GOLDLETTER - SCHILDDRÜSENCHIRURGIE Minimaler Eingriff für maximale Wirkung - Dr. med. Georg Wille
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GOLDLETTER
1 2018
INFORMATIONEN UND FACHARTIKEL
DER KLINIK PYRAMIDE AM SEE
ZÜRICH Nr.
SCHILDDRÜSENCHIRURGIE
Minimaler Eingriff
für maximale Wirkung
4 E D I TO R I A L 3
SCHILDDRÜSENCHIRURGIE 4
Schilddrüsenknoten können minimalinvasiv
behandelt werden
FUSSCHIRURGIE 8
Der verflixte Schmerz im Schuh
H A L S - , N A S E N - , O H R E N C H I R U R G I E 11
Wie wird man Nasenpolypen los?
GY N Ä KO LO G I S C H E C H I R U R G I E 1 4
Wann eine Gebärmutterentfernung sinnvoll ist
P L A S T I S C H E , R E KO N S T R U K T I V E
UND ÄSTHETISCHE CHIRURGIE 17
8 11 Möglichkeiten und Grenzen von
Botulinumtoxin A und Filler
S C H U LT E R C H I R U R G I E 2 0
Vielseitige Ursachen für
ein instabiles Schultergelenk
N E U B A U P R OJ E K T 2 3
Eine neue Pyramide in Küsnacht
PYRAMIDE INTERN 24
News und Veranstaltungshinweise
Impressum Redaktion Druck
Klinik Pyramide am See AG Dr. med. Georg Wille werk zwei Print+Medien Konstanz GmbH
Bellerivestrasse 34 Prof. Dr. med. Marc Possover Litho
CH-8034 Zürich Dr. med. Urs Graf bbrepro AG, Zürich
Tel. +41 44 388 15 15 Dr. med. Christian A. Maranta Auflage
Fax +41 44 381 26 26 Dr. med. Andrea Christina Schleh 9000 Exemplare
info@pyramide.ch Dr. med. Kourosh Modaressi Copyright
www.pyramide.ch Sandra Neeracher Lauper Nachdruck nur mit Quellenangabe und
Goldletter 1/2018 Design schriftlicher Erlaubnis der Klinik Pyramide
Eine Publikation der tbd. AG, Zürich am See AG. Die Illustrationen und Fotos in
Klinik Pyramide am See AG Illustration den jeweiligen Beiträgen stammen von den
Koordination S. 9 Oculus Illustration Autoren. Die entsprechenden Rechte und
Sandra Neeracher Lauper S.19 Sattler/Sommer: Bildatlas Filler, Einwilligungen liegen vor.
2. Auflage 2014
© KVM – Der Medizinverlag, Berlin
GOLDLETTER SEITE 3 Liebe Leserinnen und Leser, liebe Patientinnen und Patienten, liebe Ärztinnen und Ärzte Ich begrüsse Sie im neuen Jahr mit einer neuen Ausgabe unseres «Goldletters». Sie finden wiederum eine spannende Auswahl an unterschiedlichen Beiträgen aus der Hand unserer Belegärztinnen und Belegärzte. Das Spektrum reicht von Schilddrüsenerkrankungen und Fussschmerzen über Probleme mit der Gebärmutter, Schulter- instabilitäten und Nasenpolypen bis hin zu störenden Altersverände- rungen im Gesicht. Ich hoffe, die Themen stossen auf Ihr Interesse. Mit unserem Neubauprojekt werden wir 2022 in Küsnacht eine neue Ära einläuten. Auf dem ehemaligen Gelände der Klinik St. Raphael, die ebenfalls zu uns gehört, werden wir in den kommenden Jahren eine neue, topmoderne Klinik Pyramide bauen. Wir freuen uns auf ein weiteres Kapitel unserer bald 25-jährigen Geschichte – im Sommer feiern wir nämlich 25 Jahre Pyramide! Zeit, Danke zu sagen: für Ihr Vertrauen und Ihre Treue. Ich wünsche Ihnen viel Freude beim Lesen und im Jahr 2018 gute Gesundheit. Ihr Beat Huber, Direktor
GOLDLETTER SEITE 4 Schilddrüsenchirurgie SCHILDDRÜSENKNOTEN KÖNNEN MINIMALINVASIV BEHANDELT WERDEN Krankhafte Schilddrüsenvergrösserungen werden auch «Kröpfe» genannt. Früher waren aufgrund des Jodmangels in der Schweiz grosse Kröpfe weit ver- breitet. Dank der Einführung von jodiertem Salz in den 20er-Jahren des letzten Jahrhunderts ist der grosse Jodmangelkropf in der Schweiz rückläufig – aber nicht verschwunden. Schilddrüsenerkrankungen oder krankhafte Schilddrüsen- vergrösserungen sind immer noch häufig. Die Ursachen sind vorwiegend eher kleinere benigne Schilddrüsenknoten, knotige Veränderungen, die eine Überfunktion verursachen, oder bösartige Schilddrüsenerkrankungen.
GOLDLETTER SEITE 5
Wird ein Schilddrüsenknoten bemerkt, er- (Ultraschall, CT und PET CT) führt zu assistierte Thyreoidektomie zu erlernen.
folgt als erster Schritt die Abklärung mit diesen Zufallsbefunden. Als direkte Es ist mittlerweile das am weitesten ver-
einem Ultraschall. Mithilfe der Sonogra- Folge gelangen heute auch kleinere breitete Verfahren in der minimalinvasi-
fie können Schilddrüsenveränderungen Schilddrüsenknoten zur chirurgischen ven Schilddrüsenchirurgie und konnte
mit grosser Sicherheit diagnostiziert wer- Abklärung. Aufgrund der Entwicklung, sich bei kleinen Schilddrüsen (Schilddrü-
den. Bestimmte sonografische Merkmale dass nun immer weniger ausgedehnte senvolumen < 25 ml) und kleinen zu ent-
zeigen, ob es sich eher um einen bösarti- Kröpfe operiert werden, suchte man fernenden Knoten (Durchmesser < 3 cm)
gen oder einen gutartigen Prozess han- nach minimalinvasiven chirurgischen durchsetzen.
delt. Wenn der Knoten sonografisch ver- Techniken, die einen grossen, horizon-
dächtig erscheint oder klinische Kriterien talen Zugang am Hals vermeiden. Die Halb so grosser Schnitt
für ein malignes Geschehen vorliegen, er- minimalinvasive Schilddrüsenentfer- Die MIVAT kombiniert die einfache Prä-
folgt die Punktion mit anschliessender nung (MIVAT), wie sie in der Klinik paration der klassischen Operationsme-
Untersuchung der Zellen unter dem Mi- Pyramide angewendet wird, entspricht thode mit derjenigen der endoskopi-
kroskop. Diese Beurteilung erfolgt durch einer endoskopisch assistierten Technik. schen Chirurgie. Bei der MIVAT wird,
einen erfahrenen Zytologen. Er kann wie bei der offenen Operation, ein Schnitt
meistens aufgrund bestimmter Zellmerk- im Bereich des Halses gewählt, der
male die viel häufigeren gutartigen Kno- jedoch halb so lange wie der herkömmli-
ten vom Schilddrüsenkrebs unterschei- «Schilddrüsenknoten che Schnitt ist. Das Eingehen in die
den. In seltenen Fällen gibt es bösartige nehmen zu und werden Schilddrüsenloge erfolgt zwischen der
Knoten der Schilddrüse, bei denen trotz geraden Halsmuskulatur wie bei der
Ultraschall und Feinnadelpunktion die heute früher entdeckt offenen Methode, aber in viel kleineren
Diagnose präoperativ nicht sichergestellt Dimensionen. Der Raum um die Schild-
werden kann. Diese müssen schlussend- und behandelt.» drüse wird freipräpariert, und das Opera-
lich chirurgisch mit einer Operation ent- tionsgebiet wird mit Wundhaken offen
fernt werden. Das Gewebe, meistens in gehalten. Die anatomischen Strukturen
Form einer Schilddrüsenhälfte, wird dann Knopflochchirurgie am Hals werden nun mit einer 5 mm durchmes-
fixiert und unter dem Mikroskop durch Die Entwicklung der Knopflochchirurgie senden, um 30 Grad gewinkelten Kamera
den Pathologen definitiv beurteilt. macht also auch vor der Chirurgie des festgehalten, und sämtliche operativen
Halses nicht halt. Im asiatischen Raum Schritte erfolgen unter Sicht des Endos-
Zunahme von Karzinomen wurden rein endoskopische Methoden ent- kops. Der Operateur schaut bei der Prä-
Die Anzahl diagnostizierter Schilddrüse wickelt, um eine Narbe am Hals zu ver- paration auf den Bildschirm, der das
nkarzinome nimmt auch in der Schweiz meiden. Die Verletzung des Halses bei jun- Operationsfeld vergrössert und maximal
zu. Die Inzidenzsteigerung widerspie- gen Frauen wird dort aus soziokulturellen ausleuchtet.
