Eine Chimäre geistert durch die Zahnmedizin - Swiss Dental ...
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Zahnmedizin aktuell
weckt. Die Erfahrung zeigt, dass diese Wider-
Eine Chimäre geistert durch standskraft kleiner ist als die zuvor wirkende
Haftkraft, weil der sog. Gleitreibungskoeffizient
die Zahnmedizin kleiner ist als der Haftungskoeffizient. Beide Ko-
effizienten hängen ab von den in Kontakt stehen-
Zwei in den Ingenieur- und Naturwissenschaften wohldefinierte Phäno- den Materialien, deren Oberflächenrauigkeiten
mene, nämlich die Haftung und die Gleitreibung, werden seit Jahrzehnten und dem Schmierungsgrad der Kontaktfläche.
Entgegen der in vielen Lehrbüchern der Prothe-
in der deutschsprachigen zahnärztlichen Prothetik unglücklicherweise als
tik geäusserten Behauptung sind beide Phäno-
Friktion bezeichnet. Dr. rer. nat. Jürgen Lenz, akademischer Direktor der mene jedoch weitestgehend unabhängig von der
Forschungsgruppe Biomechanik an der Universität Karlsruhe, plädiert da- Grösse der Kontaktfläche. Übrigens: Die Wirkung
für, das verwirrende Wort «Friktion» aus Lehre und Literatur zu verbannen. der Gleitreibungskraft ist im Gegensatz zur Haft-
Ein «Glossary of Prosthodontic terms» würde Klarheit schaffen, meint kraft stets mit der Produktion von Wärme ver-
bunden, weswegen wir uns bei Kälte die klam-
Professor Carlo P. Marinello.
men Hände reiben.»
Anna-Christina Zysset, Redaktorin (Bilder: zvg)
Weitergehende Literatur
Eine Chimäre geistert durch die Zahnmedizin, Lenz J: Die Friktion – eine Fiktion?! Deutsche
insbesondere durch die Zahnärztliche Prothetik: Zahnärztliche Zeitschrift 64 (2): 20–23 (2009)
die Friktion. Sie muss, wann immer in der Teles- Lenz J: Zum Haftungsmechanismus von koni-
kop- und Geschiebetechnik von Verankerungs- schen Teleskopkronen. Quintessenz der Zahn-
prinzipien die Rede ist, als «Terminus technicus» technik 5: 569–583 (1983)
für die beim jeweiligen Verankerungsphänomen Lenz J, Schindler H J, Pelka H: Die
wirksame Kraft herhalten. Und dann werden ihr keramikverblendete NEM-Konuskrone. Ein
häufig die wundersamsten Eigenschaften zuge- zeitgemässes prothetisches Konzept. Theorie,
schrieben. Klinik, Technik. Quintessenz
SMfZ: Was versteht denn der Prothetiker SMfZ: Professor Marinello, was halten
unter Friktion? Sie vom Vorschlag, den Begriff Friktion
Dr. Jürgen Lenz: «Häufig fassen Zahnmediziner aus Lehre und Literatur zu verbannen?
und -techniker unter diesem Begriff fälschlich zwei Professor Carlo P. Marinello: «Aus physikalischer
in den Ingenieur- und Naturwissenschaften wohl- bzw. tribologischer Sicht hat Herr Lenz unbestrit-
definierte Widerstandsphänomene zusammen, Dr. rer. nat Jürgen Lenz möchte den Begriff Friktion aus ten vollkommen recht. Es dürfte aber äusserst
die – was die dabei übertragenen Kräfte anbe- Lehre und Literatur verbannen. schwierig sein, den Begriff Friktion aus Lehre und
langt, nämlich die Haftkraft und die Gleitreibungs- Literatur zu verbannen, da er derart verbreitet ist
kraft – aber völlig verschiedener Natur sind.» wirrung bei, denn die als Haft- oder Haftungskraft und unter ‹Kollegen verstanden wird›. Im propä-
bezeichnete Widerstandskraft wurde bis vor we- deutischen Unterricht für Zahnärzte wird jeder-
Wie entstand denn die Chimäre? nigen Jahren – teilweise leider auch noch heute mann in Haftung und Gleitreibung separat inst-
«Trotz intensiver Recherche ist es mir nicht ge- – durchwegs als Haft reibungskraft bezeichnet ruiert. Da Reibung im Englischen mit ‹friction›
lungen herauszufinden, wann das unselige Wort und konnte deshalb leicht mit der sogenannten bezeichnet wird, trägt dies zusätzlich zur Verwir-
‹Friktion› in die Zahnärztliche Prothetik eingeführt Gleit reibungskraft verwechselt werden.» rung bei. Persönlich bin ich überzeugt, dass der
wurde und wer dafür verantwortlich war. Viel- deutsche Begriff Friktion einfach aus dem Engli-
leicht wurde diese Metapher geschaffen, weil Erklären Sie mir den Unterschied zwischen schen übertragen worden ist. Beachten Sie hierzu
Mediziner ihre Nomenklatur allzu gerne auf la- Haftung und Gleitreibung an einem alltäg- auch englische Publikationen: Accuracy of fric-
teinische Füsse stellen und der ‹Eleganz› dieses lichen Beispiel. tion-style and spring-style mechanical torque
Wortes verfielen. Oder sollte einfach verdeckt «Wenn wir einen Schrank verschieben wollen, limiting devices for dental implants. Toothbrush
werden, dass sich dem Initiator der Unterschied müssen wir eine horizontal gerichtete Druckkraft abrasion, simulated tongue friction and … usw.
zwischen Haftkraft und Gleitreibungskraft nicht aufbringen. Solange diese Druckkraft unterhalb Im Übrigen finden Sie auch unter http://de.wiki-
erschloss und er deshalb beide Phänomene un- eines kritischen Wertes bleibt, bewegt sich der pedia.org/wiki/Reibung bei ‹Reibung› den Be-
ter einen Hut brachte?» Schrank erfahrungsgemäss nicht weg: er haftet griff Friktion. Die von Herrn Lenz erläuterten Fak-
auf dem Boden. Dafür ist die in der Kontaktflä- ten finden sich auch auf http://de.wikipedia.org/
Kennen Ingenieure oder Naturwissen- che zwischen Schrank und Boden übertragene wiki/Haftreibung.»
schaftler die Friktion? Haftkraft, eine Reaktionskraft, verantwortlich, die
«In den deutschsprachigen Ingenieur- und Natur- sich stets so einstellt, dass am Schrank Gleichge- Teilen Sie die Ansicht, dass das Haft-
wissenschaften wird der Begriff ‹Friktion› jeden- wicht herrscht (Haftkraft = Druckkraft). Ist die phänomen nicht von der Grösse der
falls nicht verwendet, obwohl das Wort natürlich maximal übertragbare Haftkraft erreicht, setzt Kontaktfläche abhängt?
ahnen lässt, dass es irgendetwas mit Reibung zu sich der Schrank in Bewegung. Dann wird in der Inwieweit die Grösse der Kontaktfläche eine Rolle
tun haben muss. Möglicherweise aber trugen Kontaktfläche die Gleitreibungskraft, eine (durch spielt, ist nicht eine Frage der persönlichen An-
diese Wissenszweige selbst ein wenig zu der Ver- ein Kraftgesetz gegebene) eingeprägte Kraft, ge- sicht, sondern wiederum eine Frage der Physik.
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Zahnmedizin aktuell
Prof. Carlo P. Marinello sieht die Lösung im Abfassen
eines «Glossary of Prostodontic terms».
