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JOURNAL FÜR MENOPAUSE
Medizin für die Frau
ZEITSCHRIFT FÜR DIAGNOSTISCHE, THERAPEUTISCHE UND PROPHYLAKTISCHE ASPEKTE IM KLIMAKTERIUM
Journal für Menopause 2006; 13 (1-2) (Ausgabe für Österreich)
19-49
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Krause & Pachernegg GmbH · VERLAG für MEDIZIN und WIRTSCHAFT · A-3003 Gablitz Excerpta Medica
| referat
Polyzystisches Ovarialsyndrom
und Insulinresistenz
Zyklusstörungen, Sterilität und Androgenisierungserscheinungen zählen zur typischen Klinik des Polyzysti-
schen Ovarialsyndroms. Eine Hyperinsulinämie wird bei etwa 50% der PCOS-Patientinnen unabhängig vom
Body-Mass-Index beobachtet. Zwar hat sich Metformin in zahlreichen Studien als effektiv erwiesen – sein
genauer Wirkungsmechanismus beim PCOS ist jedoch nach wie vor unklar.
Merkmale und Definitionen des abetes of bearded women (diabète des Zusammenhänge zwischen
Polyzystischen Ovarialsyndroms femmes à barbe)“ erkannt. Sie beinhal- Hyperinsulinämie und Hyper-
ten eine Insulinresistenz, Adipositas, Dys- androgenämie
Das Syndrom der polyzystischen Ova- lipidämie sowie ein erhöhtes Risiko für
rien (PCOS) ist ein sehr heterogenes arterielle Hypertonie, gestörte Glucose- Spätestens seit der Arbeit von Burghen
Krankheitsbild mit einer noch weitge- toleranz (IGT), Gestationsdiabetes und et al 19809 wurde es klar, dass PCOS ein
hend unklaren Ätiologie. Etwa 6–10% Typ 2 Diabetes mellitus.5 komplexes Syndrom mit metabolischen
aller Frauen in Mitteleuropa leiden un- Aufgrund der vielen verschiedenen Phe- und reproduktiven Störungen darstellt,
ter den Folgen einer Andro- notypen ist es schwierig, eine welches eine multidisziplinäre Behand-
genüberproduktion,1 wobei Definition des PCOS zu ge- lung erfordert. Der pathophysiologische
eine familiäre Häufung zu ben. So beschreibt die Defi- Zusammenhang zwischen Insulinresistenz
beobachten ist. Das PCOS nition der National Institu- und Hyperandrogenämie ist dabei noch
stellt einen „Circulus vitio- tes of Health 1990 das PCOS weitgehend unklar. In der Literatur fin-
sus“ dar, welcher an mehre- durch 2 Hauptsymptome, det man zahlreiche verschiedene Hypo-
ren Stellen ausgelöst werden nämlich Hyperandrogenämie thesen, die diesen Zusammenhang nur
kann.2 Die Erstbeschrei- und Ovarialinsuffizienz, nach teilweise erläutern.10 Eine Hyperinsulin-
bung des Syndroms geht auf dem Ausschluss von anderen ämie wird bei ca. 50% der PCOS-Patien-
Stein & Leventhal3 zurück, möglichen Ursachen der Hy- tinnen unabhängig vom Body-Mass-In-
die bereits 1935 eine Asso- D. Hadžiomerovic, Innsbruck perandrogenämie, wie z.B. dex (BMI) beobachtet.11, 12 Bei Frauen
ziation zwischen Adipositas, heterozygoter 21-Hydroxy- mit PCOS ist eine besondere ovarielle
Hirsutismus, Oligo- bis Amenorrhoe und lase-Mangel, Chushing-Syndrom, Hy- Empfindlichkeit für Insulin und IGF-
vergrößerten Ovarien mit vielen kleinen perprolaktinämie oder Androgen produ- 1 mit konsekutiver Androgenbildung zu
Eibläschen erkannt haben. zierende Tumoren.6 Bei dieser Defini- beobachten. Darüber hinaus hemmt In-
Die typische Klinik beinhaltet Zyklusstö- tion war ein Vorliegen der den Namen sulin die SHBG- sowie die IGF-1-Bin-
rungen, Sterilität, Abortneigung, Andro- des Syndroms bestimmenden polyzysti- dungsprotein-Synthese in der Leber. Da-
genisierungserscheinungen sowie ein er- schen Ovarien7 für die Diagnosestellung durch werden das wirksame freie Testos-
höhtes Risiko für Endometrium- und nicht erforderlich. Durch die Rotterdam- teron und der IGF-1-Anteil im Serum er-
Mammakarzinom. Die endokrinolo- Kriterien von 20038 wird das PCOS höht. Bei 50% der PCOS-Patientinnen
gischen Parameter des PCOS sind durch durch drei Hauptmerkmale definiert, von wurde ein Postrezeptordefekt bei der in-
die erhöhten Androgen-, LH/FSH-Quo- denen zwei – bei Ausschluss von ande- sulinvermittelnden Signalinduktion ge-
tient- sowie Östrogenwerte (durch Aro- ren endokrinen Störungen – für die Di- funden.13 Eine erhöhte Serinphospho-
matisierung der Androgene) und eine Be- agnosestellung ausreichen: rylierung führt zu einer reduzierten Ty-
gleithyperprolaktinämie charakterisiert. 1) Zyklusstörungen rosinkinaseaktivität und dadurch zu ei-
Die metabolischen Aspekte des PCOS 2) Klinische und/oder biochemische Zei- ner verminderten Signalübertragung
wurden zuerst 1921 von Achard und chen der Hyperandrogenämie in der Zelle im Sinne einer Insulinre-
Thiers4 durch die Beschreibung „the di- 3) Polyzystische Ovarien sistenz. Die Serinphosphorylierung des
universimed.com 19 I
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JATROS Medizin für die Frau 2 I 2006
P450c17D (ein Schlüsselenzym in der
ovariellen Androgensynthese) führt aber Beurteilung der Insulinempfindlichkeit
auch zu einer Erhöhung der 17,20-ly- Nomogramm oGTT
A B C D
ase-Aktivität, was zu einer erhöhten An- 60.000
© UNIVERSIMED ®
drogenproduktion führt.13 Frühere Stu-
dien konnten außerdem einen Einfluss
Fläche Glukose (mg *180min/dl)
50.000
der erhöhten endogenen Opiate auf den III
Kohlenhydratmetabolismus und die Ent-
40.000
wicklung der Hyperinsulinämie bei den
hyperandrogenämischen Patientinnen II
feststellen.14, 15, 16 30.000
Diagnostik 20.000
I
In der Praxis kann man sich an den o.g.
10.000
PCOS-Kriterien orientieren. Die Dia-
gnose der Hyperandrogenämie beruht
auf der exakten Erfassung der Anamnese 0
0 10.000 20.000 30.000 40.000 50.000 60.000
und der klinischen Symptomatik auf der Fläche Insulin (PlU *180min/ml)
Bestimmung der entsprechenden Hor- Insulinresistenz: A: keine B: leicht C: mäßig D: schwer
Glukosetoleranz: I: normal II: eingeschränkt III: Diabetes
mone im Plasma sowie der Ultraschall-
untersuchung der Ovarien. Die auf der Abb.: Nomogramm zur Beurteilung der Insulinempfindlichkeit im oGTT. Eingetragen wird die Fläche
unter der Insulinkurve gegen die Fläche unter der Glukosekurve. Ein gängiger Normwert für AUC
Analyse der Serumproben von mehr als Insulin ist 12.000 µIU x 180 min/ml.
1.000 Patientinnen mit Hirsutismus und
Ovarialinsuffizienz beruhenden Grenz- zeitig behandelt werden, da die Erkran- insulinämie oft bei schlanken hyper-
werte sind in der Tabelle dargestellt. kung meist progredient verläuft und die androgenämischen Patientinnen als eine
Die einfachste Methode zur Diagnostik Tendenz zur Spontanheilung nur sehr ge- von der Adipositas unabhängige, für
der Hyperinsulinämie ist die Bestimmung ring ist. Die optimale Therapiewahl soll PCOS spezifische Komorbidität beo-
des Quotienten aus den Konzentrationen sich daran orientieren, ob eine Behebung bachtet. So kam es zum Einsatz der „in-
der Nüchternglukose (mg/dl) und des der Androgenisierungserscheinungen sulin-sensitising-drugs“ zur Therapie des
Nüchterninsulins (µE/ml) im Serum. Der oder die Schwangerschaft und damit die PCOS. Diazoxid18 und Triglitazon19
Normwert dieses Quotienten liegt über Behandlung der Ovarialinsuffizienz das scheinen in manchen Fällen die Hyper-
4,5 mg/10.000 IE. Der Goldstandard zur primäre Ziel darstellen. insulinämie und die pathologische Ste-
Bestimmung der Insulinresistenz ist die Grundlage der Behandlung ist die Reduk- roidsynthese zu bessern.
