SPITALIMMOBILIEN: NEUE PERSPEKTIVEN, NEUE CHANCEN - WWW.PWC.CH/IMMOBILIEN - BEI PWC SCHWEIZ
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www.pwc.ch/immobilien Spitalimmobilien: neue Perspektiven, neue Chancen
Inhaltsverzeichnis
1. Zahlen haben das Wort 6
2. Bedeutung von Spitalimmobilien 8
2.1 Spitalinfrastruktur Schweiz im internationalen Vergleich 8
2.2 Rechtsgrundlage 9
2.3 Nachfrage im Wandel 10
2.4 Entwicklungen nach 2012 11
3. Immobilienwerte 14
3.1 Bewertungsansatz 14
3.2 758 Objekte als Grundlage 14
3.3 Wiederbeschaffungswert 15
4. Anlagenutzungskosten (ANK) 16
4.1 ANK nach VKL decken Eigentümerkosten nicht 16
4.2 Analyse Anlagenutzungskosten für 758 Objekte 17
4.3 Anlagenutzungskosten Spitalimmobilien Schweiz 19
4.4 Schlussfolgerung und Empfehlung 19
5. Investitionskostenzuschlag (IKZ) 20
5.1 Grundlagen 20
5.2 Stichprobe 21
5.3 Abhängigkeiten 21
5.4 Schlussfolgerung und Empfehlung 24
6. Investitionsvolumen 26
6.1 Ausgangslage 26
6.2 Investitionsbedarf 26
6.3 Investitionsfahrplan Schweiz 29
6.4 Finanzierungsparadoxon 29
2 Spitalimmobilien: neue Perspektiven, neue Chancen
7. Finanzielle Bedeutung der Immobilien 30
7.1 Finanzielle Gesundheit der Schweizer Spitäler 30
7.2 Bilanz: Buch- und Restwerte 30
7.3 Erfolgsrechnung: ANK 31
7.4 Effizienz und Effektivität 31
8. Beschaffung und Finanzierung 32
8.1 Immobilien- und Projektentwicklungszyklus 32
8.2 Ganzheitliches Spitalimmobilienmanagement 33
8.3 PwC-Roadmap 36
8.4 Geschäftsmodell 36
8.5 Eigentumsmodell 37
8.6 Betriebsmodell 38
8.7 Beschaffungsmodell 38
8.8 Finanzierungsmodell 39
9. Fallbeispiele 40
9.1 Kanada: Humber River Regional Hospital, Toronto 40
9.2 Kanada: McGill University Health Centre, Montreal 41
9.3 Schweden: New Karolinska Solna University Hospital, Stockholm 43
10. Denkanstösse 44
10.1 Spitallandschaft im Umbruch 44
10.2 Schlüsselfaktor Spitalinfrastruktur 44
10.3 Standortfrage 44
10.4 Neue Modelle 44
10.5 Flächenüberangebot 45
10.6 Spitalbetrieb als Nutzer und Besteller 45
10.7 Zukunftsperspektiven 45
Spitalberatung durch PwC 46
Studienkonzeption46
Die Hauptautoren 47
Abkürzungsverzeichnis48
Literaturverzeichnis49
Spitalimmobilien: neue Perspektiven, neue Chancen 3
Beginn einer neuen Ära
Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser
Das Schweizer Gesundheitswesen hat mit der Einführung der Fallpauschalen ab 2012
einen Paradigmenwechsel vollzogen: Die Immobilienkosten sind neu Bestandteil der
Behandlungspreise, die die Tarifpartner miteinander vereinbaren. Damit hat die Schweiz
den vielseitig gewünschten Vollkostenansatz realisiert.
Diese grundlegende Veränderung wirft im Bereich Spitalimmobilien einige Fragen auf.
Um Antworten zu finden, haben wir als Experten für Infrastruktur und Finanzierung in
der vorliegenden Studie die Aspekte Anlagewert, Anlagenutzungskosten (ANK) und In-
vestitionstätigkeit unter die Lupe genommen und anhand (weniger) Informationen un-
sere Sicht der Entwicklungen im Jahr eins nach der revidierten Gesetzgebung skizziert.
Nachfolgend eine Zusammenfassung der Themenfelder und Erkenntnisse der vorliegen-
den Analyse:
• Politisch gefordert sind mehr Transparenz durch neue Rechnungslegungsstandards,
eine Stabilisierung der Kosten über wettbewerbsfähige Fallpauschalen und gute Behand-
lungsqualität. Der Kostendruck wird sich auch auf die Infrastruktur auswirken. Zudem
verlagern sich stationäre Behandlungen deutlich hin zu ambulanten Massnahmen, die
andere Anforderungen an die Abläufe und Infrastruktur eines Spitals stellen und heute
einem separaten Tarifsystem folgen.
• Gleichzeitig stehen grosse Investitionen an, die die Schweizer Spitallandschaft in den
nächsten Jahrzehnten prägen dürften – und die Folgekosten für die kommenden Gene-
rationen bedeuten. Die Verwaltungsräte und Geschäftsleitungen von Spitälern haben bei
Ersatzinvestitionen die Chance, ihren Immobilienpark grundlegend neu aufzustellen. Da
in den Bereichen Planung, Ausführung und Finanzierung zahlreiche Vorhaben zeitgleich
umgesetzt werden müssen, stellt sich die Kapazitätsfrage. Eine Einschätzung der Markt-
situation ist Teil der Angebotsstrategie des jeweiligen Spitals. Wie sich der Markt tatsäch-
lich entwickelt, wird sich in den nächsten Jahren erweisen.
• Spitalimmobilien sind per Definition nicht beweglich. Allerdings ist aufgrund des Sys-
temwechsels im Bereich der Infrastruktur und Finanzierung bei Schweizer Spitälern viel
in Bewegung gekommen: Der Schweizer Spitalimmobilienpark wird zur Grossbaustelle,
bei der kaum ein Stein auf dem anderen bleibt. Nach dem revidierten KVG ist es Aufgabe
der Spitäler, die Finanzierung für diese Investitionen auf die Beine zu stellen – neben der
4 Spitalimmobilien: neue Perspektiven, neue Chancen
Integration der Infrastrukturkosten in die Behandlungspreise ein weiterer Paradigmen-
wechsel. Die finanzielle Gesundheit der Spitäler wird damit zu einem zentralen Faktor
bei Investitionsvorhaben. Zur Vertiefung dieses Themas lohnt sich ein Blick in die PwC-
Studie «Schweizer Spitäler: So gesund waren die Finanzen 2012» vom August 2013.
• Das Investitionsmotto der Immobilienbranche lautet: Lage, Lage, Lage! Weshalb also
sollte dieses nicht auch für Spitäler gelten? Bei den öffentlich bekannten Investitionsvor-
haben fällt auf, dass die Spitäler ihre Ersatzinvestitionen mehrheitlich auf dem bestehen-
den Areal planen. Das heisst, die heutigen Standorte werden beibehalten und ausgebaut.
• Was bedeutet der seit einigen Jahren laufende Konsolidierungsprozess für die Investi
tionsvorhaben? Einerseits spielt die Regionalpolitik bei Standortüberlegungen eine zent-
rale Rolle. Andererseits stellt sich die Frage, wie weit regionale Grundversorger durch
Ambulatorien mit Notfallaufnahme und effizienten Rettungs- und Überführungstrans-
porten in der Luft und auf dem Boden ersetzt werden sollen und wie sich die Bedürfnisse
der Bevölkerung entwickeln.
• Da die Ressourcen begrenzt sind, steht auch die Investitionseffizienz zur Debatte: Wie
viel soll ein Spital für Infrastruktur (Bau, Medizintechnik und IT) im Verhältnis zum rea-
lisierten Umsatz ausgeben?
• Die Veränderungen auf dem Gebiet der Spitalimmobilien sind fundamental und finan
ziell nachhaltig. Deshalb dürfen wir durchaus vom Beginn einer neuen Ära sprechen:
Spitälern wird mehr Selbstverantwortung für die Beschaffung, Finanzierung und
Refinanzierung übertragen, und Spitalliegenschaften erhalten eine neue Bedeutung als
Betriebsimmobilien. Damit bietet sich den Akteuren des Schweizer Gesundheitswesens
die Chance, die Versorgung grundlegend zu überdenken und die Spitallandschaft
Schweiz neu zu gestalten.
Wir wünschen Ihnen eine anregende Lektüre.