gelt wahrscheinlich die heute häufig Gründen nicht akzeptiert, sodass insbe-
früher erkannten, zufällig entdeckten sondere in Japan komplizierte endosko- Schonung von Nerven
kleineren Karzinome. Der grosszügige pische Verfahren mit CO2-Insufflation Die Vergrösserung hat automatisch einen
Einsatz von bildgebenden Verfahren entwickelt wurden, um dann die Schild- feineren Umgang mit dem Schilddrüsen-
aus anderen medizinischen Gründen drüse über einen Schnitt in der Achsel- gewebe und den umliegenden Strukturen
höhle zu entfernen. Diese Methoden, die zur Folge. Die zwei Grundprinzipien der
durch einen Operationsroboter unterstützt offenen Schilddrüsenchirurgie, die Dar-
werden müssen, sind aber technisch äus- stellung des Nervs und die Identifikation
serst aufwendig. Zudem dauern die Ope- der Nebenschilddrüsen, werden auch bei
rationen im Vergleich zur minimalinvasi- der endoskopischen Methode streng be-
ven Technik doppelt so lange. folgt. Die Vergrösserung am Bildschirm
erlaubt mit hoher Sicherheit die Identifi-
Minimalinvasive kation des Nervs, der die Stimmbänder
Schilddrüsenentfernung kontrolliert und unbedingt geschont wer-
Dr. med. Georg Wille Die minimalinvasive videoassistierte den muss (Nervus Laryngeus Recurrens).
FMH für Chirurgie, Fellow of the Thyreoidektomie (MIVAT) wurde von Die Nebenschilddrüsen sind hormonpro-
European Board of Surgery (FEBS) – Prof. Paolo Miccoli an der Universitäts- duzierende Drüsen, die den Kalziumhaus-
Endocrine Surgery klinik Pisa entwickelt. Während eines halt regulieren. Sie liegen der Schilddrüse
Haus zur Pyramide einjährigen Fellowship in Italien hatte an der Rückseite unmittelbar an und kön-
Klausstrasse 10, CH-8008 Zürich Dr. med. Georg Wille die Möglichkeit, in nen durch die endoskopisch assistierte
Tel +41 43 336 73 73 dessen Klinik für endokrine Chirurgie Technik behutsam von der Schilddrüse
wille@hin.ch (Chirurgie der hormonproduzierenden wegpräpariert werden. Gewisse Studien
www.schilddruesen-chirurgie.ch Drüsen: Schilddrüse, Nebenschilddrüse, zeigen, dass mit der MIVAT die Durch-
Nebenniere) die minimalinvasive video blutung und damit die Funktion der Ne-
GOLDLETTER SEITE 6
Bilderserie: Seite 6–7
1. Ultraschalluntersuchung der
Schilddrüse
2. Lokalisation der Schilddrüse am Hals
3. Die Reduktion der Schnittlänge und
Schnittführung in den Hautspalt-
linien ergibt praktisch nicht mehr
sichtbare Narben
benschilddrüsen besser geschont werden cher Technik. Im Falle einer totalen kleineren Hautschnitt, dabei aber eine
können und somit die postoperative Hy- Schilddrüsenentfernung wechselt man sichere Präparation der anatomischen
pokalzämie (erniedrigtes Kalzium im Blut) dann auf die Gegenseite und präpariert Strukturen. Diese minimalinvasive Tech-
verringert werden kann. in der gleichen Weise, wie bisher nik ist mit exzellenten kosmetischen
beschrieben wurde. Das kosmetische Ergebnissen verbunden, da sie trotz Ver-
Ergebnis ist in der Regel sehr gut, die kleinerung des Zugangsweges nicht mit
postoperativen Schmerzen und die einem höheren Komplikationsrisiko für
«Die MIVAT kombiniert
Übelkeit sind häufig etwas geringer als den Patienten verbunden ist. Der MIVAT
die einfache Präparation bei einem herkömmlichen Eingriff. werden eine Verringerung der postopera-
tiven Schmerzen und ein verkürzter Spi-
der klassischen Exzellente medizinische talaufenthalt attestiert, was dem Patien-
und kosmetische Ergebnisse ten zugutekommt. Nach dieser Opera-
Operationsmethode mit
Zusammenfassend erfolgen dieselben tion sind die Patienten immer wieder
derjenigen der endo- Operationsschritte wie bei der offenen überrascht, wie klein der Schnitt ist, wie
Operation, jedoch unter Sicht eines schnell sie sich erholen und wie wenig
skopischen Chirurgie.» Endoskops. Dies ermöglicht den deutlich Schmerzen sie erleiden müssen.
Doppelseitige Schilddrüsenentfernung
Zuerst wird der Oberpol der Schild- ÜBERSICHT SCHILDDRÜSENEINGRIFFE
drüse mit einem Ultraschallskalpell
durchtrennt. Am oberen Pol der Schild- • Schilddrüsenchirurgie bei gutartigen Veränderungen
drüse münden auch die kräftigsten • Onkologische Schilddrüsen- und Lymphknotenchirurgie bei Krebserkrankungen
Arterien. Das Ultraschallskalpell er • Minimalinvasive videoassistierte Thyreoidektomie/
laubt bei diesem Schritt ein sicheres Schilddrüsenentfernung (MIVAT)
Durchtrennen dieser Gefässe, ohne • Minimalinvasive videoassistierte Parathyreoidektomie/
dass sie bluten, indem die Energie des Nebenschilddrüsen (MIVAP)
Ultraschalls die Gefässe zuerst verödet • Rezidivoperationen an der Schilddrüse /den Nebenschilddrüsen
und in einem zweiten Schritt durch • Chirurgische Therapie des primären und sekundären Hyperparathyreoidismus
trennt. In einem nächsten Schritt wird (Überfunktion der Nebenschilddrüsen)
die Schilddrüse von der Seite her mobi- • Konventionelle und laparoskopische Chirurgie bei bösartigen und gutartigen
lisiert, dies erfolgt mit eigens für diesen Nebennierenpathologien (transabdominell laparoskopische Adrenalektomie/
Zweck entwickelten Spezialinstrumen- Entfernung der Nebenniere)
ten. Nun ist die eine Schilddrüsenhälfte • Standardisiertes Neuromonitoring bei der Schilddrüsen- und
so weit präpariert, dass sie durch die Nebenschilddrüsenoperation und intraoperative Erfolgskontrolle durch
Wunde gezogen werden kann, und die Quick-PTH-Bestimmung bei einer Überfunktion der Nebenschilddrüsen
letzten Schritte erfolgen in herkömmli-
GOLDLETTER SEITE 7
DAS NEUROMONITORING
Als Neuromonitoring wird die Überwachung der Nervenfunktion als Elektromyogramm
während der Operation bezeichnet.
Bei allen Operationsmethoden wird
Neuromonitoring eingesetzt, um das
Risiko einer Verletzung des Kehlkopf-
nervs (Stimmbandfunktion) zu verrin-
gern. Das Problem einer vorübergehen-
den Heiserkeit nach der Operation
kann dadurch auf ein Minimum be-
schränkt werden.
GOLDLETTER SEITE 8 Fusschirurgie DER VERFLIXTE SCHMERZ IM SCHUH Im Sommer war es ja noch einigermassen erträg- lich. Da konnte Frau M. beim Wandern jeweils kurz den linken Schuh ausziehen und den Fuss etwas massieren – dann gings jeweils wieder für eine knappe Stunde, bevor der intensive, elekt- risierende Schmerz sich wieder meldete. Dieser wurde dann jeweils innert kurzer Zeit wieder so stark, dass sie zum Ärger der Familie erneut eine Pause einlegen musste. Da dieser Zustand nun bereits über ein Jahr andauerte und auch die vom Hausarzt verschriebenen Einlagen nur kurz- zeitig eine Linderung gebracht hatten, suchte Frau M. den Fussspezialisten auf.
