Periphere arterielle Verschlusskrankheit - was moderne Gefäßchirurgie leisten kann - Kaden-Verlag
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JAHRE
21. Jahrgang ZZEEIITTUUNNGG FFÜÜRR KKLLIINNIIKK UUNNDD PPRRAAXXIISS Oktober 2020
Gefäßchirurgie
zwischen Technik
und Empathie
36. Jahrestagung der DGG
online
SO N D E RV E RÖ FFE N T L I C H U N G
» G E FÄ SSC H I RU RG I E«
Periphere arterielle Verschlusskrankheit –
was moderne Gefäßchirurgie leisten kann W4
Stellenwert der offenen Chirurgie in der
endovaskulären Ära W 11
Neues aus der Industrie W3
Eine Publikation des Kaden Verlags
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Anwendungsgebiete: TachoSil® wird bei Erwachsenen zur unterstützenden Behandlung in der Chirurgie zur Verbesserung der Hämostase, zur Unterstützung der Gewebeversiegelung und zur Nahtsicherung in der Gefäßchirurgie angewendet, wenn
Standardtechniken insuffizient sind, sowie zur unterstützenden Versiegelung der Dura Mater, um postoperative Liquorleckagen nach neurochirurgischen Eingriffen zu vermeiden. Gegenanzeigen: Intravaskuläre Anwendung, Überempfindlichkeit
gegen die Wirkstoffe oder einen der sonstigen Bestandteile. Nebenwirkungen: In seltenen Fällen kann es zu Hypersensitivität oder allergischen Reaktionen kommen (inklusive Angioödem, Brennen und Stechen an der Applikationsstelle, Bronchospasmus,
Schüttelfrost, Flush, generalisierte Urtikaria, Kopfschmerz, Nesselausschlag, Hypotonie, Lethargie, Übelkeit, Ruhelosigkeit, Tachykardie, Engegefühl in der Brust, Kribbeln, Erbrechen, keuchende Atmung), die in Einzelfällen bis zur schweren Anaphylaxie
führen. Derartige Reaktionen können insbesondere bei wiederholter Anwendung oder bei Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegenüber einem der Bestandteile des Präparates auftreten. Antikörper gegen Komponenten von Fibrinkleber-
produkten können in seltenen Fällen auftreten. Häufigkeit nicht bekannt: Anaphylaktischer Schock, Überempfindlichkeit, Thrombose, Darmverschluss (in der Bauchchirurgie), Adhäsionen. Wechselwirkungen sowie weitere Hinweise: siehe Fachinfor-
mation Verschreibungspflichtig. Chargendokumentationspflichtig. EU-Zulassungsinhaber: Takeda Austria GmbH, A-4020 Linz, Österreich Kontaktadresse d. pharm. Unternehmens in Deutschland: Takeda GmbH, Byk-Gulden-Str. 2, 78467 Konstanz,
Tel.: 0800 8253325, medinfo@takeda.de, Stand: 03/2016
Takeda Pharma Vertrieb GmbH & Co. KG www.takeda.de
EDITORIAL
Dittmar Böckler
Virtuelle Jahrestagung der
Deutschen Gesellschaft für
Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin
D er Corona-Pandemie geschuldet musste auch die Deutsche
Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG) ihre
diesjährige Präsenztagung in Bremen leider absagen.
Fort- und Weiterbildung sind essentielle und wichtige Aufgabengebie-
te einer medizinischen Fachgesellschaft, so dass wir uns kurzerhand
entschlossen haben, die diesjährige Jahrestagung komplett online
zu veranstalten. Es erwartet Sie vom 22. bis 24. Oktober 2020 ein
interessantes wissenschaftliches Programm, dass mit CME-Punkten
der LÄK Berlin zertifiziert wurde. Der Kongress wird live und inter-
©Universitätsklinikum Heidelberg
aktiv moderiert und ist bis 31. Dezember 2020 on demand auch nach-
träglich mit Ihrem persönlichem Login für Sie abrufbar. Es lohnt sich
also – bitte registrieren Sie sich unter W www.dgg-jahreskongress.de!
Wir freuen uns auf Sie, ganz egal von wo Sie uns zusehen.
Dittmar Böckler
Mit freundlichen Grüßen
Ihr Prof. Dr. Dittmar Böckler
Präsident der DGG 2019–2020
CHAZ | 21. Jahrgang | Sonderveröffentlichung | 2020 1
Der schnellste
Weg zu Ihrem
persönlichen Kein zusätzlicher Nutzen durch Antithrombosestrümpfe in der Klinik
CHAZ-Abo T hromboseprophylaxe-
Strümpfe, die nach elektiven Seit Jahrzehnten erhalten die
leicht, kommentierte Prof. Dr.
Sebastian M. Schellong, der vor-
OPs zusätzlich zu Heparin-Injek- meisten chirurgischen Patienten malige Präsident der Deutschen
tionen angewendet werden, kön- ganz automatisch Thrombose- Gesellschaft für Angiologie und
nen laut einer aktuellen Studie im prophylaxe-Strümpfe Chefarzt der II. Medizinischen
British Medical Journal das venö- Klinik des Städtischen Kranken-
se Thromboembolie (VTE)-Risiko Eine VTE trat bei 16 von 937 hauses Dresden-Friedrichstadt.
nicht weiter verringern – und sind (1,7 %) Patienten in der „Nur-He- Die Studie unterstützt das von mir
damit wohl in den allermeisten parin“-Gruppe auf, verglichen seit langem propagierte Konzept
Fällen unnötig [1]. Die aktuelle mit 13 von 921 (1,4 %) Patienten eines „strumpflosen Krankenhau-
Untersuchung schloss 1858 er- in der Gruppe „Heparin plus ses“, erklärte er.
wachsene Patienten mit mittle- Strümpfe“. Symptomatische tiefe Nicht nur moderne Gerinnungs-
rem oder hohem VTE-Risiko ein, Venenthrombosen bzw. Lungen- hemmer haben wohl zu der nied-
die sich zwischen Mai 2016 und embolien wurden zweimal (0,2 %) rigen Ereignisrate beigetragen.
