Örtlich begrenzter Prostatakrebs - Ein Ratgeber für Betroffene - Krebsinformationsdienst
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Örtlich begrenzter Prostatakrebs Ein Ratgeber für Betroffene 2
2
Impressum
Herausgeber Autor
Krebsinformationsdienst (KID) Dr. med. Petra Laibach-Kühner
Deutsches Krebsforschungszentrum Krebsinformationsdienst, DKFZ Heidelberg
(DKFZ)
Redaktion
Im Neuenheimer Feld 280 Dr. med. Kristine Kranzhöfer,
D-69120 Heidelberg Dr. med. Andrea Penzkofer
Krebsinformationsdienst, DKFZ Heidelberg
Telefon: 0800 – 420 30 40
kostenfrei, täglich 8 bis 20 Uhr Verantwortlich
krebsinformationsdienst@dkfz.de Dr. med. Susanne Weg-Remers
www.krebsinformationsdienst.de Leiterin des Krebsinformationsdienstes,
© Krebsinformationsdienst, Deutsches DKFZ Heidelberg
Krebsforschungszentrum 2020
Layout
Diese Broschüre wurde mit freundlicher Laura Streib
Unterstützung durch den Verein zur
Förderung der Krebsinformation e.V. Druck
produziert. Druckpress GmbH, Leimen
Bildnachweis
Mehr über die Arbeitsweise des Krebsin- Titelfoto, S. 38, 61, 71:
formationsdienstes finden Sie unter: © DKFZ, Gudrun-Holde Ortner, Heidelberg
https://www.krebsinformationsdienst. Abbildung Seite 7:
de/wirueberuns.php © MediDesign Frank Geisler
Abbildungen S. 14/15:
© DKFZ
3 Inhaltsverzeichnis Worum es geht Was ist die Prostata? 6 Was ist Prostatakrebs? 8 Was sind die Ursachen von Prostatakrebs? 8 Zahlen und Fakten zum Prostatakrebs 9 Verdacht auf Prostatakrebs 10 Diagnose: Örtlich begrenzter Prostatakrebs Was heißt örtlich begrenzter Prostatakrebs? 12 Stadienunterscheidung bei örtlich begrenztem Prostatakrebs 14 Kann man die Bösartigkeit einschätzen? 16 Einstufung der Rückfallwahrscheinlichkeit 17 Behandlung von örtlich begrenztem Prostatakrebs Mögliche Vorgehensweisen 19 • Aktive Überwachung – was versteht man darunter? 20 • Abwartendes Beobachten – was ist damit gemeint? 21 • Operation 23 • Bestrahlung von außen 25 • Moderne Techniken der Bestrahlung von außen 27 • Bestrahlung von innen 28 • Hormonentzugstherapie 30 • Andere Behandlungsverfahren 32 Unerwünschte Wirkungen und Folgen der Behandlung 33 Vorgehen je nach Rückfallwahrscheinlichkeit 36 Eine gute Entscheidung für die Behandlung treffen Was sollten Sie bei der Entscheidung berücksichtigen? 39 Wann kommt welche Strategie für Sie infrage? 40 Vor- und Nachteile der verschiedenen Vorgehensweisen 42 Vergleichende Übersicht der Vorgehensweisen 48 Wie entscheiden? 54 Behandlung in einer Studie? 55 Zusätzliche Hilfen Weitere Informationen und Ansprechpartner 56 Erklärungen von Fachbegriffen 62 Quellennachweis 72 Fragen an den Arzt Beilage
4 Prostatakrebs | Einführung
Worum es geht
• Diese Broschüre richtet sich an Männer, bei denen die
Diagnose eines örtlich begrenzten Prostatakarzinoms
gestellt wurde. Wenn Sie mehr über die Erkrankung,
über mögliche Vorgehensweisen und Behandlungs-
formen wissen, können Sie aktiv mitwirken, die für Sie
beste Entscheidung zu treffen.
• Die Broschüre richtet sich auch an Angehörige und
Freunde von Betroffenen, die diese bei der Entschei-
dung unterstützen möchten.
• Die Informationen stützen sich auf Inhalte der aktu-
ell gültigen deutschen und europäischen ärztlichen
Leitlinien (1, 2). Sämtliche Quellen finden sich im Quel-
lennachweis. Im Text wird mit fortlaufenden Ziffern
darauf hingewiesen.
• Im Vergleich zu vielen anderen Krebsarten wächst
Prostatakrebs meist sehr langsam. Es können also
viele Jahre vergehen, bevor sich ein Tumor durch
Symptome bemerkbar macht, und vielleicht kommt es
zu Lebzeiten des betroffenen Mannes auch gar nicht
dazu.
• Das Vorgehen bei örtlich fortgeschrittenen Tumoren,
Krankheitsrückfällen nach zunächst erfolgreicher
Behandlung (Rezidiv) und die Behandlungsmöglich-
keiten beim Vorliegen von Streuherden (Metastasen)
in anderen Organen werden hier nicht beschrieben.
Auch auf Lebensführung, mögliche komplementäre
Therapien und Nachsorge/Rehabilitation geht diese
Broschüre nicht ein.
5
Die Zahl der jährlichen Neudiagnosen von Prostatakrebs hat
sich in den letzten fünfundzwanzig Jahren
mehr als verdoppelt.
Durch Früherkennungsmaßnahmen werden
immer mehr Prostatakrebse entdeckt.
Vor- und Nachteile
• Durch den Einsatz moderner Verfahren zur Früherken- der möglichen
nung, insbesondere durch die Bestimmung des PSA- Vorgehensweisen
Werts im Blut, wird Prostatakrebs immer häufiger in kennen und im
einem frühen Stadium entdeckt, in dem er noch keine eigenen Interesse
mitentscheiden
Krankheitszeichen verursacht: Der Tumor ist auf die
Prostata begrenzt und noch nicht über die Grenzen
des Organs hinaus gewachsen. Man spricht dann von
einem örtlich begrenzten Prostatakrebs.
• Die frühe Diagnose von örtlich begrenztem Prostata-
krebs kann von Vorteil sein: Durch Operation oder
Bestrahlung ist fast immer eine Heilung möglich. Eine
frühe Diagnose kann aber auch Nachteile bergen: Viel-
leicht hätte sich der Tumor nie als Krankheit bemerkbar
gemacht, weil er wenig bösartig ist und langsam oder
gar nicht wächst. Eine Behandlung wäre womöglich
überflüssig.
• Bei örtlich begrenztem Prostatakrebs sind verschie-
dene Vorgehensweisen möglich. Ist die Diagnose
gestellt, haben Sie ausreichend Zeit, sich ausführlich
zu informieren und sich mit Ärzten verschiedener
Fachrichtungen zu beraten. Die Diagnose ist kein me-
dizinischer Notfall, der sofortiges Handeln notwendig
machen würde!
• Nur wenn Sie alle Möglichkeiten mit ihren jeweiligen
Vor- und Nachteilen kennen, können Sie herausfinden,
welche für Sie am besten „passt“.
• Diese Broschüre bietet Ihnen Informationen zu den
verschiedenen Vorgehensweisen bei örtlich begrenztem
Prostatakrebs und zu den jeweiligen Vor- und Nachteilen.
6 Prostatakrebs | Einführung Was ist die Prostata? Die Prostata ist eine Drüse. Sie ist Teil der männlichen Fortpflanzungsorgane und bildet eine Flüssigkeit, die den Samenzellen beim Samenerguss bei- gemischt wird. Die Prostata liegt im Becken hinter dem Schambein und umschließt die Harnröhre direkt unterhalb der Harn- blase. Nach hinten grenzt sie an die Wand des Enddarms. Die dem Darm zugewandten Anteile der Prostata sind mit dem Finger vom Enddarm her tastbar. Die gesunde Prostata hat etwa die Form und Größe einer Kas- tanie. Durch den Verlauf der Harnröhre wird sie in zwei Lappen gegliedert. Die Prostata ist von einer bindegewebigen Kapsel umschlossen.
