Gastroenterologie Viszeralchirurgie Viszeralmedizin 2011
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JOURNAL FÜR ÄRZTLICHE FORTBILDUNGSKONGRESSE 14-2011 14. bis 17. 9. 2011 in Leipzig Gastroenterologie Viszeralchirurgie Viszeralmedizin 2011 Burning Questions: Der alte Patient Lebererkrankungen Neue therapeutische Zielmoleküle
Nicht nur für die Ausbildung
KENNETH R. DEVAULT, Mayo Clinic College SUNANDA V. KANE, Mayo Clinic KEITH D. LINDOR, Mayo Clinic College
of Medicine, Jacksonville, FL, USA, $PMMFHFPG.FEJDJOF 3PDIFTUFS ./ PG.FEJDJOF 3PDIFTUFS ./ 64" VOE
und DAVID E. FLEISCHER, Mayo Clinic, USA, und MICHAEL B. WALLACE, Mayo )6(0&7"3("4 .BZP$MJOJD$PMMFHF
Scottsdale, AZ, USA (Hrsg.) Clinic, Jacksonville, FL, USA (Hrsg.) PG.FEJDJOF 1IPFOJY "; 64" )STH
Practical Practical Practical
Gastroenterology Gastroenterology Gastroenterology
and Hepatology and Hepatology and Hepatology
Esophagus and Stomach Small and Large Intestine Liver and Biliary Disease
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MedReview 14/2011 1
Herausgeber und Verlag:
WILEY-BLACKWELL
INHALT
Blackwell Verlag GmbH
Gelebte Interdisziplinarität
Rotherstraße 21
Viszeralmedizin 2011 – Schulterschluss der Spezialisten ........................................ 2
10245 Berlin
Telefon 030 / 47 03 14-32 Helicobacter pylori-Infektion:
Telefax 030 / 47 03 14-44 Resistenzadaptierte Therapie – Die Sicht des Klinikers
medreview@wiley.com Wolfgang Fischbach ......................................................................................................................... 4
www.blackwell.de GI-Blutung:
PPI vor oder nach Sicherung der Blutungsquelle?
Chefredaktion: Uwe Seitz.......................................................................................................................................... 5
Alexandra Pearl
Neurogastroenterologie bei internistischen Krankheitsbildern
Redaktion und Berichte: Diabetes mellitus und Auswirkungen auf den Gastrointestinaltrakt
Jutta Keller ....................................................................................................................................... 6
Elke Klug
Stoffwechselerkrankungen Leber
Anzeigenleitung: Hämochromatose: Neue Therapieansätze – was können sie wirklich?
WILEY-BLACKWELL Uta Merle.......................................................................................................................................... 8
Blackwell Verlag GmbH
Alkohol und Folgekrankheiten
Rita Mattutat Pharmakokinetische Folgen chronischen Alkoholkonsums
Tel.: 030 / 47 03 14-30 Dirk Theile ........................................................................................................................................ 10
Fax: 030 / 47 03 14-44
Burning Questions: Der alte Patient
rita.mattutat@wiley.com
Lebererkrankungen im Alter weniger aggressiv behandeln?
Verlagsrepräsentanz für Anzeigen, Silke Cameron .................................................................................................................................. 11
Sonderdrucke und Sonderausgaben: Für die Praxis
Kerstin Kaminsky Neue Medikamente in der Gastroenterologie
Bornfelsgasse 13 Ahmed Madisch................................................................................................................................ 14
65589 Hadamar Aktuelle nichtchirurgische Therapie
Tel.: 06433 / 94 90 935 Kurzdarm-Syndrom bei Kindern
Fax: 06433 / 94 90 936 Andreas Busch ................................................................................................................................ 16
kerstin.kaminsky@t-online.de
Problemkeime in Klinik und Praxis
Produktion: ESBL-Bildner
Stefan Hagel .................................................................................................................................... 17
Schröders Agentur, Berlin
Molekulare Medizin und translationale Forschung
Die Beiträge unter der Rubrik „Aktuelles aus der Neue therapeutische Zielmoleküle bei CED
Industrie“ gehören nicht zum wissenschaftlichen Jan Wehkamp ................................................................................................................................... 19
Programm. Für ihren Inhalt sind allein die jeweiligen
Große Auswahl, fehlende Klassifikation
Autoren bzw. Institutionen oder Unternehmen verant- Netze in der Hernienchirurgie – worauf ist zu achten
wortlich. Joachim Conze.................................................................................................................................. 21
Angaben über Dosierungen und Applikationen sind im
Beipackzettel auf ihre Richtigkeit zu überprüfen.
Der Verlag übernimmt keine Gewähr. S O N D E R B ER I C H TE
Colitis ulzerosa
z.Zt. gültige Anzeigenpreisliste 12/2011 Mit Mesalazin in Retardform die Chance auf Remission nutzen!
Interview mit Prof. Dr. med. Stefan Schreiber................................................................................... 22
Nr. 14, 12. Jahrgang, November 2011
ISSN 1615-777X (Printversion) Problemlösung bei chronischer Obstipation
ISSN 1616-8496 (Onlineversion) Prucaloprid: Nervenkitzel im Darm..................................................................................... 23
ZKZ 52915
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zur Feststellung der Verbreitung ME D N E W S
von Werbeträgern e.V. Forscher haben den Wirkort eines Zellgiftes „hypervirulenter“ Darmbakterien
3/2011 identifiziert
Giftwirkung von Darmbakterien aufgeklärt ....................................................................... 15
www.medreviews.de
Titelbild: © beerkoff - Fotolia.com
2 MedReview 14/2011
Gelebte Interdisziplinarität
Viszeralmedizin 2011 –
Schulterschluss der Spezialisten
Mit der „Viszeralmedizin 2011“ vereinten die Deutsche Gesellschaft für Verdau- angetrieben werden, aber andererseits sich
ungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), deren Sektion gastroenterologische aus ihrem „trennenden“ Element heraus-
Endoskopie und die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie lösen und zur Erzielung des Fortschritts in der
(DGAV) bereits zum fünften Mal ihre Fachtagungen. Mehr als 4000 Teilnehmer Einheit der Fürsorge für den Kranken
waren in diesem Jahr vom 14. bis 17. September der Einladung nach Leipzig wiederfinden. Wichtig dabei ist, dass der
gefolgt, um sich über den neuesten wissenschaftlichen Kenntnisstand im Fach- Patient sich nicht im Kommunikations-
gebiet und angrenzenden Disziplinen zu informieren. dschungel der Interdisziplinarität verlieren
darf.
„Wenn wir Erkrankungen in unserem nen/Fortschritten sind Sie persönlich besonders
extrem umfassenden Fachgebiet optimal beeindruckt? V Nicht nur in Ihrer Fachgruppe gibt es Nach-
behandeln wollen, müssen Gastroenterolo- Besonders beeindruckt bin ich von den zahl- wuchsprobleme – „Ärztemangel“ in Deutsch-
gen und Chirurgen als dessen Hauptträger reichen neuen Molekülen, die sich für die land. Wie kann man Begeisterung für ein
eng zusammenarbeiten und dabei zahlreiche Behandlung der Virushepatitiden in fortge- Fach wecken, so lange keine klare Linie
weitere Disziplinen einbinden. Denn auf- schrittenen Stadien der Entwicklung und kli- erkennbar ist zwischen den vielfältigen
grund der vielfältigen Genese gastroentero- nischen Anwendbarkeit befinden. medizinischen Möglichkeiten und den „klam-
logischer Erkrankungen geht die Interdiszi- Gleichermaßen gilt das auch für die Ent- men“ ökonomischen Rahmenbedingungen
plinarität weit über Gastroenterologie und wicklung von Biologika und auf bestimmte (wenig attraktiven Arbeitsbedingungen), die
Chirurgie hinaus. Sie braucht das ständige Moleküle ausgerichtete Behandlungen von vor einem Job im Medizinbetrieb eher
Miteinander von Radiologie, Pathologie, Patienten mit malignen Tumoren im Gas- abschrecken?
