Schmerz 2/2021 Praxis-Impulse für Hausärzt:innen - Doctors Today
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Praxis-Impulse für Hausärzt:innen 2/2021
Schmerz
Pharmakotherapie COVID-19 Landarztpraxen ePatientenakte
von Schmerzen Von Impfungen und Hausärztliche Noch im Test –
In 3 Stufen zum Ziel Mutanten Einheit als Modell? ab Juli Pflicht
… hilft dabei, dass Diabetes und ein gutes Leben zusammenpassen? Die Projekte von BERLIN-CHEMIE Diabetes.
doctors today
Der Zauber des Mikrokosmos
Foto: Science Photo Library / Gschmeissner, Steve
BILDERRÄTSEL
Was zeigt diese
Rasterelektronenmikroskop-Aufnahme?
Auflösung: Escherichia-coli-Bakterien
www.doctors.today doctors | today 2/2021 3
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Überall MA, Müller-Schwefe GHH, Horlemann J. Wirksamkeit und Verträglichkeit oral-retardierter Opioidagonisten in Abhängigkeit von der Komorbidität chronischer Schmerzpatienten Schmerzmedizin 2018
34(5): 46-56
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se-Natrium, mikrokrist. Cellulose, Magnesiumstearat (Ph.Eur.), hochdisp. Siliciumdioxid; Flm.-Überzug: Polyvinylalkohol, Macrogol 4000, Talkum, 4mg-zusätzl.: Titandioxid (E 171), Eisen (III)-oxid (E 172);
8mg-zusätzl.: Titandioxid (E 171); 18mg-zusätzl.: Titandioxid (E171), Eisen (III)-hydroxid-oxid x H2O (E 172); 32mg-zusätzl.: Eisen (III)-oxid (E 172). Anw.: Behandlung starker Schmerzen. Gegenanz.: Über-
empfindlichkeit gegenüber Wirkstoff od. sonst. Bestandt., Atemdepression, schwere, chron. obstrukt. Lungenerkrankung, Koma, akutes Abdomen, paralytischer Ileus, gleichz. Gabe von Monoaminoxi-
dase-Hemmern (MAO-Hemmer) oder wenn diese innerhalb der letzten 2 Wochen abgesetzt wurden (MAOIs). Schwangersch./Stillzeit: Anwendung nicht empfohlen. Nebenw: Häufig: Angst, Verwirrtheit,
Schlaflosigkeit, Schwindel, Somnolenz, Hypotonie, vermind. Appetit, Appetitlosigkeit, Obstipation, Bauchschmerzen, Mundtrockenheit, Übelkeit, Erbrechen, Pruritus, Schwitzen, Harnverhalt, verstärkter
Harndrang, Asthenie. Gelegentlich: Depression, Dysphorie, Euphorie, Halluzinationen, Alpträume, Kopfschmerzen, Tremor, unwillkürliche Muskelkontraktionen, Parästhesie, Miosis, Verschwommense-
hen, Tachykardie, Dyspnoe, Dyspepsie, Diarrhoe, Dysgeusie, Hautausschlag, Urtikaria, vermind. Libido, erektile Dysfunktion, Toleranz, Entzugserscheinungen ud. Sympt. wie Agitiertheit, Angst, Nervo-
sität, Schlaflosigkeit, Hyperkinese, Tremor ud. gastrointest. Sympt. beinhalten. Selten: Abhängigkeit, Agitiertheit, Krampfanfälle; Sedierung, Bradykardie, Palpitationen, Atemdepression, Bronchospas-
men, Gallenkolik, Erhöhung von Pankreasenzymen, Rötung des Gesichts. Sehr selten: Überempfindlichkeitsreaktionen (einschließl. Schwellung im Bereich des Oropharynx), Hyperalgesie, Paralytischer
Ileus, Erhöh. v. Leberenzymen, periph. Ödem. Nicht bekannt: Anaphylaktische Reaktion. Enthält Sucrose. Packungsbeilage beachten. (verschreibungspflichtig, Betäubungsmittel). (Stand Juni 2018).
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as Sie hier in den Händen halten, ist die verschiedene Fernseh- und Radiosender sowie
dritte Ausgabe von doctors today. Wir seriöse Nachrichten- und Printformate und sogar
hoffen, unsere neue Zeitschrift hat in- der Duden aktuell ihren Weg, die gendergerechte
zwischen einen festen Platz in Ihrem „Lesestapel“ Sprache zu integrieren – nicht nur im geschriebe-
gefunden. Im Editorial des ersten Heftes konnten nen, auch im gesprochenen Wort. Frauen nur in-
Sie lesen, was vertraut bleibt und womit wir Neu- direkt sichtbar zu machen durch die maskuline
land betreten. Form und den Zusatz „Frauen sind mitgemeint“
ist nicht mehr zeitgemäß. Sollte
Neuland ist immer eine Herausforderung: Wer aus man ein historisch gewachsenes
dem Rahmen fällt, wird nicht nur Lorbeeren ern- Ungleichgewicht, das willkürlich
ten, sondern auch anecken. Das war uns bewusst. ein Geschlecht hervorhebt, wirk-
Daher hat es uns auch nicht gewundert, dass sich lich nur deshalb nicht beseitigen,
einige von Ihnen mit einer unserer Innovationen weil die Lösung unbequem und
überhaupt nicht anfreunden mochten. Ich meine sperrig ist?
damit unsere neue Praxis des Genderns. Aus Haus-
ärzten oder Patienten sind Hausärzt:innen und Wir werden unseren neu einge-
Dr. med. Vera Seifert,
Patient:innen geworden. Mit „nicht gewundert“ schlagenen Weg weitergehen, Chefredakteurin
meine ich allerdings nicht „kaltgelassen“. aber es kommt uns auf das Signal
an und nicht auf Prinzipienreiterei mit der Brech-
Wir nehmen Kritik seitens unserer Leser:innen stange. Wenn Gendern allzu penetrant oder albern
immer ernst und setzen uns damit auseinander. wirkt, müssen wir andere Lösungen finden. Ein
Zwar waren es wenige Zuschriften, die uns zu dem korrekt durchgegenderter Text, den niemand mehr
Thema erreichten, diese jedoch umso emotiona- lesen will, ist nicht unser Ziel. Der Weg zu gender-
ler. Die Rede war von „lächerlicher Genderschreib- gerechter Sprache soll sanft und nicht steinig und
weise“ oder „politisch-ideologisch motiviertem für unsere Leser:innen gangbar sein.
Schwachsinn“. Woher kommt diese Empörung,
was machte die Kolleg:innen so wütend?, haben Geben Sie uns und der Entwicklung der Sprache
wir uns gefragt. eine Chance! Und bevor Sie jetzt denken „Haben
wir keine anderen Sorgen?“ – Ja, die haben wir!
Natürlich ist es schwer, sich von eingefahrenen Viel wichtiger als Formalien sind uns die Inhal-
Lesegewohnheiten zu verabschieden, und gender- te, und die bleiben praxisrelevant, vielseitig und
gerechte Sprache mag auf den ersten Blick sperrig spannend – versprochen!
wirken. Doch Sprache verändert sich kontinuier-
lich – was wir vor Jahren noch seltsam fanden, ist
uns längst in Fleisch und Blut übergegangen. Dieser
Gewöhnungsprozess wird ganz sicher auch beim
Gendern stattfinden.