Christian Elsener Stefan Winkler
Director, Real Estate Advisory Senior Manager, Real Estate Advisory
Spitalimmobilien: neue Perspektiven, neue Chancen 5
nicht Bestandteil der Ausschreibung. Die
1. Zahlen haben Betriebskosten, die über die Lebensdauer
betrachtet 80 % der gesamten Kosten aus-
machen, gehören nicht zum Beschaffungs-
das Wort verfahren. Die gängigen Verfahren für die
Initialinvestitionen konzentrieren sich auf
die anderen 20 % der Lebenszykluskosten.
Messgrösse für die Beschaffung sollte aber
Nachfolgend ein Überblick über das Portfo- die Effektivität sein: Welchen Nutzen oder
lio der Schweizer Spitalimmobilien. Marktvorteil und welchen EBITDA erwirt-
schaftet das Spital nach getätigter Investi-
Immobilienwert: Der Wiederbeschaf- tion? Dazu ist die Ertragslage in der Be-
fungswert für Bauten dürfte sich auf gut triebsphase nach der Investition mass-
40 Mrd. CHF belaufen. Werden Medizin- gebend. Zu jenem Zeitpunkt wiegen die
technik und IT dazugerechnet, liegt diese Betriebskosten für Spitalbetrieb und Im-
Grösse bei etwa 52 Mrd. CHF, was unge- mobilien mehr als die Initialinvestition.
fähr dem Wiederbeschaffungswert des
Schweizer Nationalstrassennetzes ent- Finanzierung: Mit der neuen Spitalfi-
spricht. nanzierung wurde die Investitionsfinanzie-
rung über den Kanton mancherorts zu ei-
Investitionsvolumen: Die öffentlichen nem Auslaufmodell. In diese Lücke
Spitäler oder ihre Trägerschaften haben in springen immer häufiger private Drittfi-
der Vergangenheit zurückhaltend in die nanzierer wie Banken, Versicherer oder In-
Modernisierung der Spitalinfrastruktur in- vestoren. In der Schweiz stehen zurzeit
vestiert. Für die Deutschschweiz erwarten Fremdkapitallösungen im Vordergrund.
wir ein Investitionsvolumen von mindes- Aktuelle Beispiele zeigen, dass privatwirt-
tens 20 Mrd. CHF über die nächsten zehn schaftliche Finanzierungen für öffentliche
Jahre. Spitäler zu ansprechenden Konditionen
machbar sind. Umfragen machen deutlich,
Investitionen für den Eigenbedarf: dass Investoren auch an Eigenkapitallösun-
Die Schweizer Spitäler investieren in Anla- gen interessiert sind. Unabhängig von der
gen auf dem eigenen Areal für den Eigen- effektiven Finanzierungsstruktur lohnt es
bedarf. Spitalübergreifende Investitions- sich, die Investitionsvorhaben kapital-
vorhaben sind uns in der Schweiz zurzeit marktfähig auszugestalten. Die Spitäler
keine bekannt. sollten dazu mittelfristig einen EBITDA
von mehr als 10 % anstreben.
Effektivität und Effizienz in der
Beschaffung: In den aktuell laufenden Eigenmittel der Spitäler: Sollte sich die
Beschaffungsverfahren setzen sich Total- für 2012 beobachtete EBITDA-Marge von
unternehmerlösungen durch. Im Gegen- 5,7 %1 nicht auf über 10 % steigern lassen,
satz zu ausländischen Projekten zur Erneu- ist die Finanzierung der anstehenden In-
erung der Spitallandschaft ist in der vestitionen gefährdet. Für die geforderte
Schweiz die Betriebsphase in der Regel selbständige Investitionstätigkeit müssen
6 Spitalimmobilien: neue Perspektiven, neue Chancendie Spitäler positive Ergebnisse und damit Lebenszyklus- statt Investitions-
Eigenkapital erwirtschaften. Nur so kön- kosten: Den Schweizer Spitalbetreibern
nen sie den erforderlichen Anteil an Eigen- empfehlen wir, dem Leitgedanken des revi-
mitteln für die Finanzierung der Investitio- dierten KVG konsequent zu folgen und im
nen aufbringen und das Fremdkapital eingeführten Preissystem auf den systemi-
termingerecht amortisieren und verzinsen. schen Fremdkörper IKZ zu verzichten. Im
Gegenzug sollten Tarifpartner und Regula-
Anlagenutzungskosten (ANK): Die toren die Infrastrukturkosten in die Tarif-
ANK beziehen sich auf die Bestandeslie- struktur einbeziehen und die Fallpauscha-
genschaften ohne Einbezug der geplanten len so ansetzen, dass die Spitäler eine
Investitionsvorhaben. Für ein Bewertungs- adäquate Entschädigung (interne oder
portfolio von 7 Mrd. CHF Gebäudever externe Raumkostenverrechnung) für die
sicherungswert ergeben sich ANK (Kapital- Nutzung der Spitalimmobilien ausrichten
verzinsung und Abschreibung) von 6,5 % und die Betriebskosten bezahlen können.
des Anschaffungswerts oder 4,6 % des Basis dazu bildet eine vom Spitalbetrieb
Gebäudeversicherungswerts (Basis separat geführte Infrastrukturrechnung,
REKOLE). allenfalls von einer ausgegliederten
Immobiliengesellschaft erstellt. Mit der
Investitionskostenzuschlag (IKZ): Raumkostenabgeltung sollen die Infra-
Aus der Stichprobe resultiert ein Anteil an strukturaufwände verstetigt und die
der jeweiligen Fallpauschale von durch- wirtschaftliche Fortführung der Liegen-
schnittlich 6,4 % für Abschreibung und schaften auch bei Investitionstätigkeit
Verzinsung (Basis REKOLE). Zuzüglich langfristig sichergestellt werden. Der
der übrigen Eigentümerkosten von 1,6 % Lebenszyklusansatz verhilft den Spitälern
ergibt sich für die Stichprobe ein IKZ von zu mehr Stabilität in der Budgetierung
8 %. Darin nicht enthalten sind Kosten für der Immobilienkosten. Ersatzneubauten
Infrastrukturinvestitionen wie IT und sind eine Gelegenheit, die künftige Immo-
Medizintechnik. Die ausgewiesenen ANK bilienphilosophie (neu) festzulegen.
in Bezug auf Erstellungskosten (6,5 %) lie-
gen zahlenmässig zufällig in derselben
Bandbreite wie der IKZ bezogen auf die je-
weilige Fallpauschale (6,4 %). Für Bestan-
desbauten exklusiv abgeschriebener Kom-
ponenten (Basis VKL) reduziert sich der
IKZ auf 6,2 %. Die Stichprobe zeigt auf-
grund der starken Normalisierung des ge-
wählten Ansatzes keine direkte Ableitung
aus dem Immobilienpark.
1 PwC Schweiz (Hrsg.) (2010)
Spitalimmobilien: neue Perspektiven, neue Chancen 7(Anzahl Spitalbetten pro 1000 Einwohner)
2. Bedeutung von lag im Jahr 2010 bei 4,9 Betten. Mit 5,0 Bet-
ten lag die Schweiz im internationalen Ver-
gleich leicht über dem Durchschnitt. Beim
Spitalimmobilien Ländervergleich 2010 fällt Deutschland mit
8,3 Betten auf.
Die Aufenthaltsdauer ist ebenfalls eine
wichtige Planungsgrösse zur Einschätzung
2.1 Spitalinfrastruktur des Infrastrukturbedarfs. Sie ist in der
Schweiz im interna Schweiz im Jahr 2010 auf 6,5 Tage gesunken.
tionalen Vergleich
2011 gab die Schweiz 64,6 Mrd. CHF für
Die Schweiz verfügt über eines der dichtes- das Gesundheitswesen aus. Davon entfielen
ten Spitalnetze weltweit: 300 Spitäler und 23,3 Mrd. CHF auf die Spitäler. Die Pro-
Kliniken bewirtschafteten 2012 insgesamt Kopf-Ausgaben beliefen sich auf 680 CHF
38’533 Betten, davon 12’469 Betten in Spe- pro Monat, der Anteil der Gesundheitsaus-
zialkliniken (inklusive Geburtshäuser). Die gaben am Bruttoinlandprodukt lag bei
durchschnittliche Bettenkapazität liegt bei 11 %.4
217 Betten pro Allgemeinspital. Pro 1000
Einwohner standen in der Schweiz im Jahr Die Kosten der Spitäler
2011 4,8 Spitalbetten zur Verfügung, da-
von 1,6 Betten in Spezialkliniken (inklu-
und Kliniken betrugen
sive Geburtshäuser). Die Spitaldichte im 2010 35,9 % der gesamten
selben Jahr lag bei 3,8 Spitälern je 100’000 Gesundheitsausgaben.
