Endoskopische Schilddrüsenoperation - Forum Sanitas
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Forum Sanitas
1. Ausgabe 2020
Das informative Medizinmagazin
3,50 Euro
Endoskopische
Schilddrüsenoperation
■ Pneumologie ■ Kardiologie ■ Dermatologie
| Virale Infektionen | Herzinsuffizienz | Rosacea papulopustulosa
| Asthma, FeNO-Messung | Versorgungskonzept HerzConnect® | Mastozytosen
Inhalt
3 ■ Endoskopische Schilddrüsen- Mit mineralölfreien Farben
operationen alkoholfrei und klimaneutral drucken.
PD. Dr. med. habil. Stefan Schopf Unsere Druckverfahren halten
6 ■ Labordiagnostik invasiver qualitätsgeprüfte Standards ein.
Durch die Kombination von neuester Technik
Aspergillosen
und ökologischen Materialien sowie dem
Prof. Dr. med. Markus Ruhnke
Vorhalten wegweisender Umweltzertifikate
9 ■ Die HaemAcademy
Dr. med. Susann Halimeh Liebe erfüllen wir unseren Anspruch, bei besten Druck-
ergebnissen Mensch und Umwelt zu schützen.
www.bonifatius.de
Leser,
Dr. med. Günter Auerswald
Dr. med. Axel Seuser
12 ■ Diagnose Rosacea
Impressum
Prof. Dr. med. Peter Arne Gerber in Deutschland werden jährlich mehr als 80.000 Forum Sanitas
erscheint alle drei Monate, Auflage: 34.000 Ex.
Schilddrüsenoperationen durchgeführt. Der Grund ist
15 ■ Endometriose - Forum Sanitas liegt der Landesbibliothek der West-
postoperative Adhäsionen häufig eine gutartige Veränderung mit Funktionsstö-
fälischen Wilhelms Universität Münster
Prof. Dr. Dr. med Rudy Leon De Wilde rung oder Beschwerden durch Druck auf die Nach- als Pflichtlektüre vor.
Dr. med. Luz Angela Torres-de la Roche barorgane. Bei einer gutartigen Veränderung genügt Herausgeber
die Teilentfernung des Organs. Die Thyreoidektomie,
18 ■ Mammakarzinom Verlag für Public Relations und Printmedien
die operative Entfernung der gesamten Schilddrüse, www.forum-sanitas.com
Prof. Dr. med. Michael Patrick Lux ist bei einem Karzinom indiziert. Schilddrüsenkrebs info@forum-sanitas.com
21 ■ Mastozytosen – eine fach- ist eine maligne Erkrankung der Drüsenzellen des en- Redaktionelle Leitung
übergreifende Herausforderung dokrinen Organs. Ein Schilddrüsenkarzinom stellt die Birgit Reckendorf
PD Dr. med. Frank Siebenhaar häufigste endokrine Malignität mit stetig ansteigen- Redaktionelle Mitarbeit
Prof. Dr. med. Marcus Maurer der Inzidenz dar. Dabei unterscheiden Mediziner zwi- Dr. med. G. Auerswald, Prof. Dr. med. F. Bakthiary
Prof. Dr. med. Philipp le Coutre schen differenzierten, undifferenzierten und medul- Prof. Dr. med. I. Buschmann, Dr. med. J. de Zeeuw
Dr. med. Michaela Schwarz lären Karzinomen. Die Differenzierung hat maßgebli- Dr. med. D. Dumitrescu, PD Dr. med. A. El-Sayed Ahmad
che Auswirkungen auf die jeweilige Therapie und die PD Dr. med. H. Fox, Dr. med. K. Franke
24 ■ Herzinsuffizienz – ein zuneh- Prof. Dr. med. P. A. Gerber, Prof. Dr. med. J. Gummert
individuelle Prognose. Die operative Schilddrüsenent-
mend häufiges Krankheitsbild Prof. Dr. med. A. Hahn, Dr. med. S. Halimeh
fernung ist in den meisten Fällen unumgänglich. Der Prof. Dr. med. P. le Coutre, Prof. Dr. med. M. Lommatzsch
Prof. Dr. med. Volker Rudolph
Prof. Dr. med. Philipp Sommer Eingriff ist für den Patienten belastend und auch Prof. Dr. med. M. P. Lux, Prof. Dr. med. M. Maurer
nicht ohne Folgen: Eine dauerhafte Hormonbehand- Prof. Dr. med. V. Rudolph, Prof. Dr. med. M. Ruhnke
Prof. Dr. med. Jan Gummert
lung ist nach der Thyreoidektomie dringend erforder- PD. Dr. med. S. Schopf, Dr. med. M. Schultz
PD Dr. med. Henrik Fox Dr. med. M. Schwarz, Dr. med. A. Seuser
Dr. med. Daniel Dumitrescu lich. Die offene Operation ist nach wie vor die Me-
PD Dr. med. F. Siebenhaar, Prof. Dr. med. P. Sommer
thode der ersten Wahl. Dabei wird mit einem bis zu 7 Dr. med. L. A. Torres-de la Roche
27 ■ Versorgungskonzept cm langen Halsschnitt das Haut- und Unterhautfett- Prof. Dr. Dr. med R. L. De Wilde
HerzConnect® gewebe durchtrennt, die gerade Halsmuskulatur an-
Dr. med. Martin Schultz Layout
schließend geteilt und nach beiden Seiten von der Bonifatius GmbH, Druck|Buch|Verlag, Paderborn
30 ■ Erkältungsviren - Prävention Schilddrüse abgehoben. Zurück bleiben sichtbare Elke Brosch, Michael Meermeyer|prepress
und Behandlung Narben im Halsbereich, die häufig mit psychischen forum-sanitas@bonifatius.de
Dr. med. Justus de Zeeuw Belastungen einhergehen. Bisweilen kann sich nach Bildredaktion|Bildbearbeitung
einer koventionellen Operation auch eine hypertro- Elke Brosch, Michael Meermeyer
33 ■ Lysosomale Speicherkrankheiten
phe Narbe oder ein Keloid mit Wulstbildung entwi- Webdesign
Prof. Dr. med. Andreas Hahn Heiko Garzosch, www.hg-webdesign.de
ckeln. Eine neue endoskopische Operationstechnik
36 ■ Die rechtsseitige Minithora- bringt neben einem narbenfreien Ergebnis auch me- Webmaster|Internetservice
kotomie zum Aortenklappersatz dizinische Vorteile mit sich. Eine besonders vielver- Heiko Garzosch, h.garzosch@forum-sanitas.com
Prof. Dr. med. Farhad Bakhtiary sprechende Variante ist die transorale Operation über Bezug|Verteilung
einen vestibulären Zugang. Ist die Indikation zur Ent- Lesezirkel – Leserkreis Daheim, Hamburg
39 ■ Subkutane Therapie mit Abonnenten-Service Bonifatius GmbH
Immunglobulinen (SCIG) fernung der Schilddrüse gesichert, kann inzwischen
christine.boeddeker@bonifatius.de
Dr. med. Karsten Franke in spezialisierten Fachzentren auch eine endoskopi-
sche Behandlung angeboten werden. Der Operateur Titelbild
42 ■ FeNO-Messung: Diagnostik PD Dr. med. Stefan Schopf, Christian Back
sollte unbedingt über die nötige Expertise verfügen.
und Therapie von Asthma Bild Titelseite unten links, EUROIMMUN AG
PD. Dr. med. habil. Stefan Schopf, Chefarzt der Abtei- Bild Seite 30, THC Pharm GmbH
Prof. Dr. med. Marek Lommatzsch lung für Allgemein-,Viszeral- und Unfallchirurgie am
Copyright
45 ■ Arteriogenese - eine moderne, RoMed Klinikum Bad Aibling, Lehrkrankenhaus der Verlag für PR und Printmedien, Birgit Reckendorf.
personalisierte und non-invasive Technischen Universität München, ist Mitglied einer Nachdrucke und Vervielfältigungen jedweder Art
Behandlungsmethode bei Herz- internationalen Arbeitsgruppe für transorale Schild- sind – auch lediglich auszugsweise – nur mit
und Gefäßerkrankungen drüsenchirurgie und widmet sich in diesem Zusam- Genehmigung der Chefredaktion oder der jeweiligen
Prof. Dr. med. Ivo Buschmann menhang auch der gezielten Fortbildung von chirur- Autoren gestattet und gegebenenfalls honorarpflichtig.
