Endoskopische Schilddrüsenoperation - Forum Sanitas
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Forum Sanitas 1. Ausgabe 2020 Das informative Medizinmagazin 3,50 Euro Endoskopische Schilddrüsenoperation ■ Pneumologie ■ Kardiologie ■ Dermatologie | Virale Infektionen | Herzinsuffizienz | Rosacea papulopustulosa | Asthma, FeNO-Messung | Versorgungskonzept HerzConnect® | Mastozytosen
Inhalt 3 ■ Endoskopische Schilddrüsen- Mit mineralölfreien Farben operationen alkoholfrei und klimaneutral drucken. PD. Dr. med. habil. Stefan Schopf Unsere Druckverfahren halten 6 ■ Labordiagnostik invasiver qualitätsgeprüfte Standards ein. Durch die Kombination von neuester Technik Aspergillosen und ökologischen Materialien sowie dem Prof. Dr. med. Markus Ruhnke Vorhalten wegweisender Umweltzertifikate 9 ■ Die HaemAcademy Dr. med. Susann Halimeh Liebe erfüllen wir unseren Anspruch, bei besten Druck- ergebnissen Mensch und Umwelt zu schützen. www.bonifatius.de Leser, Dr. med. Günter Auerswald Dr. med. Axel Seuser 12 ■ Diagnose Rosacea Impressum Prof. Dr. med. Peter Arne Gerber in Deutschland werden jährlich mehr als 80.000 Forum Sanitas erscheint alle drei Monate, Auflage: 34.000 Ex. Schilddrüsenoperationen durchgeführt. Der Grund ist 15 ■ Endometriose - Forum Sanitas liegt der Landesbibliothek der West- postoperative Adhäsionen häufig eine gutartige Veränderung mit Funktionsstö- fälischen Wilhelms Universität Münster Prof. Dr. Dr. med Rudy Leon De Wilde rung oder Beschwerden durch Druck auf die Nach- als Pflichtlektüre vor. Dr. med. Luz Angela Torres-de la Roche barorgane. Bei einer gutartigen Veränderung genügt Herausgeber die Teilentfernung des Organs. Die Thyreoidektomie, 18 ■ Mammakarzinom Verlag für Public Relations und Printmedien die operative Entfernung der gesamten Schilddrüse, www.forum-sanitas.com Prof. Dr. med. Michael Patrick Lux ist bei einem Karzinom indiziert. Schilddrüsenkrebs info@forum-sanitas.com 21 ■ Mastozytosen – eine fach- ist eine maligne Erkrankung der Drüsenzellen des en- Redaktionelle Leitung übergreifende Herausforderung dokrinen Organs. Ein Schilddrüsenkarzinom stellt die Birgit Reckendorf PD Dr. med. Frank Siebenhaar häufigste endokrine Malignität mit stetig ansteigen- Redaktionelle Mitarbeit Prof. Dr. med. Marcus Maurer der Inzidenz dar. Dabei unterscheiden Mediziner zwi- Dr. med. G. Auerswald, Prof. Dr. med. F. Bakthiary Prof. Dr. med. Philipp le Coutre schen differenzierten, undifferenzierten und medul- Prof. Dr. med. I. Buschmann, Dr. med. J. de Zeeuw Dr. med. Michaela Schwarz lären Karzinomen. Die Differenzierung hat maßgebli- Dr. med. D. Dumitrescu, PD Dr. med. A. El-Sayed Ahmad che Auswirkungen auf die jeweilige Therapie und die PD Dr. med. H. Fox, Dr. med. K. Franke 24 ■ Herzinsuffizienz – ein zuneh- Prof. Dr. med. P. A. Gerber, Prof. Dr. med. J. Gummert individuelle Prognose. Die operative Schilddrüsenent- mend häufiges Krankheitsbild Prof. Dr. med. A. Hahn, Dr. med. S. Halimeh fernung ist in den meisten Fällen unumgänglich. Der Prof. Dr. med. P. le Coutre, Prof. Dr. med. M. Lommatzsch Prof. Dr. med. Volker Rudolph Prof. Dr. med. Philipp Sommer Eingriff ist für den Patienten belastend und auch Prof. Dr. med. M. P. Lux, Prof. Dr. med. M. Maurer nicht ohne Folgen: Eine dauerhafte Hormonbehand- Prof. Dr. med. V. Rudolph, Prof. Dr. med. M. Ruhnke Prof. Dr. med. Jan Gummert lung ist nach der Thyreoidektomie dringend erforder- PD. Dr. med. S. Schopf, Dr. med. M. Schultz PD Dr. med. Henrik Fox Dr. med. M. Schwarz, Dr. med. A. Seuser Dr. med. Daniel Dumitrescu lich. Die offene Operation ist nach wie vor die Me- PD Dr. med. F. Siebenhaar, Prof. Dr. med. P. Sommer thode der ersten Wahl. Dabei wird mit einem bis zu 7 Dr. med. L. A. Torres-de la Roche 27 ■ Versorgungskonzept cm langen Halsschnitt das Haut- und Unterhautfett- Prof. Dr. Dr. med R. L. De Wilde HerzConnect® gewebe durchtrennt, die gerade Halsmuskulatur an- Dr. med. Martin Schultz Layout schließend geteilt und nach beiden Seiten von der Bonifatius GmbH, Druck|Buch|Verlag, Paderborn 30 ■ Erkältungsviren - Prävention Schilddrüse abgehoben. Zurück bleiben sichtbare Elke Brosch, Michael Meermeyer|prepress und Behandlung Narben im Halsbereich, die häufig mit psychischen forum-sanitas@bonifatius.de Dr. med. Justus de Zeeuw Belastungen einhergehen. Bisweilen kann sich nach Bildredaktion|Bildbearbeitung einer koventionellen Operation auch eine hypertro- Elke Brosch, Michael Meermeyer 33 ■ Lysosomale Speicherkrankheiten phe Narbe oder ein Keloid mit Wulstbildung entwi- Webdesign Prof. Dr. med. Andreas Hahn Heiko Garzosch, www.hg-webdesign.de ckeln. Eine neue endoskopische Operationstechnik 36 ■ Die rechtsseitige Minithora- bringt neben einem narbenfreien Ergebnis auch me- Webmaster|Internetservice kotomie zum Aortenklappersatz dizinische Vorteile mit sich. Eine besonders vielver- Heiko Garzosch, h.garzosch@forum-sanitas.com Prof. Dr. med. Farhad Bakhtiary sprechende Variante ist die transorale Operation über Bezug|Verteilung einen vestibulären Zugang. Ist die Indikation zur Ent- Lesezirkel – Leserkreis Daheim, Hamburg 39 ■ Subkutane Therapie mit Abonnenten-Service Bonifatius GmbH Immunglobulinen (SCIG) fernung der Schilddrüse gesichert, kann inzwischen christine.boeddeker@bonifatius.de Dr. med. Karsten Franke in spezialisierten Fachzentren auch eine endoskopi- sche Behandlung angeboten werden. Der Operateur Titelbild 42 ■ FeNO-Messung: Diagnostik PD Dr. med. Stefan Schopf, Christian Back sollte unbedingt über die nötige Expertise verfügen. und Therapie von Asthma Bild Titelseite unten links, EUROIMMUN AG PD. Dr. med. habil. Stefan Schopf, Chefarzt der Abtei- Bild Seite 30, THC Pharm GmbH Prof. Dr. med. Marek Lommatzsch lung für Allgemein-,Viszeral- und Unfallchirurgie am Copyright 45 ■ Arteriogenese - eine moderne, RoMed Klinikum Bad Aibling, Lehrkrankenhaus der Verlag für PR und Printmedien, Birgit Reckendorf. personalisierte und non-invasive Technischen Universität München, ist Mitglied einer Nachdrucke und Vervielfältigungen jedweder Art Behandlungsmethode bei Herz- internationalen Arbeitsgruppe für transorale Schild- sind – auch lediglich auszugsweise – nur mit und Gefäßerkrankungen drüsenchirurgie und widmet sich in diesem Zusam- Genehmigung der Chefredaktion oder der jeweiligen Prof. Dr. med. Ivo Buschmann menhang auch der gezielten Fortbildung von chirur- Autoren gestattet und gegebenenfalls honorarpflichtig. Artikel, die namentlich gekennzeichnet sind, stellen nicht gischen Kollegen. in jedem Fall die Meinung der Redaktion dar. 47 ■ Reizdarmsyndrom Dr. Schär AG / SPA B. Reckendorf Für unverlangt eingesandte Manuskripte und Redaktionelle Leitung Bildmaterial wird keine Haftung übernommen. 2 | Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 1. Ausgabe 2020
