PRAXISLEITFADEN SUCHTMEDIZIN - Suchtausschuss der Landesärztekammer Thüringen - Stand: Februar 2019 - Landesärztekammer Thüringen
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PRAXISLEITFADEN
SUCHTMEDIZIN
Suchtausschuss der Landesärztekammer Thüringen
Stand: Februar 2019
Impressum Herausgeber © Landesärztekammer Thüringen Körperschaft öffentlichen Rechts Im Semmicht 33, 07751 Jena Tel.: 03641 614 - 0 Fax: 03641 614 - 169 Internet: www.laek-thueringen.de Portal: www.meinelaekthuer.de Jena, Februar 2019. Verantwortlich Ärztlicher Geschäftsbereich der Landesärztekammer Thüringen. Suchtausschuss der Landesärztekammer Thüringen. Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung der Landesärztekammer Thüringen unzulässig und straf- bar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen und Übersetzungen sowie Einspeicherung und Verarbei- tung in elektronischen Systemen.
Inhalt
Vorwort��������������������������������������������������������������� 1 Anleitung für die Betreuung von Ärzten, die sich
wegen Verdacht auf eine Abhängigkeitserkran-
Allgemeine Hinweise������������������������������������������ 3 kung bei der Landesärztekammer Thür-
ingen vorstellen mussten������������������������������������ 58
Autorinnen und Autoren����������������������������������� 5 Toxikologische Diagnostik bei (Verdacht auf)
Abhängigkeit bei Ärzten������������������������������������ 59
1. Allgemeiner Teil��������������������������������������� 7 Freiwillige Vereinbarung � 60
1.1 Sucht als Krankheit und Süchtige als
Kranke verstehen�������������������������������������� 7 Serviceteil���������������������������������������������������������� 61
1.2 Verdacht und Diagnose����������������������������� 7 Qualifizierte Entzugseinrichtungen ������������������� 61
1.3 Motivierende Kurzintervention����������������� 8 Entwöhnungsbehandlung����������������������������������� 62
1.4 Einbeziehung nahestehender Personen��� 10 Kurzfragebogen zum Medikamentengebrauch�����63
1.5 Behandlung und Rehabilitation��������������� 10 AUDIT �������������������������������������������������������������� 64
1.6 Vormundschaftsgerichtlich angeordnete A. Selbsteinschätzung��������������������������������������� 64
Betreuung von Suchtkranken und betreu- B. Fremdteil ����������������������������������������������������� 66
ungsrechtliche Unterbringung����������������� 12 AUDIT-C-Fragebogen �������������������������������������� 67
1.7 Rückfallprävention und Umgang mit Testen Sie Ihre Tabakabhängigkeit! – „Fager-
einem Rückfall���������������������������������������� 13 ström-Test“1�������������������������������������������������������� 68
1.8 Abstinenzunfähigkeit, wie weiter?���������� 14
1.9 Prävention����������������������������������������������� 15
1.10 Notfallmaßnahmen bei Suchtkranken����� 15
1.11 Notfallsituationen.....................................16
2. Spezieller Teil – substanzbezogen�������� 19
2.1 Alkohol���������������������������������������������������� 19
2.2 Tabak/Nikotin������������������������������������������ 24
2.3 Psychotrope Medikamente ��������������������� 27
2.4 Illegale Drogen���������������������������������������� 33
2.5 Nichtstoffgebundene Süchte / Verhal--
tenssüchte������������������������������������������������ 39
3. Spezieller Teil – patientenbezogen������� 43
3.1 Sucht bei Kindern und Jugendlichen������ 43
3.2 Sucht in der Schwangerschaft����������������� 45
3.3 Sucht im Alter����������������������������������������� 46
3.4 Psychiatrische Komorbidität ������������������ 49
3.5 Sucht und Fahrtauglichkeit��������������������� 51
3.6 Suchtkranke Ärzte����������������������������������� 54
Das Thüringer Angebot für suchtkranke Ärzte�����55
Vertrauensärzte für suchtkranke Ärzte��������������� 57
Praxisleitfaden I Februar 2019 3Vorwort
Mit dem neuen Praxisleitfaden Suchtmedizin – erstmals ist er 2002 erschienen
– soll Ärztinnen und Ärzten ein praxisorientiertes Kompendium in die Hand ge-
geben werden, das ihre Kompetenz stärken und ihnen Mut machen soll, Kranke
auf ihre Sucht anzusprechen. Insbesondere nehmen dabei vor allem Haus- und
Kinderärzte eine wichtige Rolle ein, da sie häufig als Erste Anzeichen für ein
Suchtverhalten feststellen können.
Um Süchte besser diagnostizieren und therapieren zu können, kann der Leitfa-
den eine wichtige Unterstützung sein. In einem allgemeinen Teil werden Hin-
weise zur Sucht als Krankheit, zu Fragen der Betreuung und zu Notfallsitua-
Präsidentin
Dr. Ellen Lundershausen tionen gegeben, bevor dann in einem speziellen Teil auf die einzelnen Süchte
wie Alkohol, Drogen, aber auch nicht stoffgebundene Süchte eingegangen wird.
Auch Besonderheiten bei verschiedenen Patientengruppen u.a. Kinder, Schwangere oder ältere Menschen
werden berücksichtigt ebenso wie Kontaktdaten zur Suchthilfe in Thüringen oder ein Kurzfragebogen zum
Medikamentengebrauch. Vorgestellt wird in dem Leitfaden auch das Thüringer Angebot für suchtkranke
Ärztinnen und Ärzte.
Der Praxisleitfaden Suchtmedizin, erarbeitet vom „Suchtausschuss“ der Landesärztekammer – ein Gremi-
um von Fachvertretern aus Thüringen – ist ein wichtiger Beitrag der Thüringer Ärzteschaft, das Problem
Sucht in unserem Bundesland einzudämmen. Dafür möchte ich den Mitgliedern des Ausschusses, die den
Leitfaden neben ihrer Haupttätigkeit als Ärztin oder Arzt für die Kolleginnen und Kollegen erstellt haben,
herzlich danken.
Wünschenswert ist aus Sicht der Landesärztekammer Thüringen, dass künftig alle gesellschaftlichen Kräf-
te noch besser ihr Potential zur Bekämpfung und auch zur Verhinderung von Suchtkrankheiten einsetzen,
miteinander kooperieren und somit gemeinsam an einem Strang ziehen.
Mit freundlichen Grüßen
Ihre
Dr. Ellen Lundershausen
Präsidentin der Landesärztekammer
Praxisleitfaden I Februar 2019 1Allgemeine Hinweise
Literatur zu suchtmedizinischen und therapeu- genannt. Es sind jedoch immer alle Geschlechter
tischen Fragestellungen gibt es in großem Um- gemeint.
fang auf dem Markt. Eine Anwendbarkeit unter
konkreten Arbeits- und Strukturbedingungen in Die Autoren haben jeweils separat einzelne
Thüringen ist jedoch nicht immer gegeben. Aus Kapitel erarbeitet, was der Suchtausschuss für
diesem Grund hat sich der Suchtausschuss der fachlich sinnvoll hielt. Dies erklärt die eventuell
Landesärztekammer entschlossen, einen praxi- etwas unterschiedliche Ausdrucksweise in ein-
sorientieren Ratgeber herauszugeben, der einen zelnen Abschnitten.
raschen und übersichtlichen Überblick zu sucht-
medizinischen Problemen in Thüringen gibt. Die Autoren hoffen auf Ihre Meinungen, Rat-
schläge und kritische Auseinandersetzung mit
Dieser Ratgeber „Praxisleitfaden Suchtmedizin“ der vorliegenden Arbeit zum Nutzen aller Kolle-
richtet sich an Ärztinnen und Ärzte aller Fach- ginnen und Kollegen.
richtungen, die mit dem Thema „Sucht“ befasst
sind, kann aber auch die Arbeit anderer interes- An dieser Stelle möchten wir uns bei allen Pro-
sierter Institutionen unterstützen. Der Leitfaden jektbeteiligten für die Zusammenarbeit und Un-
soll außerdem ermöglichen, sich selbst eine pro- terstützung bedanken.
fessionelle Strategie aufzubauen, um bei einer
entsprechenden Problemlage rasch imstande zu Wir bitten die Anwender des Praxisleitfadens
sein, Kontakt mit weiterhelfenden Institutionen auch um Mitteilung geänderter Anschriften und
oder Personen aufnehmen zu können. Telefonnummern. Dankbar sind wir besonders
für inhaltliche und konzeptionelle Änderungs-
In den Textbeiträgen werden die wichtigsten und Ergänzungswünsche.
