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urologen.info Ausgabe 3 • Juni 2018 • 16. Jahrgang In dieser Ausgabe: Uro-Onkologie Survivin bei urologischen Krebserkrankungen Adjuvantes Sunitinib nach Nephrektomie Blasenkrebs ATM/RB1-Mutationen verkürzen das Überleben Andrologie Testosteronausgleich bei Typ-2-Diabetikern Urologie Roboterassistierte Blasenhalsplastik Kontroversen in der Prolaps-Chirurgie Interstitielle Cystitis / Blasenschmerzsyndrom www.andrologen.info • www.urologen-infoportal.de
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INHALT
URO-ONKOLOGIE
72-79 Survivin als Prognosemarker und therapeutisches Ziel bei
urologischen Krebserkrankungen
– Apoptose-Inhibitor-Proteine und Krebs
– Survivin und Prostatakrebs
– Survivin und Urothelkarzinom
– Survivin-Inhibition beim Nierenzellkarzinom
Hochrisiko-Nierenzellkarzinom
Tumorbettrezidive nach partieller Nephrektomie kleiner
Nierentumoren
Adjuvantes Sunitinib nach Nephrektomie: Sekundäre Analysen
der S-TRAC-Studie
Urothelkarzinom
Lebensqualitätsanalyse bestätigt Verträglichkeit von Pembrolizumab
ATM/RB1-Mutationen gehen mit verkürztem Überleben einher
UROLOGIE
80-90 ICG-Fluoreszenzangiographie zur Durchblutungs-
sicherung bei der roboterassistierten Blasenhalsplastik
Pathophysiologische Mechanismen der erektilen Dysfunktion
nach radikaler Prostatektomie – Wann ist der richtige Zeitpunkt für
ein Penisimplantat?
Operative Therapie der Stressinkontinenz mit einem
artifiziellen Sphinkter
Kontroversen in der Prolaps-Chirurgie
Sollte man weiterhin Netze zur Prolaps-Korrektur implantieren?
Lassen sich Drangsymptome operativ beheben?
Interstitielle Cystitis / Blasenschmerzsyndrom
Hydrodistension der Harnblase bei Patienten mit Blasenschmerzsyndrom
Eingeschränktes endogenes Schmerzkontrollsystem bei IC-Patienten
urologen.info Juni • 2018
69
INHALT
ANDROLOGIE
92-94 Testosteronausgleich erhält Muskelkraft und Muskelpower bei alternden
Männern mit Typ-2-Diabetes
Biochemische und klinische Entsprechungen eines Hypogonadismus bei
Typ-2-Diabetikern
Bei dialysepflichtigen Männern ist niedriges Serum-Testosteron
mit negativen klinischen Ergebnissen assoziiert
Mit Recht an Ihrer Seite
96-97 Rechtsfragen an Fachanwalt Dr. Stebner
- Kommunikation mit Patienten über modernde Medien
- Sind Kurse in Beckenbodengymnastik Heilbehandlung?
- Neues Datenschutzrecht und Aufbewahrung meiner Patientenakten
- Darf ein Patient die Löschung seiner Daten verlangen?
- Fotos von Therapiegeräten mit kurzen Beschreibungen auf meiner
Website
Pharmaforum / Meldungen /Impressum
98-101 NEU: Tadalafil STADA® 5 mg – über 60 % Ersparnis
Antibiotikatherapie mit Pivmecillinam bei akuter unkomplizierter Zystitis
Ejaculatio praecox
Neue innovative Therapie mit Desensibilisierungs-Spray
SPARTAN-Studie
Apalutamid in der Behandlung des nmCRPC
Neuer Multikinase-Inhibitor beim mRCC: Wirksamkeit und
Verträglichkeit sprechen für Tivozanib in der Erstlinientherapie
Impressum
70 urologen.info Juni • 2018
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Uro-Onkologie
Survivin als Prognosemarker
und therapeutisches Ziel bei
urologischen Krebserkrankungen
Survivin ist das kleinste Molekül in der der Apoptose-Inhibitor-Protein (IAP)-Familie.
Es wird in malignen Zellen – darunter in Prostatakarzinomen [1], Urothelkarzinomen
der Harnblase [2] und Nierenzellkarzinomen [3] – in hohem Maße exprimiert. Dage-
gen ist der Apoptose-Inhibitor in normalen Geweben erwachsener Patienten kaum
nachweisbar. Konsequenterweise ist Survivin auf seine Anwendbarkeit als prädiktiver
Biomarker bei urologischen und zahlreichen anderen Krebsentitäten intensiv unter-
sucht worden. Die antiapoptotische Funktion von Survivin beruht im Wesentlichen auf
der Fähigkeit, Apoptose auslösende Effektor-Caspasen direkt oder indirekt zu inhibie-
ren. Die Beschränkung auf Krebszellen und der Zusammenhang mit Tumoraggressivi-
tät lassen Survivin als ein lohnendes Ziel für die Entwicklung zielgerichteter Therapien
erscheinen. In einer Reihe präklinischer und klinischer Studien wurde/wird die Rolle
des Survinins bei urologischen Krebsentitäten beleuchtet.
Apoptose-Inhibitor-Proteine Dem Survivin kommt Neben zellen. Insofern wurden erhebliche
und Krebs [4–6 ] der Kontrollfunktion für den pro- Anstrengungen mit dem Schwer-
grammierten Zelltod eine maßgeb- punkt der Entwicklung von Strate-
Der Erhalt gesunder und leistungs- liche Rolle als Zellzyklus-Regula- gien zur Nutzung von Survivin als
fähiger Zellen und Gewebe ist mit tor zu. Dabei übernimmt Survivin ein Ziel für therapeutische Ansätze
der Regulierung von Apoptose – eine vermittelnde Rolle bei der bei Krebs unternommen (Abb. 1).
dem «Suizidprogramm» einzelner Lenkung des „Chromosomal Pas- Die Aufklärung der verschiedenen
Zellen – eng verbunden. Dysregu- senger Complex“ zum Zentromer Mechanismen, die an der Regulie-
lierte physiologische Zelltod-Prozes- und dem Midbody. Ferner wurde rung der Survivin-Expression betei-
se führen zu Krebs und einer Rei- anhand einer Reihe experimentel- ligt sind, haben zu folgenden viel-
he weiterer schwerer Erkrankungen. ler Daten nachgewiesen, dass die versprechenden Ansätzen geführt:
Indem Apoptose-Inhibitoren Apo- Expression von Survivin bei Krebs (1) Inhibition der Survivin-Transkrip-
ptose-auslösende Caspasen direkt mit Medikamentenresistenzen im tion mittels Antisense-Oligonukleo-
blockieren, kommt ihnen bei der Zusammenhang steht. tiden, Ribozymen und small inter-
Karzinogenese und Tumorprogres- fering RNA (siRNA); (2) Inhibition
sion eine wichtige Rolle zu. Survivin als therapeutisches von Survivin auf posttranslationaler
Kennzeichnend für die IAP-Pro- Ziel [4–6 ] Ebene; (3) Survivin-basierte Vakzi-
teine, von denen im menschlichen ne, (4) gentherapeutische Ansätze
Genom acht kodiert sind, ist eine Zwei wesentliche Gründe sprechen mit Survivin-Suppressor-Mutanten
Domäne mit ~70 Aminosäuren, das für die Erwägung von Survivin als und (5) T-Zell-basierte Immunthera-
so genannte baculovirale IAP-Repeat Erfolg versprechendes krebsthera- pie. Letztere beide Therapie-Strate-
(BIR). Es kommt in den jeweiligen peutisches Ziel: Das ist einerseits gien gegen Survivin hätten zudem
IAP von BIRC1 bis BIRC8 einzeln seine unterschiedliche Expression den Vorteil, dass sie effektiv und
oder zu mehreren vor. Von ihnen ist im Tumor- gegenüber dem normalen spezifisch Tumorzellen bekämpfen
in letzter Zeit das Survivin (BIRC5) Gewebe und andererseits sein po- aber deutlich weniger Toxizität ge-
mit einer einzelnen BIR-Domäne in tenzielles Erfordernis für den Erhalt genüber gesunder Zellen und Ge-
das Blickfeld gerückt. der Überlebensfähigkeit von Krebs- weben entwickeln.
72 urologen.info Juni • 2018
Uro-Onkologie
Verschiedene Prüfsubstanzen, die in Verbindung [8]. In zwei Andro- tagewebe nicht bzw. kaum expri-
auf der Entwicklung geeigneter the- gen-unabhängigen Prostatakarzi- miert wird, ist der Nachweis bei
rapeutischer Strategien mit Survivin nom-Zelllinien, DU145 und PC3, benigner Prostatahyperplasie ge-
beruhen, befinden sich gegenwär- war eine höhere Survivin-Expres- ringfügig positiv und in malignem
tig in präklinischen und klinischen sion als in der Androgen-abhän- Gewebe deutlich erhöht (Abb. 2).