Gendergerechte Sprache ist ja in weiten Teilen der Dr. med. Vera Seifert,
Gesellschaft bereits angekommen. So finden auch Chefredakteurin doctors|today
www.doctors.today doctors | today 2/2021 5
doctors contents
Pharmakotherapie von
Schmerzen 16
Die effektive Therapie chronischer Schmerzen
stellt eine Herausforderung dar. Mit einem
Drei-Stufen-Konzept hat Dr. Tobias Schneider
Juanmonino - iStockphoto
gute Erfahrungen gemacht. Dazu wird auf Stufe
1 das Schmerzbild bestimmt, auf Stufe 2 der
auslösende Mechanismus eruiert und auf Stufe 3
die sich daraus ergebenden pharmakologischen
Angriffspunkte (Target-Points) festgelegt.
24 Gestärkt durch die
Krise?
Hausärzt:innen mussten viele Praxis-
abläufe in der Pandemie neu organisie-
ren, aber das wurde gut bewältigt. Was
StockPhotoPro - Fotolia.com
die wirtschaftliche Lage der Praxen
anbetrifft, gibt es allerdings noch kein
klares Bild. Nach einem Stimmungstief
im Frühjahr 2020 ging es im Herbst
wieder etwas aufwärts.
COVID-19: Von Impfstoffen
und Mutanten 36
Impfungen sind derzeit das Licht am Ende des
Corona-Tunnels und wie es aussieht auch der
einzig mögliche Ausweg aus der Krise. Drei Impf-
Andreas Prott - AdobeStock
stoffe sind derzeit in Deutschland zugelassen.
Wie unterscheiden sich die Vakzine in puncto
Effektivität und Handhabung und welche Gefahr
droht durch die neuen Mutationen?
doctors|news 26 Young Doctors: Den ganzen Menschen im Blick
10 Hausarztteams sofort gegen SARS-CoV-2 impfen! 28 Nationales Gesundheitsportal: Chance für Haus-
12 Geht Hausärzt:innen das Persomal aus? ärzt:innen?
31 Zukunft der Landarztpraxen: Hausärztliche Einheit
als Modell?
doctors|focus
16 Pharmakotherapie von Schmerzen: In drei Stufen
zum Ziel doctors|medicine
20 Migräne-, Spannungs- und Clusterkopfschmerzen: 32 Diabetes: Gefahr durch Infektionen
Therapie-Update bei Kopfschmerzerkrankungen 34 PhytoStars: Der Campher
36 COVID-19: Von Impfstoffen und Mutanten
40 Porphyrien: Vergessene Erkrankungen mit neuen
doctors|politics Therapieoptionen
24 Wirtschaftliche Lage der Praxen: Gestärkt durch 44 Dialog: Varizellenimpfung – Wer zahlt die Titerbe-
die Krise? stimmung?
6 doctors | today 2/2021 www.doctors.today
doctors contents
DAS BEWÄHRTE DAS PLUS
Für Ihre Patienten mit Typ-2-Diabetes Für Ihre Patienten mit Typ-2-Diabetes, die eine
zusätzliche Blutzuckersenkung benötigen1
• 1 x TÄGLICH
eine Tablette1
• Signifikante
HbA1c-Senkung1,2,a
• Kardiovaskuläre
Sicherheit
bestätigt1,3,4,b
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EINFACH EINFACH
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JARDIANCE GLYXAMBI ®C ®
a. Ergänzend zu Jardiance ®. | b. Der Effekt von Glyxambi® auf kardiovaskuläre Endpunkte wurde nicht untersucht. | c. Senkung von Blutzucker, Gewicht und Blutdruck gemäß Fachinformation. |
1. Fachinformation Glyxambi® (Empagliflozin/Linagliptin), Stand: Juli 2020. | 2. Tinahones FJ et al. Diabetes Obes Metab 2017; 19(2): 266–274. | 3. Rosenstock J et al. JAMA 2019; 322(12): 1155–1166. |
4. Rosenstock J et al. JAMA 2019; 321(1): 69–79. | 5. Fachinformation Jardiance ® (Empagliflozin), Stand: Juni 2020.
PC-DE-104513 November 2020
www.doctors.today doctors | today 2/2021 7
doctors contents
Niederlassungsformen aus
Sicht einer Ärztin 48
Schaffe ich das, kann ich das? Als Hausärztin und
ggf. auch Mutter eine eigene Praxis führen mit
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alleiniger Verantwortung für Patient:innen und
Personal, Wegfall des geregelten Einkommens
und der sozialen Sicherheit, das damit verbunde-
ne finanzielle Risiko stemmen? „Ja, das schaffen
Sie!“, sagt unsere Autorin und Expertin im Be-
reich Praxisgründung.
54 Countdown für die ePA:
Der aktuelle Stand
Die elektronische Patientenakte (ePA)
soll den Austausch von Gesundheits-
daten zwischen den Leistungserbringern
und mit den Patient:innen vereinfachen,
indem alle Patientendaten zentral in der
ePA abgelegt werden können. Wie se-
momius - Fotolia
hen die ersten Schritte aus und welche
Rolle spielen die Hausarztpraxen?
Das ungelöste Geheimnis
von Shell Grotto 66
In England gibt es eine wundersame, mit unzähli-
gen Muscheln verzierte Höhle, von der bis heute
nicht bekannt ist, wer sie einstmals geschaffen
hat und wozu sie diente. Der Arzt und Autor
Martin Glauert hat sich auf eine Spurensuche
Martin Glauert
begeben.
doctors|science doctors|drugs
46 Kann Aprotinin gegen SARS-CoV-2 helfen? 58 Kongressberichte
47 MS: Wie Darm und Hirn zusammenhängen 62 Aktuelles aus der Industrie
doctors|management doctors|lounge
48 Die Medizin wird weiblicher: Niederlassungsfor- 65 Glosse: Digital naiv geboren
men aus Sicht einer Ärztin 66 Muschel-Mysterium: Das ungelöste Geheimnis von
53 Recht: Sorge um Praxis bei Eigentümerwechsel Shell Grotto
61 Impressum
doctors|digital
54 Countdown für die ePatientenakte
56 Vorteile der Digitalisierung in der Diabetologie
aus Patientensicht: Der D .U.T-Report
8 doctors | today 2/2021 www.doctors.today
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SVK GmbH). 9
doctors news
Hausarztteams sofort ge-
gen SARS-CoV-2 impfen
Robert Kneschke - AdobeStock
Mehrere Hausärzteverbände fordern, dass auch
Hausärzt:innen so rasch wie möglich gegen SARS-
CoV-2 geimpft werden sollten. Man habe kein Ver-
ständnis dafür, dass alle geimpft werden wollen,
sich aber niemand für den Schutz derjenigen ein-
Corona
setzt, die die Impfungen vornehmen. Schließlich
seien viele Hausarztteams aktuell in den Senioren-
und Pflegeheimen als Impfer:innen unterwegs.