Aspekte der Sucht beschrieben. Zusätzlich in-
formiert der Leitfaden in einem Serviceteil über Dr. med. Katharina Schoett
Entzugs- und Entwöhnungseinrichtungen und Vorsitzende des Suchtausschusses
über Vertrauensärzte für suchtkranke Ärzte in
Thüringen. Als Anhang liegen dem Serviceteil Ansprechpartner
außerdem Hinweisblätter und Fragebögen für
Patienten bei. Dr. med. Christiane Becker
Ärztliche Geschäftsführerin
Die fortwährend aktualisierte Fassung des Leit-
fadens können Sie von der Internetseite der Konstanze Hübner-Knoch
Landesärztekammer Thüringen (www.laek-thu- Sekretariat Ärztliche Geschäftsführung
eringen.de) kostenlos herunterladen. Selbstver-
ständlich erhalten Sie auf Anforderung den ge- Tel.: 03641 614 - 111
druckten Leitfaden auch über die Geschäftsstelle Fax: 03641 614 - 109
der Landesärztekammer Thüringen. Mail: aerztl-gf@laek-thueringen.de
Web: www.laek-thueringen.de
Wegen der besseren Lesbarkeit der Arbeit wur-
de jeweils bei Personen nur die männliche Form
Praxisleitfaden I Februar 2019 3Autorinnen und Autoren
Mitglieder des Suchtausschusses
Vorsitz: Dr. med. Katharina Schoett
Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, Ökumenisches Hainich Klinikum gGmbH Mühlhausen
Dr. med. Erhard Schäfer
Facharzt für Allgemeinmedizin, Arztpraxis Erfurt
Dr. med. Thomas Jochum
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, SRH Wald-Klinikum Gera gGmbH
Christoph Kern
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Fachklinik Klosterwald Bad Klosterlausnitz
Dr. med. Joachim Pausch
Facharzt für Neurologie und Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Klinik für
Suchtmedizin, Ilm-Kreis-Kliniken Arnstadt Ilmenau gGmbH
Dr. med. Uta Pietsch
Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Jena
Dr. med. Frank Häger
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Arztpraxis Jena
Praxisleitfaden I Februar 2019 51. Allgemeiner Teil
1.1 Sucht als Krankheit und Süchtige als nicht gegen uns Therapeuten gerichtet, sondern ist
Kranke verstehen krankheitsimmanent und stellt eine Herausforde-
rung an unsere Geduld und unser Verständnis dar.
Die Palette unserer Süchte ist groß und wächst wei- Nur wenn wir dem Suchtkranken mit Empathie
ter. So wie die stoffgebundenen Süchte immer neue und Wertschätzung begegnen, seine Lebenssitua-
chemische Substanzen umfassen, entwickeln sich tion und seine Ängste ernst nehmen, wird es uns
auch die nichtstoffgebundenen Süchte wie Spiel- gelingen, eine vertrauensvolle Therapeuten-Pati-
sucht und Internetsucht mit immer neuen Varianten enten-Beziehung aufzubauen. Das sollte allerdings
weiter. Wir Mediziner laufen dieser Entwicklung nie unsere kritische Aufmerksamkeit trüben, denn
oft hinterher. Lügen sind Begleiter der Sucht. Ein gut struktu-
Seit dem Grundsatzurteil des Bundessozialgerichts riertes Gespräch mit klaren Regeln schützt uns
vom 18.06.1968 wird Alkoholabhängigkeit als ers- davor, vom Patienten ausgenutzt oder gar zur Auf-
te Suchterkrankung, als Krankheit im Sinne der ge- rechterhaltung der Sucht missbraucht zu werden.
setzlichen Krankenversicherung, anerkannt. Somit Das Angebot eines multimodalen Behandlungs-
sind die Krankenkassen und Sozialversicherungs- konzeptes sollte immer im Hintergrund bereitge-
träger verpflichtet, wie bei jeder anderen Erkran- halten werden.
kung auch, die Kosten für Diagnostik, Therapie Auch in der 2015 veröffentlichten S3-Leitlinie
und Rehabilitation zu tragen. „Screening, Diagnostik und Behandlung alkohol-
Trotz der Anerkennung als Krankheit haftet den bezogener Störungen“ und der S3-Leitlinie „Scree-
Suchterkrankungen ein hoher gesellschaftlicher ning, Diagnostik und Behandlung des schädlichen
Makel an. Klassische Verdrängungsmechanismen und abhängigen Tabakkonsums“ finden wir die
werden nicht nur vom Suchtkranken und seinem Aussage, dass nach wie vor große Probleme, auch
sozialen Umfeld, sondern auch von vielen Medi- in der Ärzteschaft, bestehen, Sucht als Krankheit
zinern verwendet, um dem Problem Sucht auszu- zu verstehen.
weichen. Um das Phänomen Sucht zu verstehen, Mit einem professionellen Herangehen und dem
benutzen wir Krankheitsmodelle wie das „Sucht- nötigen fachlichen Wissen werden wir nicht allen,
dreieck“ Genetik – Umwelt – Suchtmittel oder aus aber doch vielen Suchtkranken helfen können.
der Systemischen Therapie das „systemisch fami-
lientherapeutische Konzept“. Auch hier ist vieles 1.2 Verdacht und Diagnose
in Bewegung und spiegelt die sich ständig ändern-
den gesellschaftlichen Rahmenbedingungen wider. 1.2.1 Verdacht
Das Übertreten von gesellschaftlichen Normen
und Grenzen durch den Suchtkranken stellt ein Jeder klinisch tätige Therapeut, egal in wel-
großes Problem in allen Lebensbereichen dar. Alte chem Fachbereich er arbeitet, trifft auf Patienten
Normen wie die 0,0 Promille im Straßenverkehr, mit Suchterkrankungen. Häufig werden aber die
der Ausschankschluss um 00:00 Uhr oder die Ver- Symptome nicht wahrgenommen, bagatellisiert
weigerungspflicht für den Verkauf von Alkohol an oder als nicht zum Fach gehörend ignoriert. Ins-
betrunkene Personen sind längst überholt. Die per- besondere sollte die Vielzahl der vegetativen Sym-
sönliche Freiheit des Einzelnen steht über allem. ptome wie Unruhe, Schlafstörungen, Tremor, Ge-
reiztheit, Schwitzen, Hypertonus, Tachykardien,
Dieses Verhalten einschließlich der Rückfälle ist diffuse abdominelle Beschwerden usw. uns hellhö-
Praxisleitfaden I Februar 2019 71. Allgemeiner Teil
rig werden lassen. Die Übergänge vom normalen sei an dieser Stelle hingewiesen. Ob ein Patient mit
Suchtmittelgebrauch zum schädlichen Gebrauch einer Angsterkrankung oder einer sozialen Phobie
bis hin zur Abhängigkeit sind manchmal fließend sich „Mut antrinken muss“ oder die Hepatitis C auf
und schwierig abzugrenzen. einen Drogenmissbrauch hindeuten kann oder die
Schlafstörungen eine Medikamentenabhängigkeit
In jeder Anamnese ist die Frage nach dem Alko- als Ursache haben, sei an dieser Stelle nur exem-
holkonsum enthalten. Hier sollte auch immer eine plarisch erwähnt. Besonders im Notdienst stellen
Wertung des Konsums erfolgen. Alkohol z. B. ist Unfälle und Intoxikationen ein sehr häufiges Pro-
ein Genussmittel und sollte nicht täglich konsu- blem dar, dem eine Abhängigkeit zu Grunde liegt.
miert werden. Die Empfehlung, wie sie von einigen
Kollegen gegeben wird: „Ein Glas Wein täglich ist
gesundheitsfördernd“, ist aus suchtmedizinischer 1.3 Motivierende Kurzintervention
Sicht einfach falsch.
