RATGEBER FUR PATIENTEN NACH ALLOGENER KNOCHENMARK- UND STAMMZELLTRANSPLANTATION - Deutsche Leukämie- & Lymphom-Hilfe ...
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RATGEBER FUR PATIENTEN
NACH ALLOGENER
KNOCHENMARK- UND
STAMMZELLTRANSPLANTATION
Herausgeber:
Stiftung Deutsche Leukämie- & Lymphom-Hilfe
Inhaltsverzeichnis
Thomas-Mann-Str. 40, 53111 Bonn 1. Vorwort 4
Tel.: 0228 / 33 88 9 215 / -200 (Patienten-Hotline) 2. Mögliche körperliche Folgen nach allogener
Fax: 0228 / 33 88 9 222 Stammzelltransplantation 6
E-Mail: info@dlh-stiftung.de A) Wiederherstellung der Blutbildung 7
Home: www.dlh-stiftung.de B) Wiederherstellung des Immunsystems und Infektionen 8
C) Transplantat-gegen-Wirt-Reaktion 11
Spendenkonto: (Graft-versus-Host-Disease; GvHD)
Bank für Sozialwirtschaft Köln D) Probleme der Haut 17
IBAN: DE45 370 205 00 0000 15 15 15 E) Probleme der Leber 19
SWIFT-BIC: BFSWDE33XXX F) Probleme der Atemwege 21
G) Probleme des Magen-Darm-Traktes 22
Mit einer Spende bzw. (Zu-)Stiftung eröffnen H) Probleme der Mundschleimhaut und Zahnpflege 23
sich vielfältige steuerliche Vorteile für Sie. I) Probleme der Knochen und des Skeletts 24
J) Probleme der Muskeln und des Bindegewebes 26
5. Auflage Februar 2019 K) Veränderungen an den Augen 26
L) Hormonelle (endokrine) Probleme 28
Autoren: M) Probleme der Nieren und der Harnwege 32
· Markus Birmele, Dipl.-Psychologe N) Probleme der Blutgefäße 33
· Hannah Forschner, Gesundheits- und O) Probleme des zentralen und peripheren Nervensystems 33
Krankenpflegerin in der Onkologie P) Zweittumore 35
· Ruth Frey, Dipl.-Sozialpädagogin Weitere Früherkennungs- und Kontrolluntersuchungen
· Peter Hochuli, Dipl.-Sportlehrer sowie allgemeine Empfehlungen 36
· Christiane Jahrsetz, Dipl.-Sozialpädagogin 3. Infektionsrisiken, Infektionsvermeidung
· Dr. med. Andreas Mumm, internistischer Onkologe, und Impfempfehlungen 38
Dipl.-Psychologe 4. Seelische und soziale Folgen 64
· Andrea Willeke, Diätassistentin/Gesundheitswissenschaftlerin 5. Neuropsychologische Aspekte 71
6. Pflegeempfehlungen 75
Klinik für Onkologische Rehabilitation 7. Ernährungsempfehlungen nach allogener
in der Klinik für Tumorbioloige Blutstammzelltransplantation 81
Breisacher Str. 117, 79106 Freiburg 8. Bewegungstherapie 87
Telefon: 0761 / 2 06 22 01 9. Sozialrechtliche Informationen 95
Telefax: 0761 / 2 06 22 05 10. Deutsche Leukämie- & Lymphom-Hilfe e.V. (DLH) 103
Home: www.ukf-reha.de 11. Adressen 105
12. Literatur 106
Schutzgebühr: 4,95 Euro 13. Internetadressen 108
4 Vorwort Vorwort 5
Vorwort zur 5. Auflage Gedankt sei den Autoren früherer Auflagen, auf deren Vorarbei-
ten auch die 5. Auflage noch wesentlich basiert: Heike Fild-Duf-
10 Jahre nach der Erstveröffentlichung des vorliegenden Ratgebers ner (Sozialrechtliche Informationen), Dr. Angela Nieder (Mögli-
bestand Bedarf an einer 5. Auflage. Um aktuell zu bleiben, waren che körperliche Folgen nach allogener Stammzelltransplantation),
jedes Mal mehr oder minder große Anpassungen erforderlich. Dr. Martin Poppelreuter (Neuropsychologische Aspekte), Gloria
Während die Broschüren der Transplantationszentren eher die Situa- Thieme (Pflegeempfehlungen) und Prof. Dr. Joachim Weis (Seeli-
tion vor, während und unmittelbar nach der Stammzelltransplantati- sche und soziale Folgen).
on fokussieren, hat dieser Ratgeber eher die mittel- und langfristigen
Ein herzliches Dankeschön an Dr. Ulrike Holtkamp und das Team
Folgen der allogenen Stammzelltransplantation im Blick. Er möchte
der DLH, die die Broschüre seit 10 Jahren engagiert betreuen
informieren über Risiken und Probleme, möchte Empfehlungen geben
und die redaktionelle Arbeit übernommen haben!
zur Nachsorge, zu Impfungen und zum Alltagsleben.
Wer gut informiert ist, hat meist weniger Angst. Gleichwohl können Andreas Mumm, Freiburg im Februar 2019
Informationen auch missverstanden werden oder ängstigen. Hier hilft
nur das Gespräch. Manche Empfehlungen sind durch wissenschaft-
liche Studien gesichert, andere stellen Expertenmeinungen dar und
können sich von Zentrum zu Zentrum unterscheiden. Wo vorhanden,
wurden die Empfehlungen von europäischen oder amerikanischen
Fachgesellschaften (z.B. European Group of Bone and Marrow Trans-
plantation = EBMT) oder staatlichen Instituten berücksichtigt (Centers
of Disease Control = CDC, USA). Die Empfehlungen dieses Ratgebers
sollen Orientierungshilfe und Diskussionsgrundlage sein für das Ge-
spräch mit den nachbetreuenden Behandlern. Die Empfehlungen der
Transplantationszentren in Deutschland zeigen Unterschiede im Detail.
Betroffene sollen selbst – zumindest ein Stück – „Experten“ für Fra-
gen und Probleme nach einer allogenen Stammzelltransplantation
werden. Im Alltag sind sie auf sich gestellt und müssen nach bestem
Wissen und Gewissen entscheiden. Der Ratgeber spiegelt die Er-
fahrungen in der rehabilitativen Betreuung und der Zusammenarbeit
mit mittlerweile mehr als 3000 allogen Transplantierten in der Klinik
für Onkologische Rehabilitation in der Klinik für Tumorbiologie am
Universitätsklinikum Freiburg wider.
6 Mögliche körperliche Folgen nach allogener Stammzelltransplantation Wiederherstellung der Blutbildung (hämatologische Rekonstitution) 7
A) WIEDERHERSTELLUNG DER BLUTBILDUNG
2. Mögliche körperliche Folgen (HÄMATOLOGISCHE REKONSTITUTION)
nach allogener Stammzelltransplantation
Die Wiederherstellung der normalen Blutbildung im Knochenmark
Andreas Mumm wird als „hämatologische Rekonstitution“ bezeichnet. Eine Normalisie-
rung tritt in der Regel innerhalb von 2–3 Monaten nach Transplanta-
In Deutschland werden jährlich ca. 3.000 allogene Stammzelltrans- tion ein.
plantationen durchgeführt. Zwar handelt es sich hierbei auch heute
noch um ein risikobehaftetes, im Einzelfall auch lebensbedrohliches Das gesunde Knochenmark produziert die 3 Zellreihen, aus denen
Therapieverfahren, gleichwohl ist die langfristige Lebensqualität der sich das Blut zusammensetzt: die weißen Blutkörperchen (Leukozyten),
Überlebenden im Allgemeinen gut. die roten Blutkörperchen (Erythrozyten) und die Blutplättchen (Throm-
bozyten). Die korrekte Funktion des Transplantats zeigt sich in einer
Nach einer allogenen Stammzelltransplantation kann eine Reihe von Normalisierung des Blutbildes, in dem alle 3 Zellreihen wieder in
Problemen auftreten, die durch vorbeugende Maßnahmen zum Teil normaler Anzahl vorhanden sind. Einzelne Untergruppen der weißen
vermieden oder durch frühzeitige Behandlung reduziert oder gelöst Blutkörperchen [siehe Kapitel 2b: Immunologische Rekonstitution] brau-
werden können. Das folgende Kapitel möchte über Vorsichtsmaßnah- chen allerdings wesentlich länger, um wieder eine normale Anzahl
men und Nachsorgeuntersuchungen in den ersten Monaten und Jah- und Funktion zu erreichen.
ren nach der Transplantation informieren.