Artikel, die namentlich gekennzeichnet sind, stellen nicht
gischen Kollegen. in jedem Fall die Meinung der Redaktion dar.
47 ■ Reizdarmsyndrom
Dr. Schär AG / SPA B. Reckendorf Für unverlangt eingesandte Manuskripte und
Redaktionelle Leitung Bildmaterial wird keine Haftung übernommen.
2 | Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 1. Ausgabe 2020
Endoskopische
Schilddrüsen
operationen
Der nächste Schritt: TOVARA
Schilddrüsenoperationen gehören zu den sichersten
Eingriffen in der Allgemein- und Viszeralchirurgie. Bis
dato war die offene Chirurgie die Methode der ersten
Wahl, was mit einer sichtbaren Narbe und potentiellen
postoperativen Folgen (z. B. Narbenschmerzen, Infektionen, schlecht heilende Wunden)
einhergehen kann. Eine neue und patientengerechte endoskopische Methode ermöglicht
die Vermeidung einer sichtbaren Narbe und bringt neben den kosmetischen auch medizini-
sche Vorteile mit sich. Für die endoskopische Versorgung wurden in den letzten zwei Jahr-
zehnten viele Zugangsoptionen entwickelt und teilweise umfangreiche Fallserien publiziert.
Eine besonders vielversprechende Variante ist die sog. transorale Operation über einen ves-
tibulären Zugang/TOETVA. In Kombination mit einem retroaurikulären Bergetrokar lassen
sich selbst große Schilddrüsen endoskopisch und ohne sichtbare Narbe entfernen. Diese
Kombination wird TOVARA genannt.
Operative Techniken und Vorgehensweise gen von Schilddrüsen ohne Kapseleröffnung sind
bis 10 ml Lappen-Volumen möglich. Das Limit wird
Die TOVARA besteht aus zwei Schritten: Dem bedingt durch die Engstelle an der Mandibula. Für
TOETVA-Zugang und dem retroaurikulären Berge- größere Befunde kann über einen 1,5 cm langen
schnitt. Der transorale Schilddrüsenzugang T OETVA Schnitt in der retroauriculären Haarlinie ein 12 mm
ermöglicht eine narbenfreie endoskopische Versor- Einmaltrokar unter endoskopischer Sicht entlang
gung beider Schilddrüsenlappen (Transoral Endo- des M. sternocleidomastoideus bis zum subplatys-
scopic Thyroidectomy Vestibular Approach) in der malen Raum problemlos vorgeschoben werden. Im
Tradition der NOTES-Technik mit kurzem endosko- Bergebeutel kann der Schilddrüsenlappen anschlie-
pischem Weg zum Zielorgan und der Option einer ßend in gerader Linie herausgezogen werden, ohne
zentralen und selektiv lateralen Lymphadenekto- dass eine Engstelle dies verhindert. Das lockere
mie in gleicher Sitzung (TransOral Vestibular And subplatysmale Fettgewebe entlang des M. sterno-
Retroauricular Approach). Der retroaurikuläre Ber- cleidomastoideus weicht auch größeren Schilddrü-
geschnitt macht das Entfernen auch großer Schild- senlappen aus, sodass deren Bergung allenfalls eine
drüsenlappen möglich und kann die Operation je Schnittverlängerung in der Haarlinie zur Folge hat.
nach Bedarf ergänzen. Nachwachsende Haare überdecken anschließend
Es werden für den TOETVA-Teil drei Trokare im diese Inzision. Die Schleimhautinzisionen der
Bereich der Unterlippen-Innenseite eingebracht TOETVA verheilen narbenfrei, hierbei kann resor-
und in den subplatysmalen Raum vorgeschoben. bierbares Nahtmaterial vom Typ Vicryl Rapid 4-0
Nach dem Spalten der geraden Halsmuskulatur in verwendet werden.
Längsrichtung erfolgt die Darstellung von Trachea
und Isthmus. Nach Durchtrennung des Isthmus Risiken und Komplikationen der TOVARA
kann der erkrankte Schilddrüsenlappen unter Neu-
romonitoring-Kontrolle in kranio-kaudaler Rich- Grundsätzlich gelten für die endoskopischen Ver-
tung wie in der offenen Chirurgie reseziert werden. fahren dieselben Risiken wie für die offene Chirur-
Neuromonitoring von EBSLN, N. laryngeus recur- gie. Die Komplikationsrate der T OETVA erscheint in
rens und N. vagus sind hierbei Standard. Ein konti- den publizierten Fallserien erstaunlich gering. Die
nuierliches Neuromonitoring ist optional möglich. Radikalität der Resektion beim Karzinom erscheint
Der Einsatz von Fluoreszenz zur Darstellung der in manchen Publikationen der offenen Operation
Nebenschilddrüsen gelingt endoskopisch leichter überlegen und auch die 5-Jahres Ergebnisse endo- PD. Dr. med. habil.
als offen chirurgisch, da kein Streulicht vorhanden skopisch durchgeführter Operationen sind beim Stefan Schopf F.E.B.S.
ist, das die Fluoreszenz negativ beeinflußt. Bergun- Schilddrüsenkarzinom in den wenigen publizierten
Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 1. Ausgabe 2020 | 3
ßen streng gestellt werden. Es darf keine neue
Indikation geschaffen werden, weil eine Ver-
sorgung ohne Narben möglich ist. Eine unge-
naue Indikation setzt den Patienten einem
vermeidbaren Risiko aus und schürt die wach-
sende Skepsis gegenüber der Häufigkeit der
grundsätzlich sehr wertvollen operativen The-
rapie von Schilddrüsenerkrankungen.
Es gibt nämlich durchaus gute Gründe für eine
operative Therapie:
Die Anzahl an Schilddrüsenkarzinomen ist
in Deutschland in den letzten 30 Jahren stetig
gestiegen. Insbesondere bei Frauen unter 40
Jahren ist das Schilddrüsenkarzinom neben
1. und 2. Tag nach transoraler Fallserien erstaunlich gut. Dennoch ergeben sich dem Mammakarzinom die häufigste Tumorerkran-
Schilddrüsenoperation. durch den längeren Weg zur Schilddrüse zusätzli- kung. Das Schilddrüsenkarzinom ist die häufigste
che Risiken, wie Gefühlsstörungen in der Lippe, endokrine Malignität überhaupt. Im Jahr 2012
Verletzung des N. mentalis oder Verbrennungen im wurde weltweit bei 298.000 Menschen Schilddrü-
Bereich des Kinns. Infektionen scheinen keine we- senkrebs diagnostiziert; 40.000 Todesfälle waren
sentliche Rolle zu spielen. Der Bergeschnitt erin- zu beklagen. Die Mehrheit der Patienten mit Schild-
nert an die Verfahren EndoCATS , facelift- oder re- drüsenkarzinom haben eine bemerkenswert gute
troauricular approach. Im Gegensatz zu der singu- Prognose und Chance auf Heilung nach einer
lären Operation von retroaurikulär ist jedoch keine Schilddrüsen-Resektion.