GOLDLETTER SEITE 9
Bei der Untersuchung fielen zunächst lenke teilen: Ein Ast läuft zur Innen-
die Spreizfüsse der Patientin auf – eine seite der äusseren, der andere zur Aus-
eigentliche Deformation im Sinne eines senseite der benachbarten inneren
Hallux valgus bestand nicht. Das Quer- Zehe. Die Verdickung entsteht mehr-
gewölbe auf Höhe der Zehen-Grund heitlich bei Spreizfüssen.
gelenke war vollständig abgeflacht,
auch ohne Belastung. Diese Gelenke Entstehung und Symptome
waren absolut schmerzfrei und voll Bei einem Spreizfuss weichen die Mit-
beweglich, jedoch bestand ein expliziter telfussknochen wie bei einem Fächer
Druckschmerz zwischen den Gelenken auseinander, wodurch die dazwischen
3 und 4, der genau dem allzu bekannten verlaufenden Nerven von unten in die
Schmerz im Schuh entsprach und durch entsprechenden Lücken gedrückt wer-
Druck von beiden Seiten zusätzlich ver- den. Dies geht gut, solange der Fuss kei-
stärkt werden konnte. Ebenfalls fiel auf,
dass die Aussenseite der dritten und die
Innenseite der vierten Zehe deutlich 1. Typische Position eines Morton-
weniger Gefühl aufwiesen. Somit war «Morton-Neurome Neuroms zwischen den Mittelfuss-
die Diagnose klar. Frau M. hatte den köpfchen 3 und 4
typischen Befund eines sogenannten treten vorwiegend
Morton-Neuroms. Da die entsprechen-
bei Spreizfüssen auf.
den Symptome nun bereits über ein ten Schub am Anfangsstadium. Wie
Jahr angedauert hatten, war auch die Enge Schuhe verstärken lange die Wirkung jeweils anhält, kann
Therapie klar: das operative Entfernen allerdings nicht vorausgesagt werden.
dieses Neuroms. Einen Monat nach die Symptome.» Durch den ständigen Reiz und die wie-
erfolgtem Eingriff kann sich Frau M. derholten Entzündungen immer an der
bereits wieder darüber freuen, auch ele- gleichen Stelle nimmt der Nerv Scha-
gantere Schuhe ohne Schmerzen tragen nen Druck von der Seite her erfährt, also den, es bilden sich Narben. Diese ver-
zu können. beispielsweise beim Barfusslaufen. Sobald schwinden auch mit Cortison-Injektio-
der Fuss jedoch in einem (engen) Schuh nen nicht. Deshalb bleibt in diesen Fäl-
Das Übel: das Morton-Neurom «gequetscht» wird, drücken die benach- len einzig das operative Entfernen des
Beim Morton-Neurom handelt es sich barten Gelenkköpfchen auf den Nerv, der Neuroms als bisher effizienteste Thera-
um eine Verdickung der sensiblen Ner- dann mit entsprechenden Symptomen pie.
ven, die unterhalb und zwischen den reagiert: Schmerz, Elektrisieren, die Pati-
Mittelfussknochen verlaufen und sich enten haben das Gefühl, der Schmerz sitze Die Operation
in etwa auf Höhe der Zehen-Grundge- in den Zehen, weil er vorwiegend dort In Regionalanästhesie oder Vollnarkose
empfunden wird. Auch kommt es zur Ent- wird der Nerv zwischen den Zehen frei-
zündung des Nervs und damit zu einer gelegt. Je nach Platzverhältnissen kann
Schwellung, was natürlich die Platzverhält- dieser eindrückliche Grössen erreichen.
nisse weiter kompromittiert (Abb. 1). Die Da bei einer Verletzung eines Nervs
Diagnose eines Morton-Neuroms kann immer wieder ein neues Neurom ent-
praktisch immer klinisch und aufgrund der steht, ist es wichtig, diesen möglichst weit
Vorgeschichte gestellt werden. hinten zu durchtrennen, damit dieses
«neue» (Stumpf-)Neurom nicht wieder
Konservative Behandlungen einklemmen kann. Die Nachbehandlung
Dr. med. Urs Graf Anfänglich verschwinden die Schwellun- besteht lediglich darin, dem operierten
FMH für Chirurgie gen und damit auch der Schmerz wieder, Fuss eine Schonfrist von rund zwei
mit Schwerpunkt Fusschirurgie es können sich lange schmerzfreie Perio- Wochen zu gewähren. In dieser Zeit emp-
Seefeldstrasse 128, CH-8008 Zürich den einstellen. Mittels einer Cortison-In- fiehlt sich das Tragen eines Entlastungs-
Tel. +41 43 499 90 40 filtration kann in dieser Phase die Rück- schuhs, anschliessend kann der Verband
dr.u.graf@graf-chirurgie.com bildung der Schwellung unterstützt und entfernt und der Fuss zunehmend nach
www.hallux-valgus.ch das erneute Auftreten teilweise verhin- Massgabe von Beschwerden belastet
dert werden, vor allem bei einem aku- werden. Komplikationen sind bei diesem
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kleinen Eingriff selten. Es kann zur Bil-
dung einer Hammerzehe kommen, die
dann ebenfalls behandelt werden muss.
Auch kann sich ein neues Neurom bilden,
was sich operativ korrigieren lässt, sofern
es stört. Ebenso können Nervenausfälle
auftreten, die aber nicht auf die Opera-
tion, sondern auf den Zustand davor
zurückzuführen sind.
2. Normale Druckverteilung im Vorfuss 3. Zu grosser Druck unter den Mittel-
Wann tritt ein Morton-Neurom auf? fussköpfchen 2–4 bei Spreizfuss
Morton-Neurome treten vorwiegend bei
Spreizfüssen auf, symptomatisch werden
sie beim Tragen von (engen) Schuhen. Manifestationen sichtbar sind. Eben- des betroffenen Mittelfussköpfchens
Dabei muss ein Fuss nicht extrem breit falls häufig mit Spreizfüssen einherge- lokalisiert. Bei der Inspektion der Fuss-
sein, entscheidend ist das Verhältnis zwi- hend sind die sogenannten Vorfuss- sohle fällt meist eine mehr oder minder
schen dem Platzbedarf für den Nerv und schmerzen, die oftmals ähnlich in dicke Schwiele im Bereich der schmerz-
dem Raum zwischen den Mittelfuss Erscheinung treten wie Morton-Neu- haften Stelle auf, die sich sozusagen als
knochen. Grundsätzlich können Mor- rome, jedoch eine völlig andere Entste- Abwehrreaktion des Körpers auf ver-
ton-Neurome zwischen allen Zehen auf- hung haben: die Metatarsalgien, die mehrten Druck bildet. Oftmals ist das
treten. Am häufigsten allerdings kom- entweder isoliert an einzelnen Zehen benachbarte Zehengrundgelenk eben-
men sie zwischen den Zehen 3 und 4 vor, oder aber unter dem gesamten Quer falls entzündet, sodass auch die Bewe-
gefolgt von solchen zwischen den Zehen gewölbe auftreten können. Die Unter- gung schmerzt; dies ist bei einem Mor-
2 und 3, oftmals gleichzeitig. Deutlich scheidung von einem Morton- Neurom ton-Neurom nicht der Fall.
weniger häufig finden sie sich zwischen ist nicht immer ganz einfach, gelingt
den vierten und den fünften, praktisch jedoch bei genauem Erheben der Vor-
nie zwischen den ersten und zweiten geschichte und der Symptome sowie
Zehen. Ein Spezialfall ist die Schwanger- der Untersuchung des betroffenen Fus-
schaft: Hierbei können sich durch das ses praktisch immer.