Ein solches Gespräch sollte natürlich mit beson- Wir haben aus der Anamnese und den vorliegen-
derer Sorgfalt und Einfühlungsvermögen geführt den Befunden Anhaltspunkte gefunden, dass unser
werden, um das Vertrauensverhältnis, welches die Patient ein Suchtproblem hat. Der Patient ist nicht
Grundlage unserer therapeutischen Bemühungen vordergründig wegen des Suchtproblems bei uns,
ist, nicht schon im Vorfeld zu belasten. und wir sind auch nicht unbedingt Suchtexperten.
Bei Verdacht auf eine Suchterkrankung sollten im-
mer verschiedene Zustandsmarker eingesetzt wer- Wir erkennen trotzdem unsere Zuständigkeit, denn
den. In der S3-Leitlinie alkoholbezogener Störung wir haben den Schlüssel in der Hand, um die Tür,
wird der AUDIT sehr empfohlen. Im entsprechen- die zur Lösung des Suchtproblems unseres Pati-
den Kontext sollte auch bei Alkoholverdacht Alko- enten führen kann, aufzuschließen. Das erste Ge-
hol in der Atemluft oder im Blut bestimmt werden spräch kann die Weichen stellen, also nehmen wir
(z.B. in der Notaufnahme oder ITS). uns 10 Minuten Zeit und führen dieses Gespräch.
1.2.2 Diagnose Der Patient wird gewöhnlich mit Abwehr reagie-
ren, wenn er auf sein Suchtproblem hin angespro-
Der ICD-10 umfasst in den Bereich F10 bis F19 chen wird. Wir versuchen, diese Abwehr zu ver-
die stoffgebundenen Abhängigkeiten und im Be- ringern, indem wir dem Patienten mit Empathie
reich F63 die nichtstoffgebundenen Störungen des begegnen, Vorwürfe und Abwertungen vermeiden,
Impulsverhaltens, z. B. die Spielsucht. das Gespräch in einem ruhigen, verständnisvollen
Ton führen. Für die Art und Weise, solche Gesprä-
Als Kriterien für die Abhängigkeit gelten: che zu führen, gibt es verschiedene Modelle. Eines
davon erscheint für die Praxis besonders geeignet:
• der starke Wunsch, die Substanz einzunehmen, die für Alkoholabhängige entwickelte motivieren-
• Schwierigkeiten, den Konsum zu kontrollieren , de Gesprächsführung nach Miller und Rollnick.
• anhaltender Gebrauch trotz schädlicher Folgen, Dieser liegt ein mehrphasiges Verlaufsmodell der
• Vorrang des Substanzgebrauchs vor anderen Motivationsbildung nach Prochaska, DiClemente
Aktivitäten, und Davidson zugrunde.
• Toleranzentwicklung,
• körperliche Entzugssymptome. Damit also unsere Intervention nicht sofort an der
Abwehr des Patienten scheitert, müssen wir zu-
Um die Diagnose sicher zu stellen, müssen mindes- nächst behutsam herausfinden, in welcher Phase
tens drei dieser Kriterien innerhalb der letzten zwölf der Veränderung er sich befindet. Erst dann kön-
Monate erfüllt sein. nen wir das Gespräch phasenbezogen führen und
tatsächliche Veränderungen in Richtung Abstinenz
Besonders auf die vielen Komorbiditäten mit psy- bewirken.
chischen und somatischen Erkrankungen, wo das Nach einem Stadium der Absichtslosigkeit können
Suchtmittel als „Therapeutikum“ eingesetzt wird, folgende Veränderungsstadien mit den dazugehö-
8 Praxisleitfaden I Februar 20191. Allgemeiner Teil
rigen Interventionsschritten unterschieden werden: und entwickelt, sowie sein verloren gegangenes
Selbstvertrauen wieder aufgebaut werden.
Das Stadium der Absichtsbildung:
Das Stadium der Aufrechterhaltung der Absti-
Der Patient nimmt Hinweise aus seiner Umgebung, nenz:
dass er zu viel trinke, wahr, aber nicht besonders
ernst. Er wehrt ab, bagatellisiert, rationalisiert und Es gelingt dem Patienten, auch mit schwierigen
beginnt, lieber heimlich zu trinken. Veränderung in Situationen sicher umzugehen und abstinent zu
Richtung Abstinenz ist kein Thema. Vorwurfsfreie bleiben.
Kontaktaufnahme und Hilfe bei konkreten Proble- Die Motivation zur Abstinenz ist nicht selbstver-
men ermöglichen dem Patienten, überhaupt etwas ständlich, sondern muss immer wieder erneuert
Vertrauen in den Behandelnden zu setzen. werden. Jeder Beratungsanlass bietet hierzu eine
Gelegenheit. Soziale und berufliche Rehabilitation
Das Gespräch zielt auf die Erfassung der wirkli- sind jetzt möglich.
chen Situation, die sachliche Information, mögli- Die Anbindung an eine Selbsthilfegruppe kann
cherweise bis hin zu einer Diagnose, und die wahr- sehr hilfreich sein. Rückfallgefährdende Situatio-
scheinlichen Folgen eines fortgesetzten Konsums. nen und der mögliche Rückfall selbst müssen the-
Stößt man auf Abwehr, so ist das vielleicht ein Zei- matisiert werden, Handlungskonzepte erarbeitet
chen, dass man sich zu weit vorgewagt hat. und trainiert werden.
Das Vorbereitungsstadium: Das Stadium des Rückfalls:
Der Betroffene beginnt zu erkennen, dass er so Der Rückfall ist für den Patienten oft verbunden
nicht weitermachen kann. Er zieht Veränderungen mit einer riesigen Enttäuschung sowie massiven
in Erwägung, reagiert aber nach wie vor sehr ab- Scham- und Schuldgefühlen. Möglich ist auch eine
wehrend auf Vorhaltungen aus seiner Umgebung. Flucht in die Selbsttäuschung, doch bei weitem
Am Ende entscheidet er sich für die Veränderung. nicht mehr so viel zu trinken wie früher. Jedoch
Das Gespräch wird emotionaler, Scham- und kann eine neue Vorahnungsphase beginnen, sich
Schuldgefühle können abgebaut, Hoffnungen ge- der Kreis schließen und alles von vorn anfangen.
weckt werden, dass Veränderungen möglich und Der Rückfall bedeutet für viele Patienten eine
lohnenswert sind. Verschiedene Behandlungsange- schwere Krise, die aufgefangen werden muss. Ba-
bote werden aufgezeigt. Angehörige können evtl. gatellisierung oder Dramatisierung sind fehl am
in das Gespräch einbezogen und die Kontaktauf- Platz. Vorwurfsvolle „Warum?“- Fragen sind nicht
nahme mit Beratungsstellen und Selbsthilfegrup- hilfreich, wichtiger erscheint zunächst die Frage:
pen vermittelt werden. „Wie weiter und zurück zur Abstinenz?“. Das Ver-
trauen des Patienten in die eigene Kompetenz muss
Das Handlungsstadium: gestärkt, Ressourcen müssen gefördert werden.
Die Einbeziehung der ebenso betroffenen Angehö-
Jetzt fasst der Patient konkrete Entschlüsse, er- rigen ist wichtig. Neue Ziele und Handlungsschrit-
greift Schritte, um seinen Konsum zu reduzieren, te müssen vereinbart werden.
sucht Rat und Hilfe, nimmt Behandlungsangebote Manchmal muss der Behandelnde völlig von vorn
wahr und wird abstinent. beginnen und zunächst auch seine eigene Enttäu-
Der Veränderungswille des Patienten wird bestärkt, schung überwinden.