Prüfungen der Phase I oder II. Die gigen Zelllinie LNCaP bestimmt In Adenokarzinomen der Prostata
bislang allerdings begrenzten the- worden. steht eine hohe Survivin-Expression
rapeutischen Effekte werden unter mit einem höheren Gleason-Score
anderem dem Umstand zugeschrie- Vergleich der Survivin-Expres- im Zusammenhang [1].
ben, dass Survivin kein Enzym oder sion in normalem, hyperplasti-
Zelloberflächenmolekül ist. schem und maligne entartetem Survivin in Metastasierung beim
Prostatagewebe [1]: Jeweils 94 Prostatakrebs involviert? [9] : Bei
bei transurethraler Resektion der Patienten mit Prostatakrebs im Früh-
Survivin als Prognosemarker Prostata (TURP) oder Prostatekto- stadium (T1/T2), die eine definitive
und therapeutisches Ziel mie gewonnene Gewebeproben Strahlentherapie erhalten hatten, stand
beim Prostatakrebs der normalen Prostata, von be- die Survivin-Überexpression (≥10 %
nigner Prostatahyperplasie (BPH) positiv markierte Zellen) in der multi-
Das Ausmaß der Expression des bi- und von Prostatakrebs (PCa) wur- variaten Analyse mit dem signifikant
funktionellen Moleküls steht beim den immunhistochemisch auf ihren erhöhten Risiko für die Entwicklung
Prostatakrebs mit der Progression Survivin-Gehalt untersucht. Wäh- von Fernmetastasen im Zusammen-
und der Aggressivität des Tumors rend Survivin in normalem Prosta- hang ( p=0,008; Abb. 3) [9].
Nuklease-basierte
Sequenz-spezifische
? Gen-Modifikation
DNA
A
Promotor-Inhibitoren (YM155)
Transkription
mRNA Antisense-Oligonukleotide
Ribozyme
siRNA
Translation
C
Survivin (inaktiv) N BIR
B
C
Post-translationale T-Zell-basierte
Modifikation Immuntherapie
HSP90-Inhibitoren
CDK-Inhibitoren (Shepherdin)
Thr43p Hsp90
MHC/Survi-
8+
Survivin (aktiv) N BIR C vin-Epitop
CD
Dominant negative
Survivin-Mutanten D
Abb. 1: Survivin als therapeutisches Ziel. Wesentliche Kategorien gegen Survivin gerichteter Therapie-Strategien sind skizziert: Solche Behandlungen umfassen (A)
Wirkstoffe, die wie Promotor-Inhibitoren, Antisense-Oligonukleotide, Ribozyme und small interfering RNA (siRNA) auf der Transkriptionsebene funktionieren und
die Bildung von Survivin-RNA inhibieren, (B ) Wirkstoffe, die die Survivin-Synthese auf der post-translationalen Ebene supprimieren wie CDK-Inhibitoren und Hsp90-
Inhibitoren, (C ) Vakzine auf der Basis zytotoxischer Aktivität von CD8 + -T-Lymphozyten gegen spezifische Survivin-Epitope und (D) gentherapeutische Methoden,
wie etwa die Transfizierung dominant-negativer Mutanten, die die Survivin-Funktion unterdrückende Proteine kodieren [nach 6].
urologen.info Juni • 2018 7373
Uro-Onkologie
assoziiert. Die erhöhte Survivin-Ex- Prostatakrebszellen die Inhibierung
▼ Survivin-Expressionssgrad (%)
100
pression war jedoch im Vergleich der Zellproliferation und Aktivie-
90 mit postoperativ standardmäßig be- rung von Apoptose, mit einer her-
80 werteten Merkmalen kein unabhän- abregulierten Survivin-Expression
70 giger Prädiktor für biochemisches im Zusammenhang steht. Eine sig-
60
50
Rezidiv [10]. nifikante Abnahme des Survivin-
40 mRNA-Spiegels lässt dabei auf die
30 Der Survivin-Inhibitor YM155 hat negative Regulierung auf Ebene der
20
mäßige Aktivität bei Taxan-vorbe- Genexpression schließen [14].
10
0 handeltem CRPC [11]: Der klein-
Normal BPH Adenokarzinom molekülige Survivin-Inhibitor YM155
Negativ +1 +2 -3
hatte bei humanen kastrationsresis- Survivin als prädiktiver
tenten Prostatakrebs (CRPC)-Zelllini- Marker beim Urothelkarzinom
Abb. 2: Unterschiedliche Intensität des Survivins in den Gewebe-
proben: Negativ,
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75
Uro-Onkologie
NZK eine verschlechterte krebs-
▼ DFS ▼ OS spezifische und Gesamtüberle-
1,0 p=0,021
p=0,046 bensdauer (CSS bzw. OS) anhand
Niedrige Survivin-Expression einer erhöhten Rate an immunhisto-
08
Niedrige Survivin-Expression (n=31) chemischer Survivin-Positivität vor-
(n=31)
hersagbar [3].
Hohe Survivin-Expression Zu ähnlichen Aussagen kommt
0,6 (n=25) eine Metaanalyse aus zwölf Stu-
Hohe Survivin-Expression
(n=25) dien mit insgesamt 2.051 Patien-
0,4 ten mit NZ, in denen der prognos-
tische Wert von Survivin analysiert
0
wurde [18]. Bei der Auswahl ge-
0 20 40 60 0 20 40 60
eigneter Studien lag der Fokus auf
Monate Monate
der Validierung des immunhisto-
Abb. 4: Kaplan-Meier-Überlebenszeitanalysen für krankheitsfreies und Gesamtüberle- chemischen Nachweises der Sur-
ben (DFS bzw. OS) in Gruppen von Patienten mit einem Urothelkarzinom der Harnbla- vivin-Expression. In den NZK stand
se mit hoher versus niedriger/medianer Survivin-Expression [2].
eine hohe Survivin-Expression im
Zusammenhang mit ungünstigerem
OS (Hazard Ratio (HR) = 2,84), CSS
der Durchführung einer flüssigkeits- klus-Arrest und Apoptose in der (HR = 2,36) und progressionsfrei-
basierten Zytologie an denselben Blasenkrebs-Zelllinie BIU87 [17]: em Überleben (HR = 2,20). Zu-
Proben von 36 Patienten mit Uro- Das Zellwachstum der BIU87-Zel- dem bestand eine Korrelation mit
thelkarzinom und 36 Kontrollpro- len wurde von TKPE dosisabhän- dem TNM-Stadium (relatives Risiko
banden ergab Genauigkeiten von gig durch Zellzyklusarrest in der [RR] = 2,75), dem pathologischen
76,4% bzw. 87,5%. Durch die Kom- G1-Phase inhibiert und Apoptose T-Stadium (RR = 2,19), Lymphkno-
bination beider Verfahren wurde induziert. Anhand semiquantita- tenmetastasen (RR = 2,28), Fern-
die Genauigkeit auf 91,7% bei ei- tiver reverese Transkriptase-Poly- metastasen (RR = 1,56), Fuhrman-
ner Sensitivität von 91,7% und einer merase-Kettenreaktion und Wes- Grad (RR = 2,81) und Tumorgröße
Spezifität von 91,7% signifikant ver- tern-Blot-Analyse wurde ersichtlich, (RR = 1,49). Survivin hat die Qua-
bessert. Zudem wurde festgestellt, dass TKPE die Caspase-3 vermehrte lität eines prognostischen Mar-
dass die flüssigkeitsbasierte Zyto- (pUro-Onkologie
sich die Tumorlast bis zum 22. Tag bedeutsam ist. Bei dauerhafter In- [1] Eslami M, Khamechian T, Mazoochi T, et al. 2016.
Evaluation of survivin expression in prostate specimens
um 32%. Diesbezüglich war die aktivierung des Survivin-Gens war of patients with prostate adenocarcinoma and benign
Behandlung mit YM155 plus Sim- die Fähigkeit der 786-O-Tumoren, prostate hyperplasia underwent transurethral resection
of the prostate or prostatectomy. SpringerPlus 5:621 DOI
vastatin mit 41% reduzierten Tu- in Mäusen zu wachsen, komplett 10.1186/s40064-016-2283-5
morvolumen am Tag 22 am effek- ausgeschaltet [20]. [2] Chen H-A, Su C-M, Hsieh H-Y, et al. 2014. Clinical
significance of survivin expression in patients with
tivsten (Abb. 5) [19]. urothelial carcinoma. Disease Markers [574985]. DOI:
Morphin erhöht die Aggressivi- 10.1155/2014/574985
Survivin-Suppression zur Über- tät von NZK durch Steigerung [3] Pu Z, Wu G-Z, Wang QF, 2017. Clinicalpathological
and prognostic significance of survivin expression in
windung von Resistenz gegen- der Survivin-Expression [21]: In renal cell carcinoma: a meta-analysis. Oncotarget 8:
über mTOR-Inhibition beim Kulturen der NZK-Zelllinie 786-O 19825-19833
[4] Shojaei F, Yazdani-Nafchi F, Banitalebi-Dehkordi
NKZ [20]: Die Rolle des Survivins erhöhte sich die Wachstumsrate bei M, et al. 2018. Trace of survivin in cancer. Eur J Cancer
bei der Tumorprogression des NZK Morphin-Exposition, und die Nie- Prev doi: 10.1097/CEJ.0000000000000453..