Präparation entlang des M. sternocleidomastoideus Im deutschsprachigen Raum ist die geplante en-
nötig. Durch das rein subcutan-subplatysmale Vor- doskopische Versorgung von Karzinomen Gegen-
schieben des nicht scharfen Trokars werden Ner- stand der aktuellen Diskussion. Das zufällig ent-
venläsionen unwahrscheinlich. Beim Vorschieben deckte niedriggradige intrathyreoidale Karzinom
des Trokars kann der durch die TOETVA geschaffene ohne Metastasierung oder Lymphknotenbeteili-
subplatysmale Raum endoskopisch gut eingesehen gung kann aber nach Auffassung des Autors auf-
werden, sodass das Einstechen des Trokars der Tro- grund der Daten aus dem asiatischen Raum durch-
karplatzierung im Abdomen unter Sicht ähnelt. aus endoskopisch komplettiert werden, sodass
Das wichtigste Risiko ist jedoch für alle endos- auch primär suspekte Knoten unsicheren Verhal-
kopischen Verfahren eine mögliche Nachblutung. tens (follikuläre Neoplasie) endoskopisch ohne
Da die Nachblutung ein zervikales Kompartment- sichtbare Narbe versorgt werden können. Insge-
syndrom bewirkt, kommt es rasch zur cerebralen samt ist das Karzinom in Deutschland allerdings in
Minderperfusion. Die Nachblutung muss bei endo- weniger als 10% die Indikation zur Schilddrüsen-
skopischen Verfahren frühzeitiger erkannt werden operation.
als in der offenen Chirurgie, da ein Fadenzug am Neben der Malignität oder den malignitätsver-
Bett keine sichere Druckentlastung bietet. Für die dächtigen Läsionen sind es aber insbesondere die
Nachblutung wurde daher ein Detektor entwickelt, benignen Befunde wie autonome Adenome, diffuse
der nach Angaben des Herstellers im Laufe des Jah- Autonomien, die medikamentös nicht beherrscht
res 2020 auf den Markt kommt. werden können, und die Autoimmunthyreopathie
mit Folgen für andere Organe (Endokrine Orbitopa-
Die Indikation thie beim M. Basedow) sowie die symptomatische
zur endoskopischen Versorgung Vergrößerung, die eine gute Indikation zur endos-
kopischen Versorgung darstellen.
Die Indikation zur offenen als auch zur endoskopi-
schen Operation der Schilddrüse muss gleicherma- Voraussetzungen für
ein endoskopisches Vorgehen
Hypertrophe oder Keloidnarbe
nach konventioneller und MI- Ist die Indikation zur Operation der Schilddrüse
VAT- Operation. grundsätzlich gestellt, kann eine endoskopische
Versorgung angeboten werden, wenn der Wunsch
auf Narbenfreiheit im sichtbaren Halsbereich be-
steht und der Operateur über die nötige Expertise
verfügt. Hospitationen und Weiterbildungen, die
durch Instrumentenhersteller angeboten werden,
helfen eine Expertise zu entwickeln. Einschränkend
sollte eine Operation bei bekanntem Karzinom, ins-
besondere mit gleichzeitiger Lymphknotenbeteili-
gung oder eine dystope intrathorakale Lage der
Schilddrüse mit Kontakt zu großen Gefäßen, sowie
das Rezidiv der offenen Operation für ein endosko-
4 | Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 1. Ausgabe 2020
pisches Vorgehen nicht empfohlen werden. Die urgie sind Schluckbeschwerden
American Society of Anesthesiologists bewertet postoperativ häufig, insbesonde-
insbesondere Patienten im fortgeschrittenen Alter re im ersten halben Jahr. Diese
oder Patienten unter Einnahme von blutgerin- werden am ehesten durch Ver-
nungshemmenden Medikamenten als nicht für ein wachsungen zwischen der Laryn-
endoskopisches Verfahren geeignet. gotrachealen Einheit und der pla-
Die Voraussetzung für ein endoskopisches Ver- tysmalen Naht hervorgerufen. Bei
fahren ist also der jüngere, sonst gesunde Patient, den extracervikalen endoskopi-
ohne Blutungsneigung mit dem expliziten Wunsch schen Verfahren und bei N OTES
nach Versorgung ohne sichtbare Narbe. wird die platysmale Schicht nicht
durchtrennt, die Beweglichkeit ist weniger einge- Generator GEN11 mit Touch-
Gemeinsame Erfassung des Outcomes schränkt und der Schluckakt ist frei. screen ermöglicht eine einfache
im deutschsprachigen Raum Insbesondere in der transoralen Schilddrüsen- Steuerung.
chirurgie konnte eine geringere Schmerzhaftigkeit
Zur Systematisierung des Themas wurde eine inter- nach Thyreoidektomie bei M. Basedow innerhalb
nationale Arbeitsgruppe1 bestehend aus Experten der ersten 3 Tage nach der Operation festgestellt
für transorale Schilddrüsenchirurgie gegründet. Die werden. Durch den Einsatz moderner Ultraschall-
Gruppe wertet die Operationsergebnisse zum The- technologie zum Dissezieren des Gewebes, können
ma TOVARA im deutschsprachigen Raum aus, wid- aufgrund minimaler thermaler Schädigung des um-
met sich der Schulung von Kollegen und arbeitet an liegenden Gewebes bessere Ergebnisse erzielt wer-
den grundsätzlichen Regeln der transoralen Chirur- den als bei der Verwendung herkömmlicher Advan-
gie. Aktuell werden die Daten der beteiligten Zen ced Bipolarer Technologien.
tren prospektiv gesammelt und systematisch mit Die traditionelle Schilddrüsenchirurgie ist eta
dem Ziel der Objektivierung sogenannter PROMs bliert, sicher und für alle Pathologien geeignet.
(Patient Reported Outcome Measures) ausgewer- Bahnbrechend war vor über hundert Jahren die Re- Harmonic HD1000i: Das Opera
tet. Vorläufige Einblicke lassen erwarten, dass die duktion der perioperativen Sterblichkeit. Heute tionsinstrument wurde für kom-
bis dato maximale Lappengröße von 105 ml beim zählt die Schilddrüsenchirurgie mit zu den sichers- plexe offene und laparoskopi-
TOVARA-Zugang wohl noch nicht das Limit der
ten Operationen der Viszeralchirurgie. Funktionelle sche Verfahren entwickelt. Die
Methode darstellt und es ist anzunehmen, dass Vorteile und die Unversehrtheit der Körperoberflä- moderne Ultraschalltechnologie
mindestens 1/3 aller Schilddrüsenpatienten für ein che an exponierter Stelle haben zunehmend an Be- ermöglicht eine schnelle und zu-
endoskopisches Verfahren in Frage kommen. deutung gewonnen. verlässige Blutstillung während
Eine endoskopische Schilddrüsenoperation ist der Behandlung mit minimaler
Vorteile der e ndoskopischen Operation ohne den Einsatz eines sogenannten Energy-De- thermaler Schädigung des um-
vice nicht denkbar. Der Vorteil der Ultraschalltech- liegenden Gewebes.
Patienten mit Schilddrüsenpathologien sind über- nologie ist eindeutig wie z. B. die schneidende
wiegend weiblich, vergleichsweise jung und meist Klinge, mit der in das Gewebe eingedrungen wer-
frei von schweren Allgemeinerkrankungen. Die Pa- den kann. Wir arbeiten seit unserer ersten endos-
thologie der Schilddrüse ist in über 90% gutartig. In kopischen Schilddrüsenoperation im Jahr 2006 mit
5-15% der Fälle bilden sich bei der konventionell der Ultraschallschere „Harmonic ACE+7“ der Firma
offenen oder den Video-assistierten Methoden Ethicon.
postoperativ prominente Narben im sichtbaren
Halsbereich, die durch ein endoskopisches Vorgehen Fazit
vermieden werden können.
Informationen
Es gibt aber überdies Hinweise auf funktionelle Endoskopische Schilddrüsenoperationen sind eine
Vorteile bezüglich Schluckakt und postoperativem mögliche Alternative für benigne Schilddrüsenpa- ■■ PD. Dr. med. habil.
Globusgefühl innerhalb des ersten Jahres nach thologien für selektierte Patienten, die eine Nar- Stefan Schopf F.E.B.S.