Falls Empfänger und Spender unterschiedliche Blutgruppen haben,
Die hier gemachten Empfehlungen basieren im Wesentlichen auf den kann die Normalisierung der Blutbildung verzögert sein. Dies liegt
Empfehlungen führender europäischer und nordamerikanischer Fach- daran, dass der Empfänger noch eigene Antikörper gegen die Blut-
gesellschaften für Blut- und Knochenmarktransplantation1,2. Sie sind gruppe des Spenders hat. Diese Antikörper sind als Überreste des Im-
Orientierungshilfe und Diskussionsgrundlage. Kaum ein Transplanta- munsystems des Empfängers zunächst noch vorhanden, verschwinden
tionszentrum wird seine Nachsorge genauso wie hier vorgeschlagen jedoch in den ersten Monaten nach der Transplantation.
durchführen.
Bei einer kleineren Gruppe von Patienten kann die Zellzahl einer oder
Jedes Nachsorgeschema muss an die individuelle Situation des Patien- mehrerer Zellreihen langfristig erniedrigt sein, sodass über einen grö-
ten angepasst werden. Auch spielt die jeweilige Strategie des Trans- ßeren Zeitraum Transfusionen erforderlich sind. Mögliche Ursachen
plantationszentrums eine Rolle. dafür sind Infekte oder Medikamente, die das Knochenmark schädi-
gen. In seltenen Fällen kann sich durch verminderte Zellzahlen auch
1
Majhail NS, Rizzo JD et al., Recommended Screening and Preventive Practices for Long- ein Leukämie-Rückfall ankündigen.
term Survivors after Hematopoietic Cell Transplantation. Bone Marrrow Transplantation,
2012, 48, 337-341
2
Anforderungen an die Hygiene bei der medizinischen Versorgung von immunsupprimier-
ten Patienten. Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprä-
vention beim Robert-Koch-Institut (RKI). Bundesgesundheitsbl 2010 53:357-388
8 Mögliche körperliche Folgen nach allogener Stammzelltransplantation Wiederherstellung des Immunsystems (immunologische Rekonstitution) und Infektionen 9
In der griechischen Mythologie ist eine „Chimäre“ ein Individuum, das Die Konditionierungstherapie vor der Transplantation zerstört mit dem
aus verschiedenen Wesen zusammengesetzt ist (Löwe, Ziege, Schlan- Knochenmark auch das Immunsystem des Empfängers. Das Ergebnis
ge). In der modernen Medizin beschreibt der Ausdruck „Chimärismus“ ist ein sogenanntes „Immundefektsyndrom“, welches den Patienten an-
bildhaft die Situation, dass der Körper eines Menschen aus den Zellen fällig für Infektionskrankheiten jeder Art macht. Mit dem Transplantat
zweier genetisch unterschiedlicher Wesen besteht – nach einer allo- werden Stammzellen des Spenders übertragen, aus denen sich im
genen Stammzelltransplantation also aus den eigenen Körperzellen Laufe der Monate ein funktionsfähiges Immunsystem entwickelt.
und den blutbildenden Stammzellen des Spenders inkl. der daraus
abgeleiteten Zellen. Der Chimärismus ist – neben der Normalisierung Die Wiederherstellung eines funktionierenden Immunsystems wird
des Blutbildes – auch ein Zeichen für die Funktionsfähigkeit des Trans- durch verschiedene Faktoren verzögert, insbesondere durch die
plantats. Von komplettem Chimärismus spricht man, wenn alle blutbil- Einnahme immunsuppressiver Medikamente und durch das Auftreten
denden Zellen vom Spender stammen. Beim gemischten Chimärismus einer Transplantat-gegen-Wirt-Reaktion (Graft-versus-Host-Disease,
lassen sich sowohl Blutzellen vom Spender als auch vom Empfänger kurz GvHD; siehe Kapitel 2c: Transplantat-gegen-Wirt-Reaktion). Bei
nachweisen. Der Chimärismus kann sowohl im Blut als auch im Kno- Patienten ohne chronische GvHD kann 1 bis 2 Jahre nach Transplan-
chenmark untersucht werden. Dabei macht man sich unverwechselba- tation mit einem normal funktionierenden Immunsystem gerechnet wer-
re Unterschiede zwischen Empfänger und Spender zunutze, wie zum den. Tritt jedoch eine chronische GvHD auf, kann ein mehr oder weni-
Beispiel die Blutgruppe, das Geschlecht oder Unterschiede bei den ger schwerer Immundefekt jahrelang fortbestehen.
Gewebemerkmalen. Bei einer Knochenmarkpunktion kann die Funkti-
on des Knochenmarks gleich mitbeurteilt werden. Die Zeitpunkte der Es ist bekannt, dass die Untergruppen der weißen Blutkörperchen ihre
Untersuchung werden durch das behandelnde Transplantationszent- normale Anzahl und Funktionsfähigkeit unterschiedlich schnell wieder
rum festgelegt. erreichen. Die ersten Zellgruppen, wie z.B. Granulozyten und Mono-
zyten, sind ohne Auftreten einer GvHD 3 bis 4 Monate nach Trans-
B) WIEDERHERSTELLUNG DES IMMUNSYSTEMS plantation wieder in normaler Zahl vorhanden und voll funktionsfähig.
(IMMUNOLOGISCHE REKONSTITUTION) UND INFEKTIONEN Langsamer entwickeln sich bestimmte Untergruppen der Lymphozyten.
Insbesondere die sogenannten T-Helfer-Zellen können bis zu 5 Jahre
Die Wiederherstellung eines funktionierenden Immunsystems wird als nach Transplantation erniedrigt sein. Auch die von B-Lymphozyten pro-
„Immunologische Rekonstitution“ bezeichnet. Es schützt den Körper vor duzierten Antikörper (Immunglobuline) können über Jahre erniedrigte
Erkrankungen durch Krankheitserreger, wie z.B. Bakterien und Viren, Blutspiegel aufweisen. Hinweise auf die Funktionsfähigkeit des Im-
und ist in der Lage, Zellen zu beseitigen, die sich im Körper krankhaft munsystems geben daher die Immunglobuline und die T-Helfer-Zellen
verändert haben. Dabei spielen die weißen Blutkörperchen mit ihren (den Marker für diese Zellen nennt man „CD4+“, normaler Blutspiegel:
verschiedenen Untergruppen, wie z.B. Granulozyten, Monozyten und >400 pro Mikroliter) sowie das Zahlenverhältnis der T-Helfer- zu den
Lymphozyten, eine wesentliche Rolle. T-Suppressor-Zellen (CD4+/CD8+).
10 Mögliche körperliche Folgen nach allogener Stammzelltransplantation Transplantat-gegen-Wirt-Reaktion (Graft-versus-Host-Disease; GvHD) 11
In der Regel produziert das Immunsystem bei Fehlen einer GvHD ein EMPFEHLUNGEN:
Jahr nach der Transplantation wieder ausreichend Antikörper. 6–12
Monate nach der Transplantation kann mit Impfungen begonnen wer- Impfungen mit Totimpfstoffen sollten 6–12 Monate nach der Transplan-
den [siehe Kapitel 3i: Impfempfehlungen]. Bei Patienten mit anhalten- tation durchgeführt werden. Bei bestehender Immunschwäche besteht
dem Antikörper-Mangel kann eine langfristige Gabe von Immunglobu- die Gefahr, dass eine Impfreaktion ausbleibt. Wann geimpft werden
linen in Form von Infusionen erforderlich sein. soll, ist in diesen Fällen eine individuelle Entscheidung. Bei GvHD soll-
Das Infektionsrisiko ist in den ersten 2 Jahren am höchsten. Bei verzö- ten insbesondere auch die entsprechenden Empfehlungen hierzu be-
gerter Wiederherstellung des Immunsystems (meist im Zusammenhang achtet werden (siehe auch S. 16).
mit einer GvHD) bleibt das Infektionsrisiko über Jahre erhöht.