[5] Chen X, Duan N, Zhang C, Zhang W, 2016.
im Zusammenhang mit der Resis- renkrebszellen zeigten einen aggres- Survivin and tumorigenesis: molecular mechanisms
tenz gegenüber mTOR-Inhibitoren siveren Phänotyp. In NZK-Zelllini- and therapeutic strategies. J Cancer 7:314-323.
[6] Mobahat M, Narendran A, Riabowol K, 2014.
sowie die therapeutische Aktivität en wurde Survivin als Ziel-Gen von Survivin as a preferential target for cancer therapy. Int J
des Survivin-Inhibitors YM155 wur- Morphin identifiziert. Diesbezüg- Mol Sci 15:2494-2516.
[7] Vaderw G, Kauw JJW, Medemaw TH, Lens SMA,
den an NKZ-Zelllinien und Xeno- lich könnte Morphin in die Tumo- 2007. Survivin mediates targeting of the chromosomal
graft-Modellen untersucht. In den rigenese und Progression des NZK passenger complex to the centromere anmidbody. EMBO
reports 7:85-92.
NZK-Zelllinien 786-O, A498, Caki-1 involviert sein [21]. [8] Kishi H, Igawa M, Kikuno N, et al. 2004. Expression
und Caki-2 war die Survivin-Ex- of the survivin gene in prostate cancer: correlation with
pressionsrate im Vergleich mit nor- Fazit clinicopathological characteristics, proliferative activity
and apoptosis. J Urol 171:1855-1860.
malen Nierenzellen signifikant er- [9] Zhang M, Coen JJ, Suzuki Y, et al. 2010. Survivin is
höht. Bei Behandlung der Zellen Bei Krebskrankheiten ist die Indukti- a potential mediator of prostate cancer metastasis. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 78:1095-1103.
wie auch von 786-O-Xenografts on des programmierten Zelltods zen- [10] Mathieu R, Lucca I, Vartolomei MD, et al. 2017.
in Nacktmäusen mit dem mTOR- trales Behandlungsziel. Dem wirkt Role of survivin expression in predicting biochemical
recurrence after radical prostatectomy: a multi-
Inhibitor Temsirolimus kam es zur Survivin, ein Mitglied der Apoptose- institutional study. BJU Int 119:234-238.
Absenkung des Survivin-Spiegels. Inhibitor-Protein (IAP)-Familie, ent- [11] Tolcher AW, Quinn DI, Ferrari A, et al. 2012.
A phase II study of YM155, a novel small-molecule
Dieser Effekt ließ sich durch Zusatz gegen. Es wird in malignen nicht aber suppressor of survivin, in castration-resistant taxane-
von YM155 steigern. Der suppri- in normalen Zellen exprimiert und pretreated prostate cancer. Ann Oncol 23:968-973.
[12] Nakahara T, Kita A, Yamanaka K, et al. 2007.
mierte Survivin-Spiegel führte zu ist mit Tumorentwicklung, Tumor- YM155, a novel small-molecule survivin suppressant,
signifikant erhöhter antikanzeröser angiogenese, Tumorprogression, induces regression of established human hormone-
refractory prostate tumor xenografts. Cancer Res 67:
Aktivität von Temsirolimus in vitro Therapieresistenz und dem onko- 8014-8021.
und in vivo (Abb. 6). Diese Ergeb- logischen Ergebnis eng korreliert. [13] Zhang S, Gera L, Mamouni K, et al. 2016. Inhi-
nisse veranschaulichen, dass die Die Eignung von Survivin als Prog- bition of skeletal growth of human prostate cancer by
the combination of docetaxel and BKM1644, an amino-
Survivin-Expression für die NZK nose- und Prädiktionsmarker wur- bisphosphonate derivative. Oncotarget 7:27489-27498.
Progression und als Vermittler der de unter anderem für Prostatakrebs, [14] Fragni M, Bonini SA, Stabile A, et al. 2016. Inhibition
of survivin is associated with zoledronic acid-induced
Resistenz gegenüber Temsirolimus Urothelkarzinome und Nierenzell- apoptosis of prostate cancer cells. Anticancer Res 36:
krebs beleuchtet. Ferner 913-920.
[15] Morgan G, Lipton A, 2010. Antitumor effects and
besteht aufgrund der auf anticancer applications of bisphosphonates. Semin Oncol
malignes Gewebe be- 37 Suppl 2:30-40.
16] Xu X, LI P, Fu D, et al. 2018. Combined use of
▼ Tumorvolumen (mm 3 ) schränkten Expression urinary survivin detection and liquid-based cytology
Vehikel des Apoptose-Inhibitors for the early diagnosis of bladder urothelial carcinoma.
1.400 Oncol Lett 15:7739-7743.
Temsirolimus die begründete Aussicht, [17] Liu J, Zhang W-Y, Kong Z-H, D.-G. Ding D-G, 2016.
1.000 YM155 Survivin als therapeu- Induction of cell cycle arrest and apoptosis by grape seed
1.000 YM155+Temsirolimus
* tisches Ziel für die Be- procyanidin extract in human bladder cancer BIU87 cells.
800 Eur Revi Med Pharmacol Sci 20:3282-3291.
handlung von Krebser- [18] Xie Y, Ma X, Gu L, et al. 2016. Prognostic and clinico-
600 krankungen nutzen zu pathological significance of survivin expression in renal
* cell carcinoma: a systematic review and meta-analysis.
400 können. Diesbezüglich Sci Rep 6:29794. doi: 10.1038/srep29794.
200 ** sind verschiedene Me- [19] Nitta T, Koike H, Miyao T, et al. 2017. YM155
reverses statin resistance in renal cancer by reducing
0 thoden entwickelt wor- expression of survivin. Anticancer Res 37:75-80.
1 4 7 11 13 17 20 23 27
Tag den, von denen sich ak- [20] Carew JS, Espitia CM, Zhao W, et al. 2015. Targeting
survivin inhibits renal cell carcinoma progression and
tuell einige in Prüfungen enhances the activity of temsirolimus. Mol Cancer Ther
Abb. 6: YM155 und Temsirolimus verringern die Tumorlast der Phase I und II be- 14:1404-1413.
der 786-O-Xenografts in Nacktmäusen. Die Mäuse wurden [21] Ma Y, Ren Z, Ma S, et al. 2017. Morphine enhances
randomisiert auf die Gruppen verteilt, als die mittlere Tumor- finden. jfs. ◄ renal cell carcinoma aggressiveness through promotes
last ~150 mm3 erreicht hatte [20]. survivin level. Ren Fail 39:258-264.
urologen.info Juni • 2018 7777Uro-Onkologie kurz referiert
Tumorbettrezidive nach partieller (Bereich: 2 bis 107 Monate). In Kap-
lan-Meier-Analysen standen ein hö-
Nephrektomie kleiner Nierentumoren heres klinisches Stadium, ein höhe-
rer R.E.N.A.L. Nephrometrie-Score
Tumorbettrezidive In der Behandlung kleiner Nierentumoren (cT1) wird die partielle
(Abb. a), mehr als zwei bei der PN
nach partieller Ne- Nephrektomie (PN) präferiert. Aktuell wurden die Rate an strin-
exzidierte Tumoren und ein höhe-
phrektomie stehen gent definierten Tumorbetterezidiven nach PN und mit der Zeit-
dauer bis zur Rezidiventdeckung assoziierte Variable analysiert. res pathologisches Stadium mit der
mit verschiedenen
Zeit bis zur Entdeckung des Rezidivs
D
präoperativen Fak-
aten von Patienten mit Tu- moren bei der Vorstellung (22,7% im Zusammenhang. Red. ◄
toren – Geschlecht, morbettrezidiv nach PN, vs. 10,4%; p=0,02), einen höhe-
multiplen Tumo- definiert als neue, Kon- ren R.E.N.A.L. Nephrome-
ren, Solitärnie- trastmittel anreichernde Läsionen trie-Score (≥10 bei 23,5%
re – wie auch in- im Bereich der Operationsnarbe vs. 5,1%; pkurz referiert Uro-Onkologie
Urothelkarzinom
Lebensqualitätsanalyse bestätigt Verträglichkeit von Pembrolizumab
Die Lebensqualität von Krebspatienten ist insgesamt herabgesetzt und sollte nicht durch eine Die bessere ge-
Therapie zusätzlich verschlechtert werden, sofern alternativ verträglichere Therapien zur Verfügung sundheitsbezogene
stehen. In der KEYNOTE-045-Studie, auf der die Zulassung für Pembrolizumab bei vorbehandelten Lebensqualität bei
Patienten mit fortgeschrittenem Urothelkarzinom basiert, war die gesundheitsbezogene Lebensqua- gleichzeitiger Über-
lität einer der sekundären Endpunkte. Welchen Einfluss hat die Therapie mit Pembrolizumab auf die legenheit bezüg-
Lebensqualität von Urothelkarzinom-Patienten? lich der Wirksam-
D
ie Phase-III-Studie KEYNO- Therapiezeit bis Woche 15 annä- stärkere Einbußen als unter Pem- keit und Sicherheit
TE-045 verglich den PD-1- hernd gleich, wohingegen sich die brolizumab registriert. is ◄ bestätigt Pembro-
Inhibitor Pembrolizumab gesundheitsbezogene Lebensqualität lizumab als eine
Standardtherapie
gegenüber einer vom Prüfarzt ge- unter Chemotherapie verschlechter-
Vaughn DJ, Bellmunt J, Fradet Y, et al. 2018. für Patienten mit
wählten Chemotherapie (Docetaxel, te (Abb.). Bis zur Woche 15 wur- Health-related quality-of-life analysis from Platin-refraktärem
Paclitaxel oder Vinflunin). Von 542 den unter Chemotherapie bei der KEYNOTE-045: a phase III study of pembro-
fortgeschrittenem
lizumab versus chemotherapy for previously
auf die beiden Studienarme rando- körperlichen, Alltags-, emotionalen, treated advanced urothelial cancer. J Clin Oncol Urothelkarzinom.