rasch anwachsende Gewicht der Mutter
und das mit der Schwangerschaft einher- Metatarsalgien
gehende lockere Bindegewebe die Füsse Bei einem Auseinanderdriften der Mit-
abflachen. Dabei kann es auch zu typi- telfussknochen werden die Bänder über-
schen Morton-Neurom-Beschwerden dehnt und können gar reissen. Dadurch
kommen. Diese können aber mit Einla- können sich die Mittelfussknochen
gen behandelt werden, die das Querge- gegeneinander auch in der Höhe ver-
wölbe stützen und so Platz schaffen. Nach schieben, wodurch es zu einem Tiefstand
der Geburt normalisieren sich sämtliche einzelner Mittelfussköpfchen kommen
Verhältnisse wieder, und damit ver- kann. Diese werden dann vor allem beim
schwinden in den meisten Fällen auch die Gehen ständig überbelastet und begin-
Beschwerden – eine weitere Therapie ist nen, mehr und mehr zu schmerzen
nicht notwendig. (Abb. 2 und 3). Zwar treten die Schmer-
zen häufig an der praktisch gleichen
Andere Gründe Stelle auf wie bei einem Morton-Neu-
Neben offensichtlichen Schmerzquel- rom, es bestehen jedoch grundlegende
len, die mit einer Deformation oder Unterschiede: Die Schmerzen treten vor
einem Infekt einhergehen wie zum Bei- allem beim Barfussgehen auf, weil dann
spiel Hammerzehen, Hühneraugen der Druck ungefedert auf die entspre-
oder eingewachsene Zehennägel, gibt chende Stelle einwirkt. In Schuhen sind
es auch Schmerzsymptome am Vorfuss, die Schmerzen deutlich weniger ausge- Ü bermässige Hornhautbildung
die ein Morton-Neurom vortäuschen prägt. Die Schmerzen strahlen nicht in unter den Mittelfussköpfchen bei
können, zumal meist keine äusseren die Zehen aus, sondern sind unterhalb MetatarsalgienGOLDLETTER SEITE 11
Hals-, Nasen-, Ohrenchirurgie
WIE WIRD MAN
NASENPOLYPEN LOS?
Die Nase läuft – mal wässrig, mal rinnt Schleim nach hinten und nervt.
Ich bekomme kaum Luft und muss immer durch den Mund atmen.
Nachts wache ich auf, der Mund ist trocken. Ich stehe auf und trinke
Wasser, das hilft einen Moment. Kaum eingeschlafen, stösst mich meine
bessere Hälfte: «Du schnarchst!» Morgens wache ich gerädert auf.
Meine Arbeitskollegen fragen, ob ich erkältet sei, meine Stimme töne
nasal. Unter Freunden trinken wir ein Glas Wein, und alle loben die
schönen Noten. Für mich schmeckt es nur süss, sauer oder bitter ...
Eine verstopfte Nase ist lästig – und Polypen machen es noch schlimmer.GOLDLETTER SEITE 12
Medizinisch betrachtet sind Polypen eine
Fehlreaktion aus uralten Zeiten. Sie kön- «Polypen sind eine
nen aus vielen Gründen entstehen, der
häufigste Auslöser ist eine fehlgeleitete Sonderreaktion, unab-
Immunreaktion, die aus unserem ältesten
genetischen Archiv stammt: Das Immun-
hängig von Infekten.»
system setzt Killerzellen frei, die als
Reaktion auf Schleimhautreize über die
Blutbahn durch die Schleimhaut der die Situation noch verschlimmern. Zuun-
Siebbeinzellen an die Nasenoberfläche terst entwickelte sich erst viel später in
treten, dort explodieren, Gifte freisetzen der Evolution der Nasenkanal, der für
und damit die eigene Schleimhaut schä- die heutige Atmung an Land zuständig
digen. Diese reagiert mit einer Schwel- ist. Hier befinden sich die unteren Nasen-
lung und bildet gallertartige Wasserbla- muscheln, die unsere Atemluft befeuch-
sen, die die Nase verstopfen. Rund 5 Pro- ten und erwärmen, bei Entzündungen
zent der europäischen Bevölkerung der Siebbeinzellen aber übermässig
haben diese Veranlagung und entwickeln anschwellen können. Das Ergebnis ist
in der Folge Polypen. eine verstopfte Nase. Wenn dieser
Zustand lange genug andauert, können Gehirn, die Augen und grosse Gefässe
Die Siebbeinzellen – das älteste darin Bakterien gedeihen und Infektio- grenzen, ist das frühe Erkennen einer sol-
Immunsystem der Wirbeltiere nen verursacht werden. Polypen sind eine chen Entwicklung wichtig. Polypen selbst
Die menschliche Nase besteht aus zwei Sonderreaktion, die unabhängig von verursachen in der Regel keine Schmer-
Kanälen um die Nasenscheidewand, die Infekten die Nase verstopfen und im fort- zen. Schmerzen oder blutiges Sekret tre-
die äussere Nase trägt. Zu beiden Seiten geschrittenen Stadium auch zu Lungen- ten bei Infekten oder eben bösartigen
befinden sich drei Muscheln. Zuoberst ist reizungen und Asthma führen. Die Folge Formen von Polypen auf. Eine Blutent-
das älteste Organ, die Riechmuschel, an sind eine eingeschränkte Leistungsfähig- nahme kann helfen, Systemerkrankun-
deren Mitte sich Riechzellen befinden. keit, eine stark reduzierte Lebensqualität gen oder Begleiterkrankungen wie Stö-
Eine Etage weiter unten befindet sich das und ein verminderter bis fehlender rungen des Immunsystems (Allergien,
Siebbeinsystem, das das Tor zu den gros- Geruchssinn. Als Langzeitfolgen können Autoimmunerkrankungen, Immun-
sen Nebenhöhlen bildet und ursprüng- chronische Infekte und eine Verminde- schwächen) zu entdecken. Hier ist die
lich das Riechorgan schützen sollte. rung der Lungenfunktion entstehen. Zusammenarbeit mit Immunologen oder
Wenn es nun in Aufruhr versetzt wird, Rheumatologen wertvoll.
schwillt es an, produziert übermässig Diagnostik und
Schleim, verstopft die grossen Neben- konservative Behandlung Als Erstes erfolgt die Behandlung mit in
höhlen und kann Druck sowie eine blo- Polypen erfordern eine Zusammenarbeit der Nase angewendeten Medikamenten
ckierte Nasenatmung verursachen. Aber von Nasen- und Lungenspezialisten. (topischen Steroiden) und Spülungen mit
ebenso kann es Zellen freisetzen, welche Meist kommen Patienten mit einer ver- meersalzartigen Wasserlösungen. Diese
stopften Nase zum Hals-Nasen-Ohren- helfen auf natürliche Weise, die Schleim-
arzt (ORL), wenn der Husten und schwe- haut in ihrer Selbstreinigung zu unter-
res Atmen im Vordergrund stehen auch stützen. Steroide verhindern, dass eosino-
zum Lungenspezialisten. Die Behand- phile Granulozyte, die eine Entzündung
lung erfordert ein Teamwork, um Lebens- und schlussendlich die Polypenbildung
qualität und Leistungsfähigkeit wieder- auslösen, ins Gewebe eintreten. Die
herzustellen. Die Aufgabe des Rhinolo- Krankheit wird so eingedämmt. Wenn
gen (Nasenspezialisten) ist die Diagnostik damit Beschwerdefreiheit erreicht wird,
mit Endoskopie der Nase (Untersuchung können lokal angewendete Steroidsprays
Dr. med. Christian A. Maranta der drei Nasenteile), Prüfen der Atmung oder -tropfen als Dauerbehandlung ein-
FMH für ORL, und des Geruchsinns und je nach Befund gesetzt werden. Moderne Steroidsprays
spez. Hals- und Gesichtschirurgie Bildgebung mittels CT der Nebenhöhlen, haben keine schädliche Langzeitwirkung
mit Schwerpunkt Rhinologie/Nasen- um die Ausdehnung der Erkrankung im und sind mit dem Fluor in der Zahnpasta
nebenhöhlen und Rhinochirurgie Nebenhöhlensystem zu erkennen. In sel- vergleichbar.