„euglycemic hyperinsulinemic clamp“- tion der Androgenproduktion im Ovar Am weitesten verbreitet in der Therapie
Technik. Wegen des hohen methodischen und in der Nebenniere sowie die Blockade des PCOS ist das Metformin, ein Bigu-
Aufwandes ist diese Bestimmungsme- der Androgenwirkung am Erfolgsorgan. anid, das schon seit zwanzig Jahren er-
thode für den klinischen Alltag ungeeig- Eine Suppression der ovariellen Andro- folgreich in der Behandlung des nicht
net. Eine weitere Möglichkeit zur Erfas- genproduktion wird durch Hemmung der Insulin-abhängigen Diabetes mellitus
sung der Hyperinsulinämie und der In- LH-Sekretion durch die Anwendung von eingesetzt wird. Sein bis jetzt bekanntes
sulinresistenz ist der erweiterte oGTT Östrogen-Gestagenkombinationen erzielt. Wirkungsspektrum besteht aus der In-
(Insulinwertbestimmung zusätzlich zur Als Östrogen können sowohl Ethinylös- hibition der Glukoneogenese in der Le-
Glukosebestimmung). Die Abbildung tradiol (EE2) als auch Östradiolester ein- ber, einer Stimulation der peripheren in-
zeigt ein Nomogramm, mit dessen Hilfe gesetzt werden. Als Gestagenkomponente sulingesteuerten Glukoseaufnahme in die
der oGTT ausgewertet werden kann. mit starker antiandrogener Wirkung wer- Muskelzellen und Adipozyten, einer Re-
Zur Erfassung der begleitenden metabo- den Cyproteronacetat (CPA), Chlorma- duktion der Fettsäureoxidation und ggf.
lischen Störungen sollen außerdem eine dinonacetat (CMA), Dienogest und Dro- einer Reduktion der intestinalen Gluko-
Blutdruckmessung, Messung des BMI spirenon verwendet. Zu einer Unterstüt- seresorption. Die typischen Nebenwir-
(normal 19–24 kg/m²), Taille-Hüfte-Ra- zung der Follikelreifung bei Patientinnen kungen sind die gastrointestinalen Be-
tio (pathologisch >0,85), ein Thrombo- mit Kinderwunsch können sowohl Clo- schwerden zu Beginn der Behandlung.
philiescreening und eine Kontrolle des mifen als auch Gonadotropine eingesetzt Eine schwerwiegende Nebenwirkung
Lipidstoffwechsels und des CRP durch- werden. Diese klassische Therapie der Hy- stellt die Laktatazidose dar, die allerdings
geführt werden. perandrogenämie und der Zyklusstörun- beim Beachten der Kontraindikationen
gen hat keine Wirkung auf die Hyperin- kaum zu erwarten ist.
Therapie sulinämie. Die ersten positiven Ergebnisse bezüg-
Eine Gewichtsreduktion bei adipösen lich einer Normalisierung der Hyperin-
Die Hyperandrogenämie soll unabhän- PCOS-Patientinnen bessert die Hyper- sulinämie und der Hyperandrogenämie
gig von Ausmaß der Symptomatik früh- insulinämie,17 allerdings wird die Hyper- in PCOS-Patientinnen unter Metformin-
I 20 universimed.com
| referat
Diagnostik der Hyperandrogenämie – Endokrine Parameter und deren Grenzwerte
DHEAS SHBG
LH mIU/ml FSH mIU/ml LH/FSH Prl ng/ml T ng/ml FAI fT pg/ml
ng/ml µg DHT/dl
JATROS Medizin für die Frau 2 I 2006
syndrome. N Engl J Med 1998 Jun 25; 338(26): fects of the insulin sensitizing drug metformin on 29 Hadžiomerovic D, Rabenbauer B, Wildt L: Norma-
1876–80 ovarian function, follicular growth and ovulation lization of Hyperinsulinemia By Chronic Opioid Re-
22 Moghetti P, Castello R, Negri C, Tosi F, Perrone F, rate in obese women with oligomenorrhoea. Hum ceptor Blockade in Hyperandrogenemic Women.
Caputo M, Zanolin E, Muggeo M: Metformin ef- Reprod 1999 Dec; 14(12): 2963–8 Fertility and Sterility 2006 in Press
fects on clinical features, endocrine and metabo- 26 Pirwany IR, Yates RW, Cameron IT, Fleming R: Ef-
lic profiles, and insulin sensitivity in polycystic fects of the insulin sensitizing drug metformin on
Q
ovary syndrome: a randomized, double-blind, pla- ovarian function, follicular growth and ovulation
cebo-controlled 6-month trial, followed by open, rate in obese women with oligomenorrhoea. Hum
long-term. J Clin Endocrinol Metab 2000 Jan; Reprod 1999 Dec; 14(12): 2963–8 Autoren:
85(1): 139–46 27 Glueck CJ, Goldenberg N, Wang P, Loftspring M,
23
Dr. Dijana Hadžiomerovic
Crave JC et al: Effects of diet and metformin admi- Sherman A: Metformin during pregnancy reduces
nistration on sex hormone-binding globulin, andro- insulin, insulin resistance, insulin secretion, weight, Dr. Kay T. Moeller
gens, and insulin in hirsute and obese women. J Clin testosterone and development of gestational di- Univ.-Prof. Dr. Ludwig Wildt
Endocrinol Metab 1995 Jul; 80(7): 2057–62 abetes: prospective longitudinal assessment of wo- Klinische Abteilung für Gynäkologische
24 Ehrmann DA, Cavaghan MK, Imperial J, Sturis J, men with polycystic ovary syndrome from precon-
Rosenfield RL, Polonsky KS: Effects of metformin ception throughout pregnancy. Hum Reprod 2004 Endokrinologie und Sterilität
on insulin secretion, insulin action, and ovarian Mar; 19(3): 510–21. Epub 2004 Jan 29 Universitätsklinik für Frauenheilkunde
steroidogenesis in women with polycystic ovary 28 Wildt L, Sir-Petermann T, Leyendecker G, Waibel- Innsbruck
syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1997 Feb; Treber S, Rabenbauer B: Opiate Antagonist Treat-
82(2): 524–30 ment of Ovarian Failure. Hum Reprod 1993; 8: E-Mail: dijanah@gmx.de
25 Pirwany IR, Yates RW, Cameron IT, Fleming R: Ef- 168–74. fr020619
Metformin bei PCOS und Indikation zur Therapie
An der medizinischen Poliklinik des Uni- sitas, Zyklusstörung, Akne oder Kinderwunsch. Welche Ergebnisse brachte die Studie?
versitätsklinikums Essen wurde eine Außerdem ein Alter von 18 bis 50 Jahre, ab 16
Studie mit 500 Patientinnen durchge- mit Einwilligung der Eltern. Erforderlich war Onno E. Janßen: Bei 75% der Patientinnen
führt. Jatros Medizin für die Frau auch die Einwilligung in den Off-label-use des zeigte sich eine Gewichtsabnahme. Innerhalb
fragte Studienleiter PD Dr. Onno E. Jan- Metformins. Ausschlusskriterien waren unter von 6 Monaten nahmen Frauen mit einem BMI
ßen nach den Ergebnissen. anderem Niereninsuffizienz mit einem Kreati- zwischen 30 und 40 durchschnittlich 6kg ab,
ninwert über 1,3 oder eine Erhöhung der Le- Frauen mit einem BMI über 40 durchschnittlich
Was waren die Einschlusskriterien für berwerte auf mehr als das Doppelte der obe- 10kg. Eine Zyklusnormalisierung stellte sich
die Studie? ren Norm. bei 55% der Patientinnen ein, bei weiteren
35% ergab sich eine Zyklusverbesserung in-
Onno E. Janßen: Die Einschlusskriterien ent- Wie unterscheiden sich Patientinnen, die nerhalb von 6 Monaten. Von Akne waren 37%
sprachen den NIH-Kriterien mit Vorliegen von nach den NIH- beziehungsweise nach betroffen, davon zeigten ca. 90% eine deut-
Hyperandrogenämie (A) und Zy- den Rotterdam-Kriterien di- liche Verbesserung innerhalb von 3 Monaten.