Es gibt Viren, die normalerweise harmlos sind, die aber bei lang an- C) TRANSPLANTAT-GEGEN-WIRT-REAKTION
haltender Immunschwäche zu Erkrankungen führen können. Zu nen- (GRAFT-VERSUS-HOST-DISEASE; GVHD)
nen sind insbesondere das Cytomegalie-Virus (CMV), das Varizel-
len-Zoster-Virus (VZV; dieses verursacht bei Kindern Windpocken und Das Immunsystem eines Menschen erkennt Zellen eines anderen Or-
bei Erwachsenen Gürtelrose) sowie das Herpes-simplex-Virus (HSV). ganismus als fremd und versucht, diese zu zerstören. Dieser Vorgang
ist normalerweise ein wichtiger Abwehrmechanismus des Körpers
Pneumocystis jiroveci (frühere Bezeichnung: Pneumocystis carinii [Pc]), gegen fremde Zellen wie z.B. Infektionserreger. Nach einer allo-
ein verbreiteter und für nicht immunsupprimierte Personen harmloser genen Stammzelltransplantation führt er jedoch zu einer Abwehr-
Erreger, kann bei bestehender Immunschwäche zu einer Lungenent- reaktion der übertragenen Spenderzellen gegen den Organismus
zündung führen. des Empfängers. Man bezeichnet diese Abwehrreaktion, die in
unterschiedlichem Schweregrad zu den häufigsten Komplikatio-
Von großer Bedeutung sind pilzbedingte Infektionen mit Schimmel- nen nach allogener Stammzelltransplantation gehört, als „Trans-
und Hefepilzen (Aspergillen, Candida u.a.). So besiedelt Candida plantat-gegen-Wirt-Reaktion“ bzw. als „Graft-versus-Host-Di-
häufig die Schleimhäute. Aspergillen können zu Infektionen der Lun- sease“ (GvHD). In geringem Ausmaß kann eine GvHD
gen oder der Nasennebenhöhlen führen. erwünscht sein, um zu erreichen, dass evtl. verbliebene
Leukämiezellen durch die übertragenen Blutstammzel-
Sog. „bekapselte“ Bakterien, d.h. Bakterien mit einer Schleimkapsel len zerstört werden (Graft-versus-Leukemia-Effekt).
(Pneumokokken, Meningokokken oder Haemophilus influenzae), ver- Eine ausgeprägtere GvHD führt jedoch zu einer
ursachen unter Umständen bedrohliche bakterielle Infektionen. Einen behandlungsbedürftigen Schädigung verschiede-
gewissen Schutz bieten Impfungen. Bei einzelnen Patienten wird auch ner Organe des Empfängers.
eine langfristige Vorbeugung mit Antibiotika durchgeführt (Antibioti-
kaprophylaxe). Weitere Informationen zu Infektionsrisiken und Impfun- Früher unterschied man eine akute von einer
gen finden sich in Kapitel 3. chronischen GvHD in Abhängigkeit vom Zeit-
punkt ihres Auftretens. Bei einem Beginn
vor Tag +100 nach der Stammzellüber-
12 Mögliche körperliche Folgen nach allogener Stammzelltransplantation Transplantat-gegen-Wirt-Reaktion (Graft-versus-Host-Disease; GvHD) 13
tragung sprach man von einer akuten, bei einem späteren Beginn Die chronische GvHD ist ein eigenes Krankheitsbild, das nach der
von einer chronischen GvHD. Heute hat man außer dem Zeitpunkt Ausdehnung und den betroffenen Organen unterteilt wird. Häufig be-
des Beginns der GvHD weitere Kennzeichen zur Unterscheidung einer fallene Organe sind die Haut, die Augen, die Mundschleimhaut, die
akuten von einer chronischen GvHD definiert. Danach ist es möglich, Speicheldrüsen, der Darm, die Leber und die Lunge.
dass eine akute GvHD auch nach dem Tag +100 beginnt. Eine chro- Die chronische GvHD der Haut führt neben Hauttrockenheit und –rö-
nische GvHD kann sich direkt aus einer akuten GvHD entwickeln. Sie tung zu einer vermehrten oder verminderten Hautpigmentierung. Auf-
kann aber auch im Anschluss an ein beschwerdefreies Intervall nach treten kann eine Verdickung und Verhärtung der Haut, verbunden mit
einer akuten GvHD oder sogar ganz ohne vorangegangene akute einem Elastizitätsverlust. Die Haut bekommt oft ein wächsernes Ausse-
GvHD auftreten – ggf. noch einige Jahre nach der Transplantation. hen. Man spricht von „sklerodermiformen“ Hautveränderungen, weil
Risikofaktoren für das Auftreten einer chronischen GvHD sind eine Ähnlichkeiten mit dem Krankheitsbild der „Sklerodermie“ bestehen –
akute GvHD, höheres Lebensalter von Empfänger oder Spender, Un- es ist aber keine Sklerodermie. Wenn die Haut über Gelenken betrof-
terschiede bei den Gewebemerkmalen von Spender und Empfänger fen ist, kann dies zu Bewegungseinschränkungen führen. Weiterhin
(HLA-Mismatch), Fremdspende, Spenderlymphozytengabe oder eine kann es zu Wachstumsstörungen von Haaren und Nägeln kommen.
zweite Stammzelltransplantation.
Der Befall der Mundschleimhaut führt zu einer landkartenartigen
Häufig ist es nicht möglich, mithilfe der klinischen Symptomatik und Zeichnung der Schleimhaut von Wangen, Gaumen und Zunge mit
der Laborbefunde zwischen einer GvHD und einer Infektion zu un- weißen Streifen und Flecken. Es besteht eine ausgeprägte Mundtro-
terscheiden. Daher müssen im Einzelfall zur Sicherung der Diagnose ckenheit. Die betroffenen Schleimhäute sind sehr empfindlich gegen-
Gewebeproben des betroffenen Organs (wie Haut, Bindehaut oder über scharfen Gewürzen und Säuren. Es kommt zu einem gehäuften
Darm) untersucht werden. Mögliche Folgen einer chronischen GvHD Auftreten von Karies und Parodontose.
sind ein Immundefekt und vermehrte Infektionen.
Das typische GvHD-Symptom der Augen ist eine ausgeprägte Tro-
SYMPTOMATIK: ckenheit der Bindehaut und Hornhaut, die sogenannte „Keratokon-
junktivitis sicca“.
Die akute GvHD befällt vor allem die Haut, den Darm und die Leber.
Der Befall der Haut äußert sich in Form eines Ausschlags, vor allem Der Anstieg des Bilirubins und der Leberenzyme zeigt bei der chro-
in den Bereichen, die dem Sonnenlicht ausgesetzt sind – vergleich- nischen GvHD – wie auch bei der akuten GvHD – eine Leberbetei-
bar einem Sonnenbrand. Dies kann von einer leichten Rötung bis zu ligung an, welche ab einem Bilirubinwert von 2 mg pro Deziliter in
schwersten entzündlichen Hautveränderungen reichen. Der Befall des der Haut als „Gelbsucht“ sichtbar wird. Der Befall des Darms führt
Darms äußert sich in Form von wässrigen Durchfällen, die gelegentlich zu schmerzhaften Durchfällen, verminderter Nährstoffaufnahme und
eine grüne Farbe haben und von krampfartigen Bauchschmerzen be- Gewichtsverlust.
gleitet sein können. Die Beteiligung der Leber macht sich neben einem
Anstieg der Leberwerte durch Gelbsucht bemerkbar [siehe Kapitel 2e:
Probleme der Leber].
14 Mögliche körperliche Folgen nach allogener Stammzelltransplantation Transplantat-gegen-Wirt-Reaktion (Graft-versus-Host-Disease; GvHD) 15
Die chronische GvHD der Lunge führt zu entzündlichen Veränderun- Regelmäßig führt Ciclosporin zum Verlust von Magnesium über die
gen des Lungengewebes und der kleinen Bronchien, die sich durch Nieren, sodass eine begleitende Magnesiumgabe erforderlich ist.