chazabo@ Januar 2019 in einem von sieben versus einmal (0,1 %) diagnosti- Die Studienautoren führen dies
britischen NHS-Krankenhäusern ziert. Zwischen beiden Gruppen zudem auf kürzere Verweildau-
kaden-verlag.de einer elektiven Operation unter- gab es damit keinen signifikanten ern, verbesserte Operations-
zogen hatten. Insgesamt 921 Pa- Unterschied. „Die Studie hat die techniken und schmerzstillende
tienten erhielten während ihres Nicht-Unterlegenheit der allei- Maßnahme – und somit auf eine
Krankenhausaufenthaltes gerin- nigen Heparintherapie gegen- frühe Mobilisierung der Patienten
nungshemmende Medikamente über der Kombination Heparin – zurück. Unsicherheiten blieben
(niedermolekulares Heparin) und und Strümpfe bei verschiedenen aber weiterhin bei zwei großen
sollten während dieser Zeit zu- Risikogruppen gezeigt“, so das Patientengruppen, so Schellong:
sätzlich Antithrombose-Strümp- Team um Dr. Joseph Shalhoub „In die aktuelle Studie wurden
fe tragen. Weiteren 937 Patienten vom Imperial College London, keine Patienten mit großen abdo-
wurden nur die gerinnungshem- Großbritannien. Laut aktuel- minalen Tumoroperationen sowie
menden Medikamente verab- ler S3-Leitlinie „Prophylaxe der mit orthopädischem Gelenkersatz
reicht. Als primärer Endpunkt galt venösen Thromboembolie“ ist aufgenommen.“ Auf diese könne
eine neue VTE innerhalb von 90 in Deutschland ist eine medika- man Shalhoubs aktuelle Ergeb-
Tagen nach der Operation – eine mentöse VTE-Prophylaxe mit nisse deshalb nicht einfach über-
tiefe Beinvenenthrombose mit niedermolekularem Heparin oder tragen. Bei Tumorpatienten rät
oder ohne Beschwerden bezie- neuen oralen Antikoagulanzien so Schellong zu einer individuellen
hungsweise eine Lungenembolie weitgehend implementiert, dass Risikostratifizierung. Sie basiert
mit Symptomen. 85 Prozent der die Anwendung von medizini- unter anderem auf der zu erwar-
Studienteilnehmer unterzogen schen Thrombose-Prophylaxe- tenden postoperativen Mobili-
sich dazu zwei bis drei Wochen Strümpfen „in aller Regel nicht tät. Patienten mit Gelenkersatz
nach dem Eingriff einer Untersu- erforderlich erscheint.“ Trotzdem empfiehlt er weiterhin Strümpfe,
Der Bezugspreis beträgt € 92,– chung beider Beinvenen mittels sieht die Realität in vielen Kran- „allerdings keine Thrombosepro-
(inkl. 7 % MwSt., zzgl. € 18,– Versandkosten)
Duplexsonographie. Lungenem- kenhäusern noch anders aus. Seit phylaxe-Strümpfe, sondern gut
für 10 Ausgaben (4 Einzel- plus bolien mussten bei entsprechen- Jahrzehnten erhalten die meisten angepasste medizinische Kom-
4 erweiterte Doppelausgaben plus dem Verdacht ebenfalls mittels chirurgischen Patienten ganz au- pressionsstrümpfe gegen die post-
2mal CHAZkompakt). bildgebender Technik nachgewie- tomatisch Thromboseprophyla- operative Beinschwellung.“ Und
Das Abonnement verlängert sich sen worden sein. xe-Strümpfe. Diese verinnerlichte diese Strümpfe gehörten auch nur
automatisch um ein Jahr, wenn Tradition aufzubrechen sei nicht an das operierte Bein – das andere
die Kündigung nicht bis zum 31.10. Bein bleibe strumpffrei.
schriftlich im Verlag vorliegt.
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einer Bescheinigung des Arbeitge- 1. Shaloub J, Lawton R, Hudson J, et al (2020) Graduated compression stockings as adjuvant to
bers oder Kopie der Immatrikula- pharmaco-thromboprophylaxis in elective surgical patients (GAPS study): randomised controlled
tionsbescheinigung) pro Jahr. trial. BMJ 369: m1309
CHAZ | 21. Jahrgang | Sonderveröffentlichung | 2020
i
INDUSTRIE
NACHRICHTEN
Ballonexpandierbare gecoverte Stents –
erster systematischer Review publiziert Einzigartiges und um-
Der erste systematische Review der aktuellen Evidenzlage zur Verwen- fangreiches Portfolio
dung von ballonexpandierbaren gecoverten Stents bei aortoiliakalen
Läsionen wurde kürzlich im Journal of Vascular Surgery publiziert [1]. Terumo Aortic ist ein global tätiges Un-
Der Gefäßchirurg Prof. Patrice Mwipatayi bestätigte in Zusammenarbeit ternehmen für Gefäß-Implantate, das
mit Kollegen aus der ganzen sich der Entwicklung von Lösungen für
Welt die Wirksamkeit aller aortale- und periphere Gefäßerkrankun-
untersuchten Produkte hin- gen widmet. Das einzigartige und umfangreiche Portfolio umfasst die
sichtlich technischer Erfolgs- Behandlung von thorakalen, abdominellen und peripheren Aneurysmen,
raten und Durchgängigkeit für akuten und chronischen Dissektionen sowie peripheren Verschlüssen.
einen Zeitraum von 12 Mona- Abgerundet wird das Sortiment durch Patienten-individuelle Produk-
ten. Langzeitdaten unter Real-World-Settings sind jedoch nur für einen te, welche auf die besonderen Bedürfnisse jedes Patienten angepasst
einzigen Stent verfügbar. Die Ergebnisse der Anwendung des bereits seit werden können.
über 15 Jahren in der Klinik verwendeten Advanta V12 waren über einen Vascutek Deutschland GmbH t/a Terumo Aortic, Albert-Einstein-Ring 19, 22761 Hamburg
Zeitraum von fünf Jahren hinweg positiv und haben bewiesen, dass sich ✆ 040/897133-0, h info.germany@terumoaortic.com, 1 www.terumoaortic.com
dieses Produkt in der Langzeitanwendung bewährt.
In die systematische Überprüfung wurden insgesamt 14 veröffentlichte
Studien aus den Jahren 2000 bis 2019 mit insgesamt 1012 Patienten
einbezogen, davon acht prospektive klinische Studien und sechs retro-
spektive Real-World Studien. Alle fünf untersuchten Stents zeigten hohe
technische Erfolgs- und Durchgängigkeitsraten sowie vergleichbare Neues, leistungsfähiges Vlies zur Blutstillung
Raten erneuter Eingriffe an der ursprünglichen Läsion (fTLR, freedom
from target lesion revascularization) über einen Zeitraum von zwölf
von Speed Care Mineral
Monaten. SpeedM besteht aus einem definiert
Der Advanta V12-Stent ist aktuell der einzige gecoverte Stent mit Lang- perforierten Cellulose-Vlies als Trä-
zeitdaten aus Praxisstudien, der eine primäre Durchgängigkeitsrate von germaterial, auf das ultrafeine Hal-
rund 75 Prozent nach fünf Jahren aufweist. Solche Daten fehlen bislang loysites – ein Mineral aus der Kaolin-
für die anderen Produkte. Familie – aufgebracht werden. Dabei
wird das Mineral in einem speziellen
1. Mwipatayi BP, Ouriel K, Anwari T, et al (2020) A systematic review of covered balloon-expan- Druckverfahren so verarbeitet, dass
dable stents for treating aortoiliac occlusive disease. J Vasc Surg 72: 1473–1486
der Blutfluss innerhalb der Auflage
Getinge Deutschland GmbH, Kehler Straße 31, 76437 Rastatt kontrolliert verläuft, gleichzeitig jedoch keine Mineralbestandteile vom
h Marcom.dach@getinge.com
Trägermaterial in den Blutkreislauf des Patienten gelangen können. Die
Halloysite-Mineralverbindung hat aufgrund ihrer Struktur eine sehr
große reaktive Oberfläche. Dadurch unterstützt es die natürliche Ge-
rinnungsreaktion des Körpers und kann so auch starke Blutungen in
Notfallsituationen zuverlässig in zwei bis drei Minuten stoppen. SpeedM
ist so konzipiert, dass es kaum mit der Wunde verklebt und dadurch
eine weniger traumatische Nachbehandlung des Patienten unterstützt.
Schon vormerken!
Das Produkt ist sehr einfach in der Anwendung, da es sich vollständig in
CHIRURGISCHE die chirurgischen Handlungsabläufe einer Notfallblutstillung integriert.