klusstörung (B). A war erfüllt, agnostiziert werden? Die Schwangerschaftsrate war bisher 58 von
wenn mindestens eines der fol- 134 (43%) mit drei Aborten (5%) bei jenen
genden Kriterien zutraf: Testos- Onno E. Janßen: Patientinnen, PCOS-Patientinnen, bei denen der Partner ein
teronwert über 2 mmol/l, Hirsu- die nur die Rotterdam-Kriterien normales Spermiogramm hatte. Metformin be-
tismus mit einem Ferriman-Gall- erfüllen, aber nicht die NIH-Kri- wirkte in unserem Kollektiv jedoch keine be-
wey-Score von mindestens 6, terien – also entweder A+C oh- deutende Verbesserung des Hirsutismus.
ausgeprägte Akne oder Alopezie ne B oder B+C ohne A – sind
mit einem Ludwig-Grad von ähnlich der NIH-Gruppe, haben Bei welchen Patientinnen würden Sie al-
mindestens 1. Tatsächlich kön- aber meist kein Metabolisches so die Gabe von Metformin empfehlen?
nen die beiden letzten Kriterien O. E. Janßen, Essen Syndrom.
weggelassen werden, da alle Onno E. Janßen: Beim PCOS nach den NIH-
Patientinnen mit Akne oder Alopezie mindes- Über welchen Zeitraum erfolgte die Kriterien, zur Gewichtsabnahme, bei Kinder-
tens auch die Testosteron- oder Hirsutismus- Metforminbehandlung? wunsch, gegebenenfalls bei Akne und unter
Kriterien erfüllten. Umständen auch zur Zyklusregulierung.
Zyklusstörung (B) war definiert als entweder Onno E. Janßen: Die Behandlung erfolgte
Oligomenorrhoe oder Amenorrhoe. In den letz- zunächst für 12 Monate mit der Option einer Wir danken für das Gespräch!
ten zwei Jahren haben wir außerdem zusätz- zeitlich nicht begrenzten Verlängerung bei Er-
lich nach Rotterdam-Kriterien rekrutiert, also folg. Bei allen Patientinnen erfolgte parallel Unser Interviewpartner:
das Kriterium C – polyzystische Ovarien – hin- mindestens zweimalig eine Ernährungsbera- Priv.-Doz. Dr. med. Onno E. Janßen
zugenommen. tung und eine Anregung zum Ausdauersport Ltd. Oberarzt der Medizinischen Poliklinik
Insgesamt wurden bisher in Essen über 500 sowie das Angebot der Teilnahme an einer Klinik für Endokrinologie
Patientinnen rekrutiert. Weiteres Einschusskri- Selbsthilfegruppe. Die Studie erfolgte offen, Universitätsklinikum Essen, 45122 Essen
terium war die Indikation zur Therapie: Adipo- ohne Vergleichsgruppe. fr020600
I 22 universimed.com
| interview
Neue östrogenfreie Pille
Viele Vorteile,
C. Linemayr-Wagner, Wien
kaum Nebenwirkungen
Mit Cerazette® ist erstmals ein östrogenfreies orales Kontrazeptivum verfügbar, dessen Verhütungsmecha-
nismus in erster Linie auf der Ovulationshemmung beruht. Jatros Medizin für die Frau fragte Dr. Claudia
Linemayr-Wagner, Präsidentin der Österreichischen Gesellschaft für Familienplanung, welche Erfahrungen
sie mit Cerazette® gemacht hat und welche Frauen am meisten von der neuen Pille profitieren können.
Cerazette ist die erste östrogenfreie Wie genau wirkt Desogestrel, und
Pille, die den Eisprung verhindert. wie unterscheidet es sich vom Levo-
Welche Frauen sollten östrogenfrei norgestrel?
verhüten?
C. Linemayr-Wagner: Desogestrel
C. Linemayr-Wagner: Zum einen jene wirkt wie Levonorgestrel auf die Hypo-
Frauen, die aus medizinischen Gründen thalamus-Hypophyse-Ovar-Achse, was
keine Östrogene einnehmen dürfen. Da- sich in einem reduzierten Spiegel der
zu zählen Frauen, die schon einmal eine le, sondern 12 Stunden wie bei der Hypophysen-Hormone FSH und LH
Thrombose oder einen Schlaganfall hat- Kombinationspille. In Bezug auf Ver- zeigt. Dabei gibt es aber entscheidende
ten, Frauen mit einer genetischen Ge- träglichkeit und Nebenwirkungen sind Unterschiede. Die Spitzenkonzentration
rinnungsstörung oder massiven Krampf- große Unterschiede zwischen Desoges- des luteinisierenen Hormons in der Mit-
adern. Zum anderen Frauen, bei denen trel und dem in Minipillen verwendeten te des Zyklus ist unter Desogestrel deut-
Östrogen starke Nebenwirkungen verur- Gestagen Levonorgestrel kaum vorstell- lich stärker reduziert als unter Levonor-
sacht, wie Kopfschmerzen, Brustspan- bar. gestrel. Im Gegensatz zu Levonorgestrel
nen, Übelkeit oder Wassereinlagerungen. Da Cerazette die Sicherheit und Flexi- liegt bei Desogestrel der Progesteron-
Auch Frauen, die rauchen, sollten wegen bilität der Kombinationspillen mit der spiegel unter der Schwelle für luteale
der Thrombosegefahr auf eine östrogen- Nebenwirkungsarmut der Minipillen Aktivität. Auch die Östrogenproduktion
haltige Pille verzichten. kombiniert, ist Cerazette eine echte Al- wird unter Desogestrel stärker suppri-
ternative für alle Frauen, die kein Ös- miert als unter Levonorgestrel. Desoges-
Welche Vorteile hat Cerazette im Ver- trogen einnehmen wollen, sollen oder trel hat eine 97%ige Ovulationshem-
gleich zu den Minipillen, die ja aus dürfen. mung, während Levonorgestrel, das in
diesen Gründen entwickelt wurden?
C. Linemayr-Wagner: Der primäre Orale Kontrazeptiva: ein Vergleich
Vorteil von Cerazette ist die Unterdrü- östrogenhältige östrogenfreie Pille herkömmliche
ckung des Eisprungs. Das Gestagen De- Pille Cerazette® Minipille
sogestrel, das in Cerazette enthalten ist, verhindert den Eisprung ja ja nein
führt praktisch immer zu einer Ovulati-
onshemmung. Damit hat Cerazette die- verdichtet den Zervikalschleim ja ja ja
selbe Sicherheit wie Kombinationspillen.
Hinzu kommt die größere Freiheit bei 12h-Sicherheitsfenster ja ja nein
der Einnahme: Das Intervall für verges- ist östrogenfrei nein ja ja
sene Einnahme beträgt bei Cerazette
nicht drei Stunden wie bei der Minipil- Tab.
universimed.com 23 I
JATROS Medizin für die Frau 2 I 2006
den Minipillen verwendet wird, nur zu
Blutungs-/Spotting-Tage
einer seltenen, partiellen Ovulations-
hemmung führt. 25
© UNIVERSIMED ®
Desogestrel verdickt aber auch den Zer- Anzahl der B/S-Tage Anzahl der Blutungstage
Blutungs-/Spotting-Tage
vikalschleim. Die Viskosität wird erhöht, 20
was verhindert, dass Spermien und Krank-
heitskeime in die Gebärmutter gelangen. 15
Soviel zur verhütenden Wirkung.