Ziele werden erarbeitet und konkrete Schritte in
Richtung Behandlung vereinbart. Entgiftung und Dieses Veränderungs- und Gesprächsmodell ist ur-
medizinische Rehabilitation fallen in diese Phase. sprünglich für Alkoholabhängige entwickelt wor-
Die Hintergründe, wie und warum es zur Abhän- den, aber es lässt sich in der Praxis vielleicht auch
gigkeit gekommen ist, kann man jetzt versuchen, auf Patienten mit anderen Suchtproblemen oder
aufzudecken, um alternative Lösungswege zu fin- Erkrankungen übertragen, die eine Verhaltensän-
den. Ressourcen des Patienten müssen aufgezeigt derung erforderlich machen.
Praxisleitfaden I Februar 2019 91. Allgemeiner Teil
1.4 Einbeziehung nahestehender Personen zogenen Veränderungsmodells hat der Arzt zahl-
reiche Entscheidungen bezüglich des Zeitpunkts
In unser therapeutisches Bemühen sollten wir, wo und der Art und Weise von Interventionen zu tref-
immer es möglich ist, Bezugspersonen mit ein- fen, beispielsweise:
beziehen. Selbstverständlich muss die Schweige-
pflicht an dieser Stelle besonders bedacht werden. • Kann ich die Behandlung allein durchfüh-
Die einfachste und auch für den Patienten bessere ren oder sind Beratungsstellen, Ärzte anderer
Methode ist das gemeinsame Gespräch Patient – Fachrichtungen oder weitere Einrichtungen
Bezugsperson – Arzt. Die Bezugspersonen sollten der Suchtkrankenhilfe hinzuzuziehen?
über das Krankheitsbild möglichst umfassend in • Kann der Patient ambulant „entgiftet“ werden
Anwesenheit des Patienten informiert werden. Die oder liegen Risiken vor, die einen stationären
Behandlungsmöglichkeit und die Prognose sollten Entzug erforderlich machen?
klar dargelegt und über die Wichtigkeit einer stabi- • Welches ist die geeignete Einrichtung für wel-
len Beziehung im therapeutischen Prozess gespro- chen Patienten?
chen werden.
Weil Sucht weit mehr ist als ein medizinisches Prob-
Unverzichtbar für die erfolgreiche Therapie des lem, ist die Vermittlung des Patienten an Beratungs-
Suchtkranken ist die Behandlung der Co-Abhän- stellen zur Mitbetreuung in der Regel sinnvoll und
gigkeit nahestehender Bezugspersonen. Gemeint notwendig. Die Bearbeitung sozialer Probleme ein-
ist ein Verhalten nahestehender Personen, das zur schließlich der Zusammenarbeit mit (den mitbetrof-
Aufrechterhaltung der Sucht beim Patienten führt, fenen!) Angehörigen oder die Integration des Pati-
z. B. des resignierten Ehepartners, der lieber je- enten in eine Selbsthilfegruppe kann gemeinsam mit
den Tag die Flasche Schnaps in Kauf nimmt (oder einer Beratungsstelle viel besser geleistet werden.
kauft), als sich immer wieder mit dem Patienten Die direkte Kontaktaufnahme ist zu empfehlen, ggf.
auseinanderzusetzen, oder der sich schämt, fremde bis zum gegenseitigen Abgleich des Behandlungs-
Hilfe hinzuzuziehen und die Suchterkrankung lie- konzepts und einen fallbezogenen Austausch von
ber kaschiert. Bezugspersonen brauchen geduldige Informationen, sofern hierfür die Zustimmung des
Ermutigung, um ihr co-abhängiges Verhalten auf- Patienten erreicht werden kann. Umgekehrt werden
zugeben und im Behandlungsprozess konstruktiv uns nicht selten Suchtpatienten, die über niedrig-
mitzuwirken. schwellige Angebote primär Kontakt mit der Be-
ratungsstelle aufgenommen haben, von den Bera-
Gerade in der hausärztlichen Betreuung wäre eine tungsstellen zur Klärung medizinischer Probleme in
familienmedizinische Sichtweise zu wünschen, die die Praxen geschickt.
einerseits die Rolle der einzelnen Familienmitglie-
der bei der Entstehung der Sucht sowie die Auswir- In Selbsthilfegruppen erfahren die Suchtkranken
kungen der Suchterkrankung eines Angehörigen Verständnis und die soziale Unterstützung ebenfalls
auf die anderen Familienmitglieder einbezieht und Betroffener. Für den Arzt ist es durchaus sinnvoll,
andererseits die Möglichkeiten der Familie bei der mit den Selbsthilfegruppen zusammenzuarbeiten
Behandlung und Rehabilitation stärkt. und sich von Zeit zu Zeit für Vorträge und Diskussi-
onsforen zur Verfügung zu stellen.
Informieren Sie Ihre Patienten über die entsprechen-
1.5 Behandlung und Rehabilitation den Institutionen in Ihrem Versorgungsbereich.
Ärztliche Aufgabe ist vorrangig die medizinische Leistungsträger (vs. Leistungserbringer) für die am-
Akutbehandlung der Suchterkrankung und ihrer bulante und akutklinische medizinische Behandlung
Komplikationen (Intoxikationen, Entzugssyn- Suchtkranker (einschl. Entzugsbehandlung, im Jar-
drome, Begleiterkrankungen), im Weiteren die gon „Entgiftung“) sind die Krankenkassen, für die
Motivation zur Inanspruchnahme der zahlreichen medizinische Rehabilitationsbehandlung („Entwöh-
Hilfsangebote und die Vermittlung dorthin. Unter nung“) die Rentenversicherungen. Nachrangig tritt
Berücksichtigung des oben genannten phasenbe- bei der Finanzierung der Entwöhnung die Kranken-
10 Praxisleitfaden I Februar 20191. Allgemeiner Teil
kasse (§ 40 SGB V) ein. Wenn alles nicht greift, ist Entzugsbehandlung wenig sinnvoll, da in der Re-
das Sozialamt zuständig. gel ein Therapieabbruch folgt. Die einzusetzenden
Medikamente werden in der S3-Leitlinie mit ihren
Einweisungen ins Akutkrankenhaus erfolgen nach Vorteilen und Nachteilen ausführlich dargestellt.
den üblichen Regeln. Entwöhnungsbehandlungen
müssen im Vorfeld beim zuständigen Leistungs- Gründe, die für eine Entzugsbehandlung unter sta-
träger beantragt werden. Der Antrag des Patienten tionären Bedingungen sprechen, sind zum Beispiel:
muss gemeinsam mit einem ärztlichen Bericht und hohes Risiko für schwere Entzugserscheinungen,
einem Sozialbericht, den in der Regel die Suchtbe- insbesondere für epileptische Anfälle oder Delirien,
ratungsstelle erstellt, dort eingereicht werden. Die schwerwiegende Begleiterkrankungen, vorange-
Zuständigkeit verschiedener Kostenträger und das gangene erfolglose Entgiftungen oder die Notwen-
lange Antragsverfahren führen dazu, dass zwischen digkeit zur Distanzierung aus dem sozialen Umfeld.
Entzugsbehandlung und Entwöhnung in der Regel
eine mehr oder weniger lange Zeitspanne liegt, die Die medizinische Rehabilitation in einer Fachklinik
medizinisch oft nicht sinnvoll ist. für Alkohol- und Medikamentenabhängige erfolgt in
Versicherte der Deutschen Rentenversicherung der Regel über einen Zeitraum von 12 oder 15 Wo-
Mitteldeutschland können im Verfahren der sog. chen, in einer Fachklinik für Drogenabhängige 24
Direkteinweisung von anerkannten Einrichtungen, Wochen und mehr. Die Behandlungszeiten sind bei
die qualifizierte Entzugsbehandlungen durchfüh- Antragstellung aus der Fachklinik verlängerungsfä-
ren, sowie vom Ärztlichen Dienst der Agenturen für hig. Für geeignete Patienten gibt es inzwischen auch
Arbeit und Ärzten der Justizvollzugsanstalten bei eine Reihe von Suchtberatungsstellen, die von den
verkürzter Bearbeitung durch den Rentenversiche- Rentenversicherungsträgern für die ambulante Re-
rungsträger nahtlos in die Entwöhnungsbehandlung habilitation Alkoholabhängiger (9 Monate) zugelas-
vermittelt werden. sen worden sind.