Operation. In der traditionellen Schilddrüsenchir- benfreiheit im Dekolleté wünschen. Endoskopische Chefarzt
Operationen werden seit zwei Jahrzenten mit zu- Abteilung für Allgemein-,
1 Stefan Schopf (1), Günther Klein (2), Linda Michlmayr nehmender Frequenz in spezialisierten Zentren Viszeral- und Unfallchirurgie
(2), Philipp Riss (3), Christian Scheuba (3), Elias Kara- durchgeführt. Die transorale Chirurgie über einen RoMed Klinik Bad Aibling
kas (4) vestibulären Zugang ist eine der vielverspre- Lehrkrankenhaus der Technischen
(1) Abteilung für Allgemein-, Viszeral- und Unfallchir- chendsten Methoden der letzten Jahre, die durch Universität München
urgie, RoMed Klinik Bad Aibling, Lehrkrankenhaus der die Kombination mit einem retroaurikulären Ber- Harthauser Str. 16
Technischen Universität München, Bad Aibling, getrokar immer mehr an Bedeutung gewinnen 83043 Bad Aibling
Deutschland konnte. Die Expertise des Operateurs ist dabei von www.romed-kliniken.de
(2) Chirurgische Abteilung, Landesklinikum Wiener grundlegender Relevanz. Es gibt Hinweise auf
Neustadt, Österreich funktionelle Vorteile gegenüber der konventionel- ■■ Johnson & Johnson
(3) Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien, Medizi- len Chirurgie. Medical GmbH
nische Universität Wien, Österreich Literatur beim Verfasser Hummelsbütteler Steindamm 71
(4) Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Endokrine Chi- D–22851 Norderstedt
rurgie, Maria-Hilf Krankenhaus Alexianer GmbH, Deutschland
Lehrkrankenhaus der Universität Düsseldorf, Krefeld, Die Verwendung der Bilder erfolgte mit Genehmi- www.jnjmedicaldevices.com/de-DE
Deutschland gung der Krankenhaus Agatharied GmbH.
Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 1. Ausgabe 2020 | 5
Labordiagnostik
invasiver
Aspergillosen
An Pilze denken
Einleitung Beschwerdesymptomatik das Vorliegen einer Pilz-
infektion differentialdiagnostisch erwägen und so-
Bei abwehrgeschwächten Personen können oppor- wohl in die Diagnostik als auch das therapeutische
tunistische Pilzerreger schwere, nicht selten tödli- Vorgehen und potentielle prophylaktische Strategi-
che Infektionen bzw. Erkrankungen initiieren. Hier- en einbeziehen. Da systemische Mykosen im Ver-
bei geht es um sogenannte humanpathogene Pilze, gleich zu bakteriellen Infektionen aber wesentlich
die in unserer Umwelt vorkommen und die entwe- seltener vorkommen, werden sie oftmals bei der
der den Körper besiedeln oder mit denen eine Kon- Differentialdiagnostik nicht bedacht.
frontation im täglichen Leben erfolgt. Einem ge-
sunden Menschen schaden diese Pilzerreger in der Schimmelpilze
Regel nicht, aber bei einer bestehenden Abwehr-
schwäche (Immundefekt) kann eine Infektion Schimmelpilze sind Umweltkeime. Am häufigsten
schnell zu einer systemischen (die inneren Organe kommt Aspergillus fumigatus vor, aber auch weite-
betreffend) und auch tödlichen Erkrankung führen. re Aspergillus-Arten werden häufig nachgewiesen
Am bedeutsamsten sind hierbei Hefepilze wie (z. B. A. niger, A. terreus, A. flavus). Auch andere
Candida Spezies (Candida albicans >80 % aller In- Schimmelpilze wie Mucor spp., Fusarium spp., Pae-
fektionen) und Cryptococcus-Arten; unter den cilomyces sp. und Scedosporium sp. werden zuneh-
Schimmelpilzen die Aspergillus Spezies (Aspergillus mend beobachtet.
fumigatus >90 %). Bei Patienten mit HIV-Infektion Aspergillus fumigatus ist ein typischer „Kom-
und Patienten mit überwiegend zellulärem Immun- postkeim“. Dieser Erreger befindet sich sowohl in
defekt, steht dagegen die Pneumocystis jirovecii- Getreidelagern, Kompost- oder Heuhaufen, aber
Pneumonie (PcP) im Vordergrund. Dagegen sind auch in unterschiedlichen Nahrungsmitteln wie
primär pathogene Pilze, die unabhängig von der Tee, Pfeffer und Nüssen. Selbst in der Sahara oder
Abwehrlage der Patienten disseminierte Infektio- der Antarktis ist der Aspergillus fumigatus nachzu-
nen hervorrufen können (z. B. Blastomyces derma- weisen – und leider auch in der Umgebungsluft von
titidis, Coccidioides immitis, Histoplasma capsula- Krankenhäusern und auf Intensivstationen.
tum, Paracoccidioides brasiliensis, Sporothrix
schenckii) eine Seltenheit und nur bei einer ent- Grundlagen der Diagnostik
sprechenden Reiseanamnese in Betracht zu ziehen.
Eine invasive Pilzinfektion zu diagnostizieren, ist
Übersicht invasive Mykosen durchaus schwierig. Es gibt einige diagnostische
Methoden, die dem erfahrenen Mediziner Hinweise
Neben Hefen wie Candida albicans, sind es vor al- auf eine Infektion liefern. So ist z. B. eine Aspergil-
lem Schimmelpilze wie Aspergillus fumigatus, de- lus-Infektion der Lunge auf computertomografi-
ren lebensbedrohliches Potential den Behandler schen Aufnahmen (CT) zu erkennen. Eine Pilzinfek-
diagnostisch und therapeutisch herausfordert. tion gilt jedoch erst als gesichert nachgewiesen,
Schimmelpilze können lokale Erkrankungen der wenn der Erreger aus sterilem Körpergewebe oder
Atemwege (Asthma bronchiale) verursachen und Blut isoliert und auf einem Nährboden im Labor
auch schwere Allergien auslösen. Die größte Gefahr vermehrt/angezüchtet wurde. Erst dann können
geht jedoch von systemischen Infektionen aus. Die- Spezialisten (Mykologen) den Pilz identifizieren,
se betreffen insbesondere Patienten mit hämatolo- wobei die Anzucht einige Tage in Anspruch nehmen
gischen Erkrankungen (z. B. akute Leukämie) oder kann. Eindeutige Kriterien wurden von einer euro-
nach Organtransplantation. päisch-amerikanischen Arbeitsgruppe (EORTC/
Der Behandler sollte das Erkrankungsrisiko für MSG) festgelegt (s. Tabelle 1). Dabei wird zwischen
Prof. Dr. med. Markus Ruhnke Patienten mit einer Abwehrschwäche zum einen einer gesicherten („proven“), wahrscheinlichen
bewerten und zum anderen frühzeitig bei unklarer („probable“) und möglichen („possible“) Mykose
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unterschieden. Zur Definition einer wahrscheinlichen und/oder mög- positive“ Ergebnisse handelt. Erst wenn beide Proben positiv ausge-
lichen Mykose sollten Antigenteste (Aspergillus-Galactomannan-Test fallen sind, gilt der Verdacht als bestätigt. Inzwischen ist bekannt,
und 1,3-ß-D-Glucan-Test) zur diagnostischen Entscheidung mit her- dass der Test bei Patienten mit hämatologischen Erkrankungen in der
angezogen werden. Weiterhin werden zur genauen Einteilung klini- Granulozytopenie schon einige Tage vor anderen Testverfahren einen
sche, mykologische und patientenbezogene Faktoren erhoben. zuverlässigen Befund liefert. Dies wird im klinischen Alltag derartig
Insgesamt basiert die Diagnostik von Pilzinfektionen auf der zu- genutzt, dass der GM-Test (+/- PCR) zur diagnostisch gestützten oder
sammenfassenden Bewertung anamnestischer Hinweise, klinischer auch sogen. „präemptiven“ Therapie der (vermuteten) invasiven As-
Symptome und mykologischen Untersuchungsbefunden. pergillose eingesetzt wird, bevor die Mykose in vollem Umfang auf-
Die mykologische Labordiagnostik umfasst: tritt. Ein diagnostizierter Indexabfall unter einer antimykotischen
• Die direkte mikroskopische Untersuchung des eingegangenen Ma- Therapie ist ebenfalls hilfreich, da somit auch ein Rückgang der Er-
terials krankung zu erkennen ist. Allerdings ist die Aussagekraft unter schon
• Den kulturellen Nachweis des Erregers aus dem nativen Untersu- eingeleiteter antimykotischer Therapie eingeschränkt. Diese Testme-
chungsmaterial thode hat sich inzwischen fest in den mikrobiologischen Laboren eta-
• Den Erregernachweis im histologischen Material bliert und wird standardmäßig durchgeführt.