In der oben angegeben Webseite wird die Haft-
reibungszahl μH als in vielen Fällen fast unab-
hängig von der Grösse der Berührungsfläche und
der Normalkraft angegeben (hauptsächlich be- An der Konuskrone angreifende Kräfte beim a) Fügen, b) Lösen (Starrkörper-Modell). Kräfte: F: Fügekraft, L: Lösekraft,
stimmt durch die Rauigkeit und die Stoffarten der N bzw. N*: Normalkräfte, T bzw. T*: Haftkräfte. Geometrische Parameter: G: Konvergenzwinkel (festgelegt durch r
berührenden Flächen). Eine Ausnahme davon ist und R), s: okklusale Spalthöhe, h: Kontakthöhe.
der Autoreifen. Bei diesem http://de.wikipedia.
org/wiki/Autoreifen spielt neben der Normalkraft Handelt es sich bei der Friktion wirklich um Konferenz für den deutschsprachigen Bereich
und der Haftreibungszahl auch die Reifenauf- einen zahnprothetischen Irrglauben oder etabliert werden. Interessanterweise findet sich
standsfläche http://de.wikipedia.org/wiki/Reifen- einfach um ein semantisches Problem? in der aktuellen Ausgabe der Begriff ‹friction› al-
aufstandsfl%C3%A4che eine Rolle, da bei der «Leider besitzen wir in der Zahnmedizin – ohne leine nicht, jedoch ‹frictional attachment: a pre-
Reibung von gummielastischen Stoffen auf rauer dass wir es aktiv bemerken – sehr viele Begriffe, cision or semiprecision attachment that achieves
Oberfläche die Verzahnung eine Rolle spielt. Al- die ungenau angewendet werden. Die einzige retention by metal to metal contact, without
lerdings ist die Anwendung der Haftreibungs- Lösung, eine Ordnung zu schaffen, sehe ich im springs, clips or other mechanical means of re-
modelle auf Gummi problematisch, da sich das Abfassen eines deutschen ‹Glossary of Prostho- tention›, und ‹friction retained pin: a metal rod
Material eher wie eine hochviskose Flüssigkeit dontic terms› wie es die Amerikaner benutzen. driven into a hole drilled into dentin to enhance
verhält.» Dieses müsste auf der Basis einer Konsensus- retention; retained solely by dentinal elasticity›.»
22 neue Zahntechnik-Spezialisten
Für ein Lächeln, das nicht die Welt kostet
Am 28. November 2008 erhielten in Bern 22 Studentinnen und Studenten
den eidgenössischen Fachausweis Spezialist Zahntechnik. Der Verband
Zahntechnischer Laboratorien der Schweiz (VZLS) hat in Zusammenarbeit
mit der Stiftung Zahntechnik ein zukunftsweisendes Ausbildungskonzept
geschaffen. Für den Fachzahnarzt in Rekonstruktiver Zahnmedizin, Dr. med.
dent. Felix Meier, Delegierter der SSO für Berufsbildungsfragen der Zahn-
techniker und Stiftungsratsmitglied, sind die zahntechnischen Arbeiten
für die zahnärztliche Praxis von ausschlaggebender Bedeutung.
Anna-Christina Zysset, Redaktorin (Foto: zvg)
Dr. med. dent. Felix Meier sagt: «Die Zeit, die man
Das natürliche schöne Lächeln eines Menschen zeigen in der Öffentlichkeit verpönt war. Aus gu- fürs Gespräch aufwendet, schlägt sich positiv auf das
ist sein höchstes Gut. Lachen hat Signalwirkun- tem Grund, denn die mangelnde Mundgesund- Werkstück nieder.»
gen auf den Gesprächspartner. Mit schönen Zäh- heit bot keinen schönen Anblick, waren doch
nen verbinden wir heute Freude, Harmonie, Zahnerkrankungen an der Tagesordnung. Siehe bei, dass mit einem tadellosen Zahnersatz, wel-
Sympathie, Vitalität und auch Erfolg. Ein Blick in auch «Mona Lisa: das Rätsel des Lächelns» (Jour- cher für die Aussenwelt nicht erkennbar ist, ein
die Geschichte verrät, dass bei den oberen so- nal of Forensic Sciences, Vol. 37, S. 1706–1711). schönes Lächeln für alle möglich ist. Mit der Her-
zialen Ständen, also bei Kirche und Adel, Zähne Heute tragen Zahntechniker entscheidend dazu stellung von künstlichem Zahnersatz und kiefer-
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orthopädischen Apparaten leisten Zahntechniker «Nicht ganz. Die 22 diplomierten Zahntechnike- möglich. Nur so kann man einen hohen Standard
feinhandwerkliche Präzisionsarbeit. Obwohl heute rinnen und Zahntechniker haben als erste Gruppe in Bezug auf Qualität und Ästhetik der zahnärzt-
für die Herstellung des Zahnersatzes zum Teil in- die zweite Stufe als Spezialisten mit dem eidg. lichen Rekonstruktion erzielen. Aus der engen be-
dustriell vorgefertigte Zähne verwendet werden, Fachausweis Ende November 2008 nach der ruflichen Zusammenarbeit ergaben sich im Laufe
bleibt neben computerisierten Arbeitsschritten neuen modularisierten Ausbildungs- und Prü- der Zeit auch freundschaftliche Beziehungen.»
dennoch ein grosser Anteil handwerklicher Fein- fungsordnung mit Erfolg abgeschlossen. Die
arbeit. Hohe Priorität hat auch die Qualitätssiche- Prüfung steht unter der Aufsicht der Qualitätssi- Was waren deine Kriterien für die Wahl
rung im immer härter werdenden Markt, denn cherungskommission und des Bundesamts für des Zahntechnikers?
sowohl die USA als auch China streben eine Vor- Berufsbildung und Technologie (BBT). Um zur «In der Zusammenarbeit mit meinen Zahntech-
reiterrolle an. Die Arbeit der Zahntechniker ist ein zweiten Stufe zugelassen zu werden, hatten die nikern legte ich speziell Wert auf die Qualität
Eckpfeiler für die führende Rolle der Schweiz in der Technikerinnen und Techniker schon die Stufe 1 der technischen Arbeit sowie die Ästhetik. Damit
Dentalmedizin. Deshalb hat der VZLS eine Stiftung zur Fachfrau/zum Fachmann bestehen müssen. die gegenseitigen Anforderungen erfüllt werden
für die berufliche Aus- und Weiterbildung in der Der Beginn dieser ersten Stufe fand im Januar konnten, spielte die Kommunikation eine ganz
Zahntechnik gegründet. Seit 1997 nimmt Dr. Felix 2006 statt.» wesentliche Rolle. Die Zeit, die man fürs Ge-
Meier, Fachzahnarzt für Rekonstruktive Zahnme- spräch aufwendet, schlägt sich positiv auf das
dizin, als Delegierter der SSO für Bildungsfragen Berechtigt der «Spezialist Zahntechnik» Werkstück nieder.»
der Zahntechniker im Stiftungsrat Einsitz. zur Ausbildung Lernender?
Die Schule HFZ/ESTD ist zuständig für die beruf- Kannte man zu deiner Zeit auch schon
Aufgaben der Stiftung liche Weiterbildung der Zahntechniker und Zahn- die drei Fachrichtungen Kieferorthopädie,
– Errichtung, Betrieb und Finanzierung einer technikerinnen, aber nicht für die Lehrlingsausbil- Hybrid-Prothetik und festsitzende Pro-
Schweizerischen Höheren Fachschule für dung. Diese wird kantonal oder regional geregelt. thetik?
Zahntechnik mit Sitz in Genf und Zürich; «Ja, aber erst inoffiziell. Oft spezialisierte sich ein
– Einführung und Umsetzung betriebsorientier- Was bringt diese Reform dem Privat- Zahntechniker in einem Teilgebiet der Zahntech-
ter Weiterbildung und der höheren Berufsbil- praktiker? nik entsprechend seinen Fähigkeiten und Vorlie-
dung mit entsprechenden Abschlussmöglich- «Das neue Konzept zeigt dem Privatpraktiker, auf ben. Diese favorisierte Arbeit konnte dann einen
keiten; welchen Gebieten sein Techniker Weiterbildung Schwerpunkt in seiner Laborausrichtung bilden.»
– Unterstützung des Kurswesens auf allen Stu- betrieben hat und wo er sich ein spezielles Fach-
fen. wissen und besondere Fähigkeiten angeeignet Haben ein Ein-Mann- oder Ein-Frau-Labor
Die SMfZ sprach mit dem SSO-Delegierten über hat.» heute noch eine Überlebenschance?
seine Aufgaben. «Meiner Ansicht nach ist es schwierig für eine/n
Du bist Fachzahnarzt für rekonstruktive Zahntechniker/in, in allen Sparten der Zahntech-
Felix, was sind deine Aufgaben im VZLS? Zahnmedizin. Hast du während deiner nik optimal ausgebildet zu sein und zusätzlich
Dr. Felix Meier: «Als Vertreter der Zahnärzte-Ge- Praxiszeit gleichzeitig mit verschiedenen über die notwendigen Laboreinrichtungen zu
sellschaft versuche ich Verbindungsstellen in der Zahntechnikern zusammengearbeitet? verfügen. Für Zahntechnikerlabors mit Spezial-
Ausbildung zu schaffen und zu fördern, damit «Ja, während meiner Privatpraxiszeit habe ich gebiet sehe ich hingegen durchaus eine Exis-
die Kommunikation und die Zusammenarbeit vorwiegend mit drei ausgewählten und bestens tenzmöglichkeit.»
der beiden Berufspartner Zahnarzt/Zahntechni- ausgewiesenen Zahntechnikern zusammengear-
ker, Zahnärztin/Zahntechnikerin effizient funktio- beitet. Denn jeder von ihnen hatte gemäss mei- Wie kann der Zahnarzt sicherstellen, dass
niert.» nen Erfahrungen und meiner Einschätzung sein Produkte gemäss Medizinalproduktege-
Spezialgebiet oder seine Präferenz. Je nach Auf- setz fabriziert worden sind?