Luftnot und Reizhusten bemerkbar machen können. Weitere Nebenwirkungen können u.a. sein: Funktionsstörungen von
Nieren und Leber, Zittern der Hände, vermehrte Körperbehaarung,
Auch die Scheidenschleimhaut kann von einer chronischen GvHD be- brennende Missempfindungen in Händen und Füßen, erhöhte Blut-
troffen sein, was sich wie an anderen Schleimhäuten (z.B. am After) druckwerte und Hautausschläge. Während der Ciclosporin-Einnahme
durch Trockenheit und erhöhte Verletzlichkeit äußert. ist eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr von mindestens 2–3 Litern pro
Tag zur Spülung der Nieren wichtig. Selten zwingen Nebenwirkun-
Vorbeugende Maßnahmen: Um eine Graft-versus-Host-Disease zu ver- gen zum Wechsel auf ein anderes Medikament.
hindern, muss bei allogen transplantierten Patienten eine immunsuppres-
sive Behandlung durchgeführt werden. Die nach Entlassung aus der Cortison wird häufig in Form von Decortin®H-Tabletten morgens und
Akutklinik am häufigsten verwendeten Medikamente sind Ciclosporin abends gegeben und nach einem festen Schema schrittweise redu-
(u.a. Sandimmun®), Cortison (z.B. Decortin®H), Mycophenolatmofetil ziert. Folgende Nebenwirkungen müssen beachtet und ggf. behandelt
(u.a. CellCept®) und Tacrolimus (u.a. Prograf®). Die Dauer und Intensität werden: Erhöhte Blutdruck- oder Blutzucker-Werte, Flüssigkeitseinla-
der immunsuppressiven Medikation ist unterschiedlich. Es kommt u.a. gerung mit Ödembildung, vermehrte Muskelschwäche, Osteoporose,
darauf an, ob im Verlauf GvHD-Symptome auftreten und ob die behan- Schädigung des Hüftgelenks und psychische Veränderungen. Hohe
delnden Ärzte ein eher höheres oder niedrigeres Maß an Immunsup- Cortison-Dosen führen zu Gewichtszunahme und veränderter Fettab-
pression anstreben. Dabei geht es in der Regel um sehr komplexe biolo- lagerung, vor allem im Bereich von Nacken und Bauch. Diese Ablage-
gische Überlegungen. Als Größenordnung für den Zeitraum, in dem die rungen bilden sich nach Dosisreduktion wieder zurück.
Patienten nach Transplantation mit Immunsuppressiva behandelt werden
müssen, gilt ein halbes bis ein Jahr. Die Dosis von Mycophenolatmofetil wird ebenfalls schrittweise redu-
ziert. Die Verwendung dieses Medikaments wird durch seine schä-
Ciclosporin wird meist in Form von Kapseln verabreicht, die mor- digende (toxische) Wirkung auf das Knochenmark begrenzt. Diese
gens und abends in einem Abstand von 12 Stunden eingenommen macht sich durch eine Abnahme der Leukozyten, aber auch der Ery-
werden. Da die Aufnahme und die Verstoffwechselung des Medika- throzyten und Thrombozyten im peripheren Blut bemerkbar. Darüber
ments schwanken und der Blutspiegel auch durch die Begleitmedi- hinaus können Übelkeit, Durchfall und Erbrechen als Nebenwirkungen
kation beeinflusst werden kann, müssen regelmäßige Kontrollen des auftreten. Wie alle immunsuppressiven Medikamente führt Mycophe-
Ciclosporin-Spiegels durchgeführt werden. Diese erfolgen durch Blut nolatmofetil zu einer erhöhten Infektanfälligkeit.
entnahme vor Einnahme der morgendlichen Dosis.
Tacrolimus wird aufgrund seines breiten Nebenwirkungsspektrums
eher als Ausweichmedikament gegeben. Wie bei Ciclosporin ist die
regelmäßige Bestimmung des Blutspiegels erforderlich.16 Mögliche körperliche Folgen nach allogener Stammzelltransplantation Probleme mit der Haut 17
BEHANDLUNG D) PROBLEME DER HAUT
Die zur Vorbeugung der GvHD ver wendeten Medikamente Die Haut ist unser größtes Körperorgan und bildet einen Schutzwall
(Ciclosporin, Cortison, Mycophenolatmofetil, Tacrolimus u.a.) werden gegen schädliche Einwirkungen von außen, seien dies Keime oder
auch zur Therapie eingesetzt. Decortin H® wird bei Auftreten einer physikalisch-chemische Einwirkungen wie Sonnenstrahlen und ande-
GvHD in z.T. hoher Dosierung verabreicht. Die Dosisreduktion erfolgt res. Die Haut regelt unsere Körpertemperatur, speichert Wasser, Fett
alle 2 bis 7 Tage in kleinen Schritten in Abhängigkeit von den Be- und Vitamin D. Die Haut braucht Pflege und Aufmerksamkeit. Eine
schwerden. Patienten mit GvHD des Darms können zusätzlich mit ei- allogene Transplantation stellt eine erhebliche Belastung für die Haut
nem Cortison behandelt werden, das nur im Darm und nicht im Kör- dar. Sie kann direkt geschädigt werden oder unter den Folgen der
per seine Wirkung entfaltet (Budesonid/Entocort ®). Eine weitere gut Stammzelltransplantation leiden. Besonders betroffen sind Patienten
wirksame und gut verträgliche Therapieoption stellt die extrakorporale nach Ganzkörperbestrahlung und solche mit einer GvHD.
Photopherese dar. Hierbei wird das Blut durch ein spezielles Gerät Auftreten kann eine vermehrte Zeichnung der kleinen Hautgefäße
geleitet und danach wieder zum Körper zurückgeführt. Das Blut wird (Teleangiektasien). Manchmal erinnert das Aussehen dieser Gefäß
dabei mit 8-Methoxypsoralen behandelt, was zum programmierten erweiterungen an eine Spinne, man spricht dann von sogenannten
Zelluntergang eines Teils der Leukozyten führt und im Weiteren zu ei- „Spidernaevi“. Am häufigsten findet man diese Veränderung in be-
ner Immunmodulation mit Entstehung einer Toleranz. Der genaue Me- strahlten Hautgebieten.
chanismus dieses Verfahrens ist nicht abschließend geklärt.
Die Haut kann sich in ihrem Aussehen, aber auch in ihrer Elastizität
Sowohl unter vorbeugender als auch unter therapeutischer Gabe im- und Dicke verändern. Die Haut kann fleckig werden, und es können
munsuppressiver Medikamente ist die Vorbeugung von Infektionen ein umschriebene Vernarbungen (Fibrosen), aber auch insgesamt eine Bin-
wesentlicher Bestandteil des Behandlungskonzeptes. degewebsvermehrung auftreten. Eine Verdickung der Haut ist meist
mit einem Elastizitätsverlust verbunden. Eine Folge davon kann eine
EMPFEHLUNGEN: Einschränkung der Gelenkbeweglichkeit sein. Entscheidend ist die wir-
kungsvolle Behandlung der zugrunde liegenden GvHD. Krankengym-
Patienten mit chronischer GvHD (cGvHD) sollten vorbeugend Antibio- nastik und Hautpflege sind in dieser Situation ebenfalls wichtig [siehe
tika gegen „bekapselte“ Bakterien (siehe auch S. 10) erhalten. Einige Kapitel 6: Pflegeempfehlungen, S. 77]. Die Haut ist meist verletzlicher
Experten empfehlen für Patienten mit cGvHD oder langfristiger und und heilt langsamer. Es sollte also darauf geachtet werden, dass es
höher dosierter Cortison-Therapie auch die Verordnung von Antipilz- nicht zu Hautverletzungen kommt.