Zur Entzugsbehandlung stehen eine Reihe spezia- Sozial schwerer beeinträchtigte Patienten können
lisierter Stationen (überwiegend an psychiatrischen nach der medizinischen Rehabilitation noch eine Ad-
Kliniken) zur Verfügung, die eine sog. „qualifizier- aptionsphase in einer Adaptionseinrichtung durchlau-
te Entzugsbehandlung“ durchführen. Hier erfolgt fen. Dort stehen der Aufbau sozialer Fertigkeiten (z.
neben der „Entgiftung“ eine systematische Moti- B. für selbständiges Wohnen) und Betriebspraktika
vationsbehandlung und Vermittlung in geeignete zur Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit im Vor-
Angebote der Postaktubehandlung. Der von den dergrund der Arbeit.
Krankenkassen in der Regel vorgegebene Zeitrah-
men von ca. 21 Tagen für die Entzugsbehandlung Die mehrmonatige bzw. mehrjährige Aufnahme in
kann bei der Behandlung von medizinischen Kom- eine beschützende Einrichtung (z. B. in ein sozial-
plikationen überschritten werden. therapeutisches Wohnheim oder ins Betreute Ein-
zelwohnen für Abhängige) kann im Einzelfall (z. B.
Entzugsbehandlungen können, wenn keine beson- im Sinne der Sicherung einer „langen Therapieket-
deren Komplikationen zu erwarten sind, auch am- te“) für die soziale Wiedereingliederung sinnvoll
bulant erfolgen. Eine ambulante Entzugsbehand- und notwendig werden, ebenso ggf. die gerichtli-
lung bei Alkoholkrankheit sollte nur durchgeführt che Bestellung eines Betreuers auf ärztlichen An-
werden, wenn eine vertrauenswürdige Bezugsper- trag. Spezialbereiche für Pflegebedürftige und ge-
son vorhanden ist und noch ein tragendes sozia- schlossene Unterbringungsmöglichkeiten im Netz
les Umfeld besteht. Des Weiteren sollte eine gute der therapeutischen Zuständigkeit sind noch rar.
Arzt – Patienten – Bindung bestehen und die Moti-
vation eindeutig sein. Der Patient sollte sich täglich
in der Praxis vorstellen, damit die Entwicklung ei-
ner schweren, ambulant nicht mehr behandelbaren
Entzugssymptomatik rechtzeitig erkannt werden
kann. Bei Drogenabhängigkeit ist eine ambulante
Praxisleitfaden I Februar 2019 111. Allgemeiner Teil
1.6 Vormundschaftsgerichtlich angeord- digengutachten eingeholt zur Frage der vorliegen-
nete Betreuung von Suchtkranken und den Gesundheitsstörungen und ihrer Auswirkun-
betreuungsrechtliche Unterbringung gen auf die selbstbestimmte Regelung rechtlicher
und persönlicher Angelegenheiten.
Betreuung von Suchtkranken
Der Betreuer ist gehalten, die Wünsche des Be-
Voraussetzung für die Einrichtung einer Betreuung treuten zu berücksichtigen, wenn dies dessen Wohl
nach § 1837 und folgende BGB ist, dass ein Voll- nicht zuwiderläuft.
jähriger auf Grund einer körperlichen, geistigen
oder seelischen Behinderung seine Angelegenhei- Soweit dies zur Abwendung einer erheblichen
ten ganz oder teilweise nicht besorgen kann. Gefahr für die Person oder das Vermögen des Be-
treuten erforderlich ist, kann das Vormundschafts-
Eine Erkrankung oder Behinderung muss ursäch- gericht einen Einwilligungsvorbehalt anordnen (§
lich sein für diese Unfähigkeit. 1903 BGB).
Ein Antrag auf Betreuung kann nur vom Betrof- Nach juristischem Verständnis im Sinne von §
fenen selbst – und zwar auch dann, wenn er ge- 1906 BGB war „Trunksucht“ bisher für sich allein
schäftsunfähig ist – und von Amts wegen gestellt betrachtet keine psychische Krankheit bzw. geisti-
werden. ge oder seelische Behinderung, auf die die Bestel-
lung eines Betreuers und die vormundschaftliche
Jeder Dritte (d. h. Angehörige, Nachbarn, Behörden, Genehmigung der Unterbringung gestützt werden
Gläubiger, Ärzte, Heimleitungen) kann eine Betreu- konnte. Nach der Neufassung des Betreuungsge-
ung beim Amtsgericht anregen. Dieser Betreuungs- setzes 1999 erfolgte eine Anpassung an die gegen-
anregung muss dann von Amt wegen, d. h. vom Ge- wärtige medizinische Fachterminologie. Demnach
richt, nachgegangen werden. werden Abhängigkeitserkrankungen jetzt auch
juristischerseits als Ausdruck einer psychischen
Eine weitere Voraussetzung für die Einrichtung Krankheit begriffen.
einer Betreuung ist, dass andere Hilfen nicht aus-
reichend sind, z. B. soziale Dienste, Nachbar- Unverändert rechtfertigen Suchterkrankungen al-
schafts- und Verwandtenhilfe, Bevollmächtigung, lein jedoch nicht die Bestellung eines Betreuers.
Behördenhilfe. Der Betreuer darf nur für Aufga- Voraussetzung ist nach neuem Recht, dass die Al-
benkreise bestellt werden, in denen die Betreuung kohol- und Drogenabhängigkeit entweder in einem
erforderlich ist. Der Betreuungsumfang kann die ursächlichen Zusammenhang mit einer geistigen
Regelung rechtlicher und persönlicher Angele- Behinderung steht oder eine auf die Abhängigkeit
genheiten, z. B. die Sorge für die Gesundheit, die zurückzuführende erhebliche psychiatrische Fol-
Vermögenssorge, die Durchsetzung sozialrechtli- geerkrankung eingetreten ist. Es kommt insbeson-
cher Ansprüche, die Vertretung vor Behörden und dere auch auf die Beeinträchtigung der Selbstbe-
Institutionen, die Regelung von Wohnungsange- stimmung an.
legenheiten und die Aufenthaltsbestimmung, ggf.
auch die Unterbringung, umfassen, sowie unter- Diese Voraussetzungen können z. B. vorliegen bei:
bringungsähnliche Maßnahmen, etwa die Verab-
reichung dämpfender Medikamente und Fixierung. • Kombination von geistiger Behinderung und
Weiterhin wird vom Amtsgericht ein Sozialbericht Suchterkrankung
der Betreuungsbehörde eingeholt, deren Aufgabe • Kombination von Psychose mit Suchterkran-
es ist, Kontakt zum Betroffenen und zu seinen An- kung
gehörigen aufzunehmen, einen geeigneten Betreu- • Kombination von schwerwiegender primärer
er für den Betroffenen zu ermitteln und mögliche Persönlichkeitsstörung und Suchterkrankung –
geeignete Hilfen vorzuschlagen, die eine Betreu- mit strenger Indikation
ung gegebenenfalls überflüssig machen könnten. • Korsakow-Syndrom
Außerdem wird vom Amtsgericht ein Sachverstän- • alkoholischer Demenz
12 Praxisleitfaden I Februar 20191. Allgemeiner Teil
• Persönlichkeitsdeprivation mit deutlich redu- aussetzungen der Unterbringung ebenso geregelt
zierter Kritikfähigkeit als Folgeerscheinung wie vorbeugende Maßnahmen, um eine Unterbrin-
der Suchterkrankung gung zu vermeiden, sowie die Rechtsstellung und
Betreuung des Betroffenen während der Unterbrin-
Betreuungsrechtliche Unterbringung gung.
Der Betreuer kann den Betroffenen freiheits- Die vormundschaftsgerichtlich angeordnete Be-
entziehend nur dann unterbringen lassen, wenn treuung von Suchtkranken und betreuungsrechtli-
Aufenthaltsbestimmung und Unterbringung zum che Unterbringung ist in jedem Falle anzuwenden
Betreuungsumfang gehören und das Vormund- bei Fremdgefährdung und bei öffentlichem Inter-
schaftsgericht die Unterbringung genehmigt. Da- esse. Die Voraussetzung und der Zweck der Un-
für ist außer, wenn Gefahr im Verzuge ist, eine er- terbringung sind in § 8 des Thüringer PsychKG
neute sachverständige Begutachtung erforderlich. geregelt. Es kommt hier nur eine Unterbringung
bei Selbst- und Fremdgefährdung in Frage, wo-
Die Voraussetzungen für die Unterbringung sind bei diese Gefährdung erheblich sein muss und die
im § 1906 BGB geregelt. Gefahr nicht anders abgewendet werden kann als
durch eine Zwangsmaßnahme.