7
Harnblase
Schambein Enddarm
Samenblase
After
Harnröhre
Hoden
Nebenhoden
Harnblase
Samenblase
Innerer Blasen-
schließmuskel Samenleiter
Prostata
Prostata Prostatakapsel
Harnröhre Äußerer Blasen-
schließmuskel
(Beckenbodenmuskulatur)
Längsschnitt durch das männliche Becken
und Ausschnittvergrößerung der Prostata8 Prostatakrebs | Einführung Was ist Prostatakrebs? Prostatakrebs, fachsprachlich Prostata- karzinom, entsteht, wenn Zellen in der Krebs ist nicht ansteckend Prostata entarten und beginnen, sich unkontrolliert zu teilen. Sie vermehren Krebs wird nicht wie eine Infekti- sich schneller als normale Körperzel- onskrankheit übertragen. Es können len: ein Tumor entsteht. Diese bös- zwar Tumorzellen oder Teile davon artigen Tumoren können zerstörend in die Samenflüssigkeit (Ejakulat) in die Umgebung einwachsen. Es gelangen, aber sie können sich nicht können sich einzelne Krebszellen lö- in einem anderen Körper einnisten. sen und über Lymphgefäße und Blut- In der Literatur ist nirgends be- bahnen in andere Organe gelangen. schrieben, dass Partnerinnen oder Dort können Tochtergeschwülste Partner von Prostatakrebspatienten (Absiedlungen, Streuherde, Metasta- häufiger an Tumoren des Unterleibs sen) entstehen. Am häufigsten sind erkranken. Intime und sexuelle Kon- Metastasen von Prostatakrebs in be- takte mit Prostatakrebspatienten nachbarten Lymphknoten und in den stellen kein Risiko dar. Knochen. Was sind die Ursachen von Prostatakrebs? Die Ursachen für die Entstehung von Prostatakrebs sind noch nicht genau bekannt. Wichtigster „Risikofaktor“ ist das Alter. Eindeutig ist auch die Rolle des männlichen Geschlechtshormons Testosteron: Das Hormon fördert das Wachstum sowohl normaler wie entarteter Prostatazellen. Ohne Testosteroneinfluss entwickelt sich kein Prostatakrebs. Auch eine erbli- che Veranlagung kann die Entstehung begünstigen. Ob die Ernährung die Wahrscheinlichkeit zu erkranken be- einflusst, ist noch nicht geklärt..
9
Zahlen und Fakten zum
Prostatakrebs
• In Deutschland erhielten im Jahr • PSA-Screening führt zu soge-
2016 rund 60.000 Männer die nannten Überdiagnosen, das sind
Diagnose Prostatakrebs (3). Diagnosen von nicht behandlungs-
• Prostatakrebs ist damit die häu- bedürftigen Veränderungen. Sie
figste Krebserkrankung bei Män- bringen dem Betroffenen neben
nern. der seelischen Belastung durch
• Die meisten Männer sind bei der die Krebsdiagnose möglicherwei-
Diagnose zwischen 70 und 80 se Nebenwirkungen und Folgen
Jahre alt. Erkrankungen vor dem von medizinischen Maßnahmen
50. Lebensjahr sind sehr selten. ein, aber keinen Nutzen für seine
• Die Zahl der jährlichen Diagno- Gesundheit oder ein längeres Le-
sen von Prostatakrebs nimmt ben.
seit 2011 wieder ab, nachdem sie • Führt das PSA-Screening dazu, dass
über fast 20 Jahre lang angestie- weniger Männer an Prostatakrebs
gen war. Dies wird darauf zurück- sterben? Große internationale Un-
geführt, dass der PSA-Test (siehe tersuchungen konnten diese Frage
Seite 10) zur Früherkennung von bisher nicht eindeutig beantwor-
Prostatakrebs inzwischen weni- ten.
ger häufig angewendet wird als
noch vor Jahren (3).
• Durch die regelmäßige Bestim-
mung des PSA-Werts im Blut bei
beschwerdefreien Männern –
man bezeichnet das als Screening
– werden auch viele langsam
wachsende, „harmlose“ Pros-
tatakrebse festgestellt, die den
Betroffenen zu Lebzeiten nie Be-
schwerden bereitet hätten. Ohne
Früherkennungsuntersuchung
würden diese Tumoren nicht ent-
deckt.
In Ländern der westlichen
Welt entsteht bei etwa 40 von
100 Männern im Lauf ihres
Lebens ein Karzinom in der
Prostata, etwa 10 erkranken
mit Beschwerden und 3 von 100
sterben daran (3, 4).10 Prostatakrebs | Einführung
Verdacht auf Prostatakrebs
In frühen Stadien verursacht Prosta- • Mit einem einfachen Test lässt
takrebs keinerlei Beschwerden. Meist sich die PSA-Konzentration im Blut
weckt entweder ein verdächtiger PSA- bestimmen. Je höher der Wert ist,
Wert oder ein auffälliger Befund bei ei- desto eher muss man von einem
ner ärztlichen Tastuntersuchung vom Prostatakarzinom als Ursache aus-
Enddarm aus den Verdacht auf ein gehen. Umgekehrt ist allerdings
Prostatakarzinom. auch bei sehr niedrigen Werten
Die PSA-Wert-Bestimmung im Blut Prostatakrebs nicht sicher auszu-
und die Tastuntersuchung kann jeder schließen.
Arzt durchführen. • Der Nutzen des PSA-Tests zur
Früherkennung von Prostatakrebs
Manchmal entdeckt der Pathologe wird daher unter Experten kri-
Prostatakrebs auch zufällig bei einer tisch diskutiert. Wissenswertes zur
Gewebeuntersuchung (Tumorstadien Früherkennung von Prostatakrebs
T1a und T1b, siehe Seite 14). Dies kann findet man im Informationsblatt
beispielsweise der Fall sein, wenn der des Krebsinformationsdienstes un-
Urologe Prostatagewebe wegen ei- ter www.krebsinformationsdienst.
ner gutartigen Prostatavergrößerung de/service/iblatt/iblatt-psa-test.pdf.
operativ entfernt. • Ein PSA-Wert unter 4 ng/ml gilt
als normal.
• Ein PSA-Wert von 4 ng/ml oder
PSA-Test höher gilt als krebsverdächtig
(PSA = Prostata-spezifisches Antigen) und sollte grundsätzlich kurzfris-
tig kontrolliert werden. Achtung:
• PSA ist ein Eiweiß, das sowohl von Damit die Werte vergleichbar
normalen Prostatazellen als auch sind, muss der Arzt immer dieselbe
von Prostatakrebszellen gebildet Messmethode anwenden.
wird. Geringe Mengen von PSA
sind auch bei gesunden Männern
im Blut nachweisbar, bei Erkran-
kungen der Prostata und insbe-
sondere bei Prostatakrebs kann
der Wert aber ansteigen.11
Tastuntersuchung der Prostata
Die Prostata sitzt unterhalb der Harn- Hierbei geht der Arzt systematisch vor:
blase und grenzt nach hinten direkt Er entnimmt gezielt Biopsien aus ver-
an den Enddarm (Rektum). Deshalb schiedenen Anteilen der Prostata, in
kann sie der Arzt vom Enddarm aus denen am häufigsten Krebs auftritt.
gut mit dem Finger (digital) abtasten In der Bildgebung auffällige Bereiche
– der Fachbegriff dafür lautet digitale werden zusätzlich gezielt biopsiert,
rektale Untersuchung (DRU). ebenso verdächtige Tastbefunde.
Mit der Tastuntersuchung wird aller- Auch mit einer Biopsie werden nicht
dings nur ein Drittel der tatsächlich alle Tumoren entdeckt. In etwa zwei
vorhandenen Prostatakarzinome ent- von zehn Fällen liegt trotz eines un-
deckt. auffälligen Biopsiebefundes Prostata-
krebs vor (negative Biopsie).