Endoskopische Schilddrüsen operationen Der nächste Schritt: TOVARA Schilddrüsenoperationen gehören zu den sichersten Eingriffen in der Allgemein- und Viszeralchirurgie. Bis dato war die offene Chirurgie die Methode der ersten Wahl, was mit einer sichtbaren Narbe und potentiellen postoperativen Folgen (z. B. Narbenschmerzen, Infektionen, schlecht heilende Wunden) einhergehen kann. Eine neue und patientengerechte endoskopische Methode ermöglicht die Vermeidung einer sichtbaren Narbe und bringt neben den kosmetischen auch medizini- sche Vorteile mit sich. Für die endoskopische Versorgung wurden in den letzten zwei Jahr- zehnten viele Zugangsoptionen entwickelt und teilweise umfangreiche Fallserien publiziert. Eine besonders vielversprechende Variante ist die sog. transorale Operation über einen ves- tibulären Zugang/TOETVA. In Kombination mit einem retroaurikulären Bergetrokar lassen sich selbst große Schilddrüsen endoskopisch und ohne sichtbare Narbe entfernen. Diese Kombination wird TOVARA genannt. Operative Techniken und Vorgehensweise gen von Schilddrüsen ohne Kapseleröffnung sind bis 10 ml Lappen-Volumen möglich. Das Limit wird Die TOVARA besteht aus zwei Schritten: Dem bedingt durch die Engstelle an der Mandibula. Für TOETVA-Zugang und dem retroaurikulären Berge- größere Befunde kann über einen 1,5 cm langen schnitt. Der transorale Schilddrüsenzugang T OETVA Schnitt in der retroauriculären Haarlinie ein 12 mm ermöglicht eine narbenfreie endoskopische Versor- Einmaltrokar unter endoskopischer Sicht entlang gung beider Schilddrüsenlappen (Transoral Endo- des M. sternocleidomastoideus bis zum subplatys- scopic Thyroidectomy Vestibular Approach) in der malen Raum problemlos vorgeschoben werden. Im Tradition der NOTES-Technik mit kurzem endosko- Bergebeutel kann der Schilddrüsenlappen anschlie- pischem Weg zum Zielorgan und der Option einer ßend in gerader Linie herausgezogen werden, ohne zentralen und selektiv lateralen Lymphadenekto- dass eine Engstelle dies verhindert. Das lockere mie in gleicher Sitzung (TransOral Vestibular And subplatysmale Fettgewebe entlang des M. sterno- Retroauricular Approach). Der retroaurikuläre Ber- cleidomastoideus weicht auch größeren Schilddrü- geschnitt macht das Entfernen auch großer Schild- senlappen aus, sodass deren Bergung allenfalls eine drüsenlappen möglich und kann die Operation je Schnittverlängerung in der Haarlinie zur Folge hat. nach Bedarf ergänzen. Nachwachsende Haare überdecken anschließend Es werden für den TOETVA-Teil drei Trokare im diese Inzision. Die Schleimhautinzisionen der Bereich der Unterlippen-Innenseite eingebracht TOETVA verheilen narbenfrei, hierbei kann resor- und in den subplatysmalen Raum vorgeschoben. bierbares Nahtmaterial vom Typ Vicryl Rapid 4-0 Nach dem Spalten der geraden Halsmuskulatur in verwendet werden. Längsrichtung erfolgt die Darstellung von Trachea und Isthmus. Nach Durchtrennung des Isthmus Risiken und Komplikationen der TOVARA kann der erkrankte Schilddrüsenlappen unter Neu- romonitoring-Kontrolle in kranio-kaudaler Rich- Grundsätzlich gelten für die endoskopischen Ver- tung wie in der offenen Chirurgie reseziert werden. fahren dieselben Risiken wie für die offene Chirur- Neuromonitoring von EBSLN, N. laryngeus recur- gie. Die Komplikationsrate der T OETVA erscheint in rens und N. vagus sind hierbei Standard. Ein konti- den publizierten Fallserien erstaunlich gering. Die nuierliches Neuromonitoring ist optional möglich. Radikalität der Resektion beim Karzinom erscheint Der Einsatz von Fluoreszenz zur Darstellung der in manchen Publikationen der offenen Operation Nebenschilddrüsen gelingt endoskopisch leichter überlegen und auch die 5-Jahres Ergebnisse endo- PD. Dr. med. habil. als offen chirurgisch, da kein Streulicht vorhanden skopisch durchgeführter Operationen sind beim Stefan Schopf F.E.B.S. ist, das die Fluoreszenz negativ beeinflußt. Bergun- Schilddrüsenkarzinom in den wenigen publizierten Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 1. Ausgabe 2020 | 3
ßen streng gestellt werden. Es darf keine neue Indikation geschaffen werden, weil eine Ver- sorgung ohne Narben möglich ist. Eine unge- naue Indikation setzt den Patienten einem vermeidbaren Risiko aus und schürt die wach- sende Skepsis gegenüber der Häufigkeit der grundsätzlich sehr wertvollen operativen The- rapie von Schilddrüsenerkrankungen. Es gibt nämlich durchaus gute Gründe für eine operative Therapie: Die Anzahl an Schilddrüsenkarzinomen ist in Deutschland in den letzten 30 Jahren stetig gestiegen. Insbesondere bei Frauen unter 40 Jahren ist das Schilddrüsenkarzinom neben 1. und 2. Tag nach transoraler Fallserien erstaunlich gut. Dennoch ergeben sich dem Mammakarzinom die häufigste Tumorerkran- Schilddrüsenoperation. durch den längeren Weg zur Schilddrüse zusätzli- kung. Das Schilddrüsenkarzinom ist die häufigste che Risiken, wie Gefühlsstörungen in der Lippe, endokrine Malignität überhaupt. Im Jahr 2012 Verletzung des N. mentalis oder Verbrennungen im wurde weltweit bei 298.000 Menschen Schilddrü- Bereich des Kinns. Infektionen scheinen keine we- senkrebs diagnostiziert; 40.000 Todesfälle waren sentliche Rolle zu spielen. Der Bergeschnitt erin- zu beklagen. Die Mehrheit der Patienten mit Schild- nert an die Verfahren EndoCATS , facelift- oder re- drüsenkarzinom haben eine bemerkenswert gute troauricular approach. Im Gegensatz zu der singu- Prognose und Chance auf Heilung nach einer lären Operation von retroaurikulär ist jedoch keine Schilddrüsen-Resektion. Präparation entlang des M. sternocleidomastoideus Im deutschsprachigen Raum ist die geplante en- nötig. Durch das rein subcutan-subplatysmale Vor- doskopische Versorgung von Karzinomen Gegen- schieben des nicht scharfen Trokars werden Ner- stand der aktuellen Diskussion. Das zufällig ent- venläsionen unwahrscheinlich. Beim Vorschieben deckte niedriggradige intrathyreoidale Karzinom des Trokars kann der durch die TOETVA geschaffene ohne Metastasierung oder Lymphknotenbeteili- subplatysmale Raum endoskopisch gut eingesehen gung kann aber nach Auffassung des Autors auf- werden, sodass das Einstechen des Trokars der Tro- grund der Daten aus dem asiatischen Raum durch- karplatzierung im Abdomen unter Sicht ähnelt. aus endoskopisch komplettiert werden, sodass Das wichtigste Risiko ist jedoch für alle endos- auch primär suspekte Knoten unsicheren Verhal- kopischen Verfahren eine mögliche Nachblutung. tens (follikuläre Neoplasie) endoskopisch ohne Da die Nachblutung ein zervikales Kompartment- sichtbare Narbe versorgt werden können. Insge- syndrom bewirkt, kommt es