigkeit
Ernährungspumpe erfolgen. Eine Flussrate im oberen Gastrointestinaltrakt besser
1. die gastrointestinale Funktion resorbiert.
von mehr als 150 ml/h ist nicht zu empfeh-
len, da die Verträglichkeit vom Darmlumen 2. der Volumenbedarf
und der Transportgeschwindigkeit limitiert 3. die Sondenlage Als Standard Sondennahrung sollte eine
wird. Diese praktische Empfehlung kann 4. krankheitsspezifische Aspekte makro- oder hochmolekulare Sondennah-
derzeit durch Studien weder belegt noch rung mit Ballaststoffen verwendet werden.
Patienten mit einem intakten Gastrointes- Proteinreiche Produkte werden beispiels-
tinaltrakt sollen in der Regel mit iso- oder wiese bei Sarkopenie oder vorliegenden
hochkalorischen hochmolekularen Stan- Eiweißmangelzuständen bevorzugt. Ener-
darddiäten versorgt werden. Produkte mit giereiche Produkte (> 1kcal/ml) sind sinn-
Ballaststoffen/Nahrungsfasern sind zu voll, wenn eine Flüssigkeitsrestriktion
bevorzugen, sofern keine Kontraindikati- berücksichtigt werden muss (z.B. bei Nie-
onen bestehen. reninsuffizienz). Bei jejunaler Sondenlage
sollten Produkte mit hoher Osmolarität
Bezüglich der ART der Makronährstoffe gemieden werden. In der Praxis werden
unterscheidet man: häufig niedermolekulare Nahrungen (Oligo-
· Hochmolekulare oder makromoleku-
lare Sondennahrungen, die als Makro-
peptid-Diäten) verwendet. [20] Die Evidenz,
ob diese Produkte tatsächlich eine bessere
nährstoffe 15–20 % Proteine, 25–30 % Verträglichkeit aufweisen, fehlt.
langkettige Triglyzeride und 50–60 %
Kohlenhydrate enthalten und entweder Bei individuellen Intoleranzen oder speziel-
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mit oder ohne Ballaststoffe angeboten len Erkrankungen sind weitere Aspekte wie
werden. z.B. ein spezieller Elektrolyt- und Protein-
· Niedermolekulare
bedarf bei renalen Erkrankungen, teilwei-
oder mikromoleku- ser Ersatz von LCT (long chain triglyzerides)
lare Sondennahrungen in denen die durch MCT (medium chain triglyzerides)
Makronährstoffe in niedermolekularer bei Malassimilation oder hepatobiliären
Form vorliegen: Proteine als Peptide Erkrankungen zu beachten. [20]
und Aminosäuren, Fette teilweise als
12 CHIRURGIE · Ausgabe 1/2022Von der Verwendung selbst hergestellter Nutritive Diarrhoe Therapie Monitoring der enteralen Ernährung
Sondennahrungen ist abzuraten. Diese Praktisch gesehen muss zwischen stationä-
sind nicht standardisiert hinsichtlich ihres Bei persistierender Diarrhoe wird die Ver- ren und Patienten mit heimenteraler Ernäh-
Makro- und Mikronährstoffgehalts und das wendung einer ballaststoffhaltigen (fermen- rung unterschieden werden. Die Empfeh-
Risiko einer bakteriellen Kontamination ist tierbare Ballaststoffe) enteralen Nährlösung lungen der Überwachung der künstlichen
erhöht. [21] empfohlen (DGEM + ASPEN Leitlinie). Dazu enteralen Ernährung weichen je nach obiger
war in fünf randomisierten Studien unter Situation voneinander ab.