misierten Patienten konnten 519 Pa- kognitiven und sozialen Funktion 36:doi.org/10.1200/JCO.2017.76.9562
tienten bezüglich der Lebensquali-
tät ausgewertet werden. In beiden ▼ Mittlere Veränderung des EORTC-QLQ-C30-Score von Baseline (95% KI)
Studienarmen wurden die Zeit bis 10
zur Verschlechterung der Lebens- Besser
5
qualität und die durchschnittliche
Änderung von Studienbeginn bis 0
Woche 15 erfasst. Für die Patien- -5
tenbefragung wurden der EORTC Schlechter
QLQ-C30-Fragebogen sowie der 10
EQ-5D VAS verwendet. 15
Unter Pembrolizumab verschlech-
20
terte sich die Lebensqualität im Ver-
gleich zur Chemotherapie im Ver- 25
Woche 0 3 6 9 15 21 27 33 39 45 51
lauf der Erkrankung später. Zudem
blieb die Lebensqualität über die
Urothelkarzinom
ATM/RB1-Mutationen gehen mit verkürztem Überleben einher
Das Verständnis genomischer Eigenheiten des UC kann zur Identifizierung neuer therapeutischer TM/RB1-Mutationen
Zielstrukturen führen wie auch helfen, prognostische und prädiktive Biomarker zur besseren Patienten- könnten ein Biomar-
selektion erkennen zu können. Es ist bekannt, dass der Mutationsstatus von DNA-Reparatur-Genen, ker für eine schlechte
wie beispielsweise ATM und RB1, eine wichtige Rolle für das Ansprechen auf eine Cisplatin-basierte Prognose beim Uro-
neoadjuvante Chemotherapie spielen. Ist der bereits identifizierte prognostische Wert von ATM und thelkarzinom sein und
RB1 auf verschiedene UC-Patientenkollektive anwendbar?
stehen möglicherwei-
I
m Entwicklungs-Datensatz wie- tische Signifikanz für ein verkürztes Zudem wurde im kombinierten Pa- se mit einer erhöhten
sen 24% der UC-Patienten ATM/ OS gegenüber Patienten mit ATM/ tientenkollektiv eine signifikant hö- Mutationslast im Zu-
RB1-Mutationen auf. Ihr medianes RB1-Wildtyp-Tumoren erreicht (HR here Mutationslast bei Patienten mit sammenhang. Wei-
Gesamtüberleben (OS) betrug 12,8 2,76; pUrologie
ICG-Fluoreszenzangiographie zur Durchblutungs-
sicherung bei der roboterassistierten Blasenhalsplastik
D
ie Blasenhalssklerose stellt oder minimalinvasive Verfahren die Patienten mit einer Überlauf-
eine seltene Komplikation zur Blasenhalsrekonstruktion ange- symptomatik oder mit einem akuten
nach Prostataeingriffen dar. boten werden. Eine ausreichende Harnverhalt. Es kann im Rahmen
In Rezidivsituationen fehlen bislang Perfusion des rekonstruierten Ge- der Diagnostik, neben der uroflow-
standardisierte Therapieempfehlun- webes und eine gute Kontrolle des metrischen Untersuchung (typische
gen [1,4]. Für die Betroffenen kön- Sphinkterapparates sind entschei- „Plateau-Bildung“ in der Kurve) und
nen schwerwiegende Konsequenzen dend für den Operationserfolg und der Sonographie, die Urethrozysto-
folgen. Radikale Prostataoperatio- das postoperative Outcome. Durch skopie durchgeführt werden. Durch
nen mit zusätzlicher Bestrahlung, die Nutzung des minimalinvasiv ro- die letzte Untersuchung kann dann
HIFU-Therapie sowie benigne Pros- botergestützten Chirurgie-Systems die Verdachtsdiagnose sicher be-
tataerkrankung mit begleitender „da Vinci” in Kombination mit der stätigt werden. Die retrograde Ure-
Dr. med. M. Addali Prostatitis sind Risikofaktoren für ICG-Fluoreszenz (Indocyaningrün) thrographie hat in den letzten Jah-
St. Antonius-Hospital, den Operationserfolg und gehen kann die Perfusion des Blasenhal- ren an Bedeutung verloren und die
Gronau.
mit hoher Re-Operationsrate ein- ses intraoperativ in Echtzeit bes- Häufigkei der Anwendung ist deut-
her. Dies stellt eine spezielle He- ser beurteilt werden. Nach der lich zurückgegangen.
rausforderung an den behandeln- Rekonstruktion kann eine Durch-
den Urologen dar und soll bei der blutungssicherung erneut durch ICG- Therapieoptionen
Patientenberatung berücksichtigt Fluoreszenzangiographie kontrol-
werden. Somit soll solchen Pati- liert und dokumentiert werden. Unabhängig von der Ätiologie stellt
enten nach Versagen der endos- Zudem zeichnen eine gute Expo- die transurethrale Blasenhalsinzisi-
kopischen Primärtherapie offene sition des Sphinkterapparates und on die primäre Therapieoption dar.
problemlose urethrovesikale Reanas- In Rezidivsituationen fehlen bislang
tomosierung diese Verfahrenstech- sowohl national als auch internati-
nik ebenfalls aus. onal einheitliche standardmäßige
Tab.: Ursachen und Inzidenz einer Blasenhals- Therapiealgorithmen. Die Thera-
stenose/Blasenhalssklerose(modifiziert nach [4]) Ätiologie und Diagnostik pieempfehlung wird meistens an-
hand der Ätiologie und Expertise
Ätiologie Häufigkeit (%) In der Literatur variiert die Inzi- des Chirurgen bzw. der Klinik an-
Primär-/Rezidivrate denz von Blasenhalssklerosen je gepasst. In unserer Klinik wird den
nach Primärtherapie nach vorausgegangener Therapie Betroffenen beim ersten Rezidiv die
von 0-20% [1,4,5]. Nach der Durch- Blasenhalsresektion bzw. -vaporisa-
Radikale Prostatektomie
Offen 2,6 - 12 führung einer radikalen Prostatek- tion angeboten. Bei Vorliegen von
Laparoskopisch 2-5 tomie präsentieren 0-5% der Pati- Risikofaktoren für eine kurzzeitige
Robotisch 0 - 2,2 enten eine Blasenhalssklerose (1% Restenosierung und Reoperation (frü-
Prostataadenomektomie nach roboterassistierter Prostatekto- he RezidiveUrologie
Abb.1: Fluoreszenzangiographie nach EBRT. Abb. 2: Fluoreszenzangiographie nach EBRT.
weitere Therapie-optionen wie in- der chirurgischen Ergebnisse. Die sentiert, wird eine weitere Exzisi-
kontinente Harnableitung, suprapu- robotische Chirurgie in der Uro- on in diesem Bereich erfolgen, bis
bischer Katheter und Harnröhrenst- logie hat in den letzten Jahren die das narbige Gewebe entfernt wird,
ent in Frage. Fluoreszenzangiographie vermehrt um das Risiko für eine Restenosie-
in der Nierenchirurgie angewendet. rung zu minimieren. →
Fluoreszenztechnik Mithilfe der Firefly™ Fluorescence
Imaging von Intuitive Surgical kann
In der Literatur sind bereits un- der Chirurg während der Operati-
terschiedliche Techniken und Zu- on zwischen Standard-Bildgebung,
gangswege zur Blasenhalsplas- sichtbarem Licht und Nahinfrarot-
tik mit diversen Modifikation und Bildgebung wechseln. Durch das
Konfiguration der Rekonstruktion Firefly Imaging in Verbindung mit
(YV, T) beschrieben. Das Prinzip einem Fluoreszenz-Kontrastmittel
ist bei allen Techniken gleich und (Indocyaningrün) wird Gewebe mit
basiert auf der Resektion des narbi- Blutfluss in einer grünen Farbe her-
gen Gewebes und Reanastomosie- vorgehoben. Gewebe ohne Blutfluss
rung der Harnröhre an den Blasen- erscheint in der Anzeige des Chir-
hals. Nach unserer Erfahrung spielt urgen (die Steuerkonsole) grau. Das
jedoch dabei die Konfiguration der hilft die Zielanatomie bei der parti-
Rekonstruktion (YV oder T) nicht ellen Nephrektomie zu identifizie-
die entscheidende Rolle. Maßgeb- ren. Basierend auf diesen Erkennt-
lich hängt der Therapieerfolg von nissen haben wir dieses Verfahren Abb. 3: Fluoreszenzangiographie nach HIFU.