• Den Nachweis von Pilzantikörpern (indirekter Erregernachweis) Die aktuellen Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft für Infektionen in
• Den Nachweis von Pilzantigenen im Serum, Liquor oder ggfs. im der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie & Internistische Onkolo-
Urin gie (AGIHO/DGHO) empfiehlt bei Risikopatienten eine routinemäßige
• Den Nachweis von Pilz-DNS im Serum, in Körperflüssigkeiten oder Untersuchung mittels des Aspergillus GM-Tests mindestens zweimal
Gewebe mittels molekularbiologischer Methoden. pro Woche.
Ein zunehmend verbreiteter, weiterer Test ist der Nachweis von
Direkte Nachweismethoden 1,3-ß-D-Glucan (BG), einem Zellwandprotein, das bei den unter-
schiedlichsten Arten von invasiven Mykosen im Blut der betroffenen
In erster Linie sollte versucht werden, den Pilz kulturell auf Spezial- Patienten nachweisbar ist. Dieser Test wird als ein „Breitspektrums-
medien (z.B. Sabouraud-Dextrose-Agar) anzuzüchten. Daher ist das marker“ für Pilze angesehen. Es können Pilzarten wie Candida spp.,
Untersuchungsmaterial, soweit möglich, aus dem befallenen Areal zu Aspergillus spp., Fusarium spp., Trichosporon spp., Acremonium spe-
entnehmen (z. B. im Rahmen einer Bronchoskopie). Dieser direkte Er- cies sowie Pneumocystis jirovecii nachgewiesen werden. Die Emp-
regernachweis gilt neben dem Nachweis aus einer Gewebeprobe als findlichkeit zum Nachweis einer invasiven Aspergillose ist grundsätz-
Standard in der mykologischen Diagnostik. Es kann allerdings einige lich gut, allerdings erschließt sich bei einem positiven Testergebnis
Tage dauern, bis der Pilz im Labor identifiziert worden
ist. Da Schimmelpilze auch in der Umweltluft vorhan-
den sind, kann es aber auch zu sekundären „Kontami-
nationen“ der Agarplatte kommen. Material, das mit
Fixationsmitteln, z. B. für histologische Untersuchun-
gen, in Kontakt gekommen ist, kann für die Anzucht
von Pilzen nicht mehr eingesetzt werden. In einigen
Speziallabors besteht die Möglichkeit den Erreger mit
molekularbiologischen Methoden aus dem Gewebe
nachzuweisen.
Indirekte Nachweismethoden
Für immunsupprimierte Patienten (mit einem hohem
Risiko für invasive Mykosen) ist ein schneller Hinweis
auf eine mögliche Infektion dringend erforderlich. Bei
Aspergillosen stehen zur Frühdiagnostik Antigennach-
weise und der Nachweis mittels PCR aus Körperflüssigkeiten zur Ver- nicht, um welchen Pilzerreger es sich konkret handelt, so dass ein
fügung (z. B. Aspergillus-Galactomannan-(GM)-Nachweis). Diese zweiter Bestätigungstest benötigt wird. Auch bei diesem Test gibt es
sollten bei entsprechendem Verdacht rechtzeitig bei allen Mykose- mögliche Störfaktoren, die für ein „falsch positives“ Testergebnis ver-
gefährdeten Patienten eingesetzt werden. Mit der Einführung des antwortlich sein können. Hierzu gehören Blutprodukte wie Albumin
GM-Tests hat sich die Erkennung einer invasiven Aspergillose verbes- oder Immunglobuline, Hämodialyse, Antibiotika, die glucankontami-
sert. Es handelt sich um einen sog. Enzymimmuntest (ELISA), der zir- niert sind, aber auch eine schwere Mukositis oder bakterielle Sepsis.
kulierendes Galactomannan aus der Zellwand von Aspergillus fumi- Eingesetzt wird dieser Test insbesondere zur Diagnostik einer Pneu-
gatus mit Hilfe eines monoklonalen Antikörpers nachweisen kann. mocystis jirovecii-Pneumonie mit Hilfe einer Blutprobe. Bislang hat
Die Sensitivität dieses Tests wird mit 80-100 % angegeben, die Spe- sich dieser Test in Deutschland noch nicht durchgesetzt. Ein Scree-
zifität liegt bei 80-90 %. Falsch positive Ergebnisse wurden nach Re- ning auf 1,3-β-D-Glucane (BG) zum Nachweis einer invasiven Pilzin-
aktion mit dem Galactomannan von anderen Schimmelpilzen (insbe- fektion kann bei Hochrisiko-Patienten mit einer malignen hämatolo-
sondere Aspergillus spp., Penicillium spp., Paecilomyces spp.) beob- gischen Erkrankung empfohlen werden.
achtet. Dieser Test sollte nach Herstellerangaben mit Blut/Serum oder In den letzten Jahren werden auch zunehmend molekularbiologi-
BAL durchgeführt werden, ist aber ebenso erfolgreich mit Liquor ein- sche Methoden in der Diagnostik eingesetzt. Einige wenige universi-
setzbar. Er kann als regelmäßiger Screening-Test eingesetzt werden, tär angesiedelte Speziallabore (Prof. Buchheidt in Mannheim) haben
damit singulär auftretende, falsch positive Ergebnisse im Verlauf er- Diagnostikplattformen entwickelt, die einen zügigen Nachweis von
kannt werden können. In der Regel müssen zwei getrennte Proben Pilz-DNS im Blut, bronchoalveolärer Lavage oder auch Liquor ermög-
untersucht werden, um sicher zu sein, dass es sich nicht um „falsch lichen. Inzwischen wurden auch schon die ersten kommerziellen Test-
Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 1. Ausgabe 2020 | 7
a) Bewiesene („proven“) invasive Mykose:
Hefepilze Histo-/Zytopathologischer Nachweis (Nadelaspiration oder Biopsie)
Positive Kultur von primär sterilem Material (Gewebe, Blut)
Tabelle 1: Kriterien für die Oder
mit typischen klinischen oder radiologischen Veränderungen
Diagnose invasiver Pilz Gesicherte invasive Mikroskopischer Nachweis oder postives Antigen für Kryptokokken im
infektionen (modifizierte Oder
Mykosen Liquor
Fassung der Kriterien der EORTC Schimmelpilze Histo-/Zytopathologischer Nachweis (Nadelaspiration oder Biopsie)
(European Organization for Positive Kultur von primär sterilem Material (Gewebe, Blut)
Oder
Research and Treatment mit typischen klinischen oder radiologischen Veränderungen
of Cancer) Nachweis von Candida oder anderen Hefepilzen in der Blutkultur mit
Hefepilze klinischen Symptomen, die vereinbar sind mit dem entsprechenden
Fungämie Erregernachweis
Nachweis von Schimmelpilzen in der Blutkultur (Ausschluß Aspergillus
Schimmelpilze
spp. und Penicillium spp. bis auf P. marneffei) mit klinischen Symptomen
b) Wahrscheinliche („probable“) invasive Mykose:
Mindestens 1 Risikofaktor „host factor“
Wahrscheinliche invasive
plus 1 mikrobiologisches Kriterium
Mykosen
plus 1 klinisches Kriterium
a) Neutropenie < 500/µl > 10 d vor Mykose
b) nach allogener Stammzelltransplantation
Risikofaktoren für inva-
Informationen sive Mykosen seitens des
c) Langfristige Kortikoid-Medikation (mind. 0,3mg/kg/d länger als 3 Wo.) außer bei
Patienten mit allergischer Aspergillose (ABPA)
Patienten
(„host factor“) d) Behandlung mit (T-Zell)-Immunsuppressiva (z.B. Cyclosporin A, TNF-a Blocker,
■■ Prof. Dr. med. Markus Ruhnke spezifische monoklonale Antikörper (u.a. Alemtuzumab) in den vergangenen 90 Tagen
Evangelisches Klinikum Bethel e) hereditäre Immundefekte (z.B. septische Granulomatose)
Standort Johannesstift Positive Blutkultur, Pilzzylinder oder mind. 2 pos. Kulturen von Urin bei
Hefepilz
