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Schweizer Archiv für Neurologie und Psychiatrie – Archives suisses de neurologie et de psychiatrie
Swiss Archives
of Neurology
and Psychiatry
158 Philippe Conus 163 Jane Jöhr, 170 Martin Diebold,
Prise en charge dans Jean-Michel Pignat, Tobias Derfuss
5 22. 07. 2015
la phase précoce Karin Diserens Oral therapies for relapsing-
des troubles psychotiques Neurobehavioural remitting multiple sclerosis
evaluation of disorders
of consciousness
151 Julius Kurmann
Patientenaufklärung –
therapeutisch interpretiert
Schweizerische Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie (SGPP)
Société Suisse de psychiatrie et psychothérapie» (SSPP)
Schweizerische Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und –Psychotherapie (SGKJPP) www.sanp.ch
Société Suisse de Psychiatrie et Psychothérapie de l’Enfant et de l‘Adolescent (SSPPEA) www.asnp.ch
TABLE OF CONTENTS 147
Editorial Board Psychiatry Editorial Board Neurology
Prof. Dr Jacques Besson, Lausanne (ed. in chief); Prof. Dr. Joachim Prof. Dr. Jean-Marie Annoni, Fribourg (ed. in chief); Prof. Dr. Claudio L.
Küchenhoff, Liestal (ed. in chief); Dr. Natalie Marty, Basel Bassetti, Bern (ed. in chief); Dr. Natalie Marty, Basel (Managing editor);
(Managing editor); Dr. Katharina Blatter, Basel (Managing editor); Dr. Katharina Blatter, Basel (Managing editor); Prof. Dr. Christian W.
Prof. Dr. Daniel Hell (senior editor), Meilen; CC Dr Dora Knauer, Genève; Hess, Bern; Prof. Dr. Philippe Lyrer, Basel; Prof. Dr. Margitta Seeck,
Dr. Bernhard Küchenhoff, Zürich; Prof. Dr. Egemen Savaskan, Zürich; Genève; Prof. Dr. Andreas Steck (senior editor), Epalinges;
Dr. Karl Studer, Münsterlingen; Dr. Thomas von Salis, Zürich Prof. Dr. Dominik Straumann, Zürich
Advisory Boards
The members oft he advisory boards are listed on www.sanp.ch
Editorial
J. Besson
149 À propos de partenariat
J.-M. Annoni, C. Bassetti
150 Two review articles on current knowledge
Review articles
J. Kurmann
151 Patientenaufklärung ist Arbeit an der Beziehung:
Patientenaufklärung – therapeutisch interpretiert
Nur eine ernsthafte und gründlich durchgeführte Patientenaufklärung kann mehrere Aspekte
der Arzt/Therapeuten-Patienten-Beziehung erfüllen.
P. Conus
158 Une question de partenariats:
Prise en charge dans la phase précoce des troubles psychotiques
La prise en charge de la phase précoce des troubles psychotiques nécessite la modification de
l’organisation des services, la modification du contenu des soins, la modification de l’état d’esprit
dans lequel les soins sont prodigués, et la création de multiples partenariats.
J. Jöhr, J.-M. Pignat, K. Diserens
163 A Congress report from the 2014 annual meeting of the Swiss Neurological Society:
Neurobehavioural evaluation of disorders of consciousness
Patients with DOC represent complex cases and their needs ought to be addressed from multiple
angles within a fully integrated system of care starting in the acute phase.
Kulturgeschichte der Neuen Medien von A bis Z
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Thomas Weibel «Nerdcore» versammelt 100 überraschende und informative Miniaturen aus der Welt
Nerdcore des Wissenswerten und kulturell Relevanten im Digitalzeitalter. Das Buch möchte
Ein Konversationslexikon für Nerds und alle,
die es werden wollen
sogenannten «Nerds» und «Digital Natives» kulturelles Hintergrundwissen vermitteln
Illustrationen von Lorenz «Lopetz» Gianfreda und zeigen, dass diese neue Welt der Multimedien auf historischem Humus gewachsen
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ISBN 978-3-03784-061-0
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Verlag Johannes Petri | Steinentorstrasse 13 | CH-4010 Basel | Tel. +41 (0)61 467 85 75 | Fax +41 (0)61 467 85 76 | auslieferung@schwabe.ch Ve r l a g J o h a n n e s P e t r i
TABLE OF CONTENTS 148
M. Diebold, T. Derfuss
170 A review of modes of action and long-term safety:
Oral therapies for relapsing-remitting multiple sclerosis
The therapeutic spectrum for MS is currently dramatically evolving. With the three new oral
compounds our chances to control disease in the majority of MS patients are further increasing.
Issues
C. Christiansen
176 Témoignage et réflexions sur le logement:
Home, sweet home?
Un logement en propre ne met pas forcément à l’abri du danger. Parfois, le danger est «dans» l’abri.
Kulturelle Unterschiede verstehen
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Clemens Becher Im Wirtschaftsleben gehört die Globalisierung zum Alltag. Wenn der Geschäftspartner in Asien «Ja» sagt, ist das keine
Kollegen aus Dingsda verbindliche Zusage. Das Wort «Nein», wie wir es brauchen, kennt er gar nicht.
Mehr Erfolg im internationalen
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sFr. 28.– / ¤ (D) 23.50 / ¤ (A) 24.50 sich durch kollektivistische und individualistische Grundhaltungen, durch ihre Einstellung zu Machtträgern, durch
ISBN 978-3-03784-062-7 feminine und maskuline Ausrichtung, aber auch durch unterschiedlichen Umgang mit Unsicherheit und zeitlichen
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Perspektiven. Manager, die das verstanden haben, entwickeln die nötigen Kompetenzen, um gemischtkulturelle
Teams zu führen und ihr Unternehmen wirklich global auszurichten.
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Ve r l a g J o h a n n e s P e t r i
Impressum
Swiss Archives of Neurology and Publishing company: EMH Medical Mode of publication: 8 issues per year. Note: All information published in this
Psychiatry – Schweizer Archiv Publishers Ltd., Farnsburgerstrasse 8, journal has been verified with the
für Neurologie und Psychiatrie – 4132 Muttenz, Phone +41 (0)61 467 85 55, © EMH Swiss Medical Publishers Ltd. greatest of care. Publications that indi-
Archives suisses de neurologie et Fax +41 (0)61 467 85 56, www.emh.ch (EMH), 2015. «Swiss Archives of Neu- cate author’s names reflect first and
de psychiatrie rology and Psychiatry» is an open foremost the said author’s personal
Official publication of the Swiss Neu- Marketing / Advertising: access publication of EMH. EMH Swiss views and not necessarily the editorial
rological Society and official scientific Dr. phil. II Karin Würz, Head of Medical Publishers Ltd. grants to all staff’s opinion at the Swiss Archives
publication of the Swiss Society of Marketing and Communication, users on the basis of the Creative of Neurology and Psychiatry. Specified
Psychiatry and Psychotherapy and the Phone +41 (0)61 467 85 49, Fax +41 Commons license «Attribution-Non- dosages, indications and routes of
Swiss Society for Child and Adoles (0)61 467 85 56, kwuerz@emh.ch Commercial-NoDerivatives 4.0 Inter- administration, especially for newly
cent Psychiatry and Psychotherapy. national» for an unlimited period approved medications, should always
Founded in 1917 by C. von Monakow. Subscription: EMH Medical Publish the right to copy, distribute, display, be compared with the product infor-
Contact: Gisela Wagner, SANP Editorial ers Ltd., Subscriptions, Farnsburger- and perform the work as well as to mation of the medications used.