einer ausreichend vaskularisier- als erstes Zentrum weltweit bei der
ten und suffizienten Anastomose roboterassistierten Blasenhalsplas-
ab. Dadurch wird eine regelrech- tik angewendet. Dies ist technisch
te Heilung positiv beeinflusst. In problemlos durchführbar und ver-
der Literatur existieren verschie- längert die OP-Zeit nur um weni-
dene Floreszenzen zur intraope- ge Minuten. Es werden intraope-
rativen Durchblutungskontrolle. rativ 20 mg Indocyaningrün (ICG)
Bereits in der kolorektalen, kar- intravenös appliziert und nach ca.
diothorakalen und hepatobiliären 60 Sekunden die lokalen Perfusi-
Chirurgie hat sich wiederholt die onsverhältnisse unter der Anwen-
Fluoreszenzangiographie zur Beur- dung einer Illuminationsquelle mit
teilung der Gewebeperfusion und einer Wellenlänge von 803 nm be-
Anastomosen als vorteilhaft erwie- urteilt. Erwartungsgemäß soll sich
sen [2, 3]. Sie unterstützt den Chi- der gesamte Blasenhals fluoreszie-
rurgen bei der Entscheidungsfin- rend darstellen. Falls ein Bereich
dung und dient zur Verbesserung eine reduzierte Fluoreszenz prä- Abb. 4: Fluoreszenzangiographie nach TURP.
urologen.info Juni • 2018 8181Urologie
Erwähnenswert ist, dass die Flu- zenz über die gesamte Harnblase reich die 30 Grad Optik aufwärts
oreszenzintensität je nach Ätiologie (Abb. 1, 2). Nach HIFU-Therapie zu benutzen. Bei Zustand nach phy-
der Blasenhalssklerose variiert. Bei ist ebenfalls die Fluoreszenzinten- sikalischer Behandlung der Prosta-
Patienten mit Zustand nach externer sität insbesondere im Blasenhals- ta (Radiotherapie, HIFU) wird das
Strahlentherapie (EBRT) zeigt sich bereich geringer als nach transu- narbige Gewebe bei 6 Uhr strom-
insgesamt eine reduzierte Fluores- rethraler Prostataresektion ohne frei mithilfe eines Skalpells inzidiert
zusätzliche physikalische Behand- (wegen der Gefahr einer vesiko-
lung (Abb. 3, 4). rektalen Fistelbildung) (Abb. 6).
Nach erneuter Fluoreszenzangio-
Operatives Vorgehen graphiekontrolle erfolgt die Reana-
stomosierung mit fortlaufender 4-0
Im Folgenden sind die wichtigsten Stratafix™ Naht (Abb. 7). Danach
Operationsschritte der roboteras- erfolgt, nach Dichtigkeitsprüfung,
sistierten Blasenhalsplastik RABHP unter visueller Kontrolle die supra-
dargestellt. pubische Katheteranlage.
Die Patientenlagerung und Tro-
karplatzierung bei der roboteras- Zusammenfassung
sistierten Blasenhalsplastik unter-
scheiden sich nicht von der bei der Aktuell besteht keine Empfehlung
roboterassistierten radikalen Pros- der deutschen oder internationa-
tatektomie. Der Patient wird in der len Fachgesellschaften für das The-
Trendelenburg-Lagerung (20 Grad rapiemanagement der Blasenhals-
Kopftieflage) mit leicht gespreizten sklerose. Die Erkrankung kann eine
Abb. 5: Exposition des Blasenhalses. Beinen abgesenkt gelagert. Unter erhebliche Einschränkung der Le-
Sicht erfolgt die Platzierung des bensqualität für betroffene Patien-
3-Armports (8-mm-Port) sowie ten bedeuten. Bei Rezidiven und
zwei Assistentenports (ein 5-mm- komplexen Situationen bietet die
und 12-mm-Port). Nach Andocken roboterassistierte Technik Vorteile
des Roboters erfolgt die anteriore des minimalinvasiven Zugangs und
Mobilisation der Harnblase nach Er- eine bessere Exposition bei der Re-
öffnung des Retzius-Raumes. Bla- konstruktion. Nach unserer Erfah-
senhals und Apexbereich werden rung ist die ICG-Fluoreszenzangio-
identifiziert. Zur ersten Überprü- graphie ein sicheres und wirksames
fung der Vaskularisation in diesem Verfahren und trägt möglicherweise
Bereich kann ICG appliziert wer- zur Weiterentwicklung dieser Tech-
den (insbesondere nach Radiothe- nik bei. ◄
rapie). Es folgt die axiale Zystotomie
Verfasser: Dr. med. M. Addali und N. Liakos
mit ggf. Fixierung der beiden Seg- Klinik für Urologie, Kinderurologie und Urolo-
mente der anterioren Blasenwand gische Onkologie, Prostatazentrum Nordwest,
Abb. 6: Stromfreie Inzision mithilfe eines Skalpells. EBU Certified Training and Subspeciality Cen-
an dem Schambein mit einem 3-0 tre, St. Antonius-Hospital, Akademisches Lehr-
monofilem Faden (Abb. 5). Dies krankenhaus der WWU Münster, Möllenweg
erlaubt dem Operateur eine opti- 22, 48599 Gronau.
male Bewegungsfreiheit und eine
Literatur:
vollständige Exposition des Blasen- [1] Kovell RC, et al. 2015. Management Strate-
halses (es kann dadurch ein roboti- gies for Post-Prostatectomy Bladder Neck Con-
tractures. Curr Urol Rep. 16(9): 65
sches Arm- bzw. Arbeitsinstrument [2] Mizrahi I, et al. 2017. Clinical role of fluore-
gespart werden (ökonomisch vor- scence imaging in colorectal surgery - a review.
Expert Rev Med Devices. 14(1): 75-82
teilhaft). Anschließend erfolgt die [3] Aigner F, et al. 2017. Indocyaningrün Fluo-
Exzision von narbigem Gewebe. reszenzangiographie zur Durchblutungssiche-
rung bei der laparoskopischen Rektumresek-
Unter der Fluoreszenzangiogra- tion. Coloproctology. 39: 13-15
phie kann die Resektionsgrenze [4] Rassweiler JJ, et al. 2017. Blasenhalssklero-
se nach Prostataeingriffen. Wann welche The-
entsprechend angepasst werden. rapie? Urologe 56(9): 1129-1138
Der Sphinkterapparat und die Os- [5] Musch M, et al. 2018. Robot-assisted lapa-
roscopic Y-V plasty in 12 patients with refrac-
tien sollen dabei geschont werden. tory bladder neck contracture. J Robot Surg.
Abb. 7: Reanastomosierung mit fortlaufender Naht.
In manchen Situationen ist es hilf- 12(1): 139-145.
82 urologen.info Juni • 2018Urologie
Pathophysiologische Mechanismen der erektilen
Dysfunktion nach radikaler Prostatektomie – Wann
ist der richtige Zeitpunkt für ein Penisimplantat?
D
ie chirurgische Entfernung hung der ED. Die erste postuliert, rer Dominanz der relaxierenden
der Prostata beim Prosta- dass die von der Sauerstoffsättigung Prozesse beruht [5].
takarzinom (PCa) kann zu abhängigen Veränderungen im Penis Das Ausbleiben postoperativer
Verletzungen des neurovaskulären während der Erektion die Struktur Erektionen in der frühen Periode
Bündels und somit zu einer neuro- des Schwellkörpers beeinflussen. nach nsRP ist mit unzureichender
genen erektilen Dysfunktion (ED) Denn im schlaffen Zustand des Pe- Sauerstoffversorgung der Schwell-
führen [1]. Auch nervschonende nis und bei der Erektion haben un- körper assoziiert, die zur Fibrose
OP-Techniken können die postope- terschiedliche Zytokine, vasoaktive der Corpora cavernosa und schließ-
rative Erektile Funktion (EF) in 50% Faktoren und Wachstumsfaktoren lich zu einer cavernösen-venösen
der Fälle sogar dann nicht bewah- Einfluss auf den Metabolismus der Insuffizienz führt [3,6].
ren, wenn beide neurovaskulären glatten Muskulatur und die Bin- Die pathophysiologischen Grund- PD Dr. med.