In seiner stabilen Verpackung ist es unkompliziert bei Transport und
ALLGEMEINE
ZEITUNG FÜR KLINIK UND PRAXIS
Lagerung, da nicht kühlpflichtig. Es ist ohne Zubereitung sofort ein-
KOMPAKT Gefäßchirurgie satzfähig. SpeedM befindet sich gegenwärtig in der CE-Zertifizierung.
Mit einem Verkaufsstart wird Mitte 2021 gerechnet.
Speed Care Mineral ist ein Hightech-Unternehmen aus Neubranden-
zur 37. Jahrestagung der DGG vom 13.–16.10.2021 burg, das auf mehr als 15 Jahre Forschung in Mineralogie und Blut-
stillung zurückblickt. Das Unternehmen nutzt seine Kenntnisse über
Erscheinungstermin: 6.10.2021 ultrafeine Halloysites vor allem im Bereich Hämostase, bietet aber auch
für Hersteller von Auflagen für chronische Wunden wertvolle Kern-
technologien.
CHAZ | 21. Jahrgang | Sonderveröffentlichung | 2020 Speed Care Mineral GmbH, Genzkower Straße 7, 17034 Neubrandenburg
h info@speedcaremineral.de
FORTBILDUNG
Christian Uhl1, Ulrich Rother2, Hartmut Görtz3, Christian-Alexander Behrendt4,
Gerhard Rümenapf5, Dittmar Böckler1 für die Kommission pAVK und DFS
der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin e.V.
Periphere arterielle Verschlusskrankheit –
was moderne Gefäßchirurgie leisten kann
D
Die Arteriosklerose zählt ie periphere arterielle Verschlusskrankheit gischen und demographischen Faktoren stellen die
heute – meist hervorgerufen durch führt zu einer chronischen Minderdurch- Gefäßmedizin vor dem Hintergrund einer immer
blutung der unteren Extremität, die sich älter werdenden Bevölkerung vor eine große Her-
die Lebens- und Ernährungsge-
klinisch entweder in einer Claudicatio intermittens ausforderung. Der Anspruch an die Lebensqualität
wohnheiten der Menschen – zu (Schaufensterkrankheit), oder ggf. sogar in einer von über 80-jährigen fitten Patienten hat sich in
den häufigsten Todesursachen kritischen Extremitätenischämie bis hin zur Am- den letzten 20 Jahren deutlich gewandelt. Eine ak-
weltweit. Nikotin, Übergewicht, putation äußern kann. Als Ursache liegt in über tive Teilnahme am Leben mit möglichst weitgehend
mangelnde Bewegung, Hyper 95 Prozent eine fortgeschrittene Arteriosklerose uneingeschränkter Mobilität, hoher Lebensqualität
zu Grunde [1]. Wesentlich seltener finden sich im- bei zugleich relevanter Begleitmorbidität wird heu-
cholesterinämie und Diabetes
munologisch verursachte Entzündungen (z. B. Rie- te auch von dieser Bevölkerungsgruppe mehr denn
mellitus fördern die Entstehung senzellarteriitis, Takayasu-Arteriitis), abgelaufene je gewünscht. Die Prävalenz der asymptomatischen
von Gefäßwandveränderungen. Embolien, fibromuskuläre Dysplasien oder Kom- peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK)
Insbesondere das fortgeschrit- pressionen von außen wie Tumore, das sogenannte liegt bei 70-jährigen bereits bei über 25 Prozent,
tene Alter und das männliche popliteale Entrapment-Syndrom oder die zystische etwa ein Drittel davon wird symptomatisch.
Adventitia-Degeneration als auslösende Faktoren.
Geschlecht sind natürliche
Die Arteriosklerose zählt heute – meist hervorge-
Risikofaktoren für Arteriosklerose. rufen durch die Lebens- und Ernährungsgewohn- Befindet sich ein Patient im Stadium
Diese epidemiologischen und heiten der Menschen – zu den häufigsten Todesur- der kritischen Extremitätenischämie, ist eine
demographischen Faktoren stellen sachen weltweit. Nikotin, Übergewicht, mangelnde Revaskularisation zeitnah indiziert
die Gefäßmedizin vor dem Hinter- Bewegung, Hypercholesterinämie und Diabetes
fördern die Entstehung von Gefäßwandverände- Behandlungsindikation: Eine asymptomatische
grund einer immer älter werden-
rungen [2]. Insbesondere das fortgeschrittene Alter pAVK ist durch die Reduzierung bzw. durch eine
den Bevölkerung vor eine große und das männliche Geschlecht sind natürliche Ri- präventive, medikamentöse Therapie der Risiko-
Herausforderung. Die Prävalenz sikofaktoren für Arteriosklerose. Diese epidemiolo- faktoren zu behandeln, eine symptomatische pAVK
der asymptomatischen peripheren sollte immer stadiengerecht behandelt werden.
arteriellen Verschlusskrankheit Das führende Leitsymptom ist hierbei die Geh
1
Klinik für Gefäßchirurgie und Endovaskuläre Chirurgie, Universitäts- streckeneinschränkung bzw. die sogenannte Schau-
(pAVK) liegt bei 70-jährigen be- klinikum Heidelberg, 2 Klinik für Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum fensterkrankheit (Claudicatio intermittens). Eine
reits bei über 25 Prozent, etwa ein Erlangen, 3 Klinik für Gefäßchirurgie, Bonifatius Hospital Lingen,
Revaskularisierung der Unterschenkelstrombahn
4
Klinik und Poliklinik für Gefäßmedizin, Universitätskrankenhaus
Drittel davon wird symptomatisch. Hamburg-Eppendorf, 5 Klinik für Gefäßchirurgie, Diakonissen-Stif- distal der femoropolitealen Strombahn ist in diesem
tungs-Krankenhaus Speyer Stadium nicht gerechtfertigt. Von einer kritischen
CHAZ | 21. Jahrgang | Sonderveröffentlichung „Gefäßchirurgie" | 2020 4
Moderne Gefäßchirurgie bei pAVK
möglichst schonende, aber gleichzeitig effektive, „langlebige“
Revaskularisationsverfahren zur Amputationsvermeidung
anzubieten. Dafür stehen der modernen Gefäßchirurgie ver-
schiedene Verfahren zur Verfügung, die eine patientenorien-
tierte und dennoch leitliniengerechte Behandlung ermögli-
chen.
Abbildung 1_Thrombendarte-
riektomie der Arteria femoralis
communis und Arteria femoralis Diese operativen Verfahren gibt es
profunda mit Ausschälung der
Plaque. Die Arteriotomie wird
anschließend mit einem bovinen Thrombendarteriektomie (TEA): Dieses Verfahren bietet sich
Patch verschlossen. vor allem bei Verschlussprozessen im Bereich von Gefäßauf-
zweigungen, wie etwa der Leistenarterie (Arteria femoralis
communis, Arteria femoralis profunda) an. Man spricht auch
Extremitätenischämie (critical limb-threating ischemia; von der „Leisten-TEA“. Nach Längsarteriotomie erfolgt eine
CLTI) spricht man bei Auftreten von Ruheschmerzen und/ Ausschälung der Plaques, meist bleibt nur die Adventitia des
oder bei nicht heilenden Wunden bis hin zum Gangrän. Die Gefäßes erhalten (W Abb. 1). Um bei der Gefäßnaht keine neu-
Klinik der Patienten besteht länger als zwei Wochen, gleich- erliche Engstelle zu erzeugen, wird im Sinne einer Erweite-
zeitig sind ein oder mehrere hämodynamische Parameter rungsplastik ein Patch eingenäht. Das Verfahren selbst ist seit
(z. B. Ankle-Brachial-Index, transkutaner Sauerstoffpartial- mehreren Jahrzehnten etabliert und in der Literatur wissen-
druck) pathologisch verändert [3]. In diesem Stadium sind schaftlich in seiner Wirksamkeit belegt [6, 7]. Für den Patch
auch technisch anspruchsvolle kruropedale Revaskularisati- wird mittlerweile vorwiegend bovines Perikard verwendet.