Die Unterbringung ist nur solange zulässig, wie sie Weiterhin ist eine öffentlich-rechtliche Unterbrin-
zum Wohl des Betreuten erforderlich ist. Voraus- gung möglich, wenn der bisherige Verlauf der
setzung ist, dass beim Betreuten auf Grund seiner Krankheit erkennen lässt, dass ein schadenstiften-
psychischen Krankheit bzw. geistigen oder seeli- des Ereignis unmittelbar bevorsteht oder jederzeit
schen Behinderung Gefahr besteht, sich selbst zu damit gerechnet werden kann.
töten oder sich erheblichen gesundheitlichen Scha- Der Antrag ist durch den zuständigen Sozialpsych-
den zuzufügen, oder wenn eine Untersuchung des iatrischen Dienst zu stellen.
Gesundheitszustandes, eine Heilbehandlung oder Dieser kann auch nach § 9 des Gesetzes eine vor-
ein ärztlicher Eingriff notwendig sind, die ohne läufige Unterbringung für 24 Stunden veranlassen.
Unterbringung des Betreuten nicht durchgeführt Nach diesem Zeitpunkt ist eine amtsgerichtliche
werden können und der Betreute auf Grund seiner Entscheidung erforderlich.
Erkrankung oder Behinderung die Notwendigkeit Die fehlende Behandlungsbereitschaft rechtfertigt
dieser Maßnahme nicht erkennen und/oder nicht für sich allein keine Unterbringung. Es gibt auch
nach dieser Einsicht handeln kann. keine öffentlich-rechtliche Unterbringung zur
Heilbehandlung.
Der Betreuer hat die Unterbringung zu beenden, Bei nicht behandlungswilligen Patienten ist es
wenn deren Voraussetzungen wegfallen. empfehlenswert, den Sozialpsychiatrischen Dienst
einzuschalten. Die Rettungsleitstellen verfügen in
Die Unterbringung durch den Betreuer ist nicht er- der Regel über die Dienstpläne der Amtsärzte und/
laubt zum Schutz Dritter oder im öffentlichen Inte- oder Sozialpsychiatrischen Dienste (SPDi) des ent-
resse, sondern lediglich bei Eigengefährdung und sprechenden Landkreises.
zur Heilbehandlung.
Vormundschaftsgerichtlich angeordnete Be- 1.7 Rückfallprävention und Umgang mit
treuung von Suchtkranken und betreuungs- einem Rückfall
rechtliche Unterbringung
„Ein Rückfall ist das bewusste Einnehmen von
Die vormundschaftsgerichtlich angeordnete Be- Alkohol oder Medikamenten mit Suchtpotential in
treuung von Suchtkranken und betreuungsrechtli- jeglicher Form nach einer Zeit der Abstinenz.“
che Unterbringung wird landesrechtlich in Thürin-
gen mit dem Gesetz zur Hilfe und Unterbringung Prof. Dr. J. Lindenmeyer in „Lieber schlau als
psychisch Kranker vom 05.02.2009 geregelt blau“ [1]
(ThürPsychKG). In diesem Gesetz sind die Vor- Nicht jeder „Ausrutscher“ muss zum Vollbild eines
Praxisleitfaden I Februar 2019 131. Allgemeiner Teil
Rückfalls führen, schon gar nicht die unbewusste • Wen kann ich anrufen, damit ich den Sauf-
Verletzung des Abstinenzgebots z. B. durch ein druck wieder loswerde, wenn er mich packen
paar Spritzer Worcester-Sauce, von der der Patient will?
drei Tage später erfährt, dass sie Alkohol enthalte. • Wie ziehe ich mich aus der Affäre, wenn ich
Rückfälle kann man herbeireden, bagatellisieren vor dem Schnapsregal oder in der Kneipe wei-
oder dramatisieren. che Knie bekomme?
• Was mache ich, wenn mir doch ein Ausrut-
Rückfälle sind realistische Gefahren bei einer Ver- scher passieren sollte, um schnellstmöglich
haltensänderung und brauchen gezielte Maßnah- wieder trocken zu werden?
men zur Verhinderung, aber auch zur Begrenzung.
Das Rückfallrisiko ist in den ersten 3 Monaten Umgang mit einem Rückfall
nach Beginn der Abstinenz am höchsten.
Entscheidend für einen fortgesetzten Konsum nach
Häufige Risikosituationen sind: erlittenem Rückfall ist nicht der Rückfall per se,
sondern Folgeentwicklungen durch das Auftreten
• Situationen mit unangenehmen Gefühlen (z.B. von Schuldgefühlen, Panik, fatalistische Grundan-
Langeweile, Ärger, Einsamkeit, Angst) nahmen (z.B. „Jetzt ist eh alles egal!“) und Ver-
• soziale Verführung zweiflung (z.B. „Ich werde es wohl nie schaffen!“)
• angenehme Erlebnisse sowie die Verstärkung dieses Zustands durch ein
• körperliche Beschwerden (z.B. Schmerzen, enttäuschtes soziales Umfeld.
Schlafstörungen)
• Versuch, kontrolliert zu trinken/zu konsumieren.
Im Vorfeld dieser Risikosituationen werden häufig Wichtig ist es, den Rückfall zu stoppen!
„harmlose“ Entscheidungen getroffen (z.B. Besu-
che der Selbsthilfegruppe einstellen, Verheimli-
chung der Alkoholsucht), die meist Ausdruck einer
reduzierten Wachsamkeit der Betroffenen ist. Vor Dafür sollte folgender Notfallplan vereinbart wer-
einem Rückfall verliert der Suchtkranke oftmals den:
das Gefühl, ohne Suchtmittel leben zu können.
1. Trinksituation verlassen,
Rückfallprävention 2. keine Ursachenforschung betreiben,
3. Hilfe suchen.
Empfehlungen zur Vorbeugung von Rückfällen
Bei Kurzrückfällen ist unter Voraussetzung eines
• rechtzeitiges Erkennen und Akzeptieren von stabilen sozialen Umfelds eine ambulante Entgif-
Rückfallsituationen tung möglich. Schwerwiegende Rückfälle sollten
• Entwicklung Abstinenzgedanken („Warum immer im stationären Bereich entgiftet werden.
trinke ich nicht mehr?“) Ein Rückfall sollte immer besprochen werden.
• Expositionsübungen in der fortgeschrittenen
Entwöhnungsphase [1] Prof. Dr. J. Lindenmeyer, „Lieber schlau als
• Ablehnungstraining blau“,7. Auflage, Beltz Verlag 2005
Nützliche Fragen können sein:
1.8 Abstinenzunfähigkeit, wie weiter?
• Wie antworte ich clever, wenn mir in dieser
oder jener Situation jemand etwas anbietet? Trotz aller Bemühungen wird ein Teil der Patienten
• Wie gehe ich souverän damit um, wenn mich das Ziel, abstinent zu werden, in einem absehbaren
jemand wegen meiner Abstinenz verspotten Zeitraum nicht erreichen. Dann von Abstinenzun-
will? fähigkeit zu sprechen, ist eigentlich nicht gerecht-
14 Praxisleitfaden I Februar 20191. Allgemeiner Teil
fertigt, wenn man bedenkt, dass selbst hoffnungs- • sekundär z. B. durch Fragen zum Suchtmittel-
los geglaubte Patienten nach der x-ten Intervention konsum, die Information über schädlichen und
doch irgendwann zu der Erkenntnis gekommen risikoarmen Konsum und die Motivation zu
sind, ihr Verhalten zu ändern, und es dann geschafft einer evtl. Verhaltensänderung
haben, abstinent zu bleiben. • tertiär z. B. in der Betreuung Suchtkranker im
Dauerhafte Abstinenz gilt als das ideale Ziel sucht- Sinne der Rückfallprophylaxe oder der Be-
medizinischer Intervention. Die Möglichkeit der grenzung von Folgeschäden.