Bündel geschont werden [1,2]. degewebssynthese. Eine Abnah- lagen der EF und erste Ansätze zu Daniar Osmonov
In der kritischen postoperativen me des Verhältnisses von glatter einer medikamentösen Behandlung (Kiel)
Phase der erektilen Rehabilitation Schwellkörpermuskulatur und Bin- der ED wurden 1987 von Tom Lue
können verschiedene Faktoren zu degewebe wurde in prospektiven beschrieben [7]. Erste Versuche zur
einer Atrophie und letztlich zur Fi- Studien mit dem erhöhten Risiko Bewahrung der EF mit Hilfe einer
brose des funktionellen Gewebes der diffusen venösen Insuffizienz chronischen Papaverin-Behand-
führen. Das Ergebnis ist eine zuneh- und eines Versagens des veno-oc- lung wurden von derselben Ar-
mende funktionelle Verschlechterung clusiven Mechanismus in Zusam- beitsgruppe durchgeführt. In die-
und potentiell persistierende ED. menhang gebracht [5]. Die zwei- ser und anderen ähnlichen Studien
Um den Teufelskreis aus postope- te Hypothese suggeriert, dass ED ist das Prinzip immer das gleiche:
rativer ED und irreversiblem Verlust ein Ergebnis des metabolischen Die Erhöhung des lokalen Sauer-
von EF und Penislänge zu stoppen Ungleichgewichts zwischen den stoffgehalts führt zur maximal mög-
wird daher empfohlen, so früh wie relaxierenden und den kontrakti- lichen Erholung der erektilen Funk-
möglich eine medikamentöse The- len Prozessen innerhalb der tra- tion nach nsRP [5,7].
rapie zur Unterstützung der erek- bekulären glatten Muskulatur ist, da der genaue Ablauf der erekti-
tilen Rehabilitation durchzufüh- bzw. direkter ausgedrückt, auf de- len Rehabilitation noch nicht geklärt
ren. Sowohl Phosphodiesterase-5
(PDE-5)-Inhibitoren als auch Pro-
staglandine können zu einem funk-
tionellen und strukturellen Erhalt
der kavernösen Muskulatur beitra-
gen, indem sie die erektile Perfusi-
on und Sauerstoffsättigung des Ge-
webes verbessern [3].
In jüngster Zeit haben sich zahl-
reiche Studien mit dem Verlauf der
erektilen Rehabilitation nach nerv-
schonender RP (nsRP) beschäftigt
und untersucht, welche Faktoren
die Dauer und Qualität der erek-
tilen Rehabilitation beeinflussen.
Doch trotz vielversprechender
Ergebnisse verschiedener Arbeits-
gruppen ist die optimale therapeu-
tische Strategie bisher nicht klar de-
finiert worden [4].
Es gibt aus pathophysiologischer Abbildung: Intraoperatives Bild eines fibrosierten Schwellkörpers während der Implantation der
Sicht zwei Hypothesen zur Entste- Penisprothese (Bild: Mit freundlicher Gebehmingung Dr. Osmonov).
urologen.info Juni • 2018 8383Urologie
ist, kann die Frage, welche Thera- Erholung, bzw. Rekonvaleszenz der [3] Jünemann KP, 2003. How effective are
PDE-5 inhibitors? Urologe A 42:553-558.
piestrategie für welchen Patienten Penislänge kann, wie in einer Stu- [4] Bannowsky A, Raileanu A, Uckert S, et
am wirksamsten ist, derzeit den- die beobachtet wurde, bis zu 5 al. 2013. Rehabilitation of erectile function af-
ter nerve-sparing radical prostatectomy: the-
noch nicht zufriedenstellend be- Jahre nach der OP dauern [11]. In rapeutic concepts in Germany. Urologe A 52:
antwortet werden [4]. Langzeitbeobachtungstudien konn- 1679-1683.
[5] Moreland RB, 2000. Pathophysiology of
In der klinischen Praxis gibt es ten allerdings keine statistisch rele- erectile dysfunction: the contributions of tra-
becular structure to function and the role of
multiple Konzepte zur Rehabilita- vanten Unterschiede in der endgül- functional antagonism. Int J Impot Res 12 Sup-
tion der EF nach RP. PDE-5-Inhibi- tigen Penislänge nach einem und pl 4:39-46.
[6] User HM, Hairston JH, Zelner DJ, et al.
toren sind mit 88% die am häufigs- zwei Jahren postoperativ doku- 2003. Penile weight and cell subtype speci-
ten verwendete Option [4]. In über mentiert werden [12,13]. Die im fic changes in a post-radical prostatectomy
model of erectile dysfunction. J Urol 169:
der Hälfte der Fälle wird die Medi- Schwellkörper entstehende Fib- 1175-1179.
kation in einer Dosis verschrieben, rose hat indes eine statistisch re- [7] Lue TF, Tanagho EA. 1987. Physiology of
erection and pharmacological management of
die täglich bzw. mehrmals die Wo- levante Korrelation mit dem Zeit- impotence. J Urol 137:829-836.
che eingenommen wird. Das opti- intervall nach retropubischer RP. [8] Bannowsky A, Schulze H, van der Horst
C, et al. 2008. Recovery of erectile function
male medikamentöse Regime zur Je länger dieser Zeitintervall, des- after nerve-sparing radical prostatectomy: im-
provement with nightly low-dose sildenafil.
Rehabilitation der erektilen Funk- to schwerer ist die intracavernöse BJU Int 101:1279-1283.
tion bleibt derweil unklar. Fibrose (Abb.) [14]. Aus diesem [9] Gontero P, Galzerano M, Bartoletti R et
al. 2007. New insights into the pathogenesis
Langfristig kommt es aufgrund Grund könnte die Implantation of penile shortening after radical prostatecto-
neuronaler Läsion bei der RP be- einer hydraulischen Penisprothe- my and the role of postoperative sexual func-
tion. J Urol 178:602–607.
reits nach 6/12 Monaten zum Penis- se bereits ein Jahr nach der re- [10] Aydogdu O, Gokce MI, Burgu B, et al.
längenverlust. Die Penisverkürzung tropubischen RP mit dem Pati- 2011. Tadalafil rehabilitation therapy preser-
ves penile size after bilateral nerve sparing ra-
ist das Zeichen einer generalisier- enten diskutiert werden. ◄ dical retropubic prostatectomy. Int Braz J Urol
ten Fibrose beider Schwellkörper 37:336–344.
[11] Vasconcelos JS, Figueiredo RT, Na-
[2,8,9]. scimento FL, et al, 2012. The natural histo-
ry of penile length after radical prostatecto-
Verfasser: PD Dr. med. Daniar Osmonov my: a long-term prospective study. Urology
Indikationsstellung Klinik für Urologie und Kinderurologie,Univer- 80:1293–1296.
sitätsklinikum Schleswig-Holstein, Cam- [12] Engel JD, Sutherland DE, Williams SB,
zur Implantation eines pus Kiel, Tel.: 0431 500-24801, E-Mail: Wagner KR, 2011. Changes in penile length
hydraulischen daniar.osmonov@uksh.de after robot-assisted laparoscopic radical pro-
statectomy. J Endourol 25:65–69.
Penisimplantats [13] Kadono Y, Machioka K, Nakashima K,
Literatur: et al. 2017. Changes in penile length after ra-
[1] Tal R, Alphs HH, Krebs P, et al. 2009. dical prostatectomy: investigation of the un-
Einige Studien zum Penislängenver- Erectile function recovery rate after radical derlying anatomical mechanism. BJU Int 120:
lust berichten über die Progredienz prostatectomy: a meta-Analysis. J Sex Med 293-299.
6:2538-2546. [14] Hamidi N, Altinbas NK, Gokce MI, et al.
der Penisverkürzung im Zeitinter- [2] Rabbani F, Stapleton A, Kattan M, et al. 2017. Preliminary results of a new tool to eva-
2000. Factors predicting recovery of erec- luate cavernous body fibrosis following radi-
vall von einem Jahr nach retropu- tions after radikal prostatectomy. J Urol 164: cal prostatectomy: penile elastography. And-
bischer RP [9,10]. Die „langsame" 1929-1934. rology 5:999-1006.
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84 urologen.info Juni • 2018Urologie
Operative Therapie der Stressinkontinenz
mit einem artifiziellen Sphinkter
D
ie hochgradige Stress- Monaten zeigt, sollte die Evaluati- richte vorliegen, ist das Schließ-
inkontinenz hat einen star- on einer invasiven Therapie nicht muskel-System in einem Teil zu-
ken Einfluss auf die Lebens- unmittelbar nach der verursachen- sammengefügt, so dass weder eine
qualität der betroffenen Patienten. den Operation durchgeführt wer- Konnektion durch geführte Schläu-
Bei den meisten Männern mit hoch- den [1]. Bewährt hat sich ein kon- che oder ein zweiter Schnitt erfor-
gradiger Stressinkontinenz liegt die servativer Ansatz in einem Zeitraum derlich werden. Zudem ist das Sys-
Ursache in einer vorangegangenen von 6-12 Monaten, welcher aber tem vorgefüllt, so dass ein weiter
Operation (meist radikale Prostatek- in jedem Falle den individuellen Schritt der OP eingespart wird.