fehlendem Blasenkatheter, Cryptococcus im Sputum, in der BAL,
Klinik für Innere Medizin, Hämatolo- infektion
Cryptococcus-Antigen im Blut
gie/Onkologie, Stammzelltransplanta- Mikrobiologische Krite-
rien invasiver Mykosen pos. Kultur/Zytologie/Mikroskopie von Sputum/BAL/Sinusaspirat
tion und Palliativmedizin Schimmel Aspergillus-Antigen (> 2 x) in BAL/Liquor/Blutproben
Schildescher Straße 99 pilzinfektion andere invasive Mykosen (außer Cryptokokkose, Mucormykose):
ß-D-Glucan i. Serum
33611 Bielefeld
■■ Deutschsprachige Mykologische Lungeninfiltrate mit mind. 1 der folgenden Befunde in der CT-Thorax (HR-CT, CT-Lunge):
-angiotrope Rundinfiltrate (> 2 cm), Halo-Zeichen, pleuranahe Infiltrate
Gesellschaft e.V. - „Air crescent sign“, Einschmelzung mit zentralem Lufteinschluß
-Kavernenbildung
■■ Stiftung der Deutschsprachigen Tracheobronchitis (z.B. Ulcera, pseudomembranöse Beläge)
Mykologischen Gesellschaft e.V. Sino-nasale (NNH) Infektion; radiologischer Hinweis auf NNH mit mind. 1 der folgenden
Prof. Dr. med. Markus Ruhnke, Befunde:
-akute lokalisierte Schmerzen im NNH-Bereich
Präsident der MYK-Stiftung Klinische Kriterien für
-Nasenulkus mit schwarzem „eschar“
eine wahrscheinliche
www.dmykg.de -Ausbreitung vom paranasalen Sinus durch den Knochen inkl. Orbita
invasive Mykosen
ZNS-Infektion mit 1 von folgenden Befunden:
■■ Nationales Referenzzentrum für -fokale Läsionen in der Bildgebung (CT/MRT)
-meningeales „enhancement“ in der CT/MRT
Invasive Pilzinfektionen (NRZMyk)
Disseminierte Candidose mit mind. Einem der Zeichen nach einer C andidämie in den ver-
www.nrz-myk.de gangenen 2 Wochen
-Papeln oder Knötchen der Haut ohne sonstige Erreger
■■ Arbeitsgemeinschaft für Infekti- - Chorioretinitis/Endophthalmitis
- Hinweise auf hepatolienale Candidose (radiologisch)
onen in der Hämatologie-Onkologie
der Deutschen Gesellschaft für
Hämatologie-Onkologie (DGHO/ c) Mögliche („possible“) invasive Mykose:
AGIHO) Mögliche invasive
Wenigstens ein Risikofaktor und Nachweis typischer klinischer Befunde
Mykosen
www.dgho.de/arbeitskreise/i-k/infek-
tionen
■■ Onkopedia Leitlinie – Invasive
Pilzinfektionen www.onkopedia. systeme entwickelt, die aber bis dato noch nicht kulardiagnostische Methoden in Kombination mit
com/de/onkopedia/guidelines/ weit verbreitet sind. Die derzeit verwendeten PCR- anderen nichtkulturellen Verfahren wie dem Anti-
invasive-pilzinfektionen- Methoden sind so empfindlich, dass diese eine er- gennachweis eingesetzt werden sollten.
diagnostik/@@guideline/html/index. hebliche Bereicherung für die schnelle Diagnostik Neben den bereits erwähnten Verfahren (Galacto-
html invasiver Aspergillosen darstellen, insbesondere mannan, 1,3-β-D-Glucane und molekulare Metho-
wenn diese ergänzend zum Aspergillus-GM-Test den) sind neue Testverfahren (wie z. B. Schnelltests)
■■ Platelia™ Aspergillus Ag verwendet werden. oder neue Marker (wie z. B. Mannoproteine) in Ent-
Bio-Rad Laboratories Die aktuellen Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft wicklung oder stehen bereits zur Verfügung. Aller-
Kapellenstr. 12 für Infektionen in der Deutschen Gesellschaft für dings stehen hier noch aussagekräftige Studien und
85622 Feldkirchen Hämatologie & Internistische Onkologie (AGIHO/ Evaluierungen aus, die den Nutzen dieser neuen Tests
www.bio-rad.com DGHO) empfehlen, dass bei Risikopatienten mole- in der Diagnostik invasiver Pilzinfektionen bestätigen.
8 | Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 1. Ausgabe 2020
• Praktische Übungen mit
Hämophiliepatienten
Die HaemAcademy
as Fortgeschrittenen-Modul baut darauf mit
en folgenden Themen auf:
Optimierung der Versorgung von
• HAuffrischung der
ämophilie-Patienten Themen des
Grundmoduls
• Gelenkblutungen - Pathophysiologie,
Arthropathie,
Die Schmerzen,
Geschichte der Hämophilie Synovitis,
ist ein anschauliches RSO,
Beispiel dafür, wie Entzündung,
medizinische For- Faktorbehandlung
schung dazu beitragen kann, die Lebenserwartung und die gesundheitsbezogene Lebens-
qualität von Patienten mit bestimmten Erkrankungen zu verbessern. Die Hämophilie (Blu-
terkrankheit) ist eine genetisch disponierte Erkrankung, die zu einer Störung der Blutgerin-
nung führt und hauptsächlich das männliche Geschlecht in der Erbfolge betrifft. Die Blut-
gerinnung von Hämophilie-Patienten ist gestört oder erfolgt verzögert. Dadurch kann es
zu spontanen (Ein-)Blutungen kommen, die auch ohne äußere Verletzungen auftreten kön-
nen. Die jeweiligen Symptome korrelieren mit dem Schwergrad der Erkrankung. Bei schwer
betroffenen Patienten kann es zu Spontan(ein)blutungen kommen. Symptomatisch sind in
diesem Zusammenhang z. B. Hämatome, aber auch andere innere Blutungen. Besonders
häufig von inneren Blutungen betroffen sind die großen Gelenke, insgesamt der Bewe-
gungsapparat. Die erforderliche medikamentöse Therapie der Hämophilie erfolgt über die
Substitution von sog. Faktor-Präparaten. Eine gezielte physiotherapeutische Behandlung
und Strategie kann die Therapie von Hämophilie-Patienten sinnvoll ergänzen und unter-
stützen.
Dr. med. Susann Halimeh
Einleitung die keine physiotherapeutische Behandlung in An-
spruch nehmen. Die ersten Bestrebungen, eine be-
Nach wie vor stellen die mittel- und langfristigen gleitende Physiotherapie in die Versorgung von
Gelenkschäden, von denen fast alle Personen mit PWH zu integrieren, gab es bereits in den 1970er
Hämophilie (PWH) mehr oder weniger stark betrof- Jahren in Kanada. Physiotherapeuten wurden zur
fen sind, ein großes Problem dar. Eine gezielte Be- Unterstützung in interdisziplinären Teams von Hä-
wegungstherapie unter Anleitung von Fachleuten, mophiliebehandlungszentren (Haemophilia-Treat-
kann den Gesundheitszustand betroffener Patien- ment Centres: HTCs) bei der Betreuung von PWH
ten positiv beeinflussen. In Bezug auf andere z. B. herangezogen. Seit vielen Jahren ergänzen auch in
onkologische Erkrankungen gibt es seit längerem Deutschland Physiotherapeuten die interdisziplinä-
evidenzbasierte Belege für den gesundheitsför- ren Teams der Hämophiliebehandlungs- bzw. Ge-
dernden Einfluß von moderater körperlicher Betäti- rinnungszentren.
gung. Dies gilt auch für die Hämophilie: Studien
zeigen deutlich, dass Patienten, die regelmäßige Die Rolle der Physiotherapeuten in der
Physiotherapie-Angebote wahrnehmen, eine bes- Hämophilie-Versorgung Dr. med. Günter Auerswald
sere Gelenkgesundheit, mehr Mobilität und eine
größere Autonomie im Alltag zeigen, als Patienten, Physiotherapeuten sind darauf spezialisiert, den
Patienten zu bestimmten Übungen anzuleiten, um
Muskeln und Gelenke zu bewegen und gesund zu
erhalten. Sie können den Patienten bzw. den Ange-
hörigen aufzeigen, wie Blutungen verhindert oder
begrenzt werden können.