onen indiziert und gerechtfertigt. Publizierte Langzeitergeb- Im Gegensatz zu herkömmlichen alloplastischen Materialien
nisse belegen primäre Offenheitsraten von knapp 40 Prozent weist es eine höhere Infektresistenz auf. Gerade im Bereich der
und Beinerhaltungsraten von knapp 60 Prozent nach fünf Leistenregion können in fünf bis 15 Prozent der Fälle postope-
Jahren, selbst beim Diabetiker [4]. Eingeteilt wird die pAVK rative Lymphfisteln entstehen [8, 9]. Verschiedene Konzepte
in Stadien, benannt nach Fontaine bzw. im angloamerikani- zur Therapie von lymphatischen Komplikationen sind bekannt
schen Raum nach Rutherford. (beispielsweise Lymphographie, Reizbestrahlung, Bettruhe),
Befindet sich ein Patient im Stadium der kritischen Extremi- schwerwiegende Infekte treten bei konsequenter Behandlung
tätenischämie, ist eine Revaskularisation zeitnah indiziert, da selten auf [10]. Die Kurz- und Langzeitergebnisse nach Leisten-
ansonsten bei bis zu 40 Prozent der Betroffenen innerhalb TEA sind mit knapp 80 Prozent primärer Offenheitsrate nach
eines halben Jahres eine Majoramputation notwendig ist [5]. sieben Jahren exzellent, so dass sie auch weiterhin als Gold-
Die durchschnittliche Lebenserwartung beträgt in diesem standard für diese Gefäßregion gilt [6]. Der offen-chirurgische
Stadium der Erkrankung knapp 16 Monate. Ursächlich dafür Eingriff wird bei Mehretagen-AVK häufig mit endovaskulären
sind v. a. kardiovaskuläre Komorbidäten der Patienten wie Eingriffen proximal oder distal davon kombiniert, man spricht
beispielsweise KHK und konsekutiver Myokardinfarkt. Sie dann von einem Hybrideingriff. Die Gefäßchirurgie kann dabei
versterben meist auch an kardiovaskulären Erkrankungen. heutzutage das komplette endovaskuläre Spektrum anbieten
Daher ist es gerade für diese Patientengruppe notwendig, (Ballondilatation, Stent-Implantation, Atherektomie). Auch
Tabelle 1_ Klassifikation der PAVK nach Fontaine-Stadien und Rutherford-Kategorien.
Fontaine Rutherford
Stadium Klinisches Bild Grad Kategorie Klinisches Bild
I asymptomatisch 0 0 asymptomatisch
II a Gehstrecke >200 m I 1 leichte Claudicatio intermittens
II b Gehstrecke
Moderne Gefäßchirurgie bei pAVK
eine retrograde Thrombendarteriektomie der Arteria iliaca ex-
terna ist in Kombination mit einer Leisten-TEA möglich. Dabei
wird über einen Leistenzugang zusätzlich die komplette Arte-
ria iliaca externa geschlossen ausgeschält, ohne dass ein weite-
rer zentraler Zugang notwendig wird. Auch hierdurch konnten
sehr gute Langzeitergebnisse nachgewiesen werden [11].
Im Rahmen eines Hybrideingriffes kann jedes Operations- Abbildung 3_Distale Anasto-
mose eines pedalen Bypasses
verfahren um eine endovaskuläre Behandlung jeglicher Art
auf die Arteria tibialis posterior
erweitert werden auf Höhe des Innenknöchels.
Bypass-Chirurgie: Byasses dienen der Überbrückung von
langstreckigen arteriellen Verschlußprozessen. Eine entschei-
dende Rolle für einen guten Langzeiterfolg spielt die Durch- im femoropoplitealen Bereich werden ähnliche Ergebnisse
führung der Anastomosen und die Wahl des am besten ge- erzielt wie mit autologer Vene [13, 14]. Bei kruralen Bypas-
eigneten Bypass-Materials. Neben körpereigenen (autologen) ses sind solche aus körpereigener Venen weiterhin zu favo-
Materialien, wie etwa der Vena saphena magna, stehen auch risieren (W Abb. 2), bei fehlender geeigneter Vene empfiehlt
künstliche Gefäßprothesen (Kunststoff: Polyester/Dacron sich aber durchaus die Anlage eines heparinbeschichteten
und Polytetrafluorethylen/PTFE) zur Verfügung. Prothesen Kunststoffgrafts [15]. Meist kann dadurch die Extremität bis
mit Heparinbeschichtung oder Prothesen aus Schafskollagen zum Lebensende erhalten werden. Bypasses mit pedalen An-
sind Weiterentwicklungen der letzten Jahrzehnte, die die Op- schlussgefäßen sind nur aus autologer Vene sinnvoll (W Abb.
tionen der Bypass-Chirurgie bei fehlendem Venenmaterial 3) – alloplastische Materialien eignen sich hierzu nicht.
oder respektive beim Infekt ergänzen. Prothesen aus Schafskollagen zeichnen sich durch eine höhe-
Im aortoiliakalen Bereich werden Dacrongrafts weiterhin re Infektresistenz aus und werden manchmal sowohl primär
regelhaft verwendet. Sie wachsen gut ein und haben hervor- bei Patienten mit CLTI als auch im Rahmen der septischen
ragende Langzeitergebnisse; dabei besteht hinsichtlich der Bypass-Chirurgie bei fehlendem autologem Material mit
Offenheitsraten von >90 Prozent nach zehn Jahren kein Un- zufriedenstellenden Ergebnissen verwendet, eine primäre
terschied zu PTFE-Prothesen [12]. Distal der femoro-poplite- Offenheit von über 60 Prozent nach zwei Jahren wurde pu-
alen Strombahn ist deren Verwendung mittlerweile allerdings bliziert [16]. Langzeitergebnisse hinsichtlich der Graft-Ver-
selten indiziert. Für periphere Bypasses ist die körpereigene schlüsse und aneurysmatischer Degeneration fehlen bisher
Vene weiterhin der Goldstandard, wenn sie hinsichtlich Län- jedoch noch.
ge und Kaliber (>3–4 mm) ausreichend ist. Ansonsten kann Bypass-Rekonstruktionen können aufwendig sein, das Le-
auch hier auf alloplastisches Material zurückgegriffen wer- bensalter ist jedoch keine Kontraindikation. Wenngleich eine
den. Heparin-beschichtete PTFE-Prothesen sind herkömm- gering erhöhte perioperative Mortalität bei über 80-jährigen
lichen PTFE-Prothesen hinsichtlich der Offenheit überlegen, Patienten besteht, sind deren Ergebnisse hinsichtlich Offen-
Abbildung 2_Die digitale Substraktionsangiographie (DSA) zeigt einen langstreckigen Verschluss der distalen Arteria femoralis superficialis mit
schwerer kruraler pAVK und Ruheschmerz, die Extremität wurde mit einem autologen Vena-saphena-magna-Bypass erfolgreich revaskularisiert.