Dr. med.
tomie oder transurethrale Resekti- Patientencharakteristika angepasst Neben den hydraulischen Bla- Tim A. Ludwig
on der Prostata). Seltene Ursachen werden sollte. senschließmuskeln befinden sich Universitätsklinikum
sind neurologische Störungen oder Bei fortbestehender Inkontinenz weitere elektromechanische Pro- Hamburg Eppendorf
eine posttraumatische Genese. Zu- wird mit weitergehender Diagnos- thesen in der Entwicklung. Bei dem
nächst steht ein konservatives Ma- tik die optimale Therapie für den hierbei verfolgten Ansatz sollen die
nagement mit Beckenbodentraining jeweiligen Patienten ausgewählt. durch das hydraulische Wirkprin-
im Vordergrund. Zeigt diese Thera- Hierbei sollte vor allem eine uro- zip und die statische Druckappli-
pielinie keine Wirkung, kann über dynamische Untersuchung durch- kation hervorgerufenen Kompli-
eine operative Therapie nachge- geführt werden, weil Patienten mit kationen von Sphinkterprothesen
dacht werden. einer Misch- oder Dranginkontinenz (Arrosion, Pumpendefekte, Abkni-
sich nicht für die alleinige operative cken von Schläuchen, Undichtigkei-
Patientenselektion Therapie eignen. Weiterhin sollten ten) vermieden werden [3]. Diese
Obstruktionen des unteren Harn- Systeme sind zurzeit jedoch noch
Bei Patienten mit einer Inkontinenz trakts sowie Karzinome des unte- nicht auf dem Markt verfügbar. Als
sollte zunächst anamnestisch das ren Harntraktes bei etwaig entspre- Besonderheit sei hierbei die Mög-
Ausmaß sowie die Art und Genese chender Anamnese ausgeschlossen lichkeit eines Sphinkters mit Dop-
der Inkontinenz erfasst werden. Die werden. pelcuff hingewiesen. Allerdings ist
Erfassung mittels Fragebogen wie Sofern sich ein Defekt des ex- diese Implantationstechnik weltweit
zum Beispiel dem ICIQ-UI Short ternen Sphinkters zeigt, sind Pati- umstritten. Aus unser Sicht bietet
Form ermöglichen eine standardi- enten nur durch einen künstlichen ihr Wirkmechanismus jedoch einige
sierte Erfassung der Lebensquali- Schließmuskel zu therapieren. Über entscheidende Vorteile: Da Druck
tät und des Behandlungserfolgs. die apparative Diagnostik hinaus als Kraft pro Fläche definiert ist,
Eine sonographische Restharnbe- ist vor allem auf die haptische und bildet die Verteilung des hydrauli-
stimmung und Urinanalyse helfen die kognitive Eignung des Patien- schen Drucks auf zwei Manschet-
darüber hinaus weitere Ursachen ten zur Verwendung der Prothese ten eine Reduktion des statischen
einer Inkontinenz auszuschließen. zu achten. Drucks auf das Gewebe der Harn-
Schließlich sollte der Urinverlust mit- röhre. Weiterhin zeigt sich durch
tels PAD-Test quantifiziert werden. Arten der Prothesen die doppelte Manschette eine sehr
Hier haben sich unterschiedliche gute Kontinenzrate [4]. In unserer
Standards etabliert, so dass bei der Die etablierten Blasenschließmus- Klinik wird das System mit Doppel-
Bewertung dieses Tests auf das Pro- kelprothesen basieren auf einem hy- cuff selektioniert bei Patienten mit
tokoll zu achten ist. draulischen Wirkprinzip. Dabei stel- Z.n. Radiotherapie und OP (Strik-
Zeigt sich eine reine Stressin- len dreiteilige Prothesen weltweit tur oder Kontinenz) im Bereich der
kontinenz, ist der erste therapeu- derzeit den Goldstandard dar [2]. bulbären und membranösen Harn-
tische Ansatz bei intaktem externen Sie bestehen aus einem Reservoir, röhre implantiert. Die eigenen Da-
Sphinkter ein Beckenbodentraining einer Pumpe und einer (oder zwei) ten zeigen dabei nur eine geringgra-
(ggf. Biofeedback-intensiviert). Da Manschetten um die Harnröhre. dig erhöhte Komplikationsrate trotz
sich grade bei der Postprostatek- Bei einer weiteren etablierten Pro- stark negativer Patientenselektion
tomie-Inkontinenz eine Verbesse- these, zu der jedoch noch deutlich in der entsprechenden Kohorte, so
rung der Inkontinenz nach über 12 weniger Daten und Erfahrungsbe- dass der Doppelcuff prinzipiell bei
urologen.info Juni • 2018 8585Urologie
ausgewähltem Patientenklientel zu- am Tag konnte in ca 90% erreicht beyond 12 months after radical prostatecto-
my. Eur Urol 71:848-850.
mindest in Betracht gezogen wer- werden [3]. Die durchschnittliche [2] Van der Aa F, et al. 2013. The artificial
den sollte. Haltbarkeit der Prothesen wird in- urinary sphincter after a quarter of a centu-
ry: a critical systematic review of its use in
ternational mit ca 10-15 Jahren an- male non-neurogenic incontinence. Eur Urol
Ergebnisse nach gegeben [6, 7]. Hiernach ist sind 63:681-689.
[3] Ludwig, TA, et al. 2015. The ARTUS de-
Prothesenimplantation die Prothesen zum großen Teil be- vice: the first feasibility study in human cada-
reits aufgrund von Komplikationen vers. Can J Urol 22:8100-8104.
[4] Ahyai SA, et al. 2016. Outcomes of single-
Die Implantation eines künstli- gewechselt oder explantiert wor- vs double-cuff artificial urinary sphincter in-
chen Schließmuskels zeigt gute den. Eine Indikation zum Wechsel sertion in low- and high-risk profile male pa-
tients with severe stress urinary incontinence.
Kontinenzraten von 61-97% je- einer funktionstüchtigen Prothese BJU Int 118:625-632.
doch auch eine zum Teil erhebli- besteht nicht. ◄ [5] Hajivassiliou CA, 1999. A review of the
complications and results of implantation of
che Komplikationsrate von 3-67% the AMS artificial urinary sphincter. Eur Urol
[2, 3, 5]. Nach eigenen Daten sind Autor: Dr. med. Tim A. Ludwig, Universitäts- 35:36-44.
klinikum Hamburg Eppendorf, Klinik und Po- [6] Elliott DS and Barrett DM, 1998. Ma-
ca 75% der Patienten nach der Im- yo Clinic long-term analysis of the functio-
liklinik für Urologie, Martinistrasse 52, 20246
plantation komplett Kontinent (kein Hamburg, Tel.: 040-7410 53442, E-Mail: nal durability of the AMS 800 artificial uri-
t.ludwig@uke.de nary sphincter: a review of 323 cases. J Urol
Bedarf einer Vorlagenversorgung). 159:1206-1208.
Eine zufriedenstellende Verbesse- [7] Linder BJ, et al. 2015. Long-term outco-
Literatur: mes following artificial urinary sphincter place-
rung der Kontinenzlage auf einen [1] Mandel P, et al. 2017. High chance of la- ment: an analysis of 1082 cases at Mayo Cli-
Vorlagenverbrauch von ≤2 Vorlagen te recovery of urinary and erectile function nic. Urology 86:602-607.
Kontroversen in der Prolaps-Chirurgie
Sollte man weiterhin Netze zur Prolaps-Korrektur
implantieren? Lassen sich Drangsymptome operativ beheben?