office, EMH Medical Publishers Ltd., strasse 8, 4132 Muttenz, Tel. +41 make it publicly available on condition
Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, (0)61 467 85 75, Fax +41 (0)61 467 85 76, that: (1) the work is clearly attributed Production: Schwabe AG, Muttenz,
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http://www.edmgr.com/sanp work for commercial purposes needs Umschlagbild aus: Christoph Braendle,
ISSN: print version: 0258-7661 / the explicit prior authorisation of EMH Theodor Cahn, Bruno Gasser (Hrsg.)
online version: 1661-3686 on the basis of a written agreement. Buntes Haus. Ein Kunstprojekt mit
Menschen in der Psychiatrie. Basel:
Schwabe, 2004.REVIEW ARTICLE 151
Patientenaufklärung ist Arbeit an der Beziehung
Patientenaufklärung –
therapeutisch interpretiert
Julius Kurmann
Luzerner Psychiatrie, Luzern, Schweiz
Eine Eingriffsaufklärung orientiert die Patientin oder
Summary den Patienten vor der Behandlung über:
– Diagnose
Comprehensive patient information – interpreted from a therapeutic – Behandlungsmöglichkeiten
standpoint – Mögliche Risiken der Behandlung
Comprehensive patient information was not “invented” by legal experts, – Notwendigkeit (sachlich und zeitlich) des Eingriffes
but it is an integral part of our professional obligation as medical practi- – Entwicklung des Gesundheitszustands mit oder
tioners. The author goes even further. Besides the legal aspects of risk ohne Behandlung
management, he emphasises the role of proper patient information as Die Eingriffsaufklärung dient dazu, dem Patienten die
fundamental to relationship-building and thus as an element of treatment Entscheidung zu ermöglichen, ob und wenn ja, welche
quality. The author holds the view that power relationships are reflected Behandlung er in Anspruch nehmen will. Dies ist
too little in psychotherapy. Aiming to create a space free of the exertion of nur möglich, wenn der Patient über alle Kenntnisse
power in psychotherapy is futile. It is only when power is exercised with verfügt, die für seine persönliche Entscheidung
little or no mediation that it is branded with negative connotations and wesentlich sind, um dann alle relevanten Umstände
perceived by the patient as violence or compulsion. If, however, the aim is gegeneinander abwägen zu können. Der Patient muss
open communication and mediation in which the patient can actively con- eingewilligt haben, erst dann kann eine Behandlung
tribute, this power assumes a productive feature. Careful patient informa- rechtmässig vorgenommen werden.
tion is thus crucial at the start of any therapeutic relationship. This article Die Sicherungsaufklärung – auch therapeutische Auf
outlines methods for the patient to be perceived in a position of self-deter- klärung – dient dazu, den Patienten zu beraten und ihn
mination and autonomy and for fostering such a position. darauf aufmerksam zu machen, mit welchen Massnah
men der Erfolg einer Behandlung und die Erhaltung
Key words: Patientenaufklärung; Macht in der Psychotherapie
seiner Gesundheit sichergestellt werden kann.
Patientenaufklärung im Sinne
Einleitung einer Qualitätsförderung
Die Patientenaufklärung ist keine «Erfindung» einiger Beschränkt man die Aufklärung auf das Riskmana
Juristen, sie gehört vielmehr zu unserer ärztlichen gement im Sinne der Erfüllung von gesetzlichen
Berufspflicht. Der Autor geht aber weiter. Er stellt Pflichten, wird das dem Zweck der Aufklärung nicht
neben den juristischen Aspekten im Sinne eines vollständig gerecht. Die Arzt Patienten Beziehung
-
-
Riskmanagements eine gute Patientenaufklärung als steht bei einer sorgfältigen und qualitativ hochstehen
zentralen Teil der Beziehungsgestaltung und somit den Behandlung im Zentrum. Die Patientenaufklärung
als Qualitätsaspekt einer Behandlung ins Zentrum [1]. sollte ein integraler Bestandteil dieser Behandlung
sein. Das paternalistische Modell (Arzt = Experte/Pati
ent = Laie) muss überwunden werden, da es nicht mehr
Juristische Aspekte
zeitgerecht ist.
Die Patientenaufklärung hat zum Ziel, die Persönlich Die Ärzte begegnen heute in der Psychiatrie einem
keitsrechte der Patienten, ihr Selbstbestimmungsrecht mündigen, informierten und eigenverantwortlichen
und deren körperliche Unversehrtheit zu schützen. Patienten. Wenn aber diese Eigenverantwortlichkeit
Das Bundesgericht hat sich nicht nur mit den juris und die Selbstbestimmung wirklich ernst genommen
tischen Grundlagen der Aufklärungspflicht, sondern werden soll, so muss bei jeder Behandlung eine selbst
auch mit den Modalitäten der Aufklärung beschäftigt. bestimmte Entscheidung vorausgehen.
Grundsätzlich wird zwischen einer Eingriffsaufklä Um als Arzt/Therapeut erkennen zu können, ob beim
rung und einer Sicherungsaufklärung unterschieden. Gegenüber eine selbstbestimmte Entscheidung mög
SWISS ARCHIVES OF NEUROLOGY AND PSYCHIATRY 2015;166(5):151–157REVIEW ARTICLE 152
lich ist, sind ein vorurteilsloses Sich Öffnen und Sich – Urteilsvermögen: Die Patientin oder der Patient
-
-
Einlassen Grundvoraussetzungen. Doch Vorurteile ge muss die Informationen mit den eigenen Werthal
genüber Menschen mit einer psychischen Erkrankung tungen und Lebenseinstellungen in Beziehung
finden sich nicht nur in der Allgemeinbevölkerung, bringen können, damit sie persönlich gewichtet
sondern sind auch unter den Fachpersonen nicht sel und bewertet werden können.
ten vorhanden. Menschen mit einer psychischen Er – Einsichtsfähigkeit: Eine Einsichtsfähigkeit bedingt
krankung werden in ihrer Person oftmals nicht ernst auch eine Krankheits und Behandlungseinsicht.
-
genommen und es wird ihnen eine generelle Ein – Ausdrucksfähigkeit: Der Patient muss seine Ent
schränkung in der Selbstbestimmung unterstellt. Tat scheidung verbal oder nonverbal ausdrücken und
sache ist aber, dass nur bei einem sehr kleinen Teil der vermitteln können.
psychiatrischen Patienten die Selbstbestimmung tat Diese Kriterien könnten so interpretiert werden, dass
sächlich eingeschränkt ist. die Selbstbestimmungsfähigkeit nur auf einer rationa
len Entscheidung, einem rationalen Abwägen basieren
kann und in einem privaten eigenen Raum vollzogen
Was bedeutet Selbstbestimmung?
wird. Doch im Kontext einer Arzt Patienten Beziehung
-
-
Die Beachtung der Selbstbestimmung ist in den letzten spielen vielmehr emotionale, situative und interaktio
Jahrzehnten zunehmend wichtiger geworden [2]. Dazu nelle Aspekte eine bedeutende Rolle. Wenn diese Fak
beigetragen dazu hat neben der allgemeinen gesell toren so entscheidend sind, ist auch die sich gegensei
schaftlichen Entwicklung, in der die Freiheit als wert tige Beeinflussung jederzeit möglich und auch
volles Gut angesehen wird, auch die Einführung des natürlich. Beispielsweise muss urteilsfähig bzw. selbst
neuen Kindes und Erwachsenenschutzrechts im
-
Schweizerischen Zivilgesetzbuch sowie Bewegun
Der Arzt/Therapeut muss auch Entscheide
gen zur Förderungen der Patientenselbstbestim
akzeptieren können, die nicht seinen
mung wie Recovery oder die zentralere Rolle von
Überzeugungen entsprechen.