Was die Nebenwirkungen betrifft, ist
10
wichtig zu erwähnen, dass Desogestrel
im Vergleich zu Levonorgestrel einen hö-
heren Selektivitätsindex hat. Dieser be- 5
schreibt das Verhältnis des Gestagens zur
Affinität für den Androgenrezeptor. Ce- 0
razette wird also nur sehr selten uner- Cerazette 30Pg LNG Cerazette 30Pg LNG
wünschte androgene Nebenwirkungen
Abb.: Verschobene Referenzperiode, Periode 2, 3 und 4 – Starterinnen und Umsteigerinnen (Korver T
hervorrufen. Dysmenorrhoe tritt unter et al, Eur J Contracept Reprod Health Care 1998; 3: 169–178)
Desogestrel seltener auf als unter Levo-
norgestrel. starke Menstruation hatten, freuen sich Wachstum des Kindes. Was ganz wichtig
über die leichten Blutungen. Bei jenen ist: Cerazette ist gewichtsneutral. Aus
Wie beurteilen Sie die Kontrazepti- Frauen, die über Hypermenorrhoe kla- diesen Gründen ist Cerazette auch be-
onssicherheit von Cerazette basie- gen, kann man Cerazette sogar als The- sonders gut für Mädchen und junge
rend auf dem Wirkmechanismus und rapie einsetzen. Frauen geeignet, denn die wollen eine
den bisher durchgeführten Studien? einfache, sichere Verhütung, die keine
Wie lange sollte man zuwarten, bis kosmetischen oder Gewichtsprobleme
C. Linemayr-Wagner: Die kontrazep- sich die Blutungen einpendeln? mit sich bringt. Und das haben sie mit
tive Wirkung wurde in einer großen, Cerazette.
multizentrischen Phase-III-Studie über- C. Linemayr-Wagner: Nach meiner Er-
prüft. FSH- und LH-Werte sowie die fahrung mit Cerazette drei bis sechs Welchen Frauen würden Sie Cerazet-
Progesteronkonzentration, welche bei Monate. te abgesehen davon empfehlen?
einem fehlenden Eisprung unter
10nmol/l im Blut beträgt, wurden dabei Wie lange verschreiben Sie Cerazette C. Linemayr-Wagner: Grundsätzlich ist
als Marker für eine Ovulationshemmung schon, und welchen Eindruck haben Cerazette allen Frauen zu empfehlen,
herangezogen. Dabei zeigte sich wie ge- Sie von der Zufriedenheit der An- die sicher und östrogenfrei verhüten
sagt, dass Cerazette bei 97% der Be- wenderinnen gewonnen? wollen. Und zwar unabhängig vom Al-
handlungszyklen die Ovulation hemmt. ter. Besonders empfehlenswert ist Cera-
Weitere Auswertungen ergaben, dass der C. Linemayr-Wagner: Ich verschreibe zette aber für jene Frauen, die unter ös-
Pearl-Index von Cerazette mit 0,14 dem Cerazette seit Herbst 2005, damals wur- trogenhaltigen Pillen Probleme haben
Pearl-Index von Kombinationspillen de Cerazette erstmals in Österreich in der und für Patientinnen, die ohne hormo-
sehr ähnlich ist. Im Vergleich dazu liegt Praxis erprobt. Eindruck habe ich einen nelle Kontrazeption unter Beschwerden
der Pearl-Index von Minipillen zwischen sehr guten. Der Großteil der Frauen war wie Dysmenorrhoe oder zyklusabhän-
0,5 und 3, der von Mikropillen zwi- hoch zufrieden. Auftretende unregelmä- gigen Kopfschmerzen leiden.
schen 0,12 und 0,54. ßige Blutungen wurden von den Frauen
meist akzeptiert. Mit der Zeit spielen sich Wir danken für das Gespräch!
Wie verändert sich die Blutung mit die Blutungen aber ohnehin ein.
der anfänglichen und der längeren O
Einnahme von Cerazette? Inwiefern beeinflusst Cerazette den
Lipidstoffwechsel und die Gerinnung? Das Interview
C. Linemayr-Wagner: Zu Beginn haben führte Franziska Schuster
manche Frauen ein unregelmäßiges Blu- C. Linemayr-Wagner: So gut wie gar
Fachinformation siehe Seite 50
tungsverhalten, und es kann vermehrt zu nicht. Der Einfluss auf sämtliche Stoff- Unsere Interviewpartnerin:
Blutungen kommen. Das sollte man auch wechselparameter wie Lipidstoffwechsel Dr. Claudia Linemayr-Wagner
mit der Patientin besprechen, bevor man und Kohlenhydratstoffwechsel sowie der Präsidentin der Österreichischen Gesellschaft
Cerazette verschreibt. Wird Cerazette Einfluss auf die Gerinnung ist vernach- für Familienplanung
über mehrere Monate eingenommen, so lässigbar. Auch während der Stillzeit Fachärztin für Gynäkologie & Geburtshilfe am
werden die Blutungen seltener bzw. kann Cerazette problemlos genommen Gesundheitszentrum Wien Mitte
schwächer. Bei vielen Frauen tritt eine werden, denn sie beeinflusst weder die Strohgasse 28, 1030 Wien
Amenorrhoe ein. Frauen, die vorher eine Qualität der Muttermilch noch das fr010623
I 24 universimed.com
JATROS Medizin für die Frau 2 I 2006
Mammographiescreening nach EU-Kriterien
Guidelines
©IntMedCom
A. Reiner-Concin, Wien
aus der Sicht der Pathologie
Die Qualität eines Mammographiescreenings wird stark durch die Kooperation zwischen Pathohistologen
und Radiologen bestimmt. Je besser die Zusammenarbeit funktioniert, umso eher können falsch positive
Befunde und die viel kritisierte „Überbehandlung“ als Folge eines Screeningprogramms vermieden werden.
In Österreich wurde in den letzten zehn „Präoperative interdisziplinäre Konfe- erfolgt nach zwei Jahren. Dieser unkom-
Jahren von Seiten der Radiologie viel zur renz“ stellen die wesentlichen Entschei- plizierte Vorgang mit dem niederschwel-
Verbreitung der Screeningmammogra- dungsschritte dar. Durch die Doppelbe- ligen Zugang durch das organisierte Ein-
phie geleistet. Das Europäische Parla- fundung der Mammographie kann die ladungsmanagement erhöht die Teilnah-
ment hat im Jahr 2003 den Beschluss ge- Sensitivität auch unter erfahrenen Radi- merate deutlich. Während in Österreich
fasst, ein qualitätsgesichertes organisier- ologien um bis zu 12% gesteigert wer- derzeit mit „opportunistischem“ Scree-
tes Mammographiescreening bis zum den.1,2 Ist die Mammographie nach Dop- ning, das ohne Einladungsmanagement
Jahr 2008 in jedem Mitgliedsland einzu- pelbefundung unauffällig, ist der Scree- abläuft, die Teilnahmerate bei ca. 55%
führen. Ziel eines solchen organisierten ningprozess für diese Frauen sehr kurz liegt, ist die Teilnahme in Ländern mit
Screenings ist die Optimierung einer und ohne großen Aufwand beendet. Die bereits etabliertem organisiertem Scree-
breiten Teilnahme aller Frauen zwischen nächste Einladung zur Mammographie ning (den Niederlanden, Großbritannien,
50 und 69 Jahren. Diese Gruppe profi-
tiert nachgewiesenermaßen am meisten
von der Screeningmammographie. Wei- Screeningprozess nach EU-Guidelines
ters sollen die Untersuchungsergebnisse
© UNIVERSIMED ®
mit begleitender Qualitätssicherung er-
Einladung Einladungsstelle
fasst werden, um eine Auswertung hin-
sichtlich medizinischer, gesundheitspo-
litischer, ökonomischer und qualitativer Mammographie Untersuchungseinheit
Aspekte durchführen zu können. Gleich-
zeitig soll dieses Programm zu einer Ver-
meidung unnötiger Untersuchungen und benign Doppelbefundung
Verminderung unnötiger (benigner) in-
vasiver Abklärungen beitragen. Als lang- suspekt
fristiges Ziel soll die Lebensqualität an
Abklärung Mammographiescreeningzentrum
Brustkrebs erkrankter Frauen verbessert
US, .. CNB Assessment
werden, da durch Früherkennung scho-
nendere und kleinere operative und ad-
benign Präoperative
juvante Therapieverfahren angewendet Konferenz
werden können. Als Endpunkt soll die
Mammakarzinommortalität um 30% ge- suspekt/malign
senkt werden.