Die Fokussierung allein auf Klinikpersonal bei der Auch Allergiker können
Impf-Priorisierung sei nicht nachvollziehbar. Tat-
sächlich haben einige Länder, wie z. B. Bayern und
gegen SARS-CoV-2 geimpft
das Saarland, auch schon reagiert und Hausärzt:in-
nen und deren MFA in die höchste Prioritätsstufe
werden
bei den Corona-Impfungen aufgenommen. Voraus- Bei der durchgeführten Impfkampagne mit dem
setzung ist, dass sie Bewohner:innen von Alten- RNA-basierten Impfstoff der Firma BioNTech/Pfi-
und Pflegeheimen regelmäßig betreuen oder aber zer (Handelsname Comirnaty®) traten in Großbri-
Infektionssprechstunden durchführen. tannien zu Beginn 2 schwerwiegende, mutmaßlich
allergische Unverträglichkeitsreaktionen auf. Ex-
pert:innen des Paul-Ehrlich-Instituts (PEI) sowie
Klinikärzt:innen sollen sich der Europäischen Arzneimittelbehörde (EMA) ha-
ben die Datenlage eingehend geprüft und sind zum
gegen Corona impfen lassen Ergebnis gekommen, dass danach kein generell er-
Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) hat- höhtes Risiko für schwerwiegende unerwünschte
te sich schon früh dafür eingesetzt, dass die Imp- Wirkungen für Personen mit vorbekannten aller-
fung gegen SARS-CoV-2 für die Mitarbeiter:innen gischen Erkrankungen bei Impfung mit Comirna-
der Krankenhäuser mit hoher Priorität möglich ist. ty® abzuleiten sei. Daher liegen laut Zulassung der
Mitte Januar appellierte die DKG nun an alle Mit- Europäischen Kommission bei bekannten Allergien
arbeiter:innen, die Chance zur Impfung auch tat- gegenüber Lebensmitteln und Medikamenten kei-
sächlich wahrzunehmen. Es sei der DKG ein gro- ne Kontraindikation gegen die Impfung vor.
ßes Anliegen, dass wir für unsere Beschäftigten PEI
und damit für deren Angehörige und unsere Pati-
ent:innen durch eine möglichst flächendeckende
Impfung Schutz und Sicherheit erreichen können. ePA wird getestet
Grund für den Aufruf wird wohl sein, dass sich
viele Ärzt:innen und Pfleger:innen zunächst noch Die elektronische Patientenakte (ePA) soll die bis-
skeptisch zeigten, sich zügig impfen zu lassen. her an verschiedenen Orten wie Praxen und Kran-
DKG kenhäusern abgelegten Patientendaten digital zu-
sammentragen. Zu Jahresbeginn
ist die ePA zunächst in eine 6-mo-
natige Testphase eingetreten, ab
1. Juli 2021 sind Ärzt:innen dann
aber verpflichtet, die digitalen
vector_v - AdobeStock
Akten mit Befunden, Therapie-
plänen etc. zu befüllen, sofern
die Versicherte dies wünscht.
Bis dahin müssen laut Gesetz
Feydzhet Shabanov - AdobeStock
alle Ärzt:innen die notwendige
Ausstattung vorhalten, um Da-
ten über die Telematikinfrastruktur in die ePA zu
übertragen oder auszulesen. Andernfalls droht ei-
ne Kürzung der Vergütung um 1 %. Lesen Sie dazu
mehr auf Seite 54.
KBV
10 doctors | today 2/2021 www.doctors.todaydoctors news
Atteste für Corona-Impfung E-Arztbriefe über KIM ver-
Niedergelassene Ärzt:innen sollen bei der Priorisie- senden
rung bezüglich der Corona-Schutzimpfungen eine
bedeutende Rolle spielen: Sie sollen Patient:innen, Elektronische Arztbriefe sollen ab 1. April 2021 nur
die zur Risikogruppe gehören, ein Attest über deren noch vergütet werden, wenn sie über einen zuge-
Impfanspruch ausstellen. Für dieses Attest müssen lassenen KIM-Dienst (Kommunikationsdienst im
keine Details angegeben werden. Eine formlose Be- Gesundheitswesen) verschlüsselt und mittels elek-
scheinigung, dass eine entsprechende Erkrankung tronischen Heilberufsausweis digital aktiviert ver-
besteht, ist nach Auskunft des Bundesgesundheits- sendet werden. Hierfür gibt es mit der GOP 01660
ministeriums ausreichend. Demnach genügt es, eine extrabudgetäre Förderpauschale von einem
wenn die Ärzt:in der Patient:in bescheinigt, dass EBM-Punkt je E-Arztbrief. Hinzu kommen 28 Cent
eine Erkrankung im Sinne von Paragraf 3 Ziffer 2 für den elektronischen Versand (GOP 86900) und
bzw. von Paragraf 4 Ziffer 2 der Impfverordnung 27 Cent für den Empfang (GOP 86901).
vorliegt. In den beiden Paragrafen sind die Krank- KBV
heiten aufgeführt, bei denen eine Impfung prioritär
erfolgen sollte: Trisomie 21, Demenz oder geistige
Behinderung sowie Menschen nach Organtrans-
plantationen, Diabetes mellitus, Herzerkrankungen
(Herzinsuffizienz, Arrhythmie, Vorhofflimmern,
koronare Herzkrankheit oder arterielle Hypertensi-
on), zerebrovaskuläre Erkrankungen oder Schlagan-
fall, Krebs, COPD oder Asthma bronchiale, Autoim-
munerkrankungen oder Rheuma, Immundefizienz
oder HIV-Infektion, chronische Nierenerkrankung,
chronische Lebererkrankung,
Adipositas. Für die Ausstellung
der Atteste erhalten Ärzt:innen
laut der Impfverordnung eine
Andreas Gruhl - AdobeStock
pauschale Vergütung von 5 Eu-
ro. Hinzu kommen 0,90 Euro,
natali_mis - AdobeStock
wenn der Versand per Post er-
folgt. Die Abrechnung erfolgt
über die jeweilige Kassenärzt-
liche Vereinigung.
Hochdosis-Grippeimpfstoff
für Senioren eAU erst ab Oktober 2021
Ab Herbst 2021 sollen Menschen über 60 Jahre mit
verpflichtend
einem Hochdosis-Impfstoff gegen Influenza ge- Anders als geplant wird die elektronische Arbeits-
impft werden. So lautet die aktuelle Empfehlung unfähigkeitsbescheinigung für alle Praxen erst ab
der Ständigen Impfkommission (STIKO), damit Oktober 2021 Pflicht. Ab dann müssen Vertrags-
Ärzt:innen sie bei Vorbestellungen berücksichti- ärzt:innen die AU-Daten digital an die Kranken-
gen können. Der Grund: Der Hochdosis-Impfstoff kassen übermitteln. Darauf haben sich die KBV
habe nach Studiendaten bei alten Menschen eine und der GKV-Spitzenverband geeinigt. Zur Über-
leichte, aber signifikant höhere Wirksamkeit im mittlung der eAU an die Krankenkassen benötigen
Vergleich zu den Nicht-Hochdosis-Impfstoffen. Praxen einen Dienst für Kommunikation in der
In Europa ist allerdings bisher nur ein Hochdo- Medizin (KIM-Dienst), mit dem sie innerhalb der
sis-Impfstoff mit vierfachem Antigengehalt von Telematikinfrastruktur sicher Daten versenden
Sanofi unter dem Handelsnamen Efluelda® zuge- können. Außerdem ist ein Update des Praxisver-
lassen, und das derzeit auch nur für über 65-Jäh- waltungssystems und des Konnektors erforderlich
rige. Daher gilt die Empfehlung zurzeit also auch (Update zum E-Health-Konnektor). Für die elek-
nur für diese Altersgruppe. tronische Signatur benötigen Ärzt:innen einen
Epidem Bull 1/2021 elektronischen Heilberufsausweis.
www.doctors.today doctors | today 2/2021 11doctors news
Schiene gegen Schlafapnoe (G-BA) getroffenen Beschluss verordnen, wenn
die Überdrucktherapie mit einer Atemmaske nicht
wird Kassenleistung erfolgreich eingesetzt werden kann. Auslöser der
Atemaussetzer ist, dass sich bei den Betroffenen
Erwachsene, die beim Schlafen unter behand- der Rachenbereich während des Schlafens ver-
lungsbedürftigen wiederholten Atemaussetzern engt, was bei ca. 95 Prozent der Betroffenen auch
(obstruktive Schlafapnoe) und als Folge davon z. mit einem lauten Schnarchen verbunden ist. Die
B. unter Tagesschläfrigkeit Unterkiefer-Protrusionsschiene wird für die Be-
und Konzentrationsschwä- troffenen zahntechnisch individuell angefertigt.
chen leiden, können künf- Die zweiteilige verstellbare Schiene wird während
tig eine sogenannte Unter- des Schlafens auf den Zähnen getragen. Das Gerät
kiefer-Protrusionsschiene drückt den Unterkiefer sanft nach vorne. Dadurch
bekommen. Niedergelasse- wird das Gewebe, an dem die Zunge im Mundraum
anknv - AdobeStock
ne Ärzt:innen dürfen die- angewachsen ist, gespannt und die Zunge nach
se Schiene entsprechend vorne gezogen. Die Muskeln bleiben stabil und die
dem durch den Gemein- Atemwege offen.
samen Bundesausschuss G-BA
Geht Hausärzt:innen das Personal aus?