Warst du massgeblich am neuen Bildungs- gabe wählte ich den einen oder andern Partner «Es braucht das Wissen und Vertrauen zu sei-
gang beteiligt? aus. Damit ergab sich eine ideale patientenbe- nem Techniker, dass er als qualitätsbewusster
«Seit 1997 bin ich Stiftungsratsmitglied. Zu Be- zogene Zusammenarbeit. Die gemeinsamen Er- Berufsmann sein Labor gemäss der Medizinal-
ginn meiner Tätigkeit war die Beaufsichtigung der fahrungen machten Leistungsverbesserungen produkteverordnung führt.»
Meisterschulen Zürich und Genf die Hauptauf-
gabe. Während der letzten fünf Jahre hat der
Stiftungsrat VZLS mit grossem Aufwand die mo-
dulare Weiterbildung der Zahntechniker kon-
zipiert und organisiert. Nach der Berufslehre
‹Zahntechniker/in EFZ› führen nun drei modu-
larisierte Weiterbildungsstufen zum Schweizer
Zahntechnikermeister. Diese dritte Stufe kann
nur nach Bestehen der Stufen Fachmann/-frau
(VZLS-Zertifikat) und Spezialist/in (eidg. Fach-
ausweis) absolviert werden.»
Verstehe ich das richtig, dass die 22 Diplo-
mierten die ersten Abgänger dieser in Mo-
dulform angebotenen Weiterbildung sind?
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Zahnmedizin aktuell
eine infektiöse Endokarditis als eine Bakte-
Revidierte schweizerische Richtlinien riämie, die mit einem zahnärztlichen Eingriff
assoziiert ist.
für die Endokarditis-Prophylaxe – Selbst wenn die Prophylaxe zu 100% effizient
wäre, liesse sich nur eine extrem kleine Anzahl
Medizinische Eingriffe an Schleimhäuten erzeugen kurz dauernde Bakte- infektiöser Endokarditiden verhindern.
riämien, die zur bakteriellen Endokarditis führen können. Die Endokardi- – Bisher wurde eine Antibiotika-Prophylaxe emp-
tis ist zwar selten, jedoch eine lebensbedrohende Infektion, und die kurze fohlen bei Herzleiden mit einem erhöhten
Risiko für eine infektiöse Endokarditis. Neu
medikamentöse Prävention ist der lang dauernden Therapie einer Infek-
wird eine Prophylaxe nur noch bei Herzleiden
tion vorzuziehen. Im Folgenden gehen wir auf die wichtigsten Änderungen mit dem grössten Risiko und mit hoher Wahr-
seit den 2007 errichteten Leitlinien zur Prophylaxe der infektiösen Endo- scheinlichkeit eines schlechten bzw. fatalen
karditis ein und stellen die neuen Indikationen und Antibiotika-Schemata Verlaufes empfohlen.
vor. – Die Liste der zugrunde liegenden Herzleiden,
die eine Endokarditis-Prophylaxe brauchen,
Dr. Andres Jaussi, Lausanne, Prof. Dr. med. Ursula Flückiger wurde eingeschränkt, insbesondere fallen Klap-
penvitien wie Aortenklappenstenose, Aorten-
1. Hintergrund laxe die Infektion erfolgreich verhindern insuffizienz, Mitralstenose und Mitralinsuffi-
Medizinische Eingriffe an Schleimhäuten erzeu- kann. zienz weg.
gen kurz dauernde Bakteriämien, die zur bakte- 5. Es wird angenommen, dass eine Antibiotika- – Verglichen mit den amerikanischen Richtlinien
riellen Endokarditis führen können. In vielen Län- Prophylaxe auch beim Menschen eine Endo- wurden in den schweizerischen Richtlinien
dern existieren deshalb Richtlinien, die festlegen karditis, die mit Zahneingriffen oder Interven- weitere angeborene Herzleiden, die eine En-
wann – d. h. bei welchen Eingriffen und bei wel- tionen im Gastrointestinal- oder Urogenital- dokarditis-Prophylaxe benötigen, hinzugefügt.
chen Herzklappenerkrankungen – eine Antibio- trakt verbunden ist, verhindert werden kann. – Eine Antibiotika-Prophylaxe bei Zahnarztein-
tika-Prophylaxe zur Verhinderung der Endokar- Während die ersten vier Punkte allgemein aner- griffen und Eingriffen im Magen-Darm- und
ditis durchgeführt werden soll. Die American kannt sind, wird der fünfte Punkt in der Literatur Urogenitaltrakt sollte nur durchgeführt wer-
Heart Association (AHA) hat ihre Richtlinien erst- und unter Fachleuten kontrovers diskutiert. Ob- den bei Patienten mit einem Herzleiden, das
mals 1955 publiziert und regelmässig revidiert, wohl zahlreiche Fallbeispiele einen Zusammen- mit einem hohen Risiko für einen ungünstigen
letztmals 2007 [1]. Die Deutsche Gesellschaft für hang zwischen Zahneingriff und bakterieller En- Verlauf einer infektiösen Endokarditis verge-
Kardiologie hat in Kooperation mit den Schwei- dokarditis beschreiben, zeigen Fallkontrollstudien sellschaftet ist.
zerischen Gesellschaften für Infektiologie und keine direkte Verbindung zwischen Endokarditis – Eine Antibiotika-Prophylaxe allein, um die in-
Kardiologie sowie den Österreichischen Gesell- und Zahnbehandlungen, obwohl in jeder Studie fektiöse Endokarditis zu verhindern, ist beim
schaften für Infektionskrankheiten, antimikro- Personen mit Herzklappenerkrankungen ein er- Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt nicht
bielle Chemotherapie und Kardiologie 2007 ihre höhtes Risiko haben (zusammengestellt in Refe- empfohlen.
revidierten Leitlinien zur Prophylaxe der infek- renz [1]). Man weiss auch, dass nicht nur bei Ein- – Die Nebenwirkungen der Antibiotika und die
tiösen Endokarditis herausgegeben [2]. Gemäss griffen an Schleimhäuten, sondern auch beim Kosten sind zu bedenken.
diesen zwei revidierten Leitlinien wurden nun Kauen und Zähneputzen Bakteriämien entste- Patienten, die nach den bisherigen Empfehlun-
auch die letztmals im Jahr 2000 [3] publizierten hen, die eine Endokarditis auslösen können. Eine gen eine Prophylaxe ohne Probleme oder uner-
schweizerischen Richtlinien revidiert. Im Folgen- Placebo-kontrollierte randomisierte Studie könnte wünschte Nebenwirkungen eingenommen haben,
den gehen wir auf die wichtigsten Änderungen zwar das Risiko-Nutzen-Verhältnis einer Antibio- können in Absprache mit ihrem behandelnden
ein und stellen die neuen Indikationen und Anti- tika-Prophylaxe aufzeigen, doch wird eine solche Arzt diese fortführen (optionale Prophylaxe).
biotika-Schemata vor. Studie wahrscheinlich nie durchgeführt werden, Wichtig ist, dass der Patient über den fehlenden
da die Anzahl der nötigen Teilnehmerinnen und Nachweis der Effektivität und der Effizienz dieser
Die Grundlagen für eine Antibiotika-Prophylaxe Teilnehmer zu hoch wäre und weil ethische Über- Massnahme unterrichtet wurde.
der Endokarditis sind: legungen dagegensprechen.