Immunologie und anderen Disziplinen“, trointestinaltrakt. Ein Gebiet, das, obwohl es Nach wie vor ist die beste Motivation für die
betonte DGVS-Kongresspräsident Professor sich noch in den Kinderschuhen befindet, in jungen Ärzte die Vorbildfunktion ihrer
Dr. med. Peter Malfertheiner, Magdeburg. den nächsten Jahren zunehmende Bedeu- akademischen/klinischen Lehrer und eine
Er verantwortete den Kongress gemeinsam tung gewinnen wird, ist das Darmmikro- ernsthaft ausgefüllte Rolle der klinischen
mit DGAV-Präsident Professor Dr. med. biom mit seinen vielfältigen Interaktionen Lehrer in ihrer Verantwortung als Mentoren.
Michael Betzler, Essen, und Privatdozent und Bedeutung für den Immunstatus und Für den ärztlichen Nachwuchs entwickelten
Dr. med. Siegbert Faiss, Vorsitzender der die Stoffwechselvorgänge im menschlichen die Veranstalter dieser Jahrestagung spezielle
Sektion Endoskopie aus Hamburg. Organismus. „Newcomer-Events“ und konnten damit jun-
gen Ärzten durch neue Formate auf optimale
V Gibt es schon eine Resonanz zum Kongress Weise Wissen vermitteln und so dazu beitra-
Retrospektiv hatte MedReview Gelegen- von Teilnehmern – zu neuen Formaten, der gen, sie für das Fach zu begeistern.
heit zu einem Gespräch mit Prof. Einbindung junger Kollegen in die Hauptsit-
Malfertheiner mit einem kurzen Resümee: zungen, den vielen interdisziplinären Ange- V Wie wird während Ausbildung der Kom-
boten, dem Kongressort? plexität der Problemstellungen und den
V Herr Professor Malfertheiner, auf dem Insgesamt haben wir sehr viele positive zunehmenden Anforderungen im ärztlich-
Leipziger Kongress wurde oft von „neuen Rückmeldungen bekommen, wobei insbe- chirurgischen Berufsfeld, die über die fach-
Visionen zur Entwicklung des Fachgebietes“ sondere den Fortbildungsmodulen mit liche Kompetenz hinausgehen, Rechnung
gesprochen. Quo Vadis Viszeralmedizin? hoher Interaktivität (z. B. Fallszenarien) und getragen?
Im Rahmen des dies- der kompakten Kenntnisvermittlung (Bur- Dies geschieht im Augenblick in sehr indivi-
jährigen Kongresses ning Questions) Lob gezollt wurde. Auch die dueller Form in den einzelnen klinischen
der Viszeralmedizin speziellen Angebote für Nachwuchskliniker Einrichtungen. Entscheidend für die Aus-
wurde eine Reihe und -forscher sind auf hohe Zustimmung und Weiterbildung ist, die vom einzelnen
von visionären Ge- gestoßen. Der Kongressort Leipzig wurde Patienten ausgehende Fragestellung mit den
danken angespro- sehr gut angenommen. heutigen Möglichkeiten der Diagnostik und
chen und diskutiert, Therapie zielgerichtet zu verbinden. In den
die insbesondere das V Ist die (für den Patienten sicherlich dienli- klinischen Visiten und speziellen Seminaren
Disziplinen-über- che) Interdisziplinarität nicht manchmal eher wird dieser wichtigen Aufgabe am besten
Prof. Malfertheiner greifende Zusam- aufwändiger und komplizierter als effizienz- nachgegangen.
menwachsen der steigernd?
Gastroenterologie, Chirurgie und interven- Interdisziplinäres Fachwissen ist für die opti-
tionellen Radiologie betraf. U. a. wurde dabei male Versorgung des einzelnen Patienten
auch über die Möglichkeit neuer curriculä- unumgänglich, aber die Führung des Patien-
rer Bausteine für die Erlangung der Speziali- ten muss immer in der Hand eines einzel-
sierung in der Viszeralmedizin nachgedacht. nen verantwortungsvollen Arztes bleiben. Vielen Dank für das Gespräch.
V Von welchen Entwicklungen/Innovatio- D. h. die Spezialisierung muss einerseits vor- Die Fragen stellte Elke Klug.
MedReview 14/2011 3 Umfangreiches wissenschaftliches „narbenlosen Operieren“ durch natürliche ZEKO empfiehlt, die Patientenversorgung Programm Körperöffnungen wie Mund, Dickdarm, nach einem 4-Stufen-Modell zu kategorisie- Das Programm hielt für alle beteiligten Dis- Vagina und Harnröhre ausgetauscht. ren. Zunächst seien das Leben zu schützen ziplinen Aktuelles aus der klinischen Praxis und Schmerzen zu vermeiden. Danach seien und der Grundlagenforschung bereit.“Der Priorisierung und Management im der Ausfall von Organen und Körperfunk- Kongress mit seinen hochinnovativen For- Krankenhaus tionen zu schützen und das Wohlbefinden zu maten und Inhalten ermöglichte es allen Angesichts wachsender Zahlen von Kran- gewährleisten. Schließlich muss der Arzt Teilnehmern, miteinander und voneinander kenhauspatienten – in den vergangenen Körperfunktionen des Patienten stärken und zu lernen“, so die drei Experten der beteilig- 20 Jahren ist in Deutschland die Zahl der verbessern. „Dieses System berücksichtigt ten Fachgesellschaften. Patienten um fast 20 % gestiegen – bei gleich- jedoch nicht, welche medizinische Maßnah- „Viszeralmedizin 2011“ bot Ärzten in Klinik zeitig sich verschärfenden finanziellen Rah- me im Einzelfall wirklich anzuraten ist und und Praxis beispielsweise TED-Sitzungen, in menbedingungen wurden auch gesundheits- ob beispielsweise eine Wartezeit hinnehmbar denen sie anhand von Fallszenarien inter- politische Fragen diskutiert. So wurden ist“, kritisierte Professor Dr. med. Joachim aktiv komplexe Diagnosen stellen konnten. unter dem Thema „Priorisierung und Jähne, Hannover. Der Experte rät dazu, Sitzungen zu „brennenden Fragen“ in der Management im Krankenhaus“ die Erfor- dieses Stufenmodell – auch auf der Basis der Gastroenterologie vermittelten in kurzen dernisse eines optimalen Versorgungsma- Erfahrungen anderer Länder – zu verfeinern Statements neuestes Fachwissen für Spezia- nagements diskutiert, damit die Patienten und in ein Punktesystem zu überführen. Je listen. auch zukünftig trotz geringerer Kapazitäten höher die Punktzahl, desto dringlicher die Innerhalb seiner großen thematischen Viel- bestmöglich behandelt werden können. Therapie. So könne der Arzt den zeitlich not- falt ging es auf dem Kongress z. B. um neue Für die z. B. hierzulande jährlich ca. 650 000 wendigen Behandlungsrahmen einschätzen therapeutische Ansätze bei Leberzellkrebs, Operationen allein am Darm gibt es in der und mithilfe dieser Vorgabe über angemes- chronisch entzündlicher Darmerkrankung Viszeralchirurgie unterschiedliche Priorisie- sene Therapien befinden – z. B. ob eine OP oder auch Adipositas. Eine übergeordnete rungsansätze. Dazu gehören beispielsweise notwendig ist und dem Patienten wirklich Rolle spielten die Zusammenhänge zwischen Vorschläge der Zentralen Ethikkommission hilft, um somit dem Problem begrenzter Ernährung, Darmflora und Gesundheit. (ZEKO). „Diese Verfahren sind jedoch ohne finanzieller Mittel gerecht zu werden. Komplexe Diagnostik von Magen-Darm- kritische Überprüfung in die Diskussion ein- Außerdem gelte es, Patientenwünsche und Erkrankungen, Unterschiede in Vorsorge gebracht worden und verursachen lediglich eine eventuelle finanzielle Selbstbeteiligung und Verlauf viszeralmedizinischer Erkran- Unsicherheiten in der Ärzteschaft“, konsta- zu berücksichtigen, so Jähne. Auch müssen kungen bei Frau und Mann oder mininalin- tierte Professor Betzler. An dieser Stelle sei interdisziplinäre Kosten-Nutzen-Studien in vasive Operationstechniken waren weitere eine Überprüfung und Überarbeitung bishe- Zusammenarbeit mit anderen Fachgesell- Themen. So wurden z.B. Erfahrungen zum riger Vorgaben unbedingt notwendig. Die schaften noch tiefere Kenntnis bringen. Das CongressCenterLeipzig ist in eine Parklandschaft eingebettet und verbindet Mehr als 4000 Teilnehmer ließen sich registrieren, die Damen am Anmelde- höchste architektonische und ästhetische Ansprüche mit modernster Multimedia- Counter hatten viel zu tun. und Telekommunikationstechnologie. Die umfangreiche Industrieausstellung mit 113 Ständen bot an allen Kongress - Kongresspause – Zeit, das schöne Spätsommerwetter in der Parklandschaft des tagen reichlich Gelegenheit, sich über neueste Entwicklungen und Trends in der CCL zu nutzen. pharmazeutischen Industrie und Medizintechnik zu informieren.