Rückkehr zum kontrollierten, besser sozial ange-
passten, Konsum wird kontrovers diskutiert. Da Über die Grenzen unserer alltäglichen Arbeit hi-
Abstinenz in der Regel erst nach einem mehr oder naus gäbe es vielfältige Möglichkeiten gruppen-
weniger langen Zeitraum zu erreichen sein wird, oder gemeindebezogener Prävention in der Zusam-
ordnen sich dem Abstinenzziel eine Reihe weiterer menarbeit z. B. von Ärzten, Suchtberatungsstellen,
Interventionsziele unter. Das sind im Sinne einer Schulen und Kommunen, deren möglicher Nut-
zen leider kaum erkannt und noch weniger hono-
Hierarchie der Interventionsziele: riert wird und für die im Arztalltag kaum Zeit zur
Verfügung steht. Trotzdem gibt es hierfür auch in
• Sicherung des Überlebens Deutschland bemerkenswerte und gut evaluierte
• Sicherung des möglichst gesunden Überlebens Beispiele.
• Reduzierung des Suchtmittelkonsums
• Umstieg auf weniger gefährliche Suchtmittel
• Vermeidung von Delinquenz 1.10 Notfallmaßnahmen bei Suchtkranken
• Bewahrung von sozialen Bindungen, sofern
sie den Ausstieg erleichtern Notfallmaßnahmen sind erforderlich, wenn ein
• Bewahrung von Wohnung oder Arbeitsplatz lebensbedrohlicher Zustand vorliegt oder wenn
• Sicherung des Lebensunterhalts erkennbar ist, dass eine gesundheitliche Störung
• Aufrechterhaltung des Kontakts mit dem Pa- in einen lebensbedrohlichen Zustand einmünden
tienten kann.
Wir haben folglich bei dem aktuell nicht abstinenz- Bei Suchtkranken betrifft dies insbesondere:
fähigen bzw. -bereiten Patienten die Möglichkeit,
unsere Intervention dem momentanen Ziel anzu- • Opiat- und Mischintoxikationen
passen, ohne das Abstinenzziel aus den Augen zu • Alkohol-, Medikamenten- und sonstige Dro-
verlieren. Gerade im hausärztlichen Bereich wer- genintoxikationen oder (Verdacht darauf) mit
den wir immer Patienten haben, die alle Stufen der Gefahr von Atemlähmung, Kreislaufversa-
des Systems der Suchthilfe durchlaufen haben und gen und Bewusstseinsstörung
nicht abstinent geworden sind, aber trotzdem me- • Prädelirante und delirate Zustände z. B. Alko-
dizinische oder soziale Hilfen im Sinne von Scha- holentzugsdelir
densbegrenzung benötigen. • unklare Verletzungen bzw. Schädelverletzun-
gen bei Suchtkranken aufgrund Gefahr einer
Hirnblutung (Gerinnungsstörung infolge Le-
1.9 Prävention berschädigung)
• epileptische Anfälle im Entzug oder bei Intoxi-
Auch wenn wir in Arztpraxen und Kliniken vor- kation von Suchtmitteln;
rangig kurative Medizin betreiben, haben wir doch • aggressives, eigen- und fremdgefährdendes
auch Möglichkeiten, in Bezug auf Suchterkran- Verhalten
kungen präventiv wirksam zu werden.
Für die Feststellung der Gewahrsamstauglichkeit
• primär z. B. durch Information und Stärkung und bei Anliegen der Polizeibehörde oder wenn
der Kompetenz von Eltern, Jugendlichen oder der Betroffene einer Untersuchung bzw. Behand-
Schwangeren lung freiwillig nicht zustimmt, aber nicht akut vital
Praxisleitfaden I Februar 2019 151. Allgemeiner Teil
bedroht ist, ist der amtsärztliche und sozialpsychi- 1.11 Notfallsituationen
atrische Dienst zuständig.
Bei Intoxikationen „5-Finger-Regel“
Ein entsprechender Dienstplan liegt bei den Ret-
tungsleitstellen vor, die verpflichtet sind, in diesen Elementarhilfe (Vitalfunktionen), Antidottherapie,
Fällen den amtsärztlichen Dienst zu benachrichti- Detoxikation, Transport, Asservierung von Material
gen.
Bei Intoxikationen Vitalfunktionen nach „ABC-
In allen anderen Notfällen ergibt sich die Zustän- Regel“ sichern
digkeit für den Rettungsdienst gemäß dem Indi-
kationskatalog für Notärzte. Die Patienten sind A: Atemwege freimachen/ -halten, B: Beatmung
insbesondere bei unklarer Anamnese unverzüglich bei Atemstillstand, C: Cirkulation (bei Herzstill-
in das nächstgelegene Krankenhaus mit der ent- stand Herzdruckmassage, D: Drugs (venöser Zu-
sprechenden Möglichkeit der Notfallversorgung gang, ggf. spezifische Medikamente), E: EKG, F:
einzuweisen (Opiatintoxikationen bedürfen einer Flüssigkeit (kristalloide u./ o. kolloidale Infusions-
24stündigen Intensivüberwachung). lösungen)
Giftnotruf Erfurt: 0361 - 730730
Substanzgruppen Intoxikationen Entzugs-Syndrome (relative Notfälle)
Leitsymptome Leitsymptome
Alkohol Je nach Stadium (exitatorisches/ RR↑, Puls↑, sonstige vegetative Sym-
hypnotisches/ narkotisches/asphykti- ptome, epileptische Anfälle,
sches) Bewußtseinstrübung mit Desorien-
Gesichtsröte, Pupillenstarre, Erbre- tiertheit, Halluzinationen
chen, Atmung, Puls, Reflexe, inter-
nistische und chirurgische Komplika-
tionen
Benzodiazepine, Übersedierung, Somnolenz- Koma, Tremor, Übelkeit und Erbrechen,
Zolpidem, Atmung↓, RR↓, Muskelrelaxation Tachykardie, Hypotonie, Unruhe,
Zopiclon mit Stürzen, Ataxie, Fehlhandlungen Kopfschmerzen, Insomnie, Krank-
mit anterograder Amnesie heitsgefühl oder Schwäche, vorüber-
gehende Halluzinationen oder Illusi-
onen, Angst, Perzeptionsstörungen
Selten: Delir, mnestische Störungen,
epileptische Anfälle
16 Praxisleitfaden I Februar 20191. Allgemeiner Teil
Substanzgruppen Intoxikationen Entzugs-Syndrome (relative Notfälle)
Leitsymptome Leitsymptome
Barbiturate, Bewusstseinsstörungen bis zum Schlafstörungen, Unruhe, Craving,
sonstige Hypnotika, Koma, Ataxie, Unruhe, Anfälle, epileptische Anfälle, Delir
Sedativa/Antihista- Rhythmusstörungen, Schock, Atem-
minika depression, Aspiration, Rhabdomyo-
lyse, Nierenversagen, zentrales anti-
cholinerges Syndrom
Schnüffelstoffe aromatischer Geruch, Ataxie, Vegetative Symptome, Unruhe,
Dysarthrie, Mydriasis, Halluzina- delirante Bilder
tionen, Erregung, Atemdepressi-
on, Narkose-Stadien
Opiate Trias: Somnolenz-Koma + Atemde- Craving, Muskelschmerzen, Erbre-
pression+ Miosis chen, Diarrhoe; RR↑, Puls↑, Mydri-
Puls↓, Reflexe↓, Temperatur, Er- asis, Gähnen, Naselaufen, Tränen-
brechen, Im Koma: Atemlähmung, fluss, Pupillenerweiterung, unruhiger
Kreislaufversagen Schlaf
Psychostimulan- Sympathikotonus ↑, Sprachauffällig- Craving, Lethargie, Erschöpfung,
tien keiten, Tremor, Anfälle, delirantes Verlangsamung oder Unruhe, De-
Syndrom (taktile Mikrohalluzinati- pression, Angst, Insomnie oder
onen), Erregung, Temperatur, My- Schlafbedürfnis, Heißhunger; ziello-
algien, cerebrale Insulte, Herzrhyth- se Handlungen, bizarre oder unange-
mus-störungen, Kreislaufversagen, nehme Träume
Hyperthermie*
Halluzinogene Delirantes Syndrom, Horrortrips mit Unruhe, Leere, Antrieb, Depression,
Panik, Aggressivität, anticholinerges Angst, Schlafstörungen, Craving ev.