Patientenstellen, die sich mit einer kritischeren
Haltung gegenüber der Ärzteschaft stark machen.
Diese Entwicklungen sind grundsätzlich zu begrüssen. bestimmt handeln nicht immer «vernünftig» sein. Der
Sie beantworten aber die Frage, was eine selbstbe Arzt/Therapeut muss auch Entscheide akzeptieren
stimmte Entscheidung wirklich ist, nicht. können, die nicht seinen Überzeugungen entsprechen.
Ist eine selbstbestimmte, freie Entscheidung nicht Doch da ist er in seiner Person stark gefordert. Verfüh
einfach ein theoretisches Konstrukt, das in der Praxis rerischer und einfacher ist es in solchen Situationen,
kaum umsetzbar ist? Wie soll eine Arzt Patienten Be ein Vorgehen zu entwickeln, Entscheide von Patienten
-
-
ziehung gestaltet werden, damit eine Entscheidung des umzulenken, sie von den eigenen Entscheidungen zu
Patienten nicht fremdbestimmt wird? Stellt nicht jede überzeugen zu versuchen, sie auch Kraft der Arzt Pati -
Arzt Patienten Beziehung in einem gewissen Masse enten Beziehung zu etwas hinzulenken, das sie viel
-
-
-
ein Abhängigkeitsverhältnis dar? leicht gar nicht wollen.
Im juristischen Kontext wird die Selbstbestimmungs Genau hier kommt die Asymmetrie der Arzt Patien
-
fähigkeit nicht mit Begriffen wie Geschäftsfähigkeit ten Beziehung deutlich zum Ausdruck. Es wäre aber zu
-
oder Schuldfähigkeit gleichgesetzt. Vielmehr dient einfach, lediglich von Asymmetrie zu sprechen, viel
Selbstbestimmung dem Schutz der eigenen Person mehr handelt es sich um Macht. Über diese Macht in
und ist somit ein höchst persönliches Recht. Selbst der Behandlung, in der Arzt Patienten Beziehung oder
-
-
bestimmung ist dann eingeschränkt, wenn die Fähig überhaupt in der Psychotherapie wird zu wenig reflek
keit zu entscheiden nicht mehr möglich ist und dar tiert. In kaum einer Psychotherapieausbildung erhält
aus ein Schaden für die eigene Person resultieren dieses Thema Gewicht.
könnte.
Basierend auf der juristischen Sichtweise werden heute
Macht ist omnipräsent
allgemein folgende Kriterien für Selbstbestimmung
anerkannt: Der Faktor Macht in der Psychotherapie oder in der
– Informationsverständnis: Der Patient muss genü Arzt Patienten Beziehung wurde und wird auch heute
-
-
gende und für ihn verständliche, nachvollziehbare noch fast ausschliesslich vor dem Hintergrund des
Informationen erhalten. Überinformation ist un Machtmissbrauchs in der Psychotherapie diskutiert,
angebracht, denn sie führt in der Regel zur Des definiert als Missbrauch der Verantwortung, die einem
information. Psychotherapeuten übertragen wird. Dabei wird das
SWISS ARCHIVES OF NEUROLOGY AND PSYCHIATRY 2015;166(5):151–157REVIEW ARTICLE 153
Abhängigkeitsverhältnis zwischen Patient und Arzt/ tet wird, bzw. dass sie sich so verhalten, wie sie meinen,
Therapeut sowie die daraus entstehende Macht Ohn sich verhalten zu müssen, da sie der Meinung sind,
-
macht Dynamik betont. Dem Psychotherapeuten wird fortwährend beobachtet zu werden. Andererseits wer
-
aufgrund seiner Rolle und seiner Autorität Macht den diese Menschen zu «Subjekten», indem sie nach
zugeschrieben. Sowohl von den Psychotherapeuten Hierarchien, Funktion und Rang genau einem Platz
verbänden und gesellschaften wie auch in den Diskus
-
zugeordnet werden, sie werden kategorisiert und
sionen wird gefordert, dass der Therapeut diese Macht klassifiziert. Zudem wird der zeitliche Ablauf einer
position therapeutisch gezielt und verantwortungsvoll Tätigkeit genau überwacht und strukturiert. Dadurch
einsetzen soll. können die Menschen, besser die «Subjekte», immer
wieder neuen Sanktionen, Messungen, Beobachtun
gen oder Experimenten ausgesetzt werden. Foucault
Die «gesichtslose» und anonyme Macht setzt
spricht in diesem Zusammenhang von der «Mikro
sich in der Gesellschaft mehr und mehr durch.
physik der Macht», die den ganzen Körper durchdringt
und besetzt [5, 6].
Eine Diskussion, die aber lediglich diese Definitionen Diese «gesichtslose» und anonyme Macht [5] setzt sich
und Zielsetzungen beinhaltet, greift meines Erachtens in der Gesellschaft mehr und mehr durch. Sie ist nicht
zu kurz. Im psychotherapeutischen Kontext können nur im Rahmen der Gefängnisse als Disziplinar Macht,
-
wir viel subtilere Formen von Macht beobachten. «Je bei der es im Wesentlichen um Schuld oder Nicht
mächtiger die Macht ist, desto stiller wirkt sie» [3]. schuld geht, zu beobachten. Durch die zunehmende
Eine personale Macht, wie diese Max Weber [4] als Bedeutung des Gesundheitswesens breitet sie sich
«Chance, Fähigkeit und den Willen, seine eigenen In auch ausserhalb der Gefängnisse in anderen Institu
teressen auch gegen andere einzusetzen», definierte, tionen, wie Krankenhäusern und Psychiatrischen Kli
wird von Michel Foucault kritisiert. Für ihn gibt es niken, und von dort auch mehr und mehr in der gan
keine zentrale Macht Instanz, kein isolierter Macht zen Gesellschaft aus. Durch Ärzte, Psychologen,
-
-
Ort, keine Privilegien einer Person, Gruppe oder Klasse Sozialarbeiter und andere Medizinal und Heilberufe
-
[5]. Für ihn existiert Macht als Eigenschaft oder als werden die Menschen zunehmend kategorisiert. Sym
Trieb nicht. Vielmehr sei die Macht überall, wie ein ptome, Krankheiten und Mangelzustände werden be
Netzwerk, das alle Beziehungen durchläuft. Er spricht schrieben. Menschen werden in Normale und Anor
dabei von einem «offenen, mehr oder weniger koor male eingeteilt [7]. Neu entwickelte und praktizierte
dinierten Bündel von Beziehungen» [3]. Daraus folgert Heilverfahren sollen sie wieder auf die Bahn der Norm
er, dass in unserer Gesellschaft kein Macht freier Raum zurückbringen. Dadurch wird die Disziplinar Macht
-
-
existiert. Macht sei omnipräsent, «jeder von uns übt zur Normalisierungs Macht erweitert, bei der Normen
-
sie aus», es besteht ein immerwährender Kampf. Nie und Regeln zur Macht werden. Das Bild vom «Panopti
kann sich jemand «ausserhalb der Macht aufhalten» kum» dient überhaupt bei Foucault als Illustration für
[5]. die Machtstrukturen in modernen Gesellschaften. Das
Foucault leitet diese Aussagen u.a. vom Panoptikum Bild ist eine Art Rationalisierung von Orwells «1984».
ab [2]. Das Panoptikum ist ein Gefängnisbau, den der Das Individuum wird seiner letzten Privatsphäre be
Sozialphilosoph Jeremy Bentham 1791 entworfen hatte. raubt und damit lebendig begraben. Macht ist omni
Das Panoptikum ist ein ringförmiger Bau, in dessen präsent und zur Struktur der Verwaltung wie auch der
Mitte ein grosser Turm steht, von dem aus in jede Kommunikation geworden.