Weitere Aufgaben der Physiotherapeuten:
• Begleitung bei einer Gelenk- oder Muskel-Blu-
tung.
• Eine erste Beurteilung, ob eine Blutung schwer-
wiegend ist und eine ärztliche Behandlung er-
fordert.
• Die Unterscheidung von chronischen Schmerzen
und Schmerzen, die durch eine akute Blutung Dr. med. Axel Seuser
ausgelöst wurden.
Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 1. Ausgabe 2020 | 9
ausgewertet.
Die Teilnehmer bewerteten ihre Zufriedenheit mit der HaemAcademy anhand der
folgenden 5 Kriterien:
40 Physiotherapeuten, die sich auf die Bluterkrank-
heit/Hämophilie spezialisiert haben2.
Daher hat sich im Jahr 2013 eine Gruppe von
Hämophilie-Experten organisiert, um diese Versor-
gungslücke mit einem weltweit einzigartigen Pro-
jekt zu schließen.
Hauptakteure der HaemAcademy
Zu der Gruppe um die Fachärztin für Transfusions-
medizin, Hämostaseologie, Kinder- und Jugendme-
dizin Dr. med. Susan Halimeh, den Physiotherapeu-
ten Marc Rosenthal, gehören weiterhin der Fach-
arzt für Kinder- und Jugendheilkunde Dr. med.
AbbildungGrafik 1: Zufriedenheit
1: Zufriedenheit der TN mitder
derTN
HaemAcademy Günter Auerswald, die Fachärztin für Kinderheil-
mit der HaemAcademy kunde und Jugendmedizin, Hämostaseologie, pädi-
• Den Patienten in der Nachsorge von einer Mus- atrische Hämatologie und Onkologie Dr. med. Mar-
87% fühlten sich nach Teilnahme an der HaemAcademy sehr gut/gut
kel- oder Gelenkblutung vorbereitet, um
zu unterstützen. tina Bührlen, die Physiotherapeutin Bianca Wiese
physiotherapeutisch mit Hämophiliepatienten Die zu arbeiten. des Physiotherapeuten be-
Hauptfunktion sowie der Orthopäde und Unfallchirurg Dr. med.
steht darin, dem Patienten zu helfen, sich schnell Axel Seuser. Ermöglicht wird das Projekt durch Un-
Die Nützlichkeit der Inhalte der HaemAcademy für ihre physiotherapeutische Praxis
und sicher von einer Blutung zu erholen, in dem er terstützung der Firma Novo Nordisk.
bewerteten die TN wie folgt:
gezielte physiotherapeutische Massnahmen emp-
fiehlt, die nach Abklingen der Blutung zu einer ef- Ziele der HaemAcademy
fektiven Rehabilitation beitragen. Solche Maßnah- 5
men sind beispielsweise: Bestimmte Übungen, wel- Das Projekt „HaemAcademy“ hat das Ziel, die Ver-
A DVE R TO R I A L che der Physiotherapeut dem Patienten bzw. des- sorgungssituation von Menschen mit Hämophilie
sen Angehörigen beibringt, die Nutzung bestimmter durch entsprechende Fortbildungen für Physiothe-
Blutgerinnung und Hilfsmittel (Gehhilfen, Gehstock, Rollstuhl usw.), rapeuten zu verbessern, das Bewusstsein für die
Blutgerinnungsstörungen – die schrittweise Rückkehr zu bestimmten Aktivitä- Bedeutung gut ausgebildeter Physiotherapeuten in
Leben mit H ämophilie ten (Gehen, Laufen, Sport usw.). Zudem führen Phy- der Hämophilieversorgung zu schärfen sowie eine
siotherapeuten auch unverzichtbare psychodekua- bundesweite Vernetzung von spezialisierten Phy-
Mit dem Programm „Changing Haemo- tive Maßnahmen durch. Dabei ist die Methode der siotherpeuten zu etablieren.
philia® möchte Novo Nordisk die Be- Psychoedukation als eine systematische Vermitt-
handlungsoptionen für Patienten mit lung von Fachwissen zu bewerten. Die unterstüt-
Blutgerinnungsstörungen weit über das zende Psychoedukation wird mit dem Ziel der indi-
Medizinische hinaus optimieren. Gerade viduellen Gesunderhaltung mittels Bewegung zum
Gelenkgesundheit und Mobilität der besseren Krankheitsverständnis und zur optimier-
chronisch kranken Patienten stehen im ten Krankheitsbewältigung eingesetzt. Die Vermitt-
Vordergrund und sollen verbessert wer- lung von gezielten physiotherapeutischen Übungen
den. Der Fokus liegt dabei auf der Le- und deren Sinnhaftigkeit stellt kein eigenes Thera-
bensqualität der Menschen mit Hämo- pieverfahren dar, sondern eine unterstützende Be-
philie. Jeder Patient mit Hämophilie handlungsmaßnahme. Abbildung
Grafik 2: 2: PraktischeNützlichkeit
Praktische Nützlichkeit der
derHaemAcademy-Inhalte
HaemAcade- nach
sollte ein Leben mit möglichst wenigen my-Inhalte nach Einschätzung der TN
Einschränkungen führen können. Insbe- Lücken in der physiotherapeutischen Teilnehmer, welche die Inhalte der HaemA
sondere im Bereich der nicht-medika- PWH-Versorgung bewertet hatten, hatten zusätzlich die folgenden
mentösen Therapie entstehen Ansätze, Struktur der HaemAcademy
die in wissenschaftlichen Untersuchun- Nach wie vor ist aber auch in Deutschland der Zu- • Faktor-Behandlung
gen immer wieder ihre Effektivität unter gang zu regelmäßiger Physiotherapie umso schwie- Für •die Kombination
HaemAcademy wurde Theorie
von/dem
Praxis
oben ge-
Beweis gestellt haben, z. B. physiothera- riger, desto weiter entfernt sich das nächste Hämo- • Spezifische
nannten Hintergrundinformationen
interdisziplinären Team in mehreren Jah-
peutische Maßnahmen. Die klinische philiebehandlungs- bzw. Gerinnungszentrum be- ren •ein Erfahrung
entsprechendes ausSchulungsprogramm
realen Situationenent-
Praxis zeigt, dass regelmäßiges physio- findet. Menschen mit Hämophilie sollten einen
• Orthopädische Untersuchung
therapeutisches Training neben der me- adäquat ausgebildeten Physiotherapeuten nicht
dikamentösen Therapie den Gelenksta- nur in ihrem Hämophiliebehandlungs- bzw. Gerin- Zu den Fortbildungs-Aspekten, die für die TN an
tus verbessern kann, die Blutungshäu- nungszentrum aufsuchen, sondern konsequent und nern (bei Stand 2018 40,967 Mio insgesamt) hinaus-
wertvoll sein könnten, wurden folgende gezählt:
figkeit reduziert und einen präventiven kontinuierlich wohnortnah eine Bewegungsthera- laufen, https://www.g-ba.de/down-
Effekt auf eine mögliche Blutung hat. pie in Anspruch nehmen. Auf die ca. 7.046 Hämo- loads/92-975-1538/2016-05-30_Modul3A_Eftreno-
Informationen sowie auf Hämophilie philie-Patienten1 kommen in Deutschland nur etwa nacog-alfa.pdf, abgerufen am 11.12.2019
spezialisierte Physiotherapeuten unter: 2 Deutsche Hämophilie Gesellschaft (DHG). 2019. Liste
www.haemcare.de. App für alle Patien 1 Die Angaben zur Prävalenz- und Inzidenz von Hämo- der Hämophilie-Zentren. https://www.dhg.de/haemo-
ten ab 12 Jahren mit hilfreichen philie in Deutschland basieren auf Schätzungen und philiezentren - abgerufen am 10.12.2019. Dabei ist zu
Übungen auch im Heimselbstlernpro- sind heterogen. Nach Berechnungen des Gemeinsa- beachten, dass nur an den größten Zentren Physio-
gramm unter: www.haemactive.de. men Bundesausschusses (GBA) von 2016, die auf eine therapie anbieten. Daher ist die Zahl 40 möglicher-
Prävalenz von 1,72 pro 100.000 männlichen Einwoh- weise noch eine allzu optimistische Schätzung.
