Spezifische Immuntherapie - Topic Hyposensibilisierung bei Asthma bronchiale?
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Topic
Spezifische
Immuntherapie
Aktuelle Fragen
an den Allergologen
Hyposensibilisierung
bei Asthma bronchiale?
Gesundheitspolitik
Die Therapieallergene-
Verordnung
Umweltmedizin
Aluminium in
Kosmetikprodukten und
Therapielösungen
Elternratgeber
Babyschwimmen
3/2014
Kompaktkurse
„Pädiatrische Allergologie“
und
„Pädiatrische Pneumologie“
Inhalte des Kompaktkurses
„Pädiatrische Allergologie“
1. Grundlagen der Allergologie
2. Prävention und Karenz
3. Allergiediagnostik
Die vier regionalen Arbeitsgemeinschaften der GPA veran
4. Neurodermitis
stalten pro Jahr in der Regel je einen Kompaktkurs „Pädia
trische Allergologie” und einen Kurs „Pädiatrische Pneumo 5. Urtikaria
logie” an verschiedenen Orten in Deutschland. Jeder Kurs 6. Nahrungsmittelallergie
umfasst 20 Unterrichtseinheiten an einem Wochenende. 7. Allergische Rhinokonjunktivitis
Durch die neue Weiterbildungsordnung wurde die fach 8. Medikamentenallergie
übergreifende Zusatzbezeichnung „Pädiatrische Allergo 9. Insektengiftallergie
logie” neu geregelt. Von 18 Monaten Weiterbildungszeit
10. Spezifische Immuntherapie
können u. U. 12 Monate während der Facharztweiterbildung
zur Kinder- und Jugendmedizin erworben werden. Neu 11. Anaphylaxie – Notfalltherapie
eingeführt wurde zudem die Schwerpunkt- bzw. Zusatz 12. Falldiskussionen
weiterbildung „Pädiatrische Pneumologie“ mit einer Weiter
bildungszeit von 36 Monaten, von denen ebenfalls 12 Mo
nate im Rahmen der Facharztweiterbildung erwerbbar sind. Inhalte des Kompaktkurses
Die Kompaktkurse „Pädiatrische Allergologie” und „Pädia „Pädiatrische Pneumologie“
trische Pneumologie” wenden sich an:
1. Obstruktive Bronchitis
• Assistentinnen und Assistenten, die kurz vor der Facharzt
prüfung stehen und ihre Kenntnisse in diesen Bereichen 2. Asthma bronchiale
vertiefen wollen, insbesonders wenn an ihrer Klinik hierzu 3. Interstitielle Lungenerkrankungen
die Ausbildungsmöglichkeit nur eingeschränkt besteht, 4. Pneumonie/Pleuritis/Bronchiektasie
• Kinder- und Jugendärztinnen und -ärzte, die sich nieder 5. Tuberkulose
lassen und für ihre zukünftige Tätigkeit ihr Wissen bzgl. 6. Angeborene Fehlbildungen
dieser Schwerpunkte vertiefen wollen,
7. Mukoviszidose
• bereits niedergelassene Kolleginnen und Kollegen, die ihr 8. Obstruktive Schlafapnoe
Wissen wieder kompakt aktualisieren wollen,
9. GÖR und Lunge
• Kolleginnen und Kollegen, die sich in der Weiterbildung 10. Seltene Lungenerkrankungen
Allergologie bzw. Pädiatrische Pneumologie befinden und
11. Funktionelle Atemstörungen
gezielt theoretische Kenntnisse erwerben bzw. vertiefen
wollen. 12. Lungenfunktion
13. Endoskopie
Die Kompaktkurse sind einzeln oder kombiniert belegbar.
Das Curriculum der Kompaktkurse der GPA ist bundesweit 14. Inhalation
einheitlich. 15. Falldiskussionen
Editorial
Über 100 Jahre folg, immerhin bei vielen Allergenen zu 70–80% und bei den In-
Spezifische Immuntherapie – sektengiftallergien zu nahezu 100%!
eine Erfolgsstory?
Ja, sicher, aber … Dennoch sollten wir keine weiteren 100 Jahre mehr vergehen
lassen, um unsere erfolgreiche Allergietherapieform zu opti-
mieren, sei es bzgl. des Applikationsortes, der Adjuvanzien oder
zum Beispiel der Möglichkeiten der SIT mit rekombinanten
Allergenen.
Unaufhaltsam wird es neue Entwicklungen geben, überall –
Liebe Kollegin, lieber Kollege, und so auch bei unserer Zeitschrift „Pädiatrische Allergologie in
Klinik und Praxis“: Unsere Zeitschrift erscheint nun bald auch in
vor Ihnen liegt die Pädiatrische Allergologie zum Topic-Thema
digitaler Form!
„Spezifische Immuntherapie (SIT)“ – der Therapieform mit dem
großen Anspruch eines kurativen Ansatzes bei allergischen Er-
Daher ist es jetzt ein geeigneter Zeitpunkt, allen herzlich zu
krankungen. Tobias Ankermann und Peter Fischer zeigen in
danken für diese unsere Erfolgsstory der Zeitschrift „Pädiat-
ihrem Topic-Artikel ausführlich die Möglichkeiten und Grenzen
rische Allergologie“, sowohl den Kolleginnen und Kollegen der
der spezifischen Immuntherapie auf.
ersten Stunde, als auch den zahlreichen Schriftleitern, Beiräten
Praxisrelevant sind auch die Anmerkungen von Matthias Kopp
und natürlich vor allem den Autoren der Beiträge, ohne die die-
zur Frage SIT bei Asthma bronchiale und die Hinweise zur Dia
se Zeitschrift nicht möglich wäre.
gnostik und Therapie speziell bei Insektengiftallergikern von
Johannes Forster und Radvan Urbanek.
Besonders danken wir dem Verlag Wurms & Partner, der mit
Die SIT hat sicher ihre nachweisliche immunologische Wirkung
großem Engagement und Herzblut die „Pädiatrische Allergolo-
bei atopischen Patienten – wie Albrecht Bufe in seinem Über-
gie“ all die Jahre mitgetragen und zu diesem Erfolg wesentlich
sichtsartikel sehr anschaulich darstellt. Sicher weniger Allergen
beigetragen hat.
wäre notwendig, wenn wir den optimalen Präsentationsweg
des Therapieallergens an das Immunsystem fänden, zum Bei- Viel Spaß beim Lesen im vorliegenden Heft „Spezifische Immun-
spiel mit einer Injektion in ein Erfolgsorgan des Immunsystems, therapie“! Die bald neu erscheinende Leitlinie zum Thema SIT
den Lymphknoten. wird unsere vorliegenden Beiträge sicher nochmal „amtlich“ be-
stätigen.
Aufgrund der aktuellen Diskussion hat das Paul-Ehrlich-Insti-
tut (PEI) eine Stellungnahme zur unbedenklichen Verwendung Mit freundlichen kollegialen Grüßen
von Aluminium als Adjuvanz bei der subkutanen Spezifischen
Immuntherapie (SCIT) veröffentlicht. Thomas Lob-Corzilius und
Ulrich Umpfenbach stellen die Fakten zur Aluminiumbeigabe
zu den Hyposensibilisierungslösungen, die Grundlage der PEI-
Stellungnahme sind, dar und weisen kritisch auf die gängige Dr. Armin Grübl
und grenzwertig hohe Verwendung von Aluminium bei Kosme-
tika und Deodorantien hin.