Gefangenenzelle eingesehen werden kann. Ein einzel
ner Aufseher hat die Möglichkeit, alle Gefangenen
Normierungs-Macht bei Arzt/Therapeut,
zugleich zu beobachten. Das Wichtigste daran ist, dass
Patient und innerhalb der Beziehung
die Gefangenen nicht wissen, ob sie wirklich beobach
tet werden oder nicht. Bentham forderte, dass diese Diesen Gedanken folgend lässt sich herleiten, dass
Architektur auch in Schulen und Fabriken angewandt schon lange bevor die Behandlung im engeren Sinne
werden sollte. beginnt, viele Machtkonstellationen vorhanden sind,
Foucault sieht in diesem «Idealtyp der Architektur» denen heute zu wenig Beachtung geschenkt wird. Der
ein Beispiel, wie Macht Techniken der Disziplinarge Arzt/Therapeut selbst ist durchtränkt von Normie
-
sellschaft wirken können. Durch diesen «Panoptis rungs Macht. Seine sogenannte Autonomie ist trotz
-
mus» werden die Menschen einerseits ent der psychotherapeutischen Selbsterfahrung, die ihm
individualisiert und automatisiert, indem sie sich für eine psychotherapeutische Ausbildung auferlegt
mehr und mehr so verhalten, wie es von ihnen erwar wird, in Frage gestellt. Welche Therapeuten setzen sich
SWISS ARCHIVES OF NEUROLOGY AND PSYCHIATRY 2015;166(5):151–157REVIEW ARTICLE 154
schon intensiv damit auseinander, warum sie welche eine Psychotherapie? Wer sagt ihm, dass jetzt eine psy
Psychotherapieausbildung absolvieren? Welche Mo chotherapeutische professionelle Hilfe angezeigt ist?
tive, welche Gründe spielen eine Rolle, ob ein Thera Wann fühlt sich ein Patient krank und hilfsbedürftig?
peut eine psychoanalytische, eine verhaltensthera Welche Motive, welche Vorurteile führen ihn in die
peutische oder eine systemtherapeutische Ausbildung Therapie oder unter welchem gesellschaftlichen oder
absolviert? Schon bei der Wahl der Psychotherapie familiären Druck steht er, damit er sich veranlasst
richtung spielen Beziehungen, Interaktionen und fühlt, in eine Therapie zu gehen?
Machtverhältnisse eine wichtige Rolle. Während der Nach welchen Kriterien wählt ein Patient seinen Thera
Ausbildung werden die Ausbildungskandidaten den peuten? Patienten selber wissen wenig über die ver
sogenannten Wahrheiten und der Wissensvermittlung schiedenen Therapiemethoden. Sie entnehmen Infor
der Ausbildungsinstitute ausgesetzt. Die Ausbildungs mationen aus den Medien oder auch von Bekannten, die
verantwortlichen zitieren diejenigen Daten, Studien, schon einmal eine Psychotherapie gemacht haben. Es
Untersuchungen und Aussagen über ihre eigene Thera ist somit kaum eine freie, autonome Entscheidung, den
pierichtung, die positiv sind und die ihre Effektivität jenigen Therapeuten zu suchen, der ihm wahrschein
beweisen sollen. Therapieschulenspezifische Theorien lich mit seiner Methode am besten helfen könnte.
und Konzepte werden erarbeitet, um die Richtigkeit Schliesslich begegnen wir auch im therapeutischen
ihrer Aussagen zu beweisen. Andere Psychotherapie Prozess diesen omnipräsenten machtvollen Kräftever
richtungen werden kritisiert, schlechtgemacht oder hältnissen. Welche Themen werden überhaupt ange
in Frage gestellt. Der Ausbildungskandidat muss sich sprochen, welche Themen werden verschwiegen? Wie
an diese Wissensvermittlung und an diese Wahrheit äussert sich der Patient dem Therapeuten gegenüber?
adaptieren. Nur dadurch wird er ein guter Kandidat Der Patient selber wird spüren, was dem Therapeuten
werden und kann somit auch das Zertifikat erlangen. behagt, was nicht. Er wird versuchen, den Therapeuten
Einmal ausgebildet, will sich der Therapeut in seiner entweder zu provozieren, um herauszufinden, was der
therapeutischen Identifikation üben. Dabei ist es ihm Therapeut verträgt, oder er wird versuchen, besonders
wichtig, sich gegenüber anderen Therapierichtungen angenehm zu sein, aus Angst, den Therapeuten zu ver
abzugrenzen. Er entwickelt einen übersteigerten Glau lieren und wieder alleine dazustehen. Solche unbe
ben an die Richtigkeit, Effektivität und Ausschliess wussten Inszenierungen, die der Patient immer wieder
lichkeit der eigenen Therapierichtung. entwickelt, sind bedingt durch verschiedene struk
turelle Mächte. Gleichzeitig bilden diese unbewussten
Inszenierungen, je nachdem wie der Therapeut darauf
Ein machtfreier Raum in der Psychotherapie
reagiert, einen wichtigen Faktor, ob eine Therapie
ist eine Illusion.
gelingt oder scheitert. Es entsteht ein interaktionelles
Gefüge zwischen Patient und Therapeut, das von
Gleichzeitig lernt der Therapeut, im medizinischen Mächten durchtränkt ist, die kaum mehr bewusst
Kontext zu diagnostizieren, Symptome zu erkennen, wahrgenommen werden können.
Ordnung zu schaffen, Normales von Abnormalem zu
unterscheiden. Er will damit versuchen, den Patienten Dies führt zu einem ersten Fazit
besser zu verstehen, um ihm besser helfen zu können. Ein machtfreier Raum in der Psychotherapie ist eine
Dass mit diesen diagnostischen Systemen keine abso Illusion. Wir müssen anerkennen, dass Mächte omni
lute Wahrheit vermittelt wird, ist dem Therapeuten präsent sind und wirken. Lediglich der Wille, Macht
später oft nicht mehr bewusst. Die heutigen diagnos konstellationen zu reflektieren und der Aufruf, als
tischen Systeme sind durch sogenannte Konsensus Therapeut verantwortungsvoll zu handeln, ist zu ein
konferenzen zustande gekommen. Diese sind aber fach und geradezu naiv. Es wäre illusorisch zu glauben,
wiederum lediglich eine Abbildung von Lehrmeinun dies würde zu einem machtfreieren oder gar macht
gen und gesellschaftlich bedingten Wahrheiten. Durch freien Raum im psychotherapeutischen Kontext füh
die Wiederholung dieser diagnostischen Systeme an ren. Nur schon diese Absicht ist per se so moralisie
verschiedenen Orten, sei es bei wissenschaftlichen rend, dass ohne weiteres von neuen Machtbeziehungen
Untersuchungen, sei es in Krankenakten, entsteht gesprochen werden kann.
mehr und mehr die Meinung, es handle sich dabei um
eine absolute Wahrheit. Es wird vergessen, dass es sich
Ist Macht per se negativ?
um Hypothesen und Modelle handelt.