Operation
Der Screeningprozess
Postoperative
Der Screeningprozess ist in Abbildung 1 Konferenz
dargestellt. Die beiden Rauten „Doppel-
befundung der Mammographie“ und Abb. 1: Der Screeningprozess im organisierten Mammographiescreening nach EU-Guidelines
I 26 universimed.com
| cover-story
Skandinavien) mit ca. 80% deutlich hö-
B-Klassifikation
her und das Screening damit wesentlich
effektiver. Klassifikation Definition Handlungsempfehlung
B1 Normales oder nicht weitere Diagnostik erfor-
Sollte ein auffälliger Mammographiebe- normal interpretierbares Gewebe derlich, falls Diskrepanz mit
fund nach Doppelbefundung vorliegen, - Benignes Parenchym mit/ Radiologie
ohne minim. Veränderungen
ist die Frau zur weiteren Abklärung ein- - Artefakte, ausgedehnte
zuberufen. Dies sollte in max. 10% vor- Blutungen
kommen. Für diese Frauen wird die Ent- B2 Benigne Läsionen Diagnostik ist abgeschlossen,
scheidung über ein notwendiges weiteres gutartig - fibrozystische wenn im Einklang mit Klinik
Veränderungen und Radiologie
Vorgehen in einer interdisziplinären Kon- - Fibroadenome
ferenz mit Teilnahme von Radiologen, - Sklerosierende Adenose
Pathohistologen, Gynäkologen bzw. - Gangektasie, Abszess,
Fettgewebsnekrose
Chirurgen, Onkologen und Radioonko- - Zylinderzellmeta- und
logen gemeinsam getroffen. Der Vorteil -hyperplasien ohne Atypie
- Kleine intraduktale
besteht darin, dass alle Expertisen in die Papillome
Beurteilung einfließen und daher der
B3 Läsionen unsicheren In der Regel weitere
höchste medizinische Standard gewähr- Gutartig, aber mit erhöhtem Risi- Malignitätspotenzials diagnostische Biopsie nötig
leistet werden kann. Bisher wurden sol- ko für Malignom oder häufiger - größere/multiple papilläre Läsio- – präoperatives, multi-
Assoziation mit Malignom nen mit/ohne Atypien disziplinäres Konsilium!
che interdisziplinäre Konferenzen (Tu- - radiäre Narbe, komplexe
morboards) nur vereinzelt abgehalten. sklerosierende Läsion KEINE sofortige Therapie
- lobuläre intraepitheliale erlaubt!
Neoplasie (LIN)
Die pathohistologische - ADH
Beurteilung - phylloider Tumor; ggf. unklarer
fibroepithelialer Tumor
- Zylinderzellmeta- und -hyperpla-
Bei entsprechendem mammographischem sien mit Atypie
Befund (vor allem BIRADS 4 und 5) hat
B4 Verdacht auf Malignität Weitere diagnostische Biopsie
eine präoperative histologische Abklä- suspekt erforderlich,
rung durch Corenadelbiopsie (CNB) KEINE sofortige Therapie
oder vakuumassistierte Biopsie (VAB) zu erlaubt!
erfolgen. Die Aufarbeitung solcher Na- B5 Maligne Läsionen Therapie erforderlich
malign a) DCIS
delbiopsien erfolgt entsprechend den LIN (CLIS) vom pleomorphen
Guidelines der EU, der Österreichischen Subtyp G3
Gesellschaft für Pathologie, der Öster- LIN mit Komedonekrosen
b) invasives Ca
reichischen Gesellschaft für Senologie c) Invasionsstatus nicht
und der Arbeitsgemeinschaft für gynä- beurteilbar
d) anderer maligner Tumor z.B.
kologische Onkologie ausschließlich in Lymphom, Metastase, Sarkom
Paraffinschnitten, um eine Überbewer-
Abb. 2: Die B-Klassifikation für die histologische Beurteilung von Corenadelbiopsien und vakuumas-
tung hinsichtlich der Dignität (falsch po- sistierten Biopsien
sitive Histologie) mit Sicherheit zu ver-
meiden und dadurch auch „Überbehand-
lungen“ zu verhindern. Durch moderne einerseits ein falsch negativer Nachweis unterteilt, wobei 1 reguläres Parenchym
histologische Techniken kann innerhalb des Mikrokalks in der Histologie vermie- bedeutet und 5 eindeutig maligne Ver-
von 24 Stunden die histologische Di- den werden und andererseits ein ver- änderungen. Die B-Kategorien sind in
agnose erstellt werden. Eine Gefrier- meintlich positiver (karzinomassoziier- Abbildung 2 dargestellt. Nähere Infor-
schnittuntersuchung von Stanzbiopsien ter, maligner) Mikrokalk in der Mam- mationen dazu finden sich auch unter
ist nicht indiziert. mographie in manchen Fällen richtig als www.pathologie.at.
benign eingestuft werden. Das Manage-
Bei der histologischen Beurteilung ist be- ment von CNB und VAB unterliegt dem- Das Intervallkarzinom
sonderes Augenmerk auf Mikroverkal- nach der gemeinsamen Verantwortung
kungen zu legen, da diese häufig die In- von Pathohistologen und Radiologen. Intervallkarzinome sind Karzinome, de-
dikation für die Abklärung darstellen. Bei ren Diagnose innerhalb von zwei Jahren
vorhandenem Mikrokalk in der Mam- Die endgültige histologische Beurteilung nach einer unauffälligen Screeningmam-
mographie muss dem Pathologen zur his- der CNB bzw. VAB stellt eine vorläufige mographie gestellt wird. Diese sollen
tologischen Befundung immer ein Mam- Diagnose dar und beinhaltet die Zuord- nicht mehr als 1,7% pro 1.000 Scree-
mographiebefund bekannt sein, um eine nung zu einer Läsion und die B-Katego- ningmammographien betragen. Anders
mammographisch-histologische Korrela- rie. Die B-Kategorien sind in Analogie ausgedrückt machen sie ca. 30% der
tion herstellen zu können. Nur so kann zur BIRADS-Klassifikation von 1 bis 5 Mammakarzinome innerhalb des Scree-
universimed.com 27 I
JATROS Medizin für die Frau 2 I 2006
nings aus. Intervallkarzi- gesicherten organisierten
nome stellen eine besondere Mammographiescreenings in
Gruppe von Karzinomen Österreich noch ein deut-
dar. Sie haben häufig einen liches Verbesserungspoten-
größeren Durchmesser, einen zial der Qualität der Mam-
hohen Tumorgrad (G3), mographie zu erwarten ist.
hohe proliferative Aktivität Die histopathologische Be-
(Mitoserate, Ki-67) und sind fundung muss um Fragen in
negativ für Steroidhormon- Zusammenhang mit der
rezeptoren. Sie betreffen Qualitätssicherung von Co-
häufig jüngere Frauen. Die renadelbiopsien und vakuu-
Charakterisierung der mole- massistierten Biopsien und
kularpathologischen Fak- die Teilnahme an interdiszip-
toren der Intervallkarzinome linären Konferenzen erwei-
ist in der Literatur ausführ- tert werden.
lich untersucht.3,4,5 In der Abb. 3: Mikrokalk in benignem Parenchym
jüngsten Literatur wird nach- Literatur:
1 Ciatto S, Ambrogetti D, Bonardi R,
gewiesen, dass die Prognose Catarzi S, Risso G, Rosselli Del Turco
von Intervallkarzinomen M, Mantellini P: Second reading of
trotz der ungünstigen Prog- screening mammograms increases
cancer detection and recall rates.
noseparameter besser ist als Results in the Florence screening
diejenige von Karzinomen, programme. J Med Screen 2005;
die außerhalb des organisier- 12(2): 103–6
2 Duijim EM, Groenewoud JH, Hen-
ten Screenings durch kli- driks JH, de Koning H: Independent
nischen Tastbefund entdeckt double reading of screening mam-
werden.6 mograms in The Netherlands: ef-
fect of arbitration following reader
disagreements. Radiology 2004
Das organisierte May; 231(2): 564–70
3 Anttinen J, Kuopio T, Nykanen N,
Mammographiescree-
Torkkeli H, Saari U, Juhola M: Her-
ning als Prognose- 2/neu oncogene amplification and
parameter protein over-expression in interval
Abb. 4: Mikrokalk in DCIS and screen-detected breast cancers.