1. Die Endokarditis ist zwar selten, jedoch eine Aufgrund dieser Kontroversen und der stark 2. Kardiale Risikosituationen
lebensbedrohende Infektion, und die kurze vereinfachten neuen amerikanischen Richtlinien In den im Jahr 2000 publizierten schweizerischen
medikamentöse Prävention ist der lang dau- haben wir uns entschlossen, auch die schweize- Richtlinien wird unterschieden zwischen Personen
ernden Therapie einer Infektion vorzuziehen. rischen Richtlinien zu vereinfachen und anzupas- mit einem hohen Risiko (roter Endokarditispass
2. Gewisse Herzkrankheiten prädisponieren für sen. Im Folgenden stellen wir die neuen Richt- für Erwachsene und gelb für Kinder) und Perso-
einen infektiösen Herzklappenbefall. linien und den Text der neuen Endokarditis-Aus- nen mit einem mässigen Risiko (grüner Endokar-
3. Gewisse Bakterien, die eine bakterielle Endo- weise vor. Für weitere Details und die Pathoge- ditispass für Erwachsene und blau für Kinder) [3].
karditis hervorrufen können, gehören zur Flora nese verweisen wir auf die amerikanischen und Ziel dieser früheren schweizerischen und auch
im Mundbereich, Gastrointestinal- oder Uro- deutschen Richtlinien [1, 2]. der alten amerikanischen Richtlinien war es, bei
genitaltrakt und können im Zusammenhang allen Personen mit einem möglicherweise erhöh-
mit invasiven Eingriffen in die Blutbahn ge- Folgende Punkte sind die Grundlage der neuen ten Risiko die Entstehung einer infektiösen Endo-
langen. Richtlinien (adaptiert aus [1]): karditis im Zusammenhang mit medizinischen
4. Im experimentellen Tiermodell konnte ge- – Bakteriämien bei täglichen Aktivitäten wie Eingriffen zu verhindern. Die neuen amerikani-
zeigt werden, dass eine Antibiotika-Prophy- Kauen oder Zähneputzen verursachen eher schen Richtlinien basieren auf der Ansicht, dass
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Zahnmedizin aktuell
sich Empfehlungen zur Endokarditis-Prophylaxe direkten Zusammenhang zwischen Eingriff und gegeben, muss beachtet werden, dass die ange-
an der Frage orientieren sollten, welche Indivi- Endokarditis zeigen und dem Lebenszeitrisiko an gebenen Antibiotikadosierungen (Tab. I) nur für
duen mit hoher Wahrscheinlichkeit von einer me- einer bakteriellen Endokarditis zu erkranken. Ent- normale Nieren- und Leberfunktion gelten.
dikamentösen Prophylaxe profitieren können [1]. sprechend den amerikanischen Richtlinien emp-
fehlen wir ebenfalls keine generelle Prophylaxe A. Zähne oder Kiefer
Herzleiden, die eine Prophylaxe benötigen bei Herzvitien mit turbulentem Fluss (z. B bikus- Eine gute Mundhygiene ist in allen Fällen sehr
(für Erwachsene: orange Karte, für Kinder pide Aortenklappe, Mitralklappenprolaps mit In- viel wichtiger als ein Antibiotikum zu einem be-
und Jugendliche: dunkelgelbe Karte) suffizienz, schwere Aortenstenose). Eine Indika- stimmten Zeitpunkt im Leben, da eine Bakte-
Der Kreis der Personen, bei denen eine Prophy- tion für eine Prophylaxe bleibt der Ventrikelsep- riämie täglich auch beim Kauen und Zähne-
laxe unbedingt durchgeführt werden sollte, wird tumdefekt (VSD) und der persistierende Ductus putzen vorkommt.
in den neuen schweizerischen Richtlinien einge- arteriosus (PDA oder offener Ductus Botalli). Es gilt für Zahnbehandlungen ein Grundsatz, der
engt, ist jedoch aufgrund von Einwänden der Optional bleibt eine Prophylaxe bei anderen alle bei den bisherigen schweizerischen Richtli-
pädiatrischen Kardiologen verglichen mit jenen nicht cyanotischen Vitien mit tubulentem Fluss, nien [3] aufgeführten Eingriffen ersetzt.
in den amerikanischen Richtlinien etwas breiter. falls dies der behandelnde Arzt und der Patient
Da nach der ersten Auflage der neuen Ausweise nach Abwägen des Risikos für sinnvoll erachten. Grundsatz:
bei den Herzleiden Unklarheiten bestanden, wird Patienten mit angeborenen zyanotischen Herz- Eine antibiotische Endokarditis-Prophylaxe ist
hier eine leicht veränderte und klarere Einteilung fehlern, die operativ nicht oder nur mit einem empfohlen bei Manipulationen des gingivalen
publiziert, die dann in der zweiten Auflage be- systemisch pulmonalen Shunt versorgt wurden, Sulcus oder der periapikalen Region der Zähne
rücksichtigt werden wird. weisen ein hohes Lebenszeitrisiko für eine infek- oder bei der Perforation der oralen Schleimhaut
tiöse Endokarditis mit einem schweren bzw. le- bei Patienten mit einem der neuen Ausweise
Bei folgenden Herzleiden wird aktuell eine anti- talen Verlauf auf. Gleiches gilt für angeborene (Erwachsene [orange] oder Kinder [dunkelgelb]).
biotische Endokarditis-Prophylaxe empfohlen: Herzfehler, bei denen Conduits oder sonstiges Auf eine solide Zahnsanierung und auf eine gute
1. Patienten mit Klappenersatz (mechanische prothetisches Material verwendet wurden und und regelmässig überwachte Mundhygiene ist
oder biologische Prothesen oder Homografts) postoperativ ein turbulenter Blutfluss besteht. unbedingt zu achten. Dadurch wird die Gesund-
2. Patienten nach durchgemachter Endokarditis Wenn keine Turbulenzen durch residuelle De- erhaltung von Zähnen und Parodont angestrebt.
3. Patienten mit/nach rekonstruierten Herzklap- fekte vorhanden sind und das prothetische Ma- Die Erkenntnis, dass bakterielle Endokarditiden
pen terial nach sechs Monaten vollständig reepithe- häufiger spontan auftreten als bei zahnärztlichen
a. unter Verwendung von Fremdmaterial für lialisiert ist, ist nicht mehr von einem erhöhten Eingriffen, zeigt die Wichtigkeit einer gesunden
die Dauer von sechs Monaten nach Inter- Endokarditis-Risiko auszugehen. Bakterienflora in der Mundhöhle. Zusätzliche,
vention das übliche Mass von zwei Konsultationen pro
b. mit paravalvulärem Leck 3. Durchführung der Endokarditis- Jahr überschreitende Prophylaxe-Massnahmen
4. Patienten mit angeborenen Vitien Prophylaxe werden aus diesem Grunde auch gemäss KLV
a. unkorrigierte zyanotische Vitien sowie mit Wichtig ist, dass die Antibiotika einmalig gegeben Art. 19 als KVG-Zahnarztleistungen anerkannt.
palliativem aortopulmonalen Shunt oder werden und bei Einmaldosis keine Anpassung Vor dem Einsetzen einer künstlichen Herzklappe
Conduit an die Nierenfunktion notwendig ist. Bereits am soll eine sorgfältige zahnärztliche Abklärung resp.
b. korrigierte Vitien mit implantiertem Fremd- Tage vorher zu beginnen oder die antibiotische Sanierung erfolgen. Man postuliert, dass mindes-
material während den ersten sechs Mona- Prophylaxe länger als sechs bis acht Stunden nach tens zwei Wochen vor Herzklappenersatz alle zahn-
ten nach chirurgischer oder perkutaner dem Eingriff auszudehnen, ist nicht empfohlen. ärztlichen Eingriffe abgeschlossen sein sollen, da-
Implantation Werden die Antibiotika als Therapie bei Infektion mit eine Heilung der Schleimhaut sichergestellt ist.
c. korrigierte Vitien mit Residualdefekten an
oder nahe bei prothetischen Patches oder
Prothesen (Verhinderung der Endothelia-
lisierung)
d. Ventrikelseptumdeffekt und persistieren-
der Ductus arteriosus
5. Patienten nach Herztransplantation mit einer
neu aufgetretenen Valvulopathie
Sehr kontrovers werden unter Spezialisten insbe-
sondere die Herzleiden mit turbulentem Blutfluss
diskutiert. Dementsprechend gibt es auch bei den
Richtlinien der Briten, Franzosen, Amerikanern und
Deutschen Unterschiede [1, 2, 4, 5]. Die amerika-
nischen Richtlinien empfehlen keine Endokarditis-
Prophylaxe bei diesen Patienten. Dies ist ein gros-
ser Unterschied zur früheren Empfehlung, bei de-
nen bei allen Herzleiden mit einem erhöhten Ri-
siko eine Prophylaxe empfohlen wurde. Die ame-
rikanischen Kollegen basieren ihre Empfehlung
auf der Evidenz publizierter Studien, die keinen
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Zahnmedizin aktuell
Tab. I Endokarditis-Prophylaxe: Erste orale (60 Minuten) oder parenterale Dosis (30 Minuten) vor Intervention
Organsystem Prozedere, Eingriff Endokarditis-Prophylaxe
Erwachsene Kinder
Zähne, Kiefer – Manipulationen des gingivalen Sulcus Standard, oral Standard, oral
oder der periapikalen Region der Zähne – Amoxicillin 2 g po – Amoxicillin 50 mg/kg po
– Perforation der oralen Schleimhaut Penicillin-Allergie vom Spättyp* Penicillin-Allergie vom Spättyp*
– Cefuroxim-Axetil 1g po – Cefuroxim-Axetil 50 mg/kg po
Penicillin-Allergie vom Soforttyp** Penicillin-Allergie vom Soforttyp**
Clindamycin 600 mg po – Clindamycin 20 mg/kg po
Standard, parenteral Standard, parenteral
– Amoxicillin 2 g i. v. – Amoxicillin 50 mg/kg i. v.