mitteln. Bei cGvHD oder anhaltender Immunsuppression werden Un-
tersuchungen zur Früherkennung einer Reaktivierung von Cytomega- Wenn die Haut fleckig wird, kann das daran liegen, dass in einzel-
lie-Viren oder auch die langfristige Gabe von Antivirusmitteln gegen nen Hautbezirken das Pigment verloren geht. Zugrunde liegt eine Au-
die Gruppe der Herpes-Viren empfohlen. Die Empfehlungen der Exper- toimmunreaktion gegen Melanozyten. Das sind die Zellen, die unser
ten sind nicht ganz einheitlich. Sonnenblocker (Faktor 15 oder höher) Hautpigment produzieren. An diesen Stellen ist die Haut dann sehr
und künstliche Tränenflüssigkeit sollten konsequent verwendet werden. hell, fast milchig (Vitiligo), und besonders empfindlich gegenüber Son-18 Mögliche körperliche Folgen nach allogener Stammzelltransplantation Probleme mit der Leber 19
nenstrahlen. Ein angemessener Sonnenschutz ist daher besonders Die Sonneneinstrahlung ist tageszeitabhängig, insbesondere zwischen
wichtig. Auch das Gegenteil kann in Form einer Überstimulierung 10 und 14 Uhr ist sie besonders intensiv. Hilfreich kann es sein, bei
der Melanozyten eintreten. Dadurch kommt es zu einer verstärkten der Planung der Tagesaktivitäten hierauf Rücksicht zu nehmen. Es soll-
Dunkelverfärbung einzelner Hautareale. Typischerweise tritt dies nach te daran gedacht werden, den Sonnenschutz rechtzeitig zu erneu-
der Verwendung bestimmter Chemotherapeutika auf. Zu nennen sind ern. Insbesondere im Wasser ist es wichtig, einen Sonnenschutz zu
hier Cyclophosphamid, Bleomycin, Busulfan, Hydroxyurea und Me- verwenden, der auch nach dem Baden noch schützt. Falls die Haut
thotrexat. Eine spezifische Behandlung existiert nicht. Hilfreich können Veränderungen aufweist, sollte in besonderer Weise darauf geachtet
aber Schmink-Techniken sein. werden, dass Verletzungen oder besondere Belastungen der Haut ver-
mieden werden.
Insbesondere nach Bestrahlung ist das Risiko, Hautkrebs zu entwi-
ckeln, erhöht. Patienten mit Leberflecken oder anderen Dunkelverfär- Allgemeine Empfehlungen zur Haut-Nachsorge nach allogener
bungen der Haut sollten einen Hautarzt aufsuchen und mit ihm die Stammzelltransplantation existieren nicht. Betroffene sollten mit ihrem
Nachsorge besprechen. Fast immer sind diese Pigmentstörungen Transplantationszentrum darüber sprechen, wie in ihrem Falle die
(Naevi) gutartig, sie können sich im Einzelfall aber auch bösartig ver- Haut-Nachsorge aussehen könnte. Denkbar ist z.B., einen Hautarzt
ändern. Wird eine solche Veränderung frühzeitig erkannt, ist Haut- aufzusuchen und – je nach Hauttyp und den vorliegenden Verände-
krebs heilbar. Es sollte immer dann ein Arzt aufgesucht werden, wenn rungen – regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen zu vereinbaren.
sich Veränderungen (Vergrößerungen, Pigmentverschiebungen, Ent-
zündungen) an bekannten Pigmentmalen zeigen. E) PROBLEME DER LEBER
EMPFEHLUNGEN: Die Feststellung der Ursache von Leberfunktionsstörungen kann unter
Umständen schwierig sein. Beginn und Verlauf von Veränderungen
Eine große Bedeutung hat die Vermeidung eines Sonnenbrandes. der „Leberwerte“ (GPT, Gamma-GT, alkalische Phosphatase, Bilirubin)
Sinnvoll sind eine angemessene Kleidung, bei der Arme und Beine sowie das Vorhandensein einer GvHD können Hinweise geben. Bei
bedeckt sind, sowie ein Hut. Empfohlen wird eine Sonnenschutzcreme einer GvHD der Leber kann das Medikament Ursodesoxycholsäure
mit einem Faktor 15 oder höher. Auch an wolkigen oder dunstigen (Ursofalk®) wirksam sein.
Tagen kann die Sonneneinstrahlung so stark sein, dass es zu Hautrö-
tungen oder Sonnenbrand kommt. Falls Patienten chronisch mit Hepatitis-Viren infiziert sind, bedarf dies
besonderer Aufmerksamkeit. Patienten mit Hepatitis B zeigen meist nur
Besonders intensiv ist die Sonneneinstrahlung im Schnee, in der Nähe mäßiggradige Veränderungen der Leberwerte, während es bei Pati-
von Wasser und Sand oder in großer Höhe. Hier bedarf es besonde- enten mit chronischer Hepatitis C häufig zu größeren Schwankungen
rer Vorsicht. Bräunungsmittel sollten nicht verwendet werden. kommt. Langfristig kann es bei einer chronischen Hepatitis C in bis zu20 Mögliche körperliche Folgen nach allogener Stammzelltransplantation Probleme der Atemwege 21
25 % der Fälle zu einem bindegewebigen Umbau der Leber (Zirrhose) F) PROBLEME DER ATEMWEGE
oder sogar zu bösartigen Leberveränderungen kommen. Durch die
Einführung neuer Medikamente ist die Hepatitis C zu einer heilbaren Nach einer allogenen Stammzelltransplantation kann es zu Störun-
Erkrankung geworden. gen der Lungenfunktion kommen. Risikofaktoren sind vorangegangene
Lungeninfektionen, bestimmte Chemotherapeutika (BCNU, Bleomycin,
Bei einer chronischen Hepatitis sollte – falls von Seiten der GvHD ver- Busulfan, Methotrexat, Melphalan), eine Strahlenbehandlung und Lun-
tretbar – möglichst rasch die immunsuppressive Medikation gesenkt genschäden aufgrund von Immunreaktionen. Durch Lungenfunktions-
werden. Die Leberwerte und die Virusmenge im Blut (die sog. „Virus- tests können bereits frühe Verschlechterungen der Lungenfunktion fest-
last“) sollten regelmäßig kontrolliert werden. Der Einsatz von Interferon gestellt und behandelt werden, womit die Chancen steigen, bleibende
ist problematisch, da dadurch eine GvHD ausgelöst oder verstärkt Lungenschäden zu vermeiden.
werden kann.
Mit vorbeugenden Maßnahmen gegen Pilze und spezielle Bakterien
Bei den meisten Patienten besteht im Langzeitverlauf eine Eisenüber- (z.B. Pneumocystis jiroveci/carinii) können Infektionen verhindert wer-
ladung, die am ehesten an einem erhöhten Ferritin-Serumspiegel den. Auch Virus-Infektionen (CMV) lassen sich durch eine engmaschi-
abzulesen ist. Einige Experten empfehlen eine Leberbiopsie zur Fest- ge Überwachung vermeiden.
stellung des Ausmaßes einer Eisenüberladung. Mit einer Magnet-
resonanztomografie (MRT) ist es auch möglich, den Grad der Eisen- In 2–14% der Fälle kommt es zu einer schwerwiegenden Lungener-
überladung zu bestimmen, ohne eine Biopsie vornehmen zu müssen. krankung mit Verengung der Luftwege (sog. „Bronchiolitis obliterans“
Bei einer Eisenüberladung sollten eisenhaltige Medikamente und Al- = BOS). Weitere mögliche Probleme werden verursacht durch GvHD,
kohol gemieden werden. Therapeutische Option ist eine Eisenentlee- Infektionen oder „Verschlucken“(= Aspiration, d.h. es gelangt verse-
rungs-Therapie (Eisenchelation). hentlich Magensaft oder eine andere Flüssig-
keit in die Luftröhre). Durch die konsequente
EMPFEHLUNGEN: Behandlung einer cGvHD kann eine Lun-
genfibrose vermieden werden.
Im ersten Jahr sollten mindestens alle 3–6 Monate die Leberwerte be-
stimmt werden, danach zumindest jährlich. Bei Patienten mit bekannter Medikamente, die die Atemwege erwei-
Hepatitis B oder C sollte regelmäßig die Viruslast bestimmt werden. tern, bringen Linderung. Cortison und an-
Außerdem sollte man einen Leberspezialisten hinzuziehen. Das Ser- dere Immunsuppressiva wirken in ca.
um-Ferritin sollte 1 Jahr nach der Transplantation bestimmt werden. 50%. Insbesondere bei lang anhal-
Falls es erhöht ist, ist eine Leberbiopsie – bzw. alternativ eine Magne- tender Immunsuppression kommt es
tresonanztomografie – zu erwägen. gehäuft zu Infektionen der Lunge
und der Nebenhöhlen.22 Mögliche körperliche Folgen nach allogener Stammzelltransplantation Probleme des Magen-Darm-Traktes · der Mundschleimhaut und Zahnpflege 23
EMPFEHLUNGEN: tigen Komplikation wie einer Darminfektion oder einer GvHD des
Darms sein können, sollten sie stets frühzeitig durch Stuhluntersuchun-
Nicht rauchen ist wichtig. Eine klinische Untersuchung der Lunge sollte gen und ggf. durch eine Darmspiegelung abgeklärt und entsprechend
nach 6 und 12 Monaten erfolgen; danach jährlich. behandelt werden.