Anticancer Res 2003; 23: 4213–18
Im organisierten Mammo- 4 Groenendijk RP, Bult P, Noppen CM,
graphiescreening entdeckte invasive eine geringere 10-Jahres-Überlebensrate Boetes C, Ruers TJ, Wobbes T: Mi-
Mammakarzinome sind generell kleiner, von nur 87%. totic activity index in interval bre-
ast cancers. Eur J Surg Oncol 2003
haben seltener axilläre Lymphknotenme- Feb; 29(1): 29–31
tastasen, sind höher differenziert, häu- Zusammenfassung 5 Crosier M, Scott D, Wilson RG, Griffiths CD, May
figer positiv für Östrogen- und Proges- F E, Westley BR: Differences in Ki67 and c-erbB2
expression between screen-detected and true in-
teronrezeptor und zeigen seltener eine Zusammengefasst kann gesagt werden, terval breast cancers. Clin Cancer Res 1999; 5:
Überexpression für HER-2/neu. In eini- dass durch Einführung eines qualitäts- 2682–88
6 Anttinen J, Kautiainen H, Kuopio T: Role of mam-
gen Arbeiten in der Literatur konnte in
mography screening as a predictor of survival in
Multivariatanalysen nachgewiesen wer- postmenopausal breast cancer patients: Br J Can-
den, dass das organisierte Mammogra- memo cer 2006 Jan 16; 94(1): 147–51
7 Joensuu H, Lehtimaki T, Holli K, Elomaa L, Turpeen-
phiescreening per se ein unabhängiger
niemi-Hujanen T, Kataja V, Anttila A, Lundin M,
Prognosefaktor ist.7 Bemerkenswert ist Bei der histologischen Beurteilung ist Isola J, Lundin J: Risk for distant recurrence of bre-
vor allem, dass auch sehr kleine Mam- besonderes Augenmerk auf Mikrover- ast cancer detected by mammography screening
makarzinome unter 1cm Durchmesser or other methods. JAMA 2004 Sep 1; 292(9): 1064–
kalkungen zu legen, da diese häufig 73
eine bessere Prognose haben, wenn sie
die Indikation für die Abklärung dar- Q
im organisierten Screening entdeckt wur-
den. Mammakarzinompatientinnen, de- stellen. Bei vorhandenem Mikrokalk
ren Karzinome kleiner als 1cm waren, in der Mammographie muss dem Pa- Autorin:
zeigten eine höhere 10-Jahres-Überle- thologen zur histologischen Befun- Univ.-Prof. Prim. Dr. Angelika Reiner-Concin
bensrate von 93%, wenn ihr Karzinom dung immer ein Mammographiebe- Pathologisch-Bakteriologisches Institut
im organisierten Screening entdeckt Donauspital am SMZO
fund bekannt sein, um eine mammo-
wurde. Im Unterschied dazu hatten Langobardenstraße 122
graphisch-histologische Korrelation
Mammakarzinompatientinnen mit 1220 Wien
ebenso kleinen Karzinomen, die außer- herstellen zu können. E-Mail: angelika.reiner@wienkav.at
halb des Screenings entdeckt wurden, fr020626
I 28 universimed.com| kongress
European Congress of Radiology
CT-Laser-Mammographie bald
routinemäßig anwendbar?
Die Methode der CT-Laser-Mammographie basiert auf der höheren Hämoglobinkonzentration in bösarti-
gen Tumoren und der dadurch bedingten starken Absorption von Laserlicht. Am Wiener AKH waren erste
Ergebnisse mit dem neuen molekularen Bildgebungsverfahren Erfolg versprechend.
Die Computertomographie-Laser-Mam-
mographie (CTLM) ist das erste mole-
kulare Bildgebungsverfahren zur Unter-
suchung der Brust, das die Beurteilung
der Tumordurchblutung als funktionellen
Parameter erlaubt. Erste Forschungsar-
beiten im Bereich der Laserbildgebung
der Brust wurden zwar bereits in den
70er und 80er Jahren gemacht, damals
aber mit geringem Erfolg. Da die An-
wendung von Computertomographiesys-
temen in der Laserbildgebung möglich Abb. 1 Abb. 2
wurde, rückte diese diagnostische Me-
thode in den letzten Jahren wieder mehr Abb. 1, 2: Mammographie und CTLM einer 44-jährigen Patientin. (1): Die Mammographie zeigt eine
unscharf begrenzte Verdichtung mit pleomorphen Verkalkungen, einem malignomsuspekten Befund
in den Mittelpunkt. entsprechend (BIRADS IVc). (2): CTLM: An gleicher Lokalisation kommt in der CTLM ein Areal gestei-
Am European Congress of Radiology gerter Absorption mit runder Konfiguration zur Darstellung (großer Pfeil). Die Läsion wurde operativ
entfernt, die nachfolgende histologische Untersuchung ergab ein invasiv-duktales Mammakarzinom.
(ECR), der von 3.–7. März in Wien statt- Kleine Pfeile: Normale Blutgefäße der Brust.
fand, wurde über erste Anwendungen mit
der CTLM berichtet. Die Methode, die von Laserlicht an Hämoglobinmolekülen besteht für jüngere Frauen, die in der Re-
sich derzeit noch im klinischen Evaluie- im Gewebe. Gut durchblutetes Gewebe gel ein röntgenologisch dichtes Brustge-
rungsstadium befindet, wurde an der Wie- weist eine höhere Absorption auf als webe haben“, so Helbich. „Während die
ner Universitätsklinik für Radiodiagnos- schwächer durchblutetes. Da bösartige Mammographie in solchen Fällen eine
tik von einer Arbeitsgruppe rund um Tumore die Neubildung von Blutgefäßen geringere Sensitivität aufweist, hat die
Univ.-Prof. Dr. Thomas Helbich und Dr. induzieren können, haben Mammakar- Gewebedichte bei der CTLM keinen
Daniel Flöry bei mehr als 800 Frauen un- zinome in der Regel eine gesteigerte Einfluss auf die Diagnosesicherheit.“
tersucht. „Das primäre Ziel dieses ersten Durchblutung und somit höhere Hämo- Dass bei der CTLM keine Kompression
Studienabschnittes war, die Anwendbar- globinkonzentrationen. Bösartige Tumore der Brust notwendig ist, spricht außer-
keit der CTLM zur Diagnostik an Patien- werden in den CTLM-Bildern als Areale dem für die Diagnostik mittels Laser-
tinnen mit suspekten Mammaläsionen zu erhöhter Absorption dargestellt (siehe licht. Helbich: „Wir hoffen, mit dieser
untersuchen“, berichtet Helbich. „Nach Abb. 1 und 2). neuen Methode künftig auch jene Frauen
den ersten 800 Untersuchungen zeigte für Vorsorgeuntersuchungen gewinnen
sich, dass die CTLM in der Lage ist, ne- Vor- und Nachteile zu können, die heute aus Angst vor der
ben der normalen vaskulären Anatomie Schmerzhaftigkeit der Mammographie
auch spezifische Veränderungen bei bös- Da die CTLM rein mit Laserlicht im in- nicht zur Untersuchung gehen.“
artigen Tumoren der Brust darzustellen.“ fraroten Bereich funktioniert, liegt ihr Neben der Komfortsteigerung für Pati-
Die Methode der CT-Laser-Mammogra- größter Vorteil in der fehlenden Strah- entinnen bringt die CTLM auch dem
phie beruht auf Absorptionsmessungen lenbelastung. „Ein zusätzlicher Vorteil befundenden Radiologen einen wert-
universimed.com 29 IJATROS Medizin für die Frau 2 I 2006
vollen Informationsgewinn. „Die Mam- Teilweise sei dies dadurch erklärbar, dass Bis zum österreichweiten Einsatz der Me-
mographie liefert uns vor allem Informa- manche Tumorarten zu wenige Gefäß- thode ist noch einiges an Entwicklungs-
tion über die Morphologie einer Brust- neubildungen aufweisen und dadurch arbeit notwendig.
läsion. Die CTLM ermöglicht uns die eine zu schwache Absorption zeigen, um „Die Verwendung eines Kontrastmittels,
Evaluierung der Durchblutung bzw. Hä- erkannt zu werden. Zusätzlich kann mit- ähnlich wie in der MRT, wird uns mit
moglobinkonzentrationen einer Läsion tels Mammographie oft das duktale Kar- Sicherheit helfen, die Diagnosesicherheit
als funktionellen Parameter. Dadurch er- zinom in situ (DCIS) anhand Verkal- zu erhöhen. Wir denken, dass der flä-
gibt sich ein wertvoller Synergieeffekt“, kungen diagnostiziert werden. Für die chendeckende Routineeinsatz innerhalb
erläutert Helbich. Laserdiagnostik gibt es in diesem Bereich der nächsten Jahre möglich sein wird“,
In der Wiener Studie haben sich aber noch keine ähnlich guten Ergebnisse. ist Helbich optimistisch.
auch Einschränkungen der CTLM ge- Helbich: „Aufgrund dieser Faktoren kann Q
zeigt. „Wir haben Fälle beobachtet“, so die CTLM im Moment nur als Zusatz-
Helbich, „in denen Mammakarzinome untersuchung zur Mammographie ange- Bericht: Mag. (FH) Silvia Hecher, MSc
mittels CTLM nicht dargestellt werden.“ wendet werden.“ fr020629
pharma-news
Thema Osteopenie – Kalzium-/Vitamin-D-Substitution
• 700.000 Frauen und Männer in Öster-
reich leiden an Osteoporose
• 15.000 Oberschenkelhalsfrakturen
pro Jahr. 20% der betroffenen Pati-
enten versterben noch im selben Jahr.