R
ezidivierende Harnwegsinfek- ein einziger operativer Schritt dieser ist ziemlich weit entfernt von medi-
te und Drangsymptome sind Prozedur wirklich ernsthaft standar- zinischer Wissenschaft. Altvordere
ein extrem häufiges Krank- disiert worden ist [1]. In den meis- „Säulenheilige“ werden nicht müde,
heitsbild in der urologischen Pra- ten chirurgischen Lehrbüchern wird eine richtige operative Technik ein-
xis. Schaut der Urologe genauer keine sehr detaillierte Beschreibung zufordern, neuerdings werden auf
hin, statt eine bloße symptomati- gegeben und es gibt auch keine klar der ICS auch wieder Kurse zum Er-
sche antibiotische Therapie oder definierten internationalen Guideli- lernen der vorderen Kolporrhaphie
ein Anticholinergikum zu verord- nes über das Vorgehen bei der Ope- angeboten.
nen, findet sich häufig ein Vagi- ration; zum Beispiel Billingham et
nalprolaps als Ursache dieser Zu- al. beschreiben: „Die Aggressivität Kontroverse Diskussionen
stände. Statistisch gesehen erleidet der Plikationsnähte und deren Län- um Material, Produkte und
jede 8. Frau in ihrem Leben einen ge hängen von der bevorzugten OP- Operationen
Deszensus. Gerade ältere Patien- Methode des operierenden Arztes
tinnen pendeln vom Gynäkologen ab“. Und heute sind die Rezidivraten Nach den hinlänglich bekannten
zum Urologen und zurück. Sie wer- der Operation noch genauso hoch FDA-Warnungen aus 2011 hat es
den häufig lediglich mit einem Pes- wie vor einem Jahrhundert. Anga- viele kontroverse Diskussionen um
sar versorgt. ben über das Versagen der Opera- Material, Produkte und Operationen
tion zeigen eine weite Streubreite gegeben [1]. Mit der neuen Medi-
Ist Kolporrhaphie noch in der Literatur von unglaublichen zinprodukteverordnung hat die eu-
zeitgemäß? 0% bis zu 92% [1]. ropäische Kommission noch einen
Diese eigentlich sehr enttäuschen- draufgesetzt: Spätestens ab 2021
Die vordere Kolporrhaphie war für de Variationsbreite der Ergebnisse wird es für Hersteller von Meshes,
über 150 Jahre quasi Standard wobei der „altehrwürdigen“ Operation, die als Medizinprodukt der Klas-
nach unserem Wissensstand nicht die als Standard bezeichnet wird, se 3 in der höchsten Stufe klassi-
86 urologen.info Juni • 2018Urologie
fiziert sind, schwer am Markt zu nen Becken verursacht [2,4,5,6]. korrektur eingesetzt werden, diesbe-
bestehen. Jedes einzelne Mesh Häufiges Beispiel ist die Restharn- züglich analysiert werden müssen.
muss einen Herkunftsnachweis bildung mit rezidivierenden Infek- So gelingt es mit den von P. Pe-
erbringen und somit zurückver- ten bei einer Zystozele. Durch eine tros inaugurierten Methoden ei-
folgbar sein und der Patient erhält Korrektur bessern sich die Drang- ner vaginalen bandgestützten Be-
per Gesetz verpflichtet einen Imp- komponente, die Blasenentleerung ckenbodenchiurgie u.a. Symptome
lantatausweis. Das CE-Zeichen zu und das Fremdkörpergefühl signifi- der Stuhlinkontinenz in 65-88% zu
bekommen wird erheblich schwie- kant. Seit vielen Jahren hat die Im- heilen [7,8] , während die laparos-
riger und anspruchsvoller als das plantation eines suburethralen Ban- kopische Promontofixation die Rate
Dr. med.
bisherige FDA-Siegel. Erschwert des bei der Belastungsinkontinenz an Stuhlinkontinenz von präopera- Alfons Gunnemann
wird die Prozedur für die Herstel- die konventionellen Operationen tiv 9% auf postoperativ 14% anstei- Klinikum Lippe
(Detmold)
ler vor allem dadurch, dass die so abgelöst und sich als internationa- gen läßt [9]. ◄
genannten zertifizierenden Stellen ler Standard mit sehr guten Ergeb-
nicht zuletzt durch den Brexit in nissen etabliert. Besonders auffäl- Autoren:
Dr. med. Alfons Gunnemann, Chefarzt der
ihrer Zahl deutlich eingeschränkt lig ist die erhebliche Verbesserung urologischen Klinik, Klinikum Lippe, Röntgen-
werden und auch deren Hürden bzw. Heilung der Symptome, die straße 18, 32756 Detmold
Dr. med. B. Liedl, Chefarzt Zentrum für Re-
und Auflagen gewaltig zunehmen durch eine Lockerheit des Utero- konstruktive Urogenitalchirurgie, Urologische
werden. Die Veränderung des Ver- sakral-Ligaments im hinteren Kom- Klinik Planegg, Germeringer Strasse 32, 82152
München-Planegg.
fahrens beruht auf den bisherigen partment verursacht werden: Drang,
Wildwuchs und ist vor allem aus Restharn, Pollakisurie, Defäkations-
Patientenperspektive sehr verständ- störung, Stuhlinkontinenz, Dyspa-
lich und nachvollziehbar, zumal eine reunie, Schmerzen. Hierzu gibt es
konsequente Datenerhebung posto- Studien mit guten Ergebnissen; auch Literatur:
[1] Halpern-Elenskaia K, Umek W, Bod-
perativer Ergebnisse bisher nur sehr Studien mit signifikanter Besserung ner-Adler DH, 2018. Anterior colporhaphy:
dürftig oder Industrie getriggert vor- der Symptome und damit der Le- a standard operation? Systematic review of the
Dr. med. B. Liedl
technical aspects of a common procedure in
handen ist. Ab 2021 wird die Situ- bensqualität [4,7,8]. Zentrum für
randomized controlled trials. Int Urogynecol
Rekonstruktive
ation nun gesetzlich geregelt und Derzeitiger Konsens der Fachge- J 29:781-788.
Urogenitalchirurgie,
[2] Petros P, Liedl B, et Gold D, 2018. Should
auch hier geht es nach dem Prin- sellschaften [3] ist: Der Gebrauch Urologische Klinik
surgeomns continue to implant mesh sheets
(München-Planegg)
zip: patient related outcome measu- von synthetischen Materialien in der behind the vagina? Internat Urogynecol J 29:
777–779.
rement! Schließlich geht es ja im- Descensus-Chirurgie sollte komple- [3] Consensus statement of the European
mer um unsere Patienten. xen Fällen mit Rezidivprolapszu- Urology Association and the European Uro-
gynecological Association on the use of imp-
ständen im gleichen Kompartment lanted materials for treating pelvic organ pro-
Drangsymptomatik vorbehalten sein. Die Anwendung lapse and stress urinary incontinence (2017).
Eur Urol 72:424-431.
der Meshes sollte erfahrenen Be- [4] Goeschen K, 2015. Posterior fornix syndro-
Drangsymptome wie Urge, Polla- ckenboden-Chirurgen mit angemes- me: comparison of original (2004) and modi-
fied (2015) post-PIVS anatomic and symptomatic
kisurie und Nykturie sind bislang sener Erfahrung und entsprechen- results - a personal journey. Pelviperineology
eine Domäne der Anticholinergika- dem Training vorbehalten bleiben, 34:85-91; http://www.pelviperineology.org/
march-2015/pdf/pelviperineology-march-
Therapie und werden allgemein als die in einem multidisziplinärer be- 2015-hd.pdf
nicht chirurgisch sanierbar angese- setzten Zentrum arbeiten. Die Pa- [5] Gunnemann A, Liedl B, Goeschen
K, 2017. 25 years of integral theory by Pe-
hen. Dahinter steckt ein uneinheit- tienten sollten adäquat informiert tros. What remains and what`s next? Urolo-
liches Verständnis der Pathophysi- werden über die potentiellen Hei- ge A. doi: 10.1007/s00120-017-0521-2
[6] Liedl B, Inoue H, Sekiguchi Y, et al. 2018.
ologie des Beckenbodens, welches lungsraten und Komplikationen der Update of the integral theory and system for
immer noch erhebliche Diskussio- Mesh-Chirurgie im Vergleich mit management of pelvic floor dysfunction in fe-
males. Eur Urol Suppl 17:100-108.
nen zwischen verschiedenen Fach- den konventionellen Alternativen. [7] Liedl B, Goeschen K, Durner L, 2017.
gruppen und auch Arbeitskreisen Patienten müssen in den Entschei- Current treatment of pelvic organ prolapse
correlated with chronic pelvic pain, blad-
aufwirft. Unstrittig ist der exzellente dungsprozess einbezogen werden. der and bowel dysfunction. Curr Opin Urol
Effekt der Botulinum-Toxin Injekti- Aus ethischer Sicht muss angesichts 27:274-281.
[8] Liedl B, Inoue H, Sekiguchi Y, et al. 2017.
onen bei der neurogenen hyperak- der neuen Möglichkeiten der Sym- Is overactive bladder in the female surgical-
tiven Harnblase. Viele der genann- ptomheilung [4,7,8] künftig diese ly curable by ligament repair? Cent Eur J Urol
70:53-59
ten Symptome werden aber auch Symptomheilung primäres Behand- [9] Claerhout F, DeRidder D, Roovers JP, et
durch Deszensus-Zustände basie- lungsziel und auch Studienziel sein. al. 2009 Medium-term anatomic and func-
tional results of laparoscopic sacrocolpope-
rend auf eine Lockerheit des Ge- Dies bedeutet, dass alle chirurgi- xy beyond the learning curve. Eur Urol 55:
webes oder der Bänder im klei- schen Methoden, die zur Prolaps- 1459-1468.
urologen.info Juni • 2018 8787Sie können auch lesen