Das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (Zi) hat die Einstiegsgehälter der Medizinischen
Fachangestellten (MFA) in Krankenhäusern und Vertragsarztpraxen nach Tarifvertrag zwischen 2018
und 2020 verglichen. Das Ergebnis: Das monatliche Einstiegsgehalt (ohne Berücksichtigung von Son-
derzahlungen) einer MFA im Krankenhaus liegt um rund 500 Euro höher als für eine MFA in Arztpraxen.
Das Gehalt von MFAs in öffentlichen Krankenhäusern und Kliniken wird in der Regel nach dem Tarif-
vertrag des öffentlichen Dienstes (TVöD-B) bezahlt. Aufgrund der Tatsache, dass in Kliniken deutlich
mehr Geld zur Finanzierung des Personals zur Verfügung stehe, werde es für immer mehr Vertragsarzt-
praxen immer schwieriger, geeignetes medizinisches Fachpersonal zu finden bzw. zu binden. Nach An-
gaben des Verbandes medizinischer Fachberufe sind bundesweit seit 2012 jährlich mehr als 2.000 in den
Arztpraxen ausgebildete Medizinische Fachangestellte in Krankenhäuser abgewandert. Der Sprecher
des Hausärzteverbandes Baden-Württemberg bestätigte, dass es für viele Praxen zunehmend schwie-
rig sei, Personal zu finden.
12 doctors | today 2/2021 www.doctors.todaydoctors news
Etwas mehr HIV-Infizierte
Im Jahr 2019 haben sich geschätzt 2.600 Perso-
nen in Deutschland mit HIV infiziert, 2018 waren
Eisenhans - AdobeStock
es 2.500 Neuinfektionen, das meldet das Robert
Koch-Institut (RKI).
Damit steigt die geschätzte Zahl der Menschen,
die in Deutschland mit HIV leben, auf insgesamt
90.700. Auch die sogenannte Dunkelziffer ist ge-
wachsen. Das RKI geht davon aus, dass von die-
sen 90.700 HIV-Infizierten 10.800 nichts von ihrer
Infektion wissen – und das Virus womöglich wei-
Impfungen werden ver-
tergeben können. Der Anteil von Menschen mit nachlässigt
einer HIV-Diagnose, die
eine antiretrovirale Be- Die Impfquoten bei Erwachsenen sind in Deutsch-
handlung erhalten, habe land nach wie vor eher gering, meldet das Robert
in den vergangenen Jah- Koch-Institut (RKI). Selbst bei der Impfung gegen
ren stetig zugenommen Tetanus, Diphtherie und Pertussis lassen nur etwa
und liege inzwischen bei 50 % der Erwachsenen ihren Impfstatus alle 10 Jah-
96 %. Bei fast allen Be- re auffrischen, wie das eigentlich empfohlen wird.
handelten (96 %) sei die Auch die Quoten bei der Pneumokokken-Impfung
Behandlung erfolgreich, fallen mit 24 % bei Menschen über 60 Jahre und
vchalup - Fotolia
sodass sie nicht mehr in- 19 % bei chronisch Kranken enttäuschend niedrig
fektiös sind. aus, so das RKI.
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www.doctors.today doctors | today 2/2021 13doctors news
Antibiotika – wofür?
Fehlinformationen rund um das Thema „Antibio-
tika“ halten sich offenbar hartnäckig, zu diesem
New Africa - AdobeStock
Ergebnis kommt eine aktuelle Umfrage. Demnach
assoziieren zwei Drittel der Europäer Antibiotika
fälschlicherweise als Mittel gegen andere Krank-
heitserreger als nur Bakterien. Davon glauben 32 %,
dass sie gegen Viren helfen, 21 % gegen Pilze, 4 %
gegen Tumoren – und 5 % denken, Antibiotika wür-
den gegen alles Genannte helfen. Dass mit Antibio-
tika ausschließlich bakterielle Infektionen behan-
Richtig inhalieren per Vi-
delt werden können, wissen nur 43 % der Europäer. deo lernen
STADA Health Report
Videoanleitungen, wie man richtig inhaliert, sind
genauso erfolgreich wie eine persönliche Unterwei-
Auch Ratten können Han- sung von Asthma- und COPD-Patient:innen. Das
ist das Ergebnis einer Studie mit 118 Proband:in-
taviren übertragen nen, die im Gebrauch von Inhalatoren entweder
Hantavirus-Erkrankungen sind in Deutschland seit von einer Ärzt:in unterwiesen wurden oder ein
2001 meldepflichtig. Durch verschiedene Mausar- Video-basiertes Inhalationstraining absolvierten.
ten können bspw. die in Mitteleuropa verbreiteten Entsprechende Videos findet man auf dem You-
Puumala- und Dobrava-Belgrad-Viren übertragen tube-Kanal der Deutschen Atemwegsliga (https://
werden. Diese füh- www.atemwegsliga.de/richtig-inhalieren.html). Ein
ren meist zu fiebri- weiterer Vorteil sei auch, dass unsichere Patient:in-
gen Erkrankungen, nen jederzeit wieder auf das entsprechende Video
in einigen Fällen je- zugreifen können..
doch auch zu einem Press VG et al. (2020) JAMA Network open. DOI: 10.1001/
HFRS-Syndrom, das jamanetworkopen.2019.18205
mit Fieber, Blut-
druckabfall und
akutem Nierenver- 40 Milliarden für Arzneien
sagen einhergeht.
Eine Forschungs- Die Arzneimit-
gruppe der Charité telausgaben der
– Universitätsme- gesetzlichen
daniharofotografo - AdobeStock
Anke Thomass - AdobeStock
dizin Berlin konn- K r a n ke nve r s i -
te nun erstmals in cherung (GKV)
Deutschland die sind im Jahr 2019
Übertragung einer nur moderat um
bestimmten Virus- 3,2 % (1,2 Milliar-
spezies, des Seoul- den Euro) auf 39,9
virus, das nur in Milliarden Euro
Ratten vorkommt, von einem Tier auf den Men- gestiegen. Dies
schen belegen. Der Krankheitserreger wurde bei ist dem IGES-Arz-
einer jungen Patientin und ihrer Heimratte nach- neimittelatlas zu
gewiesen. Die Patientin musste mehrere Tage in- entnehmen. Ursache für den Ausgabenanstieg sei
tensivmedizinisch versorgt werden, nachdem sie vor allem Mehrverbrauch. Dieser ließ die Ausga-
Symptome eines akuten Nierenversagens zeigte. ben um 2,05 Milliarden Euro wachsen, ein neuer
Bislang dachte man nur bei Mäusekontakt an Han- Höchststand. Ursache ist der vermehrte Einsatz
tavirus-Infektionen. Jetzt muss man die Möglich- von Therapien gegen zahlreiche Erkrankungen,
keit einer Infektion auch bei Kontakt zu Wild- oder wobei die Immunsuppressiva etwa gegen rheuma-
Heimratten in Betracht ziehen. Das könnte Aus- toide Arthritis oder Schuppenflechte sowie Krebs-
wirkungen auf den Umgang mit Wild- und Heim- medikamente den größten Anteil daran hatten.
ratten haben. Aber auch Impfstoffe und Mittel gegen Mukovis-
Hofmann J et al. (2020) Emerg Infect Dis. DOI: 10.3201/ zidose oder seltene Stoffwechselkrankheiten wur-
eid2612.200708 den mehr verordnet.