rasch zur cerebralen samt ist das Karzinom in Deutschland allerdings in Minderperfusion. Die Nachblutung muss bei endo- weniger als 10% die Indikation zur Schilddrüsen- skopischen Verfahren frühzeitiger erkannt werden operation. als in der offenen Chirurgie, da ein Fadenzug am Neben der Malignität oder den malignitätsver- Bett keine sichere Druckentlastung bietet. Für die dächtigen Läsionen sind es aber insbesondere die Nachblutung wurde daher ein Detektor entwickelt, benignen Befunde wie autonome Adenome, diffuse der nach Angaben des Herstellers im Laufe des Jah- Autonomien, die medikamentös nicht beherrscht res 2020 auf den Markt kommt. werden können, und die Autoimmunthyreopathie mit Folgen für andere Organe (Endokrine Orbitopa- Die Indikation thie beim M. Basedow) sowie die symptomatische zur endoskopischen Versorgung Vergrößerung, die eine gute Indikation zur endos- kopischen Versorgung darstellen. Die Indikation zur offenen als auch zur endoskopi- schen Operation der Schilddrüse muss gleicherma- Voraussetzungen für ein endoskopisches Vorgehen Hypertrophe oder Keloidnarbe nach konventioneller und MI- Ist die Indikation zur Operation der Schilddrüse VAT- Operation. grundsätzlich gestellt, kann eine endoskopische Versorgung angeboten werden, wenn der Wunsch auf Narbenfreiheit im sichtbaren Halsbereich be- steht und der Operateur über die nötige Expertise verfügt. Hospitationen und Weiterbildungen, die durch Instrumentenhersteller angeboten werden, helfen eine Expertise zu entwickeln. Einschränkend sollte eine Operation bei bekanntem Karzinom, ins- besondere mit gleichzeitiger Lymphknotenbeteili- gung oder eine dystope intrathorakale Lage der Schilddrüse mit Kontakt zu großen Gefäßen, sowie das Rezidiv der offenen Operation für ein endosko- 4 | Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 1. Ausgabe 2020
pisches Vorgehen nicht empfohlen werden. Die urgie sind Schluckbeschwerden American Society of Anesthesiologists bewertet postoperativ häufig, insbesonde- insbesondere Patienten im fortgeschrittenen Alter re im ersten halben Jahr. Diese oder Patienten unter Einnahme von blutgerin- werden am ehesten durch Ver- nungshemmenden Medikamenten als nicht für ein wachsungen zwischen der Laryn- endoskopisches Verfahren geeignet. gotrachealen Einheit und der pla- Die Voraussetzung für ein endoskopisches Ver- tysmalen Naht hervorgerufen. Bei fahren ist also der jüngere, sonst gesunde Patient, den extracervikalen endoskopi- ohne Blutungsneigung mit dem expliziten Wunsch schen Verfahren und bei N OTES nach Versorgung ohne sichtbare Narbe. wird die platysmale Schicht nicht durchtrennt, die Beweglichkeit ist weniger einge- Generator GEN11 mit Touch- Gemeinsame Erfassung des Outcomes schränkt und der Schluckakt ist frei. screen ermöglicht eine einfache im deutschsprachigen Raum Insbesondere in der transoralen Schilddrüsen- Steuerung. chirurgie konnte eine geringere Schmerzhaftigkeit Zur Systematisierung des Themas wurde eine inter- nach Thyreoidektomie bei M. Basedow innerhalb nationale Arbeitsgruppe1 bestehend aus Experten der ersten 3 Tage nach der Operation festgestellt für transorale Schilddrüsenchirurgie gegründet. Die werden. Durch den Einsatz moderner Ultraschall- Gruppe wertet die Operationsergebnisse zum The- technologie zum Dissezieren des Gewebes, können ma TOVARA im deutschsprachigen Raum aus, wid- aufgrund minimaler thermaler Schädigung des um- met sich der Schulung von Kollegen und arbeitet an liegenden Gewebes bessere Ergebnisse erzielt wer- den grundsätzlichen Regeln der transoralen Chirur- den als bei der Verwendung herkömmlicher Advan- gie. Aktuell werden die Daten der beteiligten Zen ced Bipolarer Technologien. tren prospektiv gesammelt und systematisch mit Die traditionelle Schilddrüsenchirurgie ist eta dem Ziel der Objektivierung sogenannter PROMs bliert, sicher und für alle Pathologien geeignet. (Patient Reported Outcome Measures) ausgewer- Bahnbrechend war vor über hundert Jahren die Re- Harmonic HD1000i: Das Opera tet. Vorläufige Einblicke lassen erwarten, dass die duktion der perioperativen Sterblichkeit. Heute tionsinstrument wurde für kom- bis dato maximale Lappengröße von 105 ml beim zählt die Schilddrüsenchirurgie mit zu den sichers- plexe offene und laparoskopi- TOVARA-Zugang wohl noch nicht das Limit der ten Operationen der Viszeralchirurgie. Funktionelle sche Verfahren entwickelt. Die Methode darstellt und es ist anzunehmen, dass Vorteile und die Unversehrtheit der Körperoberflä- moderne Ultraschalltechnologie mindestens 1/3 aller Schilddrüsenpatienten für ein che an exponierter Stelle haben zunehmend an Be- ermöglicht eine schnelle und zu- endoskopisches Verfahren in Frage kommen. deutung gewonnen. verlässige Blutstillung während Eine endoskopische Schilddrüsenoperation ist der Behandlung mit minimaler Vorteile der e ndoskopischen Operation ohne den Einsatz eines sogenannten Energy-De- thermaler Schädigung des um- vice nicht denkbar. Der Vorteil der Ultraschalltech- liegenden Gewebes. Patienten mit Schilddrüsenpathologien sind über- nologie ist eindeutig wie z. B. die schneidende wiegend weiblich, vergleichsweise jung und meist Klinge, mit der in das Gewebe eingedrungen wer- frei von schweren Allgemeinerkrankungen. Die Pa- den kann. Wir arbeiten seit unserer ersten endos- thologie der Schilddrüse ist in über 90% gutartig. In kopischen Schilddrüsenoperation im Jahr 2006 mit 5-15% der Fälle bilden sich bei der konventionell der Ultraschallschere „Harmonic ACE+7“ der Firma offenen oder den Video-assistierten Methoden Ethicon. postoperativ prominente Narben im sichtbaren Halsbereich, die durch ein endoskopisches Vorgehen Fazit vermieden werden können. Informationen Es gibt aber überdies Hinweise auf funktionelle Endoskopische Schilddrüsenoperationen sind eine Vorteile bezüglich Schluckakt und postoperativem mögliche Alternative für benigne Schilddrüsenpa- ■■ PD. Dr. med. habil. Globusgefühl innerhalb des ersten Jahres nach thologien für selektierte Patienten, die eine Nar- Stefan Schopf F.E.B.S. Operation. In der traditionellen Schilddrüsenchir- benfreiheit im Dekolleté wünschen. Endoskopische Chefarzt Operationen werden seit zwei Jahrzenten mit zu- Abteilung für Allgemein-, 1 Stefan Schopf (1), Günther Klein (2), Linda Michlmayr nehmender Frequenz in spezialisierten Zentren Viszeral- und Unfallchirurgie (2), Philipp Riss (3), Christian Scheuba (3), Elias Kara- durchgeführt. Die transorale Chirurgie über einen RoMed Klinik Bad Aibling kas (4) vestibulären Zugang ist eine der vielverspre- Lehrkrankenhaus der Technischen (1) Abteilung für Allgemein-, Viszeral- und Unfallchir- chendsten Methoden der letzten Jahre, die durch