ORL-Praxen Küsnacht tenen Fällen können die Polypen verän-
Seestrasse 29, CH-8700 Küsnacht dert sein und das umliegende Gewebe Nebenhöhlenchirurgie:
Tel. +41 44 912 32 00 angreifen, oder aber hinter den Polypen Operation am Siebbein
maranta@orlpraxen.com versteckt sich eine bösartige Verände- Häufig genügt die reine Behandlung
www.orlpraxen.com rung, welche die Grenzen der Nase durch Medikamente und Sprays nicht,
angreift. Da unmittelbar an die Nase das und es sind chirurgische Schritte erfor-GOLDLETTER SEITE 13
Riechrinne mit
oberen Muscheln
Siebbeinzellsystem mit
mittleren Muscheln
Untere Muscheln und
Nasenhaupthöhle
1. C
omputertomogramm der Nase und der Nebenhöhlen 2. Computertomogramm der Nase und Nebenhöhlen mit
von vorne alles ausfüllenden Polypen und Entzündungsreaktion
derlich. Bis etwa zur Jahrtausendwende handelt, muss auch bei Beschwerdefrei- Heilungsphase
war die Operation der Nebenhöhlen heit die Nase weiter gepflegt werden. Der In der Regel müssen sich Patienten
technisch nicht befriedigend. Mit moder- klassische Eingriff bei Polypen wird im während der ersten vier Tage schonen.
nen Techniken können aber Erfolgsraten Fachjargon Frontosphenoethmoidekto- Häufig verwenden wir Nasentampons
von über 90 Prozent erzielt werden. Dank mie genannt. über die erste bis zweite Nacht. Teils
intravenöser Anästhesie mit der Kont- genügen wundpflegende Gels, die am
rolle des Blutdrucks während der Opera- Zusätzliche Eröffnung der Stirnhöhlen Ende der Operation ins Operationsge-
tion, moderner hochauflösender Optiken In wenigen oder fortgeschrittenen Fällen biet gespritzt werden. Sie haften, schüt-
und Kamerasysteme sowie verfeinerter mit zusätzlich starker Reaktion auf zen die Wunde und lösen sich langsam
Instrumente können die Nebenhöhlen Umgebungsreize muss ein erweiternder auf. So kann auf Spülen oder unange-
mit geübter Hand so geöffnet werden, Eingriff mit Öffnung der Stirnhöhlen nehme Verbände verzichtet werden. In
dass die Risiken einer Operation in den durchgeführt werden. Die Stirnhöhlen der ersten Woche nach dem Eingriff ist
Promillebereich zurückgedrängt werden sind im Gegensatz zu den übrigen gros- die Nase halbwegs verstopft, und es
konnten. Dennoch erfordert jede Opera- sen Nebenhöhlen an ihrer Basis ebenfalls kann wenig Sekret mit Blutresten in
tion volle Konzentration und das Prüfen mit immunaktiver Schleimhaut bedeckt den Rachen laufen. In dieser Phase
jedes einzelnen Schrittes während der und ein Nadelöhr. Während die übrigen kann Büroarbeit verrichtet werden,
millimeterweisen Abtragung des Sieb- Nebenhöhlen sich nach einem Eingriff jedoch ohne körperliche Belastung. Bis
beinzellsystems, das der Auslöser der gut reinigen lassen, kann der Übergang drei Wochen nach dem Eingriff sollte
Erkrankung ist. Polypen müssen an der so eng sein, dass Pflege und Medika- auf Sport und Anstrengungen sowie
Wurzel gepackt werden, deshalb muss mente nicht bis in diesen Bereich eindrin- Rauchen verzichtet werden, um Blu-
der ganze Raum der Siebbeinzellen sau- gen können. Polypen bilden sich im Eng- tungen und Infekte nicht zu begünsti-
ber geöffnet werden, damit die erkrankte pass weiter, verstopfen die Stirnhöhlen gen. In dieser Zeit erfolgen zwei bis
Schleimhaut nach Abheilung zur Ruhe und reizen weiterhin die Lunge. Deshalb drei Kontrollen beim Operateur. Spä-
kommen und richtig gepflegt werden wurde eine Technik entwickelt, um die tere Kontrollen hängen vom individu-
kann. Technisch besteht die Tendenz, die Trennwand der Stirnhöhlen über der ellen Krankheitsbild und Heilungsver-
mittlere Muschel als Teil des Ethmoidal- Nasenscheidewand abzutragen. Damit lauf ab. In den ersten Wochen ist die
systems bei einer Polypenerkrankung mit wird eine genügend grosse Öffnung Infektanfälligkeit erhöht, es können
zu entfernen. Ein Schritt, der zu deutlich erzeugt und die Belüftung wird so gut, sich noch Krusten bilden, und der
besseren Ergebnissen mit besserer Belüf- dass Medikamente bis in den hintersten Geruchsinn muss sich noch erholen.
tung der Riechrinne und besserer Winkel vordringen können. Auf diese Anschliessend leben die Patienten wie-
Selbstreinigung führt. Da es sich bei einer Weise kann die Krankheit ebenfalls kon- der mit einer freien Nase.
Polyposisnasi um eine Systemkrankheit trolliert werden.GOLDLETTER SEITE 14
Gynäkologische Chirurgie
WANN EINE
GEBÄRMUTTERENTFERNUNG
SINNVOLL IST
Die Entfernung der Gebärmutter (Hysterektomie,
Uterusexstirpation) zählt in der westlichen Welt
zu den am häufigsten durchgeführten Operatio-
nen überhaupt. Die hohe Anzahl und die
in den vergangenen Jahrzehnten mitunter recht
leichtfertig gestellte Indikation für eine Hyste-
rektomie – so wurde teilweise schon bei gering-
gradigen Veränderungen des Muttermunds
eine Hysterektomie empfohlen – führten zu
teils berechtigter Kritik. Durch die Etablierung
weiterer Operations- und Behandlungsverfahren
geht die Anzahl der Gebärmutterentfernungen
in manchen Ländern leicht zurück bzw.
stagniert auf hohem Niveau.GOLDLETTER SEITE 15
In etwa 90 Prozent der Fälle wird eine
Hysterektomie aufgrund von gutartigen
Erkrankungen bzw. Veränderungen der
Gebärmutter durchgeführt. Allen voran
stehen hier die Myome und der soge-
nannte Uterus myomatosus. Bei diesen
gutartigen Veränderungen der Gebär-
mutter kommt es zu Geschwülsten aus
Muskelzellen (Myome). Manche dieser
gutartigen Tumore können enorme
Grössen annehmen. Bei einem Uterus
myomatosus besiedeln zahlreiche
Myome die gesamte Gebärmutter;
manch ein Uterus myomatosus kann
somit enorme Grössen annehmen – z. T.
die Grösse einer Gebärmutter am Ende
der Schwangerschaft.
Blutungsstörungen und Schmerzen Anämie (Blutarmut), verursacht durch
Die zweite weitverbreitete gutartige «Massive Blutungs- die Blutungen. Dies äussert sich z. B. in
Erkrankung des Uterus ist die sog. Ade- folgenden Symptomen:
nomyose, auch besser bekannt als Endo- störungen, Unterleibs-
metriose der Gebärmutter. Bei dieser schmerzen, aber auch • Verringerte körperliche und
Erkrankung wandern Zellen der Gebär- geistige Leistungsfähigkeit
mutterschleimhaut ausserhalb der Ge Harninkontinenz
bärmutterhöhle in die Muskelschicht der können ein Indiz für • Schwindel, Kopfschmerzen
Gebärmutterwand hinein. Diese Zellen
treten dann meistens im Bauch- oder ein Problem sein.» • Luftnot bei Belastung oder
sogar in Ruhe
Beckenraum auf. Neben den Blutungs-
störungen ist eine Adenomyose meistens • Beschleunigter Herzschlag,
sehr schmerzhaft und äussert sich durch Auch Gebärmuttersenkungen oder the- Herzklopfen, Ohrensausen
klassische Unterbauchschmerzen, wie sie rapieresistente Blutungen durch Polypen
• Blasse Haut und Schleimhäute
während der Mens auftreten. Die Länge oder eine hyperaktive Schleimhaut des
und Stärke der Mensblutungen nehmen Uterus stellen häufige Indikationen für
meistens ab ca. 40 Jahren zu und zwingen eine Hysterektomie dar. Nur bei 10 Pro- Eisenmangel und Hormonpräparate
Patientinnen und Ärzte zum Handeln. zent der operierten Frauen liegt eine bös- Eine Blutarmut lässt sich meist relativ
artige Erkrankung – z. B. Gebärmut- leicht, z. B. durch die Einnahme von Ei-
ter(hals)krebs oder Eierstockkrebs – vor. senpräparaten, ausgleichen. Liegen die
In seltenen Fällen kann es auch im Zuge Blutwerte bzw. Eisenwerte zu tief, kann
eines geburtshilflichen Notfalls (z. B. bei es notwendig sein, den Patientinnen rote
starken, nicht beherrschbaren Blutun- Blutkörperchen zu übertragen (Bluttrans-
gen) zu einer Entfernung des Uterus fusion). So wichtig die Bluttransfusionen
kommen. In solch akuten Fällen stellt die für die Betroffenen sind, bergen sie doch
Hysterektomie die letzte Möglichkeit gleichzeitig die Gefahr einer Eisenüber-
dar, um das Leben der Frau zu retten. ladung des Körpers. Menschen, die regel-
Prof. Dr. med. Marc Possover mässig Bluttransfusionen bekommen, er-
Possover International Behandlung bei Myomen halten damit auch jedes Mal eine grosse
Medical Center AG und Endometriose des Uterus Menge Eisen. Der Körper kann Eisen
Klausstrasse 4, CH-8008 Zürich Obwohl Veränderungen durch Myome nicht aktiv ausscheiden und auch nur in
Tel. +41 44 520 36 00 und Endometriose prinzipiell gutartig sehr begrenztem Umfang speichern. Wird
Fax +41 44 520 36 01 sind, führen sie bei den betroffenen die Speicherkapazität überschritten, kann
mail@possover.com Frauen zu teils schweren, den Alltag mas- freies Eisen schwere Schäden an inneren
www.possover.com siv beeinträchtigenden Beschwerden, Organen verursachen. Auch Beschwerden
meistens aufgrund einer sekundären durch Druck des Uterus oder der MyomeGOLDLETTER SEITE 16
auf die Harnblase (häufiges Wasserlassen über genügend Erfahrung verfügt. Die
in kleinen Mengen), den Enddarm (Ver- Laparoskopie hat nicht nur die Bauch- «Die suprazervikale
stopfung) oder die Beckennerven (Ischi- schnittoperation komplett ersetzt, son-
algien, Rückenschmerzen) sind Indikati- dern auch die «totale Operation» durch Hysterektomie belässt
onen für eine operative Behandlung. die sog. suprazervikale Hysterektomie.