Endlich nach vielen Jahren vorwiegend nicht-Evidenz-basier-
ter Medizin im Bereich der SIT wurden mit dem Inkrafttreten der
Therapieallergene-Verordnung (TAV) die bisher gängigen Indivi- Die „Pädiatrische
dualrezepturen auf Therapieallergene nur zur Behandlung von
seltenen Allergien beschränkt. Es wird dennoch noch ein weiter Allergologie“ wird digital
Weg sein und viel Zeit vergehen bis die vom PEI postulierte TAV Vielleicht erinnern Sie sich, wie viele Briefe und Zeitschriften Sie noch
umgesetzt sein wird. Frank Friedrichs kommt in seinem Artikel vor einigen Jahren nach der Rückkehr aus dem Urlaub in Ihrer Praxis
dazu zu einem sehr nachdenklichen Fazit. Die Hoffnung, dass vorfanden. Und heute? Die meisten Briefe, Neuigkeiten, Zeitschriften
sich dadurch die unzureichende Evidenz für die Wirksamkeit der und sogar Bücher finden wir heute in unserem elektronischen Brief-
SCIT bei Kindern und Jugendlichen in den nächsten 15 Jahren kasten vor. Natürlich kann man Artikel aus Heften herausreißen, in
Klarsichthüllen stecken und in Ordnern verschwinden lassen. Manch-
grundsätzlich ändern könnte, ist wohl eher gering.
mal findet man ihn sogar nach einigen Jahren noch einmal wieder.
Wie viel einfacher ist es doch, ein Stichwort in eine Suchfunktion
Die große ärztliche Erfahrung mit der Spezifischen Immunthe- einzugeben und sofort die relevanten Texte auf seinem Bildschirm zu
rapie und die vielen – zugegeben leider nur kleineren – Studien sehen! Die GPA schreitet auf diesem Weg voran. Zukünftig werden
mit Kindern und Jugendlichen werden uns aber weiterhin mo- Sie die Zeitschrift „Pädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis“ auch
tivieren, diese kurative Therapiemethode allergischer Erkran- als e-journal erhalten!
Quelle: GPA-newsletter vom 21.05.2014
kungen nach wie vor anzuwenden – mit entsprechendem Er-
Pädiatrische Allergologie ∙ 17 ∙ 3/2014 3
Inhalt
3 Editorial Leitlinie
Topic SIT 26 Bienen- und Wespengiftallergie bei Kindern
6 Spezifische Immuntherapie (SIT, Hyposensibilisierung) Gesundheitspolitik
im Kindesalter
Voraussetzungen, Indikationen, Kontraindikationen und praktische 28 Die Therapieallergene-Verordnung (TAV)
Durchführung. Was bedeutet sie für die Hersteller, für die Patienten, für die Kinder- und
Jugendärzte?
13 Was passiert bei der SIT im Immunsystem?
Die Funktionsmechanismen der Spezifischen Immuntherapie Umweltmedizin
30 Aluminium in Kosmetikprodukten und
17 Aktuelle Fragen an den Allergologen Therapielösungen
Hyposensibilisierung bei Asthma bronchiale? Wie und wo wird dem Körper Aluminium zugeführt? Wie groß sind die Risiken?
Die Wissenschaftlichen Arbeitsgruppen der GPA
32 Bücher/Magazin
19 WAG Impfen und Allergien
Der pneumologische Fall
Tagungen
20 Tachypnoe bei Kleinkind 34 Einladung zum 9. Deutschen Allergiekongress
Neue Immundefekte (10) 36 Einladung zur 28. Jahrestagung der AGPAS
22 Schwerer kombinierter Immundefekt (SCID) bei
Störung des Folatstoffwechsels Elternratgeber
37 Babyschwimmen – nützlich oder riskant?
Differenzialdiagnosen des Atopischen Ekzems (9)
24 Wiskott-Aldrich-Syndrom (WAS) 39 Termine
Das Titelbild dieser Ausgabe malte Mia Rosenzweig
IMPRESSUM (8 Jahre) aus Karlsruhe.
Pädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis, 17. Jg./Nr. 3
Herausgeber: Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin e.V., Rathausstr. 10, 52072 Aachen, Tel. 0241 9800-486, Fax 0241 9800-259,
E-Mail: gpa.ev@t-online.de, Web: www.gpaev.de
Verlag: WURMS & PARTNER Public Relations GmbH, Öschweg 12, 88079 Kressbronn, Web: www.wurms-pr.de. Verlagsleitung: Holger Wurms.
Schriftleitung: Prof. Dr. Albrecht Bufe, Universitätsklinik Bergmannsheil, Bürkle-de-la-Camp-Platz 1, 44789 Bochum, Fax 0234 3024-682, E-Mail: albrecht.bufe@rub.de;
Dr. Armin Grübl, Kinderklinik München-Schwabing, Klinik und Poliklinik f. Kinder- und Jugendmedizin der TUM, Kölner Platz 1, 80804 München, E-Mail: Armin.Gruebl@lrz.tum.de;
PD Dr. Ernst Rietschel, Klinik für Kinder und Jugendliche der Universitätsklinik Köln, Kerpener Str. 62, 50924 Köln, Fax 0221 478-3330, E-Mail: ernst.rietschel@uk-koeln.de;
PD Dr. Christian Vogelberg, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Fetscherstr. 74, 01307 Dresden, E-Mail: Christian.Vogelberg@uniklinikum-dresden.de
Ressortschriftleiter: Dr. P. J. Fischer, 73525 Schwäbisch Gmünd (Elternratgeber); Prof. Dr. J. Forster, St.-Josefskrankenhaus, 79104 Freiburg (Leitlinien); Dr. F. Friedrichs,
52072 Aachen (Gesundheitspolitik); Prof. Dr. M. Kopp, UKSH Campus Lübeck, 23538 Lübeck (Fragen an den Allergologen); Dr. Th. Lob-Corzilius, Kinderhospital Osnabrück,
49082 Osnabrück (Umweltmedizin); PD Dr. H. Ott, Kathol. Kinderkrankenhaus Wilhelmstift, 22149 Hamburg (Pädiatrische Dermatologie); Prof. Dr. J. Seidenberg, Elisabeth-
Kinderkrankenhaus, 26133 Oldenburg (Pädiatrische Pneumologie); Prof. Dr. V. Wahn, Charité Campus Virchow, Klinik m. S. Pädiatrische Pneumologie und Immunologie,
13353 Berlin (Pädiatrische Immunologie)
Redaktion: Ingeborg Wurms M.A., Öschweg 12, 88079 Kressbronn, Tel. 07543 93447-0, Fax 07543 93447-29, E-Mail: info@wurms-pr.de
Bildnachweis: privat (3, 17), Bufe (13-15), V. Wahn (23), T. Niehues (24), WURMS & PARTNER (30), J. Rathke (33), Fotolia (37)
Anzeigenleitung: Holger Wurms, Tel. 07543 93447-0, Fax 07543 93447-29. Es gilt die Anzeigenpreisliste Nr. 16 vom 1.1.2014.
Erscheinungsweise: Die Pädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis erscheint vierteljährlich jeweils am Beginn des Quartals.
Bezugspreise: Einzelheft: 12,50 €, Jahresabonnement: 36,00 €, Jahresabonnement für Studenten (bei Vorlage einer Bescheinigung) 27,00 € (jeweils zuzügl. Versandkosten).
Für Mitglieder der vier regionalen pädiatrisch-allergologischen Arbeitsgemeinschaften ist das Abonnement im Mitgliedsbeitrag enthalten.