Penicillin-Allergie vom Spättyp* Penicillin-Allergie vom Spättyp*
– Cefazolin 1 g i. v. oder – Cefazolin 25 mg/kg i. v. oder
– Ceftriaxon 2 g i. v. – Ceftriaxon 50 mg/kg i. v.
Penicillin-Allergie vom Soforttyp** Penicillin-Allergie vom Soforttyp**
– Clindamycin 600 mg i. v. oder – Clindamycin 20 mg/kg i. v. oder
– Vancomycin 1 g i. v. – Vancomycin 20 mg/kg i. v.
– Operation bei aktiver Infektion Therapie mit obigen Substanzen, Dosis Therapie mit obigen Substanzen, Dosis
und Dauer entsprechend Infektion und Dauer entsprechend Infektion
Respirationstrakt – Tonsillektomie, Adenotomie Prophylaxe wie oben Prophylaxe wie oben
– Inzision oder Biopsie der Mucosa
– Operation bei aktiver Infektion Therapie mit obigen Substanzen, Dosis Therapie mit obigen Substanzen, Dosis
und Dauer entsprechend Infektion und Dauer entsprechend Infektion
Magen-Darm- – Endoskopien mit/ohne Biopsie Keine Prophylaxe Keine Prophylaxe
Trakt – Elektive Abdominaleingriffe Standard, parenteral Standard, parenteral
(Cholezystektomie, Sigmaresektion, – Amoxicillin/Clavulansäure 2,2 g i. v. – Amoxicillin/Clavulansäure 50/
Appendektomie) oder 12,5 mg/kg i. v.
Penicillin-Allergie vom Spättyp oder Penicillin-Allergie vom Spättyp oder
Soforttyp*/** Soforttyp*/**
– Vancomycin 1 g i. v. in Kombination – Vancomycin 20 mg/kg i. v. in Kombi-
mit einem Antibiotikum gegen gram- nation mit einem Antibiotikum gegen
negative Keime (z. B. Aminoglykosid gramnegative Keime (z. B. Aminoglykosid)
oder Ciprofloxacin) und Anaerobier und Anaerobier (z. B. Metronidazol)
(z. B. Metronidazol)
– Aktive intraabdominale Infektionen Therapie mit obigen Substanzen, Dosis Therapie mit obigen Substanzen, Dosis
und Dauer entsprechend Infektion, und Dauer entsprechend Infektion
ggf. Piperacillin/Tazobactam 4,5g i. v.
Urogenitaltrakt – Elektive Eingriffe bei sterilem Urin Keine Endokarditis- Prophylaxe Keine Endokarditis-Prophylaxe
(Prostatachirurgie, Zystoskopie,
urethrale Dilatation)
Eingriffe bei aktiver Harnwegsinfektion Standard, parenteral Standard, parenteral
– Amoxicillin/Clavulansäure 2,2 g i. v. – Amoxicillin/Clavulansäure 50/
oder ggf. Piperacillin/Tazobactam 12,5 mg/kg i. v.
4,5 g i. v.
Penicillin-Allergie vom Spättyp oder Penicillin-Allergie vom Spättyp oder
Soforttyp*/** Soforttyp*/**
Vancomycin 1 g i. v. in Kombination Vancomycin 20 mg/kg i. v. in Kombination
mit einem Antibiotikum gegen gram- mit einem Antibiotikum gegen gram-
negative Keime (z. B. Aminoglykosid negative Keime (z. B. Aminoglykosid)
oder Ciprofloxacin) und Anaerobier und Anaerobier (z. B. Metronidazol)
(z. B. Metronidazol)
Gynäkologie – Elektive Eingriffe ohne manifeste Keine Endokarditis-Prophylaxe Keine Endokarditis-Prophylaxe
Infektion
– Eingriffe bei aktiver Infektion Standard, parenteral Standard, parenteral
– Amoxicillin/Clavulansäure 2,2 g i. v. – Amoxicillin/Clavulansäure 50/
oder ggf. Piperacillin/Tazobactam 12,5 mg/kg i. v.
4,5 g i. v.
Penicillin-Allergie vom Spättyp oder Penicillin-Allergie vom Spättyp oder
Soforttyp*/** Soforttyp*/**
Vancomycin 1 g i. v. in Kombination Vancomycin 20 mg/kg i. v. in Kombination
mit einem Antibiotikum gegen gram- mit einem Antibiotikum gegen gram-
negative Keime (z. B. Aminoglykosid negative Keime (z. B. Aminoglykosid)
oder Ciprofloxacin) und Anaerobier und Anaerobier (z. B. Metronidazol)
(z. B. Metronidazol)
190 Schweiz Monatsschr Zahnmed Vol. 119 2/2009
Zahnmedizin aktuell
Organsystem Prozedere, Eingriff Endokarditis-Prophylaxe
Erwachsene Kinder
Haut – Inzision von Furunkeln, Abszessen Standard, oral Standard, oral
– Amoxicillin/Clavulansäure 2 g po – Amoxicillin/Clavulansäure 50/
12,5 mg/kg po
Penicillin-Allergie vom Spättyp* Penicillin-Allergie vom Spättyp*
– Cefuroxim-Axetil 1 g po – Cefuroxim-Axetil 50 mg/kg po
Penicillin-Allergie vom Soforttyp** Penicillin-Allergie vom Soforttyp**
Clindamycin 600 mg po Clindamycin 20 mg/kg po
Standard, parenteral Standard, parenteral
– Amoxicillin/Clavulansäure 2,2 g i. v. – Amoxicillin/Clavulansäure 50/
12,5 mg/kg i. v.
Penicillin-Allergie vom Spättyp* Penicillin-Allergie vom Spättyp*
– Cefazolin 1 g i. v. oder – Cefazolin 25 mg/kg i. v. oder
– Ceftriaxon 2 g i. v. – Ceftriaxon 50 mg/kg i. v.
Penicillin-Allergie vom Soforttyp** Penicillin-Allergie vom Soforttyp**
– Clindamycin 600 mg i. v. oder – Clindamycin 20 mg/kg i. v. oder
– Vancomycin 1 g i. v. – Vancomycin 20 mg/kg i. v.
– Aktive Hautinfektion mit Indikation Therapie mit obigen Substanzen, Dosis Therapie mit obigen Substanzen, Dosis
zur Antibiotikatherapie und Dauer entsprechend Infektion und Dauer entsprechend Infektion
* Penicillin-Allergie vom Spättyp: Exanthem
** Penicillin-Allergie vom Soforttyp: Urticaria, Angioödem, Bronchospasmus, Anaphylaxie
Schweiz. Gesellschaft für Infektiologie Schweiz. Gesellschaft für Urologie
Schweiz. Gesellschaft für Kardiologie Schweiz. Zahnärzte-Gesellschaft SSO
Schweiz. Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie Schweiz. Gesellschaft für Innere Medizin
Schweiz. Gesellschaft für Gastroenterologie Schweiz. Gesellschaft für Allgemeine Medizin
Ob bei einer Zahnbehandlung bei einem be- – parodontale Therapie tomie sowie Inzision der Mucosa oder Biopsie-
stimmten Patienten mit einem definierten Herz- – Zahnsteinentfernung entnahme.
leiden eine Prophylaxe gegeben werden sollte, – Manipulationen am gingivalen Sulcus wie
bleibt dem behandelnden Zahnarzt nach Rück- Platzierung kieferorthopädischer Bänder Erreger und Antibiotikawahl
sprache mit dem Arzt nach Abwägen der Vor- – Biopsien Orale Viridans-Streptokokken sind die häufigsten
und Nachteile überlassen. Der Entscheid zur En- – invasive Wurzelkanalbehandlungen über Endokarditiserreger nach Eingriffen im Nasen-/
dokarditis-Prophylaxe sollte sich an der Frage Apex hinaus* Mundbereich und oberen Gastrointestinaltrakt.