Biopsie
Ergänzende Untersuchungen
Wenn mindestens eines der folgen-
den Kriterien vorliegt, empfiehlt die Die Biopsie und die Ultraschallunter-
Leitlinie die Entnahme von Prostata- suchung der Prostata führt ein Urolo-
gewebe und die Untersuchung auf ge durch.
Krebszellen (Biopsie):
Nach einer negativen Biopsie kommt
• durch Kontrolluntersuchung be- auch eine Kernspin- oder Magnet-
stätigter PSA-Wert von 4 ng/ml resonanz-Tomografie (MRT) infrage,
oder höher; um die Lage des Tumors genauer zu
• verdächtiger Tastbefund bei der bestimmen. Bei der Erstuntersuchung
DRU; ist die MRT bislang kein Standard.
• auffälliger PSA-Anstieg im Ver-
gleich zu einer vorausgegange- Bei Verdacht auf einen örtlich fortge-
nen Bestimmung. schrittenen und rasch wachsenden
Tumor sind weitere Untersuchungen
Die Biopsie erfolgt unter örtlicher Betäu- notwendig. Auf solche fortgeschrit-
bung. Die kurzzeitige Einnahme eines tenen Stadien geht diese Broschüre
Antibiotikums beugt Infektionen vor. nicht ein.
Der Arzt entnimmt in der Regel zehn bis
zwölf Gewebeproben mit einem Biop-
siegerät. Den Eingriff führt er entweder
vom Enddarm oder vom Damm aus
durch (transrektal oder transperineal).12 Prostatakrebs | Diagnose Diagnose: Örtlich begrenzter Prostatakrebs Was heißt örtlich begrenzter Prostatakrebs? Örtlich oder lokal begrenzter Prostatakrebs bedeutet, dass der Tumor noch nicht in benachbarte Gewebe eingewach- sen ist, keine Lymphknoten befallen und keine Fernmetas- tasen gebildet hat. Der Krebs wächst nur innerhalb der Prostata und hat die dünne Kapsel, die die Drüse außen umschließt, nicht durch- brochen. Nach der sogenannten TNM-Klassifikation zur Sta- dienbeschreibung (siehe Seite 13) werden diese Tumoren mit T1a bis T2c bezeichnet. Falls bei Ihnen ein solcher Befund erhoben wurde, kann Ih- nen diese Broschüre helfen, zusammen mit Ihrem Arzt die für Sie besten Entscheidungen zu treffen.
13
Beschreibung des Tumorstadiums
Das Tumorstadium beschreibt Größe und Ausdehnung
des Tumors in der Prostata sowie eine mögliche Aus-
breitung auf benachbarte Gewebe, Lymphknoten oder
entfernte Organe. Zur einheitlichen Dokumentation
wird das international gültige TNM-System benutzt:
• T steht dabei für den Ausgangs- oder Primärtumor.
Eine begleitende Zahl definiert seine Größe und
Das weitere
Ausdehnung: von T1 als geringster Ausdehnung bis
Vorgehen und
hin zu T4. Die einzelnen T-Stadien werden durch den die Behandlungs-
Zusatz a, b oder c noch näher beschrieben, wobei möglichkeiten
die Tumorgröße von a nach c zunimmt. hängen ganz
wesentlich vom
• N steht für Lymphknoten (lat. Nodus, Knoten): N0
Tumorstadium ab.
bedeutet, dass keine Lymphknoten befallen sind,
N1 bedeutet Lymphknotenbefall.
• M beschreibt das Fehlen (M0) oder Vorhandensein
(M1) von Metastasen in anderen Körperorganen.
Aus diesen Angaben ergibt sich das Tumorstadium.
Wenn es auf Befunden der Voruntersuchungen beruht,
wird den Angaben in der Regel ein „c“ für engl. „clinical“
(klinisch) vorangestellt. Eine exakte Einstufung des
Tumorstadiums erhält man aber eigentlich nur, wenn
der Tumor operiert und das entfernte Gewebe genau
untersucht wurde. Eine TNM-Einstufung, die nach der
Operation erfolgt ist, erkennt man am vorangestellten
kleinen „p“ (für pathologisch).
Auf den folgenden beiden Seiten finden Sie eine grafische Darstellung der
verschiedenen Krankheitsstadien bei örtlich begrenztem Prostatakrebs.
Fortgeschrittene Stadien ab T3 sind nicht dargestellt, sie sind nicht Thema
dieser Broschüre.14 Prostatakrebs | Diagnose
Stadienunterscheidung bei örtlich
begrenztem Prostatakrebs
T1: Klinisch nicht in Erscheinung tretender Tumor, weder tastbar,
noch mit bildgebenden Verfahren sichtbar
T1a
Harnblase
Zufälliger Befund
(z. B. bei Gewe- Harnblasen-
beuntersuchung innerer Blasen- wand
nach operativer schließmuskel
Behandlung einer rechter Prostatalappen linker Prostatalappen
gutartigen Prosta-
Prostatakapsel Tumor
tavergrößerung).
Krebsanteile im
entnommenen äußerer Blasenschließmuskel Harnröhre
Gewebe bis 5 % (Beckenboden-
muskulatur)
T1b
Wie T1a, aber
mehr als 5 %
Krebsanteile im
entnommenen
Gewebe
T1c
Tumorherde
in einem oder
beiden Lappen
durch Biopsie
festgestellt, z. B.
wegen erhöhtem
PSA-Wert15
T2: Der Tumor ist tastbar und auf die Prostata begrenzt.
T2a
Tumor nimmt
höchstens die
Hälfte eines
Lappens ein
T2b
Tumor nimmt
mehr als die Hälfte
eines Lappens ein,
ist aber auf einen
Lappen begrenzt
T2c
Tumornachweis in
beiden Lappen16 Prostatakrebs | Diagnose
Kann man die Bösartigkeit
einschätzen?
Der Gleason-Score als Maß für die
Aggressivität des Tumors
Bei der Untersuchung von Gewebe- Da für Biopsiebefunde die niedrigste
proben aus der Prostata begutachtet Ziffer 3 ist, ergibt sich als niedrigster
ein Pathologe, ob und wie viele der Score-Wert eine 6 (3 + 3). Dabei sind
entnommenen Proben Krebszellen zwei Wachstumsmuster gleich häu-
enthalten. Er stellt auch fest, ob Krebs fig vertreten. Ein niedriger Score-Wert
zellen nur in einem oder in beiden von 6 beschreibt einen wenig aggres-
Lappen der Prostata nachweisbar sind. siven Tumor, der langsam wächst und
Außerdem bestimmt er das Wachs- eher nicht in andere Organe streut.
tumsmuster des entarteten Gewebes. Ein hoher Score zwischen 8 und 10
Daraus lassen sich Rückschlüsse auf (zum Beispiel 4 + 5) bedeutet, dass es
die Aggressivität (Bösartigkeit) des sich um einen aggressiven, zur Streu-
Tumors ziehen. Den verschiedenen ung neigenden Tumor handelt. Am
Wachstumsmustern, den sogenann- häufigsten sind Gleason-Scores von 6
ten Gleason-Graden, werden Ziffern und 7, wobei 6 eine niedrige und 7 eine
von 1 bis 5 zugeordnet: etwa eine 1, mittlere Wahrscheinlichkeit für ein
wenn das Tumorgewebe dem gesun- rasches Tumorwachstum erwarten
den Gewebe sehr ähnlich ist, dagegen lässt. Der Score 4 + 3 ist dabei ungüns-
eine 5, wenn es sehr geringe Ähnlich- tiger zu werten als 3 + 4, weil im ers-
keit mit normalem Prostatagewebe ten Fall der Anteil eines aggressiveren
zeigt. Wachstumsmuster dazwischen Wachstumsmusters (Gleason-Grad 4)
erhalten die Ziffern 2 bis 4. überwiegt, im zweiten Fall die weniger
aggressiven Anteile (Gleason-Grad 3).