Auch auf der Patientenseite werden die strukturellen Vor dem Hintergrund der gegenwärtigen Machtdis
Machtverhältnisse sichtbar. Warum geht ein Patient in kussion im Sinne eines Machtmissbrauchs im psycho
SWISS ARCHIVES OF NEUROLOGY AND PSYCHIATRY 2015;166(5):151–157REVIEW ARTICLE 155
therapeutischen Kontext wird die Macht lediglich Nur schon diese Ausführung zeigt, dass das Kausa
negativ bewertet. Macht soll vermieden werden. Der litätsmodell bei komplexen Beziehungen an Grenzen
Wille, Kranke von Symptomen zu befreien, und die stösst. Han versucht, die Logik der Macht im Sinne
ethische Verantwortung in der Psychotherapie, Men eines Kontinuums zu denken. Dabei seien die Gewalt
schen zu autonomen Persönlichkeiten zu führen, und die Freiheit die beiden Endpunkte der Skala. «Eine
stehen im Zentrum. Indem der Respekt vor dem Pa steigende Vermittlungsstruktur generiert mehr Frei
tienten und die Sorge um den Patienten hochgehalten heit bzw. mehr Gefühl der Freiheit. So ist die Erschei
werden, soll schliesslich in der Psychotherapie ein nungsform der Macht durch deren innere Vermitt
machtfreier Raum geschaffen werden. lungsstruktur bedingt» [3].
Wie oben ausgeführt, ist dies aber eine Illusion. Der Nur wenn Macht ohne Vermittlung oder in einem
Wille, einen machtfreien Raum herzustellen, ent vermittlungsarmen Kontext ausgeübt wird, erhält sie
springt aus dem Vorurteil, Macht sei per se negativ. eine negative Konnotation und wird vom anderen als
Diese Voreingenommenheit übersieht, dass die Macht Gewalt oder Zwang erlebt. Wird aber eine offene Kom
auch produktiv sein kann. munikation und eine Vermittlung angestrebt, in der
der andere sich auch als aktiver Teil mit eingeben
kann, kann die Macht einen produktiven Aspekt erhal
Wie können wir die Macht in der Arzt-
ten. Der andere kann sich gar durch einen Zuwachs
Patienten-Beziehung produktiv gestalten?
an neuen Erfahrungen neu kennenlernen und sich
damit auch seinen Raum erweitern. Han erläutert dies
Nach Foucault ist Macht viel mehr als nur zensierend mit der Idee, dass die Lust an der Macht auf ein Kon
oder verneinend. Sie ist im Gegenteil auch produktiv tinuitätsgefühl zurückgeht. Damit meint er, dass jeder
und Diskurs erzeugend. Das Positive an der Macht sei, sich im anderen wiedererblicken möchte, um so die
dass durch Macht soziale Wirklichkeit erst geschaffen Kontinuität seines Selbst erleben zu können.
wird. Foucault beschreibt die Macht als produktiv Für Han hat jeder Macht Raum die Struktur des Selbst,
-
-
dynamisch, als eine Macht, die die ganze Gesellschaft das sich erleben und sich in Freiheit verwirklichen
und die Individuen durchdringt. Für ihn sind die will. Wenn es durch einen hohen Vermittlungsgrad ge
Gesten, Wünsche, das Verhalten der Individuen, die lingt, sich im anderen als Kontinuum zu erleben, ohne
sich dadurch konstituieren und identifizieren, bereits beim anderen dabei Zwang auszuüben und der andere
eine Wirkung von Macht. «Man muss aufhören, die sich ebenfalls weiter als Kontinuum, als Ganzes erle
Wirkung der Macht immer negativ zu beschreiben, als ben kann, dann fallen, gemäss Han, Macht und Frei
ob sie nur ‹ausschliessen›, ‹unterdrücken›, ‹verdrän heit zusammen.
gen›, ‹zensieren› … würde. In Wirklichkeit ist Macht
produktiv und sie produziert Wirkliches. Sie pro Konsequenzen für unsere psycho
duziert Gegenstandsbereiche und Wahrheitsrituale: therapeutische Haltung
Das Individuum und seine Erkenntnisse sind Ergeb Diesen philosophischen Gedanken folgend, müssen
nisse dieser Produktion.» [6] wir versuchen, in der Arzt Patienten Beziehung einen
-
-
Wie können wir aber als Arzt/Therapeut die Macht in Raum zu schaffen, in dem sich jeder der Beteiligten
der Arzt Patienten Beziehung produktiv gestalten, einbringen kann, sich vom anderen inspirieren lassen
-
-
ohne dass der Patient in seiner Selbstbestimmung, sei kann und in einem spielerischen Miteinander versu
ner Autonomie beeinträchtigt ist bzw. diese sogar ge chen kann, Neues zu erfahren. Eine Therapie könnte so
fördert wird? als interaktiver, diskursiver Prozess verstanden wer
Um zu versuchen, diese Frage zu beantworten, müssen den. Die Psychotherapie schränkt aber oft den Diskurs
wir vorerst das Modell der Kausalität hinter uns lassen. durch den Willen zur Wahrheit, den Willen zur Objekti
Oft argumentieren wir bei der Machtdiskussion mit vität, durch die gewünschte und gewollte Überprüfbar
dem Modell der Kausalität. Der eine setzt seinen Wil keit der Therapie (Psychotherapiegesellschaften, Kran
len durch, der andere muss sich unter Zwang diesem kenversicherungen, Forschung) ein.
Willen beugen. Dabei kann aber der andere ein aktives Nur der diskursiv interaktive Prozess könnte versu
Nein entgegensetzen und versuchen, die Handlung chen, diese Einschränkungen aufzulösen, indem das
nicht auszuführen oder ein passives inneres Nein auf Ereignishafte, was wirklich zwischen Therapeut und
rechterhalten und die Handlung trotzdem ausführen Patient passiert, zugelassen und nicht ausgeschaltet
oder die Handlung ausführen mit der inneren Haltung wird.