10 | Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 1. Ausgabe 2020Zu den Fortbildungs-Aspekten, die für die TN an einer weiteren HaemAcademy „sehr
wertvoll sein könnten, wurden folgende gezählt:
Grafik 3: Wertvolle
Fortbildungsaspekte
der HaemAcademy
nach Einschätztung
der TN
Abbildung 3: Wertvolle Fortbildungsaspekte der HaemAcademy nach Einschätztung der TN
Fazit
worfen, aufgeteilt in ein Basis- und ein Professio- Seit Mai 2013 wurden insgesamt 18 Veranstal-
nal Modul. 2 Basismodule werden regelmäßig jähr- tungen der HaemAcademy durchgeführt mit bisher
Die Evaluation zeigt, dass die HaemAcademy ihre Ziele zumindest bei den bisherigen
lich durchgeführt: in Bremen und jeweils in einer insgesamt 238 Teilnehmern.
238mitTeilnehmern
Stadt durchaus
einem interessierten erreicht. Die HaemAcademy stellt also einen wertvollen
Hämophiliebehand-
Beitrag
lungs- bzw. zur Schließung der
Gerinnungszentrum alsLücken in der
sogenannte physiotherapeutischen
Evaluation der HaemAcademy Versorgung von PWH
in Deutschland dar.
„Fliegende HaemAcademy“. Das Professional Modul
fand bisher 2 Mal in Duisburg statt. Die Teilnahme Die standardisierten Evaluationsbögen wurden von
an den Fortbildungen bzw. der HaemAcademy ist der Psychologin Dr. Sylvia von Mackensen vom Uni-
kostenlos. Darüber hinaus kann die Fortbildung der versitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) wis-
Literatur beim
Physiotherapeuten Verfasser
bei den jeweiligen Leistungsträ- senschaftlich ausgewertet.
gern mit 15 Punkten zur Anerkennung gebracht Die Teilnehmer bewerteten ihre Zufriedenheit Informationen
werden. mit der HaemAcademy anhand von 5 Kriterien (sie-
he Grafik 1): ■■ Dr. med. Susann Halimeh
Inhalte der Module Gerinnungszentrum Rhein-Ruhr
6
87% fühlten sich nach Teilnahme an der Haem Königstraße 13
Das Basismodul beinhaltet die folgenden Themen: Academy sehr gut/gut vorbereitet, um physiothera- 47051 Duisburg-Altstadt
peutisch mit Hämophiliepatienten zu arbeiten. www.gzrr.de
• Geschichte und Genetik der Hämophilie Die Nützlichkeit der Inhalte der HaemAcademy
• Behandlungsmöglichkeiten für ihre physiotherapeutische Praxis bewerteten ■■ Dr. med. Günter Auerswald
• Auswirkungen häufiger Blutungen auf die Ge- die Teilnehmer wie in Grafik 2 dargestellt: Carl-Schurz-Str. 58
sundheit und Lebensqualität der Gelenke D 28209 Bremen
• Rolle der Physiotherapeuten bei der Behandlung Teilnehmer, welche die Inhalte der HaemAcademy
der Hämophilie als „ziemlich/sehr nützlich“ bewertet hatten, hat- ■■ Dr. med. Axel Seuser
• Orthopädische Eingriffe ten zusätzlich die folgenden Punkte positiv hervor- Praxis für Orthopädie
• Praktische Übungen mit Hämophiliepatienten gehoben: Hans-Böckler-Straße 19
53 225 Bonn
Das Professional-Modul baut darauf mit den • Faktor-Behandlung www.orthopädie-seuser.de
folgenden Themen auf: • Kombination Theorie / Praxis
• Spezifische Hintergrundinformationen ■■ DEUTSCHE BLUTHILFE e.V.
• Auffrischung der Themen des Grundmoduls • Erfahrung aus realen Situationen Königstraße 13
• Gelenkblutungen - Pathophysiologie, Arthropa- • Orthopädische Untersuchung 47051 Duisburg
thie, Schmerzen, Synovitis, RSO, Entzündung, www.deutschebluthilfe.com
Faktorbehandlung
• Gangtraining Fazit ■■ Deutsche Hämophiliegesellschaft
• Physiotherapeutische Behandlung von Blutun- Neumann-Reichardt-Str. 34
gen bei Kindern und Erwachsenen Die Evaluation zeigt, dass die HaemAcademy ihre 22041 Hamburg
• Psoas-Blutung Ziele zumindest bei den bisherigen 238 Teilneh- www.dhg.de
• Theoretische Grundlagen mern erreicht. Die HaemAcademy stellt also einen
• Physiotherapeutische Grundlagen wertvollen Beitrag zur Schließung der Lücken in ■■ Interessengemeinschaft
• Orthopädische Methoden der physiotherapeutischen Versorgung von PWH in Hämophiler e.V.
• Ganganalyse, Thermografie, Pedografie, EMG- Deutschland dar. Remmingsheimer Str. 3
Messungen D-72108 Rottenburg am Neckar
• Entwicklung von Behandlungsplänen Literatur beim Verfasser www.igh.info
Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 1. Ausgabe 2020 | 11Diagnose Rosacea
Neue Therapieansätze
Einleitung Diathese bezeichnet. Durch verschiedene Reize wie
Hitze, Kälte, emotionaler Stress oder auch ein Glas
Die Rosacea ist eine häufige, nicht-ansteckende, Rotwein oder Sekt, kommt es bei den Betroffenen
chronische Hauterkrankung, die sich zumeist nach zu anfallsartigen Gesichtsrötungen. Diese werden
dem 30. Lebensjahr entwickelt. Umgangssprachlich häufig von unangenehmen Empfindungen wie ei-
wird die Rosacea auch als Couperose, Kupferrose nem Hitzegefühl, Brennen oder Stechen begleitet.
oder Rotfinne bezeichnet - oder auch als „Fluch der Das Stadium I (Rosacea erythematosa-teleangiec-
Kelten“, da bevorzugt helle Hauttypen betroffen tatica) ist durch dauerhafte Gesichtsrötungen und
sind. Typische Symptome sind das plötzliche Errö- sichtbare Äderchen, die sich netzartig auf Nase und
ten des Gesichtes (engl. flushing), später persisten- Wangen abzeichnen, definiert. Patienten im Stadi-
te Gesichtsrötungen mit sichtbaren Äderchen (Te- um II (Rosacea papulopustulosa) entwickeln Papeln
leangiektasien), Papeln und Eiterpickel (Pusteln) und Eiterpickel (Pusteln). Das Stadium III schließ-
sowie knotige Hautwucherungen (sogenannte Phy- lich, zeichnet sich durch knollenartige Hautverdi-
mata, z.B. das Rhinophym, auch „Knollennase“ oder ckungen und Wucherungen aus und wird auch als
„Kartoffelnase“). Aber auch ein Brennen und Ste- Phym-Stadium bezeichnet. Am häufigsten finden
chen der Haut oder trockene und gerötete Augen sich diese Wucherungen oder Phymata im Bereich
können Zeichen einer Rosacea sein. Meist auf das der Nase, welche dann medizinisch als Rhinophym,
Gesicht beschränkt, kann die Rosacea sich in man- umgangssprachlich häufig unschön als „Knollenna-
chen Fällen auch auf Hals oder Dekolleté ausdeh- se“, „Kartoffelnase“ oder „Säufernase“ bezeichnet
nen. werden. Als weitere wichtige Manifestation der
Rosacea ist eine Beteiligung der Augen, die soge-
Stadien der Rosacea nannte Ophthalmorosacea, zu nennen, unter der
etwa 30 Prozent der Rosacea-Patienten leiden.
Prof. Dr. med. Der Dermatologe klassifiziert die Rosacea in vier Eine Augenbeteiligung im Rahmen der Rosacea
Peter Arne Gerber, MBA Stadien. So wird die Neigung zum plötzlichen Errö- kann sich durch trockene, tränende, brennende und
ten, flushing, als Stadium 0 oder auch Rosacea- gerötete Augen äußern. Weitere Probleme sind
12 | Forum Sanitas – Das informative Medizinmagazin · 1. Ausgabe 2020Sie können auch lesen