Falls es klinische Hinweise für eine Lungenfunktionsstörung gibt, sollten H) PROBLEME DER MUNDSCHLEIMHAUT UND ZAHNPFLEGE
eine Lungenfunktionsprüfung und eine gezielte Röntgen-Untersuchung
durchgeführt werden. Die Häufigkeit der weiteren Kontrollen hängt Mundtrockenheit ist ein häufiges Problem nach allogener Stammzell-
von der individuellen klinischen Situation ab. transplantation. Bestrahlung und cGvHD sind Faktoren, die Mund
trockenheit fördern. Unser Speichel hat eine wichtige Schutzfunktion
Röntgen-Untersuchungen werden in Abhängigkeit von den vorhande- gegenüber bakteriellen Schäden, insbesondere Karies. Häufig wird
nen Beschwerden oder zur Verlaufskontrolle vorangegangener auffäl- daher eine Karies-Vorbeugung mit Fluoriden empfohlen. Bei bestehen-
liger Befunde durchgeführt. der cGvHD der Mundschleimhaut kann Cortison in flüssiger Form oder
als Paste hilfreich sein.
G) PROBLEME DES MAGEN-DARM-TRAKTES
EMPFEHLUNGEN:
Übelkeit und Erbrechen sind häufige Symptome, insbesondere in den
ersten Monaten nach Transplantation als Folge der Schleimhautschä- Eine erste zahnärztliche Untersuchung sollte 6–12 Monate nach der
digung durch die Konditionierung oder als Nebenwirkung zahlreicher Stammzelltransplantation erfolgen, wobei größere Eingriffe anfangs
Arzneimittel. Falls sich die Beschwerden unter Medikamenten gegen nur nach Rücksprache mit dem Transplantationszentrum durchgeführt
Übelkeit oder zur Hemmung der Säureproduktion des Magens nicht werden sollten. Besonders sollte auf Karies und auf Mundtrockenheit
bessern, sollte zur weiteren Abklärung eine Magenspiegelung durch- geachtet werden. Ratschläge zur Mundhygiene sind wichtig und über
geführt werden. Dabei können Gewebeproben entnommen werden, eine Fluoridbehandlung sollte nachgedacht werden. Die Verwendung
die auf Bakterien, Viren, Pilze oder eine GvHD als Ursache einer Ma- desinfizierender Mundspülungen, wie z.B. Salviathymol®, hilft Kompli-
genschleimhautentzündung untersucht werden. Nach Sicherung der kationen zu vermeiden.
Diagnose ist eine spezifische Behandlung möglich.
Danach sollte mindestens einmal im Jahr eine zahnärztliche Untersu-
Auch Durchfälle sind ein häufiges Symptom nach Transplantation. chung erfolgen; beim Vorliegen von Problemen auch häufiger. Insbe-
Neben der Schleimhautschädigung durch die Konditionierung ist die sondere bei den Patienten, die eine Ganzkörperbestrahlung erhalten
abführende Wirkung der Magnesium-Präparate eine häufige Ursache haben, sollte auf das Vorliegen von Tumoren im Mund- und Halsbe-
dafür. Da aber Durchfälle auch Ausdruck einer behandlungsbedürf- reich geachtet werden.24 Mögliche körperliche Folgen nach allogener Stammzelltransplantation Probleme der Knochen und des Skeletts 25
Bei Zahn- und Mundbehandlungen sollte mit den behandelnden Ärz- Zerstörung von Knochengewebe. Falls es dazu kommt, ist in 80% der
ten über eine vorbeugende Behandlung mit Antibiotika gesprochen Fälle der Hüftkopf des Hüftgelenkes betroffen. In 60% der Fälle be-
werden. steht die Nekrose sogar beidseits. Es können aber auch die Knie-,
Hand- oder Sprunggelenke betroffen sein. Bemerkbar macht sich eine
I) PROBLEME DER KNOCHEN UND DES SKELETTS AVN durch Schmerzen. Eine Röntgenuntersuchung kann dabei unauf-
fällig sein. Am sichersten lässt sich diese Komplikation mit einer Ma-
Ein Jahr nach einer Stammzelltransplantation besteht gnetresonanztomografie (MRT) diagnostizieren. In den meisten Fällen
sowohl bei einem Teil der Männer als auch der Frau- ist eine chirurgisch-endoprothetische Versorgung, d.h. ein künstliches
en ein Knochensubstanzverlust, d.h. eine Osteopenie. Gelenk, erforderlich. Die Operationsergebnisse sind gut. Risikofakto-
Wenn der Verlust an Knochensubstanz eine ge- ren für eine AVN sind Ganzkörperbestrahlung und eine langfristige
wisse Schwelle überschreitet, liegt eine Osteo- Cortison-Therapie.
porose vor. Eine verminderte Knochensubstanz
– man spricht auch von einer verminderten Kno- EMPFEHLUNGEN:
chendichte – geht einher mit einem erhöhten Ri-
siko, einen Knochenbruch zu erleiden. Vorbeu- Eine Knochendichtemessung (DXA) sollte 1 Jahr nach der Transplan-
gend wirken körperliche Aktivität, Vitamin D, tation bei allen Frauen und bei jedem Patienten nach längerfristiger
Calcium und bei Frauen ggf. eine Hormoner- Cortison-Therapie oder Behandlung mit z.B. Ciclosporin oder Tacro-
satztherapie. Auch Bisphosphonate (eine Me- limus durchgeführt werden. Weitere Verlaufsuntersuchungen sollten
dikamentengruppe, die knochenabbauende bei Patienten mit festgestellter Minderung der Knochendichte oder
Zellen hemmt und knochenaufbauende zur Kontrolle einer evtl. begonnenen Therapie durchgeführt werden.
Zellen fördert) können das Risiko für einen Behandlungsmöglichkeiten sind die Gabe von Vitamin D, Calcium,
Knochenbruch bei Patienten mit Osteopo- körperliches Training und die Gabe von Bisphosphonaten. Von Bedeu-
rose senken. Bisher liegen noch wenige Da- tung für die Knochendichte sind auch Östrogen und Testosteron.
ten zum Stellenwert von Bisphosphonaten in
der Vorbeugung von Knochenbrüchen bei Patien- Screening-Untersuchungen für eine avaskuläre Knochennekrose sind
ten nach Stammzelltransplantation vor. Die geeignete nicht erforderlich. Bei einer entsprechenden Symptomatik muss aber
Methode, eine verminderte Knochendichte zu diag- eine diesbezügliche Abklärung erfolgen.
nostizieren, ist die DXA-Messung (dual energy X-ray
absorptiometry). Maßnahmen wie körperliches Training, Vitamin D und die Einnahme
von Calcium können einem Knochenverlust vorbeugen. Einige Exper-
Bei 4–10% der Patienten kommt es nach einer Stamm- ten empfehlen die Gabe von Bisphosphonaten für Patienten, die auf-
zelltransplantation zu einer sog. „avaskulären Nek- grund einer längerfristigen Cortison-Therapie (> 3 Monate) ein hohes
rose“ (AVN) des Knochens. Dabei handelt es sich um Osteoporose-Risiko haben.