«ich muss ja ohnehin» oder die Handlung ausführen Vielleicht ist gerade dieses Ereignishafte das tatsäch
mit der Haltung «ja ich will, das ist auch meine Wille». lich Wirkungsvolle an der Psychotherapie. Dieser dis
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kursive Prozess sollte wieder erwachen. Wie ist dies Die Patientenaufklärung steht
aber möglich, wenn wir selber als Therapeuten Teil am Anfang jeder Arzt/Therapeuten-
nehmer dieses diskursiven Prozesses sind. Foucault Patienten-Beziehung
macht dafür zwei Vorschläge: Einerseits das Prinzip
der Umkehrung, andererseits das Prinzip der Diskonti Die Patientenaufklärung steht am Anfang jeder thera
nuität [8]. peutischen Beziehung unabhängig davon, ob eine
Mit dem Prinzip der Umkehrung will Foucault zeigen, medikamentöse Behandlung in Erwägung gezogen
dass das Nichtgesagte untersucht werden sollte. Es sei wird oder nicht. Wenn wir diese Patientenaufklärung
das zu eruieren, was beschnitten wird. Falls jedoch nicht als juristisches Übel oder juristische Aufforde
dieses Prinzip der Umkehrung zu konsequent, zu rung ansehen, sondern als ein Mittel, uns mit dem
zwanghaft und rigide verfolgt wird, kann es per se Patienten auf eine therapeutische Beziehung einzu
wiederum zu einer Einschränkung führen, was dann lassen, erhöhen wir meines Erachtens die Qualität
zu einer Machtfalle führen kann. unserer Arbeit und können für den Patienten hilf
reicher sein. Wenn die Patientenaufklärung lediglich
als juristisches Muss verstanden wird, wird sie zu einer
Auch der Therapeut muss sich auf für ihn
Farce. Der Patient erhält zwar Informationen, erhält
noch unbekannte Pfade einlassen.
aber kaum Spielraum, anderes zu wünschen oder sich
einzubringen. Der Arzt/Therapeut setzt ihm zwar in
Mit dem Prinzip der Diskontinuität meint Foucault, einer formal richtigen Art die Informationen vor, lenkt
dass man nicht alles logisch, monokausal ableiten den Patienten aber gleichzeitig darauf hin, diesen Weg
kann, sondern dass es vernetztes diskontinuierliches einzuschlagen.
Geschehen gibt. Wenn wir uns als Therapeuten auf Was bleibt dem Patienten übrig, als den Willen des Arz
diese Diskontinuität, auf diese Brüche und Sprünge tes/Therapeuten zu übernehmen und für sich zu integ
achten und einlassen, können wir diese als kreative rieren, es sei wohl das Beste für ihn selber? Ein entge
Möglichkeiten ausloten. gengesetzter Entscheid würde für den Patienten
Durch das Prinzip der Diskontinuität wird gefordert, bedeuten, aus der Beziehung auszutreten und einen
dass wir den anderen als anderen respektieren, dass anderen Arzt/Therapeuten zu suchen. Wenn wir auf
der andere sich immer wieder ändern kann, sich neu diese Art und Weise die Patientenaufklärung durch
und ungewohnt zeigen kann. führen, verlieren wir unsere Patienten, wenn nicht
physisch, so sicher emotional, als wirklich aktives Ge
Zweites Fazit genüber.
Entscheidungen und Handlungen einer modernen Wer das Individuum respektiert, will dem Abweichen
Arzt Patienten Beziehung müssen das Ergebnis gegen den Raum geben. Jedes Individuum weicht als das Ein
-
-
seitiger zirkulärer Prozesse in der Interaktion von Arzt malige und nicht Ersetzbare von der Norm, von der
und Patient sein. Dies erfordert Anerkennung und Res moralischen Kohärenz und von der kulturellen Konti
pektierung der Gegenseitigkeit in der Beziehung. nuität ab. Das Individuum stört. Wenn diese Störung
Der Arzt/Therapeut ist gefordert, mit der bedingungs als kreativer Beitrag zur Beziehungsgestaltung aufge
losen Grundhaltung der Offenheit, Neugierde, Zuwen fasst wird und wir als Arzt/Therapeut diese Kreativität
dung und Authentizität aktiv zuhörend und respekt annehmen können, machen wir den ersten Schritt auf
voll auf den Patienten zu und einzugehen. Dies hat die den Patienten zu.
-
Konsequenz, dass sich auch der Arzt/Therapeut auf für Die Arzt Patienten Beziehung soll auf einem dialogi
-
-
ihn noch unbekannte Pfade einlassen muss. schen Beziehungsmodell basieren, indem Entschei
Eine wirklich interaktive Beziehung setzt eine gegen dungen und Behandlungen als Ergebnis gegenseitig
seitige Plastizität der Beteiligten voraus. Plastizität als zirkulärer Prozesse in der Interaktion von Arzt und Pa
Mittelweg: Es gilt, nicht einfach alles vom anderen tient getroffen werden.
ohne hinterfragen wie ein Schwamm aufzunehmen Ein dialogisches Arzt/Therapeut Patienten Bezie
-
-
und auch nicht rigid widerständig alles vom anderen hungsmodell erfordert Flexibilität und Gegenseitig
abzulehnen. keit in der Beziehung. Die Grundhaltung des Arztes/
Ohne Plastizität, die sich aktiv agierend, aber auch re Therapeuten ist geprägt von Offenheit, Neugier, Zu
aktiv aufnehmend verhält, droht ein Stillstand in der wendung sowie von Authentizität (Echtheit). Durch ak
Entwicklung. tives Zuhören und ein respektvolles Annehmen des
Gegenübers kommt es im dialogischen Modell zu einer
partizipatorischen Entscheidungsfindung (shared de
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cision making). So wird in einem dialogischen Modell wir ihm neue emotionale Erfahrungen, das Erleben
die frühere Haltung von Compliance, verstanden als neuer Beziehungsmuster und fördern die Mentalisie
Ausmass mit dem die Patienten ärztliche Empfehlung rung. Dies ist Arbeit an der Beziehung.
befolgen, überwunden und durch den neuen Aspekt
«Adherence» ersetzt. Danksagung
«Adherence» impliziert eine aktive Patientenbetei Ich bedanke mich ganz herzlich bei Dr. med. Alexander Zimmer,
Solothurn, für die kritische Durchsicht des Manuskripts.
ligung. Sie ist das Ausmass, in welchem das Verhalten
des Patienten mit den gemeinsam von Patienten und
Disclosure statement
Arzt im Sinne einer partizipativen Entscheidungs Der Autor hat keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen
findung beschlossenen Behandlungszielen überein im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.
stimmt.
Literatur
Drittes Fazit 1 Kurmann J, Zimmer A. Patientenaufklärung und dokumentation
-
in der Psychiatrie. Schweizerische Ärztezeitung. 2014;95(9):
Nur eine ernsthafte und gründlich durchgeführte Pa 348–50.
tientenaufklärung kann mehrere Aspekte der Arzt/ 2 Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie,
Psychosomatik und Nervenheilkunde e.V. (DGPPN). Achtung der
Therapeuten Patienten Beziehung erfüllen.
Selbstbestimmung und Anwendung von Zwang bei der Behand
-
-
Indem wir den Patienten ernst nehmen und respektie lung psychisch erkrankter Menschen. Nervenarzt. 2014;85:1419–31.
ren, ist es Arbeit in der Beziehung. Indem wir auf den 3 Han BC. Was ist Macht? Ditzingen: Reclam Verlag; 2005.
4 Weber M. Wirtschaft und Gesellschaft. Grundriss der verstehenden
Patienten und seine Bedürfnisse, seine Belastungen Soziologie. 1. Halbband. Tübingen: Studienausgabe; 1921/1980.
Korrespondenz: eingehen und mit ihm ein gemeinsames Krankheits 5 Foucault M. Dispositive der Macht. Berlin: Merve Verlag; 1978.
Dr. med. Julius Kurmann 6 Foucault M. Überwachen und Strafen. Berlin: Suhrkamp Verlag;
Luzerner Psychiatrie
modell entwickeln, gemeinsame Zielsetzungen erar 1976.