Betrachtet man diese Zahlen, gewinnt die
frühzeitige Prävention zunehmend an Bedeu-
tung.
Osteopenie als Systemerkrankung des Skeletts
zeigt sich in einer Verminderung der Knochen-
masse bei einem T-Wert von 1 bis 2,5 sowie
einer Qualitätsverschlechterung der Mikroar- Abb 1: Praxis-Studie Cal-D-Vita®
chitektur des Knochengewebes.
Osteopenie kann mit einem erhöhten Fraktur-
risiko einhergehen, weshalb es wichtig ist,
entsprechende Risikofaktoren frühzeitig zu
erkennen, um ein Fortschreiten der Erkran-
kung zu verhindern. Zu nennen sind hier vor
allem die familiäre Vorbelastung, kalziumarme
Ernährung sowie bestimmte Medikamente
und Erkrankungen.
Bei unzureichender Kalzium-/Vitamin-D-Zu-
fuhr bis zum dreißigsten Lebensjahr besteht
die Gefahr, dass die „Peak Bone Mass“ nicht
erreicht wird bzw. frühzeitig die Knochenmas-
se abnimmt.
Abb 2: Praxis-Studie Cal-D-Vita®
Eine adäquate Kalzium-/Vitamin-D-Substituti-
on vermindert nicht nur das erhöhte Frakturri- Mit Cal-D-Vita® steht eine patientenfreund- fachen Einnahme und des guten Geschmacks
siko (Chapuy et al) signifikant, sondern auch liche Formulierung als Kautablette zur Verfü- (Abb. 1 und 2).
das mit zunehmendem Alter erhöhte Sturzrisi- gung. Die empfohlene tägliche Dosierung von
ko (Pfeifer et al). Die neuromuskuläre Koordi- 1.200mg Kalzium und 800 IE Vitamin D (= 2 Auf einem Rezept können 2 OP 60 kas-
nation und die Beweglichkeit können deutlich Tabletten) entspricht exakt der in der Chapuy- senfrei verordnet werden.
verbessert werden. Experten fordern daher Studie nach Evidence-Based-Medicine-Krite-
verstärkt eine bessere Versorgung der betrof- rien geprüften Substitution. Weitere Informationen: Bayer Austria GmbH
fenen Bevölkerung mit dieser Substitutions- Patienten schätzen Cal-D-Vita® gerade wegen Dr. Katharina Hauer, Tel.: 01/711 46-0
therapie. der besonders guten Verträglichkeit, der ein- fr020630
I 30 universimed.com| pr
PFIZER GYNLINES: FrauenGesundheit heute
Es gibt zwar immer wieder mediale Wellen zum Thema Vor- von Webadressen mit noch mehr Tipps rundet die Informati-
sorge und Selbstbeobachtung, aber Tatsache ist, dass es für onsbroschüre ab.
Frauen nach wie vor keine Selbstverständlichkeit ist, sich re-
gelmäßig untersuchen zu lassen. So sollten Frauen beispiels- Wenn auch Sie bei der Aktion noch mitmachen wollen, schi-
weise ab dem 20. Lebensjahr einmal im Jahr zur Krebsvor- cken Sie uns einfach ein E-Mail: maria.meisel@pfizer.com,
sorge gehen! oder Sie rufen uns an: 01/521 15-414, und wir schicken Ih-
nen Poster, Aufsteller/Broschüren in Ihre Ordination.
Das heißt, es bedarf noch viel Aufklärungsarbeit, weshalb
sich Pfizer/Gynline dieser Thematik angenommen hat und
Ärzte in ihrer Informationstätigkeit unterstützt.
Und wo könnte diese Aufklärungsarbeit besser funktionie-
ren, als in den Wartezimmern von Frauenärzten? Ein Warte-
zimmer-Poster thematisiert, macht neugierig und lädt zum
Hinterfragen ein: Was heißt „FrauenGesundheit heute“? In
einem handlichen Acrylaufsteller findet Frau Informations-
broschüren, die die entsprechenden Antworten liefern.
Der Schwerpunkt der Broschüren beschäftigt sich mit dem
Thema Vorsorgeuntersuchungen und Selbstbeobachtung. Es
werden viele spezifische Fachbegriffe der gynäkologischen
Teiluntersuchungen erklärt, und Frauen wird durch entspre-
chende Aufklärung die Angst vor unangenehmen Begleiter-
scheinungen des Frauseins, wie z.B. Ausfluss, Jucken, unre-
gelmäßige Blutungen oder Inkontinenz genommen. Nicht
zuletzt versetzt der Erstbesuch beim Frauenarzt viele junge
Mädchen noch immer in Angst und Schrecken und ist bei
weitem keine Selbstverständlichkeit. Auch diesem sensiblen
Thema werden in der Broschüre ein paar Seiten gewidmet.
Zudem sind in der Broschüre alle Pfizer/Gynline Patienten-
broschüren aufgelistet und abgebildet, die unter angeführter
Gyn Service Line gratis anfordert werden können. Eine Reihe
Infektiologie per mouse-klick!
Die Infektiologie zählt trotz einer großen Angebotsvielfalt therapeutisch hochwirksamer Substanzen nach wie vor zu
den großen Herausforderungen der Medizin von heute. Daher freut es Pfizer besonders, Ärzte mit der aktuellen CD
Expertensystem Infektiologie bei ihrer täglichen Arbeit unterstützen zu können.
Die CD wurde unter der Mitarbeit von Dr. Ursula Theuretzbacher (Antibio-
tikazentrum Wien) und unter der wissenschaftlichen Beratung von Univ.-
Prof. DDr. Wolfgang Graninger und Univ.-Prof. Dr. Pramod M. Shah ent-
wickelt. Neben den Bereichen Indikationen, Erreger, Antibiotika und
Publikationen finden Sie auf der CD Dosierempfehlungen, die die Mei-
nung und/oder Erfahrung der Autoren widerspiegeln oder die sich auf an-
geführte Referenzen beziehen.
Ab sofort können Sie die Expertensystem Infektiologie-CD GRATIS anfor-
dern: maria.meisel@pbk.at
universimed.com 31 IJATROS Medizin für die Frau 2 I 2006
Misteltherapie bei Brustkrebs
L. Auerbach, Wien
Mistelextrakte lösen die Apoptose aus, modulieren immunologische Reaktionen und schützen die DNA vor
Zytostatika. Innerhalb von 24h nach Injektion mit einer Mistel kommt es zu einer verbesserten Lymphozy-
tenproliferation in vitro, einer Vermehrung von natürlichen Killer (NK)-Zellen und zu einer Verbesserung der
Antikörper-abhängigen zellvermittelten Zytotoxizität im peripheren Blut.
Die heilsame Wirkung von Pflanzen ist (1) die Auslösung des „gesteuerten Zell- Mistelextrakten unterschiedlicher Wirts-
seit Jahrtausenden bekannt. Vielen Pflan- todes“ (Apoptose) bäume korreliert eng mit deren Gehalt
zenstoffen werden krebshemmende und (2) die Modulation immunologischer Re- an zytotoxischen Mistellektinen, während
lebensqualitätsverbessernde Wirkungen aktionen die Viscotoxine eher einen nekrotischen
zugesagt – dazu zählen etwa Brennessel, (3) der Schutz der DNA gegenüber Che- Zelltod verursachen, der bei Verwendung
Cimicifuga, Echinacea, Ginkgo, Ginseng, motherapeutika. sehr hoher Viscotoxin-Konzentrationen
Hopfen, Kava Kava, Knoblauch, Mönchs- nachzuweisen ist.
pfeffer, Nachtkerzen, Olivenblätter, Teu- Während sich die zytotoxischen Wir-
felskralle oder Weißdorn. Die Behand- kungen der Mistelextrakte sowohl den Immunmodulation
lung von Tumorpatienten mit Extrakten Mistellektinen als auch den Viscotoxi- Innerhalb von 24 h nach Injektion mit
aus Viscum album L., der weißbeerigen nen zurechnen lassen, beschränken sich einer Mistel kommt es zu einer verbes-
Mistel, ist in Europa eine der am weites- die immunmodulierenden Wirkungen serten Lymphozytenproliferation in vitro,
ten verbreiteten Form der komplemen- nicht nur auf die Mistellektine; sie wer- einer Vermehrung von natürlichen Kil-
tären Tumortherapie. Ihre Einführung in den auch durch Poly- und Oligosaccha- ler (NK)-Zellen und zu einer Verbesse-
die Tumortherapie ab 1920 durch Ru- ride, Viscotoxine und andere, bisher rung der Antikörper-abhängigen Zell-
dolf Steiner beruhte nicht, wie heute üb- wenig charakterisierte Komponenten vermittelten Zytotoxizität im peripheren
lich, auf empirischer Erkenntnisbildung induziert. Blut. Die körpereigenen Immunzellen re-
durch Experimente, sondern auf geistes- agieren auf die Mistelextrakte mit einer
wissenschaftlichen Erkenntnissen. Auf Zytotoxizität Freisetzung insbesondere pro-inflamma-
seine Anregung hin wurden Mistel-In- Mistelextrakte induzieren sowohl in Tu- torischer Zytokine, vor allem IL1, IL6
jektionspräparate zur Behandlung von morzellen als auch in nicht-malignen und der TNF-D. Bei der subkutanen (s.