orientieren, welche Patienten mit einer hohen * Antibiotika-Prophylaxe kann ausnahmsweise sofort Entsprechend sind Penicilline bzw. Amoxicillin
Wahrscheinlichkeit von einer Antibiotika-Prophy- nach Eingriff (max. zwei Stunden nach Eingriff) verab- die Antibiotika der ersten Wahl. Amoxicillin wird
laxe profitieren werden, und nicht an der Frage, reicht werden [6]. besser resorbiert und erreicht höhere Serumspie-
ob durch die Antibiotika-Prophylaxe das «juristi- gel (v. a. bei Erwachsenen) als orales Phenoxy-
sche Gewissen» des Zahnarztes oder Arztes be- Beispiele Zahnbehandlungen OHNE Antibiotika- methylpenicillin. Zum Zeitpunkt des Eingriffs sollte
ruhigt wird. Eine akute parodontale Läsion kann Prophylaxe (nicht abschliessend) die Antibiotikakonzentration hoch sein und wäh-
die Entscheidung zugunsten einer Antibiotika- – normale Anästhesie-Injektionen im gesunden rend rund sechs Stunden nach dem Eingriff über
Prophylaxe beeinflussen. Vorhandene lokale Ent- Gewebe der minimalen Hemmkonzentration liegen. Da
zündungen sollen dann gleichzeitig zur Zahnbe- – zahnärztliche Röntgenaufnahmen Amoxicillin früher in der Schweiz nur als Tab-
handlung therapiert werden. Die Reduktion der – Platzierung oder Anpassung prothetischer letten zu 750 mg erhältlich war, wurde in den
oralen Keime durch Chlorhexidin als Vorberei- oder kieferorthopädischer Verankerungsele- schweizerischen Richtlinien eine Dosis von
tung vor einem zahnärztlichen Eingriff wird wie mente 2,25 g vor und nochmals eine Dosis zu 750 mg
bei jedem Patienten durchgeführt. In Analogie – Einsetzen von herausnehmbaren kieferortho- sechs Stunden nach dem Eingriff vorgeschlagen.
zum Einsatz bei Zahnextraktionen kann z. B. pädischen Geräten In den neuen Richtlinien werden analog zu den
lokal vor einer Nahtentfernung mit einer PVP- – Platzierung kieferorthopädischer Brackets amerikanischen nur noch 2 g Amoxicillin vor dem
Jodlösung die Gegend der Naht vor deren Ent- – Aktivieren von kieferorthopädischen Appara- Eingriff empfohlen. Diese Einmaldosierung wurde
fernung desinfiziert werden. turen der Einfachheit halber übernommen.
Entzündungsfreie Verhältnisse in der Mundhöhle – Nahtentfernung Bei einer Penicillinallergie vom Spättyp (Exan-
reduzieren auf jeden Fall das Lebenszeitrisiko für – Lippentraumata them) kann das Cephalosporin Cefuroxim in ei-
eine infektiöse Endokarditis. – Traumata der oralen Mukosa ner Dosis von 1 g per os eine Stunde vor der
– konservative intrakanaläre Wurzelkanalbe- Intervention gegeben werden, bei Penicillinaller-
Beispiele Zahnbehandlungen MIT Antibiotika- handlung gie vom Soforttyp (Urtikaria, Angioödem, Bron-
Prophylaxe (nicht abschliessend) – physiologischer Milchzahnverlust chospasmus, Anaphylaxie) wird Clindamycin
– Extraktionen 600 mg per os empfohlen. Die Makrolide (Clari-
– operative Eingriffe B. Respirationstrakt (ORL) thromycin oder Azithromycin) 500 mg per os
– Abszessbehandlung Beispiele für eine Endokarditis-Prophylaxe im Res- sind noch aufgeführt in den neuen amerikani-
– intraligamentäre Anästhesie pirationstrakt wären: Tonsillektomie oder Adeno- schen Richtlinien, wurden jedoch bei den neuen
Schweiz Monatsschr Zahnmed Vol. 119 2/2009 191
Zahnmedizin aktuell
schweizerischen Richtlinien aufgrund der zuneh- Im Gegensatz zu den früheren Richtlinien wird Gynäkologische Eingriffe
menden Resistenzen gestrichen. in den neuen Richtlinien die Kombination mit Auch bei den gynäkologischen Eingriffen wurde
Gentamicin nicht mehr empfohlen. Penicillin oder die Indikation für eine Antibiotika-Prophylaxe der
Therapie bei Infektionen im Hals-Nasen-Bereich Amoxicillin wirken jedoch nur bakteriostatisch früheren Empfehlung gestrichen. Hier gilt auch,
oder Lunge auf die Enterokokken. Um eine bakterizide Wir- falls eine Infektion bei einer Intervention vorliegt,
Bei Drainagen von Abszessen (z. B. parapharyn- kung zu erreichen, müsste Gentamicin dazu- sollte das Antibiotikum die Enterokokken abde-
gealen Abszessen) oder einem Pleuraempyem gegeben werden. Leider ist die zunehmende cken. Somit gelten die gleichen antibiotischen
soll die antibiotische Therapie der Infektion ein «high-level»-Resistenz auf Gentamicin aber ein Richtlinien wie beim Gastrointestinal- und Uro-
Antibiotikum mit Wirksamkeit gegen die wahr- Problem bei Infektionen mit Enterokokken, und genitaltrakt.
scheinlichsten Erreger (Streptokokken der Viridans- zusätzlich wird zunehmend auch das Auftreten
Gruppe, Staphylococcus aureus) enthalten. Die von Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE) E. Haut und Weichteile
erste Dosis soll 30 bis 60 Min. vor der Interven- beobachtet. Deshalb wird in den USA empfoh- Staphylokokken- und Streptokokkenspezies sind
tion gegeben werden. Anschliessend erfolgt die len, die Wahl des Antibiotikums mit infektiolo- die häufigsten Erreger bei Hautinfektionen und
Therapie nach der zugrunde liegenden Infektion. gisch spezialisierten Fachleuten abzusprechen. typische Endokarditis-Erreger. Zum Beispiel die
Eine zusätzliche Endokarditis-Prophylaxe ist nicht In der Schweiz spielen VRE noch keine Rolle, je- Inzision von Furunkeln kann zu einer Bakteri-
notwendig. doch nehmen «high-level»-Resistenzen auf Gen- ämie führen, die eine Endokarditis zur Folge ha-
tamicin zu. Bei der Verabreichung von Vancomy- ben kann. Deshalb ist bei Patienten mit entspre-
C. Gastrointestinaltrakt cin (1 g i. v.) im Falle einer Penicillinallergie vom chenden Herzleiden eine Prophylaxe sinnvoll.
Ein grosser Unterschied zu den früheren schwei- Spät- oder vom Soforttyp muss beachtet werden, Bei Eingriffen an infizierten Gewebeteilen (z. B.
zerischen Richtlinien liegt bei den Empfehlungen dass es langsam, über ein bis zwei Stunden in- Abszess) ist eine Endokarditis-Prophylaxe und an-
für eine Endokarditis-Prophylaxe bei Eingriffen fundiert werden muss, da sonst die Gefahr des schliessende Therapie erforderlich. Das gewählte
am Gastrointestinaltrakt. Da eine Assoziation zwi- sogenannten «Red Man»-Syndroms (Mastzellde- Antibiotikum muss gegen S. aureus (MSSA) und
schen Eingriffen am Gastrointestinaltrakt und ei- granulation bei zu schneller intravenöser Gabe) Streptokokken wirksam sein.