14 doctors | today 2/2021 www.doctors.todaydoctors news
Wieder Freude an Bewegung
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Gezielte Aktive Prävention erneuter
Schmerzlinderung Genesung Verletzungen
Reduziert Schmerzen durch Trägt zur Genesung bei, indem es Ihre Patienten können aktiv
Stabilisierung signifikant.1,2 Ihren Patienten die nötige Stabilität bleiben. Das Risiko einer erneuten
gibt, um sich wieder zu bewegen.1-5 Verletzung wird reduziert.4, 5, 6
Patienten mit Knieschmerzen Stark Anzahl der Patienten mit Schmerzen im
Ruhezustand zu Beginn der Behandlung und
zeigen bei Anwendung nach 4 Wochen Behandlung mit VoltActive
Moderat
von VoltActive Kniebandagen Kniebandagen (n = 15).1, 2
eine signifikante Linderung Leicht Schmerzen im Ruhezustand zu
von Bewegungsschmerzen Beginn der Behandlung
sowie von Schmerzen im Keine
Schmerzen im Ruhezustand nach vier
Ruhezustand.1, 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Wochen Behandlung mit VoltActive
Anzahl der Patienten
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mit der Kniebandage Genu Sensa Basic (50K60). Landeskrankenhaus Rankweil. Nicht veröffentlicht; 3. Laube, Dr sc Med W (2011): Abschlussbericht über eine Anwendungsbeobachtung mit der
Sprunggelenkbandage Malleo Sensa Basic (50P60) der Otto Bock HealthCare GmbH. Landeskrankenhaus Rankweil. Nicht veröffentlicht; 4. Kaminski TW, et al. J Athl Train. 2019;54(6): 650–661;
5. Mortaza N, et al. PLoS One.2012;7(11):e50110; 6. DeRogatis M, et al. Ann Transl Med. 2019;7(Suppl 7):S245.
Stand: 01/2021. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare GmbH & Co. KG, Barthstraße 4, 80339 München
www.doctors.today doctors | today 2/2021 15doctors focus
Pharmakotherapie von Schmerzen
In drei Stufen zum Ziel
Juanmonino - iStockphoto
Schmerzpatient:innen, vor allem mit chronischen Beschwerden, möglichst wirksam und
nebenwirkungsarm therapieren: Das bleibt eine Herausforderung. Heute weiß man, dass
der Schmerz am Pathomechanismus orientiert behandelt werden sollte. Bei chronischen
Schmerzsituationen sind Stufenkonzepte meist hilfreich. Ein neues Stufenmodell, das
der Autor zur differenzierten Schmerzbehandlung im klinischen Alltag angepasst hat,
stellt er hier – mit Fokus auf die medikamentöse Therapie – vor.
I
n der Schmerzbehandlung ließen sich bis heu- basierte Maßnahme eingeleitet. Allgemeinärzt:in-
te zwar diverse neue, potenziell pharmakologi- nen und Internist:innen beginnen eher mit einer
sche Target Points identifizieren, das Portfolio pharmakologisch basierten Therapie. Auch medi-
an gezielt wirksamen Medikamenten bleibt jedoch kolegale Ereignisse beeinflussen die Behandlung.
überschaubar: Es klafft weiter eine Lücke zwischen So waren NSAR bis zum Rofecoxib (COX-2-Hem-
neuen Erkenntnissen aus der Grundlagenforschung mer)-Skandal von 2004 mit 94 % die am häufigs-
und der gezielten Diagnostik und Behandlung. ten verschriebenen Nicht-Opioide bei muskulo-
skelettalen Schmerzen in den USA. Im Anschluss
Das Portfolio an wurde nur noch ein Drittel der Patient:innen beim
Einflussfaktoren
gezielt wirksamen Erstkontakt mit NSAR (sowohl selektive als auch
auf die Schmerzbehandlung
Medikamenten bleibt unselektive) behandelt [1]. Weitere Aspekte wie
überschaubar. Vor allem chronische Schmerzen die Kostenübernahme von Präventionsprogram-
werden auch heute noch nach dem men oder physiotherapeutischen Behandlungen
„Trial-and-Error-Prinzip“ behandelt. Dabei spielt beeinflussen das Verschreibungsverhalten.
die Fachrichtung der Erstbehandler häufig die ent-
scheidendere Rolle für die Behandlung als der zu-
Stufenkonzepte:
grunde liegende Schmerz [1]. Bei chronischen mus-
Tradition in der Schmerzbehandlung
kuloskelettalen Schmerzen wird etwa beim Erst-
kontakt durch Orthopäd:innen vorwiegend Phy- Die Verwendung von Stufenkonzepten hat spä-
siotherapie verordnet und keine pharmakologisch testens seit dem WHO-Stufenkonzept von 1986
16 doctors | today 2/2021 www.doctors.todaydoctors focus
Stufe II:
Molekulares Behandlungsziel
Stufe II: (Beispiel)
Zugrundliegender
- Natriumkanal
Stufe I: Mechanismus
(Nav 1.7 oder 1.9)
Schmerzbild - Nozizeptive Übertragung - TRPV1-Rezeptor
- Ektopische Aktivität - NMDA-Rezeptor
- Nozizeptiv
- Zentrale Sensitivierung - GABA-Rezeptor
- Inflammatorisch
- Aufhebung der zentralen - Nerv groth factor
- Neuropathisch
- Dysfunktional Hemmung
Abb. 2: Stufenschema zur differenzierten Behandlung von
Schmerzen; eigene Darstellung, adaptiert aus [5].
eine Tradition in der Schmerzbehandlung (Abb. 1).
Gegen Tumorschmerzen entwickelt, wird das Kon-
zept bis heute als Behandlungsrichtlinie, auch für
nicht tumorassoziierte Schmerzen, verwendet. In- teilung von chronischen Schmerzen für eine mög-
teressanterweise wurde es nie als Therapie im Rah- lichst zielgerichtete Therapie entwickelt [5]. Ihre
men nicht tumorbedingter Schmerzen validiert [2]. Arbeit wird hier zusammenfassend dargestellt und
Moderne Anpassungen raten heute zu einem 4-Stu- das Stufenprinzip auf ein Patientenbeispiel aus der
fen-Konzept, wobei häufiger empfohlen wird, die persönlichen Praxis des Autors angewandt. Dabei
zweite Stufe (schwache Opioide) bei der Behandlung liegt der Fokus auf der Darstellung einer Option,
von Tumorschmerzen zu übergehen. Die Evidenz sich einer Schmerzproblematik klinisch struktu-
für eine vierte Stufe (interventionelle Schmerz- riert anzunehmen.
therapie) oder für den Einsatz von Co-Analgeti-
ka/atypischen Analgetika ist bisher schwach [3]. Praktisches Vorgehen
Welches Schmerzbild,
Die klinische Erfahrung zeigt jedoch, dass im Rah- Die Diagnostik erfolgt jeweils in drei
welcher Mechanis-
men der Behandlung von tumor- und tumorthe- aufeinander aufbauenden Frage-
mus, welche Target
rapieassoziierten Schmerzen der Einsatz sinnvoll stellungen (vgl. Abb. 2):
Points?
sein kann. Durch die stark verbesserten onkolo- 1. Welches Schmerzbild liegt vor?
gischen Behandlungsoptionen, auch im fortge- 2. Welcher Mechanismus löst die-
schrittenen Stadium, ist hier vor allem an die grö- ses Bild aus?