Durch die Einführung neuer Hormonprä- Im Gegensatz zur totalen Hysterektomie
den Gebärmutterhals
parate bzw. der Hormonspirale sollte ei- wird bei der suprazervikalen Hysterekto- und verursacht weniger
gentlich die Indikation zur Hysterektomie mie der Gebärmutterhals belassen. Diese
vor allem bei Endometriose sinken. Auch Operationstechnik ist prinzipiell schnel- Komplikationen.»
Myome können gezielt per Bauchspieg- ler, schonender und komplikationsärmer
lung entfernt oder durch radiologische als die totale Hysterektomie.
Verfahren (Embolisation) zerstört wer-
den. Somit bleibt die Hysterektomie zur Behandlung einer Gebärmuttersenkung und Harnblase. Bei ausgeprägter Be
Behandlung von Myomen und Endome- Führt eine konservative Behandlung der ckenbodensenkung mit Beteiligung aller
triose die letzte therapeutische Option. Gebärmuttersenkung nicht zur Besse- Kompartimente (Harnblase, Geb är
rung der Symptome, ist eine Operation mutter, Scheide und Enddarm) bietet die
Operative Verfahren indiziert. Meistens bestimmt die Blasen- sogenannte P.O.P.S.-Operation eine sehr
zur Gebärmutterentfernung funktion die Indikation einer Therapie gute Therapiemöglichkeit: Intraoperativ
Prinzipiell kann man drei Verfahren und bedarf einer fachgerechten urogynä- erfolgt eine laparoskopische suprazervi-
unterscheiden: kologischen Untersuchung. Es gibt eine kale Hysterektomie mit Netzeinlage am
1. Vaginale Hysterektomie Reihe von Operationsmethoden, bei Gebärmutterhals und seitlicher Veranke-
(Operation durch die Scheide) denen der Beckenboden gestrafft und die rung an der Bauchwand, sodass der
2. Abdominale Hysterektomie Harnröhre wieder aufgerichtet wird. gesamte Beckenboden angehoben wird.
(offene Operation durch den Bauch) Dabei sind Operationen per Bauch- Die Symptome der Beckenbodensen-
3. Laparoskopische Hysterektomie schnitt nicht mehr notwendig und wer- kung (z. B. häufige Harninkontinenz
(Schlüssellochchirurgie) den komplett durch vaginale oder mini- oder Stuhlinkontinenz) können so in der
malinvasive Verfahren ersetzt. Zuneh- Regel vollständig beseitigt werden.
Noch vor ca. 20 Jahren erfolgten die meis- mend kritisch ist jedoch die Einlage eines
ten Eingriffe über die Scheide (vaginale sogenannten Mesham-Scheidenstump- Behandlung bei Gebärmutter-/
Hysterektomie), während bei zu grosser fes: Bei der Verstärkung der Hoch-Fixa- Gebärmutterhalskrebs
Gebärmutter oder bei bösartiger Erkran- tion durch ein Netz-Interponat kommt es Im Falle eines Gebärmutterhals- oder
kung des Uterus Krebsoperation syste- zwar zu einer stabileren Korrektur der Gebärmutterkrebses besteht die opera-
matisch per Bauchschnitt durchgeführt Senkung, allerdings können postopera- tive Behandlung in der Entfernung der
wurden. Seitdem haben laparoskopische tive Schmerzen sowie eine Mesh-Erosion Bauchraum- und Becken-Lymphknoten
Verfahren die übliche offene Chirurgie auftreten. per Bauchspiegelung. Die Gebärmutter
ersetzt. Die Notwendigkeit einer abdo- und das umliegende Gewebe werden
minalen Hysterektomie mit der Begrün- Suprazervikale Hysterektomie durch die Scheide entfernt (sog. Schauta-
dung, «es ginge nicht anders», sollte in Um diese Probleme zu umgehen, setzt Operation). Um Komplikationen wie
den meisten Fällen korrigiert werden sich die laparoskopische suprazervikale Beschwerden beim Wasserlassen, Stuhl-
durch: «Ich konnte persönlich aufgrund Hysterektomie ebenfalls zunehmend unregelmässigkeiten oder einen Verlust
meiner eigenen Fähigkeiten nicht durch. Dabei werden weder die Halte- der Sexualität zu verhindern, werden bei
anders.» Die Grösse des Uterus stellt bänder der Gebärmutter noch die der Operation die Beckennerven mit-
keine prinzipielle Kontraindikation für Beckennerven um den Gebärmutterhals hilfe des Vergrösserungseffektes des
ein laparoskopisches Verfahren dar, beeinträchtigt, und die Zervix dient zur Endoskops identifiziert und können so
sofern der Operateur in dieser Technik Hochfixierung der gesenkten Scheide geschont werden.GOLDLETTER SEITE 17 Plastische, rekonstruktive und ästhetische Chirurgie MÖGLICHKEITEN UND GRENZEN VON BOTULINUMTOXIN A UND FILLER Galt lange Zeit das klassische Facelift als einzige Möglichkeit der Gesichtsver- jüngung, haben sich in den letzten Jahren minimalinvasive Methoden etabliert. So ist vor allem bei Patientinnen und Patienten um 50 Jahre die Anzahl der operativen Eingriffe stark zurückgegangen. Doch nicht immer sind die minimal- invasiven Methoden den chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten überlegen.
GOLDLETTER SEITE 18
Charakteristischerweise altert das Ge Dabei ist es das Ziel, das jugendliche
sicht mit Zunahme von Tränensäcken, Volumen zurückzugewinnen und durch «Das operative Lifting
Augenringen, und es kommt zu einem präzise platzierte Volumina das Weich-
prominenten Übergang von den Unterli- teilgewebe anzuheben. Die Anwendung ist bei fortgeschrittenem
dern zu den Wangen. Knöcherne Verän- von Botulinumtoxin A und Hyaluronsäu-
derungen finden statt, und das Weichteil- refiller ermöglicht es, sowohl den ersten
Alterungsprozess nach
gewebe vermindert sich und sinkt ab. Anzeichen der Alterung entgegenzuwir- wie vor der Goldstandard
Dieses Zusammenspiel führt zu einem ken wie auch zu einem späteren Zeit-
müderen Ausdruck mit zunehmendem punkt deutliche Volumendefizite auszu- für lang anhaltende und
Alter. Dies ist von Individuum zu Indivi- gleichen. In Massen angewendet, handelt
duum unterschiedlich ausgeprägt. Nebst es sich dabei um eine sehr gute, minimal
natürliche Ergebnisse.»