Komplikationen ballaststoffangereicherter Ernährung ein
signifikanter Rückgang der Intensität und Die tägliche Registrierung der tatsächlich
Sondenobstruktion
der Zahl von Durchfällen zu beobachten. zugeführten Substrat- und Flüssigkeits-
Eine Sondenobstruktion ist fast immer menge soll unter enteraler Ernährung in
Folge einer mangelnden Langzeitpflege Dosierung von supplementären fermentier- jedem Fall (stationär und ambulant) erfol-
und nur selten eine Materialermüdung. Die baren Fasern: gen.
Ursache liegt meist in der Applikation fal-
scher oder nicht ausreichend zerkleinerter Für präbiotische Additive empfiehlt die Überwachungsmaßnahmen sind unerlässli-
Medikamente oder einem unzureichenden ASPEN-Leitlinie, dass bei hämodynamisch cher Bestandteil der künstlichen enteralen
Nachspülen der Sonde nach Medikamen- stabilen Patienten unter enteraler Ernäh- Ernährung. Inhalt und Intensität hängen
tengabe. [20] rung ein Supplement von 10-20 g fermen- von der Modalität und von der Art bzw.
tierbaren Fasern (Frukto-Oligosaccharide, vom Stadium der Grunderkrankung ab. [24]
Tipps: Pektin, Inulin) aufgeteilt auf mehrere Dosen
1. Die verstopfte Sonde soll zunächst mit als additive Therapie bei Diarrhoe erwogen Besondere Bedeutung kommen der Gluko-
Wasser gespült werden. werden kann. [23]
seüberwachung und der Vermeidung des
2. Kohlensäurehältige Getränke wie z.B.
Einige Hersteller bieten bereits Nahrungen,
Mineralwasser zum Spülen auspro- Refeeding-Syndroms zu. Bei der Einleitung
die fermentierbare Fasern (lösliche Ballast-
bieren. In manchen Literaturstellen der enteralen Ernährung (vor allem bei
stoffe) enthalten.
wird auch die Verwendung von z.B. kritisch Kranken) ist die Wichtigkeit der
Cola empfohlen. Der Nachteil ist, dass Überwachung von Phosphat, Kalium und
Antibiotika-assoziierte Diarrhoe (AAD) ist
durch den Zuckergehalt das Risiko von Magnesium zu betonen. [22]
eine häufige und unbeabsichtigte Neben-
Sondenkontamination durch Bakterien
wirkung einer Antibiotikabehandlung. Sie
steigt. Die Wirksamkeit einer heimenteralen
ist gekennzeichnet durch die Störung der
Ernährung sollte in erster Linie anhand
3. Spülen mit 8,4 %-iger Natriumbicar- Darmmikrobiota, verringerte Konzentratio-
der Erhebung des Körpergewichts, der Kör-
bonatlösung (dies ist allerdings nicht nen von kurzkettigen Fettsäuren (SCFA) im
evidenzbasiert) ist eine weitere Mög- Darm, Ansammlung von luminalen Kohlen- perzusammensetzung und des Hydratati-
lichkeit. Andere Quellen empfehlen hydraten und Gallensäuren im Dickdarm, onsstatus erfolgen. Es können aber auch
auch das Spülen mit einer Suspension veränderte Wasseraufnahme und schließ- Labormessungen, wie Serumalbumin oder
aus Natriumhydrogencarbonat und lich Diarrhoe. In zahlreichen klinischen Stu- Transthyretin (Präalbumin) vorgenommen
Pankreasenzymen (ebenfalls nicht dien wurde gezeigt, dass Probiotika AAD werden. [21] ■
evidenzbasiert). [21] verhindern. [25]
Therapie von Erbrechen und Aspiration Probiotika können in Wasser aufgelöst
auch über Ernährungssonden verabreicht
Bei Erbrechen bzw. Aspiration von Nah- werden. REFERENZEN