ßer werdende Gruppe der Langzeitüberlebenden 3. Welche pharmakologischen Angriffspunkte
zu denken [4]. Ist es das Ziel, einen Schmerz mög- (Target Points) ergeben sich daraus?
lichst gezielt zu behandeln, kann man auf diese Ziel dieses Vorgehens ist es, „Trial and Error“ zu
Medikamentenklassen häufig nicht verzichten. minimieren und von Beginn an eine möglichst am
Das gilt auch für nichttumorassoziierte Schmerzen. Pathomechanismus ausgerichtete Therapie zu eta-
blieren. Denn jeder gescheiterte Behandlungsver-
such reduziert die Compliance der Patient:innen
Neues Stufenkonzept
und somit die Wahrscheinlichkeit einer erfolg-
In der Tradition eines Stufenkonzepts haben Var- reichen Therapie [6]. In Tabelle 1 und 2 werden
deh et al. einen systematischen Ansatz in der Beur- Schmerzbild und Schmerzmechanismen kurz er-
läutert. Ein Schmerzbild definiert sich immer aus
Symptomen und zusätzlichen Erkenntnissen aus
der Diagnostik mittels Bildgebung, laborchemi-
scher und apparativer Diagnostik (Zeichen).
Der Einsatz von Adjuvantien (Co-Analgetika/atypische Analgetika) ist auf jeder Stufe
möglich. Typische Beispiele: Antidepressiva, Steroide, Ketamin, Anxiolytika
Anwendung des Stufenkonzepts: Fallbeispiel
Stufe IV
Stufe III Interventionelle
Therapieverfahren Ausgangssituation
Stufe 2II Starke
- Nervenblockaden Ein 35-jähriger Mann wird zwölf Monate nach Leis-
Stufe I Schwache Opioide
- Katheter-Systeme tenhernien-Op. links und mit Schmerzpersistenz
NSAR Opioide
- SCS durch eine chirurgische Praxisklinik zugewiesen.
Metamizol - Ablative
Paracetamol Behandlungen
Anamnese
Nicht-pharmakologische Maßnahmen: Psychosomatik, Physiotherapie, ggf. chirurgische • Die Vorstellung bei den Kollegen erfolgte bei
Maßnahmen und analgetisch wirksame Radiotherapie sind auf jeder Stufe zu evaluieren. brennenden Schmerzen in den Bereichen
Leiste, Skrotum und dezent auch an der In-
Abb. 1: Modifiziertes 4-Stufen-WHO-Stufenschema zur
Behandlung von tumorinduzierten Schmerzen. SCS: Spinal Cord nenseite des linken Oberschenkels (OS).
Stimulation; eigene Darstellung adaptiert aus [4]. • Die Diagnose: Leistenhernie mit V. a.
neuronales Entrapment.
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TABELLE 1 TABELLE 2
Definition des Schmerzbilds Zugrundeliegender Schmerzmechanismus
Primäre Hyperalgesie Erhöhte Ansprechbarkeit von peripheren Schmerzbild Klinisches Diagnosekriterium
Nozizeptoren, z. B. aufgrund lokaler
Inflammation begrenzt auf dieses Gebiet. Nozizeptiv • Hinweise auf Schaden durch mechanischen
Einfluss oder andere Noxe
Sekundäre Hyperalgesie Ausbreitung der Hyperalgesie über das • Symptome: lokalisierter Schmerz im Bereich
primäre nozizeptive Areal hinaus; häufig un- des korrespondierenden Schadens
abhängige Entwicklung vom primären • Zeichen: Bsp. Bildgebung: mechanische
noxischen Reiz. Pathologie passend zur Schmerzangabe
Zentrale Sensitivierung Erhöhte Ansprechbarkeit von nozizeptiven Inflammatorisch • Hinweise auf Inflammation:
Neuronen im ZNS auf normale oder A) steril, B) infektiös
unterschwellige Reize (Grundlage für • Zeichen: Bildgebung mit Zeichen der
sekundäre Hyperalgesie). Inflammation, Keimnachweis, Ansprechen
auf antibiotische Behandlung
Allodynie Normalerweise nicht schmerzhafter Reiz
(mechanisch oder thermisch), im Areal Neuropathisch • Hinweise auf sensorischen Nervenschaden:
schmerzauslösend. Zentrale Sensitivierung/ Symptome: Brennen, Kribbeln, einschießen-
Aufhebung der zentralen Hemmung. der Schmerz, Par- und/oder Dysästhesien
• Zeichen: herabgesetzte Pinprick-
Sensibilität oder Vibrationsempfinden,
Provokationsmanöver (Lasègue),
• Es besteht die Indikation zur operativen Ver- mechanische und Kälte-Allodynie
sorgung mittels laparoskopischer Netzplastik. Dysfunktional, • Keine erklärende periphere Läsion
• Postoperativ kommt es zur Verschlimmerung zentralisiert • Kein identifizierbarer peripherer nozizeptiver
des brennenden Schmerzes (Berührung des Stimulus, Nervenschaden bzw. das
Hodensacks/Anheben des Hodens löst elek- Schmerzareal geht darüber hinaus.
trisch einschießende Schmerzen aus). • Hinweis auf Schmerzausweitung
bzw. fehlende Hemmung.
• Die Sexualität ist aufgrund der Berührungs-
empfindlichkeit stark eingeschränkt.
• Im Verlauf: größer werdendes Schmerzareal
(Penisschaft, Innenbereich des OS).
gnostisch vorausgegangenes Entrapment) des N.
Medikamentenanamnese genitofemoralis links. Der Patient kann den ini-
• Das gegebene Pregabalin musste bei starken tialen Schmerz differenziert auf das Versorgungs-
Nebenwirkungen (Konzentrationsschwäche gebiet des Nervs eingrenzen. Nach dem Stufen-
und Doppelbilder) abgesetzt werden. konzept sprechen die Symptome für ein neuropa-
• Danach Gabe von Ibuprofen und Metamizol: thisches Schmerzbild. Überschneidend weist die
abgesetzt wegen Wirkungslosigkeit. Schmerzareal-Ausweitung auf ein zentralisiertes/
• Aktuell: Oxycodon/Naloxon retard 10 mg dysfunktionales Schmerzbild hin.
1-0-1 sowie maximal dreimal tägl. 10 mg in
Reserve (wird ausgeschöpft); Nebenwir- Zusammenfassung
kungen: Tagesmüdigkeit und Obstipation, Symptome: brennend, elektrisch einschießen-
Libidoverlust. der Schmerz. Zeichen: positive Allodynie-Tes-
tung, Bildgebung nicht konklusiv. Ausweitung des
Klinische Untersuchung Schmerzareals ohne Hinweise auf periphere In-
• Inspektorisch: reizlose Narbenverhältnisse flammation. Die Hypothese nach Stufe I: Gemischt
nach Hernienversorgung. neuropathisches und zentralisiertes Schmerzbild.