Bösartige Tumoren der Prostata sind
in der Regel nicht einheitlich zusam- Seit 2017 gehört zum pathologi-
mengesetzt. Der Pathologe bestimmt schen Befundbericht auch die Gra-
die zwei am häufigsten in den Proben duierungs-Gruppe nach ISUP, der
nachweisbaren Wachstumsmuster und internationalen Gesellschaft für uro-
ordnet ihnen die zutreffenden Ziffern logische Pathologie (International
zu. Die erste entspricht dem vorherr- Society of Urological Pathology). Man
schenden Wachstumsmuster, die zwei- unterscheidet fünf Gruppen, wobei
te dem zweithäufigsten. Zählt man von Gruppe 1 bis Gruppe 5 der Bösar-
beide Werte, also die beiden häufigsten tigkeitsgrad zunimmt. Die ISUP-Gra-
Gleason-Grade, zusammen, erhält man duierung leitet sich aus dem Gleason-
den sogenannten Gleason-Score. Score ab.17
Einstufung der Rückfallwahr-
scheinlichkeit
Das ermittelte Tumorstadium und die weiteren Krankheitsverlaufs: Bitte be-
Biopsie-Ergebnisse (Gleason-Score, Tu- achten Sie aber, dass es sich dabei um
moranteil in den Proben) lassen die eine statistische Größe handelt, die
Ausdehnung und die Wachstumsei- für Sie nicht zutreffend sein muss.
genschaften des Tumors abschätzen.
Diese Befunde und der PSA-Wert bei Auch ist die Risikoeinstufung nicht
Diagnosestellung geben wiederum sicher: Die Erkrankung kann ausge-
Hinweise, wie hoch die Wahrschein- dehnter und aggressiver sein, als die
lichkeit für ein Fortschreiten der Er- Untersuchungsergebnisse vermuten
krankung oder für einen Rückfall nach lassen. Sicher kann die Situation nur
erster Behandlung in etwa ist. Beim nach Operation der Prostata und mi-
örtlich begrenzten Prostatakrebs un- kroskopischer Begutachtung des ge-
terscheidet man drei Risikogruppen: samten entfernten Gewebes beurteilt
werden.
Niedriges Risiko – mittleres Risiko – Wenn Sie einschätzen möchten, wie
hohes Risiko hoch bei Ihnen die Wahrscheinlichkeit
für einen Rückfall ist, sprechen Sie mit
Die Zuordnung zu einer dieser Risi- Ihrem Arzt.
kostufen erlaubt eine orientierende
Abschätzung des wahrscheinlichen
Risikoeinstufung des örtlich begrenzten Prostatakarzinoms
(nach deutscher Leitlinie)
Niedriges Risiko Mittleres Risiko Hohes Risiko
PSA bis PSA über PSA über
10 ng/ml 10 bis 20 ng/ml 20 ng/ml
und* oder** oder**
Gleason-Score Gleason-Score 7 Gleason-Score
bis 6 8 und höher
und* oder** oder**
klinisches Stadium klinisches Stadium klinisches Stadium
T1 bis T2a T2b T2c
* und bedeutet, dass alle drei Kriterien zutreffen müssen
** oder bedeutet, dass jedes einzelne Kriterium schon alleine zu der Einstufung führt18 Prostatakrebs | Behandlung Behandlung von örtlich begrenztem Prostatakrebs Ziele: langes Leben, gute Lebensqualität • Aktive Überwachung – was versteht man darunter? • Abwartendes Beobachten – was ist damit gemeint? • Operation • Bestrahlung von außen • Moderne Techniken der Bestrahlung von außen • Bestrahlung von innen • Hormonentzugstherapie • Andere Behandlungsverfahren
19
Mögliche Vorgehensweisen
Bei Ihnen wurde örtlich begrenzter • In höherem Lebensalter oder wenn
Prostatakrebs festgestellt. Nun gilt es andere gesundheitliche Probleme
zu überlegen, wie das weitere Vorge- im Vordergrund stehen, kann viel-
hen aussehen soll. Sie haben verschie- leicht auch abwartendes Beobach-
dene Möglichkeiten. ten (englisch: „Watchful Waiting“)
ein passender Weg sein.
• Sie können eine Behandlung wäh- • In bestimmten Fällen kann eine
len, die vor allem das Ziel der Hei- Hormonentzugstherapie am bes-
lung verfolgt („potenziell kurativ“). ten geeignet sein.
Dabei wird die Prostata entweder
durch eine Operation vollständig Welcher Weg für Sie der beste und
entfernt (radikale Prostatektomie) geeignetste ist, hängt von Ihrem
oder durch eine Bestrahlung von Alter, dem Tumorstadium und der
außen oder eine Bestrahlung von Aggressivität des Tumors, von mögli-
innen zerstört (perkutane Strah- chen Begleiterkrankungen und nicht
lentherapie, Brachytherapie). Al- zuletzt von Ihren persönlichen Vor-
lerdings ist ein späterer Rückfall stellungen von Lebensqualität ab.
nicht gänzlich ausgeschlossen.
Und man muss bedenken: Die Auf den folgenden Seiten sind alle
Therapien sind mit Nebenwirkun- hier erwähnten Behandlungen und
gen verbunden, die die Lebens- Vorgehensweisen beschrieben. Sie
qualität erheblich beeinträchtigen finden Informationen zu Nutzen und
können. Nachteilen, soweit es dazu verlässliche
• Deshalb kann es auch sinnvoll sein, Daten gibt, und über bestehende
eine vorläufig abwartende Strate- Unsicherheiten.
gie zu verfolgen und den Tumor
und sein Verhalten regelmäßig
zu kontrollieren. Dieses Vorgehen
nennt man aktive Überwachung
(englisch: „Active Surveillance“).
Vielleicht wird eine Behandlung
niemals notwendig. Wenn doch,
besteht weiterhin die Chance auf
Heilung.
• Bislang weiß man noch nicht, mit
welcher der vier genannten Be-
handlungsstrategien man Männer
mit örtlich begrenztem Prostata-
krebs am besten heilen kann.20 Prostatakrebs | Behandlung
Aktive Überwachung
(„Active Surveillance“) –
was versteht man darunter? Praktische Durchführung
Das Verhalten des Tumors wird In den ersten beiden Jahren nach der
in kurzen Abständen kontrolliert. Diagnose erfolgen alle drei Monate
Eine Behandlung (z. B. Operation Kontrolluntersuchungen, danach bei
oder Bestrahlung der Prostata) er- gleichbleibendem PSA-Wert alle
folgt zunächst nicht. Sie ist vielleicht sechs Monate. Sie umfassen eine
überhaupt nicht notwendig. Diese Tastuntersuchung vom Enddarm aus
Strategie der aktiven Überwachung (digitalrektale Untersuchung, DRU)
erspart vielen Männern eine mit und eine Blut entnahme zur PSA-
Nebenwirkungen belastete Behand- Bestimmung.
lung. Sie kommt für Männer mit wenig
aggressivem Prostatakarzinom infrage. Zusätzlich wird die Prostata sowohl
bildgebend als auch feingeweblich
Die ärztliche Leitlinie definiert, für kontrolliert. Als bildgebendes Ver-
welche Patienten die aktive Überwa- fahren wird die Kernspin- oder Magnet
chung infrage kommt: resonanz-Tomografie (MRT) eingesetzt.
• PSA-Wert bis 10 ng/ml • Bei Patienten, die noch keine
• Gleason-Score 6 (3 + 3) und kleiner MRT der Prostata erhalten haben,
• Tumorstadium cT1 bis cT2a sollte die MRT innerhalb von 6
• Tumor in höchstens zwei von ins- Monaten nach Diagnosestellung
gesamt 10 bis 12 Gewebeproben erfolgen. Zeigt die MRT einen
(Stanzen) auffälligen Befund, sollte der Arzt
• Höchstens 50 % Tumoranteil in aus dem verdächtigen Prostata-
den „positiven“ Proben bereich gezielt Gewebeproben
(Biopsien) entnehmen. Unabhän-
Bei Anzeichen für ein Fortschreiten gig vom MRT-Befund wird die sys-
der Erkrankung oder auf Wunsch des tematische Biopsie der gesamten
betroffenen Mannes kann jederzeit Prostatadrüse wiederholt (siehe
eine Behandlung durch Operation Seite 11).
oder Bestrahlung mit dem Ziel der • Bei Patienten, bei denen bereits
Heilung eingeleitet werden. im Vorfeld eine MRT mit geziel-
ten und systematischen Biopsien
durchgeführt wurde, ist eine Kon-
trolluntersuchung mit erneuter
MRT und Gewebeentnahme nach
12 Monaten erforderlich.21
Abwartendes Beobachten
(„Watchful Waiting“) –
was ist damit gemeint?