CHAZ | 21. Jahrgang | Sonderveröffentlichung „Gefäßchirurgie" | 2020 6
heitsraten, Extremitätenerhalt und damit verbundener Lebensqualität
gut. Im Rahmen eines Hybrideingriffes kann die Bypass-Operation wie-
derum mit einer endovaskulären Revaskularisation der zu- oder abfüh-
renden Gefäße verbunden werden – eine Option, die nur Gefäßchirur-
gen anbieten können.
Neurostimulator: Bei Patienten mit einer kritischen Ischämie ohne
Möglichkeit einer operativen oder endovaskulären Revaskularisation
besteht die Möglichkeit zur Anwendung der sogenannten Spinal Cord
Stimulation (SCS). Verschiedene Studien haben eine Reduktion des Is-
chämieschmerzes sowie eine Verbesserung der Mikrozirkulation nach-
gewiesen, wodurch Majoramputationen vermieden werden konnten [17,
18]. Einschränkend muss man allerdings erwähnen, dass die Schmer-
zintensität immer eine subjektive Wahrnehmung des Patienten ist und
die Ergebnisse der meisten dieser Studien unter diesem Gesichtspunkt
interpretiert werden müssen. Die Messbarkeit des Schmerzes und die
Auswirkung aktuell neu entwickelter SCS-Geräte auf die Mikrozirkula-
tion sind Ziel zukünftiger Studien.
Wann immer möglich, Minor- statt Major-Amputation –
keine Amputation ohne vorherige Angiographie, Life before limb
Amputation: Durch die stetige Entwicklung im Bereich der Gefäßme-
2016, 21 x 24 cm, gebunden, VI, 146 Seiten dizin konnten die Zahlen für Majoramputationen gesenkt werden, die
Euro 29,50 ISBN 978-3-942825-45-0
der Minoramputationen sind gestiegen. Dass aber nicht jede Zehe erhal-
ten werden kann und gegebenenfalls nach Revaskularisation amputiert
werden muss, ist in diesem Kontext zu interpretieren. Sollte es keine
25 Jahre VASCULAR INTERNATIONAL sind der Anlass, die Geschichte von Möglichkeit der Durchblutungsverbesserung für einen Patienten mehr
VASCULAR INTERNATIONAL von den ersten Ideen und Workshops bis zur geben, ist eine Majoramputation nötig. Leider schaffen es durch die
heute bestehenden professionellen Organisation nachzuzeichnen. Multimorbidität nur knapp 20 Prozent aller Patienten postoperativ mit
1990 hatten Jens-Rainer Allenberg, Georg Hagmüller und Jon Largiadèr die
einer Prothese zu laufen. Als Ultima ratio ist in der Therapie der pAVK
weitsichtige Idee, gefäßchirurgische Techniken zu standardisieren und an
die Majoramputation sicherlich die letzte Option, jedoch kann oft nur
lebensechten Modellen zu trainieren. Dies bedeutete eine Verschiebung der
dadurch das Überleben des Patienten ermöglicht werden. Durch die int-
technisch-operativen Lernkurve vom Patienten zum Modell – schon damals
raoperative subfasziale Einlage eines Katheters, über den kontinuierlich
ein essentieller Beitrag zu dem wichtigen Thema Patientensicherheit.
ein Lokalanästhetikum appliziert wird, kann der postoperative Schmerz
Seit 1991 wurden eine Vielzahl lebensechter, pulsatiler Modelle für die
deutlich reduziert werden. Es gelten nach wie vor die allgemein akzep-
offene und endovaskuläre Gefäßchirurgie entwickelt und Kurse für
verschiedenste Zielgruppen im deutschsprachigen Raum, Europa und
tierten und praktizierten Regeln: Wann immer möglich, Minor- statt
Übersee organisiert. VASCULAR INTERNATIONAL entwickelte sich damit Major-Amputation – keine Amputation ohne vorherige Angiographie,
von einem Pionier zu einer internationalen Kaderschmiede – mit einem Life before limb.
weltweit anerkannten Trainingskonzept.
Endovaskuläre Verfahren: Grundsätzlich ist die Belastung für den Pati-
enten bei endovaskulären Eingriffen gering. Jedoch treten auch hier in
drei bis 18 Prozent periinterventionelle Komplikationen auf [19]. Die Of-
fenheitsraten hängen unter anderem von der Morphologie, der Region
des Verschlusses und von der Stenoselänge ab und variieren entspre-
chend stark in den verschiedenen Studien.
Perkutane transluminale Ballonangioplastie: Bei der Plain old balloon
angioplasty (POBA) wird mit einem Ballon die Engstelle im Gefäßsys-
tem dilatiert. Das Verfahren ist seit vielen Jahren bekannt und ist der
Ursprung der endovaskulären Therapiemöglichkeiten. Es eignet sich vor
allem für kurzstreckige Stenosen. Im femoropoplitealen Segment kön-
Zu bestellen bei jeder Buchhandlung oder unter info@kaden-verlag.de direkt bei: nen Ein-Jahres-Offenheitsraten von knapp 60 Prozent erreicht werden
[20]. Durch zahlreiche Entwicklungen auf dem Gebiet der endovasku-
Kaden Verlag GmbH & Co. KG
Maaßstraße 32/1, 69123 Heidelberg
Telefon (06221) 1377600
CHAZ | 21. Jahrgang | Sonderveröffentlichung „Gefäßchirurgie" | 2020
info@kaden-verlag.de
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Moderne Gefäßchirurgie bei pAVK
lären Therapiemöglichkeiten wurde sie im aortoiliakalen Be-
reich mittlerweile durch ballonexpandierbare Stents abgelöst,
femorodistal ist es aber weiterhin ein gängiges Verfahren (W
Abb. 4).
Drug-eluting Ballon (DEB): Dabei handelt es sich um medi-
kamentenbeschichtete Ballons. Durch die Dilatation wird das
Medikament – in der Regel Paclitaxel – an die Gefäßwand
abgegeben und verhindert die Neointimabildung in diesem
Bereich. Die Ergebnisse hinsichtlich der Offenheit sind besser Abbildung 4_Die DSA
als die der klassischen POBA-Methode im femoropoplitealen zeigt einen distalen Ver-
Bereich, Offenheitsraten bis 80 Prozent werden in der Litera- schluss der Arteria tibia-
tur beschrieben [21, 22]. Auch für Restenosen oder In-stent- lis posterior bei Stadium
Stenosen sind die Ergebnisse gut [23]. Für den Unterschenkel IV nach Fontaine, nach
erfolgreicher Rekanalisa-
sind die Ergebnisse der Studien sehr unterschiedlich und eine
tion des Verschlusses mit
Empfehlung für diesen Bereich kann bisher nicht abgege-
einem 2-mm-PTA-Ballon
ben werden [24]. Die aktuelle Diskussion um eine eventuell Wiederanschluss des
erhöhte Langzeitmortalität nach DEB ist bisher noch nicht Arcus plantaris.