• Verifizierung der Allodynie beim Bestreichen
der Haut mit Wattestab skrotal sowie an der Stufe II: Pathomechanismus
Innenseite des OS links. Pinprick-Test wird Der langfristige Nutzen therapeutischer Infiltrati-
nicht toleriert. Keine makroskopischen Auffäl- on peripherer Nerven ist schlecht belegt. Gezielt
ligkeiten des Hautbilds. eingesetzt, können Infiltrationen jedoch bei dia-
gnostischen Fragen unterstützen. Hier resultier-
Bildgebende Diagnostik te die gezielte ultraschallgesteuerte Blockade des
• MRI: kein Hinweis auf Inflammation im N. genitofemoralis mit Lokalanästhetikum in einer
Bereich der Netzplastik, kein Erguss, neurale kompletten Schmerzfreiheit im Versorgungsgebiet
Strukturen nicht sicher abgrenzbar. des Nervs bei nun testbarer persistierender Hy-
peralgesie (Pinprick) im Bereich des medialen OS.
Stufenschema Diagnostik
Zusammenfassung:
Stufe I: Das Schmerzbild Eine Teilkomponente des Schmerzes ist durch eine
Anamnestisch und klinisch besteht der Verdacht gezielte Nervenblockade ausschaltbar. Es persis-
auf einen neuronalen Schaden (differenzialdia tiert eine Hyperalgesie über das eigentliche Versor-
18 doctors | today 2/2021 www.doctors.todaydoctors focus
gungsgebiet des Nervs hinaus. Die Hypothese nach Wochen kam es zu einer deutlichen Rückbildung
Stufe II: Schmerzmechanismus: ektope Aktivität der Allodynie-Komponente. Die Opiate konnten in-
plus zentrale Sensitivierung/Aufhebung der Hem- nerhalb von vier Wochen schrittweise ausgeschli-
mung (klinisch praktisch nicht zu differenzieren). chen werden. Eine Berührung wurde wieder tolera-
bel und nach Absetzen der Opiate verbesserte sich LINK
Stufe III: Möglichst zielgerichtete Therapie die Libido ebenfalls. Persistierend waren elektrisch
Artikel zum
Aufgrund ihres modulierenden Wirkmechanismus einschießende Schmerzen, jedoch in abgeschwäch-
Thema unter:
an den Opiatrezeptoren lassen sich Opioide, wie im ter Form. Ein erster Auslassversuch der Medikation https://bit.
Fallbeispiel, theoretisch bei fast allen Schmerzen nach sechs Monaten gestaltete sich frustran. Nach ly/36kZSUO
einsetzen, können aber nie als gezielte Schmerz- 12 Monaten konnte die Medikation erfolgreich aus-
therapie betrachtet werden. Nach aktueller S3-Leit- geschlichen werden.
linie zur Langzeitbehandlung nicht tumorbeding-
ter Schmerzen (LONTS) sind Opiate nur bei klarem
Anmerkung zur Polypharmazie
Ansprechen über mehr als 12 Wochen einzuset-
zen [7]. Die Gabe eines spezifischen Natriumka- So wünschenswert eine zielgerichtete Therapie
nalblockers wäre hier die zielgerichtete Therapie von Beginn an ist: In der Schmerztherapie werden
auf molekularer Ebene. Trotz vielversprechender wir häufig mit einer etablierten Polypharmazie bei
Grundlagenforschung blieb der Durchbruch dieser unzureichend eingestellten Schmerzen konfron-
Medikamentenklasse aber bisher aus [8, 9]. Anam- tiert. Gerade hier kann es sinnvoll sein, sich dem
nestisch wurden bei neuropathischen Schmerzen Schmerz nach dem Stufenmodell zu nähern, um
häufig eingesetzte Pentinoide (Pregabalin, Gaba- primär nicht zielführende Medikamente zu identi-
pentin) nicht toleriert. Bei dringendem V. a. zen- fizieren und möglichst beschränken oder absetzen
trale Sensitivierung oder aufgehobene Hemmung zu können. Häufig lassen sich Nebenwirkungen bei
sind neben NMDA-Antagonisten (z. B. Ketamin) unveränderten Schmerzen reduzieren, wodurch
duale Amin-Reuptake-Inhibitoren mit den bekann- die Lebensqualität der Patient:innen verbessert
ten Vertretern der Noradrenalin-Serotonin-Reupta- werden kann. Gerade bei einer pharmakologischen
ke-Inhibitoren (SNRI) die Therapie der Wahl. Behandlung chronischer Schmerzen ist die regel-
mäßige Reevaluation der Wirksamkeit einer etab-
Verlauf lierten Schmerztherapie bedeutsam, um eine wir-
Als SNRI wurde Duloxetin in der Dosierung 30 mg kungsarme und nebenwirkungsreiche Polyphar-
(im Verlauf 60 mg) eingesetzt. Innerhalb von zwei mazie zu verhindern.
Fazit
ESSENTIALS Therapien, die spezifisch auf den
molekularen Pathomechanismus
Wichtig für die Sprechstunde des Schmerzes ausgerichtet sind,
haben häufig noch nicht den Weg in
Chronische Schmerzen werden auch heute noch nach
den klinischen Alltag gefunden. Ein
dem „Trial-and-Error-Prinzip“ behandelt.
stufenweises Vorgehen bietet die AUTOR
Bei einer komplexen Schmerzsituation sollte man hier
Möglichkeit, sich einer komplexen
immer stufenweise vorgehen. Dr. med. Tobias Schneider
Schmerzsituation anzunehmen. Ziel
Opioide lassen sich bei fast allen Schmerzen einsetzen, Department für
sollte es dabei sein, fehlgeschlage-
aber nie als gezielte Schmerztherapie. Anästhesie
ne Behandlungen möglichst gering Universitätsspital Basel
Opiate sind nach aktueller S3-Leitlinie zur Langzeit-
zu halten und nebenwirkungsreiche CH-4031 Basel
behandlung nicht tumorbedingter Schmerzen (LONTS)
Polypharmazie zu verhindern. |
nur bei klarem Ansprechen über mehr als 12 Wochen Interessenkonflikte:
anzuwenden. Der Autor hat keine
Polypharmazie sollte man durch regelmäßige Reevalua- deklariert.
Die vollständige Literaturliste finden Sie unter
tion der Wirksamkeit der Schmerztherapie verhindern. www.doctors.today
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Migräne-, Spannungs- und Clusterkopfschmerzen
Therapie-Update bei
wundervisuals - iStockphoto
Kopfschmerzerkrankungen
In die Therapie von Kopfschmerzen ist Bewegung gekommen. Sowohl neue als auch
wiederentdeckte Substanzklassen erweitern derzeit die Therapiemöglichkeiten. Was bei
Migräne-, Spannungs- und Clusterkopfschmerzen wirkt und wie man sekundäre Ursa-
chen nicht verpasst, erklärten neurologische Kopfschmerzspezialist:innen bei der Drei-
ländertagung Kopfschmerz 2020 in Wien.