Unter Active Surveillance sind für Da Prostatakarzinome, besonders sol-
alle Patienten in regelmäßigen Ab- che mit niedrigem Gleason-Score (siehe
ständen weitere Kontrollbiopsien Seite 16), häufig sehr langsam oder gar
notwendig. In den ersten drei Jahren nicht wachsen und lange Zeit keiner-
entnimmt der Arzt Proben alle 12 bis lei Beschwerden verursachen, ist bei
18 Monate, danach bei gleichblei- Männern in höherem Lebensalter auch
bendem Befund alle drei Jahre. Die „abwartendes Beobachten“ möglich.
Untersuchungen zeigen, ob sich
die biologischen Eigenschaften des Die Wahrscheinlichkeit, dass der Krebs
Tumors verändert haben und ob der für sie „lebensgefährlich“ wird, ist im
Tumor gewachsen ist. Vergleich zu anderen Gesundheitspro-
blemen bei älteren Menschen gering.
Deshalb kann man ihnen eine Behand-
lung ersparen, die häufig Nebenwirkun-
gen mit sich bringt, aber in der Mehrzahl
der Fälle keinen Nutzen hat. Entscheidet
man sich für abwartendes Beobachten,
erfolgen auch keine speziellen Kontroll-
untersuchungen, wie etwa PSA-Mes-
sungen oder Biopsien der Prostata.
Falls irgendwann Beschwerden durch
den Krebs auftreten (z. B. Schmer-
zen durch Tumorabsiedlungen in den
Knochen), gibt es wirksame Möglich-
keiten, sie zu behandeln. Das weitere
Fortschreiten der Erkrankung lässt
sich damit in der Regel über längere
Zeit aufhalten. Eine Heilung ist dann
allerdings nicht mehr zu erreichen.
Auch bei Männern mit ernsthaften
anderen Erkrankungen, etwa des
Herz-Kreislauf-Systems, kann die Stra-
tegie des abwartenden Beobachtens
sinnvoll sein. Für sie wäre eine Opera-
tion vielleicht zu risikoreich.22 Prostatakrebs | Behandlung
Aktive Überwachung Abwartendes Beobachten
(„Active Surveillance“) in Kürze („Watchful Waiting“) in Kürze
• Eine Behandlung erfolgt zunächst • In höherem Lebensalter oder wenn
nicht. andere gesundheitliche Probleme
• Der Tumor wird in regelmäßigen im Vordergrund stehen, kann es
Abständen durch gezielte Un- besser sein, nur abzuwarten und
tersuchungen kontrolliert: Tast- keine Kontrolluntersuchungen vor-
untersuchung vom Darm aus, nehmen zu lassen.
PSA-Bestimmung im Blut, Gewe- • Treten Beschwerden auf, können
beentnahmen aus der Prostata. diese meist lange und wirksam
• Bildgebung mittels Kernspin- oder behandelt werden. Eine Heilung
Magnetr esonanz-Tomograf ie ist dann aber nicht mehr möglich.
(MRT)
• Bei Anzeichen für ein Fortschrei-
ten der Erkrankung ist Behand-
lung mit heilender Absicht möglich.
Nicht zu verwechseln:
„Aktives Überwachen“ und
„Abwartendes Beobachten“
Im Unterschied zur „Aktiven Über-
wachung“ werden beim „Abwar-
tenden Beobachten“ keine spezi-
ellen Untersuchungen im Hinblick
auf den Prostatakrebs durchge-
führt, auch kein PSA-Test. Manche
Ärzte sagen auch „Abwartendes
Beobachten“, wenn sie eigentlich
„Aktive Überwachung“ meinen.
Entscheidend ist also nicht, wie das
Vorgehen genannt wird, sondern
was damit gemeint ist: regelmäßige
Kontrollen des Tumors oder schlich-
tes Abwarten. Fragen Sie Ihren Arzt,
wie das Vorgehen genau aussehen
soll, wenn er Ihnen zum Abwarten
rät.23
Operation
Die Operation, auch als radikale Pros- Entfernt werden die gesamte Prostata
tatektomie bezeichnet, kommt bei al- und die Samenblasen, ebenso der Teil
len Männern mit örtlich begrenztem der Harnröhre, der durch die Prostata
Prostatakarzinom infrage, unabhängig verläuft, und der innere Schließmus-
von der Wahrscheinlichkeit für einen kel zwischen Blase und Harnröhre. Der
Rückfall der Erkrankung. untere Teil der Harnröhre wird danach
wieder mit der Blase verbunden. Als
• Am häufigsten erfolgt der Ein- Folge der Operation können Harn
griff durch einen Längsschnitt im inkontinenz und Beschwerden beim
Unterbauch zwischen Nabel und Wasserlassen auftreten.
Schambein (Os pubis, deshalb die
Bezeichnung retropubische radi- Bei kleinen Tumoren ist es möglich, die
kale Prostatektomie). beidseits der Prostata verlaufenden
• Eine andere Möglichkeit ist die Gefäß-Nerven-Bündel, die für die Erek-
Operation vom Damm (Perineum) tion wichtig sind, zu erhalten. Bei grö-
her (perineale radikale Prostatek- ßeren Tumoren wäre dadurch jedoch
tomie). Bei dieser Technik ist aller- der Heilungserfolg gefährdet. Dann
dings die gleichzeitige Entnahme sollten sie, zumindest auf der vom
der in der Nähe der Prostata gele- Tumor befallenen Seite, mit entfernt
genen Lymphknoten nicht möglich. werden. Sprechen Sie mit Ihrem Arzt
Wenn dies, wie bei einer höheren darüber, ob er ein nervenschonendes
Rückfallwahrscheinlichkeit, für nö- Operieren für möglich hält. Gemein-
tig erachtet wird, ist dafür ein ge- sam mit ihm können Sie abwägen, ob
sonderter Eingriff erforderlich. Sie für die Chance auf Potenzerhalt
• Immer mehr Kliniken bieten inzwi- eine erhöhte Rückfallwahrscheinlich-
schen auch die als „minimal-inva- keit in Kauf nehmen würden.
siv“ bezeichnete „Schlüsselloch-
Operation“ oder laparoskopische Falls die Ergebnisse der Voruntersu-
Operation an (laparoskopische ra- chungen für eine höhere Rückfallwahr-
dikale Prostatektomie). Durch klei- scheinlichkeit (siehe Seite 17) sprechen,
ne Einschnitte in der Bauchdecke werden zusätzlich die Lymphknoten in
werden die erforderlichen Instru- der Umgebung der Prostata entfernt
mente sowie eine Vergrößerungs- und auf Tumorbefall untersucht. Sind
optik in das Operationsgebiet Lymphknoten befallen, ist eventuell
eingeführt. Die derzeit modernste eine zusätzliche Behandlung erforder-
Entwicklung auf dem Gebiet der lich. In diesem Fall handelt es sich um
laparoskopischen Prostatektomie ein örtlich fortgeschrittenes Prostata-
ist die Roboter-assistierte Opera- karzinom.
tion.24 Prostatakrebs | Behandlung
Hauptziel der Operation ist die rest-
lose Entfernung des Tumorgewebes Radikale Prostatektomie in Kürze
(R0-Resektion). Zu den Zielen gehören
außerdem der Erhalt der Harnkon- • Bei kleinen, auf die Prostata
tinenz und der Erhalt der Erektions begrenzten Tumoren ist die
fähigkeit. Allerdings gelingt das nicht Operation für alle Patienten
immer. eine Behandlungsmöglichkeit,
unabhängig von der Rückfall-
Der Eingriff erfolgt in Vollnarkose und wahrscheinlichkeit.
dauert etwa zwei bis vier Stunden. Die • Die Prostata kann über ver-
meisten Patienten müssen nur einige schiedene Zugangswege ope-
Tage bis maximal zwei Wochen im rativ entfernt werden, die Er-
Krankenhaus bleiben. Bis die Nähte an gebnisse sind gleichwertig.
der Harnröhre verheilt sind, leitet ein • Die für die Erektion zuständi-
in die Blase eingelegter Katheter den gen Nerven werden möglichst
Harn vorübergehend nach außen ab. geschont, wenn dadurch der
Heilungserfolg nicht gefährdet
Nach den derzeit vorliegenden Erfah- wird.
rungen und Studienergebnissen sind • Konnte der Tumor komplett
die Behandlungserfolge aller hier be- entfernt werden, ist die Chance
schriebenen Operationsverfahren bei auf Heilung hoch.