Umweltfaktoren spielen auch genetische invasive Behandlungsoption.
Veranlagungen eine grosse Rolle. Ent-
sprechend sollte auch die Behandlung Viel hilft nicht immer viel überschüssigen Unterlidhaut bei zuneh-
angepasst werden. Es kommt jedoch der Moment, in dem mendem Elastizitätsverlust Vorsicht
nur noch eine operative Behandlung geboten. Zu oberflächliche und zu grosse
Anfängliches Glätten von Falten einen natürlicheren Effekt bewirkt und Volumina sind gut zu sehen, und es zeigt
und Volumenaufbau eine minimalinvasive Behandlung nicht sich ein unnatürliches Ergebnis. Der
Zu Beginn ist es möglich, durch Botu- mehr ausreicht. Denn bei massloser Befund kann im schlimmsten Fall ver-
linumtoxin A, auch Botox genannt, mimi- Anwendung sieht das Gesicht zuneh- stärkt werden. So ist oftmals bei deutli-
sche Falten zu reduzieren. Das vorüber- mend unnatürlich aus. Prominente Bei- chen Tränensäcken eine untere Blepha-
gehende Ruhigstellen der Muskulatur spiele liefern Madonna oder Nicole Kid- roplastik, also eine Unterlidoperation,
bewirkt, dass sich noch wenig ausge- man. Der Zeitpunkt, in dem die Grenze die bessere Option. Diese ermöglicht es
prägte Falten wieder glätten. Auch auf- überschritten wird, ist oft nicht eindeutig nicht nur, die überschüssige Haut und das
grund entgegenwirkender Muskelzug und von Individuum zu Individuum ver- intraorbitale Fettgewebe zu reduzieren,
richtungen ist es möglich, durch Blockie- schieden. Der Übergang ist fliessend, und auch ein geschwächter Muskel kann
rung spezifischer Muskelgruppen ein der Patient sollte über die bestmögliche repositioniert werden. Es entsteht ein
Anheben, wie zum Beispiel der Augen- Behandlungsmöglichkeit aufgeklärt wer- deutlich länger anhaltender, ausgegliche-
brauen, zu bewirken. Das auftretende den. Auch die operativen Methoden ner Übergang vom Unterlid in den Wan-
Volumendefizit, bedingt durch vermin- haben sich in den letzten Jahren stetig genbereich. Die Tränenrinne tritt oft
dertes Weichteilgewebe und knöcherne angepasst und sind heute dank verbesser- schon sehr früh im Alterungsprozess auf.
Veränderungen, kann mittels Filler wie ter Techniken und der Kombination mit Sie zeichnet sich durch eine Konkavität
Hyaluronsäure kompensiert werden. minimalinvasiven Behandlungen weni- im Bereich des inneren Unterlids aus.
ger belastend. So ist das operative Lifting Diese kann im Verlauf auch seitlich auf-
bei fortgeschrittenem Alterungsprozess treten und sich schlussendlich entlang
nach wie vor der Goldstandard für lang des gesamten Unterlids ausbreiten.
anhaltende und natürliche Ergebnisse. Bestehende Tränensäcke verstärken
Maskenhafte Gesichter durch übermässi- zusätzlich die Konkavität. Bei leichter
ges Straffen gehören zum Glück der Ver- Ausprägung, vorwiegend im inneren
gangenheit an. Anteil, ist dies mit Filler auszugleichen.
Doch auch hier besteht bei zunehmender
Tränensäcke und Tränenrinnen Ausprägung und zeitgleichem Absinken
Dr. med. Andrea Christina Schleh Tränensäcke können genetisch bedingt des Weichteilgewebes im Mittelgesicht
FMH für Plastische, Rekonstruktive schon in der Jugend auftreten und ver- die bessere Korrekturmöglichkeit über
und Ästhetische Chirurgie stärken sich mit zunehmendem Alter. eine untere Blepharoplastik respektive
Zentrum für Plastische Chirurgie Durch Schwächung des obicularen Sep- im fortgeschrittenen Stadium über ein
Klinik Pyramide tums und des Bindegewebes kommt es zu operatives Anheben des Mittelgesichts.
Bellerivestrasse 34, CH-8034 Zürich einer Herniation des intraorbitalen Fett-
Tel. +41 44 388 14 14 gewebes. Konturunterschiede können bei Brauentiefstand und Schlupflider
aschleh@pyramide.ch leichter Ausprägung durch Filler ausge- Abgesunkene Augenbrauen und teils
pyramide.ch/de/plastische-chirurgie glichen werden, dabei ist aber insbeson- dadurch bedingte Schlupflieder führen
dere im Bereich der sehr dünnen und oft zu einem müden, oftmals traurigen Aus-GOLDLETTER SEITE 19
Horizontale
Stirnfalten
Schläfenatrophie ten im Wangenbereich. Das Resultat ist
Regio frontalis
Glabellafalten ein leichter Mittelgesichtslift mittels
Brauenptosis minimalinvasiver Methode. Wie erwähnt,
Regio temporalis
Supraorbitale ist der Versuch, Falten mittels Volumen-
Leere
Regio orbitalis
unterspritzung langfristig zu glätten,
Blepharochalasis
nicht zu empfehlen. Durch den alterungs-
Lateral-canthale
Falten Regio nasalis bedingten Hautüberschuss ist ein derart
Infraorbitale Regio infraorbitalis
grosses Wangenvolumen zu kompensie-
Leere
ren, dass das Unterspritzen mit Fillern
Wangenatrophie Regio zygomatica
und malares
Fettpolster
mit der Zeit zu den unvorteilhaft ausse-
Nasolabialfalte
Regio oralis
henden, aufgespritzten und dadurch auf-
Volumenverlust Regio buccalis
geschwollen wirkenden Gesichtern
der Lippe und
periorale Falten
führt. Besonders ausgeprägt ist dies bei
Marionettenlinien
schlanken Frauen. Bei ausgeprägter Fal-
tenbildung aufgrund des gesenkten
Sagging Regio mentalis
Weichteilgewebes und überschüssiger
Unregelmäßig-
keiten der
Haut ist daher weiterhin ein operatives
Kinnkontur
Lifting die bessere Methode, heutzutage
Horizontale
Halsfalten
oftmals mit zeitgleichem Volumenauf-
und Elastose
bau. Dies bewirkt die Wiederherstellung
des jugendlichen Volumens sowie ein
Anheben des abgesunkenen Weichteil-
gewebes mit zeitgleicher Glättung der
Übersicht der regionalen Altersmerkmale im gealterten vs. jungen Gesicht Hautfalten und Entfernung der über-
schüssigen Haut.