B
ei der Behandlung der Migräne sind heute doch nicht bei allen auf die Substanz zurückgeführt
CGRP-Antikörper in aller Munde. CGRP (Cal- werden konnte [1]. Eine zweite Studie (ACHIE-
citonin gene related peptide), ein Neuropetid VE II) bestätigte die Daten von ACHIEVE I [2].
aus 37 Aminosäuren, spielt eine bedeutsame Rolle Aufgrund dieser Datenlage sei Ubrogepant kürz-
bei der Entstehung und der Chronifizierung der Mi- lich in den USA in der 50- und 100-mg-Dosierung
gräne. Während der Migräneattacken sei der CGRP- zugelassen worden, so Schankin. Die Weiterent-
Spiegel erhöht, subkutan appliziert löse CGRP auch wicklung von anderen „Gepanten“ wurde in der
Migräneattacken aus, erklärte PD Dr. Christoph Zwischenzeit ebenfalls wieder aufgenommen. Eine
Schankin, Universitätsklinik für Neurologie, Insel- Alternative zu den Triptanen in der Akutbehand-
spital Bern. Etliche CGRP-Rezeptor-Antagonisten lung wäre sicher wünschenswert, so Schankin,
mit der Endung „-gepant“ wurden zur Behand- denn diese wirkten nicht bei allen und seien für
lung der akuten Migräneattacken entwickelt und Patient:innen mit kardio- und zerebrovaskulären
in großen Studienprogrammen untersucht. Telca- Vorerkrankungen ungeeignet.
gepant zeigte zwar eine gute Wirksamkeit, musste
aber wegen Leberwerterhöhungen gestoppt wer-
Erfahrungen mit CGRP-Antikörpern bei Migräne
den, was das Kapitel „Gepante“ vorzeitig beendete.
Ubrogepant wurde später jedoch weiterentwickelt Die zur Migräneprophylaxe entwickelten CGRP-An-
und in Phase-III-Studien (ACHIEVE) bei akuter tikörper wie Erenumab, Fremanezumab und Galca-
Migräne untersucht [1]. Im Vergleich zu Placebo nezumab dagegen scheinen einen ungebremsteren
waren zwei Stunden nach Einnahme signifikant und steileren Aufstieg zu erleben. Die Wirksamkeit
mehr Patient:innen schmerzfrei. Übelkeit, Müdig- in der Migräneprophylaxe liegt bei etwa einer Hal-
keit und Mundtrockenheit sind die häufigsten Ne- bierung der Kopfschmerztage, und die Liste der
benwirkungen. Bei sechs der 1.672 Teilnehmer:in- häufigen Nebenwirkungen ist kurz: Juckreiz, Re-
nen trat eine Erhöhung der Leberwerte auf, die je- aktionen an der Injektionsstelle sowie je nach Prä-
20 doctors | today 2/2021 www.doctors.todaydoctors focus
KASTEN 1
Kriterien für primäre Kopfschmerzen
nach ICHD-3
Migräne
A. Mindestens fünf Attacken, die B–D erfüllen
B. 4 – 72 Stunden
C. Mindestens zwei Kriterien: unilateral, pulsierend,
mittlere bis starke Intensität, Verstärkung bei
körperlicher Aktivität
D. Übelkeit/Erbrechen und/oder Licht- und
parat Hautausschlag, Obstipation, Schwindel und Lärmempfindlichkeit
Muskelkrämpfe. Die Erfahrung damit in klinischen Chronische Migräne
Studien betrage sechs bis acht Jahre, allerdings mit • Kopfschmerzen (Migräne oder Spannungskopfschmerz)
selektionierten Patient:innen, die nur wenig mit an ≥ 15 Tagen/Monat während ≥ 3 Monaten
der klinischen Realität zu tun hätten, berichtete • ≥ 5 Migräneattacken mit oder ohne Aura
PD Dr. Charly Gaul von der Migräne- und Kopf- • An ≥ 8 Tagen/Monat mit mindestens einem Kriterium:
schmerzklinik Königstein (Deutschland, Sachsen). −− Kriterium C und D für Migräne ohne Aura
Für Patient:innen, die bereits alle Prophylaktika −− Kriterium B und C für Migräne mit Aura
ausprobiert haben oder nicht alle vertragen oder −− vom Patienten als Migräne empfunden und
ausprobieren möchten, scheint diese Substanz- gebessert durch Triptane beziehungsweise Ergotamin
klasse eine ersehnte Alternative zu sein. Die Hür-
de für eine breite Anwendung ist jedoch der Preis Spannungskopfschmerz
und damit die Kostenübernahme durch die Kassen. A. Mindestens zehn Kopfschmerzepisoden,
die B–D erfüllen
Die Patient:innen würden die Antikörper im All- B. Dauer 30 Minuten bis 7 Tage
gemeinen gut vertragen, berichtete Gaul, aber die C. Mindestens zwei Kriterien: bilateral, drückend/
Therapie sei nach drei Monaten ohne klare Wirk- beengend, leichte bis mittlere Intensität,
samkeit zu beenden. Als Kriterium für die Wirk- keine Verstärkung bei Bewegung
samkeit sieht Gaul die Lebensqua- D. Beides:
lität. Denn bei bislang therapie- • k eine Übelkeit, kein Erbrechen
CGRP-Antikörper
refraktärer chronischer Migräne • Licht- oder Lärmempfindlichkeit
können die Kopf-
scheint eine 50-prozentige Reduk-
schmerztage um die Chronischer Spannungskopfschmerz
tion der Kopfschmerztage, wie sie
Hälfte reduzieren. • Kopfschmerzen an ≥ 15 Tagen/Monat während
zur Weiterführung der Therapie ge-
fordert ist, zu hoch zu sein. Auch
≥ 3 Monaten oder > 180 Tagen/Jahr
wenn sich die CGRP-Antikörper in der Prophyla-
• Dauer: Stunden bis Tage oder ständig
xe der Migräne etablierten, blieben die nicht-me-
• Mindestens zwei Kriterien: bilateral, drückend/beengend,
dikamentöse und die bisherige medikamentöse
leichte bis mittlere Intensität, keine Verstärkung bei
Prophylaxe unverzichtbar, so Gaul.
Bewegung
• Beides:
−− keine Übelkeit, kein Erbrechen
Therapie von Clusterkopfschmerzen −− Licht- oder Lärmempfindlichkeit
Auch Patient:innen mit Clusterkopfschmerzen Clusterkopfschmerz
stünden unter einem hohen Leidensdruck, be- A. Mindestens fünf Kopfschmerzepisoden, die B–D erfüllen
tonte Dr. Marion Vigl von der Neurologie, Kran- B. Starke oder sehr starke unilaterale, orbitale,
kenhaus der Barmherzigen Brüder, Wien. Die The- supraorbitale und/oder temporale Schmerzen, die 15 bis
rapie einer Attacke besteht aus der Inhalation von 180 Minuten dauern (unbehandelt)
100-prozentigem Sauerstoff 8 bis 12 l/min über C. Entweder nur ein Kriterium oder zwei Kriterien:
eine Non-Rebreather-Gesichtsmaske innerhalb • m
indestens eines der folgenden Symptome oder
von 15 bis 20 Minuten in sitzender Position. Diese Zeichen ipsilateral zum Kopfschmerz:
Maßnahme bewirkt eine Schmerzfreiheit von 78 % – konjunktivale Injektion und/oder Lakrimation
nach 15 Minuten (vs. 20 % unter Placebo), hat kei- – nasale Kongestion und/oder Rhinorrhö
ne Nebenwirkungen und lässt sich mit anderen – Lidödem
Therapien kombinieren [3]. Bei Patient:innen mit – Schwitzen auf Stirn und Gesicht
chronisch obstruktiver Lungenerkrankung sollte – Miosis und/oder Ptosis
man jedoch vorsichtig sein, schränkt die Neurolo- • Ruhelosigkeit oder Agitation
gin ein. Eine weitere Möglichkeit ist die Verabrei- D. Nicht besser durch andere ICHD-3-Diagnose erklärbar
chung von Sumatriptan 6 mg in subkutaner Form,
um einen raschen Wirkeintritt zu ermöglichen. Da- Quelle: modifiziert nach [7]
www.doctors.today doctors | today 2/2021 21Sie können auch lesen