Universität München urgie, RoMed Klinik Bad Aibling, Lehrkrankenhaus der die Kombination mit einem retroaurikulären Ber- Harthauser Str. 16 Technischen Universität München, Bad Aibling, getrokar immer mehr an Bedeutung gewinnen 83043 Bad Aibling Deutschland konnte. Die Expertise des Operateurs ist dabei von www.romed-kliniken.de (2) Chirurgische Abteilung, Landesklinikum Wiener grundlegender Relevanz. Es gibt Hinweise auf Neustadt, Österreich funktionelle Vorteile gegenüber der konventionel- ■■ Johnson & Johnson (3) Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien, Medizi- len Chirurgie. Medical GmbH nische Universität Wien, Österreich Literatur beim Verfasser Hummelsbütteler Steindamm 71 (4) Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Endokrine Chi- D–22851 Norderstedt rurgie, Maria-Hilf Krankenhaus Alexianer GmbH, Deutschland Lehrkrankenhaus der Universität Düsseldorf, Krefeld, Die Verwendung der Bilder erfolgte mit Genehmi- www.jnjmedicaldevices.com/de-DE Deutschland gung der Krankenhaus Agatharied GmbH. Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 1. Ausgabe 2020 | 5
Labordiagnostik invasiver Aspergillosen An Pilze denken Einleitung Beschwerdesymptomatik das Vorliegen einer Pilz- infektion differentialdiagnostisch erwägen und so- Bei abwehrgeschwächten Personen können oppor- wohl in die Diagnostik als auch das therapeutische tunistische Pilzerreger schwere, nicht selten tödli- Vorgehen und potentielle prophylaktische Strategi- che Infektionen bzw. Erkrankungen initiieren. Hier- en einbeziehen. Da systemische Mykosen im Ver- bei geht es um sogenannte humanpathogene Pilze, gleich zu bakteriellen Infektionen aber wesentlich die in unserer Umwelt vorkommen und die entwe- seltener vorkommen, werden sie oftmals bei der der den Körper besiedeln oder mit denen eine Kon- Differentialdiagnostik nicht bedacht. frontation im täglichen Leben erfolgt. Einem ge- sunden Menschen schaden diese Pilzerreger in der Schimmelpilze Regel nicht, aber bei einer bestehenden Abwehr- schwäche (Immundefekt) kann eine Infektion Schimmelpilze sind Umweltkeime. Am häufigsten schnell zu einer systemischen (die inneren Organe kommt Aspergillus fumigatus vor, aber auch weite- betreffend) und auch tödlichen Erkrankung führen. re Aspergillus-Arten werden häufig nachgewiesen Am bedeutsamsten sind hierbei Hefepilze wie (z. B. A. niger, A. terreus, A. flavus). Auch andere Candida Spezies (Candida albicans >80 % aller In- Schimmelpilze wie Mucor spp., Fusarium spp., Pae- fektionen) und Cryptococcus-Arten; unter den cilomyces sp. und Scedosporium sp. werden zuneh- Schimmelpilzen die Aspergillus Spezies (Aspergillus mend beobachtet. fumigatus >90 %). Bei Patienten mit HIV-Infektion Aspergillus fumigatus ist ein typischer „Kom- und Patienten mit überwiegend zellulärem Immun- postkeim“. Dieser Erreger befindet sich sowohl in defekt, steht dagegen die Pneumocystis jirovecii- Getreidelagern, Kompost- oder Heuhaufen, aber Pneumonie (PcP) im Vordergrund. Dagegen sind auch in unterschiedlichen Nahrungsmitteln wie primär pathogene Pilze, die unabhängig von der Tee, Pfeffer und Nüssen. Selbst in der Sahara oder Abwehrlage der Patienten disseminierte Infektio- der Antarktis ist der Aspergillus fumigatus nachzu- nen hervorrufen können (z. B. Blastomyces derma- weisen – und leider auch in der Umgebungsluft von titidis, Coccidioides immitis, Histoplasma capsula- Krankenhäusern und auf Intensivstationen. tum, Paracoccidioides brasiliensis, Sporothrix schenckii) eine Seltenheit und nur bei einer ent- Grundlagen der Diagnostik sprechenden Reiseanamnese in Betracht zu ziehen. Eine invasive Pilzinfektion zu diagnostizieren, ist Übersicht invasive Mykosen durchaus schwierig. Es gibt einige diagnostische Methoden, die dem erfahrenen Mediziner Hinweise Neben Hefen wie Candida albicans, sind es vor al- auf eine Infektion liefern. So ist z. B. eine Aspergil- lem Schimmelpilze wie Aspergillus fumigatus, de- lus-Infektion der Lunge auf computertomografi- ren lebensbedrohliches Potential den Behandler schen Aufnahmen (CT) zu erkennen. Eine Pilzinfek- diagnostisch und therapeutisch herausfordert. tion gilt jedoch erst als gesichert nachgewiesen, Schimmelpilze können lokale Erkrankungen der wenn der Erreger aus sterilem Körpergewebe oder Atemwege (Asthma bronchiale) verursachen und Blut isoliert und auf einem Nährboden im Labor auch schwere Allergien auslösen. Die größte Gefahr vermehrt/angezüchtet wurde. Erst dann können geht jedoch von systemischen Infektionen aus. Die- Spezialisten (Mykologen) den Pilz identifizieren, se betreffen insbesondere Patienten mit hämatolo- wobei die Anzucht einige Tage in Anspruch nehmen gischen Erkrankungen (z. B. akute Leukämie) oder kann. Eindeutige Kriterien wurden von einer euro- nach Organtransplantation. päisch-amerikanischen Arbeitsgruppe (EORTC/ Der Behandler sollte das Erkrankungsrisiko für MSG) festgelegt (s. Tabelle 1). Dabei wird zwischen Prof. Dr. med. Markus Ruhnke Patienten mit einer Abwehrschwäche zum einen einer gesicherten („proven“), wahrscheinlichen bewerten und zum anderen frühzeitig bei unklarer („probable“) und möglichen („possible“) Mykose 6 | Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 1. Ausgabe 2020
unterschieden. Zur Definition einer wahrscheinlichen und/oder mög- positive“ Ergebnisse handelt. Erst wenn beide Proben positiv ausge- lichen Mykose sollten Antigenteste (Aspergillus-Galactomannan-Test fallen sind, gilt der Verdacht als bestätigt. Inzwischen ist bekannt, und 1,3-ß-D-Glucan-Test) zur diagnostischen Entscheidung mit her- dass der Test bei Patienten mit hämatologischen Erkrankungen in der angezogen werden. Weiterhin werden zur genauen Einteilung klini- Granulozytopenie schon einige Tage vor anderen Testverfahren einen sche, mykologische und patientenbezogene Faktoren erhoben. zuverlässigen Befund liefert. Dies wird im klinischen Alltag derartig Insgesamt basiert die Diagnostik von Pilzinfektionen auf der zu- genutzt, dass der GM-Test (+/- PCR) zur diagnostisch gestützten oder sammenfassenden Bewertung anamnestischer Hinweise, klinischer auch sogen. „präemptiven“ Therapie der (vermuteten) invasiven As- Symptome und mykologischen Untersuchungsbefunden. pergillose eingesetzt wird, bevor die Mykose in vollem Umfang auf- Die mykologische Labordiagnostik umfasst: tritt. Ein diagnostizierter Indexabfall unter einer antimykotischen • Die direkte mikroskopische Untersuchung des eingegangenen Ma- Therapie ist ebenfalls hilfreich, da somit auch ein Rückgang der Er- terials krankung zu erkennen ist. Allerdings ist die Aussagekraft unter schon • Den kulturellen Nachweis des Erregers aus dem nativen Untersu- eingeleiteter antimykotischer