4 MedReview 14/2011
Helicobacter pylori-Infektion:
Resistenzadaptierte Therapie –
Die Sicht des Klinikers
Wolfgang Fischbach, Aschaffenburg
Prof. Dr. med. Wolfgang Fischbach
Die Deutsche S3 Leitlinie „Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrank- erfolgen kann oder jetzt eine Resistenztes-
heit“ hat sich in einer eigenen Arbeitsgruppe mit dem Thema Resistenzlage und tung mit gezielter Therapie vorzuziehen ist
Resistenztestung und den sich daraus für die Diagnostik und Therapie der Helico- (Abb. 1). Für Letzteres spricht, dass nach
bacter pylori Infektion ergebenden Konsequenzen befasst. Abb. 1 gibt das einer frustranen Eradikationsbehandlung
empfohlene Vorgehen wieder. Danach erfolgt nach der Diagnose der Infektion eine eine antibiogrammgerechte Zweitlinienthe-
empirische Erstlinientherapie. Eine Resistenztestung wird üblicherweise nicht rapie geeignet ist, eine weitere Resistenzent-
durchgeführt. Eine Ausnahme stellt nur die Behandlung von Kindern dar. Für die wicklung bei Reserveantibiotika zu verhin-
empirische Erstlinientherapie stehen die italienische und französische Tripel- dern. Dies würde indessen regelmäßig eine
therapie zur Verfügung (Abb. 2). erneute Endoskopie erforderlich machen.
Die S3 Leitlinie empfiehlt ein pragmatisches
Solange die Wahrscheinlichkeit einer Metro- etablierten Tripeltherapie eine um 10 % bes- Vorgehen. Immer dann, wenn eine Kontroll-
nidazolresistenz unter 40 % liegt, sieht die sere Wirkung gezeigt. Ob dies allerdings endoskopie aus klinischen (nicht zur Resis-
Leitlinie aus Gründen der Wirksamkeit und auch für Deutschland mit einer im Vergleich tenztestung) Gründen indiziert ist, sollte sie
Verträglichkeit Vorteile zugunsten der The- zu Italien und Spanien deutlich niedrigeren eine Resistenztestung beinhalten. Liegt keine
rapie mit Metronidazol und Clarithromycin. Clarithromycinresistenz (unter 10 %) gilt, ist Indikation für eine erneute Endoskopie vor,
Allerdings zeigen die aktuellen Daten der offen. Nachteil dieser Therapie ist, dass sie auf kann eine empirische Zweitlinientherapie
deutschen ResiNet-Studie, dass in den ver- Grund der Komplexität in der Praxis schwer unter Berücksichtigung der in der Primär-
gangenen 10 Jahren ein kontinuierlicher umsetzbar ist und der Vorteil durch Fehler behandlung eingesetzten Antibiotika erfolgen
Anstieg der Metronidazolresistenz auf nun- in der Einnahme aufgehoben werden könn- (Abb. 4). Bei Penicillinunverträglichkeit stel-
mehr etwa 40 % zu verzeichnen ist. te. len die Kombination PPI plus Levofloxacin
Eine Alternative in der Erstlinienbehand- Führt die Erstlinientherapie nicht zum plus Rifabutin oder die klassische Quadru-
lung stellt die Sequenztherapie dar (Abb. 3). Behandlungserfolg, steht man vor der Frage, peltherapie Optionen dar. Versagt auch die
In Studien in Südeuropa hat sie gegenüber der ob die Zweitlinientherapie erneut empirisch Zweitlinientherapie, sind eine Endoskopie
Abb. 1: Resistenzadaptierte Therapie Abb. 2: Empirische Erstlinientherapie
Abb. 3: Alternative in der Empirischen Erstlinientherapie Abb. 4: Empirische Zweitlinientherapie
MedReview 14/2011 5
mit Resistenztestung (Abb. 1) und die Vor- Zweitlinientherapie zukünftig an Bedeutung KO R R ESP O N D EN ZAD R ESSE
stellung bei einem Spezialisten obligat. gewinnen, weil die H. pylori Infektion ins- Prof. Dr. med. Wolfgang Fischbach
Besonderen Wert muss auf die Aufklärung gesamt seltener wird, damit weniger Zeit- Medizinische Klinik II und Klinik für Palliativmedizin
und die Motivation zur Therapietreue gelegt aufwand für den Gastroenterologen verbun- Klinikum Aschaffenburg
werden. Es hat sich gezeigt, dass bei hoher den ist, die Kosten für eine Resistenztestung Akad. Lehrkrankenhaus der Universität Würzburg
Compliance mit den Standardtripelthera- in Folge einer geringeren Anforderung Am Hasenkopf
pien (Abb. 2) in 98 % der Fälle eine Keim- begrenzt sind und der Resistenzentwicklung 63739 Aschaffenburg
eradikation erreicht werden kann. Perspek- Rechnung getragen wird. med2-aschaffenburg@t-online.de
tivisch könnte die Resistenztestung vor
GI-Blutung:
PPI vor oder nach Sicherung
der Blutungsquelle?