Tumorpatienten entwickelt. Zellen den apoptotischen Zelltod. Das c.) Gabe von Mistelextrakten kommt es
Für die Herstellung werden die frischen Apoptose-induzierende Potenzial von innerhalb eines Beobachtungszeitraumes
Blätter, die Kurztriebe und die Mistel-
beeren, zum Teil auch der Senker, ver-
wendet. Das Mistelkraut wird (je nach Dosisschema der Misteltherapie
Hersteller) entweder einer Fermentierung
unterzogen, ausgepresst, oder es wird ein Injektionen/Woche Therapiepausen
kaltwässriger Auszug erstellt. Adjuvante Therapie 3 x 1 Amp. s.c./Wo nach 2 Serien
14 Tage Pause
Wirkungsweise Palliative Therapie guter Allgemeinzustand:
von Mistelextrakten 3 x 1 Amp./Wo keine Pausen
schlechter AZ,
Als wichtigste Wirkungen von Viscum rasche Progression:
album sind derzeit folgende experimen- Übergang auf tägl. Injektion
tell bestätigt:
I 32 universimed.com| referat
von 4–6 Wochen zur Induktion von Nebenwirkungen schaftlich in vivo aber noch nicht ein-
Akut-Phase-Proteinen, peripherer NK- und Gegenanzeigen deutig geklärt.
und T-Helfer/Induktor-Lymphozyten so-
wie B-/Plasmazellen mit Produktion von Mäßige Lokalreaktionen an der Einstich- Verbesserte Lebensqualität
anti-ML-Antikörpern und pro-inflamma- stelle (Rötungen mit einem Durchmesser
torischen Zytokinen sowie zur b-Endor- von 1–5 cm) zeigen eine optimale Dosie- Patienten fühlen sich in der Regel nach
phin-Freisetzung. rung an. Bei übermäßigen entzündlichen Mistelextrakt-Injektionen deutlich bes-
Individuelle Unterschiede im Ansprechen Lokalreaktionen (über 5cm im Durchmes- ser und sind motivierter. Die Gründe der
auf einen Inhaltsstoff aus Mistelextrak- ser) sollte nach Abklingen der Reaktion siginifikant verbesserten Befindlichkeit
ten sind seit längerem bekannt. die Dosis reduziert oder das Präparat ge- und damit auch eine Reduktion der not-
wechselt werden. Auch leichtes Fieber wendigen Begleittherapeutika werden so
DNA-Stabilisierung oder Schwellungen von Lymphknoten kommentiert:
durch Mistelextrakte sind möglich. Echte Allergien oder (1) Nach der s.c. Injektion kommt es zu
Es konnte in vitro gezeigt werden, dass Schock-Reaktionen sind sehr selten. einer Ausschüttung von b-Endorphin
durch Mistelextrakte in peripheren Lym- Bei akuten entzündlichen bzw. fieber- (Heiny & Beuth, 1994), das die Stim-
phozyten sowohl spontane DNA-Schäden haften Erkrankungen (Körpertemperatur mung des Patienten „aufhellt“.
als auch durch das alkylierende Chemo- über 38,5oC) sollten Mistelpräparate nicht (2) Durch die leichte Erhöhung der Kör-
therapeutikum Cyclophosphamid hervor- angewandt werden. Von der Anwendung pertemperatur (und verbesserte Haut-
gerufene DNA-Schäden gehemmt werden der Misteltherapie bei Erkrankungen des durchblutung) fühlt sich der Patient
und die durch Cyclophosphamid unter- blutbildenden Systems wird abgeraten. „wärmer“ und wohler.
drückte Aktivierungsmarker-Expression (3) Dem Patienten wird mit dem Mistel-
auf Immunzellen zu verbessern war. extrakt ein „Strohhalm“ gereicht, so dass
er sich nicht mehr hilflos einem unver-
Anwendung meidlichen Schicksal ausgeliefert sieht.
(4) Durch die selbstständig durchgeführ-
Generell wird die Misteltherapie bei al- ten Injektion übernimmt der Patient
len soliden Tumoren (Karzinome, Sar- (wieder) Verantwortung für sich selbst.
©Carole Gomez
kome, Melanome) eingesetzt. Zurückhal-
tung ist bei der Behandlung von Hämo- Zusammenfassung
blastosen (Oberbegriff für bösartige Er-
krankungen des blutbildenden Systems Aktuelle publizierte Untersuchungen zei-
ohne Bildung solider Tumoren) ange- gen den positiven Einfluss von Mistel-
zeigt. Bei Leukämien und Lymphomen, therapien nicht nur adjuvant und pal-
besonders bei akuten Formen, sollte eine Klinische Wirksamkeit liativ, sondern auch während klinischer
Misteltherapie nicht eingesetzt werden. Therapien, wie vielen Chemotherapien
Bei gleichzeitiger Behandlung mit Inter- In einer rezenten systematischen Über- und/oder Bestrahlung, und der Steige-
leukinen und Interferon, monoklonalen sicht kontrollierter Studien zur Mistel- rung der Lebensqualität. Richtig durch-
Antikörpern sowie fieberproduzierenden therapie wurden von Kienle und Kiene geführt, kann eine begleitende Mistelthe-
Immuntherapien sollte die Mistelthera- (2004) 93 publizierte Studien mit Mis- rapie in Kooperation mit dem Onkolo-
pie nur in Absprache mit den behandeln- teltherapien ausgewertet. Hiervon waren gen eine wertvolle Hilfe in der Betreuung
den Ärzten fortgeführt werden. 24 prospektiv vergleichende Studien, 38 von Tumorpatienten sein. Eine adäquate
Inwieweit die Mistelbehandlung parallel Kohortenstudien und Fallserien sowie 31 Behandlung eines Tumorpatienten muss
oder nach einer Strahlen- und/oder Che- retrospektiv vergleichende Studien. In immer die individuelle Situation des Pa-
motherapie angewandt wird, obliegt der der klinischen Anwendung steht jedoch tienten und seine Reaktionsmöglich-
Entscheidung des behandelnden Arztes. eine Vielzahl von Therapieerfolgen im keiten berücksichtigen. Eine Mistelthe-
Das Mistelpräparat sollte jedoch nicht Einzelfall einer großen Zahl von Studien rapie sollte daher integrativer Bestandteil
am gleichen Tag wie Chemo- oder Strah- gegenüber, die überwiegend methodolo- eines umfassenden, den Patienten in sei-
lentherapie zur Anwendung kommen, da gisch mangelhaft und/oder nicht mehr ner Gesamtpersönlichkeit berücksichti-
durch diese aggressive Therapie die Wir- mit heutigen Therapieschemata vergleich- genden Therapiekonzeptes sein.
kung der Mistel gemildert werden bar sind. In der Mehrzahl der Fälle zei- Q
kann. gen die Studien zwar ein positives Ergeb-
Die Misteltherapie wird im Allgemeinen nis für die Misteltherapie zur Autor: Univ.-Ass. Prof. Dr. Leo Auerbach
subkutan gespritzt, was auch vom Pati- • Verbesserung der Lebensqualität Leiter der Ambulanz für Komplementäre
enten oder seinen Angehörigen nach An- • Verminderung der Nebenwirkungen kon- Medizin der Frauenheilkunde
weisung des Arztes durchgeführt werden ventioneller zytoreduktiver Therapien; Abt. für Spezielle Gynäkologie
kann. Sie wird nach Einstellung auf eine die Frage der Verlängerung der Überle- Univ.-Klinik für Frauenheilkunde, AKH Wien
Erhaltungsdosis 2–3 mal pro Woche s.c. benszeit oder des krankheitsfreien Inter- leo.auerbach@meduniwien.ac.at
injiziert. valls bzw. Tumorremission ist wissen- fr020632
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