Therapie eingeschränkt. Diese Testme- chungsmaterial thode hat sich inzwischen fest in den mikrobiologischen Laboren eta- • Den Erregernachweis im histologischen Material bliert und wird standardmäßig durchgeführt. • Den Nachweis von Pilzantikörpern (indirekter Erregernachweis) Die aktuellen Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft für Infektionen in • Den Nachweis von Pilzantigenen im Serum, Liquor oder ggfs. im der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie & Internistische Onkolo- Urin gie (AGIHO/DGHO) empfiehlt bei Risikopatienten eine routinemäßige • Den Nachweis von Pilz-DNS im Serum, in Körperflüssigkeiten oder Untersuchung mittels des Aspergillus GM-Tests mindestens zweimal Gewebe mittels molekularbiologischer Methoden. pro Woche. Ein zunehmend verbreiteter, weiterer Test ist der Nachweis von Direkte Nachweismethoden 1,3-ß-D-Glucan (BG), einem Zellwandprotein, das bei den unter- schiedlichsten Arten von invasiven Mykosen im Blut der betroffenen In erster Linie sollte versucht werden, den Pilz kulturell auf Spezial- Patienten nachweisbar ist. Dieser Test wird als ein „Breitspektrums- medien (z.B. Sabouraud-Dextrose-Agar) anzuzüchten. Daher ist das marker“ für Pilze angesehen. Es können Pilzarten wie Candida spp., Untersuchungsmaterial, soweit möglich, aus dem befallenen Areal zu Aspergillus spp., Fusarium spp., Trichosporon spp., Acremonium spe- entnehmen (z. B. im Rahmen einer Bronchoskopie). Dieser direkte Er- cies sowie Pneumocystis jirovecii nachgewiesen werden. Die Emp- regernachweis gilt neben dem Nachweis aus einer Gewebeprobe als findlichkeit zum Nachweis einer invasiven Aspergillose ist grundsätz- Standard in der mykologischen Diagnostik. Es kann allerdings einige lich gut, allerdings erschließt sich bei einem positiven Testergebnis Tage dauern, bis der Pilz im Labor identifiziert worden ist. Da Schimmelpilze auch in der Umweltluft vorhan- den sind, kann es aber auch zu sekundären „Kontami- nationen“ der Agarplatte kommen. Material, das mit Fixationsmitteln, z. B. für histologische Untersuchun- gen, in Kontakt gekommen ist, kann für die Anzucht von Pilzen nicht mehr eingesetzt werden. In einigen Speziallabors besteht die Möglichkeit den Erreger mit molekularbiologischen Methoden aus dem Gewebe nachzuweisen. Indirekte Nachweismethoden Für immunsupprimierte Patienten (mit einem hohem Risiko für invasive Mykosen) ist ein schneller Hinweis auf eine mögliche Infektion dringend erforderlich. Bei Aspergillosen stehen zur Frühdiagnostik Antigennach- weise und der Nachweis mittels PCR aus Körperflüssigkeiten zur Ver- nicht, um welchen Pilzerreger es sich konkret handelt, so dass ein fügung (z. B. Aspergillus-Galactomannan-(GM)-Nachweis). Diese zweiter Bestätigungstest benötigt wird. Auch bei diesem Test gibt es sollten bei entsprechendem Verdacht rechtzeitig bei allen Mykose- mögliche Störfaktoren, die für ein „falsch positives“ Testergebnis ver- gefährdeten Patienten eingesetzt werden. Mit der Einführung des antwortlich sein können. Hierzu gehören Blutprodukte wie Albumin GM-Tests hat sich die Erkennung einer invasiven Aspergillose verbes- oder Immunglobuline, Hämodialyse, Antibiotika, die glucankontami- sert. Es handelt sich um einen sog. Enzymimmuntest (ELISA), der zir- niert sind, aber auch eine schwere Mukositis oder bakterielle Sepsis. kulierendes Galactomannan aus der Zellwand von Aspergillus fumi- Eingesetzt wird dieser Test insbesondere zur Diagnostik einer Pneu- gatus mit Hilfe eines monoklonalen Antikörpers nachweisen kann. mocystis jirovecii-Pneumonie mit Hilfe einer Blutprobe. Bislang hat Die Sensitivität dieses Tests wird mit 80-100 % angegeben, die Spe- sich dieser Test in Deutschland noch nicht durchgesetzt. Ein Scree- zifität liegt bei 80-90 %. Falsch positive Ergebnisse wurden nach Re- ning auf 1,3-β-D-Glucane (BG) zum Nachweis einer invasiven Pilzin- aktion mit dem Galactomannan von anderen Schimmelpilzen (insbe- fektion kann bei Hochrisiko-Patienten mit einer malignen hämatolo- sondere Aspergillus spp., Penicillium spp., Paecilomyces spp.) beob- gischen Erkrankung empfohlen werden. achtet. Dieser Test sollte nach Herstellerangaben mit Blut/Serum oder In den letzten Jahren werden auch zunehmend molekularbiologi- BAL durchgeführt werden, ist aber ebenso erfolgreich mit Liquor ein- sche Methoden in der Diagnostik eingesetzt. Einige wenige universi- setzbar. Er kann als regelmäßiger Screening-Test eingesetzt werden, tär angesiedelte Speziallabore (Prof. Buchheidt in Mannheim) haben damit singulär auftretende, falsch positive Ergebnisse im Verlauf er- Diagnostikplattformen entwickelt, die einen zügigen Nachweis von kannt werden können. In der Regel müssen zwei getrennte Proben Pilz-DNS im Blut, bronchoalveolärer Lavage oder auch Liquor ermög- untersucht werden, um sicher zu sein, dass es sich nicht um „falsch lichen. Inzwischen wurden auch schon die ersten kommerziellen Test- Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 1. Ausgabe 2020 | 7
a) Bewiesene („proven“) invasive Mykose: Hefepilze Histo-/Zytopathologischer Nachweis (Nadelaspiration oder Biopsie) Positive Kultur von primär sterilem Material (Gewebe, Blut) Tabelle 1: Kriterien für die Oder mit typischen klinischen oder radiologischen Veränderungen Diagnose invasiver Pilz Gesicherte invasive Mikroskopischer Nachweis oder postives Antigen für Kryptokokken im infektionen (modifizierte Oder Mykosen Liquor Fassung der Kriterien der EORTC Schimmelpilze Histo-/Zytopathologischer Nachweis (Nadelaspiration oder Biopsie) (European Organization for Positive Kultur von primär sterilem Material (Gewebe, Blut) Oder Research and Treatment mit typischen klinischen oder radiologischen Veränderungen of Cancer) Nachweis von Candida oder anderen Hefepilzen in der Blutkultur mit Hefepilze klinischen Symptomen, die vereinbar sind mit dem entsprechenden Fungämie Erregernachweis Nachweis von Schimmelpilzen in der Blutkultur (Ausschluß Aspergillus Schimmelpilze spp. und Penicillium spp. bis auf P. marneffei) mit klinischen Symptomen b) Wahrscheinliche („probable“) invasive Mykose: Mindestens 1 Risikofaktor „host factor“ Wahrscheinliche invasive plus 1 mikrobiologisches Kriterium Mykosen plus 1 klinisches Kriterium a) Neutropenie < 500/µl > 10 d vor Mykose b) nach allogener Stammzelltransplantation Risikofaktoren für inva- Informationen sive Mykosen seitens des c) Langfristige Kortikoid-Medikation (mind. 0,3mg/kg/d länger als 3 Wo.) außer bei Patienten mit allergischer Aspergillose (ABPA) Patienten („host factor“) d) Behandlung mit (T-Zell)-Immunsuppressiva (z.B. Cyclosporin A, TNF-a Blocker, ■■ Prof. Dr. med. Markus Ruhnke spezifische monoklonale Antikörper (u.a. Alemtuzumab) in den vergangenen 90 Tagen Evangelisches Klinikum Bethel e) hereditäre Immundefekte (z.B. septische Granulomatose) Standort Johannesstift Positive Blutkultur, Pilzzylinder oder mind. 2 pos. Kulturen von Urin bei Hefepilz fehlendem Blasenkatheter, Cryptococcus im Sputum, in der BAL, Klinik für Innere Medizin, Hämatolo- infektion Cryptococcus-Antigen im Blut gie/Onkologie, Stammzelltransplanta- Mikrobiologische Krite- rien invasiver Mykosen pos. Kultur/Zytologie/Mikroskopie von Sputum/BAL/Sinusaspirat tion und Palliativmedizin Schimmel Aspergillus-Antigen (> 2 x) in BAL/Liquor/Blutproben Schildescher Straße 99 pilzinfektion andere invasive Mykosen (außer Cryptokokkose, Mucormykose): ß-D-Glucan i. Serum 33611 Bielefeld ■■ Deutschsprachige Mykologische Lungeninfiltrate mit mind. 1 der folgenden Befunde in der CT-Thorax (HR-CT, CT-Lunge): -angiotrope Rundinfiltrate (> 2 cm), Halo-Zeichen, pleuranahe Infiltrate Gesellschaft e.V. - „Air crescent sign“, Einschmelzung mit zentralem Lufteinschluß -Kavernenbildung ■■ Stiftung der Deutschsprachigen Tracheobronchitis (z.B. Ulcera, pseudomembranöse Beläge) Mykologischen Gesellschaft e.V. Sino-nasale (NNH) Infektion; radiologischer Hinweis auf NNH mit mind. 1 der folgenden Prof. Dr. med. Markus Ruhnke, Befunde: -akute lokalisierte Schmerzen im NNH-Bereich Präsident der MYK-Stiftung Klinische Kriterien für -Nasenulkus mit schwarzem „eschar“ eine wahrscheinliche www.dmykg.de -Ausbreitung vom paranasalen Sinus durch den Knochen inkl. Orbita invasive Mykosen ZNS-Infektion mit 1 von folgenden Befunden: ■■ Nationales Referenzzentrum für -fokale Läsionen in der Bildgebung (CT/MRT) -meningeales „enhancement“ in der CT/MRT Invasive Pilzinfektionen (NRZMyk) Disseminierte Candidose mit mind. Einem der Zeichen nach einer C andidämie in den ver- www.nrz-myk.de gangenen 2 Wochen -Papeln oder Knötchen der Haut ohne sonstige Erreger ■■ Arbeitsgemeinschaft für Infekti- - Chorioretinitis/Endophthalmitis - Hinweise auf hepatolienale Candidose (radiologisch) onen in der Hämatologie-Onkologie der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie-Onkologie (DGHO/ c) Mögliche („possible“) invasive Mykose: AGIHO) Mögliche invasive Wenigstens ein Risikofaktor und Nachweis typischer klinischer Befunde Mykosen www.dgho.de/arbeitskreise/i-k/infek- tionen ■■ Onkopedia Leitlinie – Invasive Pilzinfektionen www.onkopedia. systeme entwickelt, die aber bis dato noch nicht kulardiagnostische Methoden in Kombination mit com/de/onkopedia/guidelines/ weit verbreitet sind. Die derzeit verwendeten PCR- anderen nichtkulturellen Verfahren wie dem Anti- invasive-pilzinfektionen- Methoden sind so empfindlich, dass diese eine er- gennachweis eingesetzt werden sollten. diagnostik/@@guideline/html/index. hebliche Bereicherung für die schnelle Diagnostik Neben den bereits erwähnten Verfahren (Galacto- html invasiver Aspergillosen darstellen, insbesondere mannan, 1,3-β-D-Glucane und molekulare Metho- wenn diese ergänzend zum Aspergillus-GM-Test den) sind neue Testverfahren (wie z. B. Schnelltests) ■■ Platelia™ Aspergillus Ag verwendet werden. oder neue Marker (wie z. B. Mannoproteine) in Ent- Bio-Rad Laboratories Die aktuellen Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft wicklung oder stehen bereits zur Verfügung. Aller- Kapellenstr. 12 für Infektionen in der Deutschen Gesellschaft für dings stehen hier noch aussagekräftige Studien und 85622 Feldkirchen Hämatologie & Internistische Onkologie (AGIHO/ Evaluierungen aus, die den Nutzen dieser neuen Tests www.bio-rad.com DGHO) empfehlen, dass bei Risikopatienten mole- in der Diagnostik invasiver Pilzinfektionen bestätigen. 8 | Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 1. Ausgabe 2020
• Praktische Übungen mit Hämophiliepatienten Die HaemAcademy as Fortgeschrittenen-Modul baut darauf mit en folgenden Themen auf: Optimierung der Versorgung von • HAuffrischung der ämophilie-Patienten Themen des Grundmoduls • Gelenkblutungen - Pathophysiologie, Arthropathie, Die Schmerzen, Geschichte der Hämophilie Synovitis, ist ein anschauliches RSO, Beispiel dafür, wie Entzündung, medizinische For- Faktorbehandlung schung dazu beitragen kann, die Lebenserwartung und die gesundheitsbezogene Lebens- qualität von Patienten mit bestimmten Erkrankungen zu verbessern. Die Hämophilie (Blu- terkrankheit) ist eine genetisch disponierte Erkrankung, die zu einer Störung der Blutgerin- nung führt und hauptsächlich das männliche Geschlecht in der Erbfolge betrifft. Die Blut- gerinnung von Hämophilie-Patienten ist gestört oder erfolgt verzögert. Dadurch kann es zu spontanen (Ein-)Blutungen kommen, die auch ohne äußere Verletzungen auftreten kön- nen. Die jeweiligen Symptome korrelieren mit dem Schwergrad der Erkrankung. Bei schwer betroffenen Patienten kann es zu Spontan(ein)blutungen kommen. Symptomatisch sind in diesem Zusammenhang z. B. Hämatome, aber auch andere innere Blutungen. Besonders häufig von inneren Blutungen betroffen sind die großen Gelenke, insgesamt der Bewe- gungsapparat. Die erforderliche medikamentöse Therapie der Hämophilie erfolgt über die Substitution von sog. Faktor-Präparaten. Eine gezielte physiotherapeutische Behandlung und Strategie kann die Therapie von Hämophilie-Patienten sinnvoll ergänzen und unter- stützen. Dr. med. Susann Halimeh Einleitung die keine physiotherapeutische Behandlung in An- spruch nehmen. Die ersten Bestrebungen, eine be- Nach wie vor stellen die mittel- und langfristigen gleitende Physiotherapie in die Versorgung von Gelenkschäden, von denen fast alle Personen mit PWH zu integrieren, gab es bereits in den 1970er Hämophilie (PWH) mehr oder weniger stark betrof- Jahren in Kanada. Physiotherapeuten wurden zur fen sind, ein großes Problem dar. Eine gezielte Be- Unterstützung in interdisziplinären Teams von Hä- wegungstherapie unter Anleitung von Fachleuten, mophiliebehandlungszentren (Haemophilia-Treat- kann den Gesundheitszustand betroffener Patien- ment Centres: HTCs) bei der Betreuung von PWH ten positiv beeinflussen. In Bezug auf andere z. B. herangezogen. Seit vielen Jahren ergänzen auch in onkologische Erkrankungen gibt es seit längerem Deutschland Physiotherapeuten die interdisziplinä- evidenzbasierte Belege für den gesundheitsför- ren Teams der Hämophiliebehandlungs- bzw. Ge- dernden Einfluß von moderater körperlicher Betäti- rinnungszentren. gung. Dies gilt auch für die Hämophilie: Studien zeigen deutlich, dass Patienten, die regelmäßige Die Rolle der Physiotherapeuten in der Physiotherapie-Angebote wahrnehmen, eine bes- Hämophilie-Versorgung Dr. med. Günter Auerswald sere Gelenkgesundheit, mehr Mobilität und eine größere Autonomie im Alltag zeigen, als Patienten, Physiotherapeuten sind darauf spezialisiert, den Patienten zu bestimmten Übungen anzuleiten, um Muskeln und Gelenke zu bewegen und gesund zu erhalten. Sie können den Patienten bzw. den Ange- hörigen aufzeigen, wie Blutungen verhindert oder begrenzt werden können. Weitere Aufgaben der Physiotherapeuten: • Begleitung bei einer Gelenk- oder Muskel-Blu- tung. • Eine erste Beurteilung, ob eine Blutung schwer- wiegend ist und eine ärztliche Behandlung er- fordert. • Die Unterscheidung von chronischen Schmerzen und Schmerzen, die durch eine akute Blutung Dr. med. Axel Seuser ausgelöst wurden. Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 1. Ausgabe 2020 | 9