Einwohner.2
In den OECD-Daten sind die Immobilien-
Bei der Bettenkapazität liegt aufwendungen zu den Gesundheitskosten
bis 2011 nicht vollständig enthalten, auch
die Schweiz im Mittelfeld. nicht in den Schweizer Zahlen. Bis Ende
2011 wurden die Infrastrukturen in der
Der OECD-Durchschnitt der aktuell
Schweiz von den Kantonen zur Verfügung
verfügbaren Angaben zur Bettenkapazität
gestellt. Investitionen in Immobilien wer-
10
Abbildung 1
Bettenkapazitäten ausgewählter OECD-Länder 9
von 2004 bis 20103
8,3 n Deutschland
8
Betten pro 1000 Einwohner
7
6,4 n Frankreich
6 5,9 n Finnland
5,0 n Schweiz
5
4
3,5 n Dänemark
n Norwegen
3 2,7 n Grossbritannien
2 n Kanada
n USA
1 n Schweden
0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
8 Spitalimmobilien: neue Perspektiven, neue Chancen10
Abbildung 2
Durchschnittliche Aufenthaltsdauer
von Patienten in Kanada, Deutschland 9
und der Schweiz5
8
den nach Bundesgesetz erst seit dem 1. Ja-
Tage
n Kanada
nuar 2012 direkt über die Fallpauschale 7,3 n Deutschland
7
respektive den IKZ abgegolten. Diese Neu- n Schweiz
regelung entbindet die Kantone von der 6,5
Aufgabe, die Spitalinfrastruktur den öf- 6
fentlichen Spitälern verfügbar zu machen.
Bei der Interpretation des internationalen
Ländervergleichs ab 2012 ist diese wesent- 5
liche Änderung zu berücksichtigen. 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
2.2 Rechtsgrundlage Abbildung 3
Gesundheitsausgaben in % des BIP in ausgewählten OECD-Ländern6
In Europa fliesst weiterhin viel Steuergeld
direkt in die öffentliche Spitalinfrastruktur. 20%
Die Schweiz hat sich dazu entschlossen,
einen Vollkostenansatz anzuwenden und 18%
von der Objekt- zur Subjektfinanzierung 17,6 n USA
zu wechseln. Somit liegt die Finanzierung
Gesundheitsausgaben in % des BIP
der Spitalinfrastruktur neu in der Verant- 16%
wortung der Spitäler. Als Rechtsgrundlage
dienen – seit dem 1. Januar 2012 in revi-
14%
dierter Form – Art. 49 des Bundesgesetzes
n Frankreich
über die Krankenversicherung (KVG, 832.10)
n Deutschland
und die entsprechende Verordnung über 12% n Schweiz
die Kostenermittlung und die Leistungser- 11,4
n Kanada
fassung durch Spitäler, Geburtshäuser und
n Dänemark
Pflegeheime in der Krankenversicherung 10%
n Schweden
(VKL, 832.104). Das Bundesrecht schreibt 8,9 n Grossbritannien
vor, dass die Vertragsparteien Basisfall-
8% n Norwegen
preise («baserates») für die Vergütung der
n Finnland
stationären Behandlung inklusive Aufent-
halt und Pflegeleistungen in einem Spital 6%
oder Geburtshaus vereinbaren müssen. 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Diese Pauschalen werden durch die Tarif-
partner ausgehandelt. Sie sollen unter an-
derem die Infrastrukturkosten abgelten.
Mit der Revision des KVG hat sich die finanzierung, wurde dieser auf Bundes-
Bedeutung der Spitalimmobilien aus öko- ebene einheitlich auf 10 % festgelegt.8 Für
nomischer Sicht schlagartig verändert: 2013 gibt es dafür auf Bundesebene keine
Die Kantone sollen sich aus der Finanzie- Regelung mehr.
rung der Spitalinfrastruktur zurückziehen, 2
Bundesamt für Statistik (Hrsg.) (2013a)
und die Spitäler selbst müssen sich neu Zur Umsetzung des Bundesrechts mussten 3
OECD (Hrsg.)
direkt über die Behandlungskosten refi- die Kantone ihre Gesetzgebungen anpassen.
4
Bundesamt für Statistik (Hrsg.) (2013b)
5
OECD (Hrsg.)
nanzieren.7 Die Investitionen sind damit in Manche haben das Eigentum an den Spital 6
OECD (Hrsg.)
der Fallpauschale eingerechnet. Dadurch immobilien den öffentlichen Spitälern 7
Die vorliegende Studie befasst sich ausschliesslich mit
stellt sich die Frage, wie hoch der Infra- übertragen, in den meisten Fällen im Bau- den Aspekten der Spitalimmobilien. Die anderen
Aspekte aus dem revidierten KVG werden ausgeblen-
strukturkostenzuschlag sein soll. Im Jahr recht. So haben zahlreiche Kantone die Ei- det und nicht weiter untersucht.
2012, dem ersten Jahr der neuen Spital gentumsübertragung der Spitalimmobilien 8
EDI (2.11.2011) und NZZ online (2.11.2011)
Spitalimmobilien: neue Perspektiven, neue Chancen 9zu einer Konsequenz der KVG-Revision ge- der direkte Einfluss des Kantons auf opera-
macht. Die Übertragungskonditionen un- tive und strategische Unternehmensent-
terscheiden sich von Spital zu Spital grund- scheide ungleich stark angepasst. Kurz:
legend: Die Übertragung der Liegenschaften Bereits der Übertragungsakt hat die spital-
erfolgte entweder als Sacheinlage zu Eigen- spezifische Ausgangslage für die Finanzie-
kapital oder als Darlehen mit unterschied rung zukünftiger Investitionsvorhaben
licher Ausprägung von Amortisationspflicht, entscheidend geprägt.
Zinssatz und Rangfolge. Gleichzeitig wurde
400
Abbildung 4 372
Anzahl Spitäler in der Schweiz von 2000 bis 20119
(100%)
350
Anzahl Spitäler
300
300
(80,6%)
250
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
2.3 Nachfrage im Wandel Der zukünftige Bedarf an Spitalinfrastruk-
tur bleibt schwierig prognostizierbar. Wäh-
Die Konsolidierung der Schweizer Spital- rend die Nachfrage nach Gesundheits-
landschaft schreitet voran: Die Anzahl Spi- dienstleistungen und damit die Fallzahlen
täler ist in den letzten zehn Jahren um weiter steigen dürften, nimmt der Betten-
knapp 20 % gesunken. Diese Reduktion ist bedarf sowohl absolut wie auch relativ zur
nicht nur auf Spitalschliessungen zurück- Bevölkerung wohl weiter ab. Auch die sta
zuführen, sondern auch auf den rechtli- tionäre Aufenthaltsdauer wird sich auf-
chen Zusammenschluss bestehender grund neuer Behandlungstechniken weiter
Standorte unter einem organisatorischen verkürzen, der Anteil ambulanter Behand-
Dach. Der Konzentrationsprozess war bei lungen dagegen weiter zunehmen. Das
akutsomatischen Spitälern ausgeprägter heisst, dass wir in Zukunft weniger Betten-
als bei Spezialkliniken. kapazität benötigen werden, dafür mehr
Fläche für ambulante Behandlungen oder
Die verfügbare Bettenkapazität sank im «same-day surgery». Die Erreichbarkeit des
gleichen Zeitraum um 16 %. Diese Ent- Spitals erhält damit eine neue Wichtigkeit:
wicklung widerspiegelt insbesondere Wo liegt die optimale Spitalkapazität einer
die Verkürzung der durchschnittlichen Region, und wo sollen Kapazitäten redu-
Aufenthaltsdauer und die Tendenz zur ziert, wo ausgebaut werden? Antworten
ambulanten Behandlung. auf diese Fragen werden die demografische
Entwicklung sowie die Verhaltensmuster
In den letzten zehn Jahren fand also ein von Zuweisern und Patienten geben.
bemerkenswerter Kapazitätsabbau statt.
Im Bereich der Bettenkapazität liegt die
Schweiz im internationalen Vergleich im
Mittelfeld.