Delir, dissoz. Anästhesie, Puls, Tem- Migräne
peratur, Mydriasis
Cannabinoide delirantes Syndrom (Angst), Puls↓, vegetative Symptome, Unruhe,
Temperatur, Mydriasis (gerötete, ge- Angst, Reizbarkeit, Schwitzen, Mus-
schwollene Augen) kelschmerzen, Depressionen, Schlaf-
störungen, Craving
polyvalenter Bewusstseinsstörung o. Delir, Craving, je nach Substanzgruppe:
Abusus/ paranoides-halluzinatorisches Syn- vegetative Symptome, Depression/
unbekannte drom, Angst, Erregung, Atemdepres- Dysphorie. Schmerzen, Schlafstörun-
Mischintoxikation sion, Kreislaufversagen gen, Angst, epileptische Anfälle
Liquid-Ecstasy (Gam- Plötzliche Bewusstlosigkeit (Partysi- vermutl. Unruhe, Angst u. ä.
mahydroxy-buttersäu- tuation) bei fehlender Alkohol- oder
re, GHB) sonstiger Intoxikation
Praxisleitfaden I Februar 2019 172. Spezieller Teil – substanzbezogen
2.1 Alkohol
Männer:
2.1.1 Problemstellung Nicht mehr als 2 Standardglas Alkohol pro Tag
Alkohol ist nach Tabak die am häufigsten ge-
brauchte Psychodroge in Deutschland. Alkohol-
konsum ist wegen seiner psychischen und sozi-
alen Folgen aber auffälliger als Tabakrauchen,
weshalb Alkohol lange Zeit die „Droge Nr. 1“
genannt wurde. Frauen:
Alkohol ist eine Kulturdroge. Der gelegentliche Nicht mehr als 1 Standardglas Alkohol pro Tag
und mäßige Alkoholkonsum hat Tradition. Aller-
dings ist der Alkoholkonsum so sehr in den All-
tag integriert, dass auch problematischer Konsum
(zu) lange Zeit nicht auffällt.
Ein wichtiges gesundheitspolitisches Ziel ist, dass
Betroffene, Angehörige und Ärzte Warnhinweise Unter einem Standardglas versteht man:
für problematischen Alkoholkonsum frühzeitiger
als Problem wahrnehmen und notwendige Verän- • ein kleines Glas Bier
derungen des Trinkens einleiten (Reduktion des • oder 1 Glas Wein
Alkoholkonsums bzw. Abstinenz). • oder 1 Gläschen Schnaps
Der Arzt ist der häufigste primäre Ansprechpart- Für Männer und Frauen gilt:
ner bei Alkoholproblemen. Drei von vier Alko-
holkranken suchen mindestens einmal jährlich An mindestens zwei Tagen pro Woche sollte ganz
ihren Hausarzt auf. auf Alkohol verzichtet werden.
Die Gesellschaft muss auch Wenigtrinken und Riskanter Alkoholkonsum liegt beim Überschrei-
Nichttrinken als normalen Lebensstil akzeptieren. ten bestimmter durchschnittlicher täglicher Grenz-
werte vor. Diese Grenzwerte liegen nach Angabe
Faustregelung der WHO für eine Frau bei 20 g reinen Alkohols
pro Tag, für einen Mann bei 30 g reinen Alkohols
Die Faustregelung für risikoarmen Alkoholkon- täglich.
sum bei gesunden Erwachsenen lautet:
Akute Risiken des Alkoholkonsums ergeben sich
vor allem aus der Beeinträchtigung der Konzentra-
tions- und Reaktionsfähigkeit, der Wahrnehmung
und der Urteilskraft. Dies kann bereits bei geringen
Praxisleitfaden I Februar 2019 192. Spezieller Teil - substanzbezogen
Alkoholmengen der Fall sein. Hieraus ergibt sich Die Berechnung ist für jede Getränkeart getrennt
eine erhöhte Unfallgefahr. Des Weiteren kommt durchzuführen und dann die Gesamtsumme für
es infolge erhöhten Alkoholkonsums häufig zu den Alkohol zu bilden. In einer Überschlagsrech-
Aggression und Gewalt. Ein hoher Prozentsatz nung kann davon ausgegangen werden, dass ein
aggressiver Straftaten wird unter Alkoholeinfluss Normalglas (!) eines alkoholischen Getränkes 8 (6
begangen. bis 10) Gramm Reinalkohol enthält.
Riskanter Alkoholkonsum bewirkt ein erhöhtes Beachte: Ein Normalglas Bier enthält 0,2 Liter,
körperliches und psychiatrisches Gesundheitsrisi- ein Normalglas Schnaps ist ein Einfacher!
ko. Daneben können auch soziale Folgen (persön-
liche Entwicklung, zwischenmenschliche Bezie- Durchschnittlich enthalten handelsübliche alkoho-
hungen, Arbeit, Straßenverkehr) von erheblicher lische Getränke folgende Mengen Reinalkohol in
Tragweite sein. Gramm:
Alkoholkonsum während der Schwangerschaft
kann zu schwersten Schädigungen des Kindes füh-
ren. Getränk Menge Vol-% gRA
Bier 0,5 l ca. 5 20
Die durchschnittlichen täglichen Trinkmengen
lassen sich recht genau errechnen, wenn man den Wein 0,125 l ca. 11 14
Konsum für einen typischen 4-Wochen-Zeitraum Wein 0,7 l ca. 11 60
(28 Tage) erfragt:
Süßwein 0,7 l ca. 20 110
• An wie vielen Tagen trinkt der/die Betreffende Sekt 0,1 l ca. 12 10
keine alkoholischen Getränke?
• An jeweils wie vielen Tagen wenig/mittel/viel Sekt 0,7 l ca. 12 65
Alkohol? (ggf. sind weitere Abstufungen sinn- Korn 4 cl 32 10
voll)
Wo d k a , 4 cl 40 13
• Was (welche Getränke) und wie viel davon
Gin, Rum
trinkt er/sie jeweils an solchen Tagen?
Himbeer- 4 cl 45 14
Hinweis: Getränke und Mengen genau auflisten geist
und den Alkoholgehalt in Gramm Reinalkohol Likör 0,7 l ca. 30 170
umrechnen. Tagessummen und Teilsummen für
die Zahl der Wenig-/Mittel-/Vieltrinktage bilden. Schnaps 0,7 l 40 220
Die Gesamtsumme des Alkohols in Gramm geteilt
durch 28 Tage ergibt die durchschnittlich täglich
getrunkene Alkoholmenge in Gramm. 2.1.2 Diagnose
Der Alkoholgehalt der Getränke ist wie folgt zu Schädlicher Alkoholgebrauch (ICD-10: F10.1)
errechnen: liegt vor, wenn
Vol.% Alkohol (= ml reiner Alkohol je 100 ml bzw. dl A. der Konsum von Alkohol zu körperlichen und/
Getränk) x Menge des Getränkes in dl (0,5 l = 5 dl) oder psychischen Schäden führt, einschließlich
= getrunkene Menge Reinalkohol (RA) in Milliliter der eingeschränkten Urteilsfähigkeit oder des
(ml) gestörten Verhaltens, das zu Behinderungen
→Reinalkohol in Milliliter (ml) x 0,8 (spezifisches oder zu negativen Konsequenzen in den zwi-
Gewicht des Alkohols) schenmenschlichen Beziehungen führen kann.
= getrunkene Menge Reinalkohol (RA) in Gramm (g)
20 Praxisleitfaden I Februar 2019Sie können auch lesen