ner infektiösen Endokarditis bisher nie untersucht besteht. Da Vancomycin nur gegen grampositive Amoxicillin/Clavulansäure (2 g per os einer Stunde
worden ist, nur einzelne Fallbeschreibungen be- Bakterien wirksam ist, muss je nach Infektsitua- oder 2,2 g i. v. 30 Minuten vor dem Eingriff) ist
stehen und es keine Studie gibt, die zeigt, dass tion ein Antibiotikum mit einem Spektrum ge- gegen Methicillin-empfindliche Staphylokokken
eine antibiotische Prophylaxe eine Endokarditis gen gramnegative Keime (z. B. Aminoglykosid und Streptokokken wirksam. Bei Penicillinallergie
verhindern kann, wurde in den neuen Richtlinien oder Ciprofloxacin) gewählt werden. vom Spättyp (Exanthem) kann Cefuroxim (2 g
die Prophylaxe-Empfehlung für diese Eingriffe per os) oder Clindamycin (600 mg per os), bei
entsprechend den neuen amerikanischen Richt- D. Urogenitaltrakt einer Penicillinallergie vom Soforttyp (Urtikaria,
linien gestrichen. Die gleichen Überlegungen wie für den Gastro- Angioödem, Bronchospasmus, Anaphylaxie)
Im Vergleich zur früheren Empfehlung wurden intestinaltrakt gelten auch für den Urogenital- Clindamycin (600 mg per os) oder Vancomycin
somit die meisten Eingriffe im Gastrointestinal- trakt. Operationen oder endoskopische Eingriffe (1 g i.v.) gegeben werden. Die weitere Behand-
trakt gestrichen, d. h., Gastroskopie und Kolosko- sollen, wenn immer möglich, nur bei sterilem lung ergibt sich aus dem Befund nach der Inter-
pie auch mit Biopsie oder Polypektomie benöti- Urin vorgenommen werden. Dies bedeutet, dass vention und muss vom behandelnden Arzt ent-
gen keine antibiotische Prophylaxe mehr. Falls bei sterilem Urin Eingriffe, die in der früheren schieden werden.
eine Infektion im Bereich des Eingriffes vorliegt, Richtlinie aufgelistet wurden, z. B. Prostatachirur-
sollte mit einem Antibiotikum behandelt werden, gie, Zystoskopie und urethrale Dilatation, keine 4. Häufige Fehler
dessen Wirkspektrum auch die Enterokokken Antibiotika-Prophylaxe mehr benötigen. Die Endokarditis-Prophylaxe ist aufgrund der kli-
einschliesst, z. B. Amoxicillin, Piperacillin/Tazo- Liegt eine Infektion vor, bzw. wird in einem infi- nischen Datenlage nach wie vor umstritten. Des-
bactam oder bei Unverträglichkeit gegenüber zierten Gewebe chirurgisch manipuliert, muss ein halb ist es umso wichtiger, die Prophylaxe auf
Betalaktam-Antibiotika Vancomycin. Je nach In- Antibiotikum gewählt werden, das gegen Entero- empfohlene Eingriffe mit korrekter Antibiotika-
fektion müssten bei Amoxicillin und Vancomycin kokken aktiv ist, z. B. Amoxicillin/Clavulansäure dosis und Dauer zu beschränken. Bei einer Per-
zusätzlich die gramnegativen und Anaerobier 2,2 g i. v. Die erste Antibiotikadosis muss 30 bis son mit einer künstlichen Herzklappe ist bei einer
mitbehandelt werden (z. B. Amoxicillin/Clavulan- 60 Minuten vor der Intervention gegeben werden. Hüftprothesen-Operation keine Endokarditis-
säure) oder bei Vancomycin entweder ein Ami- Je nach Infektsituation muss der Chirurg eventuell Prophylaxe indiziert, sondern die «normale»
noglykosid oder Ciprofloxacin, jeweils in Kombi- nach Rücksprache mit einem Infektiologen die Prophylaxe mit einer Einmaldosis von Cefuroxim
nation mit Metronidazol. antibiotische Therapie weiterführen (Tab. II). oder Cefazolin, je nach hausinternen Richtlinien.
Elektive Abdominaleingriffe Tab. II Antibiotikaspektrum Magen-Darm-Trakt, Urogenitaltrakt)
Bei elektiven chirurgischen Abdominaleingriffen
(z. B. Cholezystektomie, Sigmaresektion, Appen- Aktive gegen Enterokokken Gramnegative Anaerobier
Bakterien, z. B.
dektomie) ist empfohlen, die chirurgische Pro- Enterobacteriaceen
phylaxe mit Amoxicillin/Clavulansäure 2,2 g 30
Amoxicillin/Clavulansäure + + +
bis 60 Minuten vor der Intervention bei Patien- Piperacillin/Tazobactam + + +
ten mit entsprechenden Herzleiden zu verabrei- Vancomycin + – –
chen. Liegt eine Cholezystitis mit Cholangitis vor, Aminoglykoside – + –
müsste die Antibiotika-Prophylaxe dann als The- Ciprofloxacin – + –
rapie weitergeführt werden. Metronidazol – – +
192 Schweiz Monatsschr Zahnmed Vol. 119 2/2009
Zahnmedizin aktuell
In diesem Fall erfolgt die Inzision ja nicht durch 3. Moreillon P et al. Endocarditis prophylaxis re- und Institut für Infektionskrankheiten, Univer-
infiziertes Gewebe, sondern durch korrekt des- visited: experimental evidence of efficacy and sität Bern, 3010 Bern
infizierte intakte Haut. new Swiss recommendations. Schweiz Med. Prof. David Nadal, Abteilung Infektiologie und
Spezielle Situationen liegen bei hospitalisierten Wochenschr 2000; 130: 1013–1026 Spitalhygiene, Kinderspital Zürich, 8032 Zürich
Kranken vor. Hier können liegende Venenkathe- 4. Gould FK et al. Guidelines for the prevention Dr. Claude Scheidegger, Innere Medizin FMH/
ter, insbesondere Zentralvenenkatheter, eine Ur- of endocarditis: report of the Working Party Infektiologie FMH, 4058 Basel
sache für Bakteriämien mit Staphylokokken sein. of the British Society for Antimicrobial Che- Prof. Rainer Weber, Klinik für Infektionskrank-
Deshalb sollen zentrale Venenkatheter bei Per- motherapy. J Antimicrob Chemother. 2006; heiten und Spitalhygiene, Universitätsspital
sonen mit künstlichen Herzklappen oder einer 57: 1035–1042 Zürich, 8091 Zürich
Endokarditis-Anamnese nur bei gut begründeter 5. Danchin N et al. Prophylaxis of infective en- Prof. Giorgio Zanetti, Service des maladies infec-
Indikation gelegt werden und so schnell wie mög- docarditis: French recommendations. Heart tieuses et Division autonome de médecine
lich entfernt werden. (British Cardiac Society). 2005; 91: 715–718 préventive hospitalière, CHUV, 1011 Lausanne
6. Berney P, Francioli P. Successful prophylaxis PD Dr. Nicolas Troillet, Maladies infectieuses et
5. Zukunft of experimental streptococcal endocarditis épidémiologie, Institut central des hôpitaux
Ob wir mit den revidierten Richtlinien mit weni- with single-dose amoxicillin administered af- Valaisans, 1950 Sion
ger Indikationen für eine Endokarditis-Prophy- ter bacterial challenge. J Infect Dis 1990 Feb;
laxe mehr Patienten mit einer Endokarditis nach 161: 281–285 Schweiz. Gesellschaft für Gastroenterologie
Risikoeingriffen sehen werden, ist schwierig ab- Dr. Ulrich Seefeld, Gastroenterologie FMH,
zuschätzen. Erste Berichte aus den USA mit Er- Appendix Dorfstr. 11, 8800 Thalwil (Ehem. Präsident
fahrung der neuen amerikanischen Richtlinien Schweiz. Gesellschaft für Kardiologie Schweiz. Gesellschaft für Gastroenterologie)
zeigen keine Zunahme. Da wir in der Schweiz Dr. Andres Jaussi, chargé de cours, Médecin Dr. Dominique Criblez, Gastroenterologie,
die Endokarditis-Fälle nicht systematisch erfas- adjoint du Service de cardiologie, CHUV, Luzerner Kantonsspital Luzern, 6016 Luzern
sen, werden wir keine eigenen Daten haben. Ein 1011 Lausanne
Register wäre sicher wünschenswert, die Einrich- Dr. Cédric Vuille, spéc. FMH en médecine interne Schweiz. Gesellschaft für Urologie
tung eines solchen jedoch erst in Diskussion. et en cardiologie, 1260 Nyon, et médecin Prof. Daniel Ackermann, Hirslanden-Klinik,
associé, Service de cardiologie, Hôpitaux 5001 Aarau
6. Schlussfolgerungen Universitaires de Genève
Eine bakterielle Endokarditis lässt sich nur in we- Prof. Peter Buser, Prof. Hanspeter Brunner, Schweiz. Gesellschaft für Zahnärzte SSO