beendet [25, 26]. Bis zum Vorliegen eindeutiger Ergebnisse
ist es unumgänglich, Patienten über dieses mögliche Risiko
aufzuklären. Atherektomie: Atherektomiesysteme schälen bzw. fräsen die
Plaque im Gefäßsystem heraus und sind mit und ohne distale
Embolie-Protektionssysteme (Filter) erhältlich. Die Kombina-
Die Art des zu verwendenden Produkts tion aus Kalkreduktion durch Atherektomie und Vermeidung
hängt von der Lokalisation, der Ausdehnung und von Neointimabildung durch additive Behandlung mit DEB
der Morphologie der Gefäßverengung ab erscheint vielversprechend im Bereich des femoropoplitealen
Segments und wird in laufenden Studien auf ihre Effizienz
Stent-Angioplastie: Eine Vielzahl von unterschiedlichen untersucht. [29]. In der Literatur werden Offenheitsraten von
Stent-Designs wurde in den letzten Jahren entwickelt. Grund- über 60 Prozent nach zwölf Monaten angegeben [22]. Aktuell
sätzlich unterscheidet man zwischen ballonexpandierbaren wird die Therapievariante vorwiegend in Studien durchge-
Stahl-Stents (gute Radialkraft) und selbstexpandierbaren Ni- führt, hinsichtlich der Verwendung der DEB empfiehlt sich
tinolstents (gute Verformbarkeit). Beide Stent-Arten können die Aufklärung nach Empfehlung der DGG. Auch zur Be-
gecovert oder ungecovert sein. handlung von In-Stent-Stenosen mittels Atherektomie laufen
Ballonexpandierbare Stents werden vor allem im Bereich erste Untersuchungen.
der Arteria iliaca communis und aortal eingesetzt. Bei lang
streckigen Verschlüssen (TASC C + D Läsionen) zeigen sie in Konservative Therapie: Prostaglandine können im Stadium
ihrer gecoverten Ausführung ausgezeichnete Ergebnisse [27], der kritischen Extremitätenischämie in bis zu zehn Prozent
so dass chronische Lériche-Syndrome meist selektiv endovas- die Durchblutung verbessern und bei nicht revaskularisierba-
kulär anstatt mit der klassischen Y-Prothese versorgt werden rer Durchblutungsstörung eingesetzt werden. Stammzellthe-
können. Selbstexpandierbare Stents kommen im Bereich der rapie, hyperbare Sauerstofftherapie oder die CT-gesteuerte
Arteria iliaca externa und im femoropoplitealen Segment zur Sympathikolyse sind weitere Möglichkeiten zur Therapie der
Anwendung, in letzterem beträgt die Offenheitsrate etwa 77 CLI, deren Ergebnisse werden jedoch in der Literatur unter-
Prozent nach zwölf Monaten [22]. Die Offenheit ist im Ver- schiedlich bewertet [30]. Des Weiteren müssen Druckstellen
gleich zu POBA für dieses Gefäßsegment besser. Gecoverte an den Extremitäten vermieden werden, so dass auf eine ent-
Stents werden in diesem Bereich in erster Linie zur Therapie sprechende Lagerung bzw. Polsterung zu achten ist.
von Aneurysmen verwendet, zur Therapie der pAVK spielen
sie eine eher untergeordnete Rolle. Bei langstreckigen Ver-
schlüssen über 25 Zentimeter liegt die primäre Offenheit aber Entscheidend ist es, in einer Einrichtung operative, endo-
immerhin bei knapp 40 Prozent nach fünf Jahren. Stents kön- vaskuläre und konservative Therapieverfahren vorzuhalten,
nen ebenfalls eine Medikamentenbeschichtung aufweisen, um so die bestmögliche Behandlung zu gewährleisten
sogenannte drug-eluting stents (DES). Im femoropoplitealen
Bereich zeigte sich aber bisher keine Überlegenheit im Ver- Die moderne Gefäßchirurgie bietet zur Behandlung von
gleich zu DEB [28]. Aussagekräftige Studien zu den Unter- pAVK-Patienten ein multimodales gesamtheitliches Konzept.
schenkelgefäßen fehlen bisher. Bei den erwähnten Verfahren handelt es sich nicht um kon-
kurrierende, sondern um komplementäre Behandlungsme-
CHAZ | 21. Jahrgang | Sonderveröffentlichung „Gefäßchirurgie" | 2020 8Moderne Gefäßchirurgie bei pAVK
thoden. Es gibt allerdings keine prospektiv-randomisierten
Studien, welche die Überlegenheit des einen oder anderen Literatur
Verfahrens bei vergleichbaren Läsionen zeigen. Daher sollte
bei jedem Patienten in Abhängigkeit von der Lokalisation, 1. Herold G (2019) Innere Medizin 2020
der Morphologie, vom Alter und den Begleiterkrankungen 2. Criqui MH, Aboyans V (2015) Epidemiology of peripheral artery disease. Circ
Res 116: 1509–1526
die Therapieentscheidung individuell im Sinne des Patien- 3. Conte MS, et al (2019) Global vascular guidelines on the management of chro-
ten getroffen werden. Umso wichtiger ist es also, dass in ei- nic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 58: S1eS109
ner Einrichtung operative, endovaskuläre und konservative 4. Pomposelli FB, Kansal N, Hamdan AD, et al (2003) A decade of experience with
Therapieverfahren vorgehalten werden, um so die bestmög- dorsalis pedis artery bypass: analysis of outcome in more than 1000 cases. J
Vasc Surg 37: 307–315
liche Behandlung für den Patienten gewährleisten zu können. 5. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al (2007) Inter-society consensus for the
Dieses Ziel kann sowohl in Form einer interdisziplinären management of peripheral arterial disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg
Zusammenarbeit mit anderen Fachbereichen (Radiologie, 33 Suppl 1: S1–75
Angiologie) als auch durch die alleinige Versorgung aus der 6. Wieker CM, Schönefeld E, Osada N, et al (2016) Results of common femoral ar-
tery thromboendarterectomy evaluation of a traditional surgical management
Hand des in allen Bereichen ausgebildeten Gefäßchirurgen in the endovascular era. J Vasc Surg 64: 995–1001
(„Total Vascular Care“-Konzept) erreicht werden. Daher ist es 7. Uhl C, Götzke H, Zeman F, et al (2020) Long-term outcome of common femoral
umso wichtiger, dass moderne Gefäßchirurgen konservative, artery endarterectomy in octogenarians and non-octogenarians. Scand J Surg
endovaskuläre und operative Verfahren beherrschen, um die 25: 1457496920907733. doi: 10.1177/1457496920907733 [Epub ahead of
print]
bestmögliche Behandlung gewährleisten zu können. Konser- 8. Kalman PG, Walker PM, Johnston KW (1991) Consequences of groin lymphatic
vativ medikamentöse begleitende Therapie, stadiengerechte fistulae after vascular reconstruction. Vasc Endovasc Surg 25: 201–203
Wundbehandlung, offen-chirurgische und endovaskuläre 9. Tyndall SH, Shepard AD, Wilczewski JM, et al (1994) Groin lymphatic complica-
Revaskularisationsverfahren „aus einer Hand“ bzw. einem tions after arterial reconstruction. J Vasc Surg 19: 858–863
10. Uhl C, Götzke H, Woronowicz S, et al (2020) Treatment of lymphatic complica-
breit aufgestellten interdisziplinären Team sind im Zeitalter tions after common femoral artery endarterectomy. Ann Vasc Surg 62: 382–386
leitliniengerechter und zugleich patientenorientierter Gefäß- 11. Uhl C, Betz T, Pfister K, et al (2019) Remote iliac artery endarterectomy with
medizin der Schlüssel zum Erfolg: Lebensqualität durch Mo- selective stent use at the proximal dissection zone in TransAtlantic Inter-Society
bilität und Langzeitüberleben. ❘❙❚ Consensus C and D lesions. J Vasc Surg 69: 1143–1149
12. Cintora I, Pearce DE, Cannon JA (1988) A clinical survey of aortobifemoral by-
pass using two inherently different graft types. Ann Surg 208: 625–630
CHIRURGISCHE
ALLGEMEINE ZEITUNG FÜR KLINIK
UND PRAXIS
Trochlius-Plattenosteosynthese
der
Die anatomische und stabile Fixation
Trochlea ist entscheidend für die Progno-
se transkondylärer Humerusfrakturen.