rung sollte die Lage des Patienten wäh- 4. Rahnemai-Azar AA et al. (2014): World J Gastroenterol
rend der Verabreichung der Sondennah- Weitere Ursachen für Diarrhoe können eine 20 (24): 7739-7751
5. Park R H et al. (1992): BMJ 304: 1406-1409
rung überprüft werden. Eine 30–45 Grad zu schnelle Verabreichung, zu fettreiche 6. Stiegmann GV et al. (1990): Gastrointest Endosc 36
Oberkörper Hochlagerung kann das Risiko Sondennahrung oder ein Mangel an Bal- (1): 1-5
deutlich reduzieren. Abhilfe bei Erbrechen laststoffen sein. Aus der Praxis haben sich 7. Given MF et al. (2005): Cardiovasc Intervent Radiol 28:
692–703
kann auch das Drehen des Patienten auf folgende weitere Therapieansätze bewährt:
8. Ireland P et al. (2020): Ann R Coll Surg Engl 102:
die rechte Seite schaffen (Lage Magen- isotoner Tee (z.B. Heidelbeertee), Karotten- 697-701
ausgang). Weitere Ursachen für Erbre- Reisschleimlösungen oder orale Rehydrata- 9. Kroese TE et al. (2019): Eur J Cardiothorac Surg 56 (4):
chen/Aspiration können eine zu schnelle tionslösungen. 746-753
10. Gauderer MW et al. (1980): J Pediatr Surg 15(6):872-
Verabreichung der Sondennahrung sein 875
(Flussrate bzw. Menge reduzieren), auch Weitere Komplikationen unter Sondener- 11. McClave SA et al. (2006): Gastroenterol Clin North Am
die korrekte Lage der Sonde muss in die- nährung können Hyperglykämien, Elektro- 35:83-100
12. Classen M et al. (2003). Gastroenterologische
sem Zuge kontrolliert werden. Additiv sind lytentgleisungen, Mikronährstoffmängel Endoskopie (35):417-427
motilitätsfördernde Medikamente indiziert. und das Refeeding Syndrom sein. [21] 13. Denzer U. et al. (2015): Z Gastroenterol 53: 1496-1530
CHIRURGIE · Ausgabe 1/2022 13Ernährungstherapie
14. Produktdatenblatt Flocare® PEG-Set CH 10. Available
at: https://produkte.nutricia.de/static/media/de_de/
KORRESPONDENZADRESSEN
flocare_peg_set_94820_de_de.pdf; last accessed
December 7th 2021
OÄ Dr. Claudia Bartsch
15. Bechtold ML et al. (2008): Am J Gastroenterol 103(11):
2919-2924 Allgemein-, und Viszeralchirurgie
16. Gastrotube Pflegeleitfaden. Available at: https://www. Salzkammergut Klinikum Standort Vöcklabruck
nutricia.de/fileadmin/user_upload_de/Services/ Dr.- Wilhelm- Bock- Straße 1
Downloads/de/Patientenbroschuere_Gastrotube_
final_051119.pdf; last accessed December 1st 2021 A- 4840 Vöcklabruck
17. Waxman I et al. (1991): Dig Dis Sci 36(2): 251-254 E-Mail: claudia.bartsch@ooeg.at
18. Currais P et al. (2021): Surg Endosc 35(5):2211-2216
19. Keung EZ et al. (2012): Am Coll Surg 215(6):777-786
20. Dormann A et al. (2003): Aktuel Ernaehr Med 1;26-35
21. Cyrany J et al. (2016): World J Gastroenterol 22 (2): Daniela Luger, BSc
618-627 Diätologin
22. Williams NT (2008): Am J Health Syst Pharm 65 (24): Salzkammergut Klinikum Standort Vöcklabruck
2347-2357
23. Bischoff S.C. et al. (2013): Aktuelle Ernährungsmedizin Dr.- Wilhelm- Bock- Straße 1
38: e101-e154 A- 4840 Vöcklabruck
24. Bischoff S.C. et al. (2020): Clinical Nutrition 39: 5-22 E-Mail: daniela.luger@ooeg.at
25. Weimann A. et al. (2021): Clinical Nutrition 40: 4745-
4761
26. lke G et al. (2018): Aktuelle Ernährungsmedizin 43:
341-408 Prim. PD Dr. Stefan Stättner FRCS (Eng), FEBS (HPB)
27. Hartl WH et al. (2013): Aktuelle Ernährungsmedizin 38: Abteilungsleiter der Abteilung für
e90-e100
28. Solomon A et al. (2020): Current Opinion in Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie
Biotechnology 61: 226-234 Salzkammergut Klinikum
Dr.- Wilhelm- Bock- Straße 1, A-4840 Vöcklabruck
E-Mail: s.staettner@icloud.com
21. Österreichischer Chirurgentag
11. Forum Niedergelassener Chirurgen
10. – 11. November 2022
Congress Center Baden
„Ne w H o r izo n s “
14 CHIRURGIE · Ausgabe 1/2022How I do it
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How I do it –
Das Überbringen einer onkologischen Diagnose
Autorin: I. Haunold, Wien
Einem anderen Menschen eine Diagnose mitzuteilen, die potentiell sein Leben bedroht oder unheilbar ist gehört zweifelsohne zu
den schwierigsten Aufgaben in der Chirurgie. Vielen der älteren Chirurgen fehlt auch die entsprechende Ausbildung dazu. Während
heutzutage den Studenten Seminare zum Thema Gesprächsführung, Patientenkommunikation oder „Überbringen schlechter
Nachrichten“ angeboten werden, wurde diesem Bereich in meiner Studienzeit leider gar kein Platz eingeräumt. Im Lauf meiner
beruflichen Tätigkeit habe ich natürlich Erfahrung gesammelt, aus Gesprächen mit Patienten, aber auch von anderen durch Zuhören
gelernt und dies möchte ich gerne an dieser Stelle zusammenfassen. Ich finde es großartig, dass diesem so wichtigen Thema der
„How I do it“ Beitrag gewidmet ist.
Ein gutes Arzt-Patienten-Gespräch verlangt nonverbaler Kommunikation, aus letzterer Das Setting
von ärztlicher Seite Ehrlichkeit, Empathie stammt 80 % der Information! Beispiels-
und soziale Kompetenz, ganz besonders, weise hat sicher jeder von uns schon die Möglichst einen ruhigen, ungestörten Ort
wenn es um die Übermittlung einer onko- Erfahrung gemacht, dass ein trauriger wählen, wo Patient und, falls erwünscht,
logischen Diagnose geht. Dem Patienten oder besorgter Blick ohne aber ein Wort Angehörige Platz nehmen können. Keines-
sollte möglichst ohne Zeitdruck auf Augen- zu sagen dem Gegenüber sofort ein „was falls ein heikles Gespräch in einem Raum
höhe begegnet werden. ist passiert?“ entlockt. Im Fall unseres Auf- führen, wo viele Menschen durchgehen
klärungsgesprächs bewirkt ein Begrüßen oder ständig das Läuten des Telefons
Kommunikation des Patienten mit Blickkontakt und der ablenkt. Im Spitalsalltag sollte der Pati-
Ankündigung ein wichtiger Befund sei zu ent in doppeltem Sinne abgeholt werden:
Laut Angaben der Patientenanwaltschaft besprechen eine gewisse Anspannung im einerseits aus seinem Krankenzimmer,
betreffen mehr Beschwerden die ärztliche Patienten – was kommt da jetzt auf mich damit nicht fremde Zimmernachbarn dem
Kommunikation als die fachliche Kompe- zu? - und löst Unsicherheit, vielleicht Angst Gespräch beiwohnen und andererseits von
tenz! Dies stimmt nachdenklich. Im All- aus. Auf Körpersprache und Mimik zu ach- seinem Wissensstand – wie ist sein Befin-
gemeinen unterscheidet man verbale von ten ist dabei extrem wichtig. den? was weiß er schon? womit rechnet er?