Uwe Seitz, Heppenheim
Priv.-Doz. Dr. med. Uwe Seitz
Obere gastrointestinale Blutungen treten mit einer Inzidenz von ca. 100 pro Tumorblutungen ist nicht zu rechnen. In
100.000 und Jahr auf, sind jedoch in den letzten Jahren rückläufig. [1] Protonen- einer prospektiv randomisierten Studien mit
pumpenhemmer (PPI) sind Mittel der Wahl zur Behandlung peptischer Ulzera. Die 638 Patienten mit oberer gastrointestinaler
Therapie mit PPI ist effizient und weltweit etabliert. Ein Zusammenhang mit der Blutung stabil unter Volumengabe und feh-
rückläufigen Inzidenz von Ulkusblutungen ist anzunehmen. Blutungskomplikatio- lender Notwendigkeit zur sofortigen Notfall-
nen bei Ulzera bleiben jedoch ein ernstzunehmendes Problem, insbesondere bei endoskopie zeigten sich am nächsten Tag
älteren und komorbiden Patienten. signifikant weniger aktive Blutungen, signi-
fikant häufiger ein sauberer Ulkusgrund und
Es steht außer Frage, dass auch blutende reduziert, bei 5,4 und darunter ist sie nicht signifikant seltener die Erforderlichkeit einer
Ulzera mit PPI behandelt werden sollten. mehr nachweisbar. Im sauren Bereich lösen endoskopischen Therapie unter oben
Eine Metaanalyse von 21 randomisierten sich ausgebildete Thromben wieder auf, ins- erwähnter Maximaldosierung im Vergleich
Studien, die Protonenpumpenhemmer besondere wenn Pepsin seine Wirkung ent- zu Plazebo. [5] Auf Transfusionsbedarf,
gegen Plazebo prüften, haben die Wirkung falten kann. Das Wirkungsmaximum liegt Rezidivblutungsrate und Notfall-OP-Rate
klar belegt [2] und rechtfertigen somit einem pH zwischen 1,5 und 3,5. Ab pH≥ 4 zeigte sich kein Einfluss. Gerade die Aus-
zumindest die Gabe nach endoskopischer ist es nicht mehr aktiv. richtung des Protokolls auf die weniger aku-
Blutstillung. Durch den Einsatz von PPI Diese experimentellen Daten scheinen eine ten blutenden Ulzera zeigt die förderliche
sinkt das relative Risiko einer Rezidivblutung maximale Ausdosierung von PPI zu fordern. Wirkung von PPI auf die Selbstheilungs-
auf 0,46, das des Operationsbedarfs auf 0,59. Klinische Studien haben das hingegen nicht kräfte. Bei den gefährlicheren Blutungen
Das Risiko wird ca. halbiert. Zu beachten ist, belegen können. Eine Metaanalyse mit 1157 muss angenommen werden, dass die Qualität
dass in den berücksichtigten Studien nahezu Patienten aus prospektiv randomisierten der endoskopischen Blutstillung einen höhe-
alle endoskopischen Blutstillungen mit Studien [4] ergab keine Unterschiede zwi- ren Anteil am Ergebnis hat.
Injektion oder thermischen Verfahren schen einer Maximaltherapie mit 80 mg i.v. Vor Verbreitung von PPI und mechanischen
erfolgten. Bei beiden ist die Ausbildung sta- Bolus und anschließender Dauerinfusion endoskopischen Blutstillungsmethoden
biler Thromben stärker entscheidend als bei mit 8 mg/h Omeprazol oder Pantoprazol lagen Rezidivblutungen bei aktiven Blutun-
idealer Platzierung eines Klipps. PPI senkten gegen deutlich niedrigere Dosen (20–80 mg gen (Forrest 1) bei 52 %, bei nichtblutenden
in der Metaanalyse die Letalität nicht. Dies i.v. Bolus/d oder oral 80–160 mg/d). Der Ein- Gefäßstümpfen (Forrest 2a) bei 41 %. Hin-
ist jedoch als Zeichen einer guten Indika- satz von PPI bei Blutung muss nicht in einer gegen lag die Nachblutungsrate bei Ulzera
tionsstellung und Durchführung der Opera- maximalen Dosierung erfolgen. mit glatter Oberfläche bei nur 1 %. [6] Die
tion anzusehen. Nachblutungsraten sind heute bei Verbrei-
Experimentelle Untersuchungen [3] zeigen Sollen PPI schon vor der Endoskopie tung von PPI durchweg niedriger. Mit Klipps
den entscheidenden Einfluss der Umge- gegeben werden, wenn der Verdacht auf lässt sich die Nachblutungsrate bei Forrest 1
bungsbedingungen im Magen auf die lokale eine obere gastrointestinale Blutung und 2a deutlich senken, doch nur wenn mit
Thrombozytenaggregation. Schon beim für besteht? Klipps alle potenziell blutenden Gefäße
den Magen nahezu neutralen pH von 6,4 ist Die Gefährdung des Patienten ist gering. Mit erfasst werden, ist die Stabilität von Throm-
die Thrombozytenaggregation auf 50 % negativen Auswirkungen bei Varizen- oder ben verzichtbar.
6 MedReview 14/2011
Eine Gabe von PPI vor der Endoskopie einem Großklinikum überwogen wurden. gründen unter früher PPI-Therapie.
erscheint attraktiv. Als letztes Gegenargu- Nicht in Anspruch genommene Vorhalte- Bei allgemeiner Empfehlung muss auch in
ment bleiben die Kosten. kosten gehen in diese Kalkulationen nicht Deutschland mit einer derartigen Steigerung
Eine Studie aus der Sicht der Krankenversi- ein. gerechnet werden.
cherungen testete prospektiv randomisiert Bedenken kommen auf nach der Auswer- Die Gabe von PPI vor der Endoskopie bietet
die 72 Stunden i.v. Gabe von Esomeprazol tung der Medikamentendatenbank eines sich bei gefährdeten Patienten an, insbeson-
gegen 72 Stunden Plazebo nach endoskopi- Krankenhauses, das die Gabe von PPI vor dere bei fortgeschrittenem Alter und
scher Therapie der Ulkusblutung. [7] In der der Endoskopie traditionell befürwortet. [9] Komorbidität. Die offensichtliche Überthe-
Plazebogruppe traten signifikant mehr In einer Phase von 810 Tagen ab 1999 erhiel- rapie bei ungehemmter Indikationsstellung
Nachblutungen und ein signifikant höherer ten 217 Patienten i.v. PPI. Nach Freigabe der sollte bedacht werden. Spätestens nach endo-
Transfusionsbedarf auf. Daraus wurde ein Indikation über den Kreis der Gastroenter- skopischer Sicherung des Ulkus müssen PPI
Kostenvorteil für Spanien und Großbritan- ologen hinaus wurden in einer späteren gegeben werden.
nien errechnet. In Schweden und den USA Phase 516 Patienten in nur einem Jahr mit
war die Therapie noch kosteneffektiv. Kos- i.v. PPI behandelt. Der Verbrauch stieg auf Literatur beim Verfasser
tenvorteile für die gesicherte Indikation nach das fünffache.