10 Spitalimmobilien: neue Perspektiven, neue Chancen48’000
Abbildung 5
45’569
46’000 Bettenkapazität in der Schweiz von
2000 bis 201110
Bettenkapazität
44’000
(100%)
42’000
40’000
38’533
38’000
(84,6%)
36’000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Bei der Planung von Ersatzneubauten müs- 2.4 Entwicklungen dieser Dimension wohl nur alle paar Jahr-
sen die Spitäler der Nachfrageentwicklung nach 2012 zehnte bietet. Das Schweizer Gesundheits-
Rechnung tragen. Denn: Sie planen heute, system erhält damit die einmalige Gele-
bauen morgen und nutzen übermorgen. Die Schweiz verfügt über ein sehr dichtes genheit, die Spitalinfrastruktur an seine
Dabei müssen sie berücksichtigen, dass die Spitalnetz. 2007 prognostizierte Manfred künftigen Bedürfnisse anzupassen und
Nutzer ihrer Spitalinfrastruktur in 20 Jah- Manser, damaliger CEO von Helsana, dass Bettenkapazität, Anzahl Spitäler, Spital-
ren andere Bedürfnisse haben werden als 50 Spitäler für die Versorgungssicherheit grösse und Standorte kritisch zu prüfen.
heute. Ebenfalls im Brennpunkt steht die der Schweiz ausreichen würden. Wären Auch andere Länder haben im Bereich der
geografische Allokation der Spitalinfra- diese sinnvoll verteilt, bräuchte niemand Spitalliegenschaften beträchtlichen Nach-
struktur: Wo soll investiert, wo desinves- länger als 30 Minuten, um ins nächste Spi- holbedarf. Internationale Beachtung fin-
tiert werden? Die Credit Suisse prognosti- tal zu gelangen.12 Ob eine solche Konsoli- den Projekte in Kanada, beispielsweise das
ziert in ihrer neusten Studie,11 dass sich die dierung tatsächlich stattfinden wird, ist Humber River Regional Hospital, das be-
Versorgungsregionen unterschiedlich ent- fraglich. Gerade in Randregionen sind Spi- stehende Institute zusammengelegt und in
wickeln werden. Daraus lässt sich schlies täler bedeutende Arbeitgeber. ein neues Spital an einem neuen Standort
sen, dass Spitalinfrastrukturen nicht in überführt hat. Dabei werden die internen
allen Regionen die gleiche Nachfrage be- In unserer Spitalimmobilienstudie von Prozesse vorab detailliert geplant, um etwa
dienen werden müssen. Damit die effektiv 201010 haben wir die tiefen Restwerte der Transportwege und -zeiten auf ein Mini-
nötige Kapazität auch in Zukunft zur Ver- Spitalliegenschaften aufgezeigt. Diese wei- mum zu reduzieren. Ziel der Ersatzneubau-
fügung steht, sind Prognosemodelle für die sen darauf hin, dass die Zeit für Ersatzin- ten ist es, die Betriebskosten von Immobi-
Regionen beizuziehen. Die Bedarfsplanung vestitionen im grossen Stil reif ist. Einen lien und Kerngeschäft markant zu senken
geht damit klar über die Systemgrenze des derartigen Nachholbedarf abzuarbeiten, ist und so die Gesundheitskosten weiter zu
einzelnen Spitals hinaus. eine enorme Herausforderung. Sie birgt stabilisieren.
allerdings auch die Chance, die Gesund-
Da sich die zukünftigen Bedarfszahlen für heitsversorgung grundlegend zu überden-
den einzelnen Betrieb schwierig voraussa- ken und die Spitallandschaft neu zu gestal-
gen lassen, ergibt es Sinn, vorhandene Ka- ten – eine Chance, die sich einem Land in
pazitäten im Bedarfsfall kurzfristig an die
laufende Entwicklung anzupassen, um
Überkapazitäten zu verhindern. Für eine
nachhaltige Betriebskostenentwicklung ist
es deshalb zentral, die Flexibilität bei In-
vestitionsvorhaben sicherzustellen und die
Vorinvestitionen dabei auf einem möglichst
tiefen Niveau zu halten, ganz nach dem
Motto: heute planen und sich Entwick-
lungsoptionen offenhalten.
9
Bundesamt für Statistik (Hrsg.) (2013a)
10
Bundesamt für Statistik (Hrsg.) (2013a)
11
Credit Suisse Group AG (Hrsg.) (2013)
12
Handelszeitung (28.8.2007)
13
PwC Schweiz (Hrsg.) (2010)
Spitalimmobilien: neue Perspektiven, neue Chancen 11In der Schweiz zeichnen sich nach nur ei- zu Beteiligungen und Zusammenschlüs- nehm wie möglich empfinden und in
nem Jahr unter dem revidierten KVG be- sen von Spitälern für ihre Immobilien einer bewusst gestalteten Umgebung
reits klare Entwicklungen von Infrastruk- sein. Bei deren Übertragung auf eine schneller genesen. Die Immobilie wird
tur und Finanzierung ab. Diese weisen Immobiliengesellschaft sind Steuerfra- somit zum Identifikationsobjekt und zur
darauf hin, dass die Schweizer Spitäler gen zu beachten. Visitenkarte im Wettbewerb um Patien-
die Herausforderungen erkannt haben und ten und Mitarbeitende.
Lösungen entwickeln. Nachfolgend eine 4. Flexibilität: Die fortlaufende Optimie-
Übersicht der wichtigsten Trends: rung der bestehenden Prozesse und 7. Beschaffung über den Lebenszyklus:
Wertschöpfungstiefe, Entwicklungen Eine optimierte Beschaffung mit richti-
Trends in der Schweizer Spital neuer Dienstleistungen eines Spitalbe- ger Infrastrukturgrösse («right sizing»)
infrastrukturlandschaft triebs, Kooperationen zwischen Spital- und verbesserten Kosten über den ge-
betrieben sowie die Verlagerung in die samten Lebenszyklus hinweg bedingen
1. Neubau am gleichen Standort: Ersatz- ambulante Behandlung (inkl. «same- neue Beschaffungsmodelle. Der Ansatz
neubauten setzen sich gegenüber Ge- day surgery») erfordern auch in Zukunft der Totalunternehmer- oder Generalun-
samtsanierungen durch. Nennenswerte Flexibilität in der Bereitstellung von ternehmerbeschaffung scheint sich in
Standortwechsel sind kaum vorgesehen. Nutzflächen. Diese lässt sich über eine der Schweiz bisher am stärksten durch-
Die Neubauten werden üblicherweise weitgehende Standardisierung der zusetzen. Der Lebenszyklusansatz,
für den Eigengebrauch erstellt. Strategi- Raumtypen und Modul- oder Leichtbau- wie er im Ausland praktiziert wird, ist
sche Kooperationen im Infrastrukturbe- weise erreichen. dagegen erst vereinzelt und in Teilen
reich sind bislang wenig zu beobachten. erkennbar.
5. Wettbewerb: Durch die neue Gesetzge-
2. «Design to cost»: Kein Investitionsvor- bung sind die Spitäler dem Wettbewerb 8. Finanzielle Gesundheit als Schlüssel-
haben ohne Businessplan. Tragbarkeits- um Marktanteile und Investitionsmittel kriterium: Zu Beginn bewegten sich die
untersuchungen führen zu den Prinzi- ausgesetzt, was die Konsolidierung be- Diskussionen zur Finanzierung von Spi-
pien «design to cost» oder «design to schleunigen kann. Dies bedingt eine Ef- talinfrastruktur im Bereich der Objektfi-
function». Es zeigt sich dennoch ein fizienzsteigerung in allen Bereichen, da- nanzierung. Weil die Objekte die erfor-
Trend zur Flächenvergrösserung. Dieser mit sich nachhaltig tragbare Resultate derlichen Sicherheiten in der Zone
bedingt, dass die Spitäler ihre tatsächli- erwirtschaften lassen. Realisierte Inves- öffentlicher Nutzung und bei fehlendem
che Flächenproduktivität im Auge be- titionsvorhaben wiederum können die Markt nicht erbringen können, sollte die
halten müssen. Inwiefern ein Neubau- Konsolidierung bremsen, weil sich Spi- Kapitalbeschaffung heute als Unterneh-
projekt der Verlagerung von stationären talimmobilien nicht einfach umnutzen mensfinanzierung aufgesetzt und beur-
zu ambulanten Behandlungen Rechnung lassen und mit der Aufgabe eines frisch teilt werden. Die finanzielle Gesundheit
trägt, wäre separat zu prüfen. Überka- investierten Spitalstandorts hohe Wert- des Spitals wird damit zum Schlüsselkri-
pazitäten sind auch angesichts der inter- berichtigungen anfallen würden. terium.
nationalen Entwicklung zu vermeiden.
6. Betriebsimmobilien als Visitenkarte: 9. Finanzierungsstruktur: Bei den aktuell
3. Immobiliengesellschaft: Spitäler kon- Trotz des Augenmerks auf Wirtschaft- bekannten Investitionsvorhaben öffentli-
zentrieren sich auf ihr Kerngeschäft und lichkeit beim Erstellen und Betreiben cher Spitäler in der Schweiz stehen zur-
erwägen, ihre Immobilien in separate von Spitalimmobilien sind diese mehr zeit Fremdkapitallösungen im Vorder-
Immobiliengesellschaften auszulagern. als eine Hülle für medizinische Dienst- grund. Die für die Investitionen erforder-
Das Mietverhältnis für die Raumnut- leistungen. Das Gebäude selbst soll lichen Eigenmittelanteile werden von
zung bringt mehr Transparenz und ei- Strahlkraft nach aussen haben und für den Spitälern selber eingebracht, limitie-
nen klaren Bestellprozess. Immobilien- Mitarbeitende attraktiv sein. Die Patien- ren dadurch aber möglicherweise die In-
gesellschaften können der erste Schritt ten sollen den Aufenthalt als so ange- vestitionssumme.
12 Spitalimmobilien: neue Perspektiven, neue Chancen10. Private Finanzierung: Immer mehr Ei- 11. IT und Medizintechnik: Die Implemen-
genkapitalgeber sind an Investitionen in tierung von E-Health sowie die enge Ver-
Spitalimmobilien interessiert. Private knüpfung und rasche Entwicklung von
Drittinvestoren sind bei den öffentlich IT und Medizintechnik stecken vielerorts
bekannten Projekten in der Schweiz noch in den Kinderschuhen. Generell ha-
aber noch kaum involviert. Private ben die Spitäler im IT-Bereich gegenüber
Fremdkapitalgeber dagegen stehen mit der Industrie weltweit grossen Aufholbe-
der öffentlichen Hand überall dort im darf. Eine Studie von PwC USA belegt,
Wettbewerb um anstehende Investitions dass Effizienz und Anwendung von IT-
finanzierungen, wo diese in die Finan- Prozessen in Spitälern korrelieren.14 Dem
zierung involviert ist. Es zeichnen sich frühzeitigen Einbezug von IT und Medi-
erste Beispiele für privatwirtschaftliche zintechnik in Neubauvorhaben wird des-
Finanzierungen ab. Diese Entwicklung halb grosse Bedeutung beigemessen. Die
trägt wesentlich dazu bei, die Rollen Be- Entwicklung von IT und Medizintech-
steller und Kapitalgeber der öffentlichen nik wird sich mittelfristig auch in der
Hand zu entkoppeln. Schweiz stark auf die Anforderungen an
Spitalimmobilien auswirken. Deshalb
Die digitale Transformation ist eine integrierte Planung angezeigt,
die Trends und deren Einfluss auf die
macht auch vor dem Spital
Infrastruktur frühzeitig untersucht.
nicht halt! Eine betrieblich unterstützte Planung
hilft dabei, das Investitionsvorhaben
auf den künftigen Bedarf auszurichten.
International zeichnen sich vier Haupt-
trends ab. Diese haben Auswirkungen auf
Infrastruktur und Spitalbetrieb (siehe Ab-
bildung 6).
Abbildung 6
Internationale Trends und ihre Auswirkungen auf Infrastruktur und Spitalbetrieb
(nach Einschätzung von PwC)
Trend Auswirkung auf
Infrastruktur Spitalbetrieb
Behandlungsort: Bettenzahl, Behandlungs- Services, Tarifsystem,
weg vom Spital hin zum räume, Anlaufstellen, Transport, Netzwerk
Ambulatorium, Spitex Fläche
Arbeitsweise: Prozesse, Arbeitsplatz, IT- Datenmanagement
digitale Transformation Tools, Raumbedarf im papierlosen Spital,
E-Health, Mobile Health
Behandlung: Einzelzimmer Patientenfokus verstärkt,
personalisierte Medizin weg von «one size fits all»
Zusammenarbeit: Fläche, Standorte Services
Netzwerk
14
PwC USA (Hrsg.) (2010)
Spitalimmobilien: neue Perspektiven, neue Chancen 133.2 758 Objekte
3. Immobilienwerte als Grundlage
Für die vorliegende Studie haben wir
758 Einzelobjekte von 23 Spitälern und
Kliniken mit einem Gebäudeversiche-
rungswert per 1. Januar 2013 von 7 Mrd.
3.1 Bewertungsansatz CHF bewertet. 70 % der Liegenschaften
weisen ein Baujahr vor 1980 auf, 40 % wur-
Obschon sich die vom revidierten KVG an- den in den 1970er-Jahren erstellt,16 die
gestrebte Annäherung an marktwirt- meisten zwischen 1965 und 1975. Diese
schaftliche Rahmenbedingungen langsam erfuhren seither unterschiedlich intensive
abzeichnet, stellen wir nach wie vor das Instandsetzungsmassnahmen. Bei vielen
Fehlen eines funktionierenden und ausrei- Bestandesliegenschaften liegt der aktuelle
chend liquiden Markts für Betrieb und Im- Restwert bei ca. 20 % des Wiederbeschaf-
mobilien von Spitälern fest. Transaktionen fungswerts. Diese Grössen machen klar,
wie die der Hirslanden-Gruppe oder des dass der Immobilienbestand überaltert ist,
Hôpital de La Tour15 in Genf sind die Aus- grosse Investitionsbedürfnisse bestehen
nahme. Bewertungstechnisch werden die und viele Anlagen im gleichen Zeitraum
Spitalimmobilien den Spezialimmobilien erneuert oder ersetzt werden müssen.
zugewiesen, die nach dem Anschaffungs-
wertprinzip zu bewerten sind. Bei fehlen- Aufgrund der unterschiedlichen Nutzungs-
den Anschaffungswerten werden diese intensität variieren die Ergebnisse der
über den rückindexierten Gebäudeversi- optischen Zustandsanalyse stark. Investi
cherungswert hergeleitet. Der bilanzielle tionen – wenn auch auf verhältnismässig
Restwert wird unter Berücksichtigung der bescheidenem Niveau – wurden hauptsäch-
Abschreibungen und der zwischenzeitlich lich in den letzten zehn Jahren (2000 bis
erfolgten Investitionstätigkeiten ermittelt. ca. 2010) vorgenommen. Dementsprechend
stammt ein wesentlicher Anteil der Rest-
Keine Regel ohne Ausnahme: Für Bauten werte der öffentlichen Spitäler und Klini-
wie Parkhäuser, Personalwohnhäuser und ken aus den getätigten Investitionen der
räumlich getrennte Restaurants besteht ein letzten zehn Jahre. Der Bestand hingegen
gut funktionierender Markt. Diese lassen ist buchhalterisch meist abgeschrieben und
sich deshalb nach Swiss GAAP FER als ge- schlägt sich nicht mehr in der Berechnung
trennte Bilanzpositionen zum Marktwert der ANK nieder – im Gegensatz zu den
bewerten. meisten Privatspitälern, die verbreitet eine
konstant hohe Investitionsquote aufweisen.
14 Spitalimmobilien: neue Perspektiven, neue Chancen3.3 Wiederbeschaffungs- wertungsportfolio lag gesamthaft bei Er macht gemäss ausländischen Erfah-
wert 7 Mrd. CHF. Geht man davon aus, dass es rungsgrössen aus aktuellen Neubauvorha-
sich auch hier um ca. 20 % des GV-Werts ben ca. 25 bis 30 % der gesamten Projekt-
Ausgehend von unserem Bewertungsport- aller Spitäler der Schweiz handelt, läge kosten aus. Zum Wiederbeschaffungswert
folio können wir über anerkannte Spital- der GV-Wert der Spitalimmobilien in der kämen also weitere 10 bis 12 Mrd. CHF für
kennzahlen wie Anzahl Betten, Austritte Schweiz bei rund 35 Mrd. CHF. Medizintechnik und IT dazu. Damit würde
oder Pflegetage eine grobe Hochrechnung Der gesamte Wiederbeschaffungswert sich der gesamte Wiederbeschaffungswert
für den ungefähren Gebäudeversiche- der Schweizer Spitalliegenschaften käme – des aktuellen Bestands auf rund 52 Mrd.
rungswert (GV-Wert) oder den Wieder unter Berücksichtigung der Positionen CHF aufsummieren.
beschaffungswert des Schweizer Spital 1, 4 und 5 aus dem Baukostenplan (BKP)19
immobilienparks anstellen. mit einem Zuschlag von 15 % 20 – bei etwa Wiederbeschaffungswerte
40,25 Mrd. CHF zu liegen.21
Das Bewertungsportfolio PwC dürfte über
in der Schweiz:
Anzahl Betten, Austritte und Pflegetage li- Zum Wiederbeschaffungswert für die Spitäler: 52 Mrd. CHF
near hochgerechnet einem Marktanteil von Immobilien kommt derjenige für mobile Nationalstrassen: 50 Mrd. CHF
rund 20 % entsprechen. Der Gebäudeversi- Sachanlagen (Medizintechnik und IT) Wohnbauten: 1550 Mrd. CHF
cherungswert der Spitäler aus diesem Be- dazu,22 der im GV-Wert nicht enthalten ist.
Abbildung 7
Hochrechnung GV-Wert der Schweizer Spitalimmobilien
Datengrundlagen Bewertungsportfolio17 Marktanteil Schweiz total18
Betten 7820 20,3 % 38’533
Austritte 301’237 23,6 % 1’276’638
Pflegetage 2’493’461 20,4 % 12’198’040
GV-Wert 7 Mrd. 20 %* 35 Mrd.*
*Rundung Marktanteil und Hochrechnung PwC
Abbildung 8
Hochrechnung Wiederbeschaffungswert der Schweizer Spitalimmobilien
Hochrechnung Schweiz
GV-Wert (geschätzt) 35 Mrd.
+15 % Zuschlag (BKP 1,4 und 5 ) + 5,25 Mrd.
Wiederbeschaffungswert der Immobilien 40,25 Mrd.
+25–30 % mobile Sachanlagen (Medizintechnik und IT) + 11,75 Mrd.
Gesamter Wiederbeschaffungswert 52 Mrd.
15
Bilan online (11.2.2011)
16
PwC Schweiz (Hrsg.) (2010)
17
PwC, eigene Daten
18
Bundesamt für Gesundheit (Hrsg.) (2013)
19
Der GV-Wert bildet nur den Wiederbeschaffungswert
eines Baus ab. Nicht enthalten sind Vorbereitungs
arbeiten (BKP 1), Umgebungsarbeiten (BKP 4) und
Nebenkosten (BKP 5).
20
Lehmann & Conca (2005/2006)
21
Hochrechnung auf der Basis von Datengrundlagen
und Erfahrungswerten von PwC
22
Besson (2008); Anlagekategorien D–F
Spitalimmobilien: neue Perspektiven, neue Chancen 15schen Verzinsung des Bodens, der Kapital-
4. Anlagenutzungs- verzinsung auf dem halben Anschaffungs-
wert der Bauten und deren Abschreibung.
Abzahlungs- und Mietgeschäfte gelten als
kosten (ANK) Kaufgeschäfte (also eigene Investitionen
ins Portfolio); ihre Kosten sind daher eben-
falls als ANK auszuweisen.
Erwartungsgemäss sollen die ANK die
Eigentümerkosten der Anlage decken. Da
4.1 ANK nach VKL decken die ANK gemäss VKL auf Verzinsung und
Eigentümerkosten Abschreibung beschränkt sind – was zwar
nicht das Gros der Eigentümerkosten aus-
macht –, decken diese die effektiven Eigen-
Nach der Investition fallen in der Betriebs- tümerkosten im Sinn eines Vollkostenan-
phase Kosten für den Betrieb und die Nut- satzes nur zum Teil ab. Aus Sicht der
zung der Immobilie an. Die Entschädigung Vollkostenrechnung setzen sich die Eigen-
der Spitäler für ihre Immobilienkosten er- tümerkosten aus Bewirtschaftungskosten,
folgt in zwei Blöcken: Die Betriebs- und Verwaltungskosten und Kapitalkosten zu-
Unterhaltskosten werden über die EBK (en- sammen. Die VKL bildet mit den ANK nur
gere Betriebskosten) tarifiert und die ANK den hellrot hinterlegten Teil der effektiven
über den pauschalen IKZ entschädigt. Die Eigentümerkosten ab (Abbildung 9). Dazu
VKL macht Vorgaben zur Anlagebuchhal- kommen die typischen Nutzerkosten wie
tung23 und regelt den Umfang der ANK für Energie und Reinigung. Während letztere
Spitalimmobilien als «Summe der jährli- über die Tarifberechnung nach SwissDRG
chen Abschreibung und der jährlichen kal- berücksichtigt sind, werden die ANK in
kulatorischen Zinsen». Die ANK entsprechen der VKL geregelt. Jedes Spital muss dabei
somit dem Ergebnis aus der kalkulatori- seine effektiven ANK nachweisen.
Abbildung 9
Komponenten der eigentümerseitigen Immobilienkosten
Eigentümerkosten
Bewirtschaftungs-
Verwaltungskosten Kapitalkosten
kosten
Fremd- Eigen-
Betriebskosten Unterhaltskosten Abschreibung kapital- kapital-
kosten kosten
Öffentliche
WACC
Abgaben/Steuern
Versicherungen
In Anlehnung an Schweizerisches Schätzerhandbuch, SVKG und SEK/SVIT
16 Spitalimmobilien: neue Perspektiven, neue ChancenAbbildung 9 macht deutlich, dass mit den 4.2 Analyse Anlage
ANK nach VKL (hellrot unterlegt) nicht die nutzungskosten für
gesamten eigentümerseitigen Immobilien- 758 Objekte
kosten abgedeckt sind. Diese sollten über
die EBK tarifiert sein. Die ANK repräsentieren aus Immobilienop-
tik jene Infrastrukturkosten, die dem Spital
Analysieren wir die einzelnen Komponen- sowohl für betriebsnotwendige als auch
ten der ANK nach VKL, so finden wir drei für nicht betriebsnotwendige Liegenschaf-
Faktoren, die deren absolute Höhe mass- ten erwachsen. Die Spitäler müssen sie aus
geblich beeinflussen: den gewichteten dem operativen Geschäft refinanzieren.
durchschnittlichen Kapitalkostensatz oder Die nach VKL anrechenbaren ANK umfas-
«Weighted Average Cost of Capital» (WACC) sen nur ausgewählte Elemente. Die ANK
zur Bestimmung der kalkulatorischen sämtlicher nicht betriebsnotwendiger Ob-
Verzinsung, die Abgrenzung der Betriebs- jekte (wie Parkhaus, Personalhaus, Cafete-
notwendigkeit sowie das Verbot der Über- ria usw.) sowie die eigentümerseitigen und
abschreibung. nutzerseitigen Betriebskosten (Energie,
Wasser, Betriebsstoffe, Reinigung usw.)
WACC sind nicht in den ANK enthalten und nach
Der WACC wird von verschiedenen Fakto- VKL folglich nicht anrechenbar. Die Kos-
ren wie der Kapitalstruktur, den langfristi- tenelemente für die eigentümerseitigen Be-
gen Zinsen oder der Zyklizität eines Spitals wirtschaftungs- und Verwaltungskosten
bestimmt. Je nach wirtschaftlicher Ge- und sämtliche Kosten aus nicht betriebs-
sundheit eines Unternehmens fordern die notwendigen Objekten sind daher indirekt
Banken einen Eigenkapitalanteil von rund über die Einnahmen aus der Fallpauschale
30 % oder mehr. Die risikoadäquate Kredit- zu refinanzieren. Der Grund dafür liegt
verzinsung sowie die kalkulatorische Ver- beim Fokus der VKL auf den leistungsauf-
zinsung des Eigenkapitals können unter tragsbezogenen Immobilienbestand und
dieser Voraussetzung deutlich höher liegen dessen Investitionen. Die Betriebskosten
als der in der VKL vorgesehene kalkulato- setzen sich aus den Kostenpositionen
rische Satz von 3,7 %.24 In einer Studie der «Kaufmännisches Facility Management»,
IFBC AG wurde der kalkulatorische Zins- «Technisches Facility Management» und
satz auf 5,8% berechnet.25 «Infrastrukturelles Facility Management»
zusammen.
Betriebsnotwendigkeit
Die ANK nach VKL und das damit ver
bundene Kostenentgelt (IKZ) sind auf
die (betriebsnotwendigen) Sachanlagen
beschränkt, die für die Erfüllung des
Leistungsauftrags notwendig sind. Nicht
betriebsnotwendige Objekte muss das
Spital über die allgemeine Betriebsrech-
nung finanzieren.
Überabschreibung
Bereits abgeschriebene Sachanlagen oder
deren Komponenten sind von der Berech-
nung der ANK nach VKL ausgenommen.
In Abhängigkeit des Alters und der Investi-
tionstätigkeit der letzten Jahre liegen die
Restwerte bei 10 bis 40 % des Wieder
beschaffungswerts, im Schnitt bei rund
20 %.26
23
Art. 10a VKL
24
Zimmermann & Lüthje (2008)
25
IFBC (Hrsg.) (2011)
26
PwC Schweiz (Hrsg.) (2010)
Spitalimmobilien: neue Perspektiven, neue Chancen 17Die ANK repräsentieren die jährliche, di- klasse) bedeutsam, da die jährlichen Ab-
rekte Belastung (Verzinsung und Abschrei- schreibungsraten pro investierten Franken
bung) aus der Investitionstätigkeit. Weitere aufgrund der Abschreibungsdauer nach
Folgekosten aus Investitionen sind darin REKOLE mit 20 Jahren rund 40 % höher
nicht enthalten. Bei der Berechnung der liegen als die Abschreibungsperioden bei
ANK unseres Bewertungsportfolios kon- Gebäuden der Kategorie A mit 33 1/3 Jah-
zentrieren wir uns ausschliesslich auf die ren.
immobilen Sachanlagen. Die mobilen
Sachanlagen hingegen (Anlagekategorien Auf der Basis anerkannter Bewertungsan-
D bis F nach REKOLE: medizinische Ge- sätze haben wir die ANK nach VKL für das
räte, Mobiliar, Maschinen, IT) haben wir Jahr 2012 einheitlich für unser Bewer-
nicht berücksichtigt. Über die ANK hinaus tungsportfolio mit einem GV-Wert von ins-
sollte das Spital ausreichend Rücklagen gesamt 7 Mrd. CHF berechnet.
(Thesaurierung) zum Aufbau von Eigenka-
pital bilden. Die ermittelten ANK nach VKL liegen bei
rund 2,9 % des GV-Werts. Bei einem GV-
Bei der Analyse der Werttreiber der ANK Wert von 35,1 Mrd. CHF belaufen sich die
bilden die Abschreibungen den jeweils ANK nach VKL schweizweit auf knapp
grössten Kostenblock. Die kalkulatorische 1,0 Mrd. CHF. Nach REKOLE sind dies un-
Verzinsung der immobilen Sachanlagen ter Einbezug der Überabschreibung 4,6 %
korreliert linear mit den Abschreibungen des Gebäudeversicherungswerts oder
und bleibt daher anteilsmässig über die 1,6 Mrd. CHF. Die Überabschreibung des
gesamte Lebensdauer konstant. Innerhalb bestehenden Portfolios machte somit abso-
der Abschreibungen sind Investitionen lut gesehen für 2012 eine Differenz von
in technische Anlagen (REKOLE-Anlage- 600 Mio. CHF aus.
Abbildung 10 Anlagestrategien %-Satz Normative Nutzungs-
Aus Immobiliensicht relevante Anlagekategorien dauer in Jahren
A0 bis C2 nach REKOLE Immobile Sachanlagen
A0 Bebautes und unbebautes Land, Baurechte 0,0 % –
A1–An Spitalgebäude und andere Gebäude 3,0 % 331⁄3
(z. B. Büro- und Verwaltungsgebäude,
Wohngebäude, Personalhaus)
B1 Bauprovisorien 100 % *Normative
(im Brandversicherungswert nN* Nutzungsdauer
nicht berücksichtigt)
Installationen
C1 Allgemeine Betriebsinstallationen 5,0 % 20
(Heizungs-, Lüftungs-, Klima- und Kälte
anlagen, Sanitär- und Elektroinstallationen
inkl. Verkabelung, im Brandversicherungs-
fall berücksichtigt)
C2 Anlagespezifische Installationen 5,0 % 20
(im Brandversicherungswert
nicht berücksichtigt)
18 Spitalimmobilien: neue Perspektiven, neue ChancenMit Blick auf die Immobilienrechnung und jährlichen ANK von rund 2,3 Mrd. CHF 28 prüft, stellt fest, ob die erwirtschafteten
die Einordnung der Immobilien als Kosten- bei einer mittleren Nutzungsdauer von Gewinne vor Zinsen, Steuern und Ab-
treiber spielen die ANK eine zentrale Rolle. sechs Jahren. Die ANK für Mobilien und schreibungen (EBITDA) zur Deckung der
Ist die Investitionskostenabgeltung zu tief, Immobilien dürften sich somit hochgerech- ANK ausreichen. Dabei werden sämtliche
laufen die Spitäler Gefahr, dass sie ihrem net auf etwa 4,5 Mrd. CHF oder 8,7 % Anlagen mit der effektiven Kapitalverzin-
Nachholbedarf nicht nachkommen bzw. des Wiederbeschaffungswerts belaufen. sung und Abschreibung eingerechnet.
kein Eigenkapital für künftige Investitions- Um für die Beurteilung der gesamten Infra-
vorhaben bilden können. Sie wären ge- struktur Transparenz zu schaffen, könnten
zwungen, die Investitionsbugwelle weiter- 4.4 Schlussfolgerung die Spitäler eine separate Infrastruktur-
hin vor sich herzuschieben. Ist die und Empfehlung rechnung führen und Eigentum sowie Ver-
Investitionskostenabgeltung zu hoch, kön- antwortung für das Portfolio an eine Im-
nen Überinvestitionen resultieren. Die ANK nach VKL für die stationäre Be- mobiliengesellschaft übertragen. Diese
handlung repräsentieren nicht die gesam- stellt sicher, dass der Immobilienpark lang-
ten Infrastrukturkosten eines Spitalbe- fristig finanziert und damit gesichert ist.
4.3 Anlagenutzungskos- triebs. Die effektive Infrastrukturrechnung Sie stellt dem Spitalbetrieb die gesamte Inf-
ten Spitalimmobilien umfasst mehr Elemente und macht die rastruktur gegen Verrechnung zur Verfü-
Schweiz effektiven Kosten deutlich. Sie stellt damit gung. Zudem muss sie bei der Vermietung
eine höhere Belastung dar, als es die VKL Rücklagen für einen künftigen Eigenmit-
Bei jährlichen Abschreibungen von 3,6 %27 aufzeigt. Jene Infrastrukturkosten, die telbeitrag an Instandsetzungs- oder Ersatz-
des Wiederbeschaffungswerts und einer sich von der VKL aufgrund der Faktoren massnahmen bilden. Einen Mehraufwand
kalkulatorischen Verzinsung von 3,7 % wür- Betriebsnotwendigkeit, Überabschreibung kann sie dem Spitalbetrieb nur bei Mehr-
den sich die kalkulatorischen ANK für die und Vollständigkeit nicht anrechnen las- fläche oder besserem Standard verrech-
Schweizer Spitäler auf ein Total von gegen sen, müssen die Spitäler über ihre Betriebs- nen. Die Infrastrukturkosten werden für
2,2 Mrd. CHF pro Jahr belaufen. Der Anteil erträge im engeren Sinn decken. Es stellt das Spital mit der Miete verstetigt und
der Abschreibungen der bestehenden sich die Frage, weshalb die Immobilienkos- fliessen direkt in die Spitalrechnung ein.
baulichen Spitalinfrastruktur beträgt rund ten über zwei Systeme tarifiert und abge- Das Spital muss sie über die Einnahmen
1,5 Mrd. CHF. Die mobilen Sachanlagen im golten werden müssen (EBK und ANK). aus dem Kerngeschäft refinanzieren.
Umfang von rund 12 Mrd. CHF führen zu Wer die Tragbarkeit einer Investition über-
Abbildung 11 Bewertungsportfolio (20 %) Hochrechnung
Hochrechnung ANK Gesamtportfolio Schweiz Schweiz
ANK REKOLE 319 Mio. 1,6 Mrd.
% Anschaffungswert 6,5 %
% GV-Wert 4,6 %
ANK VKL 200 Mio. 1 Mrd.
% Anschaffungswert 4,1 %
% GV-Wert 2,9 %
27
Nach REKOLE: 30 % Technik über 20 Jahre und 70 %
Gebäude über 33 Jahre
28
Nach REKOLE: 25 % Mobiliar über 10 Jahre, 75 %
Medizintechnik 5 Jahre
Spitalimmobilien: neue Perspektiven, neue Chancen 19schale ermittelt wird. Dies wirft die Frage
5. Investitionskosten- auf, ob die Investitionen in mobile und im-
mobile Sachanlagen implizit linear von der
Geschäftstätigkeit abhängig sind. Ein ge-
zuschlag (IKZ) wisser kausaler Zusammenhang der mobilen
Sachanlagen scheint zumindest bei medi-
zintechnischen Anlagen gegeben. Beim Ge-
bäude selbst (Fenster, Dach, Wände usw.)
liegt eine Kausalität jedoch nicht auf der
Hand.
5.1 Grundlagen
Der Standortkanton muss die von den
Der IKZ regelt den Abgeltungsmechanismus Tarifpartnern vereinbarten Tarife geneh-
für die Erstellung und Nutzung der betrieb- migen. Die Kantone wiederum verfügen
lichen (mobilen und immobilen) Sachan über das Instrument des Festsetzungsver-
lagen. Für das Jahr 2012 hat der Bund den fahrens, weshalb man auch von «administ-
IKZ auf 10 % festgesetzt. Für das Jahr 2013 rierten Preisen» sprechen kann. Für die
sollten ihn die Vertragspartner mangels Spitäler ist es entscheidend, welche Kosten-
bundesrätlichen Entscheids selber festle- blöcke durch die ANK nach VKL anerkannt
gen oder direkt einrechnen. In den Ver- sind und welcher Anteil der verhandelten
handlungen über die Tarife 2013 unter- Fallpauschalen im Sinn des IKZ auf der Er-
schieden die Tarifpartner nicht mehr zwi- tragsseite zu Buche schlägt.
schen Fallpauschale und IKZ: Sie verfolgen
eine Preisfestsetzung nach Vollkosten Die nachfolgenden Analysen der Abgel-
deckungsansatz. tungsmechanismen zeigen auf, wo die
effektiven ANK oder der daraus abgeleitete
Der IKZ stellt einen Bezug zur Geschäfts IKZ läge, wenn das Spital bei deren Berech-
tätigkeit des Spitalbetriebs her, weil er als nung die Vorgaben der VKL eins zu eins
prozentualer Zuschlag auf die Fallpau- umsetzen würde.
Abbildung 12 Benötigter kalkulatorischer Kosten für Finanzierung und Abschreibung
Formel für die Berechnung des anlagespezifisch Investitionskostenzuschlag von Bauten und Land, unabhängig vom
erforderlichen IKZ (IKZ) zur Deckung der ANK Geschäftsgang, Basis VKL/REKOLE
ANK
IKZ =
Fallpauschale • CMI • Fälle
Ausgehandelte Case-Mix-Index (brutto) Anzahl Austritte pro
Fallpauschale des jeweiligen Spitals Jahr (stationär)
gemäss den Geschäfts- gemäss den Geschäfts-
berichten der Spitäler berichten der Spitäler
20 Spitalimmobilien: neue Perspektiven, neue ChancenGemäss der Formel von Abbildung 12 ist Abbildung 13
der IKZ in Prozent der Fallpauschale direkt Verteilung des erforderlichen IKZ nach REKOLE resp. VKL in der PwC-Stichprobe
abhängig vom Geschäftserfolg des Spitals. (in % der Fallpauschale)
Im akutsomatischen Bereich wird er durch
4 5
die Höhe der Fallpauschale, den CMI und
die Fallzahlen bestimmt. Allerdings ist er 4
3
auch und vor allem eine Funktion der nach
Anzahl Spitäler
Anzahl Spitäler
3
VKL ermittelten ANK. 2
2
5.2 Stichprobe 1
1
Unsere Analyse zeigt auf, in welchem Be- 0 Median (6,4%)
0 Median (4,4%)
reich sich die Investitionskostenzuschläge 6% 8% 10% 12% 3% 4% 5% 6% 7%
2012 für eine Stichprobe von 14 Akutspitä- erforderlicher IKZ (REKOLE) erforderlicher IKZ (VKL)
lern mit 428 Objekten gemäss den gelten-
den Vorgaben bewegen würden, damit die die Sanierungstätigkeiten der letzten 10 bis Fassaden, Dächer, Innenausbau I) nur im
ANK nach VKL gedeckt wären. Die Festle- 20 Jahre zurückzuführen sind. Entspre- Rahmen von Gesamtsanierungen erneuert
gung der Stichprobe beruht auf der Verfüg- chend tief fallen die ANK nach VKL aus. werden und bis zu 60 % der Bauteilanteile
barkeit der betrieblichen Kennzahlen. Die Die Restwerte decken die ANK der nicht ausmachen, sind höhere Werte praktisch
Ermittlung der ANK erfolgt einseitig nach abgeschriebenen Bauteile/Objekte. Als ausschliesslich bei Neubauten möglich.
VKL (alternativ mit Abschreibungsrege- Rücklagen für Neubauten reichen sie je-
lung nach REKOLE) und blendet die Usan- doch nicht aus. Die Diskrepanz wird im Restwert/Anschaffungskosten
zen der Immobilienwirtschaft aus. Verhältnis des Restwerts zu den Anschaf- (Alter des Spitals)
fungskosten deutlich. Unsere Auswertung legt nahe, dass der
Der Median der erforderlichen IKZ nach erforderliche IKZ nach VKL umso grösser
REKOLE liegt bei 6,4 %, bei einem Mini- Die Einschränkung der anrechenbaren ausfällt, je höher der Restwert eines
malwert von 5,0 und einem Maximalwert ANK auf noch nicht abgeschriebene Ob- Objekts liegt – nach REKOLE verläuft die-
von 12,3 %. Nach VKL liegt der Median bei jekte wirkt sich insbesondere bei älteren ser konstant. Mit Zunahme des Restwert
4,4 % bei einem Minimalwert von 2,0 und Portfolios mit geringer Investitionstätigkeit quotienten tendiert dieser zum IKZ nach
einem Maximalwert von 6,9 %. aus. Diese weisen im Verhältnis zu den An- REKOLE. Bis zu einem Restwertanteil von
schaffungskosten tiefe Restwerte auf, in ca. 66 % verlaufen beide konstant, da die
Die Diskrepanz der erforderlichen IKZ zwi- der Regel zwischen 10 und 15 % des Wie- C1-Komponente noch nicht abgeschrieben
schen den Spitälern ist auf die unterschied- derbeschaffungswerts. Nachhaltig sanierte ist und daher sowohl nach VKL wie auch
liche Altersstruktur und die verschiedenen Bauten erreichen Werte zwischen 30 und nach REKOLE voll anrechenbar ist. Die
Baujahre der vergangenen Investitionen 40 %. Da strukturelle Elemente (Rohbau, Bandbreite des IKZ liegt zurzeit bei 5,5 bis
zurückzuführen. In der Methodik VKL fal-
len nur Investitionen der letzten 33 Jahre 14%
ins Gewicht, weil abgeschriebene Objekte Abbildung 14
nicht mehr angerechnet werden dürfen. 12% IKZ in Bezug auf die Fallpauschale
Die nachfolgende Abbildung stellt den er-
forderlichen IKZ bezogen auf den jeweili- 10%
erforderlicher IKZ
gen Basisfallpreis der Stichprobe dar.
8%
6%
5.3 Abhängigkeiten
4%
Baujahr und Investitionstätigkeit
Ältere Bauten weisen meistens geringere 2%
bis keine Restwerte auf und haben auf-
grund des damaligen Preisniveaus (Bau- 0%
8000 9000 10’000 11’000 12’000
kostenindex) eine bereits tiefe Bezugsbasis Fallpauschale in CHF
REKOLE VKL
für die Berechnung der ANK. Die zurück-
haltende Investitionstätigkeit hat verbreitet
dazu geführt, dass die noch vorhandenen
Restwerte von rund 20 bis 25 % des Wie-
derbeschaffungswerts hauptsächlich auf
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