einen nicht-infektiös bedingten Untergang oder eine26 Mögliche körperliche Folgen nach allogener Stammzelltransplantation Probleme der Muskeln und des Bindegewebes · Veränderungen an den Augen 27
J) PROBLEME DER MUSKELN UND DES BINDEGEWEBES reizt und entzündet sein, ohne dass dies durch Bakterien oder Viren
verursacht wäre. An der Hornhaut kann es zu Defekten oder sogar
Eine Cortison-Therapie geht oft mit einer Muskelschwäche einher, von Geschwüren kommen. Beschwerden eines „trockenen Auges“ bestehen
der die Beinmuskeln stärker betroffen sind als die Armmuskeln. Dazu 15 Jahre nach der allogenen Stammzelltransplantation bei ca. 20 %
kommen oft noch Muskelschmerzen. Durch Krankengymnastik und iso- der Transplantierten. Falls eine cGvHD besteht, ist dies sogar bei 40
metrische Übungen (Dehnungsübungen des Muskels ohne Bewegung % der Patienten der Fall. Im Rahmen der Therapie wird zum einen die
– also Anspannen und Loslassen) kann die Schwäche gebessert wer- cGvHD konsequent behandelt und zum anderen werden benetzende
den. Augentropfen eingesetzt. [In diesem Zusammenhang ist wichtig zu wis-
sen, dass benetzende Augentropfen zwar nicht-verschreibungspflichtig
Eine cGvHD führt selten zu einer Myositis (Muskelentzündung), die mit und damit grundsätzlich keine Leistung der gesetzlichen Krankenversi-
einer Schwäche der stammnahen Muskeln sowie Muskel- und Gelenk- cherung sind. Es gibt jedoch zwei Listen mit Arzneimitteln und Medi-
schmerzen einhergeht. Im Serum und in einer Biopsie finden sich unter zinprodukten, die in bestimmten Fällen erstattet werden, abrufbar im
Umständen charakteristische Veränderungen. Internet unter www.g-ba.de („Informations-Archiv“, „Richtlinien“, „Arz-
neimittel-Richtlinie“)]. Cortisonhaltige Augentropfen oder Cremes können
EMPFEHLUNGEN: helfen, sind aber mit Infektionsrisiken behaftet. Weitere Therapiemög-
lichkeiten sind der Einsatz von Ciclosporin als Augentropfen oder das
Patienten unter einer Cortison-Therapie sollten monatlich darauf un- Verschließen des Tränenkanals, über den im Normalfall die Tränenflüs-
tersucht werden, ob eine cortisonbedingte Schwäche vorliegt. Beim sigkeit abfließt. Der Einsatz von Kontaktlinsen ist problematisch; es gibt
Vorliegen von Muskel- und Gelenkbeschwerden sollte geprüft werden, jedoch weiche Kontaktlinsen, die die Befeuchtung der Hornhaut för-
ob es Zeichen für eine Muskelentzündung gibt. dern. Solche Behandlungsverfahren gehören in die Hand des Experten.
Wenn abzusehen ist, dass eine länger andauernde Cortison-Therapie Eine Linsentrübung (grauer Star, Katarakt) gehört zu den häufigsten
erforderlich ist, sollte vorbeugend mit Krankengymnastik begonnen Folgen einer Ganzkörperbestrahlung. Falls im Rahmen der Konditio-
werden, um einer drohenden Muskelschwäche entgegenzuwirken. nierung ganz auf eine Bestrahlung verzichtet wurde, ist das Risiko,
dass sich innerhalb von 10 Jahren ein grauer Star entwickelt, kleiner
K) VERÄNDERUNGEN AN DEN AUGEN als 10%. Das Alter und eine längerfristige Cortison-Therapie sind wei-
tere Risikofaktoren für die Entwicklung einer Linsentrübung. Die Be-
Im vorderen Augenabschnitt, d.h. im Bereich der Horn- und Bindehaut, handlung besteht in einem kleinen chirurgischen Eingriff mit Ersatz der
besteht nach einer allogenen Stammzelltransplantation oft eine ausge- getrübten Linse durch eine Kunststofflinse.
prägte Trockenheit (Sicca-Symptomatik). Diese geht meist einher mit
einem generalisierten „Trockenheits-Syndrom“. Dazu kann es insbeson- Zunehmend wird die Bedeutung von Durchblutungsstörungen der klei-
dere bei bestehender cGvHD kommen. Betroffen sind die Haut und nen Netzhaut-Gefäße erkannt. Die medizinische Bezeichnung dafür
die Schleimhäute, z.B. im Bereich der Mundhöhle und der Scheide. ist „ischämische, mikrovaskuläre Retinopathie“. Bei der Spiegelung
Die Tränenproduktion ist gemindert. Horn- und Bindehaut können ge- des Augenhintergrundes fallen sogenannte „cotton wool spots“ und28 Mögliche körperliche Folgen nach allogener Stammzelltransplantation Hormonelle (endokrine) Probleme 29
ein Ödem (Schwellung) der Austrittsstelle des Sehnerven auf. Durch- Bei 7–15% der Patienten findet sich im ersten Jahr eine „unterschwel-
blutungsstörungen der Netzhaut bilden sich meist zurück, wenn die lige“ Schilddrüsen-Unterfunktion mit erhöhten TSH- und normalen T3,
immunsuppressiven Medikamente reduziert bzw. abgesetzt werden. T4-Werten [TSH = Thyroidea stimulierendes Hormon (Thyroidea =
Andere Erkrankungen des Augenhintergrundes nach einer allogenen Schilddrüse); T3, T4 = Schilddrüsenhormone]. Nach einer das Kno-
Stammzelltransplantation sind Blutungen und Infektionen (Herpes chenmark zerstörenden Bestrahlung, die in einer Einmaldosis gegeben
simplex, Cytomegalie, Toxoplasmose und Pilzerkrankungen). wurde, kommt es in 50% der Fälle zu einer Schilddrüsen-Unterfunktion
(Hypothyreose). Wenn die gleiche Menge auf mehrere Dosen verteilt
EMPFEHLUNGEN: wird, beträgt die Häufigkeit nur 15%. Zeichen einer Unterfunktion der
Schilddrüse sind Antriebsarmut, Verlangsamung, Kälteempfindlichkeit,
Einige Experten empfehlen eine routinemäßige Augenuntersuchung Verstopfung u.a.. Eine Schilddrüsen-Unterfunktion tritt oft erst Jahre
nach 6 Monaten, 12 Monaten und danach jährlich für alle allogen nach der Transplantation auf. Bei einer unterschwelligen Unterfunktion
Stammzelltransplantierten. Dabei sollten die Sehschärfe bestimmt und sollte nach 2 Monaten eine Kontrolle durchgeführt werden. Bei Einlei-
der Augenhintergrund untersucht werden. Bei Patienten mit einer Tro- tung einer Schilddrüsenhormon-Ersatztherapie sollten nach 6 Wochen
ckenheit der Augen sollte ein Schirmer-Test (Test zur Erfassung des die Schilddrüsen-Werte kontrolliert werden.
Ausmaßes der Augentrockenheit) durchgeführt werden. Die Patienten
sollten über Risiko und Bedeutung eines trockenen Auges sowie einer Beobachtet wurden nach einer allogenen Stammzelltransplantation
Linsentrübung aufgeklärt werden. auch Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse und Schilddrüsen-
Überfunktionen. Ganzkörperbestrahlungen und Bestrahlungen von
Die Festlegung der weiteren Nachsorgeintervalle sollte individuell in Hals und Nacken gehen mit einer erhöhten Rate an bösartigen Verän-
Abhängigkeit von den vorliegenden Augenproblemen erfolgen. Au- derungen der Schilddrüse einher.
ßerhalb der Routine-Kontrollen sollte auch immer bei akuten Beschwer-
den eine augenärztliche Untersuchung erfolgen. Sowohl bei Frauen (99%) als auch bei Männern (92%) sind nach ei-
ner allogenen Stammzelltransplantation Funktionsstörungen der Keim-
L) HORMONELLE (ENDOKRINE) PROBLEME drüsen sehr häufig. Das Ausmaß der Funktionsstörungen hängt vom
Alter, vom Geschlecht, von der Therapie vor der allogenen Stammzell-
Hormone sind Botenstoffe des Körpers, die meist über das Blut an ihr transplantation und der Art der Konditionierung ab.