endoskopischer Therapie sind offenbar In der frühen Phase erhielten 55 % die PPI KO R R ESP O N D EN ZAD R ESSE
schon schwierig zu ermitteln. vor der Endoskopie, die in 70 % erfolgte. In Priv.-Doz. Dr. med. Uwe Seitz
Für Hong Kong liegt der Nachweis für die der späten Phase wurden i.v. PPI in 92 % Abteilung Innere Medizin I
PPI-Gabe vor der Endoskopie vor [8]. Unter gegeben, eine Indikation zur Endoskopie mit Schwerpunkt Gastroenterologie,
Maximaldosis PPI konnte die Blutungsrate so bestand aber nur noch bei 45 %. Bei den Kreiskrankenhaus Bergstraße
stark reduziert werden, dass die Mehraus- endoskopierten Patienten zeigten sich Aus- Viernheimer Str. 2
gaben durch Einsparungen bei der Inan- wirkungen in Form von weniger aktiven Blu- 64646 Heppenheim
spruchnahme endoskopischer Leistungen in tungen und häufigeren sauberen Ulkus- seitz@cy-baer.de
Neurogastroenterologie bei internistischen
Krankheitsbildern
Diabetes mellitus und Auswirkungen
auf den Gastrointestinaltrakt
Jutta Keller, Hamburg
Priv.-Doz. Dr. med. Jutta Keller
Gastrointestinale Funktionsstörungen bei Diabetes mellitus können den gesamten hormoneller Regulatoren, die Beeinträchti-
Magen-Darm-Trakt betreffen (Tab. 1) und sind sehr häufig, auch wenn sie oft gung der gastrointestinalen Funktionen
subklinisch verlaufen. Bei etwa 30–50 % aller Diabetiker lässt sich beispielsweise durch Hyperglykämie, wahrscheinlich auch
mit sensitiven diagnostischen Verfahren eine Magenentleerungsstörung nach- eine Dysfunktion der glatten Muskulatur des
weisen, unter entsprechenden Beschwerden leiden immerhin etwa 5–10 %. [1] Magen-Darm-Traktes sowie ein Verlust an
Cajal’schen Zellen (ICC), die die Schritt-
Die Bedeutung gastrointestinaler Funk- letzten Jahren überproportional zugenom- macherzellen des Gastrointestinaltraktes
tionsstörungen für die Symptomatik, die men. [4] darstellen. Schützt man die ICC im Tierver-
Lebensqualität und auch die Lebenserwar- such bei experimentell induzierter diabeti-
tung bei Diabetikern wird oft unterschätzt. Pathogenese scher Gastroparese gegen oxidative Schädi-
Systematische Studien zeigen, dass Diabe- Die Pathogenese gastrointestinaler Funk- gung, wird die Magenentleerung wieder
tespatienten mit gastrointestinalen Sympto- tionsstörungen bei Diabetes mellitus ist verbessert. Den ICC könnte also in der
men eine signifikant niedrigere Lebens- komplex und bleibt im Einzelfall häufig Pathogenese Diabetes-assoziierter Motili-
qualität haben als solche ohne. [2] Darüber ungeklärt. Der autonomen diabetischen tätsstörungen eine besondere Bedeutung
hinaus handelt es sich speziell bei der symp- Neuropathie kommt zwar eine besondere zukommen. [5]
tomatischen und schweren diabetischen Rolle zu, es handelt sich aber keineswegs um
Gastroparese um ein gravierendes Krank- den einzigen und nicht immer um den wich- Diagnostik
heitsbild, das aktuellen Untersuchungen tigsten Pathomechanismus. Hinzu kommen Bei Patienten mit langjährigem Diabetes, sol-
zufolge auch mit einer deutlich erhöhten Störungen des enterischen Nervensystems chen mit diabetischer Polyneuropathie,
Letalität verbunden ist. [3] Dement- mit morphologischen und funktionellen autonom-neuropathischen Störungen an
sprechend hat die Zahl der Krankenhaus- Veränderungen im Bereich der intramuralen anderen Organen (z. B. kardial, erektile Dys-
aufenthalte wegen Gastroparese in den Nervenplexus, eine veränderte Freisetzung funktion) oder Stoffwechselschwankungen
MedReview 14/2011 7
Tab. 1: Funktionelle gastroenterologische Störungen bei Diabetes mellitus. Tab. 2: Prokinetika bei Gastroparese.
Substanz Mechanismus Wirkung Nachteile
• Ösophagus: Dysphagie/GERD
• Magen: Dyspepsie, Gastroparese MCP, Domperidon Dopamin-D2-Antag. + Tachyphylaxie
• Intestinum: Diarrhoe, Obstipation, Stuhlinkontinenz MCP: extrapyra-
• Pankreas: Exokrine Insuffizienz midal-mot. NW
• Leber/Galle: Gallesekretion ↓, Gallensteine ↑ Erythromycin Motilin-Ag (+) Tachyphylaxie
off label
Prucaloprid 5HT4-Ag ? off label
und schlechter Diabeteseinstellung ist die Funktionsstörungen. Deshalb sollen diag- eine diätetische Behandlung mit Ernäh-
Wahrscheinlichkeit, dass gastrointestinale nostisches Procedere und therapeutische rungsberatung die Basis der Therapie. Es ist
Beschwerden auf gastrointestinale Funk- Optionen bei diabetischer Gastroparese im zu beachten, dass Fette die Magenentleerung
tionsstörungen z. B. durch eine autonome Folgenden exemplarisch dargestellt werden. verzögern und Ballaststoffe eine effektive
Neuropathie zurückzuführen sind, be- Antrummotilität benötigen. Deshalb werden
sonders hoch. Aber auch bei solchen Hin- Therapie der diabetischen Gastroparese mehrere kleine, fett- und ballaststoffarme
weisen ist eine sorgfältige Differenzialdiag- Störungen der Magenmotilität führen bei Mahlzeiten empfohlen. Eventuell muss flüs-
nostik immer erforderlich, zumal Diabetiker Diabetikern vergleichsweise häufig zu dys- sige (Zusatz-)Kost zugeführt werden. Bei
ein erhöhtes Risiko für diverse organische peptischen Symptomen wie Oberbauch- insulinpflichtigen Patienten kann es erfor-
gastrointestinale Erkrankungen haben. schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Völlegefühl derlich sein, den Spritz-Ess-Abstand zu
Hierzu zählen zum Beispiel die Sprue bei Typ und frühe Sättigung. Wie oben bereits adaptieren, damit die Insulinwirkung nicht
1- und das kolorektale Karzinom bei Typ 2- erwähnt, leiden etwa 5–10 % der Diabetiker einsetzt, bevor überhaupt Nährstoffe aus
Diabetes. Deshalb sollten zunächst bild- hierunter (Camilleri 2008). Meist beruhen dem Magen entleert werden. Dies wäre mit
gebende- und Laboruntersuchungen durch- die Beschwerden auf einer verzögerten einem deutlichen Hypoglykämierisiko
geführt werden, die geeignet sind, relevante Magenentleerung, also einer Gastroparese. verbunden. Bei manchen Diabetikern mit
strukturelle und infektiöse Erkrankungen als Bei einer Minderheit können sie aber auch Gastroparese ist zudem der Insulinbedarf
Ursache der Beschwerden auszuschließen. infolge einer pathologisch beschleunigten reduziert.
Wenn diese Untersuchungen keinen Magenentleerung auftreten. Bildgebende Prokinetika werden eingesetzt, wenn diäte-
wegweisenden Befund ergeben und die Untersuchungen (ÖGD, Abdomensonogra- tische Maßnahmen nicht genügen (Tab. 2).