Chefarzt Stationäre Dienste beiten, ist es Arbeit mit der Beziehung. 7 Foucault M. Die Anormalen. Berlin: Suhrkamp Verlag; 2003.
CH 6000 Luzern 16 8 Portele GH, Roessler K. Macht und Psychotherapie – ein Dialog.
Indem wir dem Patienten eine Begegnung mit uns
-
Schweiz Bergisch Gladbach: Edition Humanistische Psychologie.
julius.kurmann[at]lups.ch selbst, unserer eigenen Person anbieten, ermöglichen Verlag Andreas Kohlhage; 1994.
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Une question de partenariats
Prise en charge dans la phase
précoce des troubles psychotiques
Philippe Conus
Service de psychiatrie générale, Département de Psychiatrie CHUV, Clinique de Cery, Prilly, Suisse
l’une des cinq causes principales d’invalidité dans les
Summary pays développés; le fait qu’elles se développent tôt
dans la vie (entre 15 et 25 ans) et qu’elles ont un grand
Promoting recovery in the early phase of psychotic disorders: risque d’évolution chronique si le traitement n’est pas
a question of partnerships adéquat, explique ce très fort impact fonctionnel. Il est
The development of the concept of early intervention in psychotic disor- donc compréhensible que l’on se préoccupe de manière
ders has led to the elaboration of specialised programmes in many parts active de développer de nouvelles approches afin d’en
of the world. The treatment of patients involved in such programmes améliorer le pronostic.
implies the development of various partnerships: with patients, and De longue date, les cliniciens ont remarqué que de
their relatives, and between mental health professionals, as well as with manière générale les patients souffrant de psychose
general practitioners and private psychiatrists. These partnerships are n’accèdent aux soins qu’après plusieurs années de
crucial to facilitating patients’ engagement in complex treatment, which maladie, à un stade où il est souvent difficile de pou
most of the time needs the coordinated work of multidisciplinary teams voir restaurer un équilibre satisfaisant. Plusieurs
from the public mental health sector. études ont en effet documenté une longue «durée de
psychose non traitée» (DUP), d’environ deux ans [1]
Key words: early intervention; psychosis; treatment; organisation; programme; partnership
pour la schizophrénie et allant jusqu’à six voire dix ans
pour les troubles bipolaires [2]. Ces études ont égale
ment mis en évidence que la majorité des déficits qui
Introduction
déterminent l’évolution à long terme s’installent dans
Au cours des 20 dernières années, de nombreux pro la phase initiale de la maladie et que plus longue est la
grammes d’intervention dans la phase précoce des DUP, moins bon est le pronostic [3, 4].
troubles psychotiques ont vu le jour en Europe et dans
le monde. Outre les adaptations thérapeutiques que
Quelle(s) cible(s) pour l’intervention
ces programmes impliquent, ils s’appuient également
précoce?
sur l’établissement de multiples partenariats, que ce
soit avec les patients, avec leur famille, entre soignants, La recherche dans le domaine de l’intervention pré
ou entre institutions privées et praticiens indépen coce dans les troubles psychotique a permis d’iden
dants. C’est sous cet angle des partenariats nécessaires tifier plusieurs stades dans le développement de la
à la mise sur pied de soins adaptés que la question de maladie. On sait maintenant que le premier épisode de
l’intervention précoce sera abordée dans cet article. psychose est précédé par une phase de prodrome au
cours de laquelle les patients présentent des symp
tômes atténués de la maladie que l’on sait reconnaître
Pourquoi l’intervention précoce
avec une certaine fiabilité sur la base d’échelles déve
dans les troubles psychotiques?
loppées dans le cadre de protocoles de recherche cli
On précisera que dans ce texte on entend par «psy nique [5].
choses» l’ensemble des troubles qui sont caractérisés Les premières démarches cliniques d’intervention pré
par la présence de délires ou d’hallucinations, et que coce ont abouti au développement de programmes
l’on inclut donc dans cette définition non seulement spécialisés dans la prise en charge de patients présen
la schizophrénie, mais également les troubles affectifs tant un premier épisode de psychose. La stratégie à ce
s’accompagnant de symptômes psychotiques (trouble niveau est double, visant d’une part à diminuer le délai
bipolaire et dépression majeure). Bien que la préva entre l’apparition de la maladie et l’instauration d’un
Un article du «Congrès
lence à vie de ce type de problématiques ne soit que de traitement, et d’autre part l’adaptation du contenu
annuel de la SSPP 2014» 2 à 3% dans la population générale, les psychoses sont même des traitements par le biais de prescriptions
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pharmacologiques adaptées et de modules psychothé se trouvent dans un état global de détresse et d’isole
rapies spécifiques. Depuis quelques années, des straté ment, et pourtant rejettent les soins psychiatriques.
gies d’intervention dans la phase des prodromes de la Le modèle du rétablissement, concept issu du «dis
maladie sont à l’étude dans des cohortes de patients à cours militant» de patients et de proches qui s’articule
«ultra haut risque» de développer une psychose: cet autour d’une définition de la maladie et de la guérison
état se définit sur la base d’échelles cliniques, mais qui émane du point de vue des patients eux mêmes,
-
aussi bien le diagnostic que les approches thé offre une bonne base pour établir ce partenariat. En
rapeutiques nécessitent encore validation avant de effet, pour les patients et leurs proches, le centre
pouvoir être proposés de manière généralisée [5]. des préoccupations n’est souvent pas la résolution des
Dans le Département de Psychiatrie du CHUV, à symptômes, et le rétablissement ne se définit donc pas
Lausanne, les efforts ont initialement été dévoués au uniquement par leur disparition. Il est vrai que réta
développement d’un programme spécialisé dans le blissement ou guérison ne veut pas forcément dire
traitement des premiers épisodes de psychose. Le pro «cure» et retour à une norme. Il s’agit plutôt d’un pro
gramme TIPP (Traitement et Intervention dans la cessus que d’un résultat, processus dans lequel le
phase Précoce des troubles Psychotiques) repose sur patient doit se sentir considéré comme un partenaire.
trois éléments: (1) une équipe clinique ambulatoire Les ingrédients qui rendent possible ce processus sont
spécialisée dans laquelle travaillent des «case mana- donc l’espoir d’amélioration, la responsabilisation
gers» et des médecins, (2) une équipe mobile de soins (empowerment) ainsi que de manière générale la prise
intensifs dans le milieu et (3) une unité hospitalière. en compte des objectifs tels que le patient les formule.
Ce programme, décrit en détail dans d’autres publica Concrètement, les cliniciens de terrain s’appuient sur
tions [6], a permis de proposer des soins intégrés sur divers principes, décrits ci dessous, pour favoriser
-
une période de trois ans à plus de 450 jeunes patients l’engagement de ces jeunes patients.
depuis avril 2004. A ce jour, des programmes simi – Premièrement, il est nécessaire d’adapter l’inter
laires sont disponibles dans les quatre secteurs du vention au «stade de rétablissement» du patient.
canton de Vaud. En effet, il est inutile par exemple de parler des
détails du traitement avec un patient qui refuse
l’idée même qu’il puisse avoir un trouble. Dans
Quels partenariats pour le psychiatre?
un tel cas, il s’agit d’abord de créer un climat de
Dans le cadre de ce type de travail clinique émerge confiance qui permette de discuter avec lui de sa
rapidement la question des multiples partenariats qu’il situation et de trouver un vocabulaire commun
est nécessaire d’établir afin de pouvoir mener à bien pour en décrire la nature. Naturellement, si la situa
des prises en charge cliniques complexes, qui néces tion est grave ou si le patient se met en danger, on
sitent une grande souplesse et des ressources suffisam doit passer outre cette étape et assurer la sécurité
ment nombreuses pour pouvoir s’adapter à l’imprévisi du patient, parfois en imposant une hospitalisation
bilité des patients et à la multiplicité de leurs besoins. involontaire. Si la situation n’est pas aussi aiguë, la
Ces divers partenariats sont décrits ci dessous. construction d’une compréhension commune sera
-
le meilleur garant d’une bonne adhérence au trai
Partenariat avec les patients tement.
Il est évident que le premier partenariat à établir est – Deuxièmement, il est utile d’explorer les expé
celui de la relation thérapeutique avec le patient. Les riences préalables que le patient a pu avoir avec la
troubles psychotiques se développant habituellement psychiatrie. En effet, il est important de revenir
entre 18 et 30 ans, plusieurs problématiques relatives sur les épisodes potentiellement traumatisants ou
à l’âge de ces patients surviennent fréquemment. Dans d’expliquer certaines stratégies antérieurement
le programme TIPP, les patients sont en moyenne appliquées de manière à éviter tout malentendu et
âgés de 24 ans, n’ont eu aucun contact préalable avec toute projection de la part du patient.
les soins psychiatriques, sont peu informés sur les – Troisièmement, il est important de prendre le
questions de santé mentale et sont sans connaissance temps de comprendre la personne dans son en
des diagnostics et des traitements. Leur conscience semble plutôt que de ne se focaliser que sur les
de la maladie est souvent limitée sinon absente et ils symptômes qu’elle présente. En effet, une approche
refusent habituellement de se considérer comme des uniquement «psychiatrique» et descriptive donne
«patients». La majorité d’entre eux abusent de subs ra le sentiment au patient que l’on ne se préoccupe
tances, le plus fréquemment de cannabis, présentent pas de son vécu personnel et renforcera donc sa mé
d’importants symptômes d’angoisse et de dépression, fiance à l’égard des soignants.
SWISS ARCHIVES OF NEUROLOGY AND PSYCHIATRY 2015;166(5):158–162REVIEW ARTICLE 160
– Quatrièmement, il est également très utile d’explo sibles pour les professionnels (http://www.brico ces
-
-
rer non seulement les difficultés mais également services.ch/?cat=14) et sont également accessibles sous
les ressources et les projets du patient. En effet, une forme d’une application smartphone gratuite (Applica
lecture par trop négative de la situation renforce le tion «TIPP») à l’intention des patients et des soignants.
déni et contribue à décourager le patient. Explorer Ces fiches et l’application smartphone abordent 4 cha
avec lui ses projets et ses envies permet ensuite pitres: (1) Les symptômes de la psychose, (2) Psychose et
d’identifier les éléments qui l’empêchent de les réa cannabis, (3) Psychose et médicaments et (4) Rétablisse
liser et qui peuvent être liés à la pathologie elle ment et psychose.
-
même: on pourra alors les symptômes comme un
problème à résoudre, cette fois avec son accord Partenariat avec les soignants
puisque les objectifs du traitement seront plus Comme mentionné ci dessus, la continuité des soins
-
clairs et concrets pour lui. est un élément fondamental pour favoriser l’engage
– Cinquièmement, il est essentiel de comprendre ment de ces jeunes patients. Dans les institutions
le modèle explicatif que le patient a des troubles psychiatriques de formation en Suisse romande, on
qu’il présente. En effet, cette connaissance permet engage généralement les médecins assistants pour des
-
d’adapter le modèle explicatif des soignants afin de périodes relativement brèves (allant de 12 à 18 mois
le rendre compatible avec les croyances du patient au maximum); il s’est donc avéré nécessaire de créer la
considérant qu’il est la plupart du temps inutile de fonction de «case manager» clinique, assumée princi
contredire de manière frontale la conceptualisation palement par des infirmiers mais également par des
élaborée par le patient si elle fait sens pour lui.
Une fois la confiance établie, on pourra progres La continuité des soins est un élément
sivement explorer les éventuelles failles de ce fondamental pour favoriser l’engagement
modèle ou proposer des manières alternatives de ces jeunes patients.
d’aborder certains de ses éléments.
– Sixièmement, il est important de ne pas se préci assistants sociaux ou des psychologues, pour éviter les
piter sur un diagnostic. D’une part, les pathologies ruptures dans le suivi. Ces professionnels de la santé
sont difficilement classifiables dans la phase pré qui constituent le fil rouge de la prise en charge pen
coce des troubles psychotiques, et d’autre part le dant les trois ans du programme, ont tous une expé
tableau clinique peut fluctuer [7]. De ce fait, le diag rience clinique d’au moins cinq ans. Ils assurent une
nostic est relativement instable, et il est plus utile prise de contact très précoce, soit en cours d’hospitali
de rester descriptif et de se donner du temps avant sation initiale, soit chez le médecin traitant généra
de définir un diagnostic catégoriel. liste, soit encore à domicile. Ils s’occupent d’un nombre
– Septièmement, il est important de manifester un limité de patients (maximum: 30 pour un équivalent
certain degré d’optimisme tout en restant réaliste. Il plein temps) et peuvent se déplacer au domicile du pa
est en effet primordial que les patients sachent que tient ou dans le milieu de vie de ce dernier jusqu’à
près de 30% des patients se rétablissent après un deux fois par semaine. Ils font notamment équipe avec
premier épisode et ne présentent plus de trouble par le médecin psychiatre ainsi qu’avec les assistants so
la suite, et que le fait de développer des symptômes ciaux. De manière à augmenter leurs compétences,
de psychose n’implique pas une vie en milieu insti une formation spécialisée a été mise sur pied sur la
tutionnel comme certains le croient encore. base entre autre d’un manuel récemment édité. Ce par
– Enfin, il est important que le clinicien soit prêt à tenariat entre médecins psychiatres et case managers
faire face à des ruptures qui peuvent du reste aussi est fondamental au fonctionnement du programme
permettre au patient de faire certaines expériences, puisqu’il lui confère une souplesse et une disponibilité
et à terme renforcer l’alliance avec les soignants. Il que les seuls médecins ne peuvent pas assumer.
faut être persévérant, considérant que l’engagement Comme mentionné plus haut, le programme s’appuie
est un processus progressif. également sur une équipe mobile de soins intensifs
L’information sur la maladie est un autre élément im dans le milieu, équipe composée de médecins psy
portant de ce type de programme; un outil spécifique chiatres, d’assistants sociaux, de psychologues, et
a été développé à cette intention dans le programme d’infirmiers en psychiatrie. Les objectifs de cette
TIPP, sous la forme de fiches décrivant les symptômes équipe sont de faciliter l’engagement par le biais de
ou les modes de traitement disponibles, basées sur des visites à domicile et de proposer des alternatives à
vignettes cliniques et de dessins. Ces fiches, qui ont été l’hospitalisation en cas de décompensation, de main
décrites dans une publication récente [8], sont acces tenir le contact après la sortie de l’hôpital, d’offrir un
SWISS ARCHIVES OF NEUROLOGY AND PSYCHIATRY 2015;166(5):158–162Sie können auch lesen