örtlich begrenzten Tumoren gleich-
wertig. Auch Nebenwirkungen und
langfristige Folgen, vor allem Harnin-
kontinenz und Potenzverlust, unter-
scheiden sich nicht wesentlich. Es liegen
allerdings noch keine aussagekräftigen
Langzeitergebnisse zum Vergleich der
einzelnen Verfahren vor.
Gesichert ist, dass die Erfahrung des
operierenden Arztes für den Hei-
lungserfolg wie auch für die Wahr-
scheinlichkeit von Nebenwirkungen
und Folgen eine große Rolle spielt.
Inzwischen gibt es in Deutschland
zahlreiche Prostatazentren, die auf die
Behandlung von Prostatakrebs spezia-
lisiert sind (siehe Seite 59).25
Bestrahlung von außen
Ziel der Strahlentherapie ist es, die Die Strahlentherapie erfolgt ambu-
Tumorzellen so zu schädigen, dass lant. Sie erstreckt sich in der Regel
sie ihre Fähigkeit zur Teilung verlieren über sieben bis neun Wochen. An
und zugrunde gehen. fünf Tagen in der Woche wird jeweils
ein kleiner Teil der geplanten Ge-
Die Bestrahlung der Prostata von au- samtstrahlendosis (Maßeinheit Gray,
ßen durch die Haut – fachsprachlich Abk. Gy) verabreicht. Die einzelne Dosis
perkutan – hat beim örtlich begrenz- beträgt 1,8 bis 2,0 Gy, die Gesamtdo-
ten Prostatakrebs ähnliche Langzeit- sis mindestens 74 bis ungefähr 80 Gy.
ergebnisse wie eine Operation, die Jede Sitzung dauert etwa 15 Minuten,
Heilungschancen sind vergleichbar. die eigentliche Bestrahlung jeweils
Sie kommt zur Behandlung von Män- nur wenige Minuten.
nern mit organbegrenztem Prostata-
krebs aller Risikogruppen infrage. Bei einzelnen Patienten kann die Ge-
samtbestrahlungszeit auch verkürzt
Die Bestrahlung erfolgt mit einem so- und die Gesamtdosis verringert wer-
genannten Linearbeschleuniger. Die den. Der Arzt spricht dann von einer
heute übliche dreidimensionale, in- hypofraktionierten Bestrahlung.
tensitätsmodulierte und bildgesteu-
erte Bestrahlungstechnik ermöglicht Ist die Rückfallwahrscheinlichkeit (sie-
es, die Strahlung zielgenau und hoch- he Seite 17), erhöht, kann eine zusätzli-
dosiert zu verabreichen (siehe Seite che Hormonentzugstherapie sinnvoll
27). So gelingt es, gesundes Gewebe sein. Bei der Entscheidung dafür oder
bestmöglich zu schonen. Die Neben- dagegen sollten Arzt und Patient über
wirkungen und Folgen an den angren- Vor- und Nachteile sprechen. Die ärzt-
zenden Organen Harnblase, Harnröhre lichen Leitlinien empfehlen folgendes
und Enddarm sind dadurch deutlich Vorgehen:
geringer als früher.
• Patienten mit niedrigem Risiko
Bei der Bestrahlung liegen Sie auf einer benötigen keine zusätzliche Hor-
Liege unter dem Bestrahlungsgerät, monentzugstherapie.
das die Strahlen gezielt auf die vorbe- • Bei Patienten mit mittlerem Ri-
rechnete Region abgibt. Lagerungs siko sollte eine kurzzeitige Hor-
hilfen unterstützen das Stillliegen. monentzugstherapie über vier bis
sechs Monate erfolgen.
Dies ist wichtig, um die Zielgenauigkeit • Patienten mit hohem Risiko sol-
der Bestrahlung nicht zu gefährden. len eine Hormonentzugstherapie
Von der Bestrahlung selbst spüren Sie über zwei bis drei Jahre erhalten.
nichts.26 Prostatakrebs | Behandlung
Bestrahlung von außen in Kürze
• Bei kleinen, auf die Prostata
begrenzten Tumoren ist die
Bestrahlung von außen eine
Behandlungsmöglichkeit, die un-
abhängig von der Rückfallwahr-
scheinlichkeit für alle betroffe-
nen Männer infrage kommt.
• Eine genaue Bestrahlungspla-
nung sorgt dafür, dass die höchs-
te Dosis den Tumor erreicht und
das umgebende gesunde Gewe-
be bestmöglich geschont wird.
• Ist die geschätzte Rückfallwahr-
scheinlichkeit erhöht, kann eine
zusätzliche Hormonentzugs-
therapie von Nutzen sein.
• Bei der Bestrahlung liegen Sie
auf einer Liege unter dem Be-
strahlungsgerät, einem Linear-
beschleuniger, der gezielt Strah-
len auf das berechnete Zielge-
biet abgibt.
• An fünf Tagen pro Woche er-
halten Sie eine Teildosis („Frak-
tion“), bis die geplante Gesamt-
dosis erreicht ist. Die Gesamtbe-
handlungszeit erstreckt sich in
der Regel über sieben bis neun
Wochen.
• Jede Sitzung dauert etwa eine
Viertelstunde, die eigentliche Be-
strahlung nur wenige Minuten.27
Moderne Techniken der
Bestrahlung von außen
Intensitätsmodulierte
Radiotherapie (IMRT)
Mit der IMRT lässt sich das gesunde bestrahlen und gleichzeitig umgeben-
Gewebe in der Umgebung des Tumors des gesundes Gewebe bestmöglich zu
noch besser schonen, auch bei höhe- schonen. Laut Leitlinien soll die IGRT
ren Strahlendosen. Das gilt vor allem die MRT ergänzen (1, 2).
für die Schleimhaut des Enddarms. Wie
der Name sagt, kann die Intensität der
Strahlung für jeden einzelnen Zielbe- Protonentherapie
reich sehr fein eingestellt (moduliert)
werden. Dadurch gelingt die Bestrah- Die Protonentherapie ist eine Form der
lung des eigentlichen Tumors mit hö- Teilchen- oder Ionenbestrahlung. Pro-
heren Strahlendosen, ohne das um- tonen sind positiv geladene Kerne von
gebende Gewebe stärker zu belasten. Wasserstoffatomen. Sie werden auf
Den Leitlinien zufolge soll die eine hohe Geschwindigkeit beschleu-
IMRT als bevorzugte Bestrahlungstech- nigt und können dann sehr zielgenau
nik eingesetzt werden (1, 2). Die Technik auf den Tumor gelenkt werden. Proto-
ist zeitlich und technisch aufwändiger nenstrahlen belasten die Haut an der
als die herkömmliche (dreidimensiona- Eintrittsstelle und das auf dem Weg
le) Bestrahlung mit Linearbeschleuni- zum Tumor durchstrahlte Gewebe
ger. In Deutschland gilt die Methode sehr wenig und geben ihre gesamte
inzwischen als neuer Standard. Energie im berechneten Zielgebiet –
also im Tumor – ab. Dies ist besonders
bei solchen Tumoren von Vorteil, die in
Bildgesteuerte Radiotherapie (engl. enger Nachbarschaft zu sehr strahlen-
„Image Guided Radiotherapy“, IGRT) empfindlichem Gewebe liegen. Das ist
bei Prostatakrebs der Fall.