Beschwerden nicht auf einfache therapeuti- phie) und Laboruntersuchungen sind bei Zugelassen für diese Indikation sind Meto-
sche Maßnahmen ansprechen, sollte die solchen Symptomen vorrangig durchzufüh- clopramid und Domperidon, und für beide
zweite diagnostische Stufe mit gezielten ren und dienen dem Ausschluss einer gibt es auch Wirksamkeitsbelege aus klini-
funktionsdiagnostischen Untersuchungen organischen Erkrankung. Die Sicherung schen Studien. Allerdings unterliegen beide
folgen. [5] einer Magenentleerungsstörung ist mittels Substanzen einer Tachyphylaxie. Bei Meto-
Magenentleerungsszintigraphie (wenig eta- clopramidgabe, vor allem bei langfristiger
Therapie gastrointestinaler bliertes Referenzverfahren) [6] oder neuer- und hochdosierter Therapie, ist zudem die
Funktionsstörungen dings auch mittels 13C-Atemtest (klinisch Möglichkeit neurologischer Nebenwirkun-
Funktionelle gastrointestinale Störungen bei leichter verfügbare Methode) [7] möglich. gen zu beachten. Das Risiko für eine tardive
Diabetikern werden symptomorientiert Sie sollte frühzeitig angestrebt werden. Dyskinesie als schwerwiegende extrapyra-
behandelt und somit grundsätzlich ähnlich Bereits der endoskopische Nachweis von midal motorische Störung liegt unter 1 %. [8]
wie Patienten ohne Diabetes mellitus. Aller- Speiseresten im Magen beim ausreichend Wenn die für die Indikation zugelassenen
dings müssen besondere Diabetes-assoziier- lange nüchternen Patienten spricht natürlich Substanzen nicht ausreichend wirken, kann
te Risiken (z. B. in Bezug auf eine OP-Indi- sehr für eine Magenentleerungsstörung, ein Therapieversuch mit Erythromycin
kation) bzw. Kontraindikationen (z. B. in kann diese aber schlechter quantifizieren. erfolgen. Es wirkt als Motilinagonist und
Bezug auf Medikation) beachtet werden. Der Umgekehrt lässt sich eine Gastroparese deshalb prokinetisch an Magen und Duode-
einzige möglicherweise kausale, aber bei gas- endoskopisch nicht ausschließen. Sonogra- num. Die für den prokinetischen Effekt
trointestinalen Störungen besonders schwer phische Untersuchungen sind ebenfalls ein- erforderlichen Erythomycin-Dosen sind
zu realisierende Behandlungsansatz besteht geschränkt aussagekräftig. gering (50–100 mg i.v., 200–250 mg oral vor
in einer möglichst normnahen Diabetesein- Für Patienten mit beschleunigter Magenent- den Mahlzeiten), es handelt sich aber um
stellung, die zu einer Verbesserung der auto- leerung gibt es keine gesicherten Therapie- eine „off label“-Therapie. Hinzu kommt,
nomen Nervenfunktion führen kann. konzepte. Eine Umstellung der Ernährung dass nur ein Teil der Patienten profitiert.
Die in 2011 publizierte Nationale Versor- mit Aufnahme mehrerer kleiner Mahlzeiten Klinische Studien mit Motilinagonisten
gungsleitlinie Diabetes spezifiziert für die und Vermeidung rasch resorbierbarer Koh- haben auch nur teilweise eine symptomati-
unterschiedlichen Symptomkomplexe und lenhydrate (zuckerhaltige Getränke) wird sche Besserung ergeben. Zudem unterliegt
Störungen, welche Diagnostik und Therapie empfohlen. Manchmal bewirkt auch die Erythromycin einer deutlichen Tachyphyla-
bei Diabetikern sinnvoll ist. [5] Die diabeti- Gabe von Quellstoffen durch die Eindickung xie.
sche Gastroparese hat aber eine besondere des Mageninhalts eine Verzögerung der Prucaloprid ist ein selektiver 5-HT4-Rezep-
Bedeutung für die Blutzuckerregulation und Magenentleerung und verbessert dadurch tor-Agonist, dessen prokinetische Wirkung
ist die am besten untersuchte Entität unter die Beschwerden. am Kolon mit Erhöhung der Stuhlfrequenz
den Diabetes-assoziierten gastrointestinalen Auch für Patienten mit Gastroparese bildet in zahlreichen Studien nachgewiesen wurde.
8 MedReview 14/2011
[9–11] Prucaloprid ist dementsprechend zur Die endoskopisch interventionelle Injektion Literatur bei der Verfasserin
Behandlung der Obstipation bei Frauen von Botulinumtoxin-A in den Pylorus und
zugelassen, wenn diese auf Laxantien nicht resezierende Verfahren haben sich nicht als KO R R ESP O N D EN ZAD R ESSE
ausreichend ansprechen oder Laxantien erfolgreich erwiesen. Stattdessen kommt für Priv.-Doz. Dr. Jutta Keller
nicht vertragen werden. Die Wirkung des refraktäre Fälle der operative Einsatz eines Israelitisches Krankenhaus
Präparates auf die Magenentleerung ist noch gastralen Neurostimulators („Magenschritt- Orchideenstieg 14
unzureichend untersucht. Es konnte aber macher“) in Frage. Dieser kann den Lang- 22297 Hamburg
gezeigt werden, dass Prucaloprid auch die zeitverlauf signifikant verbessern. Bei j.keller@ik-h.de
Magenentleerung bei Patienten mit verzö- schwerster diabetischer Gastroparese bleibt
gertem Kolontransit beschleunigt [10], und schließlich nur die Ernährung über eine
es gibt positive Erfahrungsberichte in der Jejunalsonde oder die parenterale Ernäh-
Therapie von Patienten mit Gastroparese. rung. [5]
Stoffwechselerkrankungen Leber
Hämochromatose:
Neue Therapieansätze –
was können sie wirklich?
Prof. Dr. Uta Merle Uta Merle, Heidelberg
Die Hämochromatose ist eine Eisenspeichererkrankung, die primärer oder sekun- tive Methode zur Reduktion der Eisenspei-
därer Genese sein kann. In der Folge der Eisenüberladung kommt es zu Endorgan- cher, sie kann sogar eine vorhandene Leber-
schäden. Betroffene Organe sind die Leber aber auch andere Organe wie das Herz, fibrose bessern. Falize et al. [1] konnten bei
das Pankreas und die Gelenke. Ziel einer Hämochromatose-Therapie ist primär Patienten mit HFE-assoziierter Hämochro-
die Reduktion des Körpereisens und sekundär die Vermeidung der Progredienz matose zeigen, dass eine zu Beginn histolo-
von Endorganschäden. Etablierte Therapie der HFE(Gen-Name; HighIronFe)-asso- gisch bestehende F3- bzw. F4-Fibrose (nach
ziierten Hämochromatose ist die Aderlasstherapie. Neue Therapien der Hämo- METAVIR) nach Aderlasstherapie in 69 %
chromatose umfassen die Erythrozytapharese, den modernen oralen Eisenchelator bzw. 35 % eine Regression zu niedrigeren
Deferasirox sowie potenziell zukünftig Agonisten des zentralen eisenregulatorischen Fibrosestadien zeigt. Nach aktueller Stu-
Hormons Hepcidin. Bei den sekundären Hämochromatosen ist Deferasirox eine dienlage wird von Patientenseite die Ader-
sehr vielversprechende und vorteilhafte Therapiealternative zu Deferoxamin. lasstherapie von einem Großteil als lohnens-
wert oder sehr lohnenswert eingeschätzt. [2]
Bei den primären Hämochromatosen ist die mehrte Eisenresorption. Nebenwirkungen wie Müdigkeit und
HFE-assoziierte Hämochromatose die mit Da die Eisenhomöostase vornehmlich auf Schwindel berichten allerdings mehr als die
Abstand wichtigste und häufigste Form. Hier der Ebene der Eisenresorption reguliert ist Hälfte der Patienten unter Aderlasstherapie.
führt eine homozygote HFE C282Y-Muta- und es für überschüssig aufgenommenes [2]
tion (oder seltener eine compound-hetero- Eisen keine relevanten physiologischen Eli- Neue Therapien der Hämochromatose
zygote C282Y / H63D-Mutation) zur Dispo- minationswege gibt, führt eine vermehrte umfassen die Erythrozytapharese, den
sition für vermehrte Eisenresorption. Der Eisenresorption zu einer langsamen Eisen- modernen oralen Eisenchelator Deferasirox
Mutationsnachweis in Kombination mit überladung. Die Eisenüberladung ist hier bei sowie potenziell zukünftig Agonisten des
erhöhten Eisenstoffwechselparametern (Fer- sekundären Hämochromatosen typischer- zentralen eisenregulatorischen Hormons
ritin oberhalb des Normbereichs) erlaubt die weise deutlich höher als bei der primären Hepcidin.