Der Beitrag beschreibt die Osteosynthese
mit einer neuen anatomisch angepassten,
3-D-
multidirektionalen, winkelstabilen
W 467
Platte.
Biopsie von Weichgewebe- und
Knochentumoren
Unklare Raumforderungen mit Maligni-
die
tätsverdacht erfordern in der Regel
ISSN 1615-5378
Entnahme einer Gewebeprobe, standard-
mäßig in Form einer Inzisionsbiopsie.
Hier müssen spezielle tumorchirurgische
W 478
Grundprinzipien beachtet werden.
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nischen Alltag – auch in der Aus-/Wei-
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Achillessehnenerkrankungen gehören zu
läuferischen Elementen wie Fußball oder
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die Achillessehne. Aber auch kurze Antritte
Handball stellen hohe Anforderungen an
sein. Sehnenschmerzen an der
können begünstigende Faktoren für Achillessehnenschmerzen eine „Nicht-
die Folge einer Überlastung. Genauso kann
Achillessehne sind jedoch nicht immer nur nachhaltig
als sieben Tagen Dauer den Kollagenstoffwechsel
Belastung“ der Achillessehne von mehr der Achilles-
– daher ist eine längere Pause von mehreren Tagen ohne wesentliche Belastung
stören für eine Verstär-
Trainingsbelastung, oftmals die Ursache
sehne, die gefolgt wird von einer erneuten
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www.chirurgische-allgemeine.deModerne Gefäßchirurgie bei pAVK
13. Samson RH, Morales R, Showalter DP, et al (2016) Heparin-bonded expanded 23. Brodmann M, Keirse K, Scheinert D, et al (2017) Drug-coated balloon treatment
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Priv.-Doz. Dr. med. Christian Uhl
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Klinik für Gefäßchirurgie und Endovaskuläre Chirurgie
sive disease in 6,024 patients: beyond balloon angioplasty. Catheter Cardiova- Universitätsklinikum Heidelberg
sc Interv 84: 555–564 Im Neuenheimer Feld 110, 69120 Heidelberg
h christian.uhl@med.uni-heidelberg.de
37. Jahrestagung der
Deutschen Gesellschaft
für Gefäßchirurgie
und Gefäßmedizin
+ online
13.10. bis 16.10.2021FORTBILDUNG
Karin Pfister1, Kyriakos Oikonomou1, Christof Schmid2, Lukas Prantl3,
Hans Jürgen Schlitt4, Volker Alt5, Thomas Noppeney6, Christian Stroszczynski7,
Christina Wendl8, Felix Schlachetzki9, Birgit Linnemann10, Wilma Schierling1
Stellenwert der offenen Chirurgie
in der endovaskulären Ära
D
Die minimalinvasive Chirurgie, ie minimalinvasive Chirurgie, einschließ- täten sowie zur Versorgung von Aortenpathologien
einschließlich der Roboterchirur- lich der Roboterchirurgie, hat sich in vielen bei Aneurysma und Dissektion die offenen Eingriffe
Bereichen chirurgischer Fächer durchge- bei weitem überflügelt. Aus den Registern sowie aus
gie, hat sich in vielen Bereichen
setzt und wird entsprechend von Patienten nachge- der Qualitätssicherung der Deutschen Gesellschaft
chirurgischer Fächer durchgesetzt fragt. Auch in der Gefäßmedizin herrscht das Motto für Gefäßchirurgie sind Verhältnisse von etwa 80
und wird entsprechend von „endovascular first“, also Eingriffe durch Punktion Prozent endovaskulär zu 20 Prozent offener Chirur-
Patienten nachgefragt. Auch in der eines Gefäßes und Intervention mit Katheter, Ballon gie zu entnehmen. Im vorliegenden Beitrag wird der
Gefäßmedizin herrscht das Motto und Stent zu bevorzugen. Ähnlich wie in der Kar- Stellenwert der offenen Chirurgie im Vergleich zu
diologie und Herzchirurgie werden alle Eingriffe an den endovaskulären Verfahren an der A. carotis, an
„endovascular first“, also Eingriffe
der A. carotis, an der Aorta, in der Peripherie, arte- den viszeralen und peripheren Arterien und Venen
durch Punktion eines Gefäßes riell und venös auf die Machbarkeit eines endovas- und an der Aorta dargestellt.
und Intervention mit Katheter, kulären Verfahrens überprüft, das einen vermeint-
Ballon und Stent zu bevorzugen. lich kleineren Eingriff verspricht. Während sich bei
der asymptomatischen Stenose der A. carotis inter- Aorta, viszerale, periphere Arterien und Venen
Ähnlich wie in der Kardiologie und
na der Stent im Vergleich zu offenen Operation nie und die symptomatische A. carotis werden
Herzchirurgie werden alle Eingriffe heute bei geeigneter Morphologie primär
vollständig durchsetzen konnte, haben die endovas-
an der Arteria carotis, an der kulären Eingriffe Arterien und Venen der Extremi- endovaskulär versorgt
Aorta, in der Peripherie, arteriell
und venös auf die Machbarkeit Die neue S3-Leitlinie zur Karotisstenose stellt ins-
eines endovaskulären Verfahrens besondere die Indikation zur invasiven Versorgung
1
Gefäßzentrum Ostbayern, Abteilung für Gefäßchirurgie, Endovasku- in den Mittelpunkt [1]. Bei der asymptomatischen
überprüft, das einen vermeintlich läre Chirurgie, Universitätsklinikum Regensburg, 2Klinik und Poliklinik
hochgradigen Stenose wird heute – vor einer inter-
kleineren Eingriff verspricht. Eine für Herz-, Thorax- und herznahe Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum
Regensburg, 3Hochschulzentrum für Plastische und Ästhetische, Hand- ventionellen oder operativen Therapie – bevorzugt
aktuelle Analyse. und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Regensburg, medikamentös mit Thrombozytenaggregations-
4
Klinik und Poliklinik für Chirurgie, Universitätsklinikum Regensburg, hemmern und Statinen sowie Blutdrucksenkern be-
5
Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Regens-
handelt; allerdings fehlen belastbare vergleichende
burg, 6Klinik für Gefäß- und endovaskuläre Chirurgie, Krankenhaus
Martha-Maria Nürnberg, 7Institut für Röntgendiagnostik, Universitäts- Studien. Der Nachweis mikroembolischer Signale
klinikum Regensburg, 8Zentrum für Neuroradiologie, Institut für Rönt- als Surrogatparameter für eine klinisch unauffällige
gendiagnostik, Universitätsklinikum Regensburg, medbo Bezirksklini- Schlaganfallsymptomatik oder eine Kernspintomo-
kum Regensburg, 9Klinik und Poliklinik für Neurologie der Universität
graphie mit klinisch asymptomatischen Diffusions-
Regensburg, Zentrum für Vaskuläre Neurologie und Intensivmedizin,
medbo Bezirksklinikum Regensburg, 10Universitäres Gefäßzentrum störungen wird in großen Zentren in interdiszipli-
Ostbayern, Bereich Angiologie, Universitätsklinikum Regensburg nären neurovaskularen Boards diskutiert und in die
CHAZ | 21. Jahrgang | Sonderveröffentlichung „Gefäßchirurgie" | 2020 11Stellenwert der offenen Gefäßchirurgie
Behandlungsarme neurointerventionell oder gefäßchirur-
gisch – seltener aufgrund von Komorbidäten oder Patienten-
wunsch konservativ eingeordnet. Beim akuten Schlaganfall
mit Verschluss der A. cerebri media wird primär durch in-
terventionelle Thrombektomieverfahren und gegebenenfalls
mit Stent-PTA die Abgangsstenose der A. carotis interna
behandelt. Dies gilt heute als Standard, wobei klare Daten
fehlen [2, 3]. Seltener wird ein sequentielles Verfahren mit
Dilatation der A.-carotis-interna-Stenose, Embolektomie bei
Verschluss der intrakraniellen Arterie und im nahen Intervall
die gefäßchirurgische Sanierung der extrakraniellen Stenose
Abbildung 1_Pseudo-Okklusion der A. carotis interna. Der Pfeil zeigt
durchgeführt. Dieses Verfahren umgeht die duale Plättchen-
auf die bereits evertierte und reinserierte, deutlich schmalere A. carotis hemmung im akuten Schlaganfall, die bei größeren Infarkten
interna im Vergleich zum darüber liegenden Gefäß, der A. carotis oder schwer einstellbarem Hypertonus kritisch sein kann.