Während der Behandlung kann der
Tumor seine Größe und Lage verän- Den bisherigen Studienergebnissen
dern. Die IGRT dient dazu, diese Ver- zufolge hat die Protonenbestrahlung
änderungen während der Therapie in des örtlich begrenzten Prostatakarzi-
Echtzeit zu erkennen und auszuglei- noms keine Vorteile gegenüber ande-
chen. Dafür wird das Bestrahlungs- ren Verfahren der Strahlentherapie.
gerät mit einem bildgebenden Gerät Ist eine Protonentherapie geplant,
kombiniert, z. B. mit einem Compu- sollten Patienten im Vorhinein die
tertomografen (CT). Ziel der IGRT ist Kostenübernahme mit ihrer Kranken-
es, den Tumor noch zielgenauer zu kasse klären.28 Prostatakrebs | Behandlung
Bestrahlung von innen
Brachytherapie mit Seeds
und Afterloading
Brachytherapie (griech. brachy = kurz) jeden Patienten individuell berechnet
bedeutet Kurzdistanz-Strahlenthera- und hängen von der Größe der Pros-
pie. Die Bestrahlung erfolgt von in- tata ab. Die Seeds bleiben dauerhaft in
nen, indem Strahlenquellen an den der Prostata.
Tumor herangebracht werden. Man
unterscheidet zwei verschiedene Ver- Der Eingriff erfolgt in Rückenmarksnar-
fahren der Prostata-Brachytherapie: kose oder in Vollnarkose und dauert
ein bis zwei Stunden. Die Behandlung
• die dauerhafte Einlage von kleinen, ist im Prinzip ambulant möglich, in
in Kapseln eingebetteten Strahlen- der Regel bleiben die Patienten aber
quellen („Seeds“), die langsam über ein bis zwei Tage in der Klinik.
längere Zeit ihre Strahlung abge-
ben („Low-Dose-Rate“-Brachythe- Die gezielte Strahlung zerstört den
rapie: LDR-Brachytherapie) Tumor von innen heraus. Der in
• die vorübergehende kurzzeitige Ein- Deut schland verwendete Jod-125-
lage von Strahlenquellen (Nachlade- Strahler wirkt sehr zielgenau auf den
verfahren, Afterloading, „High-Do- Tumor. Schon an der Haut ist die Ab-
se-Rate“ oder HDR-Brachytherapie) strahlung kaum messbar und in zwei
Meter Abstand nicht mehr nachweis-
bar. Die Seeds strahlen etwa zwölf
Brachytherapie mit Monate lang. In den ersten zwölf Wo-
Seeds – LDR-Brachytherapie chen ist die Strahlung am intensivsten.
Bei der „Seed-Implantation” werden Generell wird kein Patient entlassen,
unter Ultraschallkontrolle bis zu 80 der für seine Umgebung ein Risiko
etwa reiskorngroße Strahlenquellen darstellen würde. Trotzdem sollten
(engl. „Seeds“: Körner), radioaktives Patienten über die Strahlung aufge-
Jod-125 oder Palladium-103, in die klärt sein, vor allem wenn sie sehr
Prostata eingebracht. Dies geschieht engen körperlichen Umgang mit Ver-
über Hohlnadeln, die mithilfe eines wandten haben. Häufig wird Patien-
Koordinatenzielsystems durch die ten geraten, für einige Wochen keine
Haut des Damms an genau voraus- Kleinkinder auf den Schoß zu nehmen
berechnete Positionen in der Pros- und zu Schwangeren einen Abstand
tata eingeführt werden. Durch diese von ca. 1 bis 2 m zu halten.
Nadeln hindurch werden die Seeds an
ihren Zielort platziert. Die Anzahl der Wichtig ist die sogenannte „Nachpla-
Seeds und ihre Verteilung werden für nung“: nach vier bis sechs Wochen29
sollte eine Computertomografie er- „zurückgefahren“. Der Eingriff dauert
folgen („Post-Implantations-CT“), um etwa eine Stunde, die eigentliche Be-
die Lage der Seeds zu kontrollieren. strahlung etwa 10 Minuten.
Wenn notwendig, werden dann Kor- Die Behandlung erfolgt in rücken-
rekturen vorgenommen. marksnaher örtlicher Betäubung der
unteren Körperhälfte (Spinalanästhe-
Laut ärztlicher Leitlinie ist die Brachy- sie) oder in Vollnarkose. Sie findet
therapie mit Seeds für Patienten mit meist zweimal im Abstand von einer
örtlich begrenztem Prostatakrebs mit Woche statt. Anschließend erhält der
niedriger Rückfallwahrscheinlichkeit Patient noch eine Bestrahlung von
geeignet (siehe Seite 17). außen. Die Dosis dieser perkutanen
Bestrahlung ist wegen der vorangegan-
Für Patienten mit mittlerer Rückfall- genen inneren Bestrahlung niedriger
wahrscheinlichkeit (siehe Seite 17) ist (Gesamtdosis etwa 40 bis 50 Gy) und
sie dagegen derzeit nicht zu empfeh- kann in kürzerer Zeit (in etwa vier bis
len, weil zu den Behandlungserfolgen fünf Wochen) verabreicht werden.
in dieser Situation keine gesicherten
Erkenntnisse vorliegen. Bei hoher Die Kombination von Afterloading und
Rückfallwahrscheinlichkeit (siehe Sei- perkutaner Bestrahlung kommt bei
te 17) kommt die Brachytherapie mit örtlich begrenztem Prostatakarzinom
Seeds nicht infrage. mit mittlerer und insbesondere für Pa-
tienten mit hoher Rückfallwahrschein-
lichkeit (siehe Seite 17) in Betracht.
Nachladeverfahren („Afterloading“)
– HDR-Brachytherapie Für den Nutzen einer begleitenden
Hormonentzugstherapie fehlt derzeit
Eine weitere Form der Brachytherapie der wissenschaftliche Nachweis.
(Kurzdistanzbestrahlung) ist die Nach-
lade- oder „Afterloading“-Technik, die
ergänzend zu einer Bestrahlung von
außen eingesetzt werden kann. Durch
Kanülen werden vom Damm aus Strah-
lenquellen, meist radioaktives Iridi-
um-192, für kurze Zeit in die Prostata
eingebracht.
Nach einer entsprechend der Dosispla-
nung genau berechneten Zeit wird die
Strahlenquelle wieder aus der Prostata30 Prostatakrebs | Behandlung
Hormonentzugstherapie
Brachytherapie in Kürze
Prostatakrebszellen benötigen für
• Bei der Seed-Technik werden
ihr Wachstum das männliche Ge-
kleine, radioaktive Körnchen
schlechtshormon Testosteron. Es wird
(Seeds) über Hohlnadeln in die
vor allem in den Hoden, in geringen
Prostata eingebracht („implan-
Mengen auch in der Nebennierenrin-
tiert“) und bleiben dauerhaft
de gebildet. Verhindert man die Bil-
dort.
dung von Testosteron oder blockiert
• Der Eingriff kann ambulant
seine Wirkung, so nimmt man den
oder stationär in Voll- oder Teil-
Krebszellen einen wichtigen Anreiz
narkose erfolgen.
zur Vermehrung. Das Tumorwachs-
• Eine strahlenbedingte Gefähr-
tum wird gebremst.
dung anderer Personen be-
steht nicht.
Die operative Entfernung beider Ho-
• Die Seed-Implantation kommt
den schaltet die Hormonproduktion
bei örtlich begrenztem Prosta-
dauerhaft und unumkehrbar aus. Mit
takrebs mit niedriger Rückfall-
bestimmten Medikamenten, soge-
wahrscheinlichkeit in Betracht.
nannten GnRH-Analoga, lässt sich die
• Die Nachlade- oder Afterloa-
Testosteronbildung ebenfalls hemmen.
ding-Technik kann bei mittle-
Sie werden monatlich oder alle drei
rer und besonders bei hoher
beziehungsweise sechs Monate als
Rück fallwahrscheinlichkeit
Depotspritze verabreicht. Hier ist die
in Kombination mit einer Be-
Wirkung allerdings umkehrbar: Lässt
strahlung von außen einge-
man die Medikamente weg, produzie-
setzt werden. Die Behandlung
ren die Hoden erneut Hormone. An-
erfolgt in Kurznarkose zweimal
tiandrogene, eine andere Gruppe von
im Abstand von einer Woche.
Medikamenten, unterdrücken nicht
Die perkutane Bestrahlung
die Bildung, sondern die Wirkung von
schließt sich an.
Testosteron. Der Effekt auf die Tumor-
zellen ist der gleiche: Der Wachstums-
reiz durch das Hormon entfällt. Anti-
androgene werden in Tablettenform
verabreicht.
Alleinige Hormonentzugstherapie
Alleinige Hormonentzugstherapie kann
Prostatakrebs nicht heilen. Sie wird
in erster Linie bei fortgeschrittener31
Erkrankung und bei Vorliegen von Me- verbessern und den Behandlungser-
tastasen eingesetzt, wenn Operation folg festigen. Die Hormonentzugsthe-
oder Bestrahlung nicht möglich oder rapie kann vor der Strahlentherapie
nicht erfolgversprechend sind. (neoadjuvant) oder zeitgleich dazu
beginnen. Wichtig ist die gleichzeitige
Bei älteren Männern oder bei Vorliegen Hormon- und Strahlenbehandlung, da
von schweren Begleiterkrankungen der Hormonentzug die Tumorzellen
kann sie aber auch bei örtlich begrenz- empfindlicher für die Strahlen macht:
tem Prostatakrebs ausnahmsweise Es sterben mehr Tumorzellen ab. Je
infrage kommen. Ob sich dadurch das nach Behandlungsplan wird die Hor-
Fortschreiten der Erkrankung verlang- monentzugstherapie nach Abschluss
samen und das Leben verlängern lässt, der Bestrahlung (adjuvant) fortgesetzt.
ist aber noch nicht eindeutig geklärt.
Auf jeden Fall muss man die mögli- Dabei sollte sich die Gesamtdauer der
chen Nebenwirkungen der Hormon- Hormonentzugstherapie nach der Ein-
entzugstherapie bei der Entscheidung schätzung der Rückfallwahrschein-
berücksichtigen. lichkeit (siehe Seite 17) richten.
Falls Sie sich gemeinsam mit Ihrem Ergänzend zur Operation des örtlich
Arzt für das „Abwartende Beobach- begrenzten Prostatakarzinoms hat die
ten“ (siehe Seite 21) entschieden haben, Hormonentzugstherapie den vorlie-
kann es sein, dass im weiteren Verlauf genden Studien zufolge keinen Nutzen.
Beschwerden durch den Tumor auftre-
ten. In dieser Situation ist der Hormon-
entzug eine bewährte Behandlungs- Hormonentzugstherapie in Kürze
methode.
• Eine alleinige Hormonentzugs-
Bei Männern mit einer voraussicht- therapie kommt beim örtlich
lichen Lebenserwartung von min- begrenzten Prostatakarzinom
destens zehn Jahren hat die alleinige nur ausnahmsweise infrage.
Hormonentzugstherapie keinen Stel- • Eine die Strahlentherapie be-
lenwert. gleitende Hormonentzugsthe-
rapie kann bei Patienten mit
erhöhter Rückfallwahrschein-
Begleitende Hormonentzugstherapie lichkeit den Behandlungserfolg
verbessern.
Ergänzend zur Strahlentherapie ein- • Zusätzlich zur Operation des
gesetzt, kann eine zeitlich befristete örtlich begrenzten Prostatakarz-
Hormonentzugstherapie bei Patienten inoms wird die Hormonentzugs-
mit erhöhter Rückfallwahrscheinlich- therapie nicht empfohlen.
keit die Wirksamkeit der Bestrahlung32 Prostatakrebs | Behandlung
Andere Behandlungsverfahren
Verständlicherweise wird auch nach
neuen Behandlungsmethoden ge-
sucht, die wenig belastend, aber wirk-
sam sind. Einige solche minimal-inva-
siven Behandlungsverfahren werden
manchmal als Alternative zu Opera-
tion oder Strahlentherapie angeboten.
Dazu zählen beispielsweise:
• Hyperthermie (Hitzebehandlung)
• Kryotherapie (Kältetherapie)
• Fokussierter Ultraschall (HIFU)
• Photodynamische Therapie (VTP:
Tumor versorgende Blutgefässe
werden mit Medikamenten, die
durch Laserlicht aktiviert werden,
geschädigt)
• Irreversible Elektroporation (IRE:
Zellmembranen werden mit kur-
zen elektrischen Pulsen durchlö-
hert)
Allerdings weiß man noch nicht, ob
diese Methoden langfristig ebenso
wirksam sind wie Operation oder
Bestrahlung. In Deutschland werden
Hyperthermie, Kryotherapie, HIFU,
VTP und IRE als Erstbehandlung des
örtlich begrenzten Prostatakarzinoms
deshalb nach wie vor als experimen-
tell eingestuft. Die gesetzliche Kran-
kenversicherung übernimmt die Kos-
ten in der Regel nicht.33
Unerwünschte Wirkungen und
Folgen der Behandlung
Alle auf den vorangehenden Seiten Bei aktiver Überwachung (siehe Seite
beschriebenen Behandlungsverfah- 20) ist nicht mit solchen Beeinträch-
ren und Vorgehensweisen, auch die tigungen zu rechnen, sofern sie nicht
aktive Überwachung und das ab- vorher schon bestanden oder sich aus
wartende Beobachten, können uner- anderen Gründen entwickeln. Dage-
wünschte Begleiterscheinungen und gen kann die Sorge, dass der Tumor
Folgen haben. Diese unterscheiden unbemerkt weiterwächst und dann
sich allerdings teils beträchtlich, so schlechter behandelbar ist, für Be-
dass Sie sich bei Ihrer Entscheidung troffene selbst und nahe Angehörige
für ein bestimmtes Vorgehen auch bedrückend sein. Auch die wiederhol-
davon leiten lassen sollten, welche ten Kontrollbiopsien sind belastende
Nebenwirkungen Ihnen am ehesten Eingriffe.
akzeptabel erscheinen.
Wenn Sie sich gemeinsam mit Ihrem
Als die schwerwiegendsten Neben- Arzt für abwartendes Beobachten
wirkungen und Folgen von Operation (siehe Seite 21) entschieden haben,
und Bestrahlung empfinden die meis- nehmen Sie in Kauf, dass die Krankheit
ten Patienten: früher oder später möglicherweise
fortschreitet und dann Beschwerden
• die Beeinträchtigung der Sexu- verursacht. Mit dieser Unsicherheit
alfunktion durch Einschränkung zu leben, ist vielleicht schwierig für
oder Verlust der Erektionsfähig- Sie. Andererseits vermeiden Sie be-
keit (erektile Dysfunktion, ED) handlungsbedingte Nebenwirkungen.
• unfreiwilligen Urinabgang (Harnin- Eventuell im Verlauf auftretende Be-
kontinenz) und Harnentleerungs- schwerden können meist gut behan-
störungen delt werden. In seltenen Fällen kann
• Dick- und Enddarmbeschwerden es aber sein, dass der Tumor sehr ag-
(Entzündungen, häufiger Stuhl- gressiv und schnell wächst und dann
drang, Schmerzen, Blutungen) doch lebensbedrohlich wird.Sie können auch lesen