Diagnose einer HFE-assoziierten Hämo- Hämochromatose. Ziel einer Hämochroma- Bei der Erythrozytapharese können mit jeder
chromatose. tose-Therapie ist primär die Reduktion des einzelnen Sitzung bis zu 800 ml Erythrozy-
Bei den sekundären Hämochromatosen sind Körpereisens und sekundär die Vermeidung ten entfernt werden. Dies entspricht etwa der
meist hämatologische Erkrankungen, die der Progredienz von Endorganschäden. dreifachen Menge der bei einem Aderlass (à
mit einer Anämie einhergehen, ursächlich. 500 ml) üblicherweise entfernten Menge an
Die Eisenüberladung entsteht hier sekundär Bewährtes und Neues roten Blutkörperchen von ca. 200 bis 250 ml.
durch die mit jeder notwendigen Transfu- Etablierte Therapie der HFE-assoziierten Vorteil der Erythrozytapharese ist die gerin-
sionsbehandlung zugeführten Eisenmengen Hämochromatose ist die Aderlasstherapie. gere Zahl der notwendigen Sitzungen. Bei
sowie durch eine Anämie-getriggerte ver- Die Aderlasstherapie ist nicht nur eine effek- der Berechnung, ob die ErythrozytaphareseMedReview 14/2011 9
kosteneffektiv ist, kommen Rombout-Ses- Median 5,1 Jahre mit Deferasirox behandelt nente vermehrte Eisenresorption könnten
trienkova et al. [3] zu dem Schluss, dass bei wurden, in 82,6 % die Leberfibrose im Ver- Hepcidinagonisten verhindern und so the-
Einbeziehung aller Kosten und des eingriffs- lauf stabil war oder sogar eine Besserung rapeutisch wirksam sein. Zukünftige Studien
bedingten Produktivitätsausfalls des Patien- zeigte. Interessanterweise korrelierte die werden zeigen, ob dieser Therapieansatz eine
ten die Erythrozytapharese sogar kostenef- Veränderung des Fibosestadiums nicht mit Chance hat Einzug in die Klinik zu finden.
fektiver sei. Dennoch bleibt die Erythrozyt- der Veränderung des Lebereisengehalts.
apharese ein Verfahren für den Einzelfall, da Auch bei primärer Hämochromatose konn- Fazit
ihre Verfügbarkeit limitiert ist. te die Wirksamkeit von Deferasirox in Stu- Die Aderlasstherapie ist bei primärer
Die Therapie mit Eisenchelatoren hat insbe- dien belegt werden. Phatak et al. [5] konnten Hämochromatose auch weiterhin das zen-
sondere Ihren Stellenwert bei der Behand- zeigen, dass Deferasirox (in einer Dosis von trale Therapieverfahren. Die Erythrozyt-
lung der sekundären Hämochromatosen. 5 bis 15 mg/kg Körpergewicht) in Patienten apharese hat als Nachteil die limitierte Ver-
Hier ist eine Aderlasstherapie bei ursäch- mit HFE-assoziierter Hämochromatose das fügbarkeit und der Eisenchelator Deferasi-
licher Anämie nicht möglich. Vielmehr ist Serum-Ferritin effektiv senken kann. Die rox zeigt deutlich mehr relevante Nebenwir-
das Therapieziel, das im Rahmen der wieder- Nebenwirkungen von Deferasirox zeigen kungen als die Aderlasstherapie – und ist
holten Transfusionen freiwerdende über- eine eindeutige Dosisabhängigkeit. Beob- zudem bisher in Deutschland zur Therapie
schüssige Körpereisen zu reduzieren. Bis vor achtet werden Übelkeit, abdominelle der primären Hämochromatose nicht
kurzem gab es keine gute Alternative zu dem Beschwerden und Diarrhoe, aber auch zugelassen. Bei den sekundären Hämochro-
subcutan zu verabreichenden Deferoxamin, Kreatinin- und GPT-Erhöhungen. Meist matosen ist Deferasirox jedoch eine sehr viel-
dass nahezu täglich über mindestens 8-stün- sind diese nach Therapieende reversibel, es versprechende und vorteilhafte Therapie-
dige Zeiträume verabreicht werden muss. wurden allerdings auch Fälle von akutem alternative zu Deferoxamin.
Der seit kurzem zur Verfügung stehende Nierenversagen und Leberversagen be-
orale Eisenchelator Deferasirox ist hier ein schrieben. Literatur bei der Verfasserin
großer Fortschritt. Er ist zugelassen zur Eine potenzielle Therapie könnte zukünftig
Behandlung der Eisenüberladung bei β-Tha- in der Verabreichung von Hepcidinagonis-
lassämie und in der Zweitlinientherapie ten bestehen. Hepcidin ist das zentrale Eisen- KO R R ESP O N D EN ZAD R ESSE
transfusionsbedingter Eisenüberladungen. regulatorische Hormon und seine Serum- Prof. Dr. med. Uta Merle
In den Zulassungsstudien für Deferasirox spiegel sind bei primärer und sekundärer Universitätsklinikum Heidelberg
konnte gezeigt werden, dass es effektiv das Hämochromatose niedrig. Da es die Eisen- Medizinische Universitätsklinik
Serum-Ferritin sowie den Lebereisengehalt resorption blockieren kann, bedingen per- Abteilung Innere Medizin IV
senken kann. In einer aktuellen Studie von manent niedrige Hepcidinspiegel eine ver- Im Neuenheimer Feld 410
Deugnier et al. [4] konnte gezeigt werden, mehrte Eisenresorption die schließlich in 69120 Heidelberg
dass bei Patienten mit β-Thalassämie, die im einer Eisenüberladung endet. Diese perma- Uta.Merle@med.uni-heidelberg.de
„Mehr Dialog bei Krebs“:
Novartis Oncology schreibt vierten Best Practice Award aus
Novartis Oncology sucht und honoriert zum vierten Mal innovative Ideen zur Ver- Printmaterialien, Informations-Veranstal-
besserung der Kommunikation zwischen Ärzten, Pflegekräften, Patientenorganisa- tungen, aber auch beispielhafte Kooperatio-
tionen und Betroffenen. Mit dem vierten Award setzt der Geschäftsbereich Oncology nen und Konzepte zur Sicherstellung der
der Novartis Pharma GmbH sein Engagement zur Stärkung des Dialogs in der Compliance.
Krebstherapie konsequent fort. Der Best Practice Award 2012 ist mit insgesamt Traditionell wird die Preisverleihung im
8.000 Euro dotiert. Rahmen des 30. Deutschen Krebskongresses
im Februar 2012 in Berlin stattfinden.
Mit dem Best Practice Award 2012 fördert Gesucht werden beispielhafte Konzepte, Novartis Oncology und die DKG freuen sich
Novartis Oncology zum vierten Mal span- Aktivitäten und Informationsangebote, die auf die Einsendung zahlreicher innovativer
nende Konzepte unter dem Leitgedanken den Dialog in der Onkologie fördern und Konzepte.