externa.
Die Indikation zur offenen OP der asymptomatischen
Karotisstenose sowie zur Stent-Angioplastie ist streng und
in interdisziplinärer Absprache zu stellen
Die offene Chirurgie spielt initial nur bei schwer erreichba-
rer A. carotis, gekinktem Aortenbogen, Pseudookklusionen,
Coiling oder Stenosen mit hohem Embolisationsrisiko eine
Rolle. Diese Eingriffe sind jedoch im Vergleich zur Standard
operation der Eversionsendarteriektomie oder Thrombend
arteriektomie komplex. Insbesondere kurze Abklemmzei-
ten zur Verhinderung einer zerebralen Ischämie bedürfen
a b c d
entsprechender Übung (W Abb. 1). Auch ist das postope-
Abbildung 2_a) Abgangsstenose der A. carotis communis links (Pfeil). rative Management mit konsequenter Blutdruckkontrolle,
b) Freilegen der A. carotis communis links. Sichtbar ist der Spreizer, Verhinderung von epileptischen Frühanfällen und Reper-
der Pfeil zeigt auf den offen eingebrachten Draht, der retrograd zum fusionsblutungen (zusammengefasst als postischämisches
Aortenbogen geführt wird. c) Der ballonexpandierbare Stent (Pfeil) ist Hyperperfusionssyndrom) eine Herausforderung. Die offe-
noch in der Schleuse in Höhe der Abgangsstenose. Ein Pigtail-Katheter ne Karotis-Chirurgie spielt auch im Bereich von Abgangs-
(Mess-Pigtail) dient zur Angiographie und Darstellung der Landungs-
stenosen der supraaortalen Äste aus dem Aortenbogen als
zone. d) Abschlussangiographie des entfalteten Stentgrafts (Pfeil)
(Bentley BeGraft™).
a b c
Abbildung 3_a) Pedaler Bypass von der A. poplitea auf die
A. tibialis posterior. Mit Pfeil markiert sind die Anastomosen.
b) Arterieller Anschluss (Pfeil) des Lappengefäßes an den pedalen
Bypass. c) An der Ferse (Pfeil) eingeheilter Lappen. d) Intraopera-
tiver Ultraschall des pedalen Bypasses auf die A. tibialis posterior
und des Lappengefäßes (Pfeil). e) Postoperative MR-Angiographie
des pedalen Bypasses. Die Pfeile markieren die proximale und
d e
distale Anastomose sowie distal das Lappengefäß.
12 CHAZ | 21. Jahrgang | Sonderveröffentlichung „Gefäßchirurgie" | 2020Stellenwert der offenen Gefäßchirurgie
Hybrideingriff mit retrogradem Stenting im Vergleich zur of- ma und Infekt sowie in der septischen Unfallchirurgie auch
fenen Operation mit Sternotomie noch eine Rolle (W Abb. 2). ein Unfallchirurg. Die intraoperative und postoperative Kon-
trolle der Rekonstruktion über Angiographie und Ultraschall
zur Beurteilung der Hämodynamik gehören heute ebenso wie
Die offene Gefäßchirurgie ist unverzichtbar bei der A. carotis zum Standard (W Abb. 3).
bei schwieriger Anatomie, Komplikation und Infekt Während die endovaskulären Verfahren durch den Zugangs-
weg meist über die Leiste, aber auch durch die technisch an-
Bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) spruchsvolle Punktion von Fuß- und Unterschenkelgefäßen
wird heute primär ein endovaskuläres Verfahren mit Ballon- beschränkt sind, erweitert die offene Chirurgie – mit Frei-
PTA und/oder Stent gewählt. Selbst langstreckige Verschlüs- legen der A. femoralis und entsprechender Versorgung des
se können mit Hilfe von Atherektomie- und Thrombektomie Kollateralgefäßes der A. profunda femoris und weiterer en-
systemen rekanalisiert werden. Die S3-Leitlinie zur pAVK dovaskulärer Verfahren nach zentral zur A. iliaca sowie nach
gibt dazu einen Überblick [4]. Allerdings zeigt sich gerade bei peripher in die A. femoralis superficialis und die Unterschen-
der großen Untergruppe der nierenkranken Patienten und kelgefäße hinein – als Hybridverfahren das Spektrum der
Diabetiker, dass die Rekanalisation meist eines Unterschen- Möglichkeiten deutlich. Eine kombinierte Lappendeckung
kelgefäßes zur Abheilung von Wunden am Fuß nicht aus- sollte nicht nur beim Infekt gegeben sein und bedarf eines
reicht. Die krurale und pedale Chirurgie mit Bypasses auf die plastischen Chirurgen. Mikrochirurgische Gewebetransplan-
A. dorsalis pedis, A. fibularis oder A. tibialis posterior setzt tate mit Anschluss an den Bypass können neben der langfris-
entsprechendes Venenmaterial – meist die V. saphena mag- tigen Deckung des Wunddefektes auch zu einem Offenhalten
na – voraus, wobei auch die Armvenen geeignet sind; dieses des Bypasses beitragen [5]. Neuere Publikationen zeigen, dass
Verfahren bedarf außerdem eines geübten Operateurs. Hinzu ein offener Bypass eine höhere Erfolgsrate und Offenheit im
kommen bei großen Weichgewebsdefekten am Unterschen- Langzeitverlauf sowie eine bessere Wundheilung und Ver-
kel und Fuß ein plastisch-rekonstruktiver Chirurg, bei Trau- ringerung der Amputationsrate (MALE = major limb event)
Jede einzigartige Aorta ansprechen
Entwicklung von Technologien um den
unterschiedlichen Patientenanatomien zu
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von chirurgisch über endovaskulär bis
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