Ziel transportiert werden. Nach einer allogenen Stammzelltransplan-
tation sind insbesondere Schilddrüsen-Hormone, Hormone der Ne- Die meisten Männer haben nach einer allogenen Stammzelltransplan-
bennierenrinde (Cortison) und Sexualhormone von Bedeutung. Eine tation normale Testosteron-Spiegel, aber die Keimdrüsen sind zumeist
Bestrahlung und eine Chemotherapie (u.a. mit Busulfan und Cyclo- durch die Bestrahlung und/oder Chemotherapie so stark geschädigt,
phosphamid) können hormonelle Störungen verursachen. Eine GvHD dass nur noch wenige oder keine Spermien mehr gebildet werden
und eine langfristige Cortison-Therapie sind Risikofaktoren. und eine Zeugungsunfähigkeit (Unfruchtbarkeit) besteht. Das sexuelle
Erleben kann dabei vollständig erhalten sein.30 Mögliche körperliche Folgen nach allogener Stammzelltransplantation Hormonelle (endokrine) Probleme 31
Bei Frauen ist die Östrogenproduktion der Eierstöcke (Ovarien) ver- oder eingestellt. Nach einer länger dauernden Cortison-Therapie
mindert. So gut wie alle Frauen sind nach der allogenen Stammzell- (> 6 Wochen) kann es unter oder nach dem Absetzen zu einer
transplantation hormonell gesehen in einer menopausalen Situation Nebennierenrindenschwäche (Nebennierenrindeninsuffizienz) kom-
vergleichbar den Wechseljahren. Für die meisten Frauen gilt, dass sich men, die sich z.B. durch Schlappheit und Leistungsschwäche bemerk-
die Hormonproduktion der Eierstöcke nicht erholt. Chancen für eine Er- bar macht.
holung der Eierstockfunktion bestehen manchmal bei sehr jungen Frau-
en, insbesondere wenn sie nicht bestrahlt wurden und kein Busulfan EMPFEHLUNGEN:
erhalten haben. Etwa 6-12 Monate nach der Stammzelltransplantation
sollte eine Untersuchung durch einen Gynäkologen erfolgen. Falls kei- Schilddrüsenfunktionstests (Bestimmung der TSH-, T3- und T4-Werte)
ne Gegenanzeigen bestehen, sollte eine Hormonersatztherapie (HRT sollten jährlich nach einer allogenen Stammzelltransplantation durch-
= hormon replacement therapy) eingeleitet werden. Dies hat positive geführt werden, bei entsprechenden Beschwerden auch häufiger.
Effekte auf das Sexualleben und auf das sexuelle Interesse, das häufig
nach einer Stammzelltransplantation vermindert ist. Außerdem schützt Bei Frauen sollte jährlich eine gynäkologische Untersuchung mit Erhe-
und wirkt eine HRT gegen Osteoporose. bung des hormonellen Status durchgeführt werden.
Eine GvHD der Scheiden-Schleimhaut kann zu Verklebungen und Nar- Falls bei Männern Beschwerden wie z.B. vermindertes sexuelles
bensträngen führen. Hier können Mittel helfen, die die Scheide feucht Interesse und/oder Erektionsstörungen vorliegen, sollten das luteini
halten. Sowohl Männer als auch Frauen sind nach einer allogenen sierende und das follikelstimulierende Hormon (LH und FSH) sowie Tes-
Stammzelltransplantation sehr häufig unfruchtbar (infertil). Sofern vor tosteron bestimmt werden. Eine Testosteron-Ersatztherapie ist auch bei
der Therapie Maßnahmen zum Erhalt der Fruchtbarkeit, wie die Tief- einer Langzeittherapie mit Cortison zu erwägen. Falls eine Testoste-
gefrierung von Keimzellen, getroffen wurden, besteht die Möglichkeit ron-Ersatztherapie erwogen wird, sollte zu Beginn eine Untersuchung
einer künstlichen Befruchtung. Ein Kinderwunsch sollte aber in der Re- der Prostata durchgeführt werden. Außerdem sind der PSA-Wert (pro-
gel nicht vor Ablauf von 2 Jahren nach der Transplantation umgesetzt stataspezifisches Antigen), die Leberenzyme und die Fett-Werte im Se-
werden. Spezialisierte Praxen oder Ambulanzen (Kinderwunscham- rum zu bestimmen.
bulanzen) bieten Beratungen an. Dabei gilt es, auch ethische und ju-
ristische Aspekte zu beachten. Über die nachsorgenden Ärzte kann Bei Patienten, die längerfristig Cortison erhalten haben, sollte dies nur
man erfahren, wo in der Nähe eine geeignete Beratung durchgeführt sehr langsam reduziert werden, um der Nebenniere genügend Zeit
werden kann. zur Regeneration zu geben. Unter Stressbedingungen kann eine zu-
sätzliche Cortison-Gabe erforderlich sein. Es besteht zudem die Mög-
In der Nebennierenrinde wird körpereigenes Cortison produziert. Un- lichkeit, die Funktionsachse „Hypophyse (Hirnanhangdrüse) – Neben-
ter einer Cortison-Therapie in Dosen, die deutlich über der körperei nierenrinde“ zu testen.
genen Produktion liegen, wird die Eigenproduktion herunterreguliert32 Mögliche körperliche Folgen nach allogener Stammzelltransplantation Probleme der Nieren und Harnwege · der Blutgefäße · des zentralen Nervensystems 33
M) PROBLEME DER NIEREN UND DER HARNWEGE N) PROBLEME DER BLUTGEFÄSSE
Über die Spätfolgen der allogenen Stammzelltransplantation auf die Gefäßkomplikationen sind nach einer allogenen Stammzelltransplantati-
Nierenfunktion ist nur wenig bekannt. Einschränkungen der Nieren- on eher selten. Es sind zwar die verschiedensten Gefäßkomplikationen,
funktion sind meist Folge der Therapie. Eine Fülle an Medikamenten, wie Thrombosen oder Durchblutungsstörungen des Hirns oder Herzens,
sei es im Rahmen der Tumorbehandlung, der Konditionierung, der beschrieben worden. Ob diese Komplikationen aber häufiger sind als
Infektionsvorbeugung und -behandlung oder der Immunsuppression, bei vergleichbaren nicht transplantierten Personen ist unklar.
sind verbunden mit Einschränkungen der Nierenfunktion. Darüber
hinaus haben manche Grunderkrankungen, wie z.B. das Multiple EMPFEHLUNGEN:
Myelom (Plasmozytom), häufig Auswirkungen auf die Nierenfunktion.
Eine Ganzkörperbestrahlung kann auch noch längere Zeit nach der Eine Untersuchung des Herz-Kreislauf-Systems sollte Teil der Nachsor-
Stammzelltransplantation zu einer Nierenentzündung führen. geuntersuchungen sein. Patienten, die eine Thrombose erlitten haben,
sollten daraufhin untersucht werden, ob sie ein generell erhöhtes
Bei Patienten mit einer blutigen Harnblasenentzündung (hämorrhagi- Thrombose-Risiko haben.
sche Zystitis), besteht die Gefahr, dass die Blase ihre Elastizität und
Dehnungsfähigkeit verliert. O-1) PROBLEME DES ZENTRALEN NERVENSYSTEMS
EMPFEHLUNGEN: Unter dem zentralen Nervensystem (ZNS) versteht man das Gehirn
und das Rückenmark, wohingegen die Nerven im übrigen Körper
Bei jeder klinischen Untersuchung sollte der Blutdruck gemessen wer- dem peripheren Nervensystem zugerechnet werden. Schäden am zen-
den. Ein erhöhter Blutdruck sollte konsequent behandelt werden. tralen Nervensystem können im Einzelfall gravierend sein, sind aber
selten und werden deswegen hier nicht weiter besprochen.
Die Nierenfunktion sollte 6 und 12 Monate nach der Stammzelltrans-
plantation und im weiteren Verlauf jährlich überprüft werden, zumin- Häufig sind allerdings kognitive Probleme, wie Gedächtnis-, Wort-
dest bei denjenigen Patienten, die nach der Behandlung eine Ein- fluss- und Aufmerksamkeitsstörungen, unter denen fast 20% der Pati-
schränkung der Nierenfunktion hatten. Die Untersuchung sollte eine enten leiden. Leichtgradige, aber relevante kognitive Störungen sind
Bestimmung des Eiweißgehaltes im Urin und eine Bestimmung des mit den üblichen Untersuchungstechniken oft schwer aufzudecken.
Serum-Harnstoffs und -Kreatinins beinhalten. Zum Glück bessern sich in leichteren Fällen die kognitiven Einschrän-
kungen auch mit der Besserung der körperlichen Fitness und des All-
Eine Ultraschalluntersuchung sollte bei Patienten mit Nierenfunktions- gemeinzustandes. Ansonsten ist ein gezieltes neuropsychologisches
störungen durchgeführt werden, um eine Harnabflussstörung auszu- Training hilfreich. Hierzu kann man sich an Psychologen oder Ergo-
schließen. Eine Nierenbiopsie kann in bestimmten Fällen diagnostisch therapeuten wenden.
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