druck. Das Gesicht wirkt dadurch deut- druck führt. Diese Operation wird in Jugendliche Lippen
lich älter. Ein leichter Brauentiefstand Lokalanästhesie durchgeführt. Das Wie der Bereich um die Augen ist auch
kann mit Botulinumtoxin A gut vorüber- Resultat ist lang anhaltend, und obwohl der Mundbereich eine Stelle, die während
gehend korrigiert werden. Dabei wird es sich um einen relativ kleinen Eingriff der Konversation immer wieder unbe-
der Augenschliessmuskel im Bereich der handelt, kann eine grosse Wirkung auf wusst fixiert wird. So ist es nicht verwun-
Braue geschwächt, sodass durch den Ge die Augenpartie erzielt werden. derlich, dass eine jugendliche Lippe gros-
genspieler, den Stirnmuskel, die Braue sen Effekt auf den Gesamtausdruck des
leicht angehoben wird. Dadurch kann ein Wangenvolumen Gesichtes hat. Mit zunehmendem Alter
leicht ausgeprägtes Schlupflid vermin- Auch im Bereich der Wangen kann es nimmt nicht nur das Volumen im Bereich
dert werden. Besteht jedoch ein ausge- schon früh zu Volumenverlust kommen, der Fettgewebskompartimente wie der
prägter Brauentiefstand oder – wie oft- insbesondere bei jungen, sehr schlanken Wangen ab, sondern auch das Volumen
mals bei Männern der Fall – voluminöse, Frauen mit restriktiver Diät. Dabei ver- der Lippen. Zeitgleich kommt es zu einer
schwere, tiefliegende Augenbrauen, ist lieren die verschiedenen Fettgewebs- Verlängerung der Haut zwischen Nase
dies nicht mehr mittels Botulinumtoxin kompartimente unterschiedlich an Volu- und Oberlippe und einer Einwärtsdre-
A zu korrigieren. In solchen Fällen ist es men. Mit zunehmendem Alter und in hung der Oberlippe, was optisch das Vo-
sinnvoller, ein operatives Brauenlift Kombination mit dem Verlust der Haut lumen zusätzlich verringert. Anfänglich
durchzuführen. Durch den Effekt auf die elastizität und der Knochensubstanz können durch Filler eine Volumenzu-
Schlupflider besteht auch bei normal- führt dies zu einem Absinken. Zu sehen nahme und eine leichte Auswärtsdrehung
ständigen Augenbrauen der Wunsch, ist dies durch deutlich prominentere der Oberlippe bewirkt werden. Auch hier
diese mittels Botulinumtoxin A anzuhe- Nasolabialfalten, zunehmende Marionet- sollte nicht übertrieben werden. Eine
ben. Das führt jedoch zu Mephisto-Au- tenfalten und eine unscharf begrenzte deutliche Verbesserung der Proportion
genbrauen, die oftmals unnatürlich aus- Kinnkontur. Das Wangenvolumen kann und eine Verjüngung bewirkt jedoch ein
sehen. Sinnvoller ist bei normaler Posi- mit Filler gut wiederhergestellt werden. kleiner operativer Eingriff, der die Dis-
tion der Augenbrauen eine Korrektur der Dies führt zeitgleich zu einem leichten tanz zwischen Nase und Oberlippe ver-
Schlupflieder mittels Lidplastik, die zu Anheben des Mittelgesichts, verringert kleinert und dabei die Oberlippe aus-
einem harmonischeren Gesichtsaus- die Nasolabialfalte und vermindert Fal- wärtsdreht.GOLDLETTER SEITE 20
3
Schulterchirurgie
VIELSEITIGE URSACHEN
FÜR EIN INSTABILES
SCHULTERGELENK
Das Schultergelenk wird im Wesentlichen durch die Muskeln
und die Gelenkkapsel stabilisiert. Andere Stabilisatoren sind
die Knorpellippe am Schulterpfannenrand (Limbus), der Unter-
druck im Gelenk und die knöcherne Formgebung. Die Schulter-
pfanne ist relativ klein und der Oberarmkopf gross. Deswegen
ist das Schultergelenk das beweglichste Gelenk des menschlichen
Körpers, gleichzeitig ist es aber anfällig für Instabilitäten.GOLDLETTER SEITE 21
Durch ein Trauma können die Stabilisa-
toren verletzt werden. Man spricht dann
von einer traumatischen Schulterinstabi-
lität. Dabei kommt es meist zu einer
Läsion (Abriss) der vorderen Knorpel-
lippe an der Schulterpfanne, die als Ban-
kart-Läsion bezeichnet wird. Damit reis-
sen oft auch die vordere untere Schulter-
gelenkkapsel und die dazugehörigen
Bänder. Die Schulterstabilisatoren kön-
nen aber auch anlagebedingt zu schwach
sein, wenn das Weichteilgewebe des Kap-
sel-Bandapparats zu schwach oder zu
elastisch ist. In solchen Fällen reichen
Bagatellverletzungen aus, um eine Luxa- 1. Hill-Sachs-Läsion 2. Anteroinferiore Schulterluxation
tion der Schulter zu bewirken. Diese
atraumatischen Instabilitäten sind in der Stabilisatoren, die in der Regel nicht Ziel. Zuvor wird anhand eines Röntgen-
Regel angeboren. Das übermässig elasti- mehr spontan abheilen können. Verletzt bilds eine Fraktur (Bruch) ausgeschlos-
sche Kapselbandgewebe lässt dem Ober- sind dabei der abgerissene Schulterpfan- sen. Falls die Reposition aufgrund der
armkopf zu viel Spiel in der Schulter- nenrand und der Kapselbandapparat, Muskelspannung beim wachen Patienten
pfanne, und bereits geringe Manipulatio- zuweilen auch ein ausgebrochenes, knö- nicht gelingt, muss eine kurze Narkose
nen können ein teilweises (Subluxation) chernes Stück der Schulterpfanne. In sel- durchgeführt werden. Nach der Reposi-
oder vollständiges Ausrenken (Luxation) tenen Fällen begegnet man willkürlichen tion wird die Schulter in einem Gilet oder
bewirken. Ausrenkungen. Patienten können dann mit einer Schlinge während einiger Tage
auf Kommando die Ausrenkung vorfüh- ruhiggestellt und mithilfe von Physiothe-
Traumatisch oder atraumatisch ren und selbstständig den Arm auch wie- rapie nachbehandelt. Eine unmittelbare
Um eine konservative oder operative der einrenken. Dies wird häufig mehr- Operation ist in den meisten Fällen nicht
Therapie planen zu können, ist die Unter- mals hintereinander getan. notwendig. Sie drängt sich nur bei Frak-
scheidung von traumatischen und atrau- turen auf, die konservativ nicht zu behan-
matischen Schulterinstabilitäten unum- Diagnostik bei Schulterinstabilität deln sind, und bei Patienten, die auf eine
gänglich. Bei den meisten Patienten ist Zu Beginn muss eine konventionelle äusserst belastungsfähige Schulter ange-
ein Trauma für die Schulterluxation ver- Röntgenuntersuchung der Schulter in wiesen sind (z. B. Profisportler).
antwortlich; häufig ein Ereignis, das so mehreren Ebenen durchgeführt werden.
einschneidend für den Betroffenen war, Im akuten Fall kann die etwaige Luxati- Chronische Schulterinstabilitäten
dass sich dieser noch Jahre danach erin- onsrichtung bestimmt werden. Zudem Mit physiotherapeutischer Anleitung
nern kann. In Abhängigkeit von Alter kann ein Bruch am Oberarmkopf oder und einem gezielten Muskelaufbaupro-
und anderen Faktoren kommt es nicht an der Pfanne ausgeschlossen werden. gramm kann möglicherweise eine Opera-
selten zu wiederholten Luxationen. Dies An schliessend bedarf es einer Ultra- tion vermieden werden, und die Schäden
aufgrund der beim Ersttrauma verletzten schalluntersuchung, um die Weichteile an Schulterpfannenrand und Kapsel-
(z. B.Rotatorenmanschette) beurteilen bandapparat lassen sich durch Stärkung
zu können. Bei rezidivierenden (wieder- der dynamischen Stabilisatoren (Mus-
kehrenden) Ausrenkungen oder bei keln) kompensieren. Die verletzten
anhaltenden Schmerzen wird eine Mag- Strukturen heilen damit aber nicht ab.
netresonanztomografie (MRI) durchge- Bei anhaltenden Beschwerden trotz kon-
führt, um allfällige Verletzungen der servativer Therapie bleibt nur noch die
Gelenklippe, des Knorpels oder der Seh- stabilisierende Operation. Patienten, die
nen darstellen zu können. Im Vorfeld ist willkürliche Ausrenkungen vorführen
jedoch immer die klinische Untersu- können, sollten dies zunächst dauerhaft
Dr. med. univ. Kourosh Modaressi chung notwendig, damit Instabilitätsgrad unterlassen. Die Prognose der Spontan-
FMH für Orthopädie und Traumatologie und -richtung beurteilt werden können. heilung auch nach vielen Jahren ist gut.
Orthopädische Chirurgie Zürich Operationen aufgrund willkürlicher Aus-
Institut für Gelenk- und Sportchirurgie Nicht operative, konservative Therapie renkungen führen selten zum gewünsch-
Seefeldstrasse 66, CH-8008 Zürich Das primäre Behandlungsziel ist die ten Erfolg.
Tel. +41 44 521 21 21 schmerzfrei bewegliche, stabile und
info@ortho-institut.ch belastbare Schulter. Bei der akuten Operative Therapie
www.ortho-institut.ch Schulterluxation ist die sofortige Reposi- Je jünger ein Patient mit einer Erstaus-
tion (Wiedereinrenkung) das primäre renkung ist (z. B. 18–30 Jahre), desto eherSie können auch lesen