CHIRURGIE · Ausga1e 3/2022 15How I do it
Das Gespräch Ein Beispiel zum Einstieg in das Aufklä- Reflexion
rungsgespräch:
Es gibt kein Rezept wie man ein Gespräch Die Proben haben unsere Vermutung, dass Wichtig ist mir am Schluss noch zu erwäh-
zum Überbringen einer onkologischen Dia- es sich um Krebs handelt bestätigt, kurze nen, dass auch der Arzt sich fragen darf
gnose beginnt oder wie es ablaufen soll. Als Pause, diese Art von Tumor ist heutzutage „Wie geht es mir dabei?“ Schaffe ich eine
Überbringer einer unerfreulichen Nachricht sehr gut behandelbar. Art der Abgrenzung? Oder belastet mich
müssen wir uns der Situation anpassen und das Gespräch/die Situation mehr als erwar-
auf Emotionen des Patienten entsprechend An die negative Botschaft der Diagnose tet? Dann heißt es durchatmen und even-
reagieren. schließt sich gleich die positive, hoffnungs- tuell die Möglichkeit einer Supervision in
volle Perspektive an. Vermieden werden Anspruch zu nehmen. ■
In den allermeisten Fällen sehen wir uns sollten Floskeln wie „das wird schon wie-
Laien gegenüber, die medizinische Fach- der“, ein Herunterspielen der notwendigen Zum Nachdenken möchte ich mit einem
ausdrücke nicht verstehen. Wir sollten Therapieoptionen oder Unwahrheiten. Zitat von Voltaire enden, das man in Zusam-
daher einfache Worte wählen und die Dia- menhang mit Kommunikation immer wieder
gnose „KREBS“ durchaus benennen. Gute Erfahrung habe ich mit folgender Emp- findet:
fehlung einer Psychoonkologin gemacht:
Gesagt ist jedoch nicht unbedingt auch Alles, was gesagt wird, muss wahr sein,
gehört! · klar und mit wenigen Worten die
Erkrankung und Diagnose ansprechen
aber nicht alles, was wahr ist, muss gesagt
werden!
Es ist ein bekanntes Phänomen in der Psy-
chologie, dass emotionale Belastung das · warten
Denken und die Wahrnehmung belastet. · eine Reaktion zulassen
Eine Art Blockade in den Gedanken verhin-
dert dann, dass der Patient die Diagnose · nonverbale Kommunikation
gar nicht realisiert, obwohl sie deutlich
ausgesprochen wurde. Jegliche weitere
· Gefühle ansprechen
Aufklärung über Operation oder andere No Goes:
Therapieformen hat dann zu diesem Zeit-
punkt gar keinen Sinn. Es braucht daher Folgende Situationen sollten im Rahmen
mehrere Aufklärungsgespräche. Hilfreich einer Aufklärung unbedingt vermieden
können Aufzeichnungen und Skizzen sein, werden:
die dem Patienten mitgegeben werden, um
das Gespräch nochmals zu Hause reflektie-
· Die Diagnose primär den Angehörigen
und nicht dem Patienten sagen.
· Das
ren zu können.
Überbringen der Diagnose im
Prinzipiell gilt: Vorbeigehen.
Nicht zu viel Information auf einmal, denn
· Die Gesprächssituation vom Bettende
aus im Rahmen der Visite wählen.
· Medizinische
80 % werden gleich wieder vergessen und
von den restlichen 20 % werden 10 % falsch Fachausdrücke verwen-
erinnert. Schon mit wenigen, klaren Worten den, die der Patient nicht verstehen
kann viel gesagt werden. kann.
KORRESPONDENZADRESSE
OA Dr. Ingrid Haunold
Chirurgische Abteilung
KH der BHS Wien
Stumpergasse 13
A-1060 Wien
Email: ingrid.haunold@bhs.at
16 CHIRURGIE · Ausgabe 1/2022Sie können auch lesen