ausgewertet. Die Teilnehmer bewerteten ihre Zufriedenheit mit der HaemAcademy anhand der folgenden 5 Kriterien: 40 Physiotherapeuten, die sich auf die Bluterkrank- heit/Hämophilie spezialisiert haben2. Daher hat sich im Jahr 2013 eine Gruppe von Hämophilie-Experten organisiert, um diese Versor- gungslücke mit einem weltweit einzigartigen Pro- jekt zu schließen. Hauptakteure der HaemAcademy Zu der Gruppe um die Fachärztin für Transfusions- medizin, Hämostaseologie, Kinder- und Jugendme- dizin Dr. med. Susan Halimeh, den Physiotherapeu- ten Marc Rosenthal, gehören weiterhin der Fach- arzt für Kinder- und Jugendheilkunde Dr. med. AbbildungGrafik 1: Zufriedenheit 1: Zufriedenheit der TN mitder derTN HaemAcademy Günter Auerswald, die Fachärztin für Kinderheil- mit der HaemAcademy kunde und Jugendmedizin, Hämostaseologie, pädi- • Den Patienten in der Nachsorge von einer Mus- atrische Hämatologie und Onkologie Dr. med. Mar- 87% fühlten sich nach Teilnahme an der HaemAcademy sehr gut/gut kel- oder Gelenkblutung vorbereitet, um zu unterstützen. tina Bührlen, die Physiotherapeutin Bianca Wiese physiotherapeutisch mit Hämophiliepatienten Die zu arbeiten. des Physiotherapeuten be- Hauptfunktion sowie der Orthopäde und Unfallchirurg Dr. med. steht darin, dem Patienten zu helfen, sich schnell Axel Seuser. Ermöglicht wird das Projekt durch Un- Die Nützlichkeit der Inhalte der HaemAcademy für ihre physiotherapeutische Praxis und sicher von einer Blutung zu erholen, in dem er terstützung der Firma Novo Nordisk. bewerteten die TN wie folgt: gezielte physiotherapeutische Massnahmen emp- fiehlt, die nach Abklingen der Blutung zu einer ef- Ziele der HaemAcademy fektiven Rehabilitation beitragen. Solche Maßnah- 5 men sind beispielsweise: Bestimmte Übungen, wel- Das Projekt „HaemAcademy“ hat das Ziel, die Ver- A DVE R TO R I A L che der Physiotherapeut dem Patienten bzw. des- sorgungssituation von Menschen mit Hämophilie sen Angehörigen beibringt, die Nutzung bestimmter durch entsprechende Fortbildungen für Physiothe- Blutgerinnung und Hilfsmittel (Gehhilfen, Gehstock, Rollstuhl usw.), rapeuten zu verbessern, das Bewusstsein für die Blutgerinnungsstörungen – die schrittweise Rückkehr zu bestimmten Aktivitä- Bedeutung gut ausgebildeter Physiotherapeuten in Leben mit H ämophilie ten (Gehen, Laufen, Sport usw.). Zudem führen Phy- der Hämophilieversorgung zu schärfen sowie eine siotherapeuten auch unverzichtbare psychodekua- bundesweite Vernetzung von spezialisierten Phy- Mit dem Programm „Changing Haemo- tive Maßnahmen durch. Dabei ist die Methode der siotherpeuten zu etablieren. philia® möchte Novo Nordisk die Be- Psychoedukation als eine systematische Vermitt- handlungsoptionen für Patienten mit lung von Fachwissen zu bewerten. Die unterstüt- Blutgerinnungsstörungen weit über das zende Psychoedukation wird mit dem Ziel der indi- Medizinische hinaus optimieren. Gerade viduellen Gesunderhaltung mittels Bewegung zum Gelenkgesundheit und Mobilität der besseren Krankheitsverständnis und zur optimier- chronisch kranken Patienten stehen im ten Krankheitsbewältigung eingesetzt. Die Vermitt- Vordergrund und sollen verbessert wer- lung von gezielten physiotherapeutischen Übungen den. Der Fokus liegt dabei auf der Le- und deren Sinnhaftigkeit stellt kein eigenes Thera- bensqualität der Menschen mit Hämo- pieverfahren dar, sondern eine unterstützende Be- philie. Jeder Patient mit Hämophilie handlungsmaßnahme. Abbildung Grafik 2: 2: PraktischeNützlichkeit Praktische Nützlichkeit der derHaemAcademy-Inhalte HaemAcade- nach sollte ein Leben mit möglichst wenigen my-Inhalte nach Einschätzung der TN Einschränkungen führen können. Insbe- Lücken in der physiotherapeutischen Teilnehmer, welche die Inhalte der HaemA sondere im Bereich der nicht-medika- PWH-Versorgung bewertet hatten, hatten zusätzlich die folgenden mentösen Therapie entstehen Ansätze, Struktur der HaemAcademy die in wissenschaftlichen Untersuchun- Nach wie vor ist aber auch in Deutschland der Zu- • Faktor-Behandlung gen immer wieder ihre Effektivität unter gang zu regelmäßiger Physiotherapie umso schwie- Für •die Kombination HaemAcademy wurde Theorie von/dem Praxis oben ge- Beweis gestellt haben, z. B. physiothera- riger, desto weiter entfernt sich das nächste Hämo- • Spezifische nannten Hintergrundinformationen interdisziplinären Team in mehreren Jah- peutische Maßnahmen. Die klinische philiebehandlungs- bzw. Gerinnungszentrum be- ren •ein Erfahrung entsprechendes ausSchulungsprogramm realen Situationenent- Praxis zeigt, dass regelmäßiges physio- findet. Menschen mit Hämophilie sollten einen • Orthopädische Untersuchung therapeutisches Training neben der me- adäquat ausgebildeten Physiotherapeuten nicht dikamentösen Therapie den Gelenksta- nur in ihrem Hämophiliebehandlungs- bzw. Gerin- Zu den Fortbildungs-Aspekten, die für die TN an tus verbessern kann, die Blutungshäu- nungszentrum aufsuchen, sondern konsequent und nern (bei Stand 2018 40,967 Mio insgesamt) hinaus- wertvoll sein könnten, wurden folgende gezählt: figkeit reduziert und einen präventiven kontinuierlich wohnortnah eine Bewegungsthera- laufen, https://www.g-ba.de/down- Effekt auf eine mögliche Blutung hat. pie in Anspruch nehmen. Auf die ca. 7.046 Hämo- loads/92-975-1538/2016-05-30_Modul3A_Eftreno- Informationen sowie auf Hämophilie philie-Patienten1 kommen in Deutschland nur etwa nacog-alfa.pdf, abgerufen am 11.12.2019 spezialisierte Physiotherapeuten unter: 2 Deutsche Hämophilie Gesellschaft (DHG). 2019. Liste www.haemcare.de. App für alle Patien 1 Die Angaben zur Prävalenz- und Inzidenz von Hämo- der Hämophilie-Zentren. https://www.dhg.de/haemo- ten ab 12 Jahren mit hilfreichen philie in Deutschland basieren auf Schätzungen und philiezentren - abgerufen am 10.12.2019. Dabei ist zu Übungen auch im Heimselbstlernpro- sind heterogen. Nach Berechnungen des Gemeinsa- beachten, dass nur an den größten Zentren Physio- gramm unter: www.haemactive.de. men Bundesausschusses (GBA) von 2016, die auf eine therapie anbieten. Daher ist die Zahl 40 möglicher- Prävalenz von 1,72 pro 100.000 männlichen Einwoh- weise noch eine allzu optimistische Schätzung. 10 | Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 1. Ausgabe 2020