Druck: F&W Mediencenter GmbH, 83361 Kienberg
Gedruckt auf Papier aus nachhaltig bewirtschafteten Wäldern
ISSN: 1435-4233 und kontrollierten Quellen. www.pefc.de
Pädiatrische Allergologie ∙ 17 ∙ 3/2014 5
Topic
Spezifische Immuntherapie
(SIT, Hyposensibilisierung)
im Kindesalter
T. Ankermann, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Klinik für Allgemeine Pädiatrie*
P.J. Fischer, Praxis für Kinder- und Jugendmedizin, Schwäbisch Gmünd*
*beide Autoren haben zu gleichen Teilen an der Erstellung des Manuskriptes mitgewirkt
Definition Wertigkeit der Therapieelemente zur Behandlung allergischer Erkrankungen
Der Begriff spezifische Immunthera
pie (SIT, Synonyme: Hyposensibilisierung,
Allergieimpfung, Desensibilisierung) be
zeichnet die Gabe von möglichst hohen
Dosen spezifischer standardisierter und
charakterisierter Allergene mit dem Ziel,
die allergenspezifische Immunantwort
auf das definierte Allergen zu beeinflus
sen. Die SIT gilt über 100 Jahre nach den
ersten Berichten durch Holbrook Curtis
(1900) [16] und Leonard Noon (1911) [20]
zurzeit weiterhin als einzige Behandlung
mit sowohl Effekt auf die Symptomlast als
auch Einfluss auf die Krankheitsprogres Abb. 1: Wertigkeit der Therapieelemente zur Behandlung allergischer Erkrankungen (modifiziert nach Nigge-
sion allergischer Erkrankungen. mann B [19]).
Indikation
Indikation zur SIT
Gesicherte Indikationen bei Kindern Konsens bei:
sind vor allem die allergische Rhinitis/Rhi
nokonjunktivis, Asthma bronchiale und n Allergischer Rhinokonjunktivitis
die Insektengiftallergie mit systemischen n Intermittierendem bzw. geringgradig persistierendem Asthma bronchiale
Reaktionen [1, 7, 18]. In Diskussion befin n Insektengiftallergie (Hymenopteragiftallergie)
det sich der Einsatz der SIT bei Patienten
mit atopischer Dermatitis [9] und bei Pa In Diskussion (zurzeit nicht als Indikation allein gesehen) bei:
tienten mit oralem Allergiesyndrom [15] n Atopischer Dermatitis
(s. Tab.1). Voraussetzung sind der Nach n Pollenassoziierter Nahrungsmittelallergie
weis einer IgE-vermittelten Sensibilisie n Nahrungsmittelallergie
rung (durch Analyse spezifischer IgE-An
n Verstärkten Lokalreaktionen und ausschließlich die Haut betreffenden
tikörper oder Haut-Prick-Test), ein eindeu systemischen Reaktionen bei Insektengiftallergie (Hymenopteragiftallergie)
tiger Zusammenhang zwischen Sensibili
sierung und klinischen Symptomen, die Tab. 1: Erkrankungen, bei denen eine Spezifische Immuntherapie (SIT, Hyposensibilisierung) mit Allergenen
Verfügbarkeit untersuchter Allergenex bei Kindern indiziert ist (modifiziert nach Ankermann T [3]).
6 Pädiatrische Allergologie ∙ 17 ∙ 3/2014
trakte mit einem Wirksamkeitsnachweis
für die jeweilige Erkrankung und die Un Voraussetzungen zur Durchführung einer spezifischen Immuntherapie
möglichkeit bzw. die fehlende Effektivi
tät einer Allergenkarenz (s. Tab. 2) [3, 18].
(SIT, Hyposensibilisierung) mit Allergenen bei Kindern
Eine gute Wirksamkeit der SIT ist für die n Nachweis einer IgE-vermittelten Sensibilisierung (Nachweis spezifischer IgE-Antikörper oder
genannten Erkrankungen bei Kindern ins Haut-Prick-Test)
besondere für Pollenallergien und Insek n Eindeutiger Zusammenhang der nachgewiesenen Sensibilisierung mit klinischer Sympto-
tengiftallergien, weniger für Milbenaller matik (in Einzelfällen auch eindeutiger Zusammenhang zwischen Sensibilisierung und
gien und noch weniger für Schimmelpilz Ergebnis einer Provokation – nasal, konjunktival, bronchial – mit spezifischem Allergen)
allergien belegt. Die Wertigkeit der ver n Unmöglichkeit einer adäquaten Allergenkarenz
schiedenen Therapieelemente zur Be n Verfügbarkeit standardisierter bzw. qualitativ hochwertiger Allergenextrakte
handlung von allergischen Erkrankungen n Ausreichende Compliance bzw. Therapieadhärenz zu erwarten
stellt Abbildung 1 dar (modifiziert nach
n Wirksamkeitsnachweis der SIT für die gegebene klinische Erkrankung mit dem zur Anwen-
Niggemann B [19]). dung geplanten Präparat
n Bei subkutaner SIT (SCIT) Alter ≥ 3 Jahre*
Kontraindikationen
n Bei sublingualer SIT (SLIT) Alter ≥ 4 Jahre*
Als Kontraindikationen gelten bei Kin *siehe Text, Zulassung für das jeweilige Präparat beachten
dern ein nur teilweise oder unkontrol
liertes Asthma bronchiale (FEV1< 70 %), Tab. 2: Voraussetzungen zur Durchführung einer spezifischen Immuntherapie (SIT, Hyposensibilisierung) mit
schwere akute Autoimmunerkrankungen, Allergenen bei Kindern (modifiziert nach Kleine-Tebbe et al. 2009 [18]).
Immundefizienz und akute Inflammati
onssyndrome, akute maligne Erkran
kungen, Therapie mit β-Blockern und Kontraindikationen für eine spezifische Immuntherapie
ACE-Hemmern und kardiovaskuläre Er (SIT, Hyposensibilisierung) mit Allergenen bei Kindern*
krankungen mit konsekutivem Risiko bei
n Teil- oder unkontrolliertes Asthma bronchiale mit einer FEV1 < 70 % des Sollwertes trotz
Epinephringabe (s. Tab. 3, Übersicht zur In adäquater Pharmakotherapie
dikation und Kontraindikation bei Anker
n Schwere akute Autoimmunerkrankungen
mann T [3]). Die Sicherheit und Effektivität
einer SIT konnte in mehreren klinischen n Immundefizienz, erworben und angeboren
Untersuchungen bei Kindern ab dem Al n Akute Inflammationssyndrome/Infektionen
ter von 3 Jahren gezeigt werden [10, 12]. n Maligne Erkrankungen mit aktuellem Krankheitswert
Für kleinere Kinder liegen nur sehr weni n Therapie mit β-Blockern und ACE-Hemmern
ge systematische Daten vor. Argumente,
n Kardiovaskuläre Erkrankungen mit konsekutivem Risiko bei Epinephringabe
bei Kindern vor dem Alter von 3 Jahren
keine SIT durchzuführen, sind zum Bei n Unzureichende Compliance/Adhärenz
spiel, (1) dass allergische Erkrankungen n Bei sublingualer Applikation (SLIT): Entzündungen der Mundhöhle mit schweren Symptomen
mit eindeutiger klinischer Korrelation zwi n Beginn einer SIT nicht in der Schwangerschaft
schen Allergenexposition und klinischem * in Einzelfällen kann eine SIT bei sorgfältiger Abwägung potenzieller Risiken und Vorteile auch bei Vorliegen
Bild in dieser Altersgruppe seltener als bei von den genannten Kontraindikationen möglich sein
älteren Kindern sind, (2) dass unter einer
SIT vor dem Alter von 3 Jahren anaphylak Tab. 3: Kontraindikationen für eine spezifische Immuntherapie (SIT, Hyposensibilisierung) mit Allergenen bei
tische Reaktionen ungleich schwerer zu Kindern (modifiziert nach Kleine-Tebbe et al. 2009 [18]).
erkennen sind und (3) dass bei der sub
kutanen Applikationsform (SCIT) die wie Jahren begonnen werden. Für die sublin krankung mit dem zur Anwendung ge
derholten Injektionen in diesem Alter ei guale Gabe (SLIT) liegen methodisch gu planten Präparat dar (s. Tab. 2). Als Krite
ne größere Traumatisierung darstellen. te Daten zu Untersuchungen ab dem Al rien für die Wirksamkeit werden ein ver
Bei schweren Reaktionen, z.B. bei Reakti ter von 4 Jahren vor [24]. minderter Medikamentenverbrauch, Re
onen nach Insektenstichen mit schweren duktion der Symptomlast und präventive
systemischen Reaktionen, und besonde Auswahl der Präparate Effekte (Verringerung von Neusensibilisie
rer Exposition sind diese Bedenken bzw. rungen, Reduktion der Krankheitslast im
potenzielle Risiken gegenüber den Vor Ein Kriterium für die Indikationsstel Langzeitverlauf) gesehen [5, 8]. Für jedes
teilen abzuwägen und im Einzelfall kann lung stellt der Wirksamkeitsnachweis einzelne Präparat sollte dies im Einzelfall
eine Therapie schon vor dem Alter von 3 der SIT für die gegebene klinische Er geprüft werden. Eine echte Vergleichbar
Pädiatrische Allergologie ∙ 17 ∙ 3/2014 7
Topic
keit von verschiedenen Präparaten und
somit auch Applikationswegen (sublingu Aufklärung über Vor- und Nachteile der spezifischen Immuntherapie
al, transmukosal, subkutan) ist aufgrund im Kindes- und Jugendalter
des Fehlens von methodisch korrekten
Vergleichsuntersuchungen nicht mög Vorteile Nachteile
lich. Viele klinische Studien basieren auf ✓ Einzige kausale Behandlung von Aller- ✘ Verstärkte Lokalreaktion möglich.
einer Auswertung der Daten per Protokoll gien. ✘ Allergische Allgemeinreaktionen
und nicht auf der heute für Therapiestu ✓ Besseres Ansprechen im Kindesalter (Urtikaria, Asthma, Anaphylaxie) nicht
dien als Standard geltenden intention- zu erwarten. auszuschließen.
to-treat-Analyse [6]. Die vorhandenen kli ✓ Bessere klinische Wirksamkeit ver- ✘ Zeitintensive Therapie.
nischen Untersuchungen sind bei Kindern glichen mit der medikamentösen The- ✘ Wiederholte Injektionen oder tägliche
im Hinblick auf Patientenkollektive (Alter, rapie beim Heuschnupfen. Einnahme erforderlich.
Mono- oder Polysensibilisierung), Studi ✓ Verbesserung der Lebensqualität. ✘ Keine Garantie für Therapieerfolg.
endesign, Verblindung (lokale Nebenwir ✓ Vermeidung weiterer Sensibilisie- ✘ Neusensibilisierungen und Etagen-
kungen!), Dosis (auch kumulative Dosis), rungen möglich. wechsel nicht immer vermeidbar.
Allergene, Therapiedauer, Parameter zur ✓ Vermeidung des Etagenwechsels ✘ Häufig weiterhin Erfordernis einer be-
Beurteilung der Symptomlast, verwende möglich. gleitenden Pharmakotherapie.
te objektive Messparameter (z.B. Provoka ✓ Die SCIT reduziert Asthmasymptome
tion), Frequenz der Applikation so unter und den Bedarf an Asthmamedika-
schiedlich, dass ein Vergleich der Präpa menten.
rate und Applikationswege nicht sicher ✓ Nachhaltige Wirkung nach Beendi-
möglich ist. gung der Therapie nachgewiesen.
In der in Kürze zu erwartenden neuen
Leitlinie zur SIT wird diesen Fakten Rech Tab. 4: Aufklärung über Vor- und Nachteile der spezifischen Immuntherapie (modifiziert nach Fischer PJ und
nung getragen und eine Bewertung und Friedrichs F [13]).
Auswahl des verwendeten Präparates zur
SIT anhand der wissenschaftlichen Evi lassenes Produkt, das zur Hälfte aus einer von Friedrichs F auf S. 28). Häufig kom
denz und individuellen Bedürfnisse des Gräserpollenmischung und zur Hälfte aus men daher sogenannte parallele Hypo
Patienten gefordert. Immer noch disku einer Baumpollenmischung besteht, be sensibilisierungsbehandlungen zum Ein
tiert werden Adhärenz und Compliance inhaltet dagegen eine Mischung zweier satz, d.h. Injektionen an beiden Armen am
einer überwiegend außerhalb von Arzt- kaum kreuzreagierender, nicht homolo selben Tag. Die geltende Leitlinie emp
Patienten-Kontakten durchgeführten SIT ger Allergene. Der Majorallergengehalt fiehlt zwischen der ersten und zweiten
(e.g. sublinguale SLIT bzw. transmukosale der Gräser bzw. der Frühblüher beträgt Injektion einen Abstand von 15 Minuten.
orale SIT). In einer kürzlich publizierten in diesem Fall 50 % der üblichen Einzeldo Nach der zweiten Injektion muss der Pa
Real-Life-Studie aus den Niederlanden er sis. Dies kann unter Umständen zur Un tient weitere 30 Minuten im Aufsichtsbe
reichten lediglich 7 % der SLIT- und 27 % terdosierung der einzelnen Allergenan reich des Arztes bleiben [18].
der SCIT-Patienten die empfohlene Be teile führen, besonders wenn in der Pol Perenniale und saisonale Allergene
handlungsdauer von 3 Jahren [17]. Zur lensaison eine weitere Reduktion der In sollten auch aufgrund pharmazeutischer
Wirksamkeit der SLIT bei Asthma bronchi jektionsmenge erforderlich wird. Inkompatibilitäten niemals in einer Sprit
ale sowie zur Verhinderung eines Etagen Eine besondere Herausforderung ist ze gemischt werden!
wechsels und von Neusensibilisierungen die SIT bei polyallergischen (gemeint
liegen zum gegenwärtigen Zeitpunkt kei sind nicht polysensibilisierte) Patienten. Aspekte der praktischen
ne ausreichenden Daten vor. Zur Erreichung einer möglichst hohen Durchführung der
kumulativen Dosis sollte soweit möglich
spezifischen Immuntherapie (SIT)
Allergenmischungen auf die Mischung unterschiedlicher Aller
gengruppen verzichtet werden [14]. Die Die Indikationsstellung und Durchfüh
Eine Mischung von verschiedenen Al Therapieallergene-Verordnung (TAV) be rung einer spezifischen Immuntherapie
lergenen sollte vermieden werden. Eine grenzt zudem die Möglichkeiten der Ver setzt allergologische Kenntnisse und Er
„Gräsermischung“ stellt allerdings im al ordnung einer SIT mit mehreren Aller fahrungen sowie Kenntnisse über aller
lergologischen Sinne keine Mischung dar. genen [11] und schließt bereits jetzt die gologische und anaphylaktische Notfall
Es handelt sich um homologe Allergene, individuelle Verordnung von Mischun situationen und das Vorhalten einer Aus
d.h. verwandte Allergene mit ähnlicher gen, welche Süßgräser, frühblühende rüstung zur Behandlung solcher Reakti
Struktur, welche sehr häufig untereinan Bäume, Hausstaubmilben, Bienen- und onen voraus (Übersicht zu potenziellen
der Kreuzreaktionen auslösen. Ein zuge- Wespengift enthalten, aus (siehe Beitrag Nebenwirkungen der SIT bei Urbanek R
8 Pädiatrische Allergologie ∙ 17 ∙ 3/2014
[23], Übersicht zur praktischen Durchfüh die ganzjährige Therapie wohl die besten zungsbehandlung). Bei den meisten Pa
rung bei Fischer PJ [13]). Langzeitergebnisse [18]. Ganzjährig vor tienten kann die Allergendosis bis auf die
Eine SIT soll erst nach ausführlicher Be kommende Allergene sollten perennial vom Hersteller empfohlene Erhaltungs
ratung der Eltern und des Patienten un verabreicht werden. dosis gesteigert werden. Treten nicht to
ter Berücksichtigung der Behandlungs Die SCIT wird mit einer niedrigen An lerierbare Nebenwirkungen auf, wird die
alternativen und der möglichen Vor- und fangsdosis begonnen, die auch bei stark höchste noch tolerierte Dosis weiterge
Nachteile erfolgen (s. Tab. 4). Ein schrift reagierenden Patienten erfahrungsge spritzt.
liches Einverständnis der Erziehungs mäß zu keiner allergischen Reaktion führt. Vor jeder Injektion wird der Patient be
berechtigten oder des Jugendlichen ist Unter Berücksichtigung der individuellen fragt [18]:
nicht erforderlich. Die erfolgte Aufklärung Verträglichkeit wird dann sukzessive auf n Bestehen aktuelle allergische oder
sollte aber in der Patientendokumentati die sogenannte Erhaltungsdosis gestei andere relevante Beschwerden wie
on festgehalten werden [4]. Hilfreich sind gert. Üblicherweise erfolgen die Injekti Fieber, reduziertes Allgemeinbefin
schriftliche Anweisungen, in denen diese onen nach dem Standardschema in der den o.ä.? Insbesondere Asthmatiker
Aspekte nochmals erläutert werden. Ein Steigerungsphase in wöchentlichen Ab sollten gezielt nach Atemwegsbe
schränkungen sportlicher Betätigung am ständen. Bei den Allergoiden ist die Er schwerden gefragt werden, da bei in
Tag der Injektion bei der SCIT, Vorgehen haltungsdosis mit 4 bis 7 Injektionen, stabilem oder unzureichend behan
bei Impfungen und Infekten u.a. sollten d.h. in 3 bis 6 Wochen erreicht, bei un deltem Asthma das Risiko einer All
den Patienten und deren Eltern in ad- modifizierten Allergenen nach dem kon gemeinreaktion steigt.
äquater Form mündlich und schriftlich ventionellen Standardschema in drei bis n Werden Medikamente neu oder in
dargelegt werden. Non-Compliance ist vier Monaten. Soll die Erhaltungsdosis veränderter Dosierung genommen?
ein großes Problem in der Durchführung schneller erreicht werden, können ver n Wurde eine Schutzimpfung vorge
der SIT. Entscheidend für den Therapieer kürzte Schemata (Cluster-, Rush-, Ultra nommen?
folg ist die mehrjährige Kooperation des rush-Schema) verwendet werden, bei de n Wie wurde die letzte Injektion vertra
informierten Patienten. nen die Injektionen in engeren Abstän gen?
den bis zu mehrmals täglich verabreicht Diese Fragen können bereits bei der
SCIT werden. Allerdings ist jeweils darauf zu Patientenanmeldung von der Medizi
achten, ob für Kinder und Jugendliche nischen Fachangestellten (MFA) bzw.
Den prinzipiellen Ablauf der Kurzzeit hierfür eine Zulassung vorliegt. vom Klinikpersonal gestellt werden. Auch
therapie, der präsaisonalen und der ganz Bei der Kurzzeittherapie ist mit Errei das Injektionsintervall kann vorab von der
jährigen (perennialen) Therapieform zeigt chen der Erhaltungsdosis die Behand MFA überprüft werden, da bei Überschrei
Tab. 5. Alle drei Therapieformen konn lung für die jeweilige Saison beendet. Bei ten evtl. eine Dosisreduktion erforderlich
ten Therapieeffekte zeigen. Direkte Ver der präsaisonalen und der ganzjährigen wird. Der Arzt sollte sich jedoch vor der
gleichsdaten liegen nur in sehr begrenz Therapie wird die Behandlung mit der Er Injektion ein eigenes Bild vom Zustand
tem Umfang vor. Jedoch zeigt aufgrund haltungsdosis bzw. der individuell tole des Patienten machen und im Bedarfsfall
der höheren kumulativen Gesamtdosis rierten Höchstdosis fortgeführt (Fortset den Patienten untersuchen und entschei
den, ob die Allergeninjektion verschoben
werden muss. Bei Patienten mit Asthma
bronchiale sollte bei vermuteter unzurei
Therapieformen bei SCIT chender Asthmakontrolle eine Lungen
funktionsprüfung (Spirometrie) erfolgen.
Kurzzeittherapie Alternativ kommt eine Peak-Flow-Mes
4 bis 7 Injektionen vor Beginn der saisonalen Beschwerden. sung in Betracht, deren Ergebnisse jedoch
weniger sensitiv sind und sehr vom ver
Präsaisonale Therapie wendeten Gerät abhängen. Ein unkon
Beginn der Therapie rechtzeitig vor der Pollensaison, wöchentliche Injektionen während der Stei- trolliertes Asthma ist eine Kontraindika
gerungsphase, monatliche Injektionen mit der Erhaltungsdosis bis zum Beginn der Pollensaison. tion für eine SIT (s.o.).
Ganzjährige (perenniale) Therapie Injektionstechnik
Bis zu 16 wöchentliche Injektionen während der Steigerungsphase, dann monatliche Injektionen
mit der Erhaltungsdosis. Bei saisonalen Allergenen wird je nach Symptomen des Patienten und Die Allergeninjektion stellt eine ärzt
der Fachinformation des Herstellers ggf. die Erhaltungsdosis während der Beschwerdesaison liche Tätigkeit dar und darf nicht de
reduziert. legiert werden [13]. Vor der Injektion
sollten noch einmal die eindeutige Zu
Tab. 5: Therapieformen bei SCIT (modifiziert nach Fischer PJ und Friedrichs F [13]). ordnung des Präparates zum Patienten
Pädiatrische Allergologie ∙ 17 ∙ 3/2014 9
Topic
und die korrekte Dosis überprüft werden.
Es wird eine 1-ml-Spritze mit Feingraduie
Injektionstechnik bei der subkutanen spezifischen Immuntherapie (SCIT)
rung bis 0,01 ml mit einer Injektionsnadel
Größe 14–18 mit kurzem Anschliff, Länge
mindestens 25 mm, verwendet. Die Na
del sollte nach dem Aufziehen der The
rapielösung gewechselt werden, um Lo
kalreaktionen zu vermindern. Die Injek
tion erfolgt vorzugsweise ca. handbreit
über dem Olekranon an der Streckseite
des Oberarms streng subkutan in eine
abgehobene Hautfalte in einem Winkel
von 45°, bei ausgeprägtem Unterhautfett
Richtig!
gewebe müssen ein steilerer Winkel und
eine ausreichend lange Nadel gewählt
werden (s. Abb. 2). Zuvor wird aspiriert,
bei einem Injektionsvolumen von 1 ml
evtl. ein zweites Mal. Eine zu oberfläch
liche Injektion kann zu vermehrten Lo
kalreaktionen, eine zu tiefe Injektion zu
einem zu schnellen Abfluten des Aller
gens mit unerwünschten Allgemeinre
aktionen führen.
Nach der Injektion und dem Entfernen
der Nadel sollte der Stichkanal kurze Zeit Zu flache und oberflächliche Injektion (begünstigt Lokalreaktionen).
mit einem Tupfer komprimiert werden,
um den Rückstrom von Allergenlösung
zu vermeiden. Wird nur ein Allergenex
trakt verwendet, ist es üblich, bei jeder
Injektion den Arm zu wechseln, um einer
Granulombildung am Injektionsort vorzu
beugen. Prinzipiell können SCIT und SLIT
auch kombiniert werden [22].
Dokumentation
Das Präparat, die Allergendosis, der In
Adipöser Patient (steilerer Injektionswinkel erforderlich).
jektionsort und die Injektionszeit werden
auf Dokumentationsbögen oder in der Abb. 2: Injektionstechnik bei der subkutanen spezifischen Immuntherapie (SCIT). Grafik: Prof. B. Niggemann
Praxissoftware dokumentiert.
Nachbeobachtung Verhalten am Tag der Injektion scheidung zu beachten. Jüngere Kinder
sollten von einem Erwachsenen beglei
Nach der Injektion muss der Patient Kurz vor der Injektion und für den Rest tet werden [18].
noch mindestens 30 Minuten unter ärzt des Tages sind Augmentationsfaktoren
licher Kontrolle bleiben, bei zwei Injekti für allergische Reaktionen (z.B. starke Verhalten bei
onen auch nochmals 30 Minuten nach der körperliche Anstrengung, Saunabesuch, Flaschenwechsel, Infekten und
zweiten. Der Patient soll instruiert werden, Alkoholgenuss) zu vermeiden. Jugend
verlängerten Injektionsintervallen
alle auf eine allergische Reaktion verdäch liche ab 14 Jahren erscheinen nicht sel
tigen Symptome dem Praxispersonal zu ten alleine zur SCIT. Dies sollte mit den Die Empfehlungen in den Fachinfor
melden. Nach der Beobachtungszeit wird Eltern abgesprochen sein. Viele Faktoren mationen zur evtl. Dosisreduktion bei
die Injektionsstelle kontrolliert und die Ver (Stadt- oder Landumgebung, Entfernung Verwendung einer neuen Flasche in der
träglichkeit dokumentiert. Dies kann durch zur Wohnung, Reife, Verfügbarkeit eines Erhaltungsphase, beim Überschreiten
eine erfahrene MFA geschehen [18]. Mobil-Telefons usw.) sind bei dieser Ent der Injektionsintervalle, bei Pollen-SCIT
10 Pädiatrische Allergologie ∙ 17 ∙ 3/2014während der Pollenzeit und bei Infekten schleimhaut, größeren chirurgischen Ein wünschten Begleitreaktionen ist eine
sind für die einzelnen Präparate unter griffen der Mundhöhle und Asthmaexa Prämedikation mit einem Antihistamini
schiedlich. Bei vielen Präparaten ist eine zerbationen sollte die Einnahme unter kum möglich. Systemische Reaktionen
Dosisreduktion zu Beginn einer neuen Berücksichtigung der Gebrauchsinfor sind trotz dieser Prämedikation nicht aus
Flasche nicht erforderlich. Bei einer SCIT mation unterbrochen werden [2]. Nach geschlossen.“ [18]
mit Pollenallergen kann bei Patienten oh einer Einnahmepause von mehr als 7–14
ne allergische Symptome die Allergendo Tagen sollte die Dosis je nach Fachinfor Schutzimpfungen unter SIT
sis in der Pollenzeit unverändert belassen mation reduziert werden.
werden, wenn der Patient die SCIT gut Der Abstand zwischen Allergen-Injekti
toleriert. Bei leichten Infekten ohne Fie Antihistaminikum vor SIT on und einer planbaren Schutzimpfung
ber und unbeeinträchtigtem Allgemein sollte mindestens eine Woche betragen.
befinden können die Injektionen im ge Bei Patienten mit lokalen oder syste Planbare Schutzimpfungen sollten da
wohnten Abstand verabreicht werden. mischen Nebenwirkungen im Rahmen her in der Erhaltungsphase der SCIT in
Nach akuten fieberhaften Infektionen einer SIT stellt sich die Frage, ob diese der Mitte zwischen zwei vierwöchent
sollte die nächste Injektion frühestens unerwünschten Reaktionen durch vorhe lich durchgeführten Allergen-Injekti
eine Woche nach Gesundung des Kindes rige Gabe eines Antihistaminikums ver onen durchgeführt werden. Sofort not
erfolgen [13,18]. hindert oder zumindest abgeschwächt wendige Schutzimpfungen wie Tetanus
werden können. Die Wirksamkeit der SIT nach Verletzungen können und sollen je
SLIT wird durch die Einnahme eines Antihista derzeit verabreicht werden. Dies dürfte
minikums nicht beeinträchtigt. allerdings bei nach STIKO regulär durch
Die meisten Präparate für die sublingu geimpften Kindern und Jugendlichen nur
ale Immuntherapie (SLIT) werden täglich n Gegen eine Prämedikation mit einem selten erforderlich werden. Bei der SLIT
und ganzjährig verabreicht. Ein Hersteller Antihistaminikum spricht, dass hier kann die Impfung in der Regel ohne Un
empfiehlt eine prä-/cosaisonale Behand durch frühe Symptome als Hinweis terbrechung der Behandlung durchge
lung: Die Behandlung beginnt 4 Monate auf eine systemische Reaktion mas führt werden (Fachinformation beachten).
vor der Saison und wird nach Ende der kiert werden könnten.
Pollensaison beendet. Dauer der Therapie
Die erste Dosis wird bei den Hochdo n Für die Gabe bei ausgewählten Pati
sispräparaten immer unter ärztlicher Kon enten spricht, dass hierdurch die Häu Die empfohlene Therapiedauer bei einer
trolle einschließlich 30 Minuten Nachbe figkeit schwerer systemischer Reakti SIT mit Inhalationsallergenen beträgt drei
obachtungszeit verabreicht. Bei der einen onen vermindert und bei mehr Pati bis fünf Jahre [18]. Die Beurteilung des
Gras-Tablette wird sofort mit der Erhal enten die Allergenmenge bis zur emp Therapieerfolges kann nur anhand kli
tungsdosis begonnen, bei der anderen fohlenen Erhaltungsdosis gesteigert nischer Parameter wie Besserung der
erfolgt die Aufdosierung über drei Tage. werden kann [10, 21]. Symptome bzw. der Lungenfunktion so
Für die Tropfenpräparate existieren un wie Reduktion des Medikamentenver
terschiedliche Aufdosierungsschemata. Die derzeit noch gültige Leitlinie brauchs erfolgen, verwertbare immuno
Bereits die zweite Dosis kann bei guter kommt daher zum Schluss: „Bei uner logische Parameter hierfür sind nicht vor
Verträglichkeit zu Hause gegeben wer
den. Tropfenpräparate bieten die Mög
lichkeit, bei problematischer Verträglich Wie lange bei Inhalationsallergie hyposensibilisieren?
keit eine niedrigere Erhaltungsdosis als
die empfohlene zu wählen. Nach zwei Jahren kein Effekt
Die Tablette bzw. die Tropfen werden n Diagnose überprüfen, nochmalige Diagnostik erwägen.
möglichst nüchtern und jeweils zur glei
n Neue oder veränderte Allergenbelastung in Betracht ziehen.
chen Tageszeit unter die Zunge gegeben
und sollen dort für möglichst für 2–3 Mi n Bei eindeutiger Diagnose und guter Adhärenz Therapie abbrechen.
nuten verbleiben, bevor der Speichel
hinuntergeschluckt wird. Innerhalb der Nach drei Jahren guter Therapieerfolg
ersten 5 Minuten nach Verabreichung n Nach Aufbrauchen der Packung Therapie beenden.
soll der Patient nicht trinken oder Zähne
putzen. Bei Auffälligkeiten muss der Arzt Nach drei Jahren Symptombesserung, aber noch störende Restsymptomatik
kontaktiert werden. Bei fieberhaften Er n SIT fortsetzen, evtl. Frequenz oder Dosis ändern.
krankungen, akuten Entzündungen oder
Verletzungen der Mund- oder Rachen Tab. 6: Wie lange bei Inhalationsallergie hyposensibilisieren? (modifiziert nach Fischer PJ und Friedrichs F [13])
Pädiatrische Allergologie ∙ 17 ∙ 3/2014 11Topic
handen. Auch Pricktest und sIgE bleiben Hymenoptera. Voraussetzungen sind die Interessenkonflikt
bei Therapieende bei den meisten Pati Sicherung einer IgE- vermittelten Sensi Tobias Ankermann hat Referentenho
enten positiv („immunologische Narbe“). bilisierung, die Sicherung der klinischen norare für Vorträge und Fortbildungen
Eine Studie bei Kindern mit Asthma, die Relevanz des Allergens, die Unmöglich von Allergopharma, Bencard, Infecto
eine Hausstaubmilben-SCIT über drei keit oder Unwirksamkeit der Allergen Pharm, HAL-Allergie, Novartis und Ther
bzw. fünf Jahre erhielten, fand drei Jah karenz, die Verfügbarkeit eines gut un moFischer Scientific erhalten.
re nach Therapieende bis auf eine leicht tersuchten Präparates und die Sicherung Peter J. Fischer hat Referentenhonorare
erhöhte FEV1 in der fünf Jahre behan einer ausreichenden Therapieadhärenz von Allergopharma und Novartis sowie
delten Gruppe keine signifikanten Un insbesondere bei der SLIT über den meh Reisekostenzuschüsse von Novartis er
terschiede im Therapieerfolg [22]. Wird rere Jahre dauernden Therapiezeitraum. halten.
eine SIT mit einer Mischung nicht homo Zur Wirksamkeit der SLIT bei Asthma
loger Allergene in einer Spritze (z.B. 50 % bronchiale sowie zur Verhinderung PD Dr. med. Tobias Ankermann
Gräser- und 50 % Birkenpollen) durchge eines Etagenwechsel und von Neusen Universitätsklinikum Schleswig-Holstein,
führt, muss in der Regel länger als drei sibilisierungen liegen zum gegenwär Campus Kiel, Klinik für Allgemeine Pädia
Jahren therapiert werden. In der Praxis tigen Zeitpunkt keine ausreichenden trie, Arnold-Heller-Str. 3, 24105 Kiel
hat sich das in Tabelle 6 dargestellte Vor Daten vor. Kontraindikationen sind ein E-Mail: ankermann@pediatrics.uni-kiel.de
gehen bewährt. instabiles, schweres bzw. unkontrol
liertes Asthma bronchiale und Erkran Dr. med. Peter J. Fischer
Zusammenfassung kungen, die zu unvorhergesehenen Kinder- und Jugendarzt, Allergologie ∙
Effekten einer SIT führen können so Kinderpneumologie ∙ Umweltmedizin
Eine Indikation für eine SIT besteht wie Medikamente oder Bedingungen, Mühlbergle 11
bei Kindern mit allergischer Rhinitis/ die die Notfalltherapie von Komplika 73525 Schwäbisch Gmünd
Rhinokonjunktivitis, Asthma bronchiale tionen einer SIT abschwächen können. E-Mail: Peter.J.Fischer@t-online.de
und bei der Insektengiftallergie mit syste Die Durchführung sollte durch Ärzte mit
mischen Reaktionen nach Stichen durch allergologischen Kenntnissen erfolgen.
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12 Pädiatrische Allergologie ∙ 17 ∙ 3/2014Immunologie:
Was passiert bei der SIT
im Immunsystem?
Albrecht Bufe, Ruhr-Universität Bochum
Einleitung
Klassische Impfungen zur Verhütung
von Infektionskrankheiten stellen die
erste Begegnung des Immunsystems
mit dem jeweiligen Antigen dar, gegen
das immunisiert und geschützt werden
soll. Im Unterschied dazu besteht die Er
krankung vor einer spezifischen Immun
therapie mit Allergenen schon, eine Im
munisierung, sprich Sensibilisierung hat
bereits stattgefunden. Die spezifische Im
muntherapie will damit eine Toleranzre
aktion des Immunsystems wieder her
stellen.
Die Jahrzehnte lange Erfahrung zeigt,
dass eine solche Toleranz gegenüber
den Auslösern einer Allergie nur durch
regelmäßige und hoch dosierte Exposi
tion des Immunsystems mit dem jeweils
spezifischen Antigen/Allergen zustande Abb. 1
kommt, gegen welches eine Sensibili
sierung besteht. Dabei scheinen zusätz system entweder über die Subkutis (SCIT) mandibulären und die parabronchialen
lich zu den Allergenen Adjuvanzien er oder über die Schleimhaut (SLIT) präsen LK [3]. Die Allergene kommen auf zwei
forderlich zu sein, um die Immunreakti tiert (Abb. 1). Wegen dorthin:
on in Richtung Toleranz beeinflussen und Die Allergenextrakte diffundieren zu 1) Sie werden beim sensibilisierten Pa
verstärken zu können. nächst in das lokale Gewebe und werden tienten an freie IgE- oder IgG-Antikörper
dort von verschiedenen Zellen erkannt gebunden. Die so gebildeten Komplexe
Was ist die SIT? und teilweise aufgenommen [1]. Die Ge aus Allergen und IgE/IgG (Antikörper-
schwindigkeit dieser Reaktion hängt von Allergenkomplexe) binden über das Fc-
Bei der SIT werden in der Regel Ex der Dosis und der Zusammensetzung Fragment eines Antikörpers an die je
trakte als Gemische aus Allergenquellen der Extrakte ab, insbesondere wenn es weiligen Rezeptoren: die IgE-Allergen
verwendet. Diese werden vorher anhand sich um Depot-Präparate handelt, die komplexe an die hochaffinen IgE-Rezep
von Referenzextrakten auf die allergene nur langsam in der Subkutis freigesetzt toren auf Mastzellen, auf Eosinophilen
Aktivität standardisiert und gegebenen werden [2]. Normalerweise findet man und auf lokalen dendritischen Zellen (z. B.
falls chemisch modifiziert. Mittlerweile die Allergene nach der Aufnahme in den Langerhans-Zellen) [4]; die IgG-Allergen
können auch einzeln gereinigte Allergene lokalen Lymphknoten wieder. Das sind komplexe an Fc-γ-Rezeptor tragende Zel
zur Therapie verwendet werden. für den Oberarm die axillären LK und die len [5], das sind vor allem DCs und orts
Die Substanzen werden dem Immun Milz, für die Mundschleimhaut die sub ständige Makrophagen.
Pädiatrische Allergologie ∙ 17 ∙ 3/2014 13Topic
Von den IgE-Allergenkomplexen weiß
Es werden blockierende IgG-Antikörper man, dass sie von den DCs phagozytiert
und dann intrazellulär in die LK transpor
mit Spezifität für Allergene gebildet. tiert werden.
2) Die Proteine wandern gelöst oder
als Komplexe durch die afferenten
Lymphgefäße direkt in den LK, um dort
von den DCs oder B-Zellen aufgenom
men zu werden. Es konnte gezeigt wer
den, dass auch lokal in der Schleimhaut
Allergen-spezifische B-Zellen existieren,
die dort IgE produzieren [6].
Die Allergendosis, die über die Ex
trakte zu den DCs und den LK kommt, ist
um ein Vielfaches höher als bei der nor
malen Allergenexposition. Es wird ver
mutet, dass dieser Umstand einerseits
sicherstellt, dass auch genug Allergen in
die LK kommt, um eine Aktivierung der
jeweiligen Zellen im Sinne einer Booste
rung auszulösen. Andererseits konnte ge
zeigt werden, dass die hohe Dosis Anti
gen eher eine Immuntoleranz denn eine
Verstärkung der Hyperreagibilität herbei
führt [7]. Werden die Allergene direkt in
Abb. 2 den LK appliziert, kann der schützende
Mechanismus der Immuntherapie auch
mit wesentlich geringeren Mengen an
Antigen erreicht werden [8]. Dies spricht
dafür, dass der Transport aus der Periphe
Adjuvanzien in den Extrakten verstärken den Effekt der Aktivierung.
rie in die LK von entscheidender Bedeu
tung ist.
Wie wirkt die SIT?
Mehrere Mechanismen werden disku
tiert, die erklären sollen, wie die spezi
fische Immuntherapie eine Toleranzin
duktion erreicht:
Es werden blockierende IgG-Antikör-
per mit Spezifität für Allergene gebil-
det.
Die Spezifitäten der Antikörper sind
teilweise neu für den Patienten, teilwei
se werden vorhandene Allergen-spezi
fische B-Zellen reaktiviert [9]. Die so pro
duzierten IgG-Antikörper enthalten eine
Fraktion, die in der Lage ist, die Bindung
der immer wieder neu entstehenden IgE-
Allergenkomplexe an ihrer Bindung an
die B-Zellen und DCs zu hindern [5]. Die
se Antikörper werden als blockierende
Abb. 3 Antikörper bezeichnet und lassen sich in
14 Pädiatrische Allergologie ∙ 17 ∙ 3/2014standardisierten Assays nachweisen [10].
Der Anstieg dieser blockierenden Anti
körper korreliert teilweise mit dem Erfolg
Lokal werden Botenstoffe freigesetzt, die anti-inflammatorisch wirken.
der Therapie. Dies trifft nicht zu, wenn die Die lokalen Entzündungszellen werden inhibiert.
gesamte Fraktion der IgG- und IgG4-Anti
körper bestimmt und mit dem klinischen
Erfolg korreliert wird. Der Anstieg der
IgG-Antikörper ist vor allem Ausdruck für
die Re-Immunisierung durch den Extrakt
und für die Tatsache, dass ausreichend
Allergen gegeben wurde.
Adjuvanzien in den Extrakten verstär-
ken den Effekt der Aktivierung der DCs
und damit die Produktion der IgG-Anti
körper. Mittlerweile weiß man, dass das
häufig verwendete Aluminiumhydroxid
in den Zellen durch Aktivierung des In
flammasoms in den Zellen wirkt und so
mit direkt oder indirekt zur B-Zell-Akti
vierung beiträgt [11].
Lokal werden Botenstoffe freigesetzt,
die anti-inflammatorisch wirken.
Die Aktivierung der lokalen DCs durch
das Allergenextrakt kann zur Freisetzung Abb. 4
von Zytokinen und Mediatoren führen
[12]. Durch die Allergenextrakte werden
die DCs getriggert, insbesondere IL-10
und TGF-β freizusetzen. Beide Zytokine
Es werden T-regulatorische Zellen gebildet.
können lokal anti-inflammatorisch wir
ken und die Proliferation von T-Zellen in
hibieren. Gleichzeitig trägt die Produk
tion von IL-10 zur Verstärkung der oben
beschriebenen IgG- im Verhältnis zur IgE-
Antikörper-Produktion durch die B-Zellen
bei. Bei der Gabe von Allergenextrakten
beobachtet man im Allgemeinen erst
den Anstieg der IgE-Fraktion, die dann im
Laufe der Zeit langsam wieder abnimmt
[4]. Der Anstieg der IgG-Fraktion bleibt
konstant, kann aber nach Absetzen der
Therapie wieder abfallen. Bei Gabe von
reinen Allergenen ohne weitere Zusätze
steigt die IgE-Fraktion interessanterwei
se während der Therapie nicht an [13].
Die lokalen Entzündungszellen wer-
den inhibiert.
Die lokal freigesetzten Zytokine tragen
neben der Reduktion der lokalen T-Zell-
Antwort auch zur Abschwächung der Ak
tivität von lokalen Mastzellen und ande
re Effektorzellen wie Eosinophilen bei [4]. Abb. 5
Pädiatrische Allergologie ∙ 17 ∙ 3/2014 15Topic
Dabei ist unklar, ob dies auf direkte Ein
wirkung durch die Mediatoren oder indi Literatur
rekt durch die allgemeine Abschwächung
[1] Bagnasco M, Mariani G, Passalacqua G, Motta [9] Reisinger J, Horak F, Pauli G, van Hage M ,
der lokalen Entzündungsreaktion zustan
C, Bartolomei M, Falagiani P, Mistrello G, Cononica Cromwell O, Konig F, Valenta R, Niederberger V.
de kommt. GW. Absorption and distribution kinetics of the ma- Allergen-specific nasal IgG antibodies induced by
jor Parietaria judaica allergen (Par j 1) administered vaccination with genetically modified allergens are
by noninjectable routes in healthy human beings. associated with reduced nasal allergen sensitivity.
Es werden T-regulatorische Zellen ge-
J Allergy Clin Immunol 1997; 100: 122–129. J Allergy Clin Immunol 2005; 116: 347–354.
bildet.
[2] Bagnasco M, Altrinetti V, Pesce G, Caputo M, [10] Passalacqua G, Durham SR. Allergic rhinitis
Langfristig kann die SIT durch stete Mistrello G, Falagiani P, Canonica GW, Passalac- and its impact on asthma update: Allergen im-
Gabe der Allergene zur Aktivierung der qua G. Pharmacokinetics of Der p 2 allergen and munotherapy. J Allergy Clin Immunol 2007; 119:
T-regulatorischen Zellen (Tregs) beitra derived monomeric allergoid in allergic volunteers. 881–891.
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gen [14]. Die in den Lymphknoten ge [11] Martinon F, Mayor A, Tschopp J. The Inflam-
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Tregs) wandern zurück in die Schleimhaut 22–24.
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und sorgen durch Freisetzung von IL-10 [4] Akdis M, Akdis CA. Mechanisms of allergen- Vrtala S, Chen KW, Valenta R, Wenghoefer M,
und TGF-β für die Abschwächung der lo specific immunotherapy. J Allergy Clin Immunol Appel T, Gros E, Niederhagen B, Bieber T, Lund K,
kalen Entzündung. Diese Effekte sind erst 2007; 119: 780–789. Novak N. Phl p 5 resorption in human oral mucosa
leads to dose-dependent and time-dependent
nach sechs Monaten Therapie zu messen, [5] Nouri-Aria KT, Wachholz PA, Francis JN, Ja-
allergen binding by oral mucosal Langerhans cells,
cobson MR, Walker SM, Wilcock LK, Staple SQ,
konnten aber bisher nicht konsistent in Aalberse RC, Till SJ, Durham SR. Grass pollen
attenuates their maturation, and enhances their
allen Studien bestätigt werden. migratory and TGF-beta 1 and IL-10-producing
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Die Affinität der IgE-Antikörper soll [13] Jutel M, Jaeger L, Suck R, Meyer H, Fiebig H,
während der SIT abnehmen. [6] Takhar P, Smurthwaite L, Coker HA, Fear DJ,
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Banfield GK, Carr VA, Durham SR, Gould HJ.
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tikörpern mit ihren Rezeptoren während 5024–5032. [14] Akdis M, Verhagen J, A Taylor A, Karamloo F,
Karagiannidis C, Crameri R, Thunberg S, Deniz G,
der SIT abnimmt [10]. Dadurch kann es [7] Blaser K, Akdis CA. Interleukin-10, T regulatory
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len, dass die SIT nicht als eine sympto
matische Behandlung, sondern als kau
sale Therapie zu verstehen ist, weil sie die
Immunreaktion der Patienten modifiziert
und dafür sorgt, dass diese Modifikati
onen weit über das Ende der Therapie im
Sinne einer Vakzination bestehen bleiben
können. Die entsprechenden immunolo
gischen Effekte können teilweise bereits
sehr früh (einige Tage bis Wochen nach
Beginn) gemessen werden.
Prof. Dr. med. Albrecht Bufe
Experimentelle Pneumologie
Ruhr-Universität Bochum
Bergmannsheil Universitätsklinik
Bürkle-de-la-Camp Platz 1
44789 Bochum
E-Mail: albrecht.bufe@rub.de
www.ruhr-uni-bochum.de/homeexpneu
16 Pädiatrische Allergologie ∙ 17 ∙ 3/2014Sie können auch lesen