nigen Fällen verhindern. Sie ist nach wie vor mit Klinik für Kardiologie, Universitätsspital Basel, Dr. Peter Wiehl, Öffentliche Zahnkliniken
einer erheblichen Mortalität und Morbidität ver- 4031 Basel Basel-Stadt, 4005 Basel
bunden. Für eine Antibiotika-Prophylaxe muss PD Dr. med. Michel Zuber, médecin adjoint
die richtige Indikation gestellt und die Antibiotika Kardiologie, Luzerner Kantonsspital Luzern, Schweiz. Gesellschaft für Allgemeine Medizin
müssen in der korrekten Dosierung und Dauer 6016 Luzern Dr. Fritz Akert, Allgemeine Medizin FMH/Tropen-
appliziert werden. und Reisemedizin FMH, 8820 Wädenswil
Die neuen amerikanischen Richtlinien sind nach- Schweiz. Gesellschaft für pädiatrische Kardiologie
vollziehbar, aber restriktiv. Eine antibiotische En- Prof. Joëlle Günthard, Kardiologische Poliklinik, Schweiz. Gesellschaft für Innere Medizin
dokarditis-Prophylaxe ist nur noch empfohlen bei Universitätskinderspital, 4005 Basel Dr. Laurent Christin, médecin-chef, Service de
Personen mit einem hohen Risiko und hoher Dr. Walter Knirsch, Kinderspital Zürich, médecine interne, G.H.O.L., Hôpital de zone,
Wahrscheinlichkeit eines schlechten Verlaufes. 8032 Zürich 1260 Nyon
Aufgrund der neuen Richtlinien werden weniger Prof. Dr. med. Ulrich Bürgi, Direktor und Chefarzt
Personen bei zahnärztlichen Eingriffen eine Anti- Schweiz. Gesellschaft für Infektiologie Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medi-
biotika-Prophylaxe erhalten. Da die Endokarditis Prof. Ursula Flückiger, Dr. Maja Weisser, Dr. Luigia zin, Inselspital Bern, Präsident SGIM
nach Zahnbehandlungen ein seltenes Ereignis Elzi, Prof. Manuel Battegay, Klinik für Infektio- Korrespondenz für die Gesellschaft Kardiologie:
darstellt, wird es ohne Studien sehr lange dau- logie & Spitalhygiene, Universitätsspital Basel, Dr. Andres Jaussi
ern, bis festgestellt werden kann, ob ohne Pro- 4031 Basel Cardiologue FMH
phylaxe mehr Endokarditiden auftreten. Dr. Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Chargé de cours
Ein sanierter Zahnbestand mit einem gesunden Kantonsspital St. Gallen, 9007 St. Gallen Médecin adjoint du Service de cardiologie
CHUV
Parodont und eine gute Mundhygiene scheinen Dr. Markus Flepp, Zentrum für Infektionskrank-
1011 Lausanne
die wichtigsten Faktoren für die Verhinderung heiten, Bellariastrasse 38, 8032 Zürich Telefon: +41 21 314 48 64
einer Endokarditis zu sein. PD Dr. Oscar Marchetti, Service des maladies Fax: +41 24 425 56 72
infectieuses, Département de médecine, E-Mail: andres.jaussi@vtx.ch
Literatur CHUV, et Université de Lausanne, Korrespondenz für die Gesellschaft Infektiologie:
1. American College of Cardiology/American 1011 Lausanne Prof. Dr. med. Ursula Flückiger
Heart Association. Guidelines on Periopera- Prof. Philippe Moreillon, directeur du Dépar- Klinik für Infektiologie & Spitalhygiene
tive Cardiovascular Evaluation and Care for tement de microbiologie fondamentale, Universitätsspital Basel
Petersgraben 4
Noncardiac Surgery. Circulation 2007; 23: Université de Lausanne, UNIL-Centre,
4031 Basel
116(17): e418–499 1015 Lausanne Telefon: +41 61 265 56 61
2. Naber C et al. Prophylaxe der infektiösen Prof. Martin Täuber, Prof. Kathrin Mühlemann, Fax: +41 61 265 31 98
Endokarditis. Der Kardiologe. 2007; 4: 243–250 Universitätsklinik für Infektiologie, Inselspital E-Mail: uflueckiger@uhbs.ch
Schweiz Monatsschr Zahnmed Vol. 119 2/2009 193
Zahnmedizin aktuell
Universitätsnachrichten Bern Mit dieser Umstrukturierung und Erweiterung
der Labors im Geschoss D unterstreichen die
ZMK Bern ihren Willen, ihre Raum- und Perso-
Die ZMK Bern erweitern nalressourcen im Bereich der Laborforschung in
die Laborforschung Zukunft viel gezielter und klinikübergreifend ein-
zusetzen, um Synergien zwischen den Kliniken
Die geplante Umstrukturierung und Erweiterung der wissen- zu fördern. Zudem werden massiv Drittmittel in
schaftlichen Labors im Geschoss D der ZMK Bern nimmt For- die Forschung investiert, um zusätzliche Akade-
men an. Im November 2008 wurde der Bau eines topmodernen Zellkulturlabors abge- miker und Laboranten einstellen zu können.
schlossen. Damit werden Mitte des Jahres bereits knapp
30 Personen in der Laborforschung der ZMK
Prof. Dr. Daniel Buser, geschäftsführender Direktor (Foto: zvg) Bern tätig sein.
Als Leiter konnte Dr. Erik Hedbom (s. Kasten)
verpflichtet werden, der als Grundlagenforscher Erik Hedbom
50% auf der Klinik für Oralchirurgie und Stoma- geboren am 28. September 1965 in Uppsala, Schweden
tologie und 50% auf der Klinik für Schädel-, Kie- verheiratet, wohnhaft in Zürich seit 1998
fer- und Gesichtschirurgie (SKG) des Inselspitals
Bildungsweg
Bern angestellt ist. Dieses neue Zellkulturlabor
– Gymnasialabschluss 1983 in Visby, Schweden
ist ein Vorzeigeobjekt, wie eine rasche Realisie- – Studium der Humanmedizin, Universität Lund, Schweden
rung ohne allzu viel Bürokratie möglich ist. Die – Doktorand, medizinische Biochemie, Universität Lund, Schweden
Finanzierung des neuen Zellkulturlabors erfolgte – Promotion PhD 1993, Dissertationsschrift: Characterization of a
grösstenteils durch Drittmittel der ZMK Bern. family of proteoglycans with the capacity to bind collagens.
Als Nächstes wird nun der Umbau des Histologie-
Labors unter der Leitung von PD Dr. Dieter Boss- Berufliche Tätigkeiten
hardt verwirklicht. Danach folgt der Bau eines 1993–1997 Wissenschaftlicher Mitarbeiter, Universität Münster,
neuen molekularbiologischen Labors, welches Deutschland
1998–1999 Senior Research Assistant, Experimentelle Rheumatologie, Universitätsspital Zürich
der Klinik für Kieferorthopädie mit dem neuen
1999–2003 Leiter «Labor für experimentelle Knorpelforschung», Klinik Im Park, Zürich
Direktor, Prof. Dr. Christos Katsaros, unterstellt 2004–2005 Gastwissenschaftler, Strukturbiologie, Biozentrum, Universität Basel
ist. Dazu konnte per 1. Februar Prof. Dr. Matthias 2005–2007 Wissenschaftlicher Mitarbeiter und Gruppenleiter, Dental- und Skelettbiologie,
Chiquet verpflichtet werden, ein Grundlagenfor- Universität Bern
scher und Biologe mit grosser Erfahrung. Wir Seit 2008 Forschungsleiter, Universitätsklinik für Schädel-, Kiefer- und Gesichtschirurgie,
werden ihn in einer kommenden SMfZ-Ausgabe Inselspital Bern
vorstellen. Wissenschaftlicher Mitarbeiter, Klinik für Oralchirurgie und Stomatologie, Zahnmedizinische
Abgeschlossen wird die Umstrukturierung per Kliniken der Universität Bern
Mitte Jahr mit dem Umbau des mikrobiologi-
Bisherige Forschungsschwerpunkte
schen Labors. Es gehört wie bisher zur Klinik für
– Proteine der extrazellulären Matrix in verschiedenen Typen von Bindegewebe
Parodontologie unter ihrem neuen Direktor,
– Molekularer Aufbau der Kollagenfibrillen im Knorpel
Prof. Dr. Anton Sculean. Hier wird zurzeit ein – Tissue Engineering, Herstellung künstlicher Knorpel und Weichgewebe
neuer Laborleiter gesucht.
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· Zahnstein an Prothesen und orthodontischen Apparaturen wird in
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nisch entfernt werden.
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194 Schweiz Monatsschr Zahnmed Vol. 119 2/2009Sie können auch lesen