Zu den Fortbildungs-Aspekten, die für die TN an einer weiteren HaemAcademy „sehr wertvoll sein könnten, wurden folgende gezählt: Grafik 3: Wertvolle Fortbildungsaspekte der HaemAcademy nach Einschätztung der TN Abbildung 3: Wertvolle Fortbildungsaspekte der HaemAcademy nach Einschätztung der TN Fazit worfen, aufgeteilt in ein Basis- und ein Professio- Seit Mai 2013 wurden insgesamt 18 Veranstal- nal Modul. 2 Basismodule werden regelmäßig jähr- tungen der HaemAcademy durchgeführt mit bisher Die Evaluation zeigt, dass die HaemAcademy ihre Ziele zumindest bei den bisherigen lich durchgeführt: in Bremen und jeweils in einer insgesamt 238 Teilnehmern. 238mitTeilnehmern Stadt durchaus einem interessierten erreicht. Die HaemAcademy stellt also einen wertvollen Hämophiliebehand- Beitrag lungs- bzw. zur Schließung der Gerinnungszentrum alsLücken in der sogenannte physiotherapeutischen Evaluation der HaemAcademy Versorgung von PWH in Deutschland dar. „Fliegende HaemAcademy“. Das Professional Modul fand bisher 2 Mal in Duisburg statt. Die Teilnahme Die standardisierten Evaluationsbögen wurden von an den Fortbildungen bzw. der HaemAcademy ist der Psychologin Dr. Sylvia von Mackensen vom Uni- kostenlos. Darüber hinaus kann die Fortbildung der versitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) wis- Literatur beim Physiotherapeuten Verfasser bei den jeweiligen Leistungsträ- senschaftlich ausgewertet. gern mit 15 Punkten zur Anerkennung gebracht Die Teilnehmer bewerteten ihre Zufriedenheit Informationen werden. mit der HaemAcademy anhand von 5 Kriterien (sie- he Grafik 1): ■■ Dr. med. Susann Halimeh Inhalte der Module Gerinnungszentrum Rhein-Ruhr 6 87% fühlten sich nach Teilnahme an der Haem Königstraße 13 Das Basismodul beinhaltet die folgenden Themen: Academy sehr gut/gut vorbereitet, um physiothera- 47051 Duisburg-Altstadt peutisch mit Hämophiliepatienten zu arbeiten. www.gzrr.de • Geschichte und Genetik der Hämophilie Die Nützlichkeit der Inhalte der HaemAcademy • Behandlungsmöglichkeiten für ihre physiotherapeutische Praxis bewerteten ■■ Dr. med. Günter Auerswald • Auswirkungen häufiger Blutungen auf die Ge- die Teilnehmer wie in Grafik 2 dargestellt: Carl-Schurz-Str. 58 sundheit und Lebensqualität der Gelenke D 28209 Bremen • Rolle der Physiotherapeuten bei der Behandlung Teilnehmer, welche die Inhalte der HaemAcademy der Hämophilie als „ziemlich/sehr nützlich“ bewertet hatten, hat- ■■ Dr. med. Axel Seuser • Orthopädische Eingriffe ten zusätzlich die folgenden Punkte positiv hervor- Praxis für Orthopädie • Praktische Übungen mit Hämophiliepatienten gehoben: Hans-Böckler-Straße 19 53 225 Bonn Das Professional-Modul baut darauf mit den • Faktor-Behandlung www.orthopädie-seuser.de folgenden Themen auf: • Kombination Theorie / Praxis • Spezifische Hintergrundinformationen ■■ DEUTSCHE BLUTHILFE e.V. • Auffrischung der Themen des Grundmoduls • Erfahrung aus realen Situationen Königstraße 13 • Gelenkblutungen - Pathophysiologie, Arthropa- • Orthopädische Untersuchung 47051 Duisburg thie, Schmerzen, Synovitis, RSO, Entzündung, www.deutschebluthilfe.com Faktorbehandlung • Gangtraining Fazit ■■ Deutsche Hämophiliegesellschaft • Physiotherapeutische Behandlung von Blutun- Neumann-Reichardt-Str. 34 gen bei Kindern und Erwachsenen Die Evaluation zeigt, dass die HaemAcademy ihre 22041 Hamburg • Psoas-Blutung Ziele zumindest bei den bisherigen 238 Teilneh- www.dhg.de • Theoretische Grundlagen mern erreicht. Die HaemAcademy stellt also einen • Physiotherapeutische Grundlagen wertvollen Beitrag zur Schließung der Lücken in ■■ Interessengemeinschaft • Orthopädische Methoden der physiotherapeutischen Versorgung von PWH in Hämophiler e.V. • Ganganalyse, Thermografie, Pedografie, EMG- Deutschland dar. Remmingsheimer Str. 3 Messungen D-72108 Rottenburg am Neckar • Entwicklung von Behandlungsplänen Literatur beim Verfasser www.igh.info Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 1. Ausgabe 2020 | 11
Diagnose Rosacea Neue Therapieansätze Einleitung Diathese bezeichnet. Durch verschiedene Reize wie Hitze, Kälte, emotionaler Stress oder auch ein Glas Die Rosacea ist eine häufige, nicht-ansteckende, Rotwein oder Sekt, kommt es bei den Betroffenen chronische Hauterkrankung, die sich zumeist nach zu anfallsartigen Gesichtsrötungen. Diese werden dem 30. Lebensjahr entwickelt. Umgangssprachlich häufig von unangenehmen Empfindungen wie ei- wird die Rosacea auch als Couperose, Kupferrose nem Hitzegefühl, Brennen oder Stechen begleitet. oder Rotfinne bezeichnet - oder auch als „Fluch der Das Stadium I (Rosacea erythematosa-teleangiec- Kelten“, da bevorzugt helle Hauttypen betroffen tatica) ist durch dauerhafte Gesichtsrötungen und sind. Typische Symptome sind das plötzliche Errö- sichtbare Äderchen, die sich netzartig auf Nase und ten des Gesichtes (engl. flushing), später persisten- Wangen abzeichnen, definiert. Patienten im Stadi- te Gesichtsrötungen mit sichtbaren Äderchen (Te- um II (Rosacea papulopustulosa) entwickeln Papeln leangiektasien), Papeln und Eiterpickel (Pusteln) und Eiterpickel (Pusteln). Das Stadium III schließ- sowie knotige Hautwucherungen (sogenannte Phy- lich, zeichnet sich durch knollenartige Hautverdi- mata, z.B. das Rhinophym, auch „Knollennase“ oder ckungen und Wucherungen aus und wird auch als „Kartoffelnase“). Aber auch ein Brennen und Ste- Phym-Stadium bezeichnet. Am häufigsten finden chen der Haut oder trockene und gerötete Augen sich diese Wucherungen oder Phymata im Bereich können Zeichen einer Rosacea sein. Meist auf das der Nase, welche dann medizinisch als Rhinophym, Gesicht beschränkt, kann die Rosacea sich in man- umgangssprachlich häufig unschön als „Knollenna- chen Fällen auch auf Hals oder Dekolleté ausdeh- se“, „Kartoffelnase“ oder „Säufernase“ bezeichnet nen. werden. Als weitere wichtige Manifestation der Rosacea ist eine Beteiligung der Augen, die soge- Stadien der Rosacea nannte Ophthalmorosacea, zu nennen, unter der etwa 30 Prozent der Rosacea-Patienten leiden. Prof. Dr. med. Der Dermatologe klassifiziert die Rosacea in vier Eine Augenbeteiligung im Rahmen der Rosacea Peter Arne Gerber, MBA Stadien. So wird die Neigung zum plötzlichen Errö- kann sich durch trockene, tränende, brennende und ten, flushing, als Stadium 0 oder auch Rosacea- gerötete Augen äußern. Weitere Probleme sind 12 | Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 1. Ausgabe 2020
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