„Mehr Dialog bei Krebs“. Im Vordergrund verbessern. Dabei richtet sich der Best Prac- Einsendeschluss ist der 31. Dezember 2011.
steht die offene und vertrauensvolle Kom- tice Award 2012 nicht nur an onkologisch Der Rechtsweg ist ausgeschlossen.
munikation zwischen Ärzten, Pflegekräften, und hämatologisch tätige Ärzte in Klinik und Die ausführlichen Teilnahmebedingungen
Patientenorganisationen und Betroffenen. Praxis, sondern auch an Psychoonkologen, inkl. Bewertungskriterien und das Anmelde-
Wie auch in den vergangenen Jahren unter- Pflegepersonal und Patienteninitiativen aus formular zur Einreichung der Projekte fin-
stützt die Deutsche Krebsgesellschaft e.V. dem deutschsprachigen Raum. Angenom- den Sie auf der Website unter
(DKG) den von Novartis dotierten Preis. men werden alle Bewerbungen zu abge- http://www.novartisoncology.de
„Die zusammen fast einhundert exzellenten schlossenen oder laufenden Projekten, die oder können auf dem Postweg angefordert
Einreichungen der Vorjahre haben uns das Motto „Mehr Dialog bei Krebs“ vorbild- werden bei:
gezeigt, mit wie viel Engagement die Projek- lich in die Praxis umsetzen, wobei die Art Novartis Pharma GmbH
te umgesetzt werden. Daher wollen wir auch und der Umfang vielfältig sein können. Bei- z. Hd. Martina Lehnert-Grimm
2012 die besten Einsendungen auszeichnen“, spiele wären Konzepte zur Förderung des Roonstr. 25, 90429 Nürnberg
sagt Prof. Werner Hohenberger, Präsident Arzt-Patienten-Dialogs, Beratungs- und Tel.: 0911 / 273 12218
der DKG. Betreuungsangebote, Online-Angebote und martina.lehnert-grimm@novartis.com10 MedReview 14/2011
Alkohol und Folgekrankheiten
Pharmakokinetische Folgen
chronischen Alkoholkonsums
Dirk Theile, Heidelberg
Dr. rer. nat. Dirk Theile
Alkohol zeigt mannigfaltige Effekte auf Leberstruktur und -funktion. Die durch transporter bei der Induktion der Arznei-
chronischen Alkoholabusus hervorgerufene Leberzirrhose stellt dabei eine häufige stoffelimination durch Alkohol beteiligt
Lebererkrankung beim Erwachsenen dar und kann die Arzneistoff-Eliminations- sind, ist Gegenstand aktueller Forschung.
fähigkeit der Leber beeinträchtigen. Initiale Adaptationsmechanismen bei mäßigem
Alkohol-Konsum können jedoch auch gegenteilige Effekte haben. Fazit
Genauere Kenntnisse über die pharmakokinetischen Folgen des chronischen Alko- Bei Einschränkungen der Leberfunktion gilt
holkonsums können helfen, die Arzneimitteltherapie-Sicherheit zu verbessern. besondere Vorsicht bei der Auswahl und
Dosierung von Arzneistoffen. Bei Leberzirr-
Neben den Nieren stellt die Leber das wich- Initiale Adaptation hose sind dies vor allem Substanzen mit aus-
tigste Organ für die Arzneistoff-Elimination Studien mit Alkoholikern ohne nachweisba- geprägtem first-pass Effekt, z. B. Ca-Anta-
dar. Durch ihren hohen Gehalt an Arzneistoff re schwere Leberschäden deuten darauf hin, gonisten, Antiarrhythmika, NO-Donatoren,
metabolisierenden Enzymen (u. a. Cyto- dass regelmäßiger Alkohol-Konsum Adap- Neuroleptika, Opioide und Trizyklika.
chrom P-450 Isoenzyme, CYPs) und Arz- tationsprozesse initiiert, die in einer er- Besonders kritisch überdacht werden sollte
neistofftransportern beeinflusst die Leber die höhten Arzneistoff-Eliminationskapazität die Anwendung und Dosierung von Arznei-
orale Bioverfügbarkeit (F) und die Clearan- (niedrigere Maximalspiegel, kürzere Halb- stoffen mit geringer therapeutischer Breite
ce (CL) und damit die Eliminationshalb- wertszeiten) resultieren. Charles Lieber (z. B. Theophyllin, Carbamazepin).
wertszeit (t1/2). Somit bestimmt die Leber in entdeckte vor über 40 Jahren, dass alkohol- Welche klinische Relevanz eine alkohol-
erheblichem Ausmaß den zeitlichen Kon- abhängige Ratten und Menschen einen bedingte Induktion von CYPs oder Arznei-
zentrationsverlauf eines Arzneistoffs im höheren hepatischen Gehalt des CYP2E1 stofftransportern hat, bleibt derzeit unklar.
Körper (Pharmakokinetik). Isoenzyms aufweisen. Erwartungsgemäß Bei geringer/ausbleibender Wirkung einer
Alkoholbedingte Änderungen der Leber- waren diese Individuen in der Lage, Arzneimitteltherapie sollte neben einer feh-
funktion können sich demnach auch in der CYP2E1-abhängige Substrate (Alkohol, lenden Compliance auch an erhöhten Alko-
Pharmakokinetik von Arzneistoffen wider- Chlorzoxazon) schneller zu metabolisieren. holkonsum gedacht werden. Paracetamol
spiegeln und so einen relevanten Einfluss auf Beispiele für nicht CYP2E1-abhängige Arz- sollte beim Alkoholiker wegen der drohen-
die Wirksamkeit und Sicherheit einer Arz- neistoffe sind Doxycyclin, Midazolam, den Hepatotoxizität vermieden werden.
neimitteltherapie haben. Pentobarbital, Thiopental, Phenytoin, Imi-
pramin, Desipramin und Meprobamat (in KO R R ESP O N D EN ZAD R ESSE
Effekte der Leberzirrhose Deutschland nicht verschreibungsfähig). Dr. rer. nat. Dirk Theile
Die durch chronischen Alkoholabusus her- Der verstärkten Umsetzung von Paraceta- Universitätsklinikum Heidelberg
vorgerufene Leberzirrhose geht mit einem mol zu hepatotoxischen Metaboliten (z. B. Abteilung klinische Pharmakologie &
Verlust an Leberzellen und einem binde- N-Acetyl-p-benzochinonimin) kommt hier- Pharmakoepidemiologie
gewebsartigen Umbau des Lebergewebes bei besondere sicherheitsrelevante Bedeu- Im Neuenheimer Feld 410, 69120 Heidelberg
einher. Dies kann weitgehende hämodyna- tung zu. In wieweit CYPs oder Arzneistoff- Dirk.Theile@med.uni-heidelberg.de
mische Konsequenzen haben und sich in
einem verminderten hepatischen Plasma-
fluss (aufgrund natürlicher porto-systemi-
scher Shunts) und einer portalen Hyperten-
sion zeigen. Inflammatorische Prozesse (u. a.
durch Alkohol bedingte Freisetzung intesti-
naler Endotoxine) können außerdem zu
einer Suppression hepatischer CYPs und
Arzneistofftransporter führen.
Beides kann zu einer Erniedrigung der hepa-
tischen Arzneistoff-Eliminationskapazität
mit daraus folgender Erhöhung der Bio-
verfügbarkeit, der maximalen Arzneistoff-
konzentration (Cmax) und verlängerter
Eliminationshalbwertszeit führen. Beson-
Abb. 1: Bei Leberzirrhose gilt besondere Vorsicht bei Auswahl und Dosierung von Substanzen mit aus -
ders ausgeprägt sind diese Konsequenzen bei geprägtem first-pass Effekt, z. B. Ca-Antagonisten, Antiarrhythmika, NO-Donatoren, Neuroleptika, Opioide
Arzneistoffen mit hohem first-pass-Effekt. und Trizyklika.Sie